Mipres, Luis Francisco Nuñez Perez

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Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2024-01-26 17:00:13
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20240126118037813310

DATOS DEL PRESTADOR


Departamento: Municipio: Código Habilitación:
CÓRDOBA MONTERÍA 230010239501
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
901101733 ALTA MED I.P.S MONTERIA
Dirección: Teléfono:
CARRERA 2 NO. 21-37 LOCAL 1 3123434280 - 3214270769

DATOS DEL PACIENTE


Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC10935436 NUÑEZ PEREZ LUIS FRANCISCO
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
10935436 E43X DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SUBSIDIADO AMBULATORIO - PRIORIZADO
SEVERA, NO ESPECIFICADA

PRODUCTOS PARA SOPORTE NUTRICIONAL


Tipo prestación Producto para Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Indicaciones/Recom Cantidades
Soporte Nutricional / Administración Especiales Tratamiento endaciones Farmacéuticas
Forma Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA ALTA EN 220 MILILITRO(S) SONDA 8 HORA(S) ADMINISTRACIÓN 90 DÍA(S) ADMINISTRAR UNA 270 / DOSCIENTOS
PROTEÍNA - EN DOSIS ÚNICA PORCION DE SETENTA /
PROTEÍNA MAYOR ENSURE CLINICAL BOTELLA
AL 20% DE LA 220ML CADA
ENERGÍA TOTAL- 8HRS, POR
ENSURE CLINICAL SONDA, DURANTE
LÍQUIDO 220 ML / 3 MESES
BOTELLA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1063078773 ALFREDO RICARDO RENDON MONTAÑO
Registro Profesional:
1063078773
Especialidad: Firma
CodVer: FCE5-8CC6-C952-10A6-B732-5FBE-1FF9-022E
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2024-02-05 11:56:48 Página 1

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