ESTUDIO DE CASO

Trastorno de depresión mayor y ansiedad

desde la intervención cognitivo conductual

Máster de Psicología General Sanitaria

Autora Noelia Cayuela Rodríguez Tutora Nerea Amezcua Valmala

Esther Legorgeu Bermejo

28 febrero 2022

Campus Villaviciosa de Odón Campus Alcobendas

Calle Tajo S/N, Villaviciosa de Odón Avenida Fernando Alonso, 8
28670 Madrid 28108 Madrid
universidadeuropea.com
Resumen

En el presente estudio se presenta un caso de una persona con diagnóstico de trastorno de depresión mayor
y trastorno de ansiedad generalizada y tratada con farmacología por la psiquiatra. Esta persona acude a
consulta para recibir tratamiento psicológico. El estudio de este caso comienza con una revisión
bibliográfica relacionada al diagnóstico de la paciente y tratamientos que aportan la información necesaria
y relevante para ofrecerle la respuesta más adecuada.

Se realiza la evaluación del diagnóstico de trastorno depresión mayor y trastorno de ansiedad generalizada
con instrumentos cuantitativos aplicando las escalas BDI-II, STAI y MCMI-IV para conocer su grado de
influencia y nivel de gravedad en la paciente. También se practica la evaluación con diferentes instrumentos
cualitativos para valorar las características y necesidades individuales e intervenir desde un tratamiento
más ajustado a dichas necesidades según el enfoque cognitivo conductual.

La paciente ha realizado hasta el momento 24 sesiones del diseño del tratamiento de una hora cada sesión.
La psicóloga valora las mejoras significativas de la paciente después del tratamiento, la psiquiatra le
disminuye la medicación y la paciente se incorpora de nuevo a la vida laboral. Por todo ello, se respalda el
alcance eficaz del tratamiento basado en el enfoque cognitivo conductual.

Se propone a la paciente continuar con el mantenimiento en las conductas conseguidas, realizar el

programa de Terapia Cognitiva basada en Mindfulness en prevención de recaídas en depresión y
seguimiento de la paciente a 1, 3 y 6 meses.

Palabras clave

Ansiedad, depresión e Intervención Cognitiva Conductual.

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Abstract

The present study presents a case of a person diagnosed with mayor depression disorder and generalized
anxiety disorder and treated with pharmacology by the psychiatrist. This person comes to consultation to
receive psychological treatment. The study of this case begins with a bibliographic review related to the
diagnosis of the patient and treatments that provide the necessary and relevant information to offer the
most appropriate response.

The diagnosis of major depression disorder and generalized anxiety disorder is evaluated with quantitative
instruments applying the BDI-II, STAI and MCMI-IV scales to know their degree of influence and level of
severity in the patient. Evaluation is also practiced with different qualitative instruments to assess individual
characteristics and needs and intervene from a treatment more adjusted to these needs according to the
cognitive behavioral approach.

The patient has so far performed 24 treatment design sessions of one hour each session. The psychologist
values the significant improvements of the patient after treatment, the psychiatrist decreases the
medication and the patient is incorporated back into working life. Therefore, the effective scope of
treatment based on the cognitive behavioral approach is supported.

It is proposed to the patient to continue with the maintenance in the behaviors achieved, to carry out the
Cognitive Therapy program based on Mindfulness in prevention of relapses in depression and follow-up of
the patient at 1, 3 and 6 months.

Keywords

Anxiety, Depression and Cognitive Behavioral Intervention.

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Índice

1. Introducción ............................................................................................................... 6
1.1. Trastorno de depresión mayor …………………………………………………………………………………………7
1.1.1. Conceptualización del trastorno de depresión mayor ……………………………………….7
1.1.2. Criterios diagnósticos del trastorno de depresión mayor ………………………………… 8
1.1.3. Comorbilidad …………………………………………………………………………………………………… 9
1.2. Trastorno de ansiedad generalizada ……………………………………………………………………………… 10
1.2.1. Conceptualización de ansiedad ……………………………………………………………………… 10
1.2.2. Criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad generalizada ………………………. 11
1.3. Terapia Cognitiva Conductual …………………………………………………………………………………………12
2. Identificación del paciente y motivo de consulta ………………………………………………………… 14
2.1. Datos personales ……………………………………………………………………………………………………………14
2.2. Motivo de consulta ...……………………………………………………………………………………………………. 14
3. Estrategias de evaluación ……………………………………………………………………………………………16
3.1. Temporalización …………………………………………………………………………………………………………… 16
3.2. Instrumentos de evaluación…………………………………………………………………………………………...16
4. Formulación clínica del caso…………………………………………………………………………………………21
4.1. Análisis psicológico del problema ....................................................................................... 21
4.2. Análisis funcional del problema………………………………………………………………………………………23
4.3. Hipótesis de origen y de mantenimiento …………………………………………………………………………25
4.4. Conclusiones y descripción de los resultados de la evaluación inicial ……………………………. 27
5. Tratamiento ……………………………………………………………………………………………………...……… 30
6. Valoración del tratamiento………………………………………………………………………………………… 34
6.1. Adherencia al tratamiento ................................................................................................. 34
6.2. Consecución de los objetivos ………………………………………………………………………………………… 34
6.3. Dificultades en la consecución de los objetivos y adherencia al tratamiento…………………. 37

4
 7. Discusión y conclusiones………………………………………………………………………………………………38
8. Referencias bibliográficas ……………………………………………………………………………………………42
9. Anexos ...................................................................................................................... 48
9.1. Anexo 1. Información en materia de protección de datos de carácter personal…………… 48
9.2. Anexo 2. Autorregistro…………………………………………………………………………………………………. 50
9.3. Anexo 3. Inventarios BDI-II, MCMI-IV y escala STAI ……………………………………………………… 54
9.4. Anexo 4. Principios básicos mindfulness………………………………………………………………………. 64
9.5. Anexo 5. Autoestima……………………………………………………………………………………………………. 65
9.6. Anexo 6. Comunicación asertiva…………………………………………………………………………………... 70

ÍNDICE DE TABLAS

TABLA 1. Criterios diagnósticos del trastorno de depresión mayor (APA, 2014) ………………………… 8
TABLA 2. Criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad generalizada (APA, 2014) ………………. 11
TABLA 3. Temporalización de la evaluación………………………………………………………………………………. 16
TABLA 4. Análisis funcional ………………………………………………………………………………………………………. 23
TABLA 5. Metodología sesión mindfulness ………………………………………………………………………………. 31
TABLA 6. Medidas clínicas en las distintas escalas y evaluaciones ……………………………………………... 36
TABLA 7. Comparativa Objetivos Puerta Padilla (2011) y Objetivos del Estudio de Caso …………… 39

ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA 1. Hipótesis de origen y mantenimiento………………………………………………………………………. 26

FIGURA 2. Línea de vida ……………………………………………………………………………………………………………. 27
FIGURA 3. Genograma………………………………………………………………………………………………………………. 28
FIGURA 4. Nivel de depresión y ansiedad en las diferentes evaluaciones…………………………………. 37

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 1. Introducción

En primer lugar, es preciso indicar que la depresión es un trastorno mental que afecta aproximadamente al
4,4 % de la población, es decir, a aproximadamente 300 millones de personas. A su vez, se establece que
se trata de un trastorno que genera en la vida cotidiana de las personas que la experimentan, un deterioro
significativo en la calidad de su propia vida y en la de las personas de su entorno (Organización Mundial de
la Salud [OMS] y Organización Panamericana de la Salud [OPS], 2017).
Del mismo modo, se considera que la ansiedad es una condición humana que se desarrolla de forma
evolutiva y que aporta ciertas ventajas frente al resto de especies. En concreto, es considerada una
respuesta emocional de carácter complejo, la cual se activa ante procesos tanto de evaluación como de
reevaluación cognitiva, mediante los que permite a las personas relevar y analizar la información
importante sobre una situación, los recursos y el resultado esperado para actuar en consecuencia (Díaz y
De la Iglesia, 2019). Por tanto, tiene una función adaptativa.

Con todo, hay ciertas personas que presentan una preocupación y sentimientos de intranquilidad, terror y
miedo excesivos dando lugar, así, a lo que se conoce como trastorno de ansiedad (Reyes y De Portugal,
2019).
Por otra parte, hay que tener presente que las situaciones de confinamiento generadas como consecuencia
de la pandemia por Covid-19 han supuesto no solo un agravamiento de los síntomas de las personas con
ansiedad (Galindo et al., 2019), sino que además ha aumentado de forma significativa el número de casos,
puesto que una de cada cinco personas que han sufrido el Covid-19 han experimentado síntomas de
ansiedad y depresión por primera vez en sus vidas. Por lo tanto, según Cerdá (2021), en España tras la
pandemia por Covid-19, la prevalencia del trastorno depresivo se encuentra en un 6,1 % de las personas,
de las cuales, el 8 % son mujeres y el 4,1 % son hombres.

Aun así, hay que tener presente que sin llegar a cumplir con todos los criterios necesarios para ser
diagnosticados con trastorno de depresión o de ansiedad, se estima que un 16,5 % de la población general
presenta síntomas depresivos y un 28,8 %, síntomas de ansiedad (Cerdá, 2011).

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Dicho esto, resulta imprescindible indicar que, para dar respuesta a esta problemática, han ido surgiendo
diferentes tipos de tratamientos a lo largo de los últimos años. Un ejemplo de ello sería el tratamiento
farmacológico o la Terapia Cognitivo Conductual (TCC en adelante), a través de la cual el psicoterapeuta
colabora con las personas que padecen estos trastornos para que sean capaces de relacionar y establecer
vínculos entre lo que piensan, lo que sienten y la forma de comportarse que presentan (Antón-Menárguez
et al., 2016). En concreto, se considera que puede ofrecer múltiples ventajas para dar respuesta a personas
con este tipo de trastornos.

Así pues, se establece que los trastornos de depresión y ansiedad son una serie de trastornos que pueden
presentarse por separado o de forma conjunta. En consecuencia y tomando como referencia lo expuesto
sobre sus posibles tratamientos en el párrafo anterior, es que a través del presente trabajo se presenta el
diseño y resolución de un caso de trastorno de depresión mayor y ansiedad a través de la Terapia Cognitivo
Conductual. Respecto a este, se determina que, para su resolución, tal y como se verá más tarde, se ha
optado por realizar un análisis funcional de la paciente y desarrollar una intervención a través de la TCC.

1.1. Trastorno de Depresión Mayor

1.1.1. Conceptualización de Trastorno de Depresión Mayor

El trastorno de depresión mayor se considera el trastorno principal de los que se engloban dentro de los
trastornos depresivos recabados por el DSM-5 (American Psychiatric Association [APA], 2014). Se trata de
un trastorno del estado de ánimo que tiende a presentarse cuando los sentimientos de pérdida, ira,
frustración o tristeza intervienen en el desarrollo funcional de la vida diaria durante periodos prolongados
de tiempo.

Además, se determina que se trata de un trastorno mental caracterizado por una pérdida del interés, una
tristeza profunda y un amplio conjunto de síntomas físicos, emocionales, del comportamiento y cognitivos
que incluyen entre otros el llanto, el retraimiento social, la falta de libido, la irritabilidad, la disminución de
la actividad, la fatiga y la pérdida de interés y disfrute hacia las tareas cotidianas (Pérez-Padilla et al., 2017).

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Respecto a su origen, se considera que se trata de un aspecto complejo, ya que este puede ser multifactorial
y deberse tanto a causas fisiológicas como hormonales y genéticas, así como puede estar provocada por
ciertos factores psicosociales (Pérez-Padilla et al., 2017). No obstante, hay que tener en cuenta que cuando
se debe a estos últimos, los episodios depresivos suelen presentarse tras la vivencia de un acontecimiento
estresante.

Para terminar, resulta imprescindible indicar que para que este trastorno pueda ser diagnosticado debe
cumplir con los criterios que se presentan a través del punto siguiente, donde se exponen los criterios
diagnósticos propuestos por el DSM-5 (APA, 2014) para este trastorno.

1.1.2. Criterios diagnósticos del trastorno de depresión mayor

Una vez delimitado lo que se entiende por depresión y en concreto, por trastorno de depresión mayor, se
pasa a hacer referencia a los criterios diagnósticos del trastorno de depresión mayor (Tabla 1):

Tabla 1

Criterios Diagnósticos del Trastorno de Depresión Mayor

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo periodo de dos
semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los siguientes
síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o del placer.
Nota: No incluir síntomas que se puedan atribuir claramente a otra afectación médica.
• “Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días”.

• “Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la
mayor parte del día, casi todos los días”.
• “Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso”.

• “Insomnio o hipersomnia casi todos los días”.

• “Agitación o retraso psicomotor casi todos los días”.

• “Fatiga o pérdida de energía casi todos los días”.

• “Sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada”.

8
 • “Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o para tomar decisiones, casi
todos los días”.
• “Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas recurrentes sin un plan
determinado, intento de suicidio o plan específicos para llevarlo a cabo”.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afectación
médica.
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia,
un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado
del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco

Fuente: Adaptado de American Psychiatric Association (2014)

1.1.3. Comorbilidad

Tras delimitar los criterios diagnósticos del trastorno depresivo mayor, es preciso indicar que un
componente importante a tener en cuenta junto al mismo, es la comorbilidad elevada de este trastorno
con otros (Vázquez y Sanz, 1995). En concreto, se considera que el 45,7 % de los pacientes con depresión
mayor presentan un trastorno comórbido a este, un 19,9 % llega a presentarlo con dos más y un 8,3 % con
tres trastornos más.

Aragonés et al. (2008) señala por su parte que el trastorno de depresión mayor puede presentar
comorbilidad con otros trastornos como el trastorno de ansiedad generalizada (55,2 %), el trastorno de
somatización (6,6 %), el trastorno de pánico (33,8 %) y la distimia (15,7 %).

Para terminar, tomando como referencia los resultados encontrados por el autor citado en el párrafo
anterior, se establece que este trastorno suele estar asociado a la ansiedad y a diferentes combinaciones

9
sintomatológicas en sus manifestaciones. Por tanto, tratarlos de forma conjunta suele arrojar resultados
más positivos en las personas con estos trastornos (Aragonés et al., 2008).

En consecuencia, a través del punto siguiente, se pasa a presentar el trastorno de ansiedad generalizada,
por ser este con el que mayor comorbilidad presenta y el que la paciente del caso a analizar presenta junto
al trastorno de depresión mayor.

1.2. Trastorno de ansiedad generalizada

1.2.1. Conceptualización del trastorno de ansiedad generalizada

Para comenzar, antes de describir que se entiende por trastorno de ansiedad generalizada, es preciso
señalar que la ansiedad es un tipo de respuesta emocional que comprende aspectos fisiológicos, motores
y cognitivos y que se caracteriza porque suele producirse por estímulos situacionales o externos a la
persona, así como por estímulos internos a la misma (Miguel-Tobal, 1990).

De esta forma, una vez definido lo que se entiende por ansiedad, se establece que cuando se habla de
trastorno de la ansiedad generalizada se está haciendo referencia a un tipo de trastorno de preocupación
excesiva y persistente que se produce sobre diferentes aspectos como puede ser el trabajo o la vida
personal de las personas, los cuales son percibidos por las personas como situaciones complejas de control
(APA, 2014).

Al mismo tiempo, tomando en cuenta lo expuesto en el DSM-5 (APA, 2014), se establece que este tipo de
trastorno suele presentar unos síntomas físicos concretos como inquietud, nerviosismo, fatiga, sensación
de excitación, irritabilidad, alteraciones del sueño, tensión muscular, mente en blanco o problemas para
concentrarse.

Por último, tal y como se expuso ante lo referente al trastorno de depresión mayor, se pasan a presentar a
través del punto siguiente, los diferentes criterios diagnósticos que deben presentarse según el DSM-5
(APA, 2014), para que una persona pueda ser diagnosticada con trastorno de ansiedad generalizada.

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 1.2.2. Criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad generalizada

Una vez definido lo que se entiende por trastorno de ansiedad generalizada, se pasa a exponer los
diferentes criterios diagnósticos que hay que tener en cuenta a la hora de tratar y diagnosticar a una
persona que lo padezca (Tabla 2).

Tabla 2
Criterios Diagnósticos del Trastorno de Ansiedad Generalizada
A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los
que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o
actividades (como en la actividad laboral o escolar).

B. El individuo presenta dificultades para controlar la preocupación.

C. La ansiedad y preocupación que se experimentan se asocian a tres o más de los síntomas que se
enumeran a continuación. Además, alguno de los síntomas debe haberse presentado durante más
días de los que se han ausentado durante los últimos seis meses. Dichos síntomas son los que se
enumeran a continuación:
• “Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta”.
• “Fácilmente fatigado”.
• “Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco”.
• “Irritabilidad”.
• “Tensión muscular”.
• “Problemas de sueño”.

D. La preocupación, la ansiedad o los diferentes síntomas físicos tienden a causar cierto malestar
clínicamente significativo y un deterioro en lo laboral, lo social u otras áreas relevantes vinculadas
con el funcionamiento.

E. La alteración no puede deberse a los efectos fisiológicos de una sustancia ni de ninguna otra afección
médica.

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 F. La alteración no se puede explicar mejor a través de ningún otro trastorno mental como puede ser
la preocupación de presentar ataques de pánico, característica propia de los trastornos de pánico.

Fuente: Adaptado de American Psychiatric Association (2014)

1.3. Terapia Cognitivo Conductual (TCC)

Tal y como se expuso en el punto de introducción, uno de los tratamientos que más ventajas parece estar
presentando en el tratamiento de las personas con trastorno de depresión mayor es la TCC. Esta terapia se
centra en colaborar con las personas que acuden a consulta para que sean capaces de relacionar y
establecer vínculos entre lo que sienten, piensan y la manera que tienen de comportarse (Davidson, 2000),
tal y como se expuso previamente. A su vez, se determina que se trata de una terapia que tiene en
consideración las vivencias de los pacientes.

En referencia a lo expuesto, Puerta y Padilla (2011) señalan que se trata de una estrategia muy utilizada en
el tratamiento de la depresión, cuyos objetivos en el tratamiento de ésta son los que se exponen a
continuación (Puerta y Padilla, 2011):
• Disminuir el pensamiento disfuncional.
• Aumentar las habilidades de autocontrol con las que cuenta.
• Optimizar la capacidad de resolución de problemas.
• Mejorar las habilidades sociales e interpersonales.
• Aumentar las tasas de reforzamiento positivo.

Por otra parte, es necesario señalar que, dentro de la TCC, existe una variedad relacionada con la aplicación
de esta terapia a través del Mindfulness, el cual es considerado una terapia psicológica de tercera
generación, dentro de la cual destaca el programa conocido como Mindfulness-based cognitive therapy,
más conocido por sus siglas como MBCT para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y depresión
(Hernández, 2017).

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Al mismo tiempo, en referencia al uso de Mindfulness como parte de la TCC, autores como Kuyken et al.
(2015) señalan que se trata de una estrategia que permite reducir el riesgo de recaída en pacientes que
presentan depresiones recurrentes.

Del mismo modo, entre las ventajas que el uso de estas estrategias presenta en el tratamiento de las
personas con trastorno de la depresión mayor y ansiedad, se encuentra la reducción del estrés, de los
síntomas afectivos (ansiedad y depresión) y disminución de los pensamientos rumiantes (Sánchez, 2016).

Por otra parte, La utilización de una aplicación “REM, volver a casa” en el teléfono móvil para llevar a cabo
el entrenamiento en la práctica formal del mindfulness resulta eficaz para reducir la ansiedad y favorecer
una mayor regulación emocional (Orosa-Duarte y col., 2021).

A continuación, se pasa a plantear el estudio del caso de Silvia, una mujer adulta diagnosticada de trastorno
de depresión mayor y trastorno de ansiedad generalizada por su psiquiatra y que hasta el momento ha sido
tratada con fármacos. A su vez, se establece que dicho estudio se realiza de acuerdo a lo expuesto en la
Guía Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto, con el apoyo del DSM-5, la guía NICE
(Instituto Nacional de Excelencia para la Salud y los Cuidados, 2018), y una serie de instrumentos de
evaluación que se describen en el apartado correspondiente.

El objetivo de este estudio es evaluar el nivel de depresión y ansiedad que la paciente presenta a través de
una serie de instrumentos de evaluación específicos y plantear la intervención a desarrollar desde el
enfoque de la TCC.

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 2. Identificación del paciente y motivo de consulta

2.1. Datos personales

Los datos personales que se indican sobre la paciente de este estudio de caso son ficticios para salvaguardar
su identidad cumpliendo con la Ley Orgánica de Protección de Datos (ver Anexo 1) y para respetar el código
deontológico profesional. Se hará referencia a la paciente mediante el nombre de Silvia en lugar de su
nombre real.

Silvia es una mujer de 46 años, madre soltera de una hija de 10 años. Trabaja durante 16 años como
orientadora en empleo para adolescentes. Silvia posee un nivel de estudios superiores universitarios y un
nivel socio-cultural y económico medio. Nació y vivió en Galicia hasta los 17 años cuando se trasladó a vivir
a Madrid. Actualmente, se encuentra separada hace siete años del padre de su hija y tiene la custodia de
ésta alternando los fines de semana con el padre.

La paciente se encuentra en una situación actual de baja laboral desde junio de 2021 por ansiedad, según
refiere Silvia, como consecuencia de la pandemia y por la suma de varios factores estresantes. El
tratamiento que recibe actualmente prescrito por la psiquiatra es Brintellix 10mg y Lorazepam 1mg puntual.
Cuando Silvia tenía 24 años acudió por primera vez a un centro clínico. El motivo de consulta por el que
acudió por primera vez fue por ansiedad, otras por depresión y en ninguna de estas ocasiones recibió
diagnóstico ni tratamiento farmacológico.

Motivo de consulta

Silvia acude a consulta el 29 de septiembre de 2021. En esta primera sesión tiene una actitud ansiosa y
colaboradora. Verborrea y pide disculpas anticipadas porque tiene mala concentración y puede tener
dificultades en no contestar exactamente a lo que la terapeuta le pregunta. Presenta síntomas emocionales
de tristeza y pensamientos intrusivos “tengo ganas de morir” pero no con ideación autolítica ni suicida.
Acude a consulta porque la paciente refiere que necesita apoyo externo para afrontar la relación conflictiva
con el padre de su hija. Silvia considera que en este momento la relación conflictiva que existe con el padre
de su hija influya negativamente en el bienestar de ésta. Por este motivo, resalta la importancia de

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encontrarse a sí misma y a tomar las decisiones más adecuadas para ser un buen referente para su hija. La
paciente refiere que espera obtener de la terapia actual aumentar la autoestima e iniciar nuevas relaciones
con otros hombres para interactuar con ellos positivamente.

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 3. Estrategias de Evaluación

3.1. Temporalización

La estructura del método de evaluación consta de dos partes (Tabla 3). La primera parte constituye la
evaluación pretratamiento que se desarrolla antes de iniciar el plan terapéutico. Esta primera parte consta
de tres sesiones en las que se aplican los diferentes instrumentos de evaluación, que a posteriori se
explican, más una cuarta para comunicar los resultados de dicha evaluación inicial. La finalidad de la
evaluación pretratamiento es realizar una evaluación previa a la intervención. El postratamiento y
seguimiento se desarrolla al finalizar el plan terapéutico y consta de cuatro sesiones. Dos de estas sesiones
se dedican a aplicar los instrumentos de evaluación los cuales analizan las mismas variables de medida:
estado de ánimo que se utilizan en la evaluación pretratamiento y las otras dos sesiones se comunican los
resultados de éstos a la paciente. La finalidad de la evaluación post-tratamiento es observar los cambios
producidos tras la intervención, y de seguimiento para valorar el progreso de la paciente.

Tabla 3

Temporalización de la Evaluación

Fase Sesión Estrategia

3 Instrumentos de evaluación
Evaluación Pretratamiento
1 Resultados

2 Instrumentos de evaluación
Evaluación Postratamiento
2 Resultados

3.2. Instrumentos de evaluación

Para realizar la evaluación del caso, se hará uso de una serie de instrumentos de evaluación de carácter
cualitativo y cuantitativo con el objetivo de lograr un resultado lo más afinado posible sobre las necesidades
individuales que esta paciente presenta.

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En consecuencia, se considera necesario hacer uso de instrumentos de evaluación que permitan confirmar
cuál es la conducta problema que presenta la paciente y aplicarlos de forma adecuada. Dicho esto, se
establece que los instrumentos de evaluación seleccionados e implementados en este caso son los que se
describen a continuación:

• Entrevista semiestructurada. Esta es definida como un instrumento de evaluación compuesto por

una serie de preguntas abiertas y otras cerradas, a través de las cuales se puede recabar
información relevante sobre las diferentes áreas a tratar con la paciente, así como identificar rasgos
de su historia de vida que sean importantes para el caso, los factores predisponentes del problema,
los factores estresantes y los recursos que la paciente presenta para afrontar su situación (Muñoz,
2003). De esta forma, a través de la información recogida durante las dos primeras sesiones se
puede plantear la formulación del caso y con ello, el análisis funcional del mismo.

• Autorregistro adaptado al Modelo ABC de Ellis (1962). Este instrumento (ver Anexo 2) permite
identificar diferentes pensamientos, emociones y acontecimientos, al mismo tiempo que indica el
nivel de ansiedad sobre las relaciones interpersonales. Por tanto, se trata de un instrumento que
permite extraer información importante al psicoterapeuta para que este pueda determinar que
estrategias utilizar y de qué forma puede contribuir al bienestar de la paciente a través de las
interacciones que mantenga con ella en un futuro próximo.

En referencia a este último instrumento, hay que tener presente que se ha optado por el mismo debido a
que mediante su uso puede ser la propia paciente quien registre desde su hogar, es decir, en un entorno
natural, las conductas a trabajar. A su vez, se considera que esto le proporciona también, la posibilidad de
tomar conciencia del tipo de conductas o comportamientos que genera en los momentos en que se
presenta la situación problema. De este modo, es preciso indicar que este instrumento ha sido
implementado durante todo el proceso terapéutico en que se ha trabajado con la paciente.

Por otro lado, en relación a los instrumentos cuantitativos (ver Anexo 3), se establece que se ha optado por
utilizar una serie de escalas que permiten valorar el grado de influencia y gravedad que la paciente presenta

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respecto a las variables correspondientes al estado de ánimo como son la ansiedad y la depresión y las
variables referentes a la personalidad. Dichas escalas son las que se describen a continuación:

• Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II en adelante). Se trata de un autoinforme que fue

propuesto por Beck et al. (1996), siendo tras las modificaciones y validaciones posteriores, uno de
los instrumentos más utilizados para el diagnóstico de la depresión. En concreto, se trata de un
instrumento compuesto por un total de 21 ítems, tipo Likert. Cada uno de estos ítems presenta a
su vez, cuatro respuestas posibles, las cuales van de menor a mayor gravedad (0-3). En concreto,
su objetivo es valorar la presencia y gravedad de los síntomas depresivos que pueden presentar las
personas adultas y adolescentes mayores de 13 años que hayan sido diagnosticadas en psiquiatría
previamente.

Dicho esto, cabe señalar que se trata de un cuestionario cuya implementación temporal va de los
5 a los 10 minutos, en el que los puntos de corte establecidos para la clasificación de las personas
que son evaluadas son: 0-13 (mínima depresión), 14-19 (depresión moderada) y de 29-63
(depresión grave). Respecto a esto, Sanz et al. (2003) señalan que a partir de las muestras tomadas
sobre la población española se ha podido observar una validez de constructo de 0.68 y una
consistencia interna de 0.88 en relación a este instrumento.

• Escala de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI en adelante). Esta escala fue creada y validada para la
población española por Spielberger et al. (1982). En concreto, se trata de una escala autoaplicada,
cuya finalidad es medir y evaluar (Del Río et al., 2018):

o El nivel de ansiedad actual, también denominada ansiedad estado. Se define como un

estado emocional transitorio, el cual se caracteriza por sentimientos conscientemente
percibidos, subjetivos de aprensión y atención y por la hiperactividad del sistema nervioso
autónomo.

18
 o El rasgo latente o ansiedad rasgo. Este es definido como una propensión ansiosa, establece
relativamente que hace que las personas muestren una mayor tendencia a percibir
determinadas situaciones como amenazadoras.
o En cuanto a la población meta, se considera que está planteada para ser utilizada en la
población general adulta y adolescente. Sus puntos de corte establecidos van de 0-19
(ansiedad mínima), 20-28 (ansiedad leve), 29-39 (ansiedad alta) y 40-60 (ansiedad severa).
o De igual forma, se establece que se trata de un instrumento compuesto por 40 ítems, de
los cuales una mitad conforman la subescala rasgo y el resto la subescala estado. Además,
se determina que cada ítem puede ser valorado a través de una escala de 4 puntos (0 nada
– 3 mucho) y cuya duración de implementación no suele ser superior a los 15 minutos.
o En muestras de población española posee una consistencia interna que oscila entre 0.90 y
0.93 para la escala de Estado y entre 0.84 y 0.87 para la escala de rasgo (Spielberger et al.,
1982).

• El inventario clínico multiaxial de Millon-IV. Se trata de un instrumento que fue diseñado por Millon
et al. (2018) y que se describe como un autoinforme cuyo objetivo es evaluar la psicopatología y
personalidad de las personas adultas que están recibiendo tratamiento o atención psiquiátrica o
farmacológica. A su vez, Millon et al. (2018) señalan que este instrumento presenta unas
características concretas que hacen que sea uno de los más utilizados para la evaluación de los
aspectos anteriormente señalados. En concreto, dichas características son las siguientes (Millon et
al., 2018):

o Está fundamentada en la teoría evolutiva de la personalidad de Theodore Millon.

o Evalúa múltiples dominios de acuerdo con los trastornos de la personalidad que se incluyen
dentro del DSM-5 y el CIE-10, así como los síndromes clínicos más importantes.
o Facilita la identificación de problemas clínicos.
o Está validada de acuerdo a los baremos actuales de la población española.
o Igualmente, se establece que se trata de una escala cuya duración de implementación va
de los 20 a 30 minutos. Está formada por 192 ítems de respuesta verdadero-falso y cuyas

19
 escalas se agrupan de acuerdo a cuatro categorías: patrones de la personalidad, síndromes
clínicos graves, patrones clínicos de la personalidad y síndromes clínicos. Del mismo modo,
según Millon et al. (2018), se incorporan escalas de facetas Grossman, las cuales han sido
adaptadas por primera vez y cuyo diseño tiene como objetivo facilitar la interpretación de
puntuaciones elevados en patología grave y patrones clínicos de la personalidad.
o Por último, en relación a su puntuación de prevalencia, se establece que entre 75 y 85
indica rasgos clínicos de la personalidad y a partir de 85, un nivel de funcionamiento más
grave.

o De igual forma, respecto a su fiabilidad y validez, se establece que, tras un estudio llevado
a cabo con una muestra alta, la consistencia interna mediante coeficiente alfa varía entre
0.66 y 0.89, mientras que los estudios correlacionales realizados sobre su validez,
establecen que esta es de 0.69 (Millon et al., 2018).

Para terminar, resulta imprescindible indicar que estas escalas se han utilizado durante la implementación
de la tercera sesión. Además, es necesario tener presente que los resultados de las tres escalas tras los
procesos de pretratamiento, postratamiento y seguimiento serán comparados para poder delimitar cuál es
la evolución de la paciente.

20
 4. Formulación clínica del caso.

4.1. Análisis psicológico del problema

A continuación, se describe de manera más detallada la información vinculada con la baja regulación
emocional y las preocupaciones como principales conductas problemas, en los diferentes ámbitos familiar,
de salud, laboral y social relacionados con la paciente.

Silvia es natural de Galicia, donde vive toda su familia. A lo largo de la entrevista expresa que su padre bebía
con frecuencia, y verbalmente era agresivo con su madre. El primer episodio conflictivo entre ambos lo
recuerda con siete años. A esta edad es internada en un colegio y ve a sus padres los fines de semana. Ella
refiere que siente carencia atencional de sus padres, aunque opina que la quieren. Actualmente, mantiene
la misma relación conflictiva con su padre que cuando era pequeña y buena relación con su madre. Silvia
es la mayor de tres hermanos. Su hermano pequeño sufrió una depresión e ingresó en una clínica.
Actualmente, tiene relaciones distantes con sus dos hermanos.

La paciente vive en Madrid con su hija de 10 años. Según refiere Silvia, le agota la relación que mantiene
con ella por las conductas disruptivas que ésta demuestra con gritos, portazos... En otras ocasiones, su hija
le indica propuestas de cuándo y cómo se tienen que organizar con los quehaceres de la casa y/o actividades
de ocio. Silvia refiere que no sabe indicar a su hija con claridad los límites, aun así, mantienen muy buena
relación.

La paciente refiere que en el mes de junio de 2021 tiene baja médica por ansiedad y acude por primera vez
al psiquiatra quien le medica por depresión. No fuma, lo dejó hace seis años, ni tampoco bebe. Y en cuanto
a su alimentación ha acudido recientemente a una nutricionista para ponerse a dieta. Tiene somnolencia y
refiere que está fatigada y sin energía la mayor parte del tiempo expresando “tengo ganas de morir” y
“quiero descansar”. No realiza ningún deporte. Le gusta leer, ir a museos, viajar, bailar, cocinar, aunque
actualmente no las lleva a cabo.

Silvia trabaja durante 16 años como orientadora para adolescentes. La pandemia supuso un aumento muy
considerable de carga laboral y cambios profesionales sintiendo en ocasiones presión en el pecho y nudo
en la garganta. La relación con sus compañeras y jefe son muy positivas.

21
Silvia refiere que sufre en dos ocasiones bulling. La primera, escolar cuando tenía trece años, se burlaban
de su físico y ella se avergonzaba. La segunda, en la adolescencia por parte de su familia paterna al culparla
del apoyo que le ofreció a una prima.

Silvia describe las relaciones con los hombres como abusivas y de acoso desde la infancia hasta la
actualidad. Cuando mantiene interacciones que no son agradables le resulta muy difícil decir no y después
se siente culpable por no saber poner límites.

A los 34 años conoce al padre de su hija. Silvia rompió la relación cuando su hija tenía 3 años y desde
entonces han pasado 8 años. Silvia refiere que es una mala influencia para su hija, a nivel escolar y de salud
porque según ella, no participa positivamente en ninguno de los dos ámbitos adecuadamente. Expresa
diferentes pensamientos con relación a su expareja: “el padre de mi hija me mira mal”, “el padre de mi hija
piensa que lo puedo hacer mejor en cuanto a la higiene de nuestra hija”. Desde el confinamiento mantienen
una relación más conflictiva a través de mail y durante 5 meses no son capaces de llegar a un acuerdo para
iniciar un tratamiento dental para su hija. Esta actúa como mediadora entre ambos y, según le comenta a
Silvia, en año y medio su padre pedirá la custodia. Silvia expresa también los posibles cambios que se
producirán: “Estaré menos tiempo con mi hija” “Mi hija se relacionará con las malas influencias de su
padre”.

Ella no ha vuelto a mantener una relación de pareja. Actualmente él mantiene una relación estable en
convivencia con una mujer con la que su hija no se lleva bien.

Silvia refiere que tiene muchos amigos y amigas. Algunas son de la infancia otros recientemente como la
anterior psicóloga, su abogada o mamás del colegio de su hija. Desde el confinamiento ha roto la relación
con tres amigas.

Factores estresantes: la pandemia le supuso un aumento considerable de carga laboral, cambios

profesionales y mala relación con el padre de su hija durante el confinamiento.

Recursos de la paciente: Cuando siente estrés en el trabajo, acude al médico y busca ayuda en una
Fundación y a posteriori al centro clínico donde se le atiende actualmente.

22
 4.2. Análisis funcional del problema

El análisis funcional muestra las variables que provocan baja regulación emocional y las preocupaciones de
la paciente y que son importantes a tener en cuenta para diseñar a posteriori un tratamiento lo más
adecuado para Silvia (Tabla 4).

Tabla 4

Análisis funcional
ANTECEDENTES CONDUCTA CONSECUENTES
LEJANOS NIVEL COGNITIVO CORTO PLAZO
Estilo educativo pasivo pensamientos intrusivos Bajo estado de
Bulling escolar “tengo ganas de morir” “Quiero descansar” ánimo
Bulling familiar pensamientos lectura crítica Sintomatología
Experiencias tempranas en “El padre de mi hija me mira mal” ansiosa
Relaciones de acoso “ El padre de mi hija piensa que Mayor descanso por baja
Acontecimientos agresivos lo puedo hacer mejor” médica remunerada(R-)
verbales del progenitor pensamientos anticipatorios Evitación
Importante carga genética “cambiará la custodia de mi hija en relaciones
con sintomatología depresiva un año cuando la pida su padre” interpersonales
“Estaré menos tiempo con mi hija” sexuales(R-)
“Mi hija se relacionará con las malas influencias de su padre” Abandono
rumiaciones diferentes
Disminución de concentración actividades
del hogar (R+)
de ocio (R-)
DESENCADENANTES NIVEL FISIOLÓGICO Disminución de
Pandemia Fatiga o pérdida de energía toma de decisiones(R+)
Aumento y cambio laboral somnolencia Relaciones
Relación distante y conflictiva Nudo en la garganta interpersonales

23
con el padre de su hija Presión en el pecho conflictivas (R-)
PRÓXIMOS NIVEL MOTOR LARGO PLAZO
Relación conflictiva movimiento rápidos de manos y ojos Priorizar bienestar
de progenitores Verborrea emocional
Medicación psicofarmacología Ausencia de actividad física ajeno al propio(R-)
prescrita No comunicar
asertivamente
EXTERNOS NIVEL EMOCIONAL los límites (R-)
Momentos de estrés Tristeza Deseabilidad social y
Momentos de ansiedad Amenaza aprobación (R+)
INTERNOS Culpa Baja autoestima
Estilo de afrontamiento ansiosa inseguridad
Abulia

4.3. Hipótesis de origen y de mantenimiento

Según el análisis de secuencia (Figura 1), tras realizar el análisis funcional, se observa que la baja regulación
emocional de la paciente podría originarse por el estilo educativo pasivo que recibe en edades muy
tempranas. Al no recibir durante su infancia la atención adecuada por parte de sus progenitores y sufrir
bulling le genera una gran baja autoestima y una alta necesidad de aprobación y deseabilidad social,
priorizando los sentimientos ajenos a los propios y desarrollando estrategias inadecuadas en la
comunicación asertiva en las diferentes relaciones interpersonales. Varios factores precipitantes como la
aparición de la pandemia, mayor carga laboral y deterioro significativo en la relación con el padre de su hija
han podido contribuir al mantenimiento de emociones desagradables y preocupaciones. Al no presentar la
paciente estrategias adecuadas para regular las emociones recurre al abandono en realizar actividades de
ocio y a relaciones interpersonales inadecuadas. A corto plazo, esta forma de actuar (reforzamiento
negativo) provoca bajo estado de ánimo y sintomatología ansiosa. A largo plazo, se mantiene el déficit de
regulación emocional y las preocupaciones debido a la falta de habilidades de afrontamiento.

24
Figura 1

Hipótesis de Origen y Mantenimiento.

R Cognitiva
Antecedentes disposicionales Consecuencias:
Pensamientos intrusivos,
Biológicos y genéticos anticipatorios y A corto plazo
rumiaciones
Antecedentes familiares con Sintomatología
Disminución de
sintomatología depresiva concentración ansiosa
Medicación psicofarmacológica Bajo estado de ánimo
Mayor descanso por

R RR baja médica
Antecedentes disposicionales
R Emocional
R remunerada (R-)
Ambientales e Hª de aprendizaje Tristeza
Estilo educativo pasivo culpa Evitación Relaciones
inseguridad Interpersonales
Relación conflictiva progenitores Amenaza
Acontecimientos agresivos Abulia sexuales (R-)
Relaciones
verbales del progenitor
interpersonales
Bulling escolar y familiar
Relaciones sexuales de acoso y abusivas Conflictivas (R-)
Baja R Fisiológicas
autorregulación Disminución de toma
Somnolencia
emocional de decisiones (R+)
Fatiga o pérdida
de energía Abandono diferentes
Presión en el
R actividades
Factores precipitantes pecho
R Nudo en garganta del hogar (R+)
Relación conflictiva con su expareja
de ocio (R-)
Cambio y aumento laboral en la
A largo plazo
pandemia: Estrés.
R Motoras Baja Autoestima

Movimiento de Comunicación no

manos y ojos rápidos asertiva (Límites)(R-)

Verborrea Deseabilidad social y

Ausencia de aprobación (R+)

actividad física Priorizar bienestar

emocional ajeno al
propio(R-)

25
 4.4. Conclusiones y descripción de los resultados de la evaluación inicial

La línea de vida ofrece información relevante de la paciente a un solo golpe de vista con la finalidad de
valorar las situaciones personales desde su infancia hasta la actualidad (Reyes, 2019). Esta información es
recogida por la terapeuta a través de la entrevista. La representación de las relaciones interpersonales de
Silvia a lo largo de su vida se puede valorar de forma significativa ya que se observan como abusivas desde
la infancia, conflictivas, distantes o más recientemente en relaciones de ruptura (Figura 2).

Figura 2

Línea de Vida

Conoce Rompe Rompe

Internada en Bulling Vive sola al padre relación relación
un colegio escolar en Madrid de su hija Nace su hija con 2 amigas con 1 amiga

5 7 7 13 17 18 24 34 35 36 39 45 45 46

Relaciones Relación Bulling Acude por Depresión Separación Pandemia

Sexuales conflictiva familiar primera vez hermano padre de Relación
Abusivas entre ambos intento a terapia ingresa en su hija conflictiva
Y de acoso progenitores suicidio Clínica. con el padre
Se distancia de él. de su hija
Años + Trabajo

Además, la terapeuta recoge información para realizar el genograma que proporciona la observación de
las diferentes relaciones familiares más cercanas a la paciente durante la entrevista (McGoldrick y Gerson,
1997) Silvia mantiene relaciones interpersonales inadecuadas con los hombres más cercanos a ella. La

26
relación interpersonal con su padre y el padre de su hija son conflictivas y las relaciones con sus hermanos
son distantes (Figura 3).

Figura 3

Genograma

Manuel María
72 68

Isa Ángel Silvia Pedro Javier

31 39 46 42 39

Ana
10

Relación conflictiva Relación positiva Relación distante

A continuación, se valora los resultados en el pre-tratamiento de las diferentes escalas evaluadas, en el

inventario BDI-II, en la escala STAI y en el Inventario clínico multiaxial de Millon-IV. Éstos muestran
teniendo en cuenta las variables de medida respecto al estado de ánimo (depresión y ansiedad) y de
personalidad, que la paciente presenta una depresión grave sin ideación de suicida y ansiedad estado y
rasgo por encima de la media. Esto nos indica la presencia de ansiedad en el momento de la evaluación,

27
así como su tendencia general a experimentar estados de ansiedad y destacando en el patrón clínico
histriónico de la personalidad por su resultado significativamente alto por el buscador de atención.

Todos los resultados anteriormente mencionados confirman el diagnóstico de Silvia valorado por la
psiquiatra, trastorno de depresión mayor y trastorno de ansiedad, y muestran el nivel grave de depresión
y ansiedad destacando la faceta histriónica en la paciente. Como consecuencia de dicha confirmación, el
objetivo general es lograr disminuir el nivel de depresión y ansiedad. A partir de los objetivos y necesidades
con los que acude Silvia: aumentar la autoestima, afrontar la relación conflictiva con el padre de su hija e
iniciar nuevas relaciones con otros hombres para interactuar con ellos positivamente, se acuerdan los
siguientes objetivos específicos de forma conjunta entre la terapeuta y la paciente:

o Aumentar la atención en el presente en la vida cotidiana.

o Activar conductas individuales gratificantes y sociales.
o Aumentar la autoestima.
o Mejorar la comunicación asertiva expresando límites.
o Tomar decisiones de forma autónoma.
o Iniciar relaciones interpersonales con el otro sexo.

Las conductas de la paciente que se pretenden cambiar, tanto en la relación intrapersonal para aumentar
su autoestima como en la relación interpersonal para adquirir mayor capacidad en habilidades sociales, son
para conseguir vínculos más sanos consigo misma y en consecuencia con los demás.

28
5. Tratamiento

El tratamiento que se aplica desde el enfoque de la TCC consiste en un total de 24 sesiones desarrolladas
en una hora cada sesión durante dos días a la semana hasta que se dilataron las sesiones.

Las tres primeras sesiones se dedican a la evaluación inicial o pretratamiento. En la cuarta sesión se explica
los resultados de las diferentes escalas de evaluación y el análisis funcional. Se propone como tarea para
casa cumplimentar el autorregistro en las relaciones interpersonales que le provoquen ansiedad indicando
así, el nivel de ésta, la situación, pensamiento y la emoción (ver Anexo 2).

Desde la quinta hasta la vigésima sesión dura el tratamiento terapéutico. Éste se lleva a cabo dos días a la
semana. Se interviene cada semana, una sesión con mindfulness y la otra sesión semanal se dedica a facilitar
otras estrategias a la paciente. A continuación, se pasan a detallar:

- En la quinta sesión se inicia el tratamiento con la estrategia de intervención mindfulness. Se realiza durante
las sesiones cinco, siete, nueve, once, trece, quince, diecisiete y diecinueve un día por semana durante 8
semanas. Se utiliza la sección PRACTICAR con el programa “REM, volver a casa”. Este es un programa de
regulación emocional que ofrece la posibilidad de utilizar tres secciones: ESCUCHAR información y datos
referentes al mindfulness, PRACTICAR en el entrenamiento del mindfulness e INTEGRAR la atención a la
vida cotidiana. Los contenidos de PRACTICAR la experiencia del mindfulness son los siguientes: “Atención a
la respiración o a otro objeto de atención, escáner corporal, enraizamiento, meditación en la postura de los
siete puntos, meditación sentada, bondad amorosa, contemplación interpersonal y desarrollar tu práctica
personal” (Efsyp, 2016).

A continuación, se detalla la estructura metodológica llevada a cabo en la intervención con mindfulness

aplicadas en cada sesión. Se representa más abajo dicha metodología mostrando la estructura en tres
contenidos diferentes a intervenir (Tabla 5).

1. Se lleva a cabo un entrenamiento formal en la práctica de la atención plena a través de la sección

PRACTICAR, escuchando los contenidos del programa” REM, volver a casa” a través del teléfono
móvil. Esta práctica formal entrena a la paciente en cada sesión con un audio de los contenidos

29
 mencionados anteriormente para que observe sin juzgar los pensamientos, emociones,
sensaciones corporales y ser consciente de la experiencia presente. Se le propone a la paciente
como tarea para casa escuchar el audio una vez al día como mínimo.

2. La terapeuta explica a la paciente a cerca de los principios básicos mindfulness (ver Anexo 4). Éstos
hacen referencia a Kabat-Zinn (1990), citado por Grecucci y cols. (2015), quien propone una lista de
actitudes y comportamientos que ayudan al desarrollo de la atención plena en la vida cotidiana, y
como aplicarlos en la práctica diaria en la propia experiencia de la paciente. Así, cuando la paciente
expresa verbalmente pensamientos con lectura interpretativa a cerca de algunas interacciones que
se producen con el padre de su hija, la terapeuta propone a la paciente aplicar el principio de no
juzgar los pensamientos, sin sacar conclusiones prematuras.

3. La terapeuta propone a la paciente realizar práctica informal de mindfulness, como tarea para casa
integrando mindfulness, en la vida cotidiana. Esta práctica consiste en centrar la atención en el
presente en conductas de forma progresiva como cepillarse los dientes, ducharse, cocinar, conducir
el coche, mantener conversaciones con otras personas… con mente de principiante.

Tabla 5

Metodología Sesión Mindfulness

Práctica formal Principios mindfulness Práctica informal
-Entrenamiento - Implementación en atender
- Información.
“REM, Volver a casa”. conductas diarias.

- Hasta llegar a las dieciséis semanas del Tratamiento se lleva a cabo las diferentes estrategias de
intervención propuestas. Se inician y se desarrollan en las sesiones seis, ocho, diez, doce, catorce, dieciséis,
dieciocho y veinte. En la gran mayoría de estas sesiones se propone a Silvia tareas a realizar en casa y a la
sesión posterior correspondiente se supervisa estas tareas cumplidas para reforzar verbalmente de forma
positiva a la paciente. A continuación, se pasan a describir cada una de ellas:

30
o La terapeuta entrena en la sesión 8 a la paciente en la toma de decisiones y solución en
problemas. Le cuestiona qué posibles alternativas de soluciones puede proponer para
elegir la pauta de acción más adecuada basándose en hechos más que en el problema. El
ejemplo que va integrando este conocimiento es cuando la paciente plantea qué y cómo
responder en un mail al padre de su hija ante un problema de salud de ésta cuando es
necesario que entre ambos progenitores acuerden una solución a través de dichos
mensajes por mail. La terapeuta le cuestiona posibles alternativas a elegir la acción más
adecuada para comunicar al padre de su hija en un mail. En otra sesión, la paciente ha
escrito un mail al padre de su hija respondiendo con alternativa de solución ante un
conflicto planteado por él en un correo anterior. La paciente solicita feedback a la terapeuta
para enviar dicho mensaje. Progresivamente la paciente responde a los mails del padre de
su hija de forma autónoma

o Para favorecer la autoestima se proponen actividades que proporcionan a la paciente una

visión de sí misma más positiva al ser consciente de sus fortalezas y logros (sesión 10).
Algunas actividades se realizan en la sesión y otras se proponen progresivamente como
tarea para realizar en casa (ver Anexo 5).
o Se propone activar conductas, realizando, una programación implicando a Silvia en su
propio diseño, las actividades diarias y las del fin de semana (sesiones 12 y 14). En sesión
se recuerdan las diferentes actividades gratificantes que nombró en la entrevista. Se realiza
un listado de actividades individual y sociales. Se refuerza positivamente incrementando
las conductas deseables. Se le propone realizar ejercicio físico dos días en semana. La
paciente elige realizar baile porque además de ejercicio es una actividad gratificante.
Estuvo probando diferentes bailes hasta que le gustó uno para mantener su práctica. Utiliza
el humor recordando uno de los bailes que probó donde se utilizaba zapatos con tacón fino
y mayas. Las actividades se implementaron progresivamente en sesiones posteriores.

o En la sesión 16 se trabaja vocabulario emocional para aumentar su conocimiento y aplicarlo

adecuadamente a posteriori en la comunicación asertiva empática. “Yo me siento…” La

31
 terapeuta propone como actividad para casa leer el libro “Lo bueno de tener un mal día”
González, (2020). La paciente expresa en siguientes sesiones que la lectura de este libro le
ha facilitado un mayor conocimiento emocional y le favorece también en la comprensión
emocional.

o El entrenamiento en comunicación asertiva de forma empática y role-playing de límites

durante la sesión 18 se lleva a cabo explicándole cuál es el procedimiento para comunicarse
asertivamente: primero se describe la situación ocurrida, explicando cómo se siente en
primera persona y proponiendo, por último, a la persona que comunica, que le gustaría
llegar a un acuerdo. A continuación, se representa la comunicación asertiva con las
interacciones de la paciente con su hija ante conflictos que se producían por conductas
disruptivas de ésta. Para llevar a cabo la representación, la terapeuta simboliza a la hija. La
terapeuta le propone realizar por escrito como tarea para casa otros ejemplos de
comunicación asertiva con otras personas (ver Anexo 6).

o Se propone realizar Exposición en vivo en relaciones interpersonales (sesión 20). Esta

estrategia consiste en que la paciente registre antes y después, de una situación en donde
se relacione con un hombre, los pensamientos, emociones y el nivel de ansiedad que le
provoca. Silvia interacciona con un hombre y es consciente del nivel de ansiedad que le
provoca antes de la cita y después de ella a través del autorregistro (ver Anexo 2).

Las siguientes cuatro sesiones se dedican a la evaluación postratamiento.

o En la sesión 21 y 23 se aplican las escalas: BDI-II, STAI y MCMI-IV como evaluación

postratamiento y seguimiento y valorar el logro de los objetivos terapéuticos y el
mantenimiento de éstos respectivamente.

o En la sesión 22 y 24 se comunican los resultados de las escalas aplicadas correspondientes

en las sesiones anteriores.

32
6. Valoración del tratamiento

6.1. Adherencia al tratamiento

El tratamiento tuvo una duración de 4 meses. La paciente respondió con mayor o menor resultado en la
adherencia al tratamiento según el proceso en el que se desarrollaba el tratamiento.

La alianza terapéutica comenzó a establecerse al inicio del proceso terapéutico durante las primeras
sesiones. Se considera que la alianza terapéutica fue clave para lograr los objetivos ya que hubo un punto
de inflexión en el tratamiento (sesión 15) cuando la paciente cuestionó la relación paciente-terapeuta. Silvia
realizó una lectura interpretativa inadecuada de la terapeuta (ver Anexo 2). La paciente manifiesta en este
momento desconfianza e incertidumbre, aunque la propia relación terapéutica le permite clarificar las
dudas. Esto resultó positivo para afianzar la asistencia a las sesiones y la adherencia al tratamiento,
respondiendo positivamente durante todo el resto del proceso terapéutico.

De este modo, se muestra como es importante establecer una buena alianza terapéutica para lograr unos
buenos resultados psicoterapéuticos en el tratamiento de la depresión. (Miguel-Alvaro y Panadero, 2021).

6.2. Consecución de los objetivos

La paciente consiguió resultados importantes que se pueden observar en la consecución de los objetivos al
terminar el tratamiento y en el seguimiento a través de la expresión verbal que ella comunica a la terapeuta.
A continuación, se detallan cada uno de esos objetivos específicos indicando el logro conseguido:

1- Aumentar la atención en el presente en la vida cotidiana

La paciente manifiesta que es consciente de la práctica informal del mindfulness en diferentes
momentos del día cuando digiere la comida, se cepilla los dientes, se viste, conduce el coche, en
las conversaciones con otras personas. Cuando se incorporó a la vida laboral manifiesta que no se
centraba en la tarea y le producía inseguridad, pero pasado un tiempo comenzó a ser consciente
que esa inseguridad era provocada por pensamientos anticipatorios “se me va amontonar mucha
tarea” “Es demasiada tarea” y dejó de pensarlo para tener mayor atención en la tarea que tenía
que desarrollar en ese momento.

33
2- Activar conductas individuales gratificantes y sociales.
La paciente mantiene las actividades individuales realizando ejercicio físico, baile, siguiendo las
pautas del nutricionista en la alimentación, duerme aproximadamente 8 horas diarias. Se ha
terminado de leer el libro y ha empezado una formación relacionada con su profesión, sale de
excursiones con la familia y amigos. Coordina las actividades de autocuidado, individuales y sociales
de forma adecuada.

3- Aumentar su autoestima.
Cuando la paciente se incorpora al trabajo se sintió al principio insegura pero pasado un tiempo
manifestó sentir más confianza en sí misma. En consulta se observó el tono de voz firme, la mirada
fija de la paciente hacia la terapeuta cuando la hablaba y su aspecto estaba cuidado.

4- Adquirir mejor capacidad en la comunicación asertiva

Silvia expresó a la terapeuta que era capaz de comunicarse más asertivamente. Expresaba los
límites a su hija diciéndole que no grite o que no dé portazos cuando se enfadaba. También, le había
comunicado asertivamente al padre de su hija que no le cambiaba el régimen de visitas establecido
cuando él se lo solicitó.

5- Tomar decisiones de forma autónoma.

La paciente se comunicó con el padre de su hija de forma autónoma para llegar acuerdos con él
ante decisiones de intervención educativa o salud de su hija (ésta ha empezó el tratamiento bucal).

6- Iniciar relaciones interpersonales con el otro sexo.

La paciente había tenido interacciones significativas con dos hombres. La primera fue presencial,
una “cita a ciegas” preparada por una amiga. En esta primera relación se sintió contenta, cómoda
mientras duró la cita, pero no quiso una segunda cita con este hombre porque consideraba que
físicamente no le atraía. La segunda interacción fue con un hombre con el cual estaba manteniendo
contacto a través de las redes sociales. Cuando mantuvo la primera conversación por teléfono fue
consciente que la estaba engañando en la edad que tenía y no ha vuelto a interaccionar con él.
Expresa que se comunicó muy asertivamente con él. La sintomatología ansiosa disminuyó

34
 considerablemente, especialmente a la hora de la exposición social según en el autorregistro de las
relaciones interpersonales.

Se muestra las puntuaciones de las medidas clínicas llevadas a cabo al inicio, final y seguimiento de la
intervención en las diferentes escalas (Tabla 6). Se observa una disminución en los resultados en el BDI-II y
STAI comparando en los diferentes momentos de la evaluación. Se puede observar los resultados altos en
depresión y ansiedad en el pretratamiento y como se reduce hasta alcanzar nivel mínimo de ambas medidas
clínicas en el seguimiento.

Tabla 6

Medidas clínicas en las distintas escalas y evaluaciones.

Escala Pret- tratamiento Post-tratamiento Seguimiento
BDI-II 30 14 11
STAI

Estado 43 23 17

Rasgo 31 22 18

A continuación, se muestra de forma gráfica el nivel de descendencia en los resultados del BDI-II y STAI
transcurrido en las diferentes evaluaciones (Figura 4). En la fase de pretratamiento se observa el nivel grave
de depresión y alta en ansiedad, los resultados mostraron el nivel leve de ansiedad y depresión en el
postratamiento. En la fase de seguimiento continuaban mostrándose una disminución del nivel mínimo de
depresión y de ansiedad mínima.

35
Figura 4

Nivel de depresión y ansiedad en las diferentes evaluaciones.

NIVEL

DEPRESIÓN
ANSIEDAD

PRETRATAMIENTO POSTRATAMIENTO SEGUIMIENTO

6.3. Dificultades en la adherencia al tratamiento y consecución de los objetivos.

Al inicio del proceso terapéutico, la paciente se muestra a nivel fisiológico con fatiga y somnolencia, y,
emocionalmente siente abulia. Estas conductas dificultan a la paciente escribir en casa el autorregistro que
se le propone cumplimentar. Durante este proceso inicial, la paciente actúa de forma pasiva y la terapeuta
dedica al inicio de las sesiones a supervisar y reforzar las tareas, que expresa verbalmente, propuestas para
realizar en casa y poder facilitar la adherencia al tratamiento. También la paciente muestra distorsiones
cognitivas sobre las estrategias utilizadas por la terapeuta en sesión, posible dificultad en la adherencia al
tratamiento si no se hubiese creado una relación terapéutica entre la paciente y la terapeuta adecuada.

Cuando el tratamiento se encuentra en un proceso más avanzado la paciente comienza a registrar por
escrito el autorregistro de las relaciones interpersonales (ver Anexo 2) y adoptar un papel más activo
colaborando en el cumplimiento del tratamiento.

36
7. Discusión y conclusiones

Como se ha mencionado en la introducción, las situaciones de confinamiento generadas por Covid-19 han
supuesto un agravamiento de los síntomas de las personas con ansiedad (Galindo et al., 2019). Además, ha
aumentado de forma significativa el número de casos y la presencia de éstos con síntomas de depresión y
ansiedad en la práctica clínica. Un ejemplo de lo comentado, es el estudio de caso presentado en este
Trabajo de Fin de Máster.

Tanto el trastorno de depresión mayor como el trastorno de ansiedad generalizada son trastornos que se
presentan por separado o de forma conjunta y requieren de la atención de profesionales. El manual DSM-
5 presenta los diferentes criterios diagnósticos de ambos trastornos presentados arriba en la introducción.
Estos criterios facilitan la información entre los profesionales de la salud para comunicarse en un mismo
lenguaje. Además, del DSM-V, la Guía Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto, la guía
NICE (Instituto Nacional de Excelencia para la Salud y los Cuidados, 2018), una serie de instrumentos de
evaluación, ya explicados con anterioridad en este estudio de caso presentado, y, realizar un análisis
funcional de la paciente son apoyos para el profesional de la salud para establecer el tratamiento más
adecuado y eficaz para la paciente de forma individualizada.

Con todo, se diseña una intervención a través de la Terapia Cognitiva Conductual.

Tras acordar con la paciente los objetivos terapéuticos, y, en base a lo expuesto en el párrafo anterior, aquí
se presentan: aumentar la atención en el presente en la vida cotidiana, activar conductas individuales
gratificantes y sociales, aumentar la autoestima, mejorar la comunicación asertiva expresando límites,
tomar decisiones de forma autónoma e iniciar relaciones interpersonales con el otro sexo.

Como se ha comentado en la introducción inicial, la TCC según señalan Puerta y Padilla (2011) se trata de
una estrategia muy utilizada en el tratamiento de la depresión y cuyos objetivos en el tratamiento de esta
son los que se exponen a continuación (Puerta y Padilla, 2011): disminuir el pensamiento disfuncional,
aumentar las habilidades de autocontrol con las que cuenta, optimizar la capacidad de resolución de
problemas. mejorar las habilidades sociales e interpersonales y aumentar las tasas de reforzamiento
positivo.

37
Se realiza una comparativa con los objetivos terapéuticos del estudio de caso presentado en este Trabajo
de Fin de Máster con los objetivos expuestos por los autores anteriormente mencionados (Tabla 7). infiero
de esta comparativa una semejanza entre los objeticos presentados. Con todo, se concluye en coincidir con
Puerta y Padilla (2011) en que la TCC se trata de una estrategia muy utilizada en el tratamiento de la
depresión. Por todo ello, es adecuado revisar la literatura científica y ser conscientes de su existencia para
considerarla como referente.

Tabla 7

Comparativa Objetivos Puerta Padilla (2011) y Objetivos del Estudio de Caso

Objetivos Puerta Padilla (2011) Objetivos de Silvia

Disminuir el pensamiento disfuncional Aumentar la atención en el presente

Optimizar resolución de problemas Mejorar comunicación asertiva, toma decisiones

Mejorar las habilidades sociales Iniciar relaciones interpersonales con el otro sexo

Aumentar las tasas de reforzamiento positivo. Activar conductas individuales gratificantes

En el caso que nos ocupa, los resultados que presenta Silvia durante el proceso terapéutico son
progresivamente positivos y muestra incrementación en el nivel de actividad de las conductas individuales
como sociales en la paciente favorecidas por la tasa de reforzamientos en la implementación de dichas
conductas. En la misma línea, el entrenamiento en actividades impulsando positivamente la autoestima
favorece la relación intrapersonal. Así mismo, el aumento en la capacidad de la comunicación asertiva y la
toma de decisiones de forma autónoma beneficia las habilidades sociales en la paciente y, en consecuencia,
Silvia inicia mejores relaciones interpersonales. Así, en efecto, la paciente consigue establecer vínculos más
sanos consigo misma y en consecuencia con los demás.

En este sentido, el estudio de caso presentado en este Trabajo de Fin de Máster sugiere que el uso de
Mindfulness como una estrategia complementaria en la terapia cognitivo conductual aporta beneficios en
términos de disminución en síntomas de depresión y ansiedad. En este caso, se muestra, como se ha

38
explicado en la introducción inicial, que entre las ventajas que el uso de estas estrategias presenta en el
tratamiento de las personas con trastorno de la depresión mayor y ansiedad, se encuentra la reducción del
estrés, de los síntomas afectivos (ansiedad y depresión) y disminución de los pensamientos rumiantes
(Sánchez, 2016)

En cuanto a las limitaciones, se considera por parte de la paciente la desconfianza, en el uso de forma
totalmente autónoma, en la aplicación móvil como estrategia adecuada en la intervención basada en
mindfulness y, en resultado, a la práctica eficaz en el entrenamiento formal de la atención plena desde casa.
En consecuencia, a la negativa del uso de esta aplicación de forma total e individual en casa, se propone
llevar a cabo esta estrategia de forma parcial al inicio de su intervención para que progresivamente se
implante su uso de forma total.

En la evaluación de seguimiento al mes transcurrido el tratamiento resulta el nivel mínimo de depresión y

ansiedad. Para prevenir en recaídas de depresión, la terapeuta propone a la paciente como refuerzo de las
conductas conseguidas llevar a cabo el programa Mindfulness basado en Terapia Cognitiva Conductual en
formato grupal. De este modo, la terapeuta seguiría en la línea de investigación al evaluar la evolución de
la paciente en el mantenimiento de las conductas logradas en el seguimiento a los 3 y 6 meses.

Por otra parte, los resultados de Silvia son progresivamente positivos teniendo en cuenta la combinación
de la Terapia Cognitiva Conductual y el tratamiento farmacológico como intervención eficaz en los
trastornos de depresión y ansiedad. La psiquiatra prescribe una reducción en la administración del fármaco
y propone la incorporación de la paciente a la vida laboral, hecho que coincide al terminar el tratamiento
psicológico. Esto supone cambios importantes y un periodo de adaptación a nuevos estímulos para la
paciente y, aun así, muestra una disminución en el nivel de depresión y ansiedad en el postratamiento
comparando los datos con los resultados en el pretratamiento. Tal vez, el hecho de los acontecimientos
anteriormente descritos, influya negativamente en el nivel de depresión y ansiedad aun siendo resultados
positivos como ya se ha expuesto arriba. Dicho esto, resulta imprescindible indicar que, los resultados en
el seguimiento siguieron mejorando mostrando un nivel mínimo en depresión y ansiedad.

39
Con todo lo anteriormente expuesto, el tratamiento resulta ser adecuado al planificarlo como diseño de
intervención para Silvia, como caso individual, tras el análisis funcional y los objetivos terapéuticos
acordados por la terapeuta y la paciente.

Para finalizar, observar y acompañar durante el proceso terapéutico en el cambio que la paciente
experimenta es muy enriquecedor tanto personal como profesionalmente. Se producen conductas muy
significativas en este proceso de cambio. Considero la conducta más significativa cuando la paciente
expresa: “soy consciente de los pensamientos negativos que tengo y no me reconozco” “Mi cabeza ya ha
hecho click”.

40
8. Referencias bibliográficas

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46
9. Anexos

A continuación, se presenta los materiales utilizados más relevantes, complementarios al

estudio de caso presentado con sus referencias bibliográficas mencionadas en el apartado
correspondiente.
Anexo 1
Información en materia de protección de datos de carácter personal

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Anexo 2
Autorregistro

DÍA SITUACIÓN/ PENSAMIENTO EMOCIÓN ANSIEDAD (0-10)

INTERACCIÓN ¿Qué pienso antes y ¿Qué siento antes y
¿Qué ocurre? después de la después de la
interacción? interacción?
¿dónde?

Fuente. Adaptado al Modelo ABC de Ellis, (1962).

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Anexo 3

Inventarios BDI-II, MCMI-IV y escala STAI

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Anexo 4

Principios básicos mindfulness

1. No juzgar: ser un testigo imparcial a las propias experiencias sin sacar conclusiones prematuras
2. Paciencia: dejar que las cosas se desarrollan en su propio tiempo
3. Mente del principiante: estar receptivos a nuevas posibilidades y no quedar atrapados en la rutina de la
propia experiencia
4. Confianza: desarrollar una confianza básica en sí mismo y en los propios sentimientos
5. No esforzarse: simplemente prestar atención a cómo se está ahora, en el momento, y sentirlo tal como
es
6. Aceptación: ver las cosas como realmente son en el presente
7. Ceder: dejar ir es una manera de dejar que las cosas sean, de aceptar las cosas como son.

Fuente: Kabat-Zinn (1990), citado por Grecucci y cols., (2015)

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Anexo 5

Autoestima

Fuente: Bonet, 1997. Sé amigo de ti mismo: manual de autoestima. Editorial Sal Terrae., p. 24.

64
Adiós”….” Hola”

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67
Fuente: Beyeback y Herrero, 2016, 200 Tareas en terapia breve. Herder., p, 80, 273.

68
 Anexo 6

Comunicación asertiva

Fuente: Caballo, 1993. Manual de evaluación y entrenamiento de las habilidades sociales, Editorial Siglo
XXI., p, 228.

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