ARTÍCULO DE REVISIÓN

Infecciones micóticas subcutáneas

Subcutaneous fungal infections

Dr. Leonardo Sánchez-Saldaña(1), Dr. Carlos Galarza Manyari(2), Dra. Rebeca Matos-
Sánchez(3).

INTRODUCCION 2,4,5
. En general muchas son infecciones
confinadas a regiones tropicales y
Las infecciones micóticas profundas, son un
subtropicales, prevaleciendo en climas
grupo de enfermedades producidas por una
templados. Cualquiera de estas infecciones
variedad de especies de hongos que afectan
puede presentarse como patología del
no solamente la capa córnea de la piel,
viajero en personas que provienen de áreas
llegando a invadir la piel, la hipodermis, los
endémicas 5.
huesos y órganos internos 1; de distribución
geográfica extensa, aunque su prevalencia Las infecciones micóticas subcutáneas son:
es más alta en las regiones tropicales y
1. Esporotricosis
subtropicales de Latinoamérica, África y
2. Micetomas
Asia. 2,3.
3. Cromoblastomicosis
Las infecciones micóticas profundas
4. Lobomicosis
comprenden dos grupos distintos de
enfermedades: (1): Micosis subcutáneas, (2): 5. Rinosporidiosis
Sistémicas.
ESPOROTRICOSIS
MICOSIS SUBCUTÁNEAS
Las micosis subcutáneas, son infecciones Definición
causadas por hongos que se han introducido La esporotricosis es una infección
en forma directa en la dermis o el tejido granulomatosa micótica subcutánea, menos
celular subcutáneo por medio de una lesión frecuentemente sistémica, subagudo o
penetrante como el pinchazo con una espina crónica causada por un hongo dimorfo,
Sporothrix schenckii 51,, que se produce tras
(1)
la inoculación accidental en la piel por
Profesor Invitado de Post grado de Dermatología de
la Facultad de Medicina Humana de la Universidad
material contaminado con las esporas o
Nacional Mayor de San Marcos, Lima-Perú. inhalación, con gran variabilidad clínica
(2)
Instituto de Investigaciones Clínicas. Universidad siendo la forma de presentación más
Nacional Mayor de San Marcos. Lima-Perú. Hospital
Nacional Dos de Mayo. Lima-Perú.
frecuente lesiones nodulares gomosas,
(3)
Médico Asistente del Policlínico Militar Chorrillos. verrucosas o ulceradas a nivel del tejido
cutáneo o subcutáneo, acompañada
Recibido: 02-11-2009 Aceptado: 20-11-2009

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 Dr. Leonardo Sánchez-Saldaña, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Sánchez.

de linfangitis del área afectada, localizadas Pomabamba, Huari y Chiquián), Lima y

con más frecuencia en la cara y las Cajamarca San Ignacio, San Miguel, San
extremidades 2,8,9. Marcos), Amazonas (Chachapoyas) y
Huánuco (Monzón) 11,12. Los países con las
Aspectos históricos tasa de infección más alta son México, Brasil
y Sudáfrica. En Estados Unidos en los valles
El primer reporte de caso publicado de
de los ríos de la región central. En Europa
esporotricosis fue hecho por Benjamin
ahora son más raras 2.
Schenck en 1898 en el Johns Hopkins
Hospital. Hocken y Perkins en 1900 La esporotricosis se considera una
reportan el segundo caso y lo enfermedad ocupacional, se presenta con
denominaron Sporothrix schenkii. más frecuencia en jardineros, floristas,
Posteriormente, desde 1903, aparecen alfareros, carpinteros, agricultores,
descripciones en Francia (Beuermann y horticultores. El hongo se encuentra en la
Ramond del Hospital Saint Louis ,en 1903) tierra y en material vegetal fresco o seco,
y Estados Unidos 2,9,10, . El más amplio como la paja, carrizos, astillas, espinas,
conocimiento de ésta micosis es debido a juncos, musgos, pastos, flores, etc.2,8,9,13-16
las Escuelas Sudamericanas, especialmente La edad de presentación es variable, puede
la brasileña. El primer caso descrito en el aparecer en cualquier edad, desde menores
Perú fue hecho por Edmundo Escomel en de un año hasta los 90 años, es más
1909 (Separata en enfermedades frecuente en niños de edad escolar (5 – 15
tropicales de Hugo Pesce). Posteriormente años) y adultos jóvenes 7,8,9,17 . Se han
Smith describió el hongo en detalle y lo reportado casos de pacientes neonatos con
clasificó dentro del género Sporotricum 4. esporotricosis 6,18 . Algunos autores han
En 1907 Lutz y Splendore en Brasil, observado un predominio en el varón,
describen el cuerpo asteroide 9. En 1912 atribuido a una mayor exposición por el
De Beurmann y Gougerot en Francia trabajo9,13,16.
publicaron la obra clásica « Les
Sporotrichoses» en la que describen Etiología
además de las formas cutáneas los casos
pulmonares y diseminados9. El agente causal es «Sporothrix schenckii»,
un hongo dimorfo que vive en el medio
exterior sobre vegetales diversos,
Epidemiología
necesitando una humedad relativa y
La esporotricosis es una enfermedad ambiente elevado8,19. Se presenta con una
cosmopolita, se observa tanto en países fase filamentosa, micelial y otra
templados como tropicales. Se han levaduriforme. La fase micelial es la que
observado en Norteamérica, Sudamérica, adopta el hongo en su vida saprofita, sobre
América Central y África del Sur, Egipto, sustratos vegetales en el medio exterior y
Japón y Australia 2,8. En el Perú es frecuente en cultivos a temperatura de 20 – 30 oC, se
en Cusco (Quillabamba, Mollepata), Puno caracteriza por presentar filamentos
(Sandia), Ayacucho (Cangallo, Huanta, La delgados de 2-3 micras de diámetro,
Mar), Apurimac (Tamburso, Abancay y ramificadas y tabicadas. La otra fase en los
Andahuylas), La libertad (Santiago de Chuco, tejidos levaduriforme, es parasitaria, ovales
Otuzco), Ancash (Chaquistambo, o en forma de cigarro puro19.

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Infecciones micóticas subcutáneas

Las colonias sobre agar glucosado de respuesta inmunológica del huésped

Sabouraud incubados a la temperatura de reflejada en la intradermoreacción con la
laboratorio, se desarrollan rápidamente y esporotricina y parámetros clínicos
son achatados, de color crema, que van podemos clasificarla según el cuadro 1y 2.
adquiriendo lentamente una coloración
amarronada o negruzca, con múltiples Manifestaciones clínicas
surcos y aspecto membranoso,
19
Las manifestaciones clínicas varían
acartonado .
ampliamente dependiendo de las distintas
formas clínicas de presentación. (Cuadro 2).
Patogenia
La esporotricosis cutánea linfática, es la
El Sporothrix schenckii frecuentemente llega
forma clásica y frecuente de esta
al hombre penetrando en la piel a través de
enfermedad, se inicia como una pápula o
una herida o solución de continuidad por
nódulo subcutáneo pequeño, no doloroso,
un material contaminado por una espina,
duro, móvil en el lugar de una herida,
astilla, alambre, piedra, arañazo de un gato
posteriormente al cabo de una semana o
u otro objeto punzante contaminado 4,8,,10,19,20,
varios meses después se ulcera, formando
produciendo un chancro esporotricósico,
el llamado «chancro esporotricósico».
aproximadamente 10 días (3 – 30 días)
(Figura N° 1). Luego aparecen otras
después de la inoculación traumática 8,21.
nodulaciones siguiendo el trayecto linfático
Dependiendo de la respuesta inmune del
de la zona afectada, algunas veces
huésped, se propaga lentamente a lo largo
acompañada de linfangitis. (Figura N° 2 y
de los linfáticos que drena la zona,
3) Estos nódulos se hacen fluctuantes
siguiendo el trayecto de la cadena linfática
llegando a drenar material purulento al
desarrollando lesiones cutáneas
exterior. Por contigüidad pueden ocasionar
secundarias, dando lesiones nodulares
placas verrucosas crónicas 1,2,9,15,21,23. (Figura
gomosas y placas verrucosas crónicas 21. En
N° 4).
pacientes inmunocomprometidos la
enfermedad puede diseminarse a otros La localización más frecuente es en las
órganos, produciendo enfermedad cutánea extremidades superiores e inferiores,
diseminada y sistémica22. iniciándose casi siempre en manos y pies,
aunque pueden presentarse en cualquier
En casos raros la inhalación del hongo puede
lugar. (Figura N° 4). En los niños es también
ocasionar esporotricosis pulmonar, el cual
habitual la localización facial. (Figura N° 5).
sigue un curso similar al de la tuberculosis,
causa una neumopatia primaria, autolimitada Existe una denominada «esporotricosis
y asintomática que ocasiona una gomosa» que se caracteriza por el desarrollo
hipersensibilidad específica; o es posible que de múltiples ulceraciones bien definidas, en
origine una neuropatía limitada y progresiva, muñecas, piernas o antebrazos.
con posible diseminación hematógena 8,21. La forma de esporotricosis cutánea fija, esta
Clasificación confinada al área de inoculación, consiste
en una lesión única, es una forma crónica
La esporotricosis es una infección muy
que no tiende a la diseminación, se forma
polimorfa, dependiendo de la respuesta
del mismo chancro esporotricósico16,21,24,. Se
inmune del huésped. De acuerdo con la
inicia como una pápula eritematosa y puede

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paciente cursa con una buena respuesta

Cuadro No 1: Clasificación
inmune, por lo que tiene gran tendencia a la
inmunológica de la
curación espontánea.
esporotricosis 1,3,19.
Esta forma clínica es más frecuente en niños
I. NORMOÉRGICA O HIPERÉRGICA y se localiza con más frecuencia en la cara,
(Esporotricina positiva) cuello, tronco y manos24
1. Cutáneo linfática a mucocutánea consiste en lesiones
2. Cutáneo fija eritematosas ulcerativas y supurativas, que
3. Pulmonar localizada eventualmente llegan a formas
4. Mucocutánea granulomatosas, vegetantes o papilomatosas,
II. ANÉRGICA O HIPOÉRGICA localizadas en mucosas orofaríngea y
(ESPOROTRICINA NEGATIVO) nasal 16.
1. Cutáneo superficial Cutáneo hematógena
La esporotricosis cutánea superficial, para
2. Osteoarticular
algunos, es una variedad de la esporotricosis
3. Pulmonar
4. Sistémica cutánea fija y la denominan superficial
dermo-epidérmica o escrofulosa 21. Esta
constituido por placas eritemato-escamosas,
violáceas y pruriginosas; se presentan en
Cuadro No 2: Clasificación cara, no se mantienen fija, sino que avanza
clínica de la esporotricosis 8. lentamente sin afectar los linfáticos. La
mayoria de los casos son
I. ESPOROTRICOSIS CUTÁNEA. inmunológicamente hipoérgicos o anérgicos,
1. Cutáneo linfática contrario a la esporotricosis cutánea fija que
2. Cutáneo fija tienen una buena respuesta a la
II. ESPOROTRICOSIS DISEMINADA
intradermorreación con esporotricina 21
1. Esporotricosis Cutánea diseminada Las formas diseminadas de esporotricosis se
2. Esporotricosis Sistémica producen por diseminación hematógena,
III. ESPOROTRICOSIS EXTRACUTÁNEA quizá de un foco pulmonar o cutáneo
1. Esporotricosis ósea preexistente 22,26. Existen dos formas de
2. Esporotricosis articular manifestación de esporotricosis diseminada:
3. Esporotricosis de otros órganos.
1. Esporotricosis cutánea diseminada
2. Esporotricosis sistémica
adoptar cualquiera de las siguientes formas La esporotricosis cutánea diseminada o
clínicas: ulcerativa, verrucosa o vegetante, llamada también esporotricosis cutáneo
papulosa, psoriasiforme, acneiforme, hematógena, es una variedad rara de
infiltrativas y en placas eritematosas o esporotricosis, suele ser considerada una
cicatriciales, cubiertas con escamas y costras infección oportunista porque casi siempre
melicéricas, generalmente asintomáticas; viene asociada a un estado anérgico,
generalmente no presenta compromiso frecuentemente una enfermedad que
ganglionar. (Figura N° 6). Se observa compromete la inmunidad celular, las más
lesiones satélites frecuentemente 16. Esta frecuentes: diabetes, linfomas, embarazo,
forma clínica es tan limitada porque el SIDA, tratamiento con corticoides sistémicos,

Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4) 365

Infecciones micóticas subcutáneas

alcoholismo, y otros 21,22,26. . Afecta diferentes Diagnóstico de laboratorio

regiones del tegumento, sin afectar los
Para realizar el diagnóstico correcto de
órganos extracutáneos 22 . Las lesiones
esporotricosis se cuenta con diferentes
cutáneas consisten en nódulos gomosos,
métodos de laboratorio. La fuente de
úlceras y placas verrucosas que afecta piel y
obtención de material para el estudio son
mucosas (boca, faringe, glande). No hay
los frotis, los exudados y la biopsia.
tendencia a la curación y tiene por lo general
mal pronóstico. Esta variedad de
1. Exámenes directos
esporotricosis tiene más tendencia a
diseminarse a huesos, articulaciones (codos No son útiles para el diagnóstico, debido al
y rodillas) y otros órganos, incluido el sistema escaso número de levaduras presentes,
nervioso central 21. además son muy pequeñas (2 a 3 um) y las
técnicas convencionales de tinción no hacen
La esporotricosis sistémica diseminada se
viables al hongo. Puede utilizarse la tinción
considera una infección oportunista grave,
de PAS para la observación. Las levaduras
afecta órganos internos y puede haber
pueden resaltarse con técnicas de
fungemia. Se observa con mayor frecuencia
inmunofluorescencia 2,21.
en alcohólicos crónicos, en pacientes que
reciben tratamiento prolongado con
2. Cultivos
inmunosupresores o SIDA. Los pacientes
suelen presentar fiebre, dolor, malestar Son el mejor método para establecer el
general y pérdida de peso. En algunos diagnóstico. Se realiza del material obtenido
pacientes se ha observado afectación del del exudado de las lesiones, escamas,
sistema nervioso central, genitourinario, fragmentos de tejidos o expectoración. Se
digestivo, hepático, bazo, páncreas, senos recomienda la utilización de agar Sabouraud
paranasales, testículos y la tiroides 21,27. y micosel agar, incubados a 28 oC. Las
colonias aparecen en un tiempo promedio
La esporotricosis pulmonar, se considera
de 5 a 8 días.
una entidad rara, el hongo penetra por la
vía aérea. La mayoría de los casos son
primarios. Se presentan en dos formas; el
3. Biopsia
más común es el crónico, siendo en la La histopatología no es diagnóstica. En pocas
mayoría de pacientes asintomático, de ocasiones aparecen los «cuerpos asteroides»
presentación autolimitada con zonas con células gemantes en el centro y un halo
cavitarias semejantes a la tuberculosis. La de radiación compuesto de material
segunda forma es aguda y progresiva, eosinofílico.
involucra a los ganglios linfáticos hiliares y
La histopatología en la esporotricosis
en especial traqueobronquales, puediendo
muestra una reacción granulomatosa
presentar adenopatías masivas con
esporotricósico, tuberculoide o a cuerpo
obstrucción de los bronquios. La
extraño, constituida de masas de histiocitos
sintomatología es variada, con pérdida de
que rodean un área central de neutrófilos o
peso, tos con expectoración abundante,
material necrótico rodeado de neutrófilos,
disnea y fatiga. En ambas formas la
linfocitos, células plasmáticas y células
diseminación a otros órganos es
gigantes de Langerhans.
frecuente21,22.

366 Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4)

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4. Inmunofluorescencia (IFI) Tratamiento

Las técnicas de anticuerpos fluorescentes 1. Yoduro de potasio
son altamente específicas en comparación
con las técnicas tradicionales. Pueden El yoduro de potasio es el tratamiento de
utilizarse como un método rápido para la elección para las formas cutáneas de
demostración de S. schenckii. En impronta esporotricosis, debido a que tiene excelente
de exudados de las lesiones 28. efectividad. La dosis es de 3 a 6 gramos por
día repartidos en tres tomas, iniciándose con
5. Intradermorreacción un gramo por día para evaluar la tolerancia.
La solución se prepara de la siguiente forma:
La intradermoreacción con esporotricina, se Ioduro de potasio 10 gr. en 100 cc. de agua
practica con la fracción metabólica bidestilada en frasco oscuro, de manera que
polisacárida obtenida del S. schenckii, se 10 cc ( una cucharada) es igual a 1 gramo.
inyecta intradermicamente en el antebrazo Así se puede manejar tantas cucharadas
o la espalda una décima de mililitro del como gramos se requiera. La dosis en niños
antígeno a una dilución de 1:2,000. La lectura es de 1 a 3 gr./día. La duración del
se realiza con los mismos criterios del PPD. tratamiento es hasta de 4 semanas después
La lectura se realiza a las 24 a 48 horas. Una de la desaparición de los síntomas.
zona indurada de 5 mm. de diámetro se (Promedio de 3 meses) 2,22,23.
considera positiva.
Los efectos indeseables son: náuseas,
anorexia, diarrea, sialorrea y erupción
Diagnóstico
acneiforme. En general es bien tolerado.
diferencial
2. Antimicóticos sistémicos
Depende de las formas clínicas de
presentación. En la esporotricosis cutánea Los tratamientos alternativos son los azoles
linfática debe hacerse el diagnóstico (itraconazol, ketoconazol, fluconazol).
diferencial con la leishmaniasis, También se han empleado griseofulvina y
micobacterias atípicas, tuberculosis cutánea terbinafina como alternativas21.
gomosa, sífilis, cromomicosis, infecciones El itraconazol a la dosis de 200 a 300 mg/
piógenas, lepra tuberculoide y enfermedad día durante 4 a 6 meses es una de las mejores
por arañazo del gato. La forma cutánea fija opciones alternativas para el tratamiento de
con la leishmaniasis, tuberculosis verrucosa, la esporoticosis. Está indicado en pacientes
cromomicosis, infecciones por micobacterias que desarrollan alérgia a los yoduros,
atípicas, impétigo, carcinoma espinocelular. respuesta lenta o fracaso terapéutico2.21.
La esporotricosis cutánea hematógena de
Ketoconazol 200 mg dos veces al día. En
tuberculosis, gomas sifilíticos,
21,24
general la respuesta no es tan efectiva como
coccidioidomicosis
el ioduro de potasio, además se requiere
tratamiento prolongado.
Pronóstico
La terbinafina a la dosis de 250 a 500 mg/
El pronóstico es bueno en las formas clínicas
día ha sido manejada con buenos
linfocutáneos y fijas, no así en las formas
resultados. Es una buena opción terapéutica,
hematógenas y sistémicas.
particularmente en niños21,22.

Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4) 367

Infecciones micóticas subcutáneas

Se reporta el uso del Fluconazol a la dosis MICETOMA

100 a 400 mg/día con remisión de las
Sinonimia: Pie de madura, maduromicosis
lesiones.
La griseofullvina a la dosis de 10 a 15 mg/
Definición
kg (500 mg/día) ha mostrado eficacia en El micetoma, es una enfermedad infecciosa
adultos. Requiere tratamiento prolongado de crónica, subcutánea y granulomatosa
4 a 6 meses. Generalmente no se causada por diferentes especies de hongos
recomienda su uso por las molestias verdaderos (eumicetomas) o por un grupo
gástricas que ocasiona. de bacterias filamentosas aerobias
(actinomicetoma); caracterizada
Pacientes con SIDA requieren itraconazol
clínicamente por un aumento de volumen
200 mg/día durante toda su vida.
de los tejidos subcutáneo, con tendencia a
afectar a músculos y tejido óseo,
3. La anfotericina B
produciendo deformación de la región; con
Debe utilizarse para los casos de inflamación, nódulos, abscesos, fístulas y
esporotricosis sistémica o anérgica, sobre fibrosis que contribuye a darle una
todo cuando hay compromiso óseo, visceral consistencia firme. Afecta principalmente las
o pulmonar. La dosis es de 0.7 a 1 mg/kg/ extremidades inferiores, particularmente el
día. Se inicia con 5 mg cada tercer día, hasta pie2,30 .
alcanzar la dosis máxima de 30 mg.
Aspectos históricos
Algunos pacientes han sido tratados con 5-
fluorocitosina a la dosis de 100 mg/kg/día. Aunque se trata de una enfermedad muy
antigua, texto religioso escrito en sáncrito
4. Termoterapia entre los años 2000 y 1000 a.C., menciona
una enfermedad llamada «padavalmika : (pie
La termoterapia se ha utilizado desde hace
hormiguero)». Desde principios del siglo
años. Los primeros reportes fueron hechos
pasado se tiene indicios del conocimiento
en las décadas de 1950 y 1960 por Thomas
popular de esta enfermedad por algunas
y Mackinnon 29. Está indicado en casos de
palabras utilizadas como «slipada» o
esporotricosis cutánea limitada,
«slipatham», que significan «pie de elefante».
preferentemente fijos. Se da en forma de
La primera descripción de la enfermedad la
baños calientes, controlando la temperatura
hizo John Gill en 1842 en Madura (India),
entre 42 y 45 OC, una sola vez durante 30
por lo cual le dio el nombre de «pie de
minutos, o tres veces al día durante 15
madura», quien se refiere a un tumor del
minutos 29.
pie30,31. Colebrook en 1842 lo denominó pie
de madura. Godfrey en 1946, observa la
5. Sulfametoxazol - trimetoprin
presencia de «granos negros» y lo denomina
Se ha reportado buenos resultados a la dosis Morbus tuberculosis peidis. Vandyke Carter
de 4 tabletas por día ( 400 mg en 1860 confirma la etiología fúngica,
sulfametoxazol, 80 mg trimetoprin) durante describiendo los «granos negros» y los granos
tres a cuatro meses. Se ha empleado con pálidos. En 1874 lo publica en forma de una
buenos resultados en la esporotricosis monografía bajo el título «On micetoma or
cutáneos osterarticular asociado a yoduro the fungus disease of India», en la que
de potasio 21. describe los aspectos clínicos y etiológicos|.

368 Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4)

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En la época contemporánea se siguen dando predominando entre la segunda década de

aportaciones en los diferentes campos de la vida35.
los micetomas30.
En el Perú según separata del Dr. Hugo
Etiología
Pesce, la primera descripción fue hecha por El micetoma puede ser ocasionado por
Edmundo Escomel en 1924, Hugo Pesce en hongos verdaderos o eumicetos (micetoma
1942 (no publicado), Kuczunski en 1944, eumicético) o por bacterias aeróbias
O’Hara (tesis de 1945), R. Gastelumendi llamadas actinomicetos (micetoma
(5to caso en 1952), J. Manrique en 1952 actinomicético). Cuadro N° 3. Entre los
(no publicado). Posteriormente el Dr. Oscar agentes que pueden causar micetoma por
Romero Rivas en 1986 realiza el mapa de la eumicetos tenemos: Madurella
distribución geográfica de las micosis mycetomatis, Madurella grisea,
profundas en el Perú 31,32. Leptosphaeria senegalensis, Pyranocheta
romeroi, Exophalia jeanselmei, Aspergilus
Epidemiología nidulans Pseudoallescheria boydii, Zophia
El micetoma se encuentra en áreas rosatti, Fusarium sp., Acremonium sp.
geográficas muy específicas30. Es endémico
Entre los agentes que pueden causar el
en climas tropicales y subtropicales de
micetoma por actinomicetos tenemos:
Africa, Sudamérica, Centroamérica y
Nocardia brasiliensis, Nocardia asteroides,
América del Norte, entre las latitudes 15o Sur
Nocardia otitidis caviarum, Actinomadura
y 30o Norte. El mayor número de casos se
madurae, Actinomadurae pelletieri,
han reportado en México, Venezuela, Brasil,
Streptomyces somaliensis 33,35. Los agentes
India y Pakistán 31,34,35 . En el continente
más frecuentemente encontrados son la
Americano México, Brasil y Venezuela, son
Nocardia brasiliensi, Actinomadura madurae
los países con mayor prevalencia de estas
y Streptomices somaliensi.
micosis profundas.
En el Perú, el micetoma maduromicótico se Patogenia
distribuye en los Departamentos de Piura
Los agentes etiológicos del micetoma se
(Talara, Sullana), Lambayeque (Olmos,
encuentran en la naturaleza: tierra,
Morrope, Cayalti), La Libertad (Chepén),
vegetación (cactus o planta espinosa),
Amazonas (Bagua Grande y Bagua chica),
madera (astilla), etc., pasa a la piel por
Ancash (Huari, Huaraz, Chasquitambo). El
inoculación directa, produciendo una
micetoma actinomicótico se distribuye en
infección dérmica y subcutánea, luego
Piura, Lambayeque (Olmos y motupe,
puede haber invasión más profunda,
Tumán, Cayalti), Cajamarca (Santa Cruz y
afectando el músculo y el hueso. Este
San Miguel), Junin (La Merced, Tarma) y
proceso puede desarrollarse en poco tiempo
Arequipa 32,33
o a lo largo de varios años 4,35,36. Son factores
Es más frecuente en varones, a razón de 3:1, de riesgo la falta de calzado protector,
en especial en campesinos que andan malnutrición y las heridas o traumatismos
descalzos o con sandalias, que lo exponen cutáneos no protegidos 4. Se presenta con
a los agentes del micetoma y a los más frecuencia en los miembros inferiores
traumatismos8. Se ha observado en niños de (70%) como el pie, pierna y rodilla; en
3 años de edad y en personas de 80 años, miembros superiores (10%) como mano,

Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4) 369

Infecciones micóticas subcutáneas

Cuadro N° 3. Agentes etiológicos del micetoma 3,35,36

EUMICETOS ACTINOMICETOS

Acremonium kiliense Actinomadura madurae

Acremonium falciforme
Acremonium recifei A. pelletieri
Aspergillus nidulans o spp. A. brasiliensis
Cochliobolus spicifer
Curvularia geniculata Norcadia coeliaca
Curvularia lunata
Exophiliala jeanselmei N. dassonvillei
Fusarium spp. N. otitidiscaviarum (antes N caviar)
(F. moniliforme, F. Solari
F. oxysporum)
Leptosphaeria senegalensis Streptomyces albus
Leptosphaeria tompkinsii
Madurella grisea S. griseus
Madurella mycetomatis S. somaliensis
Neotestudina rosatii
Pseudoallescheria boydii
Pseudochetospheronema larense
Pyrnocheata romeroi
Pyrenochaeta mackinonii
Corynespora cassicola
Cylindrocarpon destructans
Polycytella hominis
Bipolaris spieifera
Zophia Rosatti

antebrazo, brazo y tronco, y en otras partes discapacidad funcional, presenta márgenes

del cuerpo (10%) como abdomen y tórax. bien definidos y permanece encapsulado por
largos periodos de tiempo y menor número
Manifestaciones clínicas de fístulas35-38.
Las manifestaciones clínicas del micetoma La lesión inicial es una pequeña pápula
es la misma, independiente del agente eritematosa dura en el lugar de la
etiológico; sin embargo, el cuadro clínico del inoculación, con el tiempo se transforma en
actinomicetoma es de más rápida progresión un nódulo que puede ulcerarse y se
que la del eumicetoma. El actinomicetoma fistulizar; drena un exudado seropurulento
presenta una lesión más de tipo inflamatorio, donde es posible observar el grano
generalmente acompañada de infecciones productor, luego aparecen otras lesiones
secundarias; es más destructivo e invade los papulosas satélites. La evolución es lenta,
huesos desde etapas muy tempranas de la presentándose un aumento progresivo de
infección.35,37. El eumicetoma, por el contrario volumen y deformidad de la región afectada
es de progresión más lenta y progresiva, de tipo tumoral. (Figura N°7). En los
poco inflamatoria, la afectación del hueso primeros meses no hay dolor. A continuación
es tardía y producen menor deformidad o se invade los tejidos más profundos, existe

370 Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4)

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afectación ósea y en ocasiones se forman c. Histopatología

cavidades en el hueso afectado. Los Se debe realizar una biopsia profunda
micetomas más avanzado, con gran de la lesión. Los granos como el tejido
destrucción de tejidos, pueden ser biopsiado deben ser enviados al
incapacitantes e invalidantes2,4,35. dermatopatólogo para su estudio,
La topografía habitual es con mayor utilizando técnicas histopatológicas.
frecuencia en el pie, fundamentalmente, a
El estudio histopatológico del tejido
nivel de la articulación tibiotarsiana, pero
enviado muestra una hiperplasia
podemos observarla en cualquier sitio a lo
seudoepiteliomatosa y fibrosis
largo de la extremidad inferior, piernas,
acompañados de inflamación
manos, antebrazos, en zonas expuestas a
supurativas y granulomatosa en la
inoculaciones con material contaminado.
dermis y el tejido subcutáneo. Los
Diagnóstico gránulos característicos son colonias de
microorganismos concentrados.
El diagnóstico depende el examen clínico del
micetoma y de laboratorio para identificar d. Estudio citológico (Test de Tzank)
la especie causal, además del estudio La aspiración con aguja de la lesión para
radiológico de la zona afectada. estudio citológico, es una técnica de
rutina útil en el diagnóstico, muy simple
Clínicamente el micetoma se diagnostica y barata, muy precisa y bien tolerada por
teniendo en cuenta la siguiente triada de el paciente 35.
signos:
e. Rayos X del área afectada
1. Tumefacción (Deformidad del área La radiología es una herramienta útil para
afectada) el estudio del micetoma. Las lesiones
2. Fístula y iniciales muestran una masa única o
3. Granos. dispersa en el tejido celular subcutáneo.
Triada clínica considerada patognomómica En etapas posteriores pueden
36,37
. Los estudios de laboratorio incluyen: observarse calcificaciones y a veces
obliteración de los planos de la fascia.
a. Examen directo
A medida que crece el granuloma se
Se toma una muestra del exudado
puede observar lesiones por
seropurulento de las lesiones y lo
compresión del hueso y reacción del
examinamos con KOH con el
periostio. Las fases avanzadas pueden
microscopio, buscando la presencia de
observarse cavidades óseas de tipo
los granos, que van a tener forma,
cavitario llamadas «geodas»35.
tamaño, color, estructura y afinidad
tintorial característica, los cuales son f. Ultrasonido
diferentes de una especie a otra 2,25. Permite estudiar el tamaño y la extensión
Cuadro N° 4. del micetoma, lo cuál puede ser útil para
planificar posible intervención
b. Cultivo
quirúrgica. A través de esta técnica se
Los medios de Sabouraud o el micosel
puede observar los granos, la capsula y
son los más comúnmente empleados.
el granuloma inflamatorio del
Los granos constituyen una fuente
micetoma.
fundamental de material para el cultivo.

Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4) 371

Infecciones micóticas subcutáneas

Figura N° 1. chancro
esporotricósico. Se observa nódulo
ulcerado en la muñeca izquierda y
otra en el dorso de la nariz. Fotos
cortecia Drs. Oscar Romero y Carlos
Galarza. Catedra de Dermatología
UNMSM.

Figura N° 2. Esporotricosis. Lesiones nodulares,

ulceradas que siguen el trayecto de los linfáticos
localizados en los miembros inferiores superiores.

Figura N° 4. Esporotricosis.
Placas verrucosas crónicas a nivel
del tobillo izquierdo

Figura N° 3. Esporotricosis. Nódulos y placas costrosas

confluyentes de trayecto linfático, extendiéndose en el
miembro inferior.

372 Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4)

 Dr. Leonardo Sánchez-Saldaña, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Sánchez.

Figura N° 5. Esporotricosis. Compromiso facial Figura N° 6. Esporotricosis.cutánea fija . Placa verrucosa

en una niña. Lesiones gomosas en el párpado en dorso de la mano. Paciente del Dr. Roy García cuadros
inferior y en la mejilla.

Figura N° 7. Micetoma maduromicótico.

Lesión tumoral en el pie derecho de un
paciente procedente de Piura. Prof. Dr.
Oscar Romero Rivas. 1983 Figura N° 8. Cromomicosis. Placa solitaria
verrucosa localizada en la rodilla, bordes
elevados.

Figura N° 9. Cromomicosis. Placa verrucosa

en la parte dorso lateral del pie. Localización
frecuente de esta micosis.

Figura N° 10. Lesiones de cromomicosis que

progresan lentamente, observándose pápulas
eritematosas, nódulos, ulceras y placas verrucosas
en miembros inferiores.

Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4) 373

Infecciones micóticas subcutáneas

Figura N°
11.Cromoblastomicosis
: Placas verrucosas
bien desarrolladas a
nivel de las rodillas
Servicio de
Dermatologia :
HospitalNacional
Dos de Mayo

Figura N° 12. Cromoblastomicosis: Vistas a mayor aumento. Placas verrucosas

Figura N° 13. Placas verrucosas muy características de la Figura N° 14. Lobomicosis. Lesión tumoral de aspecto
cromomicosis, áreas de atrofia, descamacióm y costras queloideo a nivel del tobillo. Prof. Dr. Oscar Romero Rivas

374 Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4)

 Dr. Leonardo Sánchez-Saldaña, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Sánchez.

Diagnóstico diferencial Pronóstico

Para el diagnóstico de micetoma son El pronóstico del micetoma depende de tres
importantes la historia tanto como el aspecto factores:
clínico; sin embargo, para distinguir el 1. Del agente etiológico
micetoma de otros procesos con aspecto 2. De la topografía clínica
similar es necesario el diagnóstico de 3. Del grado de compromiso o
laboratorio4. profundidad.
En general los eumicetomas son de
Es necesario hacer el diagnóstico diferencial
pronóstico sombrío y escasa respuesta al
con: Botriomicosis, peudomicetomas como
tratamiento. Para obtener resultados debe
esporotricosis, tuberculosis coalicuativa,
tratarse mediante cirugía antes que se afecte
tuberculosis osteoarticular, osteomielitis
el hueso, pero con frecuencia requiere
(dan fístulas pero no granos).
amputación.

CUADRO N° 4. Color de los granos en los micetoma4,36

PATÓGENO ESPECIE COLOR DE LOS GRANOS

v Actinomicetoma
● Nocardia brasiliensis Blanco a amarillo, multilobulado,
● Nocardia asteroides Blanco sucio, blando,
● Nocardia caviae Blanco a amarillo, lobulado,
● Nocardia transvalensis Blanco a amarillo,
● Nocardia dassonvillei Blanco a amarillo,
● Actinomyces israelí Blanco a amarillento
● Actinomyces pelletieri Rojo - coral
● Actinomadura madurae Blanco a rosa
● Streptomyces somaliensis Blanco grisáceo – marrón.
v Eumicetoma
● Madurella mycetomatis Negro
● Madurella grisea Negro
● Exophila jeanselmei Negro
● Leptosphaeria tomkinsii Negro
● Leptosphaeria senegalensis Negro
● Pyrenochaeta romeroi Negro
● Pyrenochaeta machkinnonii Negro
● Phlenodomus avramii Negro
● Acremonium falciforme Blanco
● Acremonium liliense Blanco
● Acremonium recifei Blanco
● Fusarium moniliforme Blanco
● Fusarium solani Blanco
● Neotestudina rosatii Blanco
● Pseudsllescheria boydii Blanco.

Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4) 375

Infecciones micóticas subcutáneas

Tratamiento: 2. DDS (diaminoclifenil sulfona): 100

– 200 mg/día.
a. Micetomas eumicéticos
3. DDS (100 – 200 mg/día) +
1. Diagnóstico precoz.
trimetropin-sulfametoxazol (80-400
Para optener buenos resultados a 160 a 800), cada 12 horas es el
terapéuticos, el micetoma eumicético esquema que más se emplea
debe ser diagnosticado de manera actualmente en el tratamiento de los
precoz . micetomas actinomicóticos.
2. Tratamiento quirúrgico 4. Amoxicilina + Ácido clavulámico:
500 mg cada 6 a 8 horas. Por un
Mediante cirugía, con un margen ancho
periodo de cinco meses.
de tejido circundante normal, antes que
5. Amikacina 15 mg/kg/día +
se afecte el hueso. En casos muy severos
Trimetropin-sulfametoxazol 80-400
es necesario recurrir a la amputación.
mg cada 12 horas. Se emplea en
3. Tratamiento antifúngico casos recalcitrantes a la terapia.
Una vez eliminada la lesión: El 6. Amikacina + imipemen (infusión IV
tratamiento es prolongado: en 30 minutos. 250 – 500 mg cada
8 a 12 horas.)
❍ Ketoconazol: 400 mg/día. Para la
mayoría de expertos es el mejor 7. Minociclina: 100 mg/día. Cuando
tratamiento antifúngico. Se emplea no hay afectación ósea.
por meses o años. Tratamiento pre 8. Cuando hay resistencia se emplean
y post quirúrgico otros medicamentos: Estreptomicina,
❍ Itraconazol: 300 – 400 mg/día. Para fosfomicina, rifampicina, isoniacida,
algunos no ha dado resultados quinolonas.
esperados. El tratamiento en los micetomas se emplea
❍ Voriconazol: Antimicótico de hasta cumplir los siguientes criterios de
amplio espectro para administración curación:
vía oral o IV. Dosis 200 mg cada
❍ Cierre de las fístulas
12 horas vía oral IV: 6 mg/kg cada
❍ Negativización micológica: Directo
12 horas. Ha resultado beneficioso
y cultivo
en el tratamiento del micetoma.
❍ Disminución o desaparición de la
❍ Anfotericina B. 0.75 – 1.25 mg/kg/
inflamación
día. Para algunos autores no es muy
eficaz. ❍ Resolución de las lesiones óseas
❍ En la histopatología fibrosis. No debe
b. Micetomas actinomicéticos.
haber células inflamatorias.
Se han empleado múltiples esquemas de
tratamiento. CROMOMICOSIS
1. Trimetropin – sulfametoxazol: 80-
Sinonimia: Cromoblastomicosis, Dermatitis
400 a 160 – 800 mg cada 12 horas,
verrucosa, Enfermedad de Pedroso y
administrado durante varios meses
Lane, Enfermedad de Fonseca,
o años, es el tratamiento actual.
Cladosporiosis.

376 Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4)

 Dr. Leonardo Sánchez-Saldaña, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Sánchez.

Definición países incluyen Cuba, República

Dominicana, Puerto Rico, Guatemala,
La cromomicosis (cromoblastomiccosis) es
Honduras, Venezuela, Colombia, México,
una enfermedad micótica subcutánea o
Madagascar. Se han comunicado pocos
profunda, causada por un hongo
casos en Estados Unidos, Finlandia, Rusia,
dematiáceo (hongos productores de colonias
Japón, etc., países subtropicales y climas fríos
negras), caracterizada clínicamente por 39
. En el Perú el Prof. Dr. Oscar Romero ha
nódulos o placas verrucosas localizados
identificado las áreas geográficas y
preferentemente en los miembros, de
reportado en los departamentos de la
evolución extremadamente crónica, y que
Libertad (Trujillo), Cuzco (La Convención,
ocasionalmente pueden diseminarse por vía
Machu Picchu), San Martín (Lamas) y
linfática o hematógena 2,4,58,39-41. Figura N°8
Ayacucho (San Miguel) 32 . Otros
departamentos reportados son Piura,
Aspectos históricos
Cajamarca (Kuelap), Anchas (Huaraz), Puno
Alexandrino de Morales Pedroso en (Juliaca), Ica (Paracas, Nazca), Arequipa
1911(Brasil), observa el primer caso de (Cañon del Colca), Madre de Dios (Puerto
cromomicosis, recién lo publica en 1920 Maldonado).
con Gómez los hallazgos de cuatro
La cromomicosis afecta principalmente
casos 39.40. M. Rudolph en 1914, fue el
adultos entre los 30 y 60 años (67% de los
primero en publicar un caso clínico
casos), predomina en varones en una
micológicamente idéntico al de Pedroza, en
relación 4:1, excepto en Japón donde ambos
un paciente del Estado de Minas Gerais
sexos son afectados por igual. Hay pocos
(Brasil) 33,40. Lane y Medlar en el año 1915
casos reportados en niños. Se observa en
publican el primer caso en Boston, en el que
todas las razas. Es más frecuente entre los
se aísla un nuevo hongo perteneciente al
trabajadores agrícolas que caminan
género Phialophora4,420 . En 1922 Brumpt
descalzo, leñadores y granjeros 8,39,41.
establece que el agente causal del primer
caso de Pedroso era una especie nueva que El hábitad y la fuente de infección está en la
denominó Hormodendrum pedrosoi. A partir naturaleza, en el suelo, vegetales, sobre todo
de estos casos, muchos son los que se han en la pulpa de la madera. Habitan de
publicados sobre cromomicosis, en especial preferencia en lugares de climas húmedos y
en Brasil, Costa Rica, República Dominicana, cálidos con un rango de temperatura de 20
Colombia, Venezuela y Puerto Rico39,40. y 25 oC., una precipitación fluvial promedio
de 800 a 1.500 mm. por año39.
En el Perú, según Hugo Pecse, el primer
caso fue descrito por J. Miranda en 1955 y
4 casos por J. Morales en 1955.
Etiología
Los agentes causales de la cromomicosis son
Epidemiología hongos hifomicetos de la familia
Dematiaceae y las especies son: Cuadro N°
La cromomicosis ha sido observada en todo
5. Los más importantes Phialophora
el mundo, aunque con una marcada
verrucosa. Cladosporium carrionii y
predilección en las regiones tropicales o
Fonsecae pedrosai39,42.
subtropicales, y a veces en zonas templadas.
Los países con mayor número de casos Se ha descrito una gran variedad genética
reportados son Brasil y Costa Rica. Otros de hongos negros, mediante técnicas de

Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4) 377

Infecciones micóticas subcutáneas

reacción en cadena a la polimeraza (PCR) y Clasificación

polimorfismo en la longitud de los
La clasificación la hizo Carrión en 1950,
fragmentos de restricción. Esto ha llevado a
basándose en el patrón clínico de la
dividirlo en dos grupos genéticamente
enfermedad en41:
heterogénios8:
● Nodular
1. Fonsecaea pedrosoi y Fonsecae
● Tumoral
compacta;
● En placa psoriasiforme
2. Cladophialophora (Cladosporium) ● Verrugosa o vegetante
carrioni, Cladophialophora (Xylohypa) ● Cicatricial
bantiana, Phialophora verrucosa y ● Elefantíasica
Rhinocladiella spp8.
Manifestaciones clínicas
Los hongos se encuentrna en el suelo, en
Las manifestaciones clínicas de la
las plantas en descomposición y las maderas.
cromomicosis varían ampliamente de
acuerdo con la localización y el tiempo de
CUADRO N° 5. evolución41. Los sitios iniciales habituales de
Agentes etiológicos de la la infección son los pies, piernas, brazos,
cromomicosis3,8,39,41.
mano, la parte superior del tronco, abdomen
● Clase: Deuteromycetes y nalgas 2,41 . Las lesiones suelen ser
● Subclase:Hiphomycetes unilaterales y asimétricas 41. (Figura N° 9).
● Orden: Monilial Con frecuencia la manifestación clínica
● Familia: Dematiaceae inicial es una pápula eritematosa, escamosa
● Especies: y verrucosa o un nódulo no pruriginoso que
❍ Fonsecae pedrosi progresa lentamente en meses o años,
❍ Fonsecae compacta después del cual aparece un nuevo grupo
❍ Phialophora verrucosa de lesiones en la misma área o en áreas
❍ Cladosporium carrioni adyacentes. Este nuevo grupo de lesiones
❍ Rhinocladiella aquaspersa se caracteriza por ser nódulos verrucosos o
❍ Botrymycoces caespilosus. granulomatosos, purpúreo y escamoso, o
pueden ser tumores lisos y firmes. (Figura
Patogenia N° 10). Varias lesiones pueden confluir y
formar placas multinodulares, o puede haber
Los hongos se introducen en la dermis y varias lesiones como islas dentro de la piel
tejido celular subcutáneo por inoculación. intacta. Las lesiones pueden tener aspecto
Después de uno o varios meses, se inicia anular al curar en la parte central y dejar
con una pequeña lesión de tipo papuloso cicatriz. (Figura N° 11 y 12). La diseminación
que se extiende localmente y muy se realiza por autoinoculación. Lesiones más
superficialmente, bien delimitada, antiguas tienden a tomar la forma de coliflor,
eritematosa, escamosa, pruriginosa, aspecto con aspecto tumoral. Sobre la superficie
de una tiña del cuerpo; se entiende por verrucosa puede haber ulceraciones o
continuidad y rara vez por vía linfática o puntos negros de material mucopurulento.
hematógena. En esta etapa los (Figura N° 13). Estas lesiones pueden ser
polimorfonucleares son importantes en los pruriginosas y pocas veces dolorosas2,4,8,39,41.
mecanismos de defensa39,41.

378 Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4)

 Dr. Leonardo Sánchez-Saldaña, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Sánchez.

En los casos avanzados se puede observar c. Pruebas inmunológicas:

lesiones en varias etapas de evolución y con Tienen poca importancia debido a que
aspecto clínico diferente 41. La fibrosis puede el proceso es relativamente
causar linfostasis, luego elefantiasis (pie superficial39.
musgoso). Las estructuras óseas
d. Rayos X y tomografía:
subyacentes son respetadas. Las mucosas
Útiles solamente en casos
y las vísceras tampoco son afectadas. La
esporádicos cuando hay casos de
diseminación hematógena es muy rara8,41.
metástasis cerebral y osteolisis.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la historia y los
Diagnóstico diferencial
exámenes de laboratorio. En más del 90% El diagnóstico diferencial debe ser realizado
de los casos éste es definitivo.. con la tuberculosis verrucosa, esporotricosis,
1. Histopatologia epitelioma espinocelular, tiña del cuerpo,
psoriasis, sífilis secundaria, micetoma,
En la histopatología se observa un coccidiodomicosis y linfostasis verrucosa8.
granuloma tuberculoide y en su centro
se agrupan numerosos Tratamiento
polimorfonucleares con células gigantes
multinoclueadas a cuerpo extraño, Las opciones terapéuticas en la
linfocitos, eosinófilos y células cromomicosis son muy limitadas. Los
plasmáticas. En la epidermis existe antimicóticos tienen una acción muy
hiperqueratosis, acantosis e hiperplasia limitada, con resultados muy variables. Las
seudoepiteliomatosa. En lesiones más terapias combinadas han tenido éxito en el
antiguas se presenta cambios fibróticos. tratamiento de esta micosis. Aún no se
Se visualizan cuerpos escleróticos cuenta con un tratamiento efectivo, siendo
denominados células escleróticas de todavía un verdadero problema.
Medlar en grupos (esporas del hongo Revisaremos algunos esquemas de
causante). Estas son esféricas, de 4-8 tratamiento.
micras, color café-amarillento, con
1. Cirugía
membrana gruesa, plana y tabicada4,8,41..
En etapas iniciales, muy limitadas o están
2. Datos de laboratorio.
bien circunscritas, la mejor opción es la
a. Examen directo: KOH (Hidróxido de extirpación quirúrgica y la
potasio): electrodesecación . 8,39

En el examen directo con KOH al 10- 2. Criocirugía / crioterapia

40% de la muestra obtenida de una
lesión, se observa células fumagoides La criocirugía con nitrógeno líquido ha
(esclerotes de Medlar) en el 80 a 90% sido el mejor tratamiento para la
de los casos8,41. cromomicosis, recomendado sobre todo
en casos limitados y que no se localicen
b. Cultivo: en áreas de flexión. Generalmente se
El examen directo se debe confirmar prefiere que sea en una sesión, pero
con cultivo en medios habituales. Este pueden realizarse por áreas en
método permite identificar las
diferentes campos33,39,41.
especies.

Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4) 379

Infecciones micóticas subcutáneas

3. Otras modalidades terapéuticas: es de 100 – 200 mg/día, con resolución

de las lesiones. Inconveniente no se
Han dado resultados variables la
encuentra disponible en el mercado
electrodesecación, radioterapia, láser de
mundial.
CO2, calor intenso local (unos 45 oC.)
en conjunto con antimicóticos como el f. Fluconazol
itraconazol8. A la dosis de 200 – 400 mg/día. No se
4. Antimicóticos yTerapia combinada tiene mucha experiencia44.

a. Anfotericina B. g. Terbinafina

Se ha utilizado por vía endovenosa, Con la terbinafina a la dosis de 500 mg/

intraarterial e intralesional. Resultado por día, se ha conseguido cura clínica y
lo general buenos. Para otros autores micológica. Requiere más estudios39,45.
parece ser inefectiva. La mejor opción h. Terapias combinadas:
ha sido la combinación de 5-
Ha dado resultados satisfactorios en la
fluorocitocina 3 gr/día + Anfotericina B
mayoría de los casos reportados.
50 mg/día tres veces por semana por
un total de 12 semanas33. ● Las terapias más exitosas son la
criocirugía con nitrógeno líquido así
b. 5-Fluorocitocina (5FC)
como aplicando calor intenso local
Es uno de los medicamentos que (unos 45ºC) en conjunto con
mejores resultados ha dado. Se antimicóticos como el itraconazol.
administrra por vía oral a la dosis de 100 Las lesiones avanzadas resultan ser las
– 150 mg/kg peso. Inconveniente ingerir de mayor desafío terapéutico.
gran cantidad de tabletas y es difícil de ● Itraconazol + 5-Fluouracilo 5 % en el
obtenerla. tratamiento de la cromomicosis por
c. Ketoconazol Fonsecdae pedrosoi resultó ser
efectiva46 ; lo mismo la combinación
El ketoconazol 200 mg/ día ha
de itraconazol y criospray en exophiala
demostrado su eficacia, y en algunas
jeanselmei var lecanii-corni 46 .
ocasiones la cura.
● Crioterapia con itraconazol (200 –
d. Itraconazol 300 mg/día): Es una combinación
Es un medicamento efectivo para el que resultó efectiva47.
Cladosporium carrionii, no así paras F ● Láser con CO2 asociado con la
pedrosoi. Las dosis deben ser altas de aplicación de calor local, también se
200 – 300 mg/día durante 8 a 12 meses. ha empleado en el tratamiento de la
Se ha empleado terapia pulso 200 mg/ cromomicosis 48.
[
c/12h por una semana y tres de ● No se han reportado casos de curas
descanso por 6 meses con resultado espontáneas.
efectivo33,39,43.
LOBOMICOSIS
e. Saperconazol
Sinonimia: Blastomicosis queloidea,
Triazol fluorado, es el antimicótico que Enfermedad de Jorge Lobo, Blastomicosis
mejores resultados ha dado, aunque amazónica, micosis queloidiforme, Lepra de
todavía son pocos los estudios. La dosis los Caiabi, Pseudolepra, Lacaziosis.

380 Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4)

 Dr. Leonardo Sánchez-Saldaña, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Sánchez.

Definición El mayor número de casos reportados es

de Brazil (Zona de Mato Grosso). Se han
La lobomicosis o Blastomicosis
reportado además en nueve países de
queloidinana, es una infección micótica
Sudamérica, además de Brasil en Colombia,
subcutánea crónicas, causada por un hongo
Surimane, Venezuela, Perú, Guayana
levaduriforme la Loboa loboi, caracterizada
Francesa, Ecuador y Bolivia. En Centro
clínicamente por la existencia de lesiones
América se han reportado en Costa Rica,
nodulares, queloides, verrucosas o
Panamá y México49,50.
vegetantes, que pueden presentarse en
cualquier parte del cuerpo49.50,51 . El hábitat probablemente es acuático, la
mayoría de los pacientes infectados tienen
Aspectos Históricos relación con este medio.
El primer caso fue descrito en Brasil por La mayor parte de casos se presenta en
Jorge Lobo en 1931, en un paciente hombres entre la segunda y tercera década
indígena proveniente del Amazonas, con el de vida, trabajadores agrícolas o habitantes
nombre de «Blastomicosis queloidal» , el rurales y pescadores; es raro en mujeres y
cual presentaba lesiones queloideas niños. La vía de entrada del hongo es
asintomáticas49,50. Fialho en 1938 realizó un probablemente a través de traumatismos
estudio rutinario de los cortes histológicos cutáneo49,50.
del mismo caso, llegando a la conclusión
de que se trataba de una nueva entidad a Etiología
la que denominó «enfermedad de Lobo»50.
La lobomicosis es causada por la Loboa
Almeida y Locaz en 1949 le dieron el
loboi, microorganismo esférico o elíptico
nombre de Paracoccidioides loboi 49,52. El
como un limón, con diámetro uniforme de
1971 Migaki y Valerio descubre la misma
6,0-13,5x5-11 micromicras , rodeado por
enfermedad en Miami. Desde la
una pared birrefrigente y multinucleado. Este
descripción original se han descritos casos
microorganismo no ha podido ser cultivado
esporádicos en todos los trópicos
in vitro3.
americanos. En la actualidad se han
encontrado varios casos de lobomicosis en
Patogenia
los animales, sugiriendo que el hongo sea
acuático49,50. En el Perú el primer caso de La patogenia de esta infección todavía no
lobomicosis fue reportado por el Dr. Oscar es muy clara, las lesiones aparecen en el
Romero Rivas. mismo sitio de la inoculación, en forma de
pequeños nódulos que se hacen queloides
Epidemiología y se extienden por continuidad50.

La enfermedad se adquiere en áreas

Manifestaciones clínicas
selváticas y semiselváticas (región
amazónica), donde se ha encontrado el La lobomicosis se presenta clínicamente
mayor número de casos; climas húmedos, como lesiones únicas o múltiples, localizadas
calientes y lluviosos, con alturas de 200 o generalizadas, siendo la lesión más
msnm, con temperatura promedio de 24 oC frecuente y típica la forma nodular, de
la mayor parte del año, pluviosidad anual superficie lisa, brillante, consistencia firme,
igual o mayor a 2000 mm. dura, no distensible, semejante a cicatrices

Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4) 381

Infecciones micóticas subcutáneas

queloides. Se ha descrito otras formas clínicas miden de 6-12 ìm de diámetro, con

de presentación: macular, en placas, membranas celulares birrefringentes y
infiltrativa, gomosa, ulcerada, verrucosa, gruesas. Las levaduras están unidas en
esclerodérmica y tumoral33,49,50. Las mucosas cadenas por finos puentes50.
no se afectan. Algunos paciente refieren
2. Histopatología
prurito, ardor, hipoestesia o anestesia. La
evolución es crónica, lentamente progresiva La biopsia es muy útil sobre todo cuando
y nuevas lesiones van apareciendo por el examen directo es negativo. La imagen
continuidad o por propagación vía linfática. histopatológica muestra granulomas
subepidérmicos, constituídos por
Las lesiones pueden aparecer en cualquier histiocitos, células gigantes, y extensas
parte del cuerpo, sobre todo en las zonas de fibrosis hialina. Es posible
extremidades superiores e inferiores, tronco identificar el microorganismo dentro de
y pabellones auriculares. Predominan en los los cortes. No presenta hiperploasia
pies, piernas, pabellones auriculares seudoepiteliomatosa, ni abscesos
antebrazos, codos, rodillas, región lumbar intraepidérmicos a diferencia de las otras
y escapular. Se ha reportado afectación de micosis subcutáneass. Se han
la cara con nódulos de tipo destructivo33. reportados cuerpos asteroides
La lobomicosis no afecta el estado general semejantes a los de la esporotricosis33,50.
del paciente, y se reporta diseminación en
Diagnóstico diferencial
un número pequeño de casos 50 . Es un
padecimiento que no tiende a la involución Debe realizarse con los queloides, fibromas,
espontánea. La complicación más común es dermatofibrosarcoma protuberans. Las
la infección bacteriana agregada; así como lesiones verrucosas de lobomicosis deben
el desarrollo de carcinomas epiteliales diferenciarse ce la tuberculosis verrucosa,
(carcinoma espinocelular)33,50. cromomicosis, esporotricosis cutánea fija,
paracoccidiodomicosis y piodermitis
Diagnóstico vegetante50.

El diagnóstico es clínico- epidemiológico y Tratamiento

de laboratorio. El diagnóstico de laboratorio
No existe todavía un tratamiento eficaz para
se lleva a cabo mediante el examen directo
la lobomicosis. Se han empleado los
y la biopsia, ambos son patognomónicos.
siguientes tratamientos33,50:
Diagnóstico de laboratorio:
1. Cirugía y criocirugía
1. Examen directo: La cirugía y criocirugía son el
tratamiento de elección, sobre todo en
Se realiza con fragmentos de tejido
las lesiones iniciales.
obtenido por cirugía o biopsia. El
material obtenido se macera con una 2. Antibióticos
pequeña cantidad de solución salina, la Sulfametoxazol-trimetoprin (2-4 tabletas
masa resultante se coloca en un porta por día) y clofazimina (100 – 300 mg/
objetos con KOH al 20%. Al día) son los que ofrecen los mejores
microscopio se observan células de resultados. Ambas deben emplearse por
aspecto levaduriforme, redondas u tiempo prolongado, con reducción de
ovales, uniformes, monogemantes, la dosis, individualmente o combinadas.

382 Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4)

 Dr. Leonardo Sánchez-Saldaña, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Sánchez.

3. Antimicóticos estancadas. Las mayores zonas endémicas

Los antimicóticos se han empleado con están en la India, seguidos de Brasil y
resultados variables en la lobomicosis.se Argentina. También se han observado en el
han empleado ketoconazol, itraconazol sur de Paraguay, Colombia y Venezuela. En
y anfotericina B. centro América se ha reportado en México.
En Europa y los Estados Unidos, la mayor
RINOSPORIDIOSIS parte se han reportado e n personas que
viajan a India y Ceilán53-55.
Definición La fuente de infección y hábitat: El
La rinosporidiosis es una micosis Rhinosporidium seeberi no se ha podido
submucosa y subcutánea granulomatosa aislar del medio ambiente, se cree que su
crónica causada por un hongo hábitat sea el agua, sobre todo en el fondo
Rinosporidium seeber, caracterizada de los ríos y estanques.
clínicamente por la formación de masas
La puerta de entrada de la infección es la
polipoideas verrucosas o vegetantes,
mucosa nasal o conjuntiva ocular y con
altamente vascularizados53-55.
menor frecuencia la piel. Es posible por el
polvo atmosférico traído por el viento sea
Aspectos Históricos un factor de la infección localizada a nivel
La rinosporidiosis fue descubierta en ocular. Su localización en mucosa nasal que
Argentina (Buenos Aires) en 1900 por es la más frecuente, se relaciona con baños
Guillermo Seeber, a partir de un caso de un en aguas contaminadas en los que las
trabajador agrícola de 19 años que personas sumergen la cabeza y donde se
presentaba obstrucción nasal provocada por bañan animales caballares. La enfermedad
un pólipo de gran tamaño, que las clasificó progresa por continuidad, también se han
como una enfermedad producida por un descrito casos diseminados por vía linfática
protozoario denominado Coccidium y hemáticas.
seeberi53. Tres años más tarde el médico La enfermedad se ha reportado en casi todas
Inglés O´Kinealy observó el segundo caso
las edades, la mayor incidencia es entre la
en la India; el material obtenido fue 3ª. y 4ª. década de la vida. En relación con
estudiado por Minchin y col., quienes el sexo, antes de la pubertad es igual en
clasificaron el agente etiológico como un
ambos sexos, sin embargo después de ésta
nuevo esporozoario denominado es mayor en hombres que en mujeres en la
Rhinosporidium seeberi53. La reclasificación relación de 4:1, tal vez relacionado con la
del agente etioloógico se debe a los trabajos
ocupación50.53. No se ha demostrado que
de Ashworth en 1923, quién comparó esta enfermedad se trasmita de hombre a
ambos casos considerándolo similares, y hombre, ni de animal a hombre53-55.
denominó al agente infeccioso
Rhinosporidium seeberi. Etiología
La rinosporidiosis es causada por el
Epidemiología Rhinosporidium seeberi, microorganismo
Las zonas endémicas se encuentran en que no ha podido ser cultivado y cuya
regiones tropicales y subtropicales de todo taxonomía no es clara3. Para muchos autores
el mundo, donde existen pantanos y aguas pertenece a la clase de los Chrytidiales,

Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4) 383

Infecciones micóticas subcutáneas

hongos de las aguas o lodos que El inicio es insidioso, probablemente

actualmente están incluidos dentro de la posterior a pequeños traumatismos y se
división Mastigomycota53. Su hábitat fondo desarrollan lentamente dando una sensación
de los ríos y lagos. de cuerpo extraño. Conforme se desarrollan
las lesiones, toman el aspecto de tumores
Patogenia poliposos, pedunculados, friables y sésiles,
de color rosa o vino, superficie irregular,
No está bien establecida. Para que se instale
aspecto de fresa y fino puntillado blanco.
el hongo se cree que basta el contacto con
Los síntomas más comunes son:
las mucosas. Algunos autores consideran
obstrucción nasal, estornudos, sensación de
que es necesario que exista una solución
cuerpo extraño y deformidad nasal,
de continuidad en las mucosas o la piel y
dependiendo del tamaño de la lesión53-55.
cierta susceptibilidad53.

Rinosporidiosis de la laringe y faringe:

Manifestaciones clínicas
Es de presentación rara, menos del 0.5 % y
La rinosporidiosis se caracteriza por la
frecuentemente suele ser secundaria a la
formación de lesiones pseudotumorales en
afectacióin nasal. Se caracteriza por
la mucosa, como un pólipo rojizo y blando,
presentar lesiones similares a las de los casos
parecido a la frambuesa, con su superficie
nasales, es decir pólipos friables y sésiles53.
irregular, con pequeños puntos blancos,
cubiertos de secreción mucosa o
Rinosporidiosis ocular:
ligeramente hemorrágico, a veces sangra
con facilidad. El estado general es Es el segundo tipo clínico de importancia
bueno2,53,54,55. (20%)53 , se presenta en personas que nadan
o bucean en los ríos. En la conjuntiva
La localización más frecuente es la mucosa
palpebral se forman pólipos de color rosa y
nasal y la conjuntiva ocular existiendo otras
al hacerse crónicos toman el color rojo
localizaciones como el conducto auditivo
oscuro, son lesiones friables, sésiles, blandos
externo, mucosa lingual, tráquea, faringe,
y vascularizados. La sintomatología más
laringe, bronquios, escleróticas, vagina, pene
frecuente son lagrimeo, prurito y fotofobia53.
o uretra, pero son raras sus localizaciones.

Tipos clínicos: Rinosporidiosis cutánea

Es una presentación bastante rara, se inicia
Se han descrito 5 tipos clínicos53:
siempre casi después de un traumatismo
1. Nasal cutáneo, y la localización es muy variable.
2. Laringe y faringe Puede aparecer en las plantas y manos,
3. Ocular cuero cabelludo y tronco. Las lesiones se
4. Cutánea inicial como lesiones papulares, evolucionan
5. Miscelánea hacia nódulos y son poco pruriginosas. Hay
reportes de actividad osteolítica53.
Rinosporidiosis nasal:
Es el tipo más frecuente (70%) 53-55. Se Rinosporidiosis miscelánea
presenta por lo regular en la mucosa que Hay reportes de que la rinosporidiosis a
recubre el tabique de la nariz y los cornetes. afectado otras mucosas, tales como el

384 Dermatología Peruana 2009, Vol 19(4)

 Dr. Leonardo Sánchez-Saldaña, Dr. Carlos Galarza Manyari, Dra. Rebeca Matos-Sánchez.

paladar, epiglotis, oído externo, ano, vagina pólipos benignos de fosas nasales,
y uretra. condilomas y hemorroides.
Las complicaciones más comunes a todos
los tipos de rinosporidiosis es la infección
Pronóstico
bacteriana secundaria. Hay casos de El pronóstico por lo general es bueno,
diseminación mucocutánea e incluso a otros aunque algunos pacientes presentan
órganos como el bazo, hígado y pulmones53. residivas.

Diagnóstico Tratamiento:
El diagnóstico se realiza con la clínica,
1. Quirúrgico
epidemiologia y los exámenes de laboratorio.
El tratamiento más efectivo es la exéresis
1. Examen directo: quirúrgica, con posterior electrodesecación
El fragmento de tejido recolectado se para evitar las residivas.
macera con KOH al 10% y se coloca
2. Tratamiento coadyuvante:
entre un porta y cubreobjetos. Al
microscopio se observa la forma a. Antimoniales (neostibosan) intravenoso
parasitaria o esférula, de gran tamaño a la dosis de 0.2-0.3 g/día. No sobrepasar
(300 a 350 ìm) de diâmetro (esporangios). la dosis de 4 gr. ( Por efectos tóxicos)

2. Cultivo: b. Diaminodimetilsulfona (DDS): Dosis 100

El agente etiológico no ha podido ser a 200 mg/día. Para evitar las residivas, se
cultivado en los medios rutinarios. ha reportado buenos resultados.

3. Biopsia :
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Correspondencia
Correspondencia: Dr. Leonardo Sánchez-Saldaña.
Calle Puerta del Sol 370 Urb. Porta del Sol – La Molina
Teléfono: (51-1) 365 1686
Correo electrónico: dr_leonardosanchez@yahoo.es

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