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    Arti. Extracciones Seriadas. G. Lopez

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    ARTI. EXTRACCIONES SERIADAS. G. LOPEZ

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    RESUMEN: Dentro del campo del tratamiento ortodéncico en denticién mixta, la exodoncia seriada ocupa una parcela de gran importancia. Quizas ccon e/ paso del tiempo esta terapia no tiene la vigencia que sueficiencia conlleva. Las situaciones que suponen una alteracion en la secuencia eruptiva normal, -debidas fundamentalmente a la falta severa de es- ppacio disponible en la arcada dentaria,- son su indicacién preferente. Este procedimiento, mediante un manejo sencillo pero correctamente indicado, solventa estas alteraciones que pueden moditicar o impedir el recambio dentario. En estos dos trabajos se intenta analizar cuales son los condicionantes, indicaciones y mecdnicas a seguir, ademas de establecer los criterios terapéuticos para su realizacion P Exodoncias seriadas, guia de erupcién, denticién mixta, ABSTRACT: Regarding orthodontic treatment in mixed dentititon, serial extrac- tion has play an important role. Actually it has a less relevant paper with a certain unknown about its efficiency. Alteration of the normal eruption, due mainly to lack of space is the prefered indication, It is a ‘relative simple procedure if indication had been stablished in the right way. In two papers, we will try to analyze the factors involved in the in dications and procedures and concluding with treatment criteria, Kay worde: Serial extraction, quidance of eruption, mixed dentition, ARTICULO ORIGINAL INTRODUCCION La extraccién seriada es un procedimiento dentro del campo de la ortodoncia interceptiva que se puede aplicar en casos de discrepancia oseo- dentaria, donde el hueso de soporte es menor a la suma del tamafo del material dentario (000) Bunon (Fig, 1], coeténeo de Pierre Fauchard, en 1743, fue el primero que propuso en uno de sus tratados de odontologia, la extraccién de los dien- tes deciduos para alcanzar un mayor alineamiento de la dentici6n permanente. A partir de esa fecha, hubo vagas referencias acerca de las extracciones seriadas tanto en los trabajos de Fox (1814) como en los de Colyer (1896). El interés en la extraccién seriada resurgié tras la Segunda Guerra Mundial cuando Kjeligren en 1948 introdujo el término “ex- traccién seriada” . Dale expuso que este termino era un tanto peligroso pues inducia a pensar que era una intervencién facil de realizar. Sin embargo, ste es un procedimiento inmerso en un abanico de matices y consideraciones que hace necesario Un profundo conacimiento del recambio dentario, del desarrollo de las arcadas en denticién mixta y de los principios de diagnéstico. Hotz , en Alemania, denominé a este proce- dimiento’ “guia de la erupcién” y también “su- pervisién activa de la erupcién de los dientes por medio de las extracciones” . Heath en Australia, Promovi el término “intercepcién de la maloctu- sién por medio de extracciones seriadas planifi- cadas.” Dewel fue el primero en preconizar una secuencia de extracciones y la llamé “secuencia de extraccién en el arco deficiente”. En la actuali- dad también se le acufia el nombre de “extraccién programada’ ESSA. Y- ‘ oan “eee MAUADt DES DENTS. “Suber pnorote set Sa a ts ie arr bee eae ee: E r 4 Seer Figura 1. Uno de los tratados escritos por Bunon en el siglo Xvi La extraccién seriada: Manejo artodéncico y aplicacién clinica. (12 parte] DEFINICION La extraccién seriada puede definirse como la remocién de ciertos dientes deciduos y perma- rnentes que de forma correctamente planificada y secuenciada en el tiempo durante el periodo de denticién mixta, consiguen: # Reducir el apifiamiento incisivo en los ca- sos de discrepancia éseo-dentaria, + Permitiruna guia de erupcién a los dientes ‘ain no erupcionados con el fin de mejorar su posicién futura {sobre todo los caninos} + Disminuir o eliminar el periodo de terapia con aparatologia fija CONSIDERACIONES PREVIAS Tanto Jack G. Dale como Dewel 7 hacen hin- ccapié en que la extraccién seriada no es un pro- cedimiento que deba realizarse de manera indis- criminada. Se deben observar durante meses a los pacientes. Casos auténticos de extracciones seriadas sélo se ven en limitadas ocasiones en las consultas de ortodoncia, y cualquier esfuerzo debe estar dirigido a conseguir una oclusién nor- mal, @ ser posible con todos los dientes en boca, Cuando realizar las extracciones seriadas y ‘cuando no es de vital importancia: El arco mandi- bular es la guia diagnéstica final, particularmente la correcta relacién de los incisivos con respecto al hueso alveolar basal Es importante conocer que los incisivos man- dibulares sélo son estables cuando tienen una posicién adecuada con respecto a su base dsea. De igual importancia es saber que los caninos temporales deben de permanecer en boca hasta la edad normal para su exfoliacién, ya que estos mantienen la longitu de la arcada durante el re- cambio de los incisivos (siempre y cuando las es- tructuras de soporte sen adecuadas} La extraccién seriada no estaré indicada en arcadas que muestran un ligero apifamiento in- cisivo, 0 en arcadas mandibulares en las que se espere un buen potencial de crecimiento duran- te el periodo de supervisién. El apiamiento mo- derado tampoco es una indicacién. Solamente el apifiamiento extremo, las recesiones gingivales, y la pérdida prematura de caninos temporales son sintomas de deficiencia en el desarrollo de la ar- cada, Se requiere, por tanto un analisis exhaustive el espacio para la aplicacién de este procedi- miento, el cual evitaré el desarrollo de una ma- loclusién o de las posibles consecuencias de una erupcién alterada, Por todo ello, se hace necesario un conoci- miento profundo del recambio dentario, de su Ortod. Esp. 2010; 90 id); 508-518 509 La extraccién seriada: Manejo ortodéncico y aplicacién clinica. (18 parte] ARTICULO ORIGINAL cronologia, y del desarrollo y cambio del perime- tro del arco durante el periodo de transicién de la denticién temporal a la permanente En sus trabajos Nance, observé que el diéme- tro mesiodistal total de los caninos y los molares temporales inferiores en cada hemiarcada era 1,7 mm de media mayor que el de sus sucesivos permanentes. En cada hemiarcada maxilar la diferencia era de 0,9 mm. Esta diferencia de ta- mafio crea un espacio en al arcada, al que Nance denominé “espacio libre de Lemay”. y que sirve para la mesializacién fisiolégica del primer molar permanente durante el recambio. Este espacio no esté disponible ni para favorecer la erupcién del canino ni para la recotocacién de los incisivos per- manentes. El espacio que siesté disponible para favorecer la reubicacién de los incisivos y caninos inferiores permanentes es el “espacio de primate”, que se encuentra a distal del canino temporal inferior. Después de la emergencia de todos los inci sivos inferiores, hay un incremento promedio de 25 mm. de longitud de arcada. La erupcién de estos dientes (sobre todo incisivo lateral) ejerce una fuerza de presién distal sobre los caninos pr marios hacia el espacio de primate y los desplaza distal y bucalmente llevandolos hacia un arco mas ancho [por su forma divergentel, ampliando asi la distancia entre ellos, hasta un maximo de 5 mm. Si el incisive lateral inferior no tuviera espacio suficiente para su erupcién 0 es muy ancho me- siodistalmente y emerge hacia lingual, 0 si el cen- tral esté en giro-versin [por mal posicionamiento del germenl, se dificulta este desplazamiento dis- tal, Por tanto el estimulo no se produce ni sobre sus dientes vecinos ni sobre el incremento en la distancia intercanina OBJETIVOS, INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES, VENTAJAS E INCONVENIENTES Dewel planteé dos objetivos a perseguir en las cextracciones seriadas: ‘+ Resolver las diferencias entre la cantidad conocida de material dentario y la defi- Ciencia permanente del hueso de soporte. ‘+ Evitar tratamientos largos con aparatolo- gia fija y movimientos dentarios exagera- dos. La principal indicacién para la ejecucién de este procedimiento es que coexistan las siguien- tes caracteristicas: Una discrepancia severa entre el total de 510 Ortod. Esp. 20) 50 fél; 508-516 ‘material dentarioy el hueso basal (DODI,de 8 10mm. en el arco mandibular ‘+ Lamaloctusién sea de clase | + Presencia de un buen perfil facial Se han descrito también una serie de signos especificos que indicarian el procedimiento de la extraccién seriada: 1. Pérdida prematura de dientes deciduos 2. Discrepancia entre la longitud de arcada y el tamaro dentario, 3. Erupcidn lingual de los incisivos laterales. 4. Pérdida unilateral de un canino deciduo y desviacién de la linea media hacia ese lado. 5. Erupcién de caninos a mesial de los incisi~ vos laterales. 6. Desplazamiento mesial del segmento bu- cal 7. Anormalidad en la secuencia 0 en a direc- cién de la erupcién 8. Incisivos desplazados a labial con recesién gingival. Erupcién ectépica, anguilosis, et. 10. Reabsorcién anormal o asimétrica de la raiz del canino temporal. 11. Apifiamienta de incisivos superiores ¢ infe- riores con grave proinclinacién labial 12. Habitos orales deletéreos, En los trabajos de Nance 13 y Howes, se des- criben las principales ventajas e inconvenientes de las extracciones seriadas [Figura 2.) Otro de los inconvenientes de la extraccién se- riada es que no puede ser aplicado en todos los casos de clase I, ni en todos los casos de clase II divisién 19 en los que se encuentre discrepancia 6seo-dentaria SECUENCIAS DE EXTRACCIONES Hotz4, Dewelé, Heath7, Lloyd y Nance 13 publi- caron sus hallazgos acerca de varias secuencias de extracciones. Resumiendo y a grandes rasgos, la secuencia de la extraccién seriada podria dividirse en dos grandes grupos: la extraccién seriada directa y la extraccidn seriada inversa. A) LA EXTRACCION SERIADA DIRECTA Consta de tres fases bien diferenciadas que se corresponden con la consecucién de un objetivo especifico Primera [tabla 1): fase de “ajuste incisivo” 0 de ‘remocién de los caninos temporales”. Se suele realizar aproximadamente a los 8.5 afios de edad, conforme los incisivos laterales van erupcionan- ARTICULO ORIGINAL do, se extraen los cuatro caninos temporales, con el fin de que los incisivos se reposicionen en su hhueso basal e incluso consigan una posicién ali- rneada de forma espontanea. La extraccién de los caninos temporales tiende a profundizar la sobre- mordida, pero es la secuencia de eleccién en ca- sos de gran apifiamiento anterior (Fig. 3) Segunda: sobre los 9.5 afios, se procede a la extraccién de los cuatro primeros molares tempo- rales (D+D]. Dicha intervencin favorece la erup- cién del primer premolar (siempre y cuando éste tenga la mitad de su raiz formadal Tercera: Extraccién de los cuatro primeros pre- molares . Para que el procedimiento de la extrac- cién seriada directa sea favorable, los primeros. premolares deben de erupcionar antes que los ca- ninos. Cuando se realiza la extraccién de éstos, se favorece la migracién natural de los caninos hacia distal erupcionando en el lugar donde previamen- te estaban los premolares. Ademas se consigue respetar el espacio de los incisivos permanentes. Posible ratardo en et crecimiento, Incremento de la sobremordida Inctinacién linguat 4e los incisivos inferiores. Excesivo telido cicatricial que podria inhibir o retardar (a erupcién de los diontes. ermanentes. Incremento de los diastemas. Colocacién de la lengua en los espacios, entorpeciendo ia correcta eruncién y el alineamiento de los dientes permanentes Movimiento dentario fisiolbgico de los dientes anteriores. Menor tiempo de terapia ortodéncia activa, Disminuye ta carga en las unidades de anciaje Disminuye el periodo de retencién. Proviene (a reabsorcién del hueso alveolar alrededor de los dientes anteriores, Figura 2. Ventajas e i extracciones seriadas sgiin Nace y Howes. La fase de extraccién del primer premolar es sin duda la decisién ms crucial del tratamiento de la extraccién seriada. Llegados a este punto es fundamental reevaluar si el caso requiere ver- daderamente esta extraccién para ello el clinico La extraccién seriada: Manejo artadéncico aplicacién clinica. (1? parte] debe volver a cerciorarse de * Que exista apifiamiento suficiente que jus- tifique la extraccién del primer premolar. © Que el canino esté inclinada hacia mesial © Que no falten piezas dentales estén en buenas condiciones de morfologia, yen las posiciones adecuadas, JET Provee espacio para que los incisivos adopten una posicién MEx04.6+6 | normale incluso alineada sobre et hhueso basal ‘s_| Favorece la erupcién temprana del 21 Exod. £01 12'pM permanente Favorece la erupcién de los coninos 3) Exod. 424 |.en una direccién favorable lla que ‘ocupaban ios premolares) abla 1. Esquema de la secuencia de extraccién seriada directa (Fases y objetivo a conseguir en ada unal. En los casos en los que se detecte que la se- cuencia de erupcién va a ser destavorable (C- Ipm-Zpmllesto ocurre con frecuencia en la arca- da inferior], donde el canino permanente tiende a erupcionar antes que el primer premolar tenemos, dos opciones de actuacién: a} extraccién de D:D y enucleacién quirirgica del 424 bl para evitar la enucleacién quirtrgica del premolar , se realiza la extraccién de DD y 6 me- ses después de EsE. Esto favorece en primer el desplazamiento intra-éseo del primer premolar hacia distal conforme erupciona el canino perma- nente. El primer premolar va emergiendo por en- cima del segundo, y cuando aparece en la arcada, se extrae . Es importante en esta actuacién el uso de un arco lingual para evitar la mesializacién del primer molar permanente, pues de lo contrario se podria consumir todo el espacio y colapsar cual- quier actuacién posible B) LA EXTRACCION SERIADA INVERSA Tweed en el afio 1966 propuso una variante en la secuencia de extraccién IFig, 4). Comienza aproximadamente a los 8 afios. Se extraen los cuatro primeros molares temporales (D+). El objetivo es el acelerar ta erupcién del primer pre- molar [siempre con la mitad de su raiz formadal antes que la del canino, Le extraccién seriada: Manejo ortodéncico y aplicacién clinica. [19 partel Figura 3.€squema de la se Se preconiza como secuencia “ideal” siempre que caninos permanentes presenten un estado de erupcién més avanzada que los premolares y ade- ms no exista una apifiamiento exagerado a nivel. Esta secuencia que conserva los caninos tem porales en una primera fase, ralentizaré la alinea- cién incisiva, y retarda la erupcién de los caninos permanentes. Por ello se evitard este proceder cuando haya bloqueo de los incisivos superiores 0 alteraciones gingivales Pasados unos meses (4-10), se produce la erupcién de los cuatro primeros. premolares. Cuando hayan salido del hueso alveolar, es el momento idéneo para su extraccién junto con los, cuatro caninos deciduos, De esta manera, se faci- lita la migracién distal de los caninos permanen- tes en el hueso alveolar y su erupcién correcta, en {a posicién que tenian los primeros premolares. Por iiltimo se realiza las extraccién de Ex€ cuando hayan erupcionade los caninos. 812 Ortod. Esp. 11 Bead, DD ARTICULO ORIGINAL in stimula la erupcién de los 424 Se hace si: 3:23 presentan un estado de erupcién mds avanzado ue fos pm. Isituacién destavorablel o extoliacién dde unc temporal de forma asimétrica 2) Exod, 42 ky C20 {simuitanea)

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