Guia Lesiones-Comprimido

Ys El Peruano / Domingo 11 de setiembre de 2016 NORMAS LEGALES 598979
Artículo Tercero.- DISPONER que la Oficina Central El informe de visto, precisa que los instrumentos
de Tecnologías de la información, publique la Directiva propuestos se han elaborado sobre la base de
antes mencionada, en la página web del Ministerio Público instrumentos técnicos y proyectos de guías elaborados
para su respectiva difusión. previamente por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias
Artículo Cuarto.- Hacer de conocimiento la Forenses del Ministerio Público.
presente resolución a las Presidencias de las Juntas De la revisión de los instrumentos propuestos
de Fiscales Superiores de Lima, Lima Este, Lima por la Comisión se aprecia lo siguiente: ¡) Guía del
Norte y Lima Sur, Fiscalía Superior Coordinadora procedimiento de entrevista única a víctimas en el marco
de la Fiscalia Superior Penal Nacional y Fiscalías de la Ley, que tiene por objeto brindar a los operadores
Penales Supraprovinciales, Fiscalía Superior Nacional de justicia una herramienta de trabajo que les permita
Coordinadora de las Fiscalías Especializadas en aplicar el procedimiento de la entrevista única a fin de
delitos de Trata de Personas, Materia Ambiental y evitar la revictimización, teniendo la calidad de prueba
Oficina de Coordinación y Enlace de las Fiscalías preconstituida; ii) Guía médico legal de valoración integral
Especializadas en delitos de Tráfico Ilícito de Drogas, de lesiones corporales, que permitirá la valoración
Secretaría Técnica del Equipo Técnico del Ministerio integral de las lesiones que se produzcan enlas personas
Público para la Implementación del Código Procesal en el marco de los parámetros legales establecidos
Penal, Gerencia General y Oficina de Racionalización en el Código Penal y en las normas procesales
y Estadística. vigentes; ii) Guía de valoración de daño psíquico en
personas adultas víctimas de violencia intencional,
Regístrese, comuníquese y publíquese. tiene como objeto uniformizar metodolágicamente los
procedimientos para la valoración del daño psíquico
PABLO SÁNCHEZ VELARDE en personas adultas víctimas de violencia intencional
Fiscal de la Nación que realizan los psiquiatras, psicólogos de nuestra
institución a nivel nacional, orientando la labor pericial y
14271711 contribuyendo a una eficiente administración de justicia;
y iv) Guía de evaluación psicológica forense en caso de
violencia contra las mujeres, los integrantes del grupo
Aprueban cuatro Guías elaboradas en familiar y en otros casos de violencia, que busca orientar
mérito a lo dispuesto por la “Ley para el proceso de evaluación psicológica, y adecua su
prevenir, sancionar y erradicar la violencia metodología a los nuevos requerimientos de la Ley, con
mejores estándares de calidad, respelo a la dignidad de
contra las mujeres y los integrantes del los evaluados y eficiencia pericial.
grupo familiar” Estos instrumentos de trabajo coadyuvarán al trabajo
fiscal, lo cual fortalecerá la lucha contra la violencia hacia
RESOLUCIÓN DE LA FISCALÍA DE LA NACIÓN la mujer e integrantes del grupo familiar.
No 3963-2016-MP-FN
Por lo que estando a la propuesta presentada y
Lima, 8 de setiembre de 2016 contando con el visto de Instituto de Medicina Lega!
y Ciencias Forenses del Ministerio Público, y en uso
VISTO: de las atribuciones conferidas por el artículo 64 del
Decreto Legislativo N” 052 Ley Orgánica del Ministerio
El informe Final emitido por la Comisión de Trabajo Público;
conformada por Resolución de la Fiscalia de la Nación
N* 1196-2016-MP-FN, de fecha 11 de marzo de 2016, el SE RESUELVE:
cual adjunta los proyectos de guías que se utilizarán en
la actividad científico forense y en los procesos judiciales Artículo Primero.- APROBAR las cuatro guías
enmarcados en la Ley N* 30364 - "Ley para prevenir, elaboradas en mérito a lo dispuesto por la Ley N* 30364
sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres y los - "Ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia
integrantes del grupo familiar” (en adelante la Ley); y, contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar”, las
cuales forman parte de la presente resolución, de acuerdo
CONSIDERANDO: al siguiente detalle:
Con fecha 23 de noviembre de 2015, se publicó a. "Guía de Valoración de Daño Psíquico en Personas
en el diario oficia! El Peruano la Ley N* 30364, cuyo Adultas Víctimas de Violencia intencional”. .
objeto es prevenir, erradicar y sancionar toda forma b. "Guía del Procedimiento de Entrevista Unica a
de violencia contra las mujeres y los integrantes del Víctimas en el Marco de la Ley N* 30364 para Prevenir,
grupo familiar, para lo cual se establece mecanismos, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres y los
medidas y políticas integrales para la protección y Integrantes del Grupo Familiar; y, a Niños y Adolescentes
atención a las víctimas de violencia y un procedimiento Varones Víctimas de Violencia”,
distinto a nivel prejudicial, así como el otorgamiento de c. “Guía de Evaluación Psicológica Forense en caso
competencias especificas a los integrantes del sistema de Violencia contra las Mujeres y los Integrantes del
de administración de justicia. Grupo Familiar y en otros casos de Violencia”.
La referida Ley señala que el Ministerio Público d. "Guía Médico Legal. de Valoración Integral de
elaborará las guías y protocolos que serán utilizados en Lesiones Corporales”.
la actividad cientifico-forense y en los procesos judiciales;
así como se le encarga uniformizar los criterios de atención Artículo Segundo.- DEJAR SIN EFECTO las
y valoración del daño físico y psíquico, los mismos que resoluciones N* 2543-2011-MP-FN, de fecha 26 de
serán utilizados por los médicos de los establecimientos diciembre de 2011, que aprobó la “Guía de Valoración de
públicos de salud, de los establecimientos privados y Daño Psíquico en Victimas Adultas de Violencia Familiar,
centros de salud parroquiales autorizados por el Ministerio Sexual, Tortura y otras formas de Violencia intencional”;
de Salud. N* 1247-2012-MP-FN, de fecha 22 de mayo de 2012, que
Mediante Resolución de la Fiscalía de la Nación N* aprobó la "Guía del Procedimiento de Entrevista Unica de
1196-2016-MP-FN, de fecha 11 de marzo de 2016, se Niños, Niñas y Adolescentes víctimas de abuso sexual,
dispuso conformar la Comisión de Trabajo integrada por explotación sexual y trata con fines de explotación sexual";
fiscales y funcionarios, quienes realizarían el análisis de N* 1064-2013-MP-FN, de fecha 24 de abril de 2013, que
la Ley en lo que corresponda. Asimismo, proponer los aprobó la "Guía de procedimiento para la Evaluación para
instrumentos de trabajo necesarios (guías, protocolos, la Psicológica de Abuso y Violencia Sexual atendidas
directivas, instructivas, etc.), del análisis de las guías en consultorio" y "Guía de Psicología Forense para la
y directivas emitidas por la institución que no resulten Evaluación en caso de Violencia Familiar".
vinculantes con la referida Ley, con el fin de adecuarlas Artículo Tercero.- DISPONER que la Gerencia
a esta. General disponga las acciones pertinentes para la difusión
598980 NORMAS LEGALES Domingo 11 de setiembre de 2016 / Es El Peruano
e implementación de las guías aprobadas en el artículo Estados están implementando las disposiciones de la
primero de la presente resolución. Convención y se formulan recomendaciones específicas
Artículo Cuarto.- ENCARGAR a la Escuela con relación a las áreas en las cuales existen vacíos o
del Ministerio Público, desarrollar un programa de requieran mayores avances para el cumplimiento de la
capacitación en coordinación con los miembros de la convención.
comisión conformada mediante Resolución de Fiscalía En la Vigésima Séptima Reunión del Comité
de la Nación N* 1196-2016-MP-FN, presentando para de Expertos del Mecanismo de Seguimiento de la
tal efecto un plan de trabajo al despacho del Fiscal de la Implementación de la Convención Interamericana contra
Nación. la Corrupción, que se realizará del 12 al 15 de septiembre
Artículo Quinto.- DISPONER que la Oficina Central de 2016, se presentarán los informes por país de los
de Tecnologías de la Información publique las guías antes siguientes Estados Parte: Costa Rica, Ecuador, México
mencionadas en la página web del Ministerio Pública para y Honduras y, se debatirán y analizarán el tema de la
su respectiva difusión. responsabilidad del sector privado en la prevención
Artículo Sexto.- Hacer de conocimiento la presente y el combate contra la corrupción y en ese contexto la
resolución al Ministerio de la Mujer y Poblaciones Secretaria Técnica del MESICIC presentará la propuesta
Vulnerables, Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, de directrices acerca de este tema,
Ministerio de Economía y Finanzas, Ministerio del La participación del Ministerio Público en esta reunión
Interior, Ministerio de Salud, Corte Suprema de Justicia permitirá cumplir con los compromisos internacionales
de la República, Presidencias de las Juntas de Fiscales asumidos por el Perú como Estado Parte de la Convención
Superiores a nivel nacional, Secretaría Técnica del Equipo y, asimismo, enriquecerá las relaciones interinstitucionales
Técnico del Ministerio Público para la Implementación y el intercambio de información, experiencias y prácticas
del Código Procesal Penal, Gerencia General, Instituto óptimas que contribuirán con el afianzamiento y el
de Medicina Legal! y Ciencias Forenses, Escuela del desarrollo de las politicas institucionales internas
Ministerio Público, y Oficina de Racionalización y vinculadas a la lucha contra la corrupción.
Estadística. En consecuencia, resulta conveniente para los fines
institucionales autorizar el viaje en comisión de servicios
Registrese, comuníquese y publíquese. del Fiscal Superior Coordinador Nacional de las Fiscalías
Especializadas en Delitos de Corrupción de Funcionarios.
PABLO SÁNCHEZ VELARDE Contando con los vistos de la Gerencia General,
Fiscal de la Nación Oficina de Asesoría Jurídica, Gerencias Centrales de
Finanzas y Logística.
14271781 De conformidad con lo dispuesto en la Ley N* 39372,
Ley del Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal
Autorizan viaje de fiscal 2016; Ley N* 27619, Ley que regula la autorización de
a EE.UU. en viajes al exterior de Servidores y Funcionarios Públicos,
comisión de servicios modificada por la Ley N* 28807 y su Reglamento
aprobado por Decreto Supremo N* 047-2002-PCM y
RESOLUCIÓN DE LA FISCALÍA DE LA NACIÓN medificado por el Decreto Supremo N* 056-2013-PCM;
N” 3964-2016-MP-FN Resolución de Gerencia General del Ministerio Público N*
169-2016-MP-FN-GG que aprueba la Directiva General
Lima, 8 de setiembre de 2016 N* 005-2016-MP-FN-GG "Normas para la Entrega de
Fondos por viáticos y Asignaciones para la realización de
VISTO: Comisiones de Servicios” en el Ministerio Público; y, en
uso de las atribuciones conferidas por el artículo 64" del
El Oficio Múltiple N* 028-2018-PCM/CAN, cursado Decreto Legislativo N* 052, Ley Orgánica del Ministerio
por la Coordinadora General de la Comisión de Alto Público.
Nivel Anticorrupción, a través del cual comunica
la realización de la Vigésima Séptima Reunión del SE RESUELVE:
Comité de Expertos del Mecanismo de Seguimiento
de la Implementación de la Convención interamericana Artículo Primero.- Autorizar el viaje en comisión
contra la Corrupción (MESICIC), en la ciudad de de servicios del señor CESAR AUGUSTO ZANABRÍA
Washington D.C., Estados Unidos de América, del 12 al CHAVEZ, Coordinador Nacional de las Fiscalías
15 de septiembre de 2016; Especializadas en Delitos de Corrupción de Funcionarios
y Fiscal Superior de la Primera Fiscalía Superior Nacional
CONSIDERANDO: Especializada en Delitos de Corrupción de Funcionarios,
a la ciudad de Washington D.C., Estados Unidos de
Á través del oficio múltiple del visto, se solicita la América, del 11 al 16 de septiembre de 2016, para los
participación de un representante del Ministerio Público fines expuestos en la parte considerativa de la presente
para que asista a esta reunión como parte de la delegación resolución.
peruana, y asimismo, se señala la necesidad de que la Artículo Segundo.- Disponer que la Gerencia
representación recaiga en un fiscal que investigue delitos General, a través de las Gerencias Centrales de Finanzas
de corrupción de funcionarios y que también, cuente con y Logística, procedan a la adquisición de los pasajes
experiencia participando en espacios internacionales aéreos internacionales, seguros de viaje y viáticos,
vinculados a materia anticorrupción. conforme al siguiente detalle:
La reunión señalada es una actividad organizada por
la Secretaría General de la Organización de los Estados
Americanos a través del Departamento de Cooperación Pasajes aéreos
Seguro de viaje Viáticos (por 6 días)
Jurídica de la Secretaría de Asuntos Jurídicos, en su internacionales
condición de Secretaría Técnica del Mecanismo de US$ 1 089,36 US$ 35,00 US$ 1 584,00
Seguimiento de la Implementación de la Convención
Interamericana contra la Corrupción (MESICIC), Artículo Tercero.- Encargar la Coordinación Nacional
conforme a lo dispuesto en el Reglamento y Normas de de las Fiscalias Especializadas en Delitos de Corrupción
Procedimiento del Comité de Expertos del MESICIC, y en de Funcionarios, y el despacho de la Primera Fiscalía
el cronograma señalado por el mecanismo para la Quinta Superior Nacional Especializada en Delitos de Corrupción
Ronda de Análisis. de Funcionarios, al señor FRANCISCO JAVIER ARISTA
El MESICIC tiene como finalidad apoyar a los Estados MONTOYA, Fiscal Superior de la Primera Fiscalía Superior
Parte enla implementación de las disposiciones contenidas Especializada en Delitos de Corrupción de Funcionarios
en la Convención Interamericana contra la Corrupción, de Lima, durante la ausencia del titular,
para lo cual realiza un proceso de evaluaciones reciprocas Artículo Cuarto.- Dentro de los diez (10) días
entre los Estados que lo integran y que se materializan calendario siguientes de efectuado el viaje, el fiscal
en rondas sucesivas en las cuales se analiza como los comisionado en el artículo primero de la presente
UU 71U 1 D/A
NANA
AAA NARRA
MINISTERIO PÚBLICO
FISCALÍA DE LA NACIÓN
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL Y
CIENCIAS FORENSES
“DR. LEONIDAS AVENDAÑO URETA”
GUÍA MÉDICO LEGAL

DE VALORACIÓN INTEGRAL DE LESIONES
CORPORALES
FISCAL DE LA NACIÓN
DR. PABLO SÁNCHEZ VELARDE
JEFE NACIONAL DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL Y

CIENCIAS FORENSES
DR. SEGUNDO ELEAZAR ALIAGA VIERA

AUTORES DE GUÍA MÉDICO LEGAL AÑO 2014
José Narciso Carreño Reyes (DICLIFOR)

Especialista en Medicina Legal y Gineco Obstetricia
Juan Y. Quiroz Mejía (División Médico Legal Lima Norte)
Especialista en Medicina Legal y Psiquiatría Forense
Cecilia A. Morón Castro (División Médico Legal Lima Este)
Especialista en Medicina Legal
Cleyber Navarro Sandoval (DICLIFOR)
Jaime Arturo Osores Rodríguez (DICLIFOR)
José Saúl Díaz Bendivel
COLABORADORES DE VERSIÓN AÑO 2014:
Juan Carlos Castro Cossi (División Médico Legal Callao)

Roger Ernesto Velásquez Guevara (División Médico Legal Lima Norte)
Ymelda Wendy Yelezmoro Montes
Especialista en Odontología Forense
Glicerio Alberto Rosas Moyano
ASESOR EXTERNO:
Rómel Amílcar Lezama Terrones

Médico Especialista en Traumatología
ASESORÍA LEGAL:
Elmer Constantino Ríos Luque

Fiscal Provincial Penal de Lima
Katherine Borrero Soto
Fiscal Provincial Penal de Lima RO Pba.
Sapo “E,
RESPONSABLES DE LA REVISIÓN, MODIFICACIÓN DE LA GUÍA MÉDICO
LEGAL AÑO 2016
Cleyber Navarro Sandoval (DICLIFOR)

Juan Quiroz Mejía (División Médico Legal Lima Norte)
Especialista en Medicina Legal y Psiquiatría
Cecilia Morón Castro (División Médico Legal Lima Este)
José Narciso Carreño Reyes (DICLIFOR)
Especialista en Medicina Legal y Gineco Obstetricia
Jaime Arturo Osores Rodríguez (DICLIFOR)
COLABORADORES AÑO 2016
Ymelda Wendy Velezmoro Montes (DICLIFOR)

Glicerio Alberto Rosas Moyano (DICLIFOR)
Cinthia Guiliana Machicao Hinojosa (División Médico Legal Lima Sur)
William Rafael Rojas Jara (División Médico Legal Callao)
COMISIÓN DE TRABAJO CONFORMADA POR RESOLUCIÓN DE LA FISCALÍA

DE LA NACIÓN N* 1196-2016-MP-FN, DE FECHA 11 DE MARZO DE 2016:
Rita Arleny Figueroa Vásquez
Fiscal Superior de la Segunda Fiscalía Superior de Familia de Lima
Rosario Susana López Wong
Fiscal Superior Coordinadora de la Unidad Central de Asistencia a Víctimas y Testigos
Henry Víctor Caballero Pinto
Fiscal Provincial de la Octava Fiscalía Provincial de Familia de Lima
Lourdes Emérita Morales Benavente
Fiscal Provincial de la Décimo Cuarta Fiscalía Provincial de Familia de Lima
Katherine Borrero Soto
Fiscal Provincial de la Décimo Tercera Fiscalía Provincial Penal de Lima
4
JEFE NACIONADQML
María Lourdes Flores Dávila
Fiscal Provincial de la Décimo Sétima Fiscalía Provincial Penal de Lima
Segundo Eleazar Aliaga Viera
Jefe Nacional del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses del Ministerio Público
Juan Jesús Huambachano Carbajal
Gerente del Observatorio de Criminalidad del Ministerio Público
Karla Yaquelin Salazar Zamora
Gerente encargada de la coordinación Administrativa del Registro Nacional de Detenidos y
Sentenciados a Pena Privativa de Libertad Efectiva (RENADESPLE)
COMISIÓN DE TRABAJO CONFORMADA POR RESOLUCIÓN DE LA FISCALÍA

DE LA NACIÓN N” 3564-2016-MP-EN, DE FECHA 16 DE AGOSTO DE 2016:
Rita Arleny Figueroa Vásquez

Fiscal Superior de la Segunda Fiscalía Superior de Familia de Lima
Rosario Susana López Wong
Fiscal Superior Coordinadora de la Unidad Central de Asistencia a Víctimas y Testigos
Oswaldo Elías Tacesi Guevara
Fiscal Provincial de la Vigésima Primera Fiscalía Provincial de Familia de Lima
Henry Víctor Caballero Pinto
Fiscal Provincial de la Octava Fiscalía Provincial de Familia de Lima
María Lourdes Flores Dávila
Fiscal Provincial de la Décimo Sétima Fiscalía Provincial Penal de Lima
Juan Victor Quiroz Mejía
Asesor de la Jefatura Nacional del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses
Estela Jessica Mejía Lovaton
Psicóloga del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses
Manuel Sotelo Trinidad
Médico I del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses
Miriam Rocio Bustamante Gutiérrez
Psicóloga del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses
Julissa Mercedes Urbizagástegni Manrique
Asistente Administrativo del Observatorio de Criminalidad del Ministerio Público
Karla Yaquelin Salazar Zamora
Gerente encargada de la coordinación Administrativa del Registro Nacional de Detenidos y
Sentenciados a Pena Privativa de Libertad Efectiva (RENADESPLE)
B
AGRADECIMIENTO
A los médicos colaboradores, a todos los médicos legistas, profesionales de la salud y

profesores miembros del Instituto de Medicina Legal y de otras instituciones médicas, por su
apoyo incondicional en brindamos bibliografía y fotografías que han enriquecido el presente
documento técnico.
ÍNDICE
Páginas
Introducción 8
1. Objetivos 10
1.1 Objetivo general 10
1.2 Objetivos específicos 10

2. Base legal 10
3. Alcance 11
4. Conceptos generales 12
4.1 Lesión, daño 12
4.2 Reparación / Restitución biológica de las lesiones 14
5. Clasificación jurídica de las lesiones de acuerdo al Código Penal Peruano 16
6. Clasificación Médico Legal de lesiones corporales según el agente causante 21
6.1 Lesiones contusas 22

6.2 Lesiones ocasionadas en suceso de tránsito 35
6.3 Mecanismos y clasificación de las lesiones en el traumatismo cráneo 39
encefálico
6.4 Heridas 43
6.5 Quemaduras 51
6.6 Fracturas 60
7. Traumatismos en gestantes 64
8. Traumatismos dentarios 66
9. Otros de interés forense 67
10. Examen clínico forense de las lesiones 68
11. Contenido del informe pericial 70
12. Procedimiento para determinación de lesiones 75
Anexos 78
INTRODUCCIÓN
El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses del Perú, constituye el primer centro de
referencia nacional y de dirimencia en asuntos relacionados con la Medicina Legal y las
Ciencias Forenses en general, y, es el médico legista quien emite los informes periciales, sin
embargo, en nuestro territorio nacional, no son pocas las oportunidades en las que la labor
médico legal debe ser realizada por profesionales médicos de otras instituciones como el
Ministerio de Salud, Essalud, Sanidad policial, Sanidad de las fuerzas militares y/o
instituciones privadas, a solicitud de la autoridad competente. En la valoración integral de
lesiones corporales de acuerdo al Código Penal Peruano, el Código de Procedimientos
Penales y en el Código Procesal Penal contemplan que los peritos determinen en su informe
pericial el arma o instrumentos que las haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y
señales permanentes, puesto en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la pérdida de
un miembro u órgano; y, en general, todas las circunstancias que conforme al Código Penal
influyen en la calificación del delito.
En el nuevo contexto de la vigencia de la ley N” 30364 para prevenir, sancionar y erradicar la

violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar, es importante generar
documentos técnicos para estandarizar la metodología, terminología y procedimiento del
examen médico legal, a efecto de elaborar informes periciales de valoración del daño corporal
reflejados en la determinación de los días de Asistencia 0 Descanso Médico Legal acorde a
las exigencias de las normas legales vigentes en el Perú.
Los profesionales médicos del Instituto de Medicina Legal, cuando realizan el abordaje
médico legal de personas con lesiones corporales, en esencia, realizan el estudio de indicios y
evidencias aplicando conocimientos propios de la ciencia médica, en consecuencia, para la
emisión de un informe pericial, deben tomar en cuenta las recomendaciones que implica el
ejercicio de una especialidad médica que al mismo tiempo es una especialidad de la
criminalística. Lo complejo de esta labor y el rigor científico con el que debe desenvolverse
en su actuar diario, dan lugar a la necesidad de contar con una herramienta que permita tener
una visión técnica de la actividad pericial y a su vez incorpore evidencia científica y
conclusiones de buena práctica pericial.
Finalmente, la función pericial es profesionalmente autónoma y es considerada un acto

médico, por ello, los médicos legistas son responsables del desarrollo, contenido y
8
RITA Au
rIOVEZOAVASCUEZ E
da pañor
E
Sena E
conclusiones de los documentos técnicos que expidan, los cuales tienen una finalidad especial
puesto que por su condición de prueba pericial, aportan elementos de carácter criminalístico,
que en conjunto con las demás pruebas, contribuyen a la determinación del tipo penal y la
pena correspondiente.
Es por eso la importancia de la presente Guía Médico Legal, la cual está dirigida a los
Médicos Legistas y a todos los otros profesionales médicos a nivel nacional, que realizan
actividades periciales.
1. OBJETIVOS
1.1 OBJETIVO GENERAL
Estandarizar la metodología, terminología y procedimiento del examen médico legal, a efecto

de elaborar informes periciales de valoración del daño corporal reflejados en la determinación
de los días de Asistencia o Descanso Médico Legal acorde a las exigencias de las normas
legales vigentes en el Perú.
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.24 Estandarizar los parámetros médicos legales a nivel nacional para la valoración del
daño físico.
1.2.2 Estandarizar las técnicas del examen médico legal por lesiones en todas las unidades
orgánicas del Instituto de Medicina Legal a nivel nacional.
1.2.3 Uniformizar la terminología y los criterios de valoración médico legal para la
adecuada elaboración de los documentos técnicos.
1.2.4 Orientar al profesional médico de otras instituciones de salud, en los procedimientos a
seguir para la valoración médica cuantitativa en días de Asistencia o Descanso Médico
Legal.
1.2.3 Garantizar una atención pericial de calidad a los peritados y al sistema de
administración de Justicia peruano.
2. BASE LEGAL
2.1 Ley N* 30364: Ley para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las
Mujeres y los Integrantes del Grupo Familiar.
2.2 Decreto Supremo N* 009-2016-MIMP: Reglamento de la Ley para Prevenir, Sancionar
y Erradicar la Violencia contra las Mujeres y los Integrantes del Grupo Familiar.
Código Penal: Decreto Legislativo N” 635.
Código de Procedimientos Penales: Ley N” 9024.
Código Procesal Penal: Decreto Legislativo N” 638.
Código Procesal Penal: Decreto Legislativo N* 957.
Decreto Legislativo N* 1194 que regula el Proceso Inmediato en casos de Flagrancia.
10 E
2.8 Decreto Legislativo N” 1206 que regula medidas para adoptar de eficacia a los
Procesos Penales tramitados bajo el Código de Procedimientos Penales de 1940 y el
Decreto Legislativo N* 124,
29 TProtocolos de Procedimientos Médico-Legales, aprobado por Resolución
Administrativa del Titular del Pliego del M.P. N* 523-97-SE-TP- CEMP.
210 Protocolos de Procedimientos Médico-Legales, aprobado por Resolución
Administrativa del Titular del Pliego del M.P. N* 373-98-SE-TP-CEMP.
2.11 Manual de Procedimientos Administrativos Clínico Forenses del Instituto de Medicina
Legal, aprobado por Resolución de Gerencia General N? 213-95-MP-FN-GG.
2.12 Normas para la Perennización Fotográfica y Filmación de la Labor Forense y su
Cadena de Custodia en el Instituto de Medicina Legal, aprobado por Resolución de
Gerencia General N* 716-2011-MP-FN-GG,
3. ALCANCE
La presente Guía Médico Legal es de conocimiento y aplicación obligatoria a todas las

unidades orgánicas del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses “Leonidas Avendaño
Ureta” y de conocimiento para otras instituciones que realicen peritajes médicos a solicitud
de la autoridad competente.
Las recomendaciones referidas a la evaluación clínica médico legal y los parámetros

valorativos cuantitativos que se incluyen en la “Tabla Referencial de Valoración Médico
Legal” son referenciales, pueden variar de acuerdo a “criterio médico” 173 del evaluador.
! Modo de indagación y el marco conceptual determinante de las características del proceso del pensamiento médico. Ambos
componentes posibilitan “la generación de hipótesis válidas y estrategias eficaces, de acuerdo a las circunstancias presentes y
corroborables por la evolución y propia apreciación del paciente”. (Dresch Shirley Y. y Cols. Criterio Medico. Definición, Proceso y
Evaluación (1* Parte). Arch Arg Pediatr 96 (1): 39-45, 1998).
* Para hacer un diagnóstico, el médico cuenta con sus conocimientos y habilidades clínicas, pero estas 10 son suficientes, porque existen
muchas formas de llegar al diagnóstico y muchas de pasarlo por alto. Se necesita un método para aplicar el conocimiento y orientar la
anamnesis y el examen físico.
El razonamiento médico durante el diagnóstico puede ser descrito como un proceso dual, tiene un componente intuitivo que genera hipólesis
utilizando asociaciones de memoria automáticas y depende fuertemente del conocimiento experiencial, y un componente analítico, que
procesa esas hipótesis validándolas o descartándolas y cuando es necesario genera nuevas hipólesis utilizando el razonamiento causal. En los
casos miinarios, el sistema intuitivo encuentra el diagnóstico en forma rápida, pero sus conclusiones deben ser siempre revisadas por el
sistema analítico. Ambos sistemas funcionan de manera complementaria y nos permiten hacer diagnósticos correctos la mayoría de las
veces, a pesar de la complejidad de los problemas clínicos. (Luis Peña G. La naturaleza dual del proceso diagnóstico y su vulnerabilidad a
los sesgos cognitivos. Rev Med Chile 2012; [40: 806-810).
? Colegio Médico del Perú. Código de ética y Deontolagía (2007), Art. 52% El acto médico es el procesa par el cual el médico
diagnostica, trata y pronostica la condición de enfermedad o de salud de una persona. El acto médico es de exclusiva competencia y
responsabilidad del médico.
11
La presente guía es de uso exclusivo por el médico o profesional de la salud en los
aspectos de su competencia, que realiza labores relacionadas a la Medicina Legal.
No debe ser utilizada para:

- Validar, comparar, cuestionar o desestimar un acto médico legal, sin tener la
acreditación o formación médico legal correspondiente, por cuanto, la inadecuada

interpretación de los conceptos vertidos en la presente guía puede conducir a
juicios valorativos errados.
- Determinar la “incapacidad temporal para el trabajo”; puesto que no es homologable
con los días de reparación biológica que expresa el “Descanso Médico Legal”.
- Valorar el daño psíquico, para ello existe una guía específica en el Instituto de
Medicina Legal para tal efecto.
- Valorar el menoscabo de la capacidad global funcional de la persona, con fines de
indemnización civil o en el ámbito de los seguros.
4. CONCEPTOS GENERALES
4.1 LESIÓN, DAÑO
Lesión es cualquier alteración somática (física) o psíquica, que, perturbe, amenace o inquiete
la salud de quien la sufre, o simplemente, limite o menoscabe la integridad personal del
afectado, ya sea en lo orgánico (anatómico) o funcional.
Se define lesión corporal como la alteración corporal funcional y/o estructural en cualquier
parte del cuerpo humano, a consecuencia de agentes lesionantes (agresión) externos o
internos en un determinado tiempo y espacio.
El medio o acción que produce la lesión corporal es representado por una de las formas de
energía: mecánica, física, química, físico-química, bioquímica, biodinámica y mixta.
Producida la lesión, lleva aparejado consigo, perturbaciones de diversas naturalezas (objetivas

y subjetivas), que conducen a un daño. El daño constituye un concepto jurídico
indeterminado que el aplicador del derecho tiene que concretar, hace referencia al detrimento
o menoscabo que afecta a cualquiera de los bienes que integran el patrimonio de la persona
(material e inmaterial).
12
.Estabilización médico-legal de las lesiones que
La reparación/restitución | finalizan con la curación real y ad integrum de la
biológica de las lesiones (curación | Jesión; es decir, es el momento en el que se alcanza la
de lesiones) sigue un curso propio | sanación o curación de las lesiones, y que al no

y variable, sujeto a la variabilidad | quedar secuelas es el equivalente a la curación
biológica individual (capacidad de | clínica.*35
respuesta individual), puede
evsluciónar hacia: .Estabilización médico-legal de las lesiones que han
evolucionado hacia la cronicidad o con secuelas.
Si el daño es el detrimento, pérdida o menoscabo de un bien de la persona, sea material o personal,

daño corporal es el detrimento o menoscabo de cualquiera de los dos bienes que integran su
patrimonio biológico, somático, corpóreo o psicofísico, es decir la vida y la salud, daño corporal es
pues, la pérdida o menoscabo que afecta a la integridad psicofísica de la persona.
MANIFESTACIONES DEL DAÑO CORPORAL?

Anatómicas:
Las que afectan a cualquier tejido, órgano, aparato o sistema de la economía corporal, con
independencia de su función.
Funcionales:
Afectan la función de cualquier tejido, órgano, aparato o sistema.
Estéticas:
Afectan la belleza, armonía y/o estimación de la persona.
Morales:
Son manifestaciones colaterales de la propia lesión o daño corporal, generalmente
evidentes en la esfera psíquica.
Extracorpóreas:
Cuando la lesión corporal trasciende del propio cuerpo, derivando daños o perjuicios
físicos o morales sobre personas o cosas.
1 Hemández Cueto C. Valoración médico-legal del daño a la persona. Valoración del daño corporal, Tomo II: doctrina médico legal de
valoración de daños personales. Madrid: Colex; 2010.
5 Hernández Cueto C. Valoración médica del daño corporal. Guía práctica para la exploración y evaluación de lesionados, 2.4 ed. Barceloni:
Masson; 2001.
S Yega Vega C., Bañon González E.M. Crilerios de estabilidad lesional en la valoración del daño corporal. Rev Esp Med Legal.
2012:38(1):36---38
7 Garcia-Blazquez Pérez Manuel. Garcia-Blazquez Pérez Cristina Mara, Nuevo Manual de Valoración y baremación del daño corporal. 20"
edición. Editorial comares. Granada — 2013.
13
Muchos autores clásicos**” cuando se refieren a valoración médico legal del daño corporal,
distinguen tres niveles del daño, los que han sido recogidos e incorporados tanto en la
“Clasificación Internacional de deficiencias, discapacidades y minusvalías” de 1980, así
como en la “Clasificación Internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la
salud” del 2001.
Nivel lesional del daño:

Referido a los aspectos biológicos del daño, expresado en sus particularidades morfológicas,
anatómicas, histológicas y fisiológicas.
Nivel funcional del daño:

Referido a la afectación de las capacidades físicas y mentales (actuales o potenciales) propias del ser
humano, teniendo en cuenta la edad y sexo, independientemente del medio donde se encuentre.
Nivel situacional del daño:
Referido a la alteración de las actividades que realiza la persona en su vida diaria, familiar,
social, de placer, de trabajo u otras, debido a la lesión (nivel lesional del daño) o a la
alteración de la función corporal (nivel situacional del daño).
4.2 REPARACIÓN / RESTITUCIÓN BIOLÓGICA DE LAS LESIONES
Tras una lesión corporal, se ponen en marcha una serie de mecanismos biológicos destinados
a reparar los tejidos lesionados. A veces estos recursos son suficientes para completar el
proceso de reparación biológica, sin necesidad de actuación externa. En otras ocasiones se
requiere la ayuda médica o quirúrgica, para que mediante maniobras, tratamientos,

intervenciones farmacológicas o quirúrgicas se llegue a la curación, se acorte el periodo
curativo o se dismimiya la posibilidad de secuelas.
Cada lesión tiene un tiempo de curación, dicho proceso es dinámico, evolutivo y complejo y
— varía en función de la naturaleza de la propia lesión, los recursos biológicos del individuo y la
actuación médica sobre la lesión, este proceso de reparación biológica involucra:
* Magalhíes T (1998). Estudo Tridimensional do Dano Corporal: Lesio, Fungño e Situagño. Sua Aplicacio Médico-Legal. Almedina,
Coimbra.
* Hamonet C, Magalhñes T (2001). Systeme d'Identification et de Mesure des Handicaps. Edit. Eska, Paris,
19 Criado del Rio Maria Teresa. Valoración médico Legal del daño a la persona. Valoración del daño corporal. Tomo IE: Doctrina Médico
legal de valoración de daños personales. Editorial Colex. 2010.
14
* Estadio de instalación
* Estadio de reacción
* Estadio de reparación
* Estadio de consolidación
Si bien la variabilidad biológica individual de las personas influye en el proceso de reparación

biológica, podemos considerar que existen unos límites habituales de tiempo de curación de
lesiones, considerando unas condiciones normales y fuera de circunstancias específicas.
Los límites habituales (promedio) de curación de lesiones se obtienen a partir de los

siguientes supuestos:
La naturaleza de la lesión está adecuadamente diagnosticada.
Los mecanismos defensivos del individuo son normales.
La actuación médica es correcta en la forma y el tiempo de curación.
En determinadas situaciones específicas, los tiempos promedio de curación de

lesiones pueden acortarse, alargarse o puede producir secuelas no previsibles. En este
caso el perito debe fundamentar el criterio médico con:
Estudio de los estados preexistentes del lesionado (enfermedades, operaciones,
accidentes).
Factores relativos a la edad de la persona lesionada,

Diagnóstico y tratamiento inicial,
Tratamiento a tiempo o a destiempo.
Elección de tratamiento.
Indicación de tratamiento.
Lugar donde se aplica el tratamiento.
Diagnóstico y tratamiento posterior.
Tolerancia y seguimiento del tratamiento.
Técnica quirúrgica empleada, cuando corresponda.
Complicaciones sobrevenidas (Infecciones, hemorragias, cuerpos extraños, etc).
Accesibilidad a asistencia médica (citas diferidas, demoras considerables en cita, etc).

Establecer objetivamente el diagnóstico diferencial entre “no curación” y “secuela”.
15
En consecuencia, el tiempo de curación o tiempo de reparación biológica de la lesión, es
aquel que media entre:
* El momento de producirse la lesión y el de la curación o restitución, reparación biológica.
* El momento de producirse la lesión y el momento en que se estabiliza como secuela
(momento en que no es posible obtener mayor grado de restitución/reparación biológica).
5. CLASIFICACIÓN JURÍDICA DE LAS LESIONES DE ACUERDO AL CÓDIGO

PENAL PERUANO
El Artículo 2% de nuestra Constitución señala que toda persona tiene derecho a la vida, a su
identidad, a su integridad moral, psíquica, física y a su libre desarrollo y bienestar, y el
Código Penal en su artículo 121* describe “El que causa a otro daño grave en el cuerpo o en
la salud”; en consecuencia, desde el punto de vista estrictamente médico el bien jurídico
protegido es la “salud”, el que constituye un supraconcepto que incluye la integridad física,
psíquica y social.
Según el Código Penal, no toda lesión física o psíquica supone la comisión de un delito
puesto que, si aquella no llega a cierto nivel de gravedad, nos hallaremos ante una falta. Para
establecer dicha diferencia y tipificar jurídicamente un hecho, se han establecido los
siguientes criterios:
Criterios cuantitativos Criterios cualitativos
o Las que ponen en peligro inminente la vida de la víctima.

o Las que mutilan un miembro u órgano principal del
, . cuerpo.
De tipo cronológico, , . ,
o Las que lo hacen impropio para su función.
expresado en días de , , .
, o Las que causan a una persona incapacidad para el trabajo
Asistencia o Descanso
permanente.
Médico Legal, según ,
NE. . o Las que causan invalidez permanente.
prescripción facultativa ,
o Las que causan anomalía psíquica permanente.
o Las que causan desfiguración de manera grave y
permanente.
16
No es competencia del médico la tipificación jurídica de las lesiones, por lo que no
corresponde consignarla en los documentos técnicos que expida.
En algunas situaciones, el estudio médico legal de las lesiones no basta con el examen
clínico, y requiere que el perito médico acceda a información criminalística adicional, por
ejemplo, entre otros, en los siguientes casos:
- Autolesiones.
- Determinación del instrumento, arma, objeto, medio o forma que han producido la lesión.
CRITERIOS JURÍDICOS CUANTITATIVOS (CRONOLÓGICOS) PARA LA

TIPIFICACIÓN DE LAS LESIONES CORPORALES
Tipo Penal Lesiones Asistencia o Descanso Médico Legal

Lesiones Culposas Hasta 15 días
Faltas :
Lesiones Dolosas Hasta 10 días
Lesión Leve Más de 15 y menos de 30
Culposo | Lesión Grave | 30 0 más días
Delit:
ER Lesión Leve — | Más de 10 y menos de 30 (11 a 29) días
Doloso
Lesión Grave | 300 más días
Conforme señala el Código Penal la valoración médico legal cuantitativa de las lesiones, se
realiza en los siguientes términos:
Asistencia facultativa: Días de descanso médico legal:

- Es el número de veces que el evaluado - Tomando en cuenta el criterio cronológico
requerirá objetivamente asistencia según establecido en el Código Penal, para
prescripción — facultativa — (implica la realizar la valoración médica del daño
realización de un acto médico), y que está corporal ocasionado por las lesiones, no
referida directamente con el procedimiento podemos abarcar todo el periodo de
de diagnóstico, tratamiento o vigilancia del curación/restitución/reparación de la lesión;
tratamiento aplicado y de las probables por tamto, teniendo en cuenta que las
complicaciones que se pudieran presentar. lesiones evolucionan pasando por diferentes
No se considera asistencia facultativa los estadios, podemos evidenciar dos períodos
actos médicos con fines de asesoramiento o claramente diferenciados:
certificación.
17
- Cuando se practica una intervención a) Fase de reparación biológica inicial o
médica continua y multidisciplinar (varias primaria, donde se producen los
especialidades médicas en un paciente en fenómenos inflamatorios y de reparación
una sala de emergencia, observación u propiamente dichos.
hospitalización para establecer el b) Fase de reparación biológica tardía, donde
diagnóstico), constituyen una — sola se producen principalmente fenómenos de
asistencia — facultativa aunque haya reabsorción y remodelación, a efecto de
pluralidad de actuaciones. obtener el mayor grado de restitución o
reparación biológica.
— A efectos de la legislación nacional, debe - Por tanto, los días de descanso médico
entenderse que el término “facultativo”, legal, se refieren al tiempo aproximado que
implica una titularidad que solo se atribuye reguiere una lesión para lograr su
al médico y en los aspectos específicos reparación biológica primaria. En el ámbito
propios de su profesión a los odontólogos jurídico, contribuye a orientar a la autoridad
y obstetras. competente para que con la valoración de
otros elementos de convicción de ser el
caso, tipifique el hecho ilícito.
Evolución temporal de las lesiones y criterios valorativos del descanso médico legal y
asistencial:1!
=
Reparación
P biológica inicial o primaria Reparación biplógica tardía Restitutio ad
integrum
instalación roliferativa ¿ reabsorción remodelación
CURACION DE LESIONES Secuela

Reparación / Restitución Biológica
Cicatrización en tejidos blandos - consolidación ósea
stabilización lesional
" Tomado de: Aspectos aplicables a un sistema de acreditación de peritos criminalísticos en el sistema judicial peruano, con arreglo
al avance de la ciencia y [Imagen en línea]. Disponible en:
Los días de descanso médico legal no deben confundirse con los días de descanso médico
asistencial o de incapacidad temporal para el trabajo, puesto que para su determinación se
toman en cuenta los siguientes aspectos diferenciales:
DÍAS DE DESCANSO MÉDICO DÍAS DE DESCANSO MÉDICO

LEGAL ASISTENCIAL O INCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
- Su finalidad es la de hacer constar el tipo de
contingencia (enfermedad, accidente o procesos
-Su finalidad es orientar y facilitar al | fisiológicos como la maternidad) y la duración
operador de justicia (Fiscales y Jueces), la | de la incapacidad temporal derivada de dicha
tipificación jurídica de los delitos contra | contingencia (período de descanso físico) para
el cuerpo y la salud. que la persona retome a sus actividades
habituales o a su trabajo; por tanto, tiene
connotaciones en el área del derecho civil,
derecho laboral, subsidios sociales, seguros, etc.
- Para su determinación se toma en cuenta | - Para su determinación se toman en cuenta
los siguientes criterios: los siguientes criterios:

a) Severidad de la lesión. a) Severidad de la enfermedad o daño.
b) Tiempo de reparación biológica | b) Trabajo

o actividad habitual.
primaria de la lesión. c) Tipo de tratamiento o procedimiento
Cc) Tipo de tratamiento o procedimiento empleado.
empleado. d) Factores complementarios: edad, sexo,
d) Estado preexistente del lesionado (con enfermedades concomitantes, referencias,

causas preexistentes). contrarreferencias, etc.
e) Factores complementarios: edad, sexo.
-El contenido y conclusiones se | - Sus conclusiones se fundamentan en la ciencia
fundamentan en la ciencia médica, sin | médica, y para su elaboración
embargo en su elaboración deben seguirse | fundamentalmente se siguen criterios médico

las formalidades de orden jurídico y las | asistenciales!13 o parámetros de tiempo
reglas de la actuación pericial. basados en criterios de tipo administrativo.'*
' Directiva N” 16-GG-ESSALUD-2001 “procedimiento para distribución, emisión, registro y contral de certificados de incapacidad
temporal para el trabajo (CITT).
1 Directiva N* 006-GG-ESSALUD-2009. Normas para el canje de certificados médicos particulares por certificados de incapacidad
temporal para el trabajo CITT,
“ Resolución de Gerencia General N” 346-GG-ESSALUD-2002. Modifican la directiva N" 16-GG-ESSALUD-2001 referida a
“procedimiento para distribución, emisión, registro y control de certificados de incapacidad temporal para el trabajo (CITT). A
19
DÍAS DE DESCANSO MÉDICO DÍAS DE DESCANSO MÉDICO
LEGAL ASISTENCIAL O INCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
- El producto final puede ser el Informe | - El producto final puede ser:
Pericial o Dictamen Pericial*, el cual
puede contener: a) Un Certificado Médico donde se acredita el
acto médico realizado certificándose el
a) Los hallazgos evidenciados por el | diagnóstico, tratamiento y periodo de
perito médico durante la evaluación | descanso físico.
médico legal, los métodos utilizados, los
criterios técnicos ntilizados y las | b) Un Certificado de Incapacidad Temporal
conclusiones médico legales en los que se | para el Trabajo (CITT), de acuerdo a la
valora cuantitativamente el daño corporal | normativa de la institución pública o privada
ocasionado por las lesiones. donde se expida.'
b) La evaluación “Post facto”, en la que se
recogen y comparan documentos derivados
del acto médico, opiniones de otras

especialidades médicas y la evidencia
científica, arribando a las respectivas
conclusiones médico legales.
- Se emite solamente a solicitud de la |-Se emite a solicitud del paciente o su

autoridad competente (Juez, Fiscal, | representante legal, o como parte de un
Policía Nacional del Perú). requerimiento de índole administrativo.
Tomado — de: — Descansofincapacidad '— médico — legal según el código penal peruano. — Disponible — en:
hupMerminadistica
medica blogspor.com/2014/09/descanso-incapacidad-medico-Jlegal-segunhiml [Aceesada el 02 de febrero de 2014]
* En situaciones específicas, algunos operadores de justicia han devenido en utilizar las denominaciones de Certificado Médico
Legal, Pronunciamiento Médico Legal, Pericia Médico Legal, Reconocimiento Médico Legal, Peritaje Médico Legal;
denominaciones que deben entenderse como sinónimos de las denominaciones “Tnforme o Dictamen Pericial”, términos adoptados
por el Nuevo Código Procesal Penal, normativa jurídica actual y Ia lex artis médico legal.
5 Resolución de Gerencia General N* 1311-GG-ESSALUD-2014 Que aprueba la Directiva de Gerencia General N" 015- GG-ESSALUD-
2014 “Normas y procedimientos para la emisión, registro y control de las certificaciones médicas por incapacidad y matemidad en
ESSALUD”.
20
6. CLASIFICACIÓN MÉDICO LEGAL DE LESIONES CORPORALES SEGÚN EL
AGENTE CAUSANTE:
Eritema
Tumefacción
Contusiones sin Petequia
solución de | Equimosis | Sugilación
OCASIONADAS [continuidad en Equimoma
POR UN piel Hematoma
MECANISMO Derrames de serosidad
DE CONTUSIÓN Derrames cavitarios
Contusiones Erosión
LESIONES POR a
AGENTE CONTUSO pivo ui
en piel Herida Contusa
IMordeduras ma
Animal
LESIONES Aplastamiento
OCASIONADAS Atricción
POR DOS O MÁS | Arrancamiento
MECANISMOS | Amputación
DE CONTUSIÓN | Caída
Precipitación
Suceso de tránsito
Excoriación
LESIONES POR Herida Cortante
AGENTE CON Herida Punzante

PUNTA Y/O FILO Penetrante y/o Perforante
Punzo Cortante
Contuso cortante
LESIONES POR | Por proyectil único
or Ga Por proyectiles múltiples Penetrante y/o Perforante
EXPLOSIVOS Por explosivos
a Trío
Quemaduras por agentes térmicos Calor
e — POR Quemaduras por electricidad Eectosueión

Fulguración
Quemaduras por radiación
LESIONES POR Acidos
AGENTES Quemaduras por agentes químicos | AÁlcalis
QUIMICOS Sales
LESTONES FOR. Quemaduras
AGENTES por por agentes
as biológicos
BI1COS | Simmales
Y ecetales
21
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ÓSEAS:
Según su Epifisiaria
localización — (para Diafisiaria
huesos largos) Metafisiaria
Tallo verde (niños)
lora Transversa
FRACTURAS ÓSEAS | *S |Según el trazo de — Oblicua
0
i . fractura Longitudinal
Abiertas Espiroidea
Conminuta
Angulada
AUS Desplazamiento Lateral
sus frasmentos Cabalgada
Engranada
6.1 LESIONES CONTUSAS:
Son lesiones producidas por la acción violenta sobre el cuerpo por agentes que tienen
superficie y bordes romos, de consistencia dura o flexible y que tienen masa (peso y
volumen). Estos agentes pueden ser proyectados por una fuerza dinámica externa o puede ser
el cuerpo dotado de esa energía quien impacta contra estos agentes, o pueden combinarse
ambas situaciones.
6.1.1 MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LESIONES CONTUSAS
Los mecanismos de contusión pueden actuar de manera aislada produciendo una lesión
denominada contusa simple, y cuando actúan dos o más mecanismos, la lesión contusa se
denomina “compleja”.
27
A. MECANISMO DIRECTO B. MECANISMO INDIRECTO
La lesión aparece en la misma zona de Estas lesiones se pueden apreciar en

aplicación de la fuerza del instrumento. zonas distantes al lugar del impacto
PERCUSIÓN: Se produce cuando el primigenio. Llamado también
agente contundente cesa su acción al contragolpe, por ejemplo.- lesiones
momento de encontrarse con una parte de contusas encefálicas en antipolo,
una superficie corporal, por ejemplo: ptosis renal en caídas de pie desde
lesiones por puños, pies, cabeza, etc. cierta altura (que ocasionan lesiones
PRESIÓN: Se produce cuando el agente en el polo opuesto).
contundente ejerce una fuerza (positiva o
negativa) constante por un tiempo
determinado en el cuerpo o región
corporal, en relación a una superficie
estática, pudiendo existir dos fuerzas de
presión encontradas, por ejemplo: lesiones
por el pase de la llanta de un vehículo por
un segmento corporal, digito presión,
elemento constrictor.
FRICCIÓN: Se produce cuando el agente
contundente impacta tangencialmente
contra el cuerpo o región corporal. El
cuerpo o región corporal puede definirse
como activo o pasivo.
TRACCIÓN: Se produce cuando un
cuerpo o región corporal, es sometida a
una fuerza unidireccional ajena.
TORSIÓN: Se produce cuando un cuerpo
o región corporal es sometida a varios
mecanismos combinados de producción de
lesiones, predominando el movimiento en
espiral.
23
6.1.2 LESIONES CONTUSAS SIMPLES SIN SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN
LA PIEL
- ERITEMA: Lesión contusa simple superficial, caracterizada por congestión vascular de

la piel, de origen traumático. Se excluyen los eritemas de causa patológica, por ejemplo,
el eritema del pañal.
o Como consecuencia del trauma, ocurre liberación de histamina, lo que genera

vasodilatación capilar; en este tipo de lesión no ocurre lesión vascular ni salida de sangre
o liquido intravascular.
o Aparece en unos instantes, y desaparece en pocos minutos u horas, por lo que se
evidencia solamente si el examen se realiza inmediatamente.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con la equimosis (verificar diascopia).
- TUMEFACCIÓN: Aumento de volumen por extravasación de fluido linfático que

infiltra el espacio intersticial. En su mecanismo de producción interviene la Triple
respuesta de Lewis que se manifiesta por una vasoconstricción refleja en la piel del área
afectada (Línea Blanca), seguida en pocos segundos por una vasodilatación
compensatoria (Línea Roja) y posteriormente, extravasación de líquidos y edema local;
asimismo se produce liberación retrógrada de sustancias proinflamatorias en las
terminaciones nerviosas estimuladas. La piel lesionada aparece enrojecida e hipersensible
a los estímulos dolorosos llamado hiperalgesia primaria o local, en esta área hay
vasodilatación, el umbral para los estímulos dolorosos está disminuido. Alrededor de la
zona mencionada puede aparecer otra zona de hiperalgesia, llamada hiperalgesia

secundaria, que se extiende más allá del área de vasodilatación.
Se excluyen los edemas de causa patológica, por ejemplo, edemas de origen patológico.-
renal, cardiovascular, etc.
- EQUIMOSIS: Lesión contusa simple, que conserva la integridad de la piel, el trauma

produce ruptura de capilares y vénulas, produciendo un infiltrado hemorrágico, desgarro
por el cambio de coloración en la piel, tumefacción y dolor.

24
Frecuentemente, las equimosis pueden presentar variadas formas, pudiendo representar la
forma del agente causante, en estos casos es de importancia criminalística, describir las
características de estas equimosis denominadas, equimosis en patrón o figuradas.
o Cronocromodiagnóstico de la Equimosis
= Históricamente, la tonalidad de una equimosis ha sido correlacionada en relación con el

tiempo (cromocronodiagnástico) de producida la lesión.
" Una vez que la sangre infiltra a los tejidos, se produce una respuesta inflamatoria, para
degradar y remover la sangre; los macrófagos fagocitan a los eritrocitos y la hemoglobina es
degradada. La hemoglobina es el cromóforo absorbedor dominante, y por ello determina el

color de la piel, Esta apariencia varía (rojo, azul, púrpura, verde, amarillo) dependiendo de
su estado oxidativo y profundidad dentro de la piel. Esta degradación bioquímica de la
hemoglobina contenida en los glóbulos rojos (eritrocitos) produce los cambios de
coloración que pueden ser observados en una equímosis.
= Autores clásicos describen este proceso evolutivo como el “espectro equimótico de
Legrand du Saulle”, de la siguiente forma:
Autor roo Negruzco Sao > | Verdoso | ) | Desaparición

oscuro 5 Violáceo
Vargas
= 4 -6 días 7-12 días
Alvarado | días días
12-17
Simonin | Recientes 2-3 días 3-6 días 7-12 días , 25 días
ías
13-21
Bonnet Pocas horas | 0-3 días 4-6 días 7-12 días " 22 días
fas
Más de 17
Tourdes | Pocas horas 2-3 días 3-6 días | 12-17 días ú
as
= El desarrollo y evolución de la equimosis en términos de su apariencia, es

extremadamente variable, entre individuos y en un mismo individuo, pudiendo ser ésta
evolución afectada por:
* Factores de la persona: edad, sexo, porcentaje de grasa corporal, diátesis hemorrágica

y color de la piel.
25
* Factores relacionados a la producción de la lesión: magnitud de la fuerza
empleada, tipo de arma.
e Subjetividad en la percepción de los colores por parte del examinador, agudeza visual
del observador, longitud de onda de la luz que incide en la lesión.
= El color rojo de una equimosis se ha atribuido a una combinación de hemoglobina y

hematina'*, el color rojo oscuro o negro a la presencia de eritrocitos no oxigenados, el
cambio de color verde a la biliverdina y el color amarillo a la presencia de
bilimibina!?18.192021, Basado en estos cambios de coloración de las equimosis diversos
autores han tratado de encontrar una valoración certera que se aproxime a la verdadera
data evolutiva de la lesión, sin embargo todos los resultados han sido
controversiales?2:23:24.25.26.27.28
" En investigaciones realizadas a partir de la década de los noventa, se evidenció que lo

señalado en los libros clásicos eran obsoletos e inverosímiles, de manera que a pesar de la
gran variabilidad de los resultados en estudios, destacando los trabajos de Langlois y
Gresham”, Stephenson y Bialas?, Munang, Leonard y Moki!, Hughes, Ellis y Langlois??,
Kinnear y Sahraie%, y la revisión sistemática realizada por Maguire et al, permiten
concluir que, a pesar de comentarios en una variedad de libros de texto aún disponibles
que siguen las descripciones de tratadistas clásicos, los Únicos datos estadísticamente
'sHamdy , M.K, , Deatherage , F.E. , Shinowara , G.Y. ( 1957 ) Bruised tissue. L Biochemical changes resulting from blunt traumi,
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of Disease in Childhood , 90 , 187 — 189
26
significativos y relevantes en la práctica clínica, son los referidos a que el hallazgo de
color amarillo durante un examen (inspección) directo (no a partir de imágenes ni videos)
de una equimosis, permite afirmar que ésta tiene más de 18 a 24 horas; habiéndose
demostrado que la presencia de los colores verde, azul, violáceo y rojo pueden presentarse
incluso desde el momento de producida la lesión y pueden persistir incluso hasta que
ocurra la resolución completa de la lesión.
Las equimosis de la conjuntiva ocular no sufren estos cambios de coloración, en virtud de

la relativa fácil oxigenación de esta región corporal, lo que no permite que la
oxihemoglobina se descomponga, por lo que permanece de color rojizo hasta su
reabsorción; las equimosis subungueales también tiene una evolución peculiar, ya que
pueden permanecen hasta ser eliminadas junto con el crecimiento de la uña, pudiendo
incluso tornarse de una tonalidad oscura.
Importante: La equimosis en la región suborbitaria o periorbitaria (“ojos de

mapache”), o en las apófisis mastoideas (Signo de Battle) es un signo orientador de
fractura en la base del cráneo.
Petequia: Lesión equimótica puntiforme, que suele agruparse denominándose entonces

punteado petequial. Debe tenerse cuidado en distinguir las petequias de origen traumático
y patológico, por ejemplo, coagulopatías.
Sugilación: Lesión equimótica, que se distingue por el particular mecanismo de
producción que la ocasiona, que es la succión (por presión negativa ocasionada). Este tipo
de lesiones se encuentra relacionado a los hallazgos descritos en exámenes realizados a
las presuntas víctimas de delitos contra la libertad sexual.
Equimoma: Es una equimosis asociado a tumefacción de mayor consistencia y extensión,
pero que conserva el infiltrado hemorrágico laminar.
HEMATOMA: Lesión contusa que se caracteriza por la extravasación sanguínea

que se colecciona en planos superficiales o profundos, disecándolos. Estas lesiones
pueden encontrarse en planos superficiales (piel) o planos profundos (tejido muscular,
órganos parenquimales, etc.). Los ubicados en planos superficiales son sobreelevados, y a
la palpación pueden ser fluctuantes o a tensión.
27
- DERRAMES DE SEROSIDAD: Colección serosa superficial, que se produce por efecto
de un traumatismo contuso tangencial, el tejido que une la fascia a la piel se despega en
una gran extensión. En la evaluación inicial solo se aprecia una lesión contusa superficial
que a los 10 0 12 días presenta una colección líquida formada de linfa mezclada con
escasa sangre 253637
- DERRAMES CAVITARIOS: Colección de naturaleza hemática o serofibrinosa, que se
produce cuando el trauma recae sobre una cavidad virtual, por ejemplo cavidad pleural,
pericárdica, peritoneal, articulaciones, etc. Un derrame sanguíneo puede seguirse de un
derrame seroso.
LESIONES CONTUSAS SIN SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN LA PIEL
Equimosis
Tumefacción y equímosis Equímosis “en banda”
* Hak DJ, Olson SA, Matra JM, Diagnosis and management of closed imemal degloving injuries associated wilh pelvic and acetabular
fractures: he Morel-Lavallée lesión. Journal of Trauma, 1997 Jun;42(6): 1046-51
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28 o
2,A JEFE NACIONÁN LME

E
e =
Hemorragia subconjuntival OT Equimoma de mama izquierda
Equimoma muslo derecho Equimoma en la región lumbar izquierda
Hematoma infrapalpebral y suborbitario izquierdo

29
6.1.3 LESIONES CONTUSAS SIMPLES CON SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN PIEL
- EROSIÓN: Lesión contusa simple frecuentemente a nivel de mucosas, con compromiso

del epitelio de revestimiento y que puede abarcar hasta corión papilar.
- EXCORIACIÓN:
o Lesión contusa simple, que compromete la epidermis y parte de la dermis (costra
amarillenta), pudiendo llegar a denudar la dermis papilar (costra sanguinolenta). Es

generalmente ocasionado por contacto tangencial con superficies rugosas, arma blanca o
de naturaleza biológica (uñas).
o El proceso de reparación biológica en las excoriaciones inicia luego de ocasionada la

lesión, entre las 18 a 24 horas las células diferenciadas del epitelio inician la cobertura del
área lesionada, a partir del tercer día, las excoriaciones empiezan a costrificarse, para
posteriormente alrededor del séptimo día, caer la costra dejando un área hipocrómica por
la ausencia de melanina y presencia de nuevos capilares, la desaparición completa de
dichas áreas ocurre en tiempos variables, sin dejar cicatriz.
Mecanismo de
Excoriación
7 Y
Agente traumático Agente traumático
actúa por mecanismo actúa por mecanismo
tangencial de compresión
T 5 E
Excoriación Excoriación Se reproduce No se reproduce
lineal estriada patrón de agente patrón de agente
causante causante
eZ
Excoriación Excoriación
por contacto por impacto
Du
- HERIDA CONTUSA: es una solución de continuidad de la piel, ocasionada por agentes
contusos que comprometen la epidermis y la dermis, pudiendo llegar, inclusive a planos
anatómicos más profundos.
o Características de las heridas contusas:

" Bordes evertidos e irregulares.
"Paredes y lecho irregular
= Existencia de puentes dérmicos
"Asociada a otro tipo de lesiones contusas perilesionales.
Lesiones excoriativas por elemento compresivo circundante (“grilletes”)

31
se
AUN
EFE CIÓN
6.1.4 LESIONES CONTUSAS COMPLEJAS
Son aquellas causadas por dos o más mecanismos de producción.
- MORDEDURA: Resultado del mecanismo de presión y tracción producida por los dientes,
temiendo que hacer el diagnóstico diferencial entre mordedura humana y animal. Se caracteriza
por presentar erosiones, excoriaciones y/o heridas cuya disposición por lo general se asemeja a
la forma de la arcada dentaria, acompañadas de lesiones desde tipo contusas hasta lesiones
mutilantes. En otras ocasiones, puede dejar como consecuencia la “impronta” en forma de
arcada dentaria, acompañada en algunos casos de Lumefacción y equimosis perilesional.
Mordedura humana
Mordeduras animal
- APLASTAMIENTO: Es una lesión contusa compleja, producida predominantemente

por la presión continua por dos superficies sobre la piel y los tejidos subyacentes de uno o
más segmentos corporales, pudiendo dichas fuerzas ser ambas activas o una activa y otra
pasiva. Su etiología es por lo general accidental en derrumbes y sucesos laborales.
32
- ATRICCIÓN: Es una lesión contusa compleja, producida por dos o más mecanismos de
acción violenta, la tracción, presión y torsión, de la zona afectada, no llegando a
desprender el segmento corporal afectado. Su etiología es por lo general accidental por
sucesos de tránsito o laborales.
- ARRANCAMIENTO: Es una lesión contusa compleja, que se caracteriza por el

desprendimiento total de un segmento corporal producida predominantemente por la
acción violenta de tracción. Su etiología puede ser accidental o por agresión.
- AMPUTACIÓN: Es una lesión contusa compleja, que se caracteriza por la separación

total de uno o más segmentos corporales, por la acción de un agente contuso compresivo
y/o por acción de un agente con punta y/o filo.
Pérdida traumática de un segmento de pabellón auricular
- CAÍDA: Desplome de un sujeto, que se produce en el mismo plano de sustentación.
- PRECIPITACIÓN: El desplome se produce hacia un plano más bajo al de sustentación

del sujeto,
- HERIDA A COLGAJO: Soluciones de continuidad de la piel y planos anatómicos más

profundos, producidas cuando predomina el sentido tangencial del agente agresor;
ocasionando, un desprendimiento parcial de tejidos a pedículo (colgajo), por lo general de
forma triangular.
- HERIDA CON PÉRDIDA DE SUSTANCIA: Soluciones de continuidad de la piel, y
planos anatómicos más profundos, producidas cuando predomina el sentido tangencial del
agente agresor y/o el contacto con superficies rugosas o irregulares, ocasionando, un
desprendimiento de dichos tejidos.
6.2 LESIONES OCASIONADAS EN SUCESO DE TRÁNSITO:
Se entiende como aquel suceso que ocurre como resultado de la acción de un vehículo que
produce lesiones a las personas.
Los sucesos de tránsito representan un serio problema de salud pública mundial, por las
muertes que causan y por el daño físico, psicológico y discapacidad que genera en las
víctimas. Estos pueden ser: terrestre, marítimo y aéreo.
6.2.1 SUCESO DE TRÁNSITO TERRESTRE:

Es la forma de suceso de tránsito más frecuente, teniendo en cuenta que la etiología médico
legal de dichos sucesos pueden ser accidentales, suicidas u homicidas.
Según su naturaleza, pueden clasificarse como:3*
* Choque (contra elementos fijos).

* Colisión, que a su vez puede ser:
a) Colisión frontal:
Central (ejes longitudinales coincidentes).
Excéntrica (ejes longitudinales paralelos).
Angular (ejes longitudinales en ángulo menor de 909.
b) Colisión en embestida:
Perpendicular (los ejes longitudinales en ángulo de 909.
Oblicua (ángulo distinto a 90%.
Anteriores centrales, posteriores, derechos e izquierdos,
c) Colisión refleja (en colisiones sucesivas).
* Alcance
* Raspado
* Salida de la vía (total o parcial).
Con vuelco o salto.
Sin salto.
* Atropello.
Peatón, animal.
Bicicleta, ciclomotor.
Otras modalidades.
Incendios, explosiones,
Caída del usuario a la calzada, a cauces de agua.
: Jhuvencel M.R. Biocinemática del accidente de tráfico. Ediciones Diaz de Santos, 5. A. Madrid. 2000.
35
Las lesiones que se producen en los ocupantes del vehículo, pueden ser variados y se
clasifican según diversas variables:
Posibles lesiones en atención a las características cinemáticas del accidente
Colisiones Frontales
Lesiones producidas por La víctima es dirigida hacia La víctima se desplaza hacia

el cinturón de seguridad: arriba y por encima del volante: abajo y por debajo del volante:
" Fracturas de clavícula. * Traumatismo torácico * Traumatismos en rodillas.
“Lesiones a nivel de (frontal, lateral o posterior), * Traumatismos en caderas.
tráquea y tórax. con contusión miocárdica, * Luxación posterior.
= Contusión pulmonar, taponamiento + miocárdico, * Hemorragias.
"Compresión vesical neumotórax, lesiones de * Lesiones intestinales.
(con posible mptura). grandes vasos. * Lesiones del raquis lumbar
"Fisura o fractura de * [Lesiones abdominales (causadas
pelvis. por el volante), a nivel de:
"Traumatismo facial hígado, bazo, intestino, vejiga
superior. urinaria, riñones.
e Lesiones producidas por el
parabrisas: faciales, cerebrales,
vertebrales.
e Lesiones por la penetración
de objetos.
e Lesiones causadas por las
fuerzas de compresión y de
cizallamiento.
*Lesiones debidas a la
deceleración.
Colisiones posteriores Impacto lateral Impacto rotatorio

o Latigazo cervical. o Distensión muscular en el cuello. o Si el vehículo da vueltas las
o Luxo fractura de o Fractura vertebral, fractura lesiones son imprevisibles.
columna cervical. de clavícula. o Si la víctima sale despedida
o Lesión Medular. o Contusión — torácica — (con fuera del vehículo, las lesiones
Grave. lesión pulmonar subyacente). sufridas estarán en relación
o Fractura de húmero. con los objetos que el cuerpo
o Fractura de pelvis. encuentre en su trayectoria.
o Fractura de tibia 0/y peroné. o La probabilidad de lesión
o Lesiones en hígado, bazo, medular o muerte en la
intestino y pulmones. persona que sale despedida de
un automóvil se incrementa
ER Pi.
Va E
Ea RITAA. ei
36 GUERDA VASQUEZ Ea
ho | 5
Las lesiones que se producen en los atropellos son variados:
Atropello completo, típico Atropello incompleto, atípico

a. Choque. Son las lesiones que se ocasionan al Ocurre cuando el sujeto yace
peatón al chocar directamente el vehículo contra su en tierra (por motivos suicidas
cuerpo, puede ser único o múltiple. Las lesiones más o por accidente), falta el
frecuentes producidas en esta fase del atropello choque y la proyección; o
consisten en contusiones, heridas contusas o cuando el peatón, estando en
punzantes, fracturas directas y fracturas abiertas. Por pie, es alcanzado y proyectado
lo general radican en las extremidades inferiores, con fuerza; en este caso sólo
aunque depende de la altura del vehículo. hay lesiones por choque y
b. Caida o proyección. La víctima es lanzada a proyección.
mayor o menor distancia. Las lesiones más
frecuentes son equimosis, erosiones, escoriaciones y
placas apergaminadas en las manos y en las partes
salientes del cuerpo, y diversas contusiones y heridas
con fracturas e incluso lesiones viscerales graves que
predominan en la cabeza, parte superior del tronco,
brazos, antebrazos y manos.
Cc. Aplastamiento. Cuando el vehículo pasa por
encima de la víctima. Ocurren lesiones de
compresión pueden ser:
o Superficiales. La placa apergaminada estriada
figurada que originan el paso de las llantas sobre el
cuerpo, desprendimientos — subcutáneos — con
formación de grandes hematomas.
o Profimdas. Fracturas conminutas en el lugar del
paso de la rueda, y destrozos viscerales, con
desgarro de hígado, bazo, riñones, pulmones, etc.
d. Arrastre. Si en el arrastre se origina el choque
del cuerpo contra piedras u otros obstáculos se
pueden producir heridas contusas e incluso
amputaciones, o decapitaciones completas.
6.2.2 SUCESO DE TRÁNSITO AÉREO:
Las lesiones que se producen en este tipo de sucesos son muy variadas, dependiendo de la
tipología del mismo. Pueden ser:
e Precipitación de la nave contra el suelo
* Colisión de aviones en vuelo
* Explosión de la nave en vuelo
37
* Accidentes de descompresión
s Incendios
6.2.3 SUCESO DE TRÁNSITO EN AGUA:
Este tipo de sucesos ocurren cuando una persona sumergida o semi sumergida es impactado
por una embarcación en movimiento. También se conoce como “atropello náutico”, en el
cual se distinguen tres fases: Choque, deslizamiento y arrollamiento por las hélices de la
embarcación. Otra modalidad de sucesos de tránsito en agua:
* Colisión de dos naves acuáticas

* Explosión de la nave acuática
* Choque
* Incendios -
* Naufragios
6.3 MECANISMOS Y CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES EN EL

TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO:
El traamatismo craneoencefálico es toda lesión orgánica o funcional del cráneo, su contenido

o ambos, causada por un impacto violento,
Mecanismo s Cerrado * Alta velocidad (choque automovilístico)

* Penetrante * Baja velocidad (caída, asalto)
* Herida por proyectil de arma de fuego
* Otras heridas penetrantes
Gravedad e Leve * Puntaje ECG de 14-15
* Moderado e Puntaje ECG de 9-13
* Grave * Puntaje ECG de 3-8
Morfología * Fracturas de cráneo e Bóveda * Línea vs. estrellada
* De base * Deprimida / no deprimida
* Abierta / cerrada
* Con / sin fuga de LCR
* Con / sin parálisis del VIT par
* Lesiones * Focales * Epidurales
intracraneanas * Difusas * Subdurales
* Intracerebrales
* Concusión leve
* Concusión clásica
* Daño axonal difuso
38
N cs
ALIAGANMERA S
4 EFENACIONALIML o
3 Pe
"y
One meo!
Dependiendo de la biomecánica del trauma, los TEC se clasifican en lesión 1) focal y
2) difusa. **
En la lesión focal por contacto directo, se encuentran los hematomas epidurales y

subdurales, contusiones y hematomas intraparenquimatoso*. En cambio, en la lesión
difusa por aceleración/desaceleración, predominan los fenómenos de daño axonal difuso y
edema cerebral.
En las primeras horas post-TEC, en el cerebro se observan islotes de daño celular en la

lesión focal versus un compromiso extenso en las lesiones difusas. En ambas áreas de
daño se encuentran neuronas y células no neuronales necrosadas, con focos de
hemorragia, que dependiendo de su cuantía, pueden constituir hematomas
intraparenquimatosos. Además, se desarrollan grados variables de edema y de
tumefacción celular. El daño axonal difuso se caracteriza por una distribución amplia y
asimétrica de tumefacciones axónicas*!.
Mecanismos frecuentes de lesión en el Trauma Encéfalo Craneano:

* Aceleración e impacto: una masa u objeto romo en movimiento aceleratorio,
golpea la cabeza. Ejemplo: puñetazos o patadas en la cabeza, golpes con trozos
de madera o metal.
* Desaceleración: la cabeza de un individuo que se encuentra en movimiento, es

detenida de manera brusca. Ejemplo: golpe que recibe un individuo durante un
accidente de tránsito (sin cinturón de seguridad).
* Compresión: el cráneo recibe una presión o impacto de masa roma que lo
aplasta, cuando ésta se encuentra en posición fija. Ejemplo: un objeto cae sobre
el cráneo.
* Penetración o perforación: un objeto romo o punzante en movimiento rápido contra
la cabeza penetra en ella, afectando los órganos contenidos dentro de sí. Ejemplo:
Disparo de un arma de fuego.
* Prieto y Col. Modelos experimentales de traumatismo craneoencefálico, Neurocirugía. 2009; 20: 225-244
“ Wemer C, Engelhard K. Pathophysiology of tranmatic brain injury. Br J Anaesth. 2007; 99:4-9.
“Adams JH, Graham DI, Scott G, Parker LS, Doyle D. Brain damage in fatal non-missile head injury, J Clin Pathol, 1980; 33:1132-45,
39
Clasificación del Trauma Encéfalo Crameano (TEC) o Traumatismo
Craneoencefálico (TCE):
a) TCE abierto.
b) TCE cerrado,
a) TCE óseo:
e Fractura de la bóveda.
e Fractura de la base: etmoides, peñasco del temporal, esfenoides.
b) TCE cerebromeníngeo:
* Conmeción.
* KContusión.
* Hemorragia o hematoma: extradural, subdural, intracerebral.
a) Lesiones cerebrales focales:
* ¡Intraaxiales: Contusión simple, contusión hemorrágica, Hematoma

intraparenquimatoso.
* Extraaxiales: hematoma subdural y epidural.
b) Lesiones cerebrales difusas: conmoción y daño axonal difuso (DAD).
a) Lesión cerebral primaria: en el momento del impacto. Incluye contusiones,

laceraciones y DAD.
b) Lesión cerebral secundaria: edema, aumentos de la presión intracraneal (PIC),
isquemia, hipoxia, hipercapnia, anomalías metabólicas, hipertermia.
6.3.1 Conmoción y Concusión cerebral:
Estas lesiones se conocen también como “Lesiones Cerebrales Leves”, resultan de un

traumatismo craneal de rotación por aceleración o por desaceleración “frenazo”, que provoca
una alteración del estado intelectual u otros síntomas, como la cefalea o el mareo*”. La
definición exacta de la concusión ha cambiado con el tiempo. Ha sido difícil lograr un

acuerdo unánime con una definición*2-4445.46,
* Webbe FM. Definition, physiology and severity of concussion. En: Echemendia RJ, editor, Sports Neuropsychology: Assessment and
Management of Traumatic Brain Injury. New York, NY; Guilford Press; 2006:45-70.
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Sport, Prague 2004. Br J Sports Med. 2005;39(4): 196-204.
40
La concusión se define como un proceso fisiopatológico complejo que afecta al cerebro, inducido
por fuerzas biomecánicas tranmáticas. Algunos de sus rasgos comunes son:
* La concusión puede estar causada por un golpe directo a la cabeza, la cara, el cuello u otro
lugar del organismo con transmisión de una fuerza “impulsiva” a la cabeza.
* La concusión provoca típicamente la rápida aparición de una breve alteración de la función
neurológica que se resuelve espontáneamente.
* Laconcusión puede producir alteraciones neuropatológicas, pero los síntomas clínicos agudos
reflejan una alteración funcional en lugar de una lesión estructural.
* Laconcusión produce un conjunto gradual de síndromes clínicos que pueden implicar o no, la
pérdida de la conciencia. La resolución de los síntomas clínicos sigue una secuencia típica.
* Laconcusión se asocia de forma típica con estudios estructurales de la neuroimagen normales
a grandes rasgos”.
Se produce la concusión cuando se aplican fuerzas de rotación o de aceleración angular al

cerebro, que provocan una tensión de cizallamiento sobre los elementos neurales subyacentes*8+9.
Esto puede asociarse con un golpe sobre el cráneo, aunque no es obligatorio padecer un impacto
directo sobre la cabeza”. En realidad, en el marco del laboratorio, la concusión se puede
conseguir con mayor eficiencia mediante una rotación de la cabeza sin impacto que con un golpe
sobre la cabeza. Por lo general, la aceleración/deceleración lineal provocará efectos locales, al
contrario que la concusión!.
La mayoría de las concusiones producen signos sutiles*?53545556 Además, la pérdida de la

conciencia no predice con fiabilidad la disfunción cerebral ni la duración de la recuperación”?*8.
7 Aubry M, Canm R, Dvorak J, et al. Summary and agreement statement of he First International Conference on Concussion in Sport,
Vienna 2001: recommendations for the improvement of safety and health of athletes who may suffer concussive injuries. Br] Sports Med.
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NCAA Concussion Study. JAMA. 2003;290(19):2556-263.
A vene E
41
ento?
La cefalea y el mareo son los síntomas notificados con mayor frecuencia en la
concusión? 60616263. (tros síntomas notificados sonS+65.66,67,68,65,
Signos de la concusión Síntomas de la concusión

PDC Cefalea
Amnesia. retrógrada o anterógrada Mareo
Desorientación Náuseas o vómitos
Aturdimiento Dificultades del equilibrio
Estar confuso Alteraciones de la visión
Olvidar las normas o las Fotofobia
asignaciones del juego
Incapacidad de recordar el tanteador Fonofobia
o el oponente
Emocionalidad inadecuada Sentirse “fuera de sí”
Mala coordinación física Dificultad para concentrarse
Desequilibrio Acúfenos
Convulsión Marcos
Respuestas verbales lentas Tristeza
Cambios de personalidad Alucinaciones
PDC: pérdida de la consciencia.
En el pasado se utilizaban sistemas de clasificación de la concusión, basados principalmente

en la presencia y la duración de la pérdida de la conciencia y la amnesia. Sin embargo, la
pérdida de la conciencia y la amnesia son de poca utilidad para predecir la gravedad o la
duración de la concusión”7172. Ninguna escala de clasificación ha sido universalmente
aceptada?37475.76.7 7
Y Guskiewicz KM, McCrea M, Marshall SW, er al. Comnlative effects associated with recurrent concussion in collegiate football players: the
NCÁA Concussion Study. JAMA. 2003;290(19):2549-55.
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7 McCrory P, Johnston K, Meetowisse W, et al. Summary and agreement statement of the 2nd Intemational Confe03 rence on Concussion in
Sport, Prague 2004. Br] Sports Med, 2005:39(4):196-204.
A 42
6.4 HERIDAS
Las heridas con soluciones de continuidad de la piel, que comprometen la epidermis, dermis,
pudiendo llegar, inclusive a planos anatómicos más profundos. De acuerdo a la etiología, pueden ser:
6.4.1 HERIDAS POR AGENTE CON PUNTA Y/O FILO (ARMA BLANCA):
Soluciones de continuidad de la piel, producidas por agentes con punta y/o filo, que pueden
comprometer planos más profundos de uno o más segmentos corporales.
Heridas lmeales, transversales, paralelas entre sí, de afuera a adentro, ocasionados por autolesión
6.4.1.1 HERIDAS CORTANTES:
Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agentes con punta y/o filo, que
comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatómicos más profundos.
Características de las heridas cortantes:

* Bordes invertidos y regulares
* Paredes y lecho regulares
* No presencia de puentes dérmicos
* Presentan en sus extremos, una cola de entrada corta y profunda, y una cola de salida
superficial y larga.
6.4.1.2 HERIDAS PUNZANTES:
Soluciones de continuidad de la piel que son ocasionados por la acción del extremo agudo
y/o punta de un agente de forma alargada (verduguillo, tenedores, clavos, lápiz,
desarmadores, etc.), que comprometen la epidermis y dermis, pudiendo inclusive, afectar
planos anatómicos más profundos.
43
SEGUNDO E
ga
Características de las heridas punzantes:
* Orificio(s) de entrada puntiforme, ovalado o angulado con rodete erosivo.
e Dirección, trayecto o canal de penetración.
* Puede ser de trayecto penetrante o perforante.
* En ocasiones dibuja el agente punzante.
Heridas punzantes, de trayecto penetrante y perforante
6.4.1.3 HERIDAS PUNZO CORTANTES:
Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agente(s) con borde(s) afilado(s), y que
termina en un extremo agudo, éstos pueden ser monocortantes, bicortantes o pluricortantes,
(cuchillos, tijeras, dagas), que comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos
anatómicos más profundos.
Características de las heridas punzo cortantes:

e Orificio(s) de entrada en ojal (pececito), con una cola de entrada y cola de salida
e Dirección, trayecto o canal de penetración
* Puede ser de tipo penetrante o perforante
Herida cortante, cola de entrada superior Heridas cortantes suturadas, que

posterior, cola de salida inferior anterior reproducen la forma del agente cortante
ÑAZ NERO O Pue,Pig
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or a ;
6.4.1.4 HERIDAS CONTUSO CORTANTES:
Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agentes que poseen una masa (peso y
volumen) considerable y uno o más bordes afilados (hacha, machete), Las lesiones causadas
por estos agentes presentan características de ambos tipos, y comprometen la epidermis y
dermis, pudiendo afectar planos anatómicos más profundos.
6.4.2 HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO:
Soluciones de continuidad de la piel, que presentan orificio(s) de entrada y de salida,

ocasionados por proyectil de arma de fuego único, múltiples o por explosivos. Éstos pueden
ser de tipo perforante o penetrante.
6.4.2.1 HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO ÚNICO:
Son aquellas que se caracterizan por presentar orificio de entrada único, de tipo penetrante o
perforante, pudiendo presentar orificio de reingreso, o lesión de curso tangencial.
Características del orificio de entrada:
- Diámetro del orificio de entrada.
- Forma circular, oval o irregular Anillo contusivo

erosivo concéntrico o excéntrico
-— Presencia de tatuaje
- Ahumamiento
- Lesiones contusas perilesionales
Las características anteriores dependen de la distancia desde la cual se realizó el disparo,

calibre del arma, tipo de arma, propiedades del proyectil, tipo de pólvora empleada e interfase
(presencia de elemento(s) que se interponen en la trayectoria del proyectil antes del impacto).
Es importante además el estudio de las ropas, el arma, el proyectil, y el estudio de
homologación en el laboratorio.
45
Características del orificio de salida:
= Diámetro del orificio de salida

" Forma irregular con bordes evertidos
" Lesiones contusas perilesionales
6.4.2.2 HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE

FUEGO MÚLTIPLES:
Pueden presentar múltiples orificios de entrada y de salida,

siendo lo más importante establecer y correlacionar su
dirección y trayectoria, para definir si es de tipo penetrante
y/o perforante.
6.4.2.3 HERIDAS POR EXPLOSIVOS:
Lesiones variadas que se presentan por acción de la onda expansiva (presión positiva y
negativa), efectos calóricos, radiación, esquirla(s) u otros agentes.
6.4.3 CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
La reparación biológica (cicatrización) de las heridas se realiza a través de un complejo

proceso regulado por mecanismos celulares, humorales y mecanismos moleculares que
inician al momento de haberse producido la lesión. El proceso de reparación de las
heridas puede ser dividido artificialmente en tres a cinco fases que se superponen en
tiempo y espacio.78-79:80,81
6.4.3.1 La respuesta vascular: En esta fase ocurre la hemostasis y coagulación, se forma una
matriz de tejido provisional, ocurre inmediatamente ocasionada la lesión y se completa en
7 Epstein HF: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 1999; 341; 738-746.
7 M. Oehmichen. Vitality and time course of wounds. Forensic Science International 144 (2004) 221-231
"0, Grellner, B. Madea. Demands on scientific studies: Vitalily of wounds and wound age estimation. Forensic Science International 165
(2007) 150-154
1 AT. Singer, R.A. Clark, Cutaneous wound healing, N. Engl, J, Med. 341 (1999) 738-746
46
algunas horas. La cascada de coagulación es iniciada por mecanismos extrínsecos (factores de
coagulación) y por mecanismos intrínsecos (activación de trombocitos); ocurre una
vasoconstricción provocada por plaquetas para reducir la pérdida de sangre y llenar la
solución de continuidad con coágulo de sangre, citoquinas y factores de crecimiento? El
coágulo de fibrina contiene moléculas de fibrina, fibronectina, vitronectina, etc. y actúa como
una matriz provisional. La vasoconstricción es entonces seguida por una vasodilatación en la
que los trombocitos invaden la matriz provisional de la herida”. Además, las plaquetas
influyen en la infiltración de leucocitos por la liberación de factores quimiotácticos. Tanto las
plaquetas y los leucocitos liberan citocinas y factores de crecimiento para activar el proceso
inflamatorio, estimulan la síntesis de colágeno, activan la transformación de los fibroblastos a
miofibroblastos, inician la angiogénesis y apoyan el proceso de reepitelización*. La
vasodilatación también puede ser reconocida por un enrojecimiento local (hiperemia) y por
un edema de la herida.
6.4.3.2 La respuesta celular: En esta fase ocurre la inflamación, se activa durante la fase
de la hemostasia y coagulación, se puede dividir en una fase temprana con el

reclutamiento de neutrófilos y una fase tardía con la aparición y la transformación de los
monocitos. El complemento activado, las plaquetas degranuladas y los subproductos de
degradación bacteriana, promueven la migración de neutrófilos al sitio de la lesión, y
estarán presentes durante 2-5 días a menos que la herida se infecte, los neutrofilos actúan
mediante la fagocitosis y secreción de proteasas, con lo que se eliminan las bacterias y se
promueve la degradación del tejido necrótico, asimismo amplifican la respuesta
inflamatoria y estimulan la producción de factores de crecimiento e interleucinas para una
respuesta de reparación adecuada**%, Aproximadamente 3 días después de producida la
lesión, los macrófagos ingresan a la zona de la lesión y apoyan el proceso en curso
mediante la realización de la fagocitosis de patógenos y residuos celulares $7:88,89.90
5 Martín P: Wound healing — aiming for perfect skin regeneration. Scienoe 1997; 276: 75-81.
** Robson MC, Steed DL, Franz MG: Wound healing: biologic features and approaches to maximize healing trajectories. Curr Probl Surg
2001; 38: 72—140.
** Werner 5, Grose R: Regulation of wound healing by growth factors and cytokines. Physiol Rev 2003; 83: 835-870.
5 Eming SA, Krieg T, Davidson JM: Inflammation in wound repair: molecular and celular mechanisms. J Tnvest Dermatol 2007; 127: 514-
325.
“* Daley JM, Reichner J5, Mahoney E, Manficld L, Henry WL, Mastrofrancesco B, et al: Modulation of macrophage phenotype by soluble
productís) released from neutrophils. J Immunol 2005; 174: 2265-2272,
7 Triotzios C, Profyris C, Sterling1: Cutaneous scaming: pathophysiology, molecular mechanisms, and sear reduction iherapeutics. J Am
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* Profyris C, Tziotzios C, Do Vale I: Cutaneous scarring: pathophysiology, molecular mechanisms, and scar reduction iherapeutics. J Am
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5 Gurtner GC, Werner5, Barrandon Y, Longaker MT: Woune repair and regeneration, Nature 2008; 453: 314-321.
% Koh TI, DiPietro LA: Inflammation and wound healing: the role of the macrophage. Expert Rev Mol Med 2011; 13:e23.
47
6.4.3.3 Proliferación y reparación:
6.4.3.3.1 Reepitelización: En la fase de proliferación (aprox. 3-10 días después de

producida la herida) el foco principal del proceso de curación se encuentra en la cobertura
de la superficie de la herida, la formación de tejido de granulación y la restauración de la
red vascular. Por lo tanto, conjuntamente con la inmigración de los fibroblastos locales a lo
largo de la red de fibrina y el comienzo de reepitelización de los bordes de la herida, la
neovascularización y la angiogénesis se activan mediante brotes capilares?! La síntesis de
colágeno, fibronectina y otras sustancias básicas por los fibroblastos representa la base para
la nueva matriz de tejido conjuntivo, que sirve para el cierre del tejido y la restauración de
la resistencia mecánica de la herida. 24
6.4.3.3.2 Neovascularización: La restauración del sistema vascular es una compleja

cascada de eventos celulares, humorales y moleculares en el lecho de la herida. El primer
paso en la formación de nuevos vasos es la unión de factores de crecimiento a sus
receptores en las células endoteliales de los vasos existentes, activando de este modo
cascadas de señalización intracelulares. Las células endoteliales activadas secretan enzimas
proteolíticas que disuelven la lámina basal. Por lo tanto, las células endoteliales son ahora
capaces de proliferar y migrar a la herida, un proceso también conocido como “brote”5
6.4.3.33 Formación de tejido de granulación: Es el último paso en la fase de

proliferación. De manera simultánea se inicia la fase de remodelación. Se caracteriza por
una alta densidad de fibroblastos, macrófagos, granulocitos, capilares y haces de colágeno
organizadas libremente, debido a esta gran cantidad de compuestos celulares se llama tejido
de granulación. Además, como la angiogénesis no está completamente terminado, este
tejido es altamente vascular, como resultado de ello, aparece con un enrojecimiento clásico
y podría ser traumatizado fácilmente. La célula dominante en esta fase es el fibroblasto, que
cumple diferentes funciones tales como la producción de sustancias de colágeno,
fibronectina, glicosaminoglicanos, proteoglicanos y ácido hialurónico. Al final de esta
fase el número de fibroblastos se reduce por la diferenciación de miofibroblastos.
* Bauer SM: Angiogenesis, vasculogenesis, and induction of healing in chronic wounds. Vasc Endovasc Surg 2005; 39: 292-306.
* Madden JW, Peacock EE; Studies on the biology of collagen during wound healing. 3. Dynamic metabolism of scar collagen and
remodeling of dermal wounds. Ann Surg 1971; 174: 511-520.
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% Jacinto A, Martinez-Arias A, Martin P: Mechanisms of epithelial fusion and repair. Nat Cell Biol 2001; 3:El 17-E123,
* Sorg H, Krueger C, Volimar B: Intravital insights in skin wound healing using the mouse dorsal skin fold chamber. J Anat 2007; 211:
810-818,
* Eckes B, Nischt R, Krieg T: Cell-matrix interactions in dermal repair and scarring. Fibrogenesis Tissue Repair 2010; 3: 4.
E
Hinz B: Formation and function of the myofibroblast during tissue repair. J Invest Dermatol 2007; 127: 526-537 E
op E
48 = ARA E
1 "e uisQuE
L suparior
6.4.3.4 Remodelación: La remodelación es la última fase de la cicatrización de las heridas
y tiene lugar desde el día 21 hasta 1 año después de la lesión. El colágeno II, que se
produjo en la fase proliferativa, ha sido sustituido por el colágeno I, que es más resistente.
Más tarde los miofibroblastos causan contracción de la herida por su fijación múltiple al
colágeno y ayuda a disminuir la superficie de la cicatriz en desarrollo
98:99
FASES DE LA CICATRIZACION
Trauma origina herida Cicamiz
q eranulation 2;
De lisue Y
—.. 9. * AT al e h A E
Ta e.”
-— e Ce mm q resolution ofintlammationgg : ETA
Y on
3-7d [A s 7 - — 1-26 =i vascularization
Tomado de: Sashwati Roy, Chandan K. Sen. miRNA in wound inflammation and angiogenesis. Microcirculation. 2012
April; 19(3): 224-7232
6h 1d 2d 7d
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* Reinke J.M. Sorg H. Wound Repair and Regeneration. Eur Su 36 rg Res 2012;49:35-43
49
0-12 Horas 3-5 Dias 7-10 Dias
== A :
TE
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loft ones ee,
Tomado de: Beatriz H. Porras-Reyes, Thomas A. Mustoe. Cicatrización: conceptos actuales. Acta Med Colomb Vol. 17 N* 1. 1992
. PROCESO DE REPARACION BIOLÓGICA PRIMARIA DE

HERIDAS
Bloodclot
sinoypc-21
Neutrophils
Platelet aggregation
De
L
ES O) - Óy— Lymphocytes
Lymphocy
” o e, - Te———Macrophages
E.
“> —— y
. Granulation je , - <—— Fibroblasts
tissue formation * Angiogeñesis
SYSaMZ-L
——————]]
——= ==" Collagen deposition

> —. >
Tomado de: T. Kondo, Y. Ishida. Molecular pathology of wound healing. Forensic Science International 203 (2010) 93-98
6.4.4 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN:
Existen variedad de factores que pueden influir en el curso normal de cicatrización de las
lesiones, éstos se podrían dividir en dos:
a) Los factores intrínsecos:

Patrimonio biológico: Edad, estado nutricional, tipo de piel, enfermedades preexistentes,
medicación habitual, etc.
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50
b) Los factores extrínsecos:
Ambientales: Climáticos, altitud, exposición al agua, fuego, etc.
Farmacológicos: Medicación, fármaco dependencia.
Mecánicos: Inmovilización.
La cicatrización normal puede sufrir dos tipos de alteraciones:

a) Exceso en la formación de tejido de granulación (cicatriz hipertrófica).
b) Formación anormal de tejido conjuntivo, con bandas de colágeno acelulares eosinofílicas
gruesas (cicatriz queloide).!00-101,102
6.5 QUEMADURAS:
Son lesiones causadas por agentes físicos, químicos y radiaciones que lesionan la piel y otros
tejidos acompañándose de un trastorno hidroelectrolítico.
Las quemaduras son producidas por agentes físicos, por ejemplo: lesiones ocasionadas por
calor, o electricidad, así como agentes químicos: lesiones ocasionadas por ácidos, álcalis o
sales. También pueden ser ocasionadas por radiaciones. Frecuentemente las quemaduras
afectan la piel, pudiendo afectarse también otros tejidos más profundos como el tejido celular
subcutáneo, fascia, músculo y hueso inclusive. Dependiendo de la gravedad de la quemadura,
es decir temendo en cuenta su profundidad y extensión, éstas pueden estar acompañadas de
un síndrome humoral, que consiste en la fuga de líquidos y electrolitos al exterior,
produciéndose un desbalance hidroelectrolítico, que altera el medio interno.
Las lesiones ocasionadas por acción del frio se denominan específicamente como heladuras.
6.5.1 POR AGENTES FÍSICOS:
a) Calor.- Son lesiones producidas debido a la exposición a temperaturas altas por un

tiempo determinado, pudiendo presentar variedades de lesiones según la región o
segmento corporal comprometido. Puede estar acompañada de algún tipo de
deshidratación sistémica o de shock térmico.
'% Arora DP, Narani N, McCulloch AG. The compliance of collagen gels regulates TGFb induction of smooth muscle actin in fibroblast.
AmJ Pathol 1999;154:871-82.
1 Dajmi KF, Roctman J, Palcie, Thurston, Pharmacological modulation of human subconjuntival fibroblast behavior in vitro. Ophthalmic
Surgery 1990;21:32-43.
1
b) Frío: Son lesiones que aparecen cuando los tejidos se congelan por exposición al aire,
líquidos, gases o metales extremadamente fríos. Aparecen con mayor frecuencia en las
zonas del cuerpo menos protegidas del frío, como los dedos, los pies, las orejas, la nariz y
las mejillas. Tras una sensación inicial de dolor o quemazón, la zona afectada se hace
insensible, y adopta una coloración pálida-cérea que persistirá hasta ser calentada de
nuevo. La gravedad y la extensión del daño producido no será evidente hasta después de
recalentar la zona.
e) Electricidad: Son lesiones producidas por cargas eléctricas. La intensidad de la

quemadura eléctrica está determinada por el voltaje, la corriente (amperaje), tipo de
corriente (alterna o continua), el recorrido del flujo de corriente, la duración del contacto,
la resistencia en el punto de contacto y la susceptibilidad individual. Este traumatismo

puede ser directo (alto y bajo voltaje), si hay paso de corriente por el organismo; o
indirecto (fogonazo o flash y por rayo), producidas por la salida y reentrada de la
corriente de una parte a otra del cuerpo,
Las manifestaciones clínicas pueden incluir síntomas renales, óseos, musculares,

cardiacos, neurológicos y oculares.'%*
6.5.2 POR AGENTES QUÍMICOS:
Son lesiones producidas por ácidos, álcalis y sales.
a) Ácidos: Producen deshidratación, precipitación de las proteínas tisulares. Se

caracterizan por presentar externamente una escara seca, acartonada, amarillenta o
heégruzca.
'6 Aladro Castañeda M, Díez González 5. Revisión del tratamiento de las quemaduras, Revista de Seapa 2013; XI: 12-17
5z
b) Álealis: Producen saponificación de la grasa con deshidratación, y disolución de las
proteínas. Se caracterizan por presentar externamente una escara húmeda y blanda.
c) Sales: Producen coagulación de las albúminas. Se caracterizan por presentar escara
blanca y seca.
La intensidad de una quemadura química depende de la concentración del agente químico, la

cantidad de producto que provoca la quemadura, el tiempo de exposición o contacto con la
piel (progresión), la penetración tisular y la toxicidad del agente químico.
6.5.3 POR AGENTES BIOLÓGICOS:
Son lesiones ocasionadas por algunos organismos vivos (peces, medusas, plantas) que en
contacto con la superficie corporal causan lesiones irritativas.
6.5.4 POR AGENTES DE RADIACIÓN:
Son lesiones producidas por la exposición a la emisión de energía de un objeto en forma de

ondas electromagnéticas, o partículas subatómicas, en un lugar y tiempo determinados.
Después de haber recibido la dosis de radiación, las lesiones cutáneas suelen tardar entre 24-
48 horas en aparecer. Si la dosis de radiación recibida es muy alta, pueden ir acompañadas o
precedidas de sintomatología sistémica: malestar general, cefaleas, náuseas, vómitos,
diarreas, hemorragias, e incluso la muerte inmediata.
6.5.5 CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS POR SU EXTENSIÓN:
Para considerar la gravedad y pronóstico de las quemaduras, es importante considerar la

extensión de las mismas. Para calcular la extensión se utiliza como método más sencillo la
Regla de los Nueve de Wallace, según la cual se divide la superficie corporal del adulto en
11 áreas, cada una de las cuales supone el 9%, o un porcentaje múltiplo de nueve, con
relación a la superficie corporal total.
De esta forma se estima: (En el niño la proporción es distinta):
53
Regla de los Nueve de Wallace
Zona anatómica Porcentaje de SCT
Cabeza y cuello 9% de SCT

Extremidad superior derecha 9% de SCT
Extremidad superior izquierda 9% de SCT
Cara anterior del tronco 18% de SCT
Cara posterior del tronco 18% de SCT
Extremidad inferior derecha 18% de SCT
Extremidad inferior izquierda 18% de SCT
Genitales 1% de SCT
Total 100% de SCT
SCT: superficie corporal total.
Puede ayudar, en determinados momentos, saber que la palma de la mano cerrada supone un
1% de la superficie corporal total.
Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien la cabeza representa el 18% cuando es
lactante, y de allí en adelante un 1% menos por cada año de edad. Lo que en el niño
disminuye en porcentaje en la cabeza se aumenta en las extremidades inferiores, de modo que
en la medida que se sustrae el 1% por cada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a las
extremidades inferiores.
Tabla Lund €: Browder
Área quemada De 0 al años De 1 a 5 años De 5 a 9 años De9al4años — Adulto
Cabeza 19% 17% 13% 11% 7%

Cuello 2% 2% 2% 2% 2%
Tronco anterior 13% 13% 13% 13% 13%
Tronco posterior 13% 13% 13% 13% 13%
Nalgas 5% 5% 5% 5% 5%
Brazo derecho 4% 4% 4% 4% 4%
Brazo izquierdo 4% 4% 4% 4% 4%
Antebrazo derecho 3% 3% 3% 3% 3%
Antebrazo izquierdo 3% 3% 3% 3% 3%
Mano derecha 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%
Mano izquierda 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%
Muslo derecho 5,5% 6,5% 8% 8,5% 9,5%
Muslo izquierdo 5,5% 6,5% 8% 8,5% 9,5%
Pierna derecha 5% 5% 5,5% 6% 7%
Pierna izquierda 5% 5% 5,5% 6% 7%
Pie derecho 35% 3,5% 3,5% 3,5% 3,5%
Pie izquierdo 3,5% 3,5% 3,5% 35% 3,5%
Genitales 1% 1% 1% 1% 1%
Total 100% 100% 100% 100% 100%
6.5.6 CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD:104-05
Está directamente relacionada con la temperatura del agente y el tiempo de duración del
contacto. Podemos clasificar las quemaduras según su profundidad, en tres tipos: Primer
Grado, Segundo Grado y Tercer Grado.
6.5.6.1 Quemaduras de primer grado:
Afectación: afecta parcialmente la epidermis, sin dañar las

células del estrato basal.
Signos: eritema, piel caliente y seca, sin exudado ni flictenas.

En algunos casos ligero edema en zonas propensas: cara
(especialmente en párpados), tobillos, genitales externos.
Síntomas: hipersensibilidad al más mínimo contacto, sensación
de picor, escozor o quemazón (dolor urente). Piel seca y tersa.
Puede aparecer sensación de escalofríos y piloerección.
Dolor: leve a moderado, intenso en algunos casos (en función
de la etiología, la zona anatómica afectada y del grado de
tolerancia al dolor de cada paciente).
Evolución: se produce una descamación y renovación del
estrato cómeo en un plazo aproximado de 3 a 5 días, durante
los cuales van desapareciendo paulatinamente las molestias
(dolor, hipersensibilidad y tirantez de la piel).
Secuelas: no dejan ningún tipo de secuela, salvo
complicaciones.
No representan una pérdida de la integridad cutánea y, por
extensas que sean, no implican riesgo de deshidratación,
infección, ni de alteraciones sistémicas.
6.5.6.2 Quemaduras de segundo grado:
En este tipo de quemaduras se distinguen:
"5 McDougal WS, Slade CL, Pruítt BA Jr. Manual sobre quemaduras. Barcelona: Editorial JIMS; 1979.
105 FMC — Protocolos. Protocolo de tratamiento de las quemaduras en atención primaria. Form Med Contin Aten Prim. 2010 :17:7-35
55
Quemadura Superficial:
Afectación: afecta todos los estratos epidérmicos, llegando
hasta la dermis papilar. No llega a afectar la dermis reticular ni
la raíz de los folículos pilosebáceos. Quedan islotes de células
epiteliales en las crestas epidérmicas y en el interior de las
glándulas y folículos, que facilitarán la reepitelización.
Signos: el signo más característico es la flictena o ampolla,
aunque no debe considerarse un signo patognomónico. Debajo
de la flictena e de la epidermis retirada aparecerá una superficie
rosada (indica una buena permeabilidad de la red capilar

superficial), lisa, brillante y muy exudativa.
Síntomas: hiperestesia. La mayoría de las terminaciones
sensitivas están conservadas, irritadas y expuestas, sin la
protección de la epidermis.
Dolor: el contacto de las terminaciones nerviosas con cualquier
objeto, o incluso el simple estímulo del aire que las reseca,
resulta muy doloroso.
Evolución: epiteliza de forma relativamente rápida (entre 7 y
14 días, salvo complicaciones) a partir de los islotes
epidérmicos viables y de los bordes de la herida.

Secuelas: sólo dejan ligeras secuelas en forma de discromías,
que tienden a desaparecer con el paso del tiempo.
Quemadura Profunda:
Afectación: afecta todos los estratos epidérmicos, llegando hasta
la dermis reticular, pero sin afectación del tejido subcutáneo. La
dermis papilar con todas las crestas epidérmicas queda
necrosada. Sólo quedan viables las escasas células epidérmicas
que forman el revestimiento de los segmentos más profundos de
las glándulas sudoríparas y de los folículos pilosebáceos. Las
terminaciones sensitivas superficiales están destruidas.
Signos: flictenas o zonas de dermis denudada. En ocasiones la
epidermis permanece adherida a la dermis sin formar flictenas
56
ni retraerse, pero toma una coloración rojo intenso o
marronácea, que se desprende al frotar con una gasa. La
superficie de la herida, una vez retiradas las flictenas o la
epidermis desvitalizada, es de color rojo muy pálido o blanco
(por colapso o coagulación de los capilares del plexo vascular
superficial), lisa, brillante y exudativa,
Síntomas: dolorosas, pero menos molestas a la exploración
táctil que las dérmicas superficiales.
Evolución: existe la posibilidad de una lenta epitelización a
partir de las escasas células epidérmicas restantes en la raíz de
las glándulas y los folículos pilosebáceos, así como a partir de
los bordes de la lesión. Pueden tardar desde un mínimo de 15 a
20 días, en los casos más rápidos, hasta dos o tres meses, o
incluso más, cuando son muy extensas.

Secuelas: si cicatrizan por segunda intención pueden dejar
importantes secuelas funcionales y estéticas (discromías
permanentes, retracciones, cicatrices hipertróficas). Con tratamiento
quirúrgico (desbridamiento del tejido necrosado y autoinjerto

cutáneo) se reduce significativamente el tiempo de cierre de la herida
y se obtiene un mejor resultado estético y funcional,
6.5.6.3 Quemaduras de tercer grado:
Afectación: destrucción completa de todo el espesor de la piel,

llegando a afectar tejido subdérmico e incluso estructuras
subyacentes (fascia, músculo, tendón, vasos, nervios, periostio,
etc.). Queda afectada la totalidad de los anejos cutáneos
(glándulas, folículos, etc.). No queda ninguna célula epidérmica

viable. Las terminaciones nerviosas también resultan destruidas,
Signos: el signo típico es la escara. Tienen un tacto seco,
acartonado, y un color variable, que puede ir desde el blanco
nacarado hasta el negro.
Síntomas: son lesiones que no tienen sensibilidad al tacto
debido a la total destrucción de sus terminaciones sensitivas
57
(anestesia). El paciente no distingue si se le pincha o se le
presiona con un objeto romo. No obstante, pueden provocar
dolor intenso por irritación de los tejidos sanos colindantes y
por la compresión que ejercen sobre los planos subyacentes.
Evolución: la evolución espontánea de estas quemaduras es
muy lenta, puesto que implica la necesidad de desbridamiento
autolítico, granulación desde planos profundos y posterior
epitelización, a partir de la migración de las células epidérmicas
desde los bordes hacia el centro de la herida. El cierre por
segunda intención sólo es factible en lesiones muy poco
extensas. Las quemaduras de tercer grado extensas requieren
tratamiento quirúrgico (desbridamiento quirúrgico del tejido
necrosado y autoimjerto cutáneo).
Secuelas: dejan secuelas importantes: discromías, cicatrices
hipertróficas, retracciones, queloides, sinequias, amputaciones
y secuelas psicológicas de diversa consideración.
6.5.7 DIAGNÓSTICO DE LA GRAVEDAD:
Equivale al pronóstico y se establece mediante la correlación de la profundidad y la

extensión, tomando en cuenta también la localización de las lesiones, edad del paciente,
lesiones asociadas a la quemadura, así como su estado de salud previo al evento.
Una quemadura de igual extensión y profundidad conlleva mayor gravedad cuando afecta las
llamadas zonas de riesgo: cara y cuello, mamas (especialmente en niñas), manos, pies,
Las quemaduras profundas (dérmicas profundas y subdérmicas), cuando afectan estas zonas,
implican un mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales. Por consiguiente, representa un
factor de gravedad añadido. Otro factor a tener en cuenta es el riesgo de infección con
relación a la localización de la lesión: las quemaduras que afecten manos, pies, genitales y
zona perianal tienen mayor riesgo de infectarse debido a la flora bacteriana que normalmente
habita en dichas zonas.
Zonas de mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales
Criterios de gravedad de las quemaduras según

la American Burn Association
Quemaduras de segundo y tercer grado, más del 10% de SCQ,
edad inferior a 100 superior a 50 años
Quemaduras de segundo y tercer grado, más del 20% SCQ, de
otras edades
Quemaduras graves localizadas en cara, manos, pies, genitales,
periné o articulaciones
Quemaduras de tercer grado en más del 5% en cualquier
grupo de edad
Lesión pulmonar por inhalación de humos y/o sustancias
tóxicas
Quemaduras eléctricas significativas, incluyendo las
producidas por rayos
Quemaduras químicas graves
Quemaduras en pacientes con antecedentes clínicos
significativos (diabetes, bronquitis crónica...)
Quemaduras asociadas a otro politraumatismo
Quemaduras en pacientes que requieren soporte social,
psicológico o rehabilitación
SCQ: superficie corporal quemada. Fuente: American Burn Asseciation!05
106 Hospital and prehospital resources for optimal care of patients with burn injury: guidelines for development and operation of burn
y American Bum Association. J. Bum Care Rehabil. 1990;11:98-104.
59
6.5.8 CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES OCASIONADOS POR HIPOTERMIA O
CONGELAMIENTO (HELADURAS):107108,109
a) Grado I
Heladura parcial de la piel, presenta palidez o eritema, edema, hiperemia sin ampolla o
necrosis. Ocasionalmente después de cinco a diez días hay descamación cutánea. Los
síntomas más frecuentes son ardor transitorio, dolor pulsátil y agudo. La curación es rápida en
tres o cuatro días no deja secuelas.
b) Grado II superficial
Heladura del espesor total de la piel, presenta eritema, edema importante, vesículas con
líquido claro y ampollas que se descaman y forman una escara negruzca. Los síntomas más
frecuentes son pérdida de sensibilidad y alteraciones vasomotoras, Pueden existir secuelas,
aunque lo más frecuente es la curación en diez a quince días.
e) Grado II profundo
Heladura que afecta todo el espesor de la piel y del tejido subcutáneo. Aparecen ampollas
violáceas hemorrágicas con necrosis cutánea progresiva de coloración azul-grisácea. El
síntoma más frecuente es la ausencia de sensibilidad y posteriormente aparecen dolores
lancinantes, ardor, etc. Se produce necrosis con curación al cabo de cuatro a seis semanas,
pero las secuelas son frecuentes.

d) Grado IN
Es la heladura más grave, afectando la piel en todo su espesor, tejido subcutáneo, músculo,
tendones y hueso. Existe poco edema al principio, aspecto moteado o color rojo intenso o
cianótico. Por último, sequedad, ennegrecimiento y momificación. La curación es muy larga
y las secuelas inevitables; por lo general requieren la amputación de la extremidad corporal.
6.6 FRACTURAS
Las fracturas son soluciones de continuidad del tejido óseo. Los tipos y gravedad de dichas
lesiones dependen de los diferentes mecanismos de acción de las lesiones y la resistencia del
hueso (completa y parcial).
Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar de la siguiente manera:
197 Córdoba S. Lesiones cutáneas producidas par el frío. FMC. 2009;16(9):538-46

'* Alex Eulufí M. y cols. Quemaduras por frío: Revisión de [0 Años, Rev, Chilena de Cirugía. Vol 58 - N" 5, Octubre 2006.
' Flatt Adrian E. Frostbite. Baylor University Medical Center Proceedings. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2010;23(3):261—262
60
Según el estado de la piel:
a) Fractura cerrada.- La fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada.
b) Fractura abierta.- Aquellas fracturas donde uno(s) de los fragmentos compromete la
integridad de la piel y tejidos adyacentes, produciendo una comunicación con el exterior
través de una herida.
Según su localización:
a) Epifisiarias.- Aquellas que afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares
y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extra articulares.
b) Diafisiarias.- Aquellas que pueden afectar al tercio superior, medio o inferior del hueso.
c) Metafisiarias.- Aquellas que pueden afectar a la metáfisis superior o inferior del hueso.
Según el trazo de la fractura:

a) En «tallo verde»: Son aquellas más frecuentes en niños, El hueso está incurvado y en su parte
convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.
b) Transversales: Aquellas que la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.
c) Oblicuas: Aquellas que la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados
con el eje longitudinal del hueso.
d) Longitudinales: Aquellas que la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.
e) En «ala de mariposa»: Aquellas que presentan dos líneas de fractura oblicuas, que forman
un ángulo entre sí y delimitan un fragmento de forma triangular.
f) Espiroidea: Aquellas en que la línea de fractura da la vuelta alrededor del eje longitudinal
del hueso. Son muy frecuentes en los huesos largos y pueden comprometer otras
estructuras anatómicas.
£g) Conminutas: Son aquellas que presentan múltiples líneas de fractura, con presencia de
numerosos fragmentos áscos.
Según la desviación de los fragmentos:

a) Anguladas: Son aquellas que presentan dos fragmentos que forman un ángulo.
b) Con desplazamiento lateral: Son aquellas en que las dos superficies correspondientes a la
línea de fractura no quedan confrontadas entre sí, por haberse desplazado lateralmente
uno o los dos fragmentos.
€) Acabalgadas: Son aquellas en que uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con
lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado.
d) Engranadas: Son aquellas en que uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.
61
*i
1
E
L z|
Según el mecanismo de producción:
a) Traumatismo directo: Son aquellas en donde el trazo de fractura se produce en el punto
sobre el cual ha actuado el agente traumático.

b) Traumatismo indirecto: Son aquellas en donde el trazo de fractura se produce en otro
lugar distinto a donde ha actuado el agente traumático.
Tipos de fractura
|
|
1
Oblticua — Conminuta Espiral Compuesta
Tipos de fracturas
En tallo verde Transversa simole
6.6.1 CONSOLIDACIÓN DE FRACTURAS
El tejido óseo quese encuentra en proceso de remodelado continuo y está muy bien irrigado
ofrece buenas condiciones previas para la consolidación de las fracturas. El proceso de esta
consolidación depende de la posición de los extremos de la fractura y de la estabilidad
mecánica del hueso fracturado.
6.6.1.1 Consolidación primaria.- En el afrontamiento firme y estable de los extremos óseos

fracturados, se produce la consolidación primaria por un reemplazo más o menos directo de
tejido óseo nuevo.
6.6.1.2 Consolidación secundaria.- Este proceso se presenta cuando los extremos óseos
fracturados se encuentran más o menos distantes, produciéndose un hematoma, el cual es
reemplazado por un tejido de reparación. En condiciones estables este tejido formará hueso
membranoso que más tarde es reemplazado por hueso laminillar. Cuando este proceso se
62
6.62 PROCESO DE REPARACIÓN BIOLÓGICA DE LAS FRACTURAS
(CONSOLIDACIÓN ÓSEA) N0111-112-113,114,
Estadios de
reparación
Procesos biológicos Expresión de señales moleculares y funciones
biológica de una
fractura
1L-1, IL-6, y TNF-a juega un rol importante en el inicio de
Hematoma
la cascada de reparación.
Expresión de TGF-B, PDGF, y BMP-2 potencian el inicio
Inflamación Inflamación
de la formación de callo.
Reclutamiento de células GDF-8 es restringido al primer día, al parecer tiene un rol
madre mesenquimales importante en el control de la proliferación celular.
Condrogénesis e inicia de Pico máximo de TGF-82, -63, y GDF-5 debido a su participación
la osificación endocondral en la condrogénesis y formación endocondral de hueso.
Formación de Proliferación celular en
cartílago y osificación Elevación de BMP-5 y 6.
Respuesta intramembranosa
Perióstica Angiopoiletinas y VEGEs son inducidos para estimular el
Crecimiento vascular
crecimiento de vasos en el periostio.
Neo-angiogénesis
Elevación de TNF-a asociado a resorción del cartílago
Fase de mayor actividad mineralizado. Promueve el reclutamiento de células
osteogenética mesenquimales (stem cells) e induce apoptosis de
condrocitos hipertróficos.
Reclutamiento celular y Incremento de RANKL y MCSF asociado a resorción del
formación de tejido óseo cartílago mineralizado.
Reabsorción del
Apoptosis de condrocitos
e d y proteólisis de la matriz
ción e : : e
MUS Reclutamiento de los Incremento de BMP-3, -4,-7, y -8 rise asociado a resorción
ED osteoclastos y la del cartílago mineralizado. Promueven reclutamiento de
y reabsorción del cartílago — células de línea osteoblastica.
BMP-5 y -6 permanecen elevados durante este estadio,
Neo-angiogenesis ejercen un efecto regulador en la osificación endocondral e
intramembranos.
Incrementa expresión de VEGFs para estimular la neo -
angiogénesis.
tr o E Elevación de IL-1 e IL-6 asociados con la remodelación del
Formación de Actividad osteoblástica y E y
E 4 5 hueso, mientras que RANKL y MCSF presentan niveles
tejido óseo remodelado Oseo Ta
disminuidos.
secundario y
remodelación ósea — Establecimiento de médula — Disminuye expresión de los miembros de la familia de TGF-B.
"Kon T, Cho TJ, Aizawa T, Yamazaki M, Nooh N, Graves D, et al. Expression of osteoprotegerin, receptor activator of NE-kappaB ligand
(osteoprotegerin ligand) and related proinflammatory cytokines during fracture healing. J Bone Miner Res. 2001;16:1004-1014,
"! Cho TJ, Gerstenfeld LC, Einhorn TA. Differential temporal expression of members of the transforming growth factor bcla superfamily
during murine fracture healing. J Bone Miner Res, 2002;17:513-520.
"* Gerstenfeld LC, Cullinane DM, Barnes GL, Graves DT, Einhom TA. Fracture healing as a post-natal developmental process: molecular,
spatial, and temporal aspects ofits regulation. J Cell Biochem. 2003b;88:373-884.
"7 Gerstenfeld LC, Cho TJ, Kon T, Aizawa T, Tsay A, Fitch J, et al. Impaired fracture healing in the absence of TNF-alpha signaling: the
role of TNF-alpha in endochondral cartilage resorption. J Bone Miner Res, 2003a;18:1584-1592
! Dimitrion R, Tsiridis E, Giannoudis PV. Current concepts of molecular aspects of bone healing. Injury. 2005;36:1392-1404
63 SENO Pu
AS e
Respuesta perióstica. DIAS DESPUÉS DE
formación de hueso endocondral” ERACTURA
Formación de tejido óseo primario
Fase anabólica
7 Dias
Resorción endocondral
Formación de tejido óseo primario
14 Dias
Remodelación
Formación de tejido óseo secundario
A == . Formación de tejido óseo secundario
Fase catabólica
21 Dias
25 Dias
FRACTURA 1 MM
Modificado de Al-Aqgl ZS, Alagl AS, Graver DT, Gerstenfeld LC, Einhorn TA (2008). Molecular mechanisms controlling
bone formation during fracture healing and distraction osteogenesis, Dent. Res.,J,, 82(2): 107-118.
7. TRAUMATISMOS EN GESTANTES
La valoración del trauma durante el embarazo constituye un reto muy particular, ya que
afecta al binomio madre - producto de la gestación (embrión / feto).
Las principales causas de trauma en el embarazo incluyen accidentes automovilísticos,

caídas, agresiones y violencia doméstica. Su incidencia aumenta con la edad gestacional. Más
de la mitad de los traumas se producen durante el tercer trimestre.
El treuma durante el embarazo es la principal causa de muerte materna no obstétrica (muerte

materna indirecta).
54
Las posibles complicaciones pueden ocurrir en la madre y en el producto y abarcan: lesiones,
hemorragia interna, hematoma retroplacentario, desprendimiento prematuro de placenta, ruptura
uterina o muerte materna; y lesión fetal directa o muerte fetal intra o extranterina (aborto).
7.1 SÍNTOMAS Y SIGNOS RELACIONADOS A TRAUMATISMOS DURANTE LA

GESTACIÓN:
"Dolor abdominal
* Contracciones uterinas
* Disminución o ausencia de movimientos fetales
* Pérdida de líquido amniótico
* Sangrado vaginal
* Trazados anormales de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
7.2 DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS RELACIONADOS A TRAUMATISMOS

DURANTE LA GESTACIÓN:
* Hematoma retro placentario.

* Desprendimiento prematuro de placenta.
“Rotura uterina.
* Tritabilidad uterina / Amenaza de aborto.
* Trauma abdominal cerrado,
* Embolia líquido amniótico.
* Hematoma retroperitoneal.
* Fracturas de pelvis y/o acetábulo.
7.3 CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES:
La evaluación de la paciente embarazada con trauma requiere de una evaluación primaria y

secundaria con énfasis en la permeabilidad de las vías aéreas, respiración y circulación. Si es
necesario, se deben realizar estudios de imagen, estudios hemodinámicos; así como manejo
médico y/o quirúrgico.
El tiempo mínimo de observación intrahospitalaria post traumatismo en ausencia de signos y

síntomas debería ser hasta de 6 horas. Sin embargo, la complicaciones post traimatismo pueden
manifestarse hasta las 48 horas post-traumatismo. Desde el punto de vista médico legal, para
65
poder establecer el nexo de causalidad se debe tomar en cuenta estos periodos de tiempo,
siendo necesario documentar en el informe médico legal la edad gestacional y la viabilidad fetal
(bienestar fetal), así como los diagnósticos clínicos derivados de dichas lesiones.
Consideración especial merecen hematoma retroplacentario, desprendimiento prematuro de

placenta y la rotura uterina, cuyas valoraciones deben individualizarse según cada caso.
8. TRAUMATISMOS DENTARIOS:
Clasificación Internacional de Enfermedades,

Clasificación de los traumatismos dentales según
Aplicaciones a la Odontología y
Andreasen
Estomatología de la O.M.S, de 1985
Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa

N873.70: Fracturas incompletas (infracción).
N873.71: Fractura no complicada de la corona
N873.72: Fractura complicada de la corona.
I. Lesiones de los tejidos duros dentarios y N873,73: Fractura de la raíz.
de la pulpa. N873.74: Fractura no complicada de la corona y de la raíz.
1.1. Fracturas incompletas. N873.74: Fractura complicada de la corona y de la raíz.
1.2. Fracturas no complicadas en la corona.
Lesiones de los tejidos periodontales
1.3. Fractura complicada de la corona.
N873.75: Concusión.
1.4. Fractura no complicada de corona y raíz.
N873.75: Subluxación (Aflojamiento).
1.5. Fractura complicada de la corona y de la raíz.
N873.75 Luxación lateral.
1.6. Fractura de raíz.
N873.76: Luxación intrusiva,
IL. Lesiones de los tejidos periodontales.
N873.77: Luxación extrusiva (Dislocación periférica,
2.1 Concusión.
avulsión parcial).
2.2. Subluxación (aflojamiento).
N873.78: Exarticulación (Avulsión completa).
2.3. Luxación intrusiva (dislocación central).
2.4. Luxación extrusiva (dislocación periférica Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa
o avulsión parcial). N873.70: Fracturas incompletas (infracción).
2.5. Luxación lateral. N873.71: Fractura no complicada de la corona.
2.6. Exarticulación (avulsión completa). N873,72: Fractura complicada de la corona.
II. Lesiones del hueso de sostén, N873.73: Fractura de la raíz.
3.1. Fractura conminuta de la cavidad alveolar. N873.74: Fractura no complicada de la corona y de la raíz.
3.2. Fractura de la pared alveolar. N873.74: Fractura complicada de la corona y de la raíz.
3.3. Fractura del proceso alveolar.
Lesiones de los tejidos periodontales
3.4. Fractura de la mandíbula o del maxilar
N873.75: Concusión.
superior,
N873.75: Subluxación (Aflojamiento).
N873.75 Luxación lateral.
N873.76: Luxación intrusiva.
N873.77: Luxación extrusiva (Dislocación periférica,
avulsión parcial).
N873.78: Exarticulación (Avulsión completa).
EU.
==” YE Dn
66
+ avec El
Exarticulación Fractura complicada de corona
Lesiones de los tejidos duros

Lesiones de los tejidos periodontales nes del hueso de sostén
dentarios y de Ja pulpa
1.1. Fracturas incompletas: 2.1 Concusión: Lesión de las 31. Fractura conminuta de la
Fractura incompleta estructuras de sostén del diente sin cavidad alveolar: Compresión
(infracción o rotura del movilidad mi desplazamiento de la cavidad alveolar junto
esmalte sin pérdida de anormal del diente pero con una con luxación intrusiva o
sustancia dentaria. evidente reacción a la percusión. lateral. Cuando se produce en
1.2. Fracturas no 2.2. Subluxación (aflojamiento): la mandíbula y cuando es en el
complicadas en la Lesión de las estructuras de sostén maxilar superior.
corona: Fractura limitada del — diente con aflojamiento 3.2. Fractura de la pared
al esmalte o afectando al anormal pero sin desplazamiento alveolar: Fractura limitada a
esmalte y a la dentina pero del diente. las paredes vestibular o lingual
sin exposición pulpar. 2.3. Luxación intrusiva (dislocación del alveolo. En la mandíbula y
1.3. Fractura complicada de central): Desplazamiento del en el maxilar superior.
la corona: Fractura de diente en su alveolo, Esta lesión se 3.3. Fractura del proceso
esmalte y dentina con presenta con conminución o alveolar: Fractura del proceso
exposición pulpar. fractura de la cavidad alveolar. alveolar que puede afectar o
1.4. Fractura no complicada 2.4. Luxación extrusiva (dislocación no a la cavidad alveolar. En la
de corona y raíz: Fractura periférica o avulsión parcial): mandíbula y en el maxilar
que afecta a esmalte, Desplazamiento parcial del diente superior.
dentina y cemento sin de su alveolo. 3.4, Fractura de la mandíbula o
exposición pulpar. 25 Luxación lateral: del maxilar superior:
1.5. Fractura complicada de Desplazamiento del diente en Fractura que afecta a la base
la corona y de la raiz: dirección diferente a la axial. Se de la mandíbula o del maxilar
Fractura que afecta a acompaña de conminución o superior y que puede o no
esmalte, dentina y cemento fractura de la cavidad alveolar. afectar al proceso alveolar y a
que provoca la exposición 2.6. Exarticulación (avulsión la cavidad alveolar. En la
pulpar. completa): Desplazamiento mandíbula y en el maxilar
1.6. Fractura de raiz: completo del diente fuera de su superior.
Fractura que afecta al alveolo.
cemento, dentina y pulpa.
9. OTROS DE INTERÉS FORENSE
9.1 Lesiones contusas simuladas:
67
Para su discriminación es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
- Explorar toda la superficie corporal,
- Contrastar el relato de los hechos con la valoración cronológica de las lesiones encontradas.
- Contrastar la presencia de lesiones en zonas accesibles, controlables con la vista,
lateralidad corporal y dominancia del evaluado.
- Contrastar correspondencia entre la ubicación de las lesiones y daños en la vestimenta.
- Deser necesario y a criterio del examinador se requerirá la evaluación por Psiquiatría Forense.
9.2 Lesiones de defensa:
Son lesiones típicas a consecuencia de la puesta en marcha del “instinto de conservación”

cuyo objetivo es auto protegerse de cualquier agente lesivo externo. Generalmente la
localización anatómica, el número y tipo de lesiones contribuyen al estudio y etiología
médico legal de las mismas. Se localizan predominantemente en la cara posterior interna de
los antebrazos, dorso y/o palma, pliegues interfalángicos de manos, cara externa de los
muslos y regiones corporales sobresalientes.
9.3 Lesiones por lucha:
Se caracterizan porque a diferencia de las anteriores, las lesiones son más variadas y más
dispersas en el cuerpo. El estudio de dichas lesiones puede contribuir a determinar el número
de agresores o eventos violentos.
10. EXAMEN CLÍNICO FORENSE DE LAS LESIONES:
10.1 CRITERIOS PARA EVALUACIÓN Y ESTUDIO DE LAS LESIONES:
Los Médicos Legistas, realizan reconocimientos médicos legales a solicitud de las siguientes
autoridades competentes: Autoridades Judiciales, Fiscales y Policiales.
El Reconocimiento Médico Legal de Integridad Física, busca perennizar las lesiones

mediante la descripción detallada de toda lesión o secuela, reconocer el agente causante de
dicha lesión y, realizar la valoración médico legal cuantitativo correspondiente, con la
finalidad de ayudar a determinar la etiología médico legal de las mismas.
Para ello es imprescindible, la formación académica y experticia acreditada y suficiente del

perito, todo esto traducido en un Examen Médico Legal de calidad, con la finalidad de
realizar un Informe Pericial, científico, veraz e imparcial.
AN 58
e / %
10.2 DETERMINACIÓN DEL ARMA O INSTRUMENTO:
El Código Procesal Penal, en su artículo 199”, establece que “En caso de lesiones corporales
se exigirá que el perito determine el arma o instrumento que la haya ocasionado, y si dejaron
o no deformaciones y señales permanentes en el rostro, puesto en peligro la vida, causado
enfermedad incurable o la pérdida de un miembro u órgano y, en general, todas las
circunstancias que conforme al Código Penal influyen en la calificación del delito.”
En pocos casos, la lesión suele orientar hacia un arma o instrumento específico (por ejemplo
una equimosis figurada de una cadena, una equimosis figurada de una hebilla de correa, herida
de entrada por proyectil de arma de fuego, etc), sin embargo en la gran mayoría de casos, las
lesiones son inespecíficas, no expresan el tipo mi la forma del arma o instrumento utilizado, En
este escenario, y como ocurre habitualmente, cuando al médico legista se le envía a un
ciudadano con oficio en mano donde se solicita la realización del reconocimiento médico legal
por lesiones, éste describe las lesiones (tipo de lesión, tamaño, forma, color, ubicación
anatómica, etc) y en base al tipo de lesión puede deducir de manera genérica el agente causante
(agente contuso, agente cortante, agente contuso cortante, agente con punta, etc).
Para que el médico legista pueda, emitir un juicio valorativo en términos de certeza o
probabilidad con respecto al instrumento o arma que ocasionó una lesión, es necesario tener
información adicional relacionado a:
* Estudio de la escena de los hechos,
* Características del lugar del hecho y circunstancias previas al suceso,

* Manifestación policial o fiscal de los involucrados así como de los testigos,
* Resultados de exámenes periciales de otros indicios o evidencias materiales (ingeniería
forense, exámenes físico químicos, biología forense, balística forense, etc).
Sin esta información de interés criminalístico, el perito médico estaría emitiendo una opinión
personal especulativa, sin base ni fundamento científico; con lo cual estaría realizando un
acto médico subestandar, transgrediendo la Ley de Trabajo Médico así como lo dispuesto por
el Colegio Médico del Perú. Siendo un acto imprudente que puede conllevar a errores de
apreciación en los fueros jurisdiccionales.
Por tanto, para que se cumpla con lo dispuesto en el Artículo 199 del Código Procesal Penal
que establece que en caso de lesiones corporales se exigirá que el perito determine el arma o
69
instrumento que las haya ocasionado; la autoridad solicitante debe proporcionar al perito
médico, la información criminalística, así como los actuados y exámenes periciales obrantes
en la carpeta fiscal o en el expediente judicial, que permitan al médico legista emitir juicios
valorativos objetivos con respecto al arma o instrumento que ocasionó una lesión corporal.
11. CONTENIDO DEL INFORME PERICIAL:
11.1 DATOS GENERALES:
- Dependencia Médico Legal donde se realiza el examen, con la fecha y hora del examen.
- Lamotivación o fundamentación del examen técnico solicitado en el documento.
- Datos de filiación del peritado: Estarán a cargo del personal administrativo y según su
Manual de Organización y Funciones o encargatura tendrán su responsabilidad funcional.
11.2 ANAMNESIS O RELATO DE LOS HECHOS:
El Médico Legista debe consignar lo referido por el peritado, la situación o estado de hechos
que motiva la atención, fecha, lugar, y naturaleza del mismo, el motivo del reconocimiento
médico legal (agresión física por violencia familiar, suceso de tránsito, suceso laboral o de
trabajo, tortura, mordedura canina u otros), es importante consignar si hubo o no atención
médica después del suceso violento.
La información contenida en este acápite es referencial y subjetiva, el médico legista registra

información de interés criminalístico en relación al examen médico legal solicitado por la
autoridad competente,
11.3 EXAMEN CLÍNICO FORENSE:
(La exposición detallada de lo que se ha comprobado del encargo)
Se debe consignar el tamaño, forma, color, la ubicación topográfica anatómica y otras

características relevantes de la lesión (dirección, sentido y trayectoria), ello podría permitir
determinar el agente causante, la etiología médico legal y la gravedad de las lesiones.
70
El examen siempre se realizará previo consentimiento informado verbal, la negativa al
examen médico legal deberá registrarse en la descripción del examen clínico y conclusiones
del informe pericial.
El examen se realiza de forma integral, en todo el cuerpo, consignando los hallazgos en forma
ordenada, de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás.
Las lesiones consignadas en este acápite deben estar en correspondencia al hecho motivo de
denuncia y solicitud de evaluación médico legal. Las lesiones corporales que son de diferente
data (estadio de evolución) deben registrarse en el ítem “Observaciones”.
Si el caso así lo amerita y el criterio médico lo exige, se usarán instrumentos adicionales o

exámenes auxiliares adicionales como pruebas de laboratorio, radiografías, interconsulta a
especialistas, etc, para corroborar y/ ampliar la evaluación médico legal o diagnósticos, con la
finalidad de realizar la Valoración de Daño Corporal. En este caso, estando pendientes los
resultados, no se podrá emitir la calificación hasta tener los resultados, salvo disposición
expresa y por escrito de la autoridad competente.
Perennización de las lesiones por otros medios distintos al escrito: Queda a criterio médico
la perennización de los hallazgos, ya sea mediante un registro fotográfico o de video, el cual
debe de realizarse con cámara analógica y/o digital, bajo luz natural o luz artificial blanca
(halógena), con escala mumérica y leyenda donde se consigne el Número del Informe Pericial.
11.4 MÉTODO EMPLEADO:
(La indicación de los criterios científicos o técnicos, médicos y reglas de los que se sirvieron
para hacer el examen)
Empleamos el Método Científico aplicado a la Medicina Legal, que se conoce como “Método
Médico Legal”!3, que consiste en seguir normas y reglas del Método Científico para la
resolución de problemas médico legales; debe recordarse que el Método Científico es uno
solo y se aplica en todas las ciencias.
115 Luego deffa aplicación del Método Médico legal, se llega a las conclusiones mediante razonamiento analógico y deductivo.
71
la
La aplicación del Método Científico en la Medicina, se realiza mediante la aplicación de la
técnica del examen clínico (anamnesis, examen físico, diagnóstico); en Medicina Legal se
siguen las mismas reglas del examen clínico, y puede darse bajo dos modalidades:
1.- Examen Clínico Forense: Utilizamos técnicas propias del examen clínico (Anamnesis,
Examen físico, diagnóstico, Interconsultas y Exámenes complementarios).
2.- Estudio Forense Post Facto: Utilizamos técnicas de análisis (identificar los componentes
de un todo, separarlos y examinarlos para lograr acceder a sus principios más elementales)
de los documentos médico legales recibidos, y posterior síntesis (resumen lógico y
ordenado) de los mismos en el informe pericial.
11.5 CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES:
Variante 1.-
Después del Examen Clínico Forense el Médico Legista estará en la posibilidad de
diagnosticar las lesiones que presenta el evaluado y podrá realizar la Valoración del Daño
Corporal según tabla adjunta (Ver anexo 3); consignando el ftem salvo complicaciones,
cuando no se pueda prever con certeza la evolución de la lesión.
Ejemplo:
e Presenta signos de lesiones corporales traumáticas recientes.
* Presenta signos de lesiones traumáticas corporales en proceso de resolución temprana.
e Presenta signos de lesiones traumáticas corporales en proceso de resolución avanzada,
En todas las alternativas se realizará la valoración de:
* No presenta signos de lesiones traumáticas corporales. No requiere descanso médico legal.

e No permite el (los) examen (es) médico legal(es) solicitado (s).!'6
Variante 2.-
Si el Médico Legista por la complejidad de la lesión o diagnóstico considerara que requiere
exámenes auxiliares o información médica especializada para determinar el tipo o magnitud
de la lesión, aquel a su criterio indicará interconsultas a especialistas médicos o solicitará
exámenes auxiliares que conlleven a un diagnóstico médico legal definitivo. En este caso no
debe realizarse la valoración cuantitativa.
Ejemplo de caso: En caso de lesionados que acude con epistaxis, otorragia, hematuria,
metrorragia, rectorragia, etc, no deberá realizarse la valoración cuantitativa hasta definir la
etiología (traumático o patológico).
Ejemplos de conclusiones:
+ Para emitir conclusiones finales se requiere evaluación por la especialidad ......... e
informe médico respectivo.
« Para emitir conclusiones finales se requiere exámenes de (diagnóstico por imágenes,
laboratoriales u otros), y el informe médico respectivo.
» Presenta signos de lesiones corporales traumáticas y para emitir conclusiones finales se
requiere evaluación por la especialidad ......... e informe médico respectivo.
Posteriormente, recibida la información o resultados, mediante Post Facto Ampliación de

Informe el perito emitirá sus conclusiones finales.
Ejemplo: Vista la Historia Clínica (HCL), el informe médico e informes de exámenes,

presentó Traumatismo Cráneo Encefálico (TEC) moderado, ocasionado por agente contuso.
Requiere asistencia Facultativa: 03 atenciones. Descanso Médico Legal: 15 días. Salvo
complicaciones.
Variante 3,-
Cuando el peritado no fue evaluado en Medicina Legal, y la autoridad remite solo
documentos médicos: HCL, informes médicos, certificados médicos y otros documentos
médicos con diagnósticos, El médico legista mediante la modalidad de informe pericial Post
Facto, emitirá sus conclusiones finales.
Los informes médicos deben ser remitidos en original, las copias de Historias Clínicas
o informes remitidos por la autoridad judicial o fiscal deben ser fedateados,
autenticados o certificados.
Ejemplo: Visto la HCL, el informe médico, el certificado médico, presentó Traumatismo Cráneo
Encefálico (TEC) moderado, ocasionado por agente contundente duro. Por lo cual habría requerido
Atención Facnltativa: 03 atenciones. Descanso Médico Legal: 15 días. Salvo complicaciones. CETa
ra vB”
73
Los informes de Post facto (PF) - HCL, no son considerados para establecer la valoración de
lesiones culposas por responsabilidad profesional.
Variante 4.-
Entre otros casos, se puede concluir dependiendo de las particularidades en los siguientes términos:
- Silas lesiones han puesto en inminente peligro la vida del peritado.
- Si han producido mutilación de un miembro u órgano principal del cuerpo.
- Si afectan la función del miembro u órgano principal del cuerpo.
11.6 OBSERVACIONES:
En esta parte del documento, el médico puede consignar:

* Las áreas o segmentos corporales que el evaluado no desea ser examinado, así como su
negativa a ser examinado, en este caso se procederá a registrar su negativa en las
observaciones del Informe o Dictamen Pericial.
* Cualquier circunstancia o situación que se encuentre relacionada con el examen o delito
investigado, como la presencia de familiares u otras personas durante el examen, lesiones
antiguas como cicatrices, tatuajes, deformidades o malformaciones u otros signos

identificatorios.
e Siel peritado requiere atención médica asistencial.
* En este acápite no se deben colocar los exámenes auxiliares o interconsultas solicitadas;
las que deben consignarse en conclusiones del certificado primigenio.
11.7 FECHA, SELLO Y FIRMA:
Nombres y apellidos, domicilio laboral, Documento Nacional de Identidad (DND), N*” de

Registro en el Colegio Médico del Perú (CMP) y N* de Registro Nacional de Especialidad
(RNE - opcional) de cada perito responsable.
74
Ejemplos de lesiones que ocasionan peligro inminente para la vida:
Traumatismo penetrante en la cavidad craneana, incluidos los que no ocasionan daño cerebral,
Fracturas abiertas y cerradas de huesos de la base del cráneo y calota, excepto las que solo
afectan parte del esqueleto facial y fisuras aisladas de la calota craneal.
Lesiones de aplastamiento con lesión intracraneal, lesión de sustancia cerebral (confusión,
hemorragia intracerebral), hematomas epidural, subdural o hemorragia subaracnoidea con
presencia de síntomas de focalización o signos de afectación de tronco cerebral.
Herida abierta de cuello, que penetra a la luz de la faringe, laringe, tráquea, esófago o que
afecta la glándula tiroides.
Fractura del cartílago de la laringe, tiroides o de cartílagos traqueales,

Fractura del cuerpo o fractura bilateral del arco de vértebras cervicales, fractura de la apófisis
odontoides, múltiples fracturas de vértebras cervicales,
Luxación (desplazamiento) de una o más vértebras cervicales.
Herida penetrante en tórax (hemo-neumotórax, hemo-neumomediastino, hemo-

neumopericardio).
Fracturas costales múltiples bilaterales que comprometen la integridad de la cavidad torácica,

fracturas múltiples costales unilaterales en dos o más segmentos (efecto válvula).
Fracturas pélvicas bilaterales, inestables (en doble anillo, libro abierto, etc).
Fractura de la columna lumbosacra (cuerpo o arco), luxación de columna lumbosacra, con

presencia de “síndrome de cola de caballo”.
Lesión de arterias aorta, carótidas (común, interna y externa), axilar, braquial, iliacas,
femoral, poplítea o en venas principales.
Quemaduras: térmica, eléctrica, química, radiación, de Il grado mayor al 20% de superficie
corporal, de grado III mayor al 15% de superficie corporal, quemaduras de las vías respiratorias.
Heladuras de grado II, con una afectación superior al 20% de superficie corporal. Heladura
de grado IT, con una superficie afectada mayor al 15% de superficie corporal.
Fractura de la pelvis acompañada de shock grave por pérdida sanguínea masiva o por
desgarro de la parte membranosa de la uretra.
Lesiones que conllevan a shock grave con sangrado masivo desarrollando colapso vascular, o
manifestaciones de una embolia grasa o gaseosa o signos de insuficiencia renal.
Obstrucción de vías y orificios respiratorios de forma mecánica con signos de asfixia grave.
Otras que amerite tratamiento médico asistencial de emergencia (con riesgo de muerte de no
recibir atención médica).
12. PROCEDIMIENTO PARA LA DETERMINACIÓN DE LESIONES:
El Informe o Dictamen Pericial será emitido luego de efectuada la evaluación clínica (examen
médico legal) y deberá ser firmado por el o los médicos evaluadores. Estos, entregarán su
GPN NAC Ea 75 ES Pus,
%A $ yop? 4,
A CTSAAA E
- 1.3 vease lecUez
ALLA delSE
informe o dictamen pericial, al administrativo responsable del recojo y/o archivo de la
División Médico Legal (DML) donde exista, de ser posible en el día, para su posterior trámite
administrativo. Cuando se trate de detenidos y menores de edad en custodia, los informes

serán entregados inmediatamente.
Los Médicos Legistas de todas las DML deberán tomar fotografías de las lesiones que
consideren oportunas para su conservación como pruebas, de contar con los equipos y
materiales respectivos.
El contenido de los peritajes, una vez ingresado y cerrado por el médico no podrá ser
modificado por ningún personal ajeno una vez concluido el informe pericial,
De no ser posible la actuación del Médico Legista del ML, se recurrirá a otras Instituciones
de salud del estado, públicas o privadas, de conformidad con lo dispuesto en el Art. 91 del
Código Procesal Penal y en la Ley N” 30364 Ley para prevenir, sancionar y erradicar la
violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar.
12.1 DOCUMENTOS MÉDICO LEGALES EN EXAMEN DE LESIONES:
1) El Informe o Dictamen Pericial, comprende:
a) Evaluación Médico Legal de Lesiones Recientes

b) Evaluación Médico Legal de Secuelas (Denominados también como lesiones antiguas)
c) Visitas Médicas
d) Estudio Post-Facto de Historia Clínica

€) Estudio de Responsabilidad Profesional
12.2 VISITAS MÉDICAS:
En caso que la víctima se encuentre impedida de asistir por incapacidad física al Instituto de
Medicina Legal, el fiscal en compañía del médico deberá acudir al lugar donde se encuentre a
efecto de practicar el respectivo reconocimiento médico.
12.3 PROCEDIMIENTO MÉDICO LEGAL PARA EL ESTUDIO POST-FACTO:
Cuando el médico legista haya evaluado previamente al peritado y requiera la historia clínica
u cetro documento médico lo solicitará al evaluado o a la autoridad competente, según sea el
aso, para emitir su pronunciamiento.
uo 76
El médico legista puede pronunciarse a solicitud de la autoridad competente, en base a la
historia clítica u otro documento médico, sin haber evaluado previamente al peritado.
Los Médicos Legistas procederán al estudio respectivo y emitirán el Informe o Dictamen

Pericial, devolviendo el(los) documento(s) médico(s) en base al(los) cual(es) se realizó el
examen, a la autoridad competente.
12.4 AMPLIACIONES Y RATIFICACIONES:
El Médico Legista podrá variar los días de asistencia facultativa o días de descanso médico
legal en su informe ampliatorio, cuando se presenten complicaciones directas que deriven o
se relacionen al daño inicial. Procederá de igual modo, al recibir informes médicos de otras
especialidades o resultados de exámenes auxiliares complementarios que pudieran contener
elementos de juicio adicionales no evidenciados durante el examen médico legal.
El Médico Legista, durante su ratificación o mediante un informe ampliatorio a solicitud de la

autoridad, de ser el caso, señalará si las lesiones han puesto en inminente peligro la vida de la
persona, sí han producido mutilación de un miembro u órgano principal del cuerpo o si
afectan la función del miembro u órgano principal del cuerpo.
Ka
tr >
77
ANEXOS
78
ANEXO 1
HISTOLOGÍA DE LA PIEL
La piel es un órgano complejo que desempeña diversas funciones, muchas de ellas esenciales
para la vida.
EPIDERMIS:
Tiene grosor que varía según la región
del organismo que cubre
(1 mm. en planta de pies y manos).
Está formada por tres tipos de células
en cinco estratos superpuestos:
a, Estrato germinativo o basal.
b. Estrato espinoso o cuerpo mucoso de
Malpighi.
c. Estrato granuloso.
d. Estrato lúcido.
e. Estrato córneo o superficial.
DERMIS:
Es una capa de tejido conjuntivo, irregular, de origen mesodérmico, situada por debajo de la
epidermis.
Contiene abundantes fibras elásticas, colágenas y una rica red vascular con anastomosis
arteriovenosas, fibras y terminaciones nerviosas.
El grosor de la dermis es aprox. 2-4mm. Su límite profundo no es definido dado que se
mezcla con el tejido adiposo de la hipodermis enviando haces de fibras colágenas que se
conectan con las facies musculares o periostio anclando así sólidamente a la piel.
a. Dermis superficial o papilar.- Está en contacto con la epidermis y toma ese nombre
porque forma papilas que a manera de clavijas se ubican entre las prolongaciones
coniformes o crestas que la epidermis envía en profundidad.
b. Dermis reticular.- Está constituida por tejido conectivo con abundantes fibras elásticas y
reticulares y en menor proporción colágenas delgadas. Contiene diversas células propias
del tejido conjuntivo.- fibroblastos, macrófagos y mastocitos. Presencia de abundantes
capilares, terminaciones nerviosas, abundantes haces de gruesas fibras colágenas
entrecruzadas siguiendo un plano horizontal paralelo a la superficie de la piel.
Existen fibrillas colágenas que de un haz pasan a otro estableciendo ataduras entre ellos, que
confieren gran solidez a la dermis.
Presencia de fibras elásticas que garantizan su elasticidad.
HIPODERMIS:
Panículo adiposo. No forma parte de la piel.

Está alojada en las celdas que se forman entre los tabiques que la dermis envía en
profundidad para unirse a las fascies muscularis o periostio subyacente.
La cantidad de tejido adiposo y su distribución en las diferentes regiones del cuerpo dependen
del estado de mutrición y de la acción de varias hormonas.
79
ANEXO2
2 Pa
ANATOMIA TOPOGRÁFICA (A)
La anatomía topográfica o anatomía de superficie es la proyección de estructuras

anatómicas subyacentes hacia la superficie del cuerpo.
CABEZA (CRÁNEO Y ROSTRO).
Formas: Dolicocefálica (Targa). Mesocefálica (media). Braquicefálica (corta y
aplanada). Además por mayor porción cerebral: Frontípeto** y Occipitípeto.
1- Región Frontal.
2- Región Parietal D/T*.
3- Región Temporal D/TF.
4- Región Occipital.
5- Región Esfenoidal D/T*,
6- Región Interciliar.
7 Región Ciliar
8- Región Orbitaria D/T*.
9- Región Palpebral DAI.
10- Región Infraorbitaria.
11- Región Nasal.
12- Región Maseterina D/T*. Ss
13- Región Auricular.
14- Región Geniana.
15- Región Malar 0 Zigomática.
16- Región Peribucal.
17- Región Labial supñinferior.
18- Región Bucal.
19- Región Mentoniana.
20- Región Submentoniana.
21- Región Hicidea.
22- Región Laringea.
23- Región Tiroidea.
24- Escotadura Yugular D/T*,
25- Triangulo Submaxilar.
26- Triangulo Carotideo.
27- Región Esternocleidomastoideo.
28- Triangulo Supraclavicular.
29- Región dorsal del cuello o nuca.
Nota:
- (*) D=derecha, I= izquierda, según corresponda.
- (**) Dorland - Diccionario enciclopédico ilustrado de Medicina. LO Pi
80
ón panittal
Región temporal a
Región nasal Región frontal

Región orbicaria
Región
estemesledomastcides Regrón labial
1 " Región mentoniana

A Región occipital
"E anterior .
T !
e. de —- Región cervical
Fosa o posterior (nuca)
mirechamcular - Ragión axilar Región
Región vertebral
deltoidez
Región
mamaria
- Reglén
Región .— infraescapular
..
pertoralA
imbar
Región 1
braga
posterior Región
sacra
Región
braquial
anterior
Aatebrazo
Región
Embilical
Región femoral
posterior
Región anterior
dela rodilla a Región posterior
<e la rodilla
Fosa poplica
ñ ,
Región crural
“e Región erural
anterior
posterior
Regiin claral
del E E
- — Plinacapia
¡Región ofantar)
81
ANEXO 3
TABLA REFERENCIAL DE VALORACIÓN MÉDICO LEGAL DE LESIONES

EN ADULTOS Y EN NIÑOS
1. Las Tablas de valoración médico legal de lesiones, constituyen parámetros promedios

de orientación y consulta, que deben ser aplicados individualizando a la persona
examinada y según criterio médico.
2. La descripción semiológica de las lesiones, en lo posible se sugiere considerar:
a) Tipo de Lesión.
b) Forma de la Lesión.
ec) Coloración.
d) Dimensiones (considerar tres dimensiones si corresponde).
e) Trayectoria, sentido y dirección, si se puede determinar.
£) Ubicación Anátomo-topográfica.
g) Describir compromiso de estructuras vecinas,
h) Otras características particulares o especiales.
De ser el caso, describir el tratamiento y procedimiento médico quirúrgico realizado.
E
El agente causal debe ser señalado al final de la parte descriptiva de cada lesión.
Cuando se trate de lesiones múltiples se valorará la de mayor gravedad.
Su
En las conclusiones del Informe ó Dictamen Pericial debe señalarse los días de
asistencia facultativa, descanso médico legal.
7. Las lesiones que solo permitan obtener diagnósticos clínicos presuntivos, deben
confirmarse o descartarse con los exámenes auxiliares correspondientes, para luego
con los resultados, sin necesidad de nueva solicitud de la autoridad judicial, se emitirá
la valoración médico legal de las lesiones mediante un Informe Pericial Post Facto-
Ampliación de Reconocimiento.
8. De ser necesario, se sugerirá la reevaluación al término del período de descanso
médico legal, siendo indispensable en este caso la disposición formal escrita de la
autoridad competente y la evaluación deberá ser preferentemente realizado por los
mismos peritos.
9. Parala valoración médico legal cuantitativa de las lesiones no se tomarán en cuenta:
a) Región corporal dominante.
b) Intencionalidad.
c) Agente causal.
d) Profesión u ocupación.
e) Concausas preexistentes, ni sobrevinientes.
10. Se consideran complicaciones a los que deriven o guarden relación de causalidad ON ZE
la lesión inicial. _ E ve? Y
82 X Superi TE
11. De existir concausas (preexistentes, concomitantes y sobrevivientes), éstas deben
registrarse en observaciones,
12. Las fotografías obtenidas durante el examen Médico Legal, forman parte del Informe
o Dictamen Pericial.
13. Si se presume que la lesión ocasionará invalidez y/o secuela, debe consignarse en el
acápite salvo complicaciones, o especificarse en las observaciones, y deberá ser
reevaluado conforme a la guía correspondiente.
14. Para el caso de Torturas, éstas deben ser especificadas en el oficio petitorio por la
autoridad competente (en caso contrario se asumirá como una solicitud de evaluación
de lesiones), y se deben considerar las siguientes normas:
* Resolución de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público N” 705-98-MP-
CEMP, del 03 de noviembre de 1998, que aprobó la inclusión del “Protocolo de
Reconocimiento Médico Legal para la Detección de Lesiones o Muerte
Resultante de Tortura”.
* Resolución de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público N” 627-2000-MP-
CEMP, publicada en el Diario el Peruano el 12 de setiembre de 2000, que aprobó
la inclusión en los Protocolos de Procedimientos Médico-Legales, con el
siguiente tenor: MANIFESTACIÓN DE LA PERSONA SOMETIDA A
RECONOCIMIENTO MÉDICO LEGAL. 1.- ¿Diga usted, si ha sido sometido a
tortura, dolores o sufrimientos graves, sean físicos o mentales? 2.- Indique la
forma y circunstancias en que fue sometida a dichos tratos.
EA AAA
1% reyenda VAsCUEDS,
Er b
Superar — hy
“Ems
Ya: e
83
TABLA REFERENCIAL
DE VALORACIÓN MÉDICO LEGAL DE —
LESIONES
EN ADULTOS
1 PIELY ANEXOS — 5 — | ASIST.FAC. DESC.MED. + Observaciones
| LEGAL
al Heridas
en mucosa oral — A 02 07 ENT
A HERIDAS O ASIST.FAC. O DESC.MED. + Observaciones -
LEGAL
12 Superficiales (afrontadas o suturadas en un solo plano) 02 : 07 j SIC
1.3 Profundas (suturadas en más de un plano) S UERIEA NU EE 03 Ena es 10 RU Eo S/C Es
La4 Heridas a colgajo E 05 15 SC
15 Conpérdidadesustancia ; 05 07-15 SIC

1.6 — Heridas con pérdida de segmento (en oreja, nariz, lengua y labio) 05 35 : SC
1.7 Heridas perforantes o transfixiantes e 04 E SIC

48 — EROSIONES + — So 0002 02-04 sic
B EXCORIACIONES ASIST.FAC. — DESC.MED. Observaciones
LEGAL
1.9 Ungueales ; 02 01-05 S/C
1.10 Por fricción (Según extensión y localización) 02 06 SiC
1.11 Lineales y otras sin mayor compromiso 0 03-06 SIC
Co! EQUIMOSIS, HEMATOMA ASIST.FAC. — DESC. MED. — Observaciones

LEGAL
1.12 EQUIMOSIS 00-02 02-06 SIC
13 Equimoma : : 03 08-12 SIC
1.14 Derrame o Bolsa sanguínea 03 08-15 sic

115 Tumefacción OE en o 02-06 sic
1.16 HEMATOMA (Simple, Menor) 03 08 SIC
1.17 HEMATOMA (Complejo/ Mayor-requiere debridación quirúrgica) 04 08-15 SIC
D QUEMADURAS
(VER % DE SUPERFICIE CORPORAL) ASIST.FAC. DESC.MED. Observaciones
LEGAL
1.18 PRIMER GRADO ; i 01 02-03 sic
1.19 SEGUNDO GRADO Isuperficial——— 02 05-12 sic
1.20 SEGUNDO GRADO profunda <<. Eon 05-10 20-25 Reevaluación
121 TERCERGRADO — ; E 20 — 50-60 | Reevaluación
PITEUFRACTURAS ROA CEA AA RSE C. DESC.MED. Observaciones
F LEGAL
A — HUESOSDELCRANEO: ;: “ASIST.FAC. Ti DESC.MED. + Observaciones

LEGAL
21 BOVEDA (Frontal, parietal, temporal, occipital) ASIST. FAC. — DESC, MED. Observaciones —
| LEGAL
22 Sin desplazamiento 05 35 E
84
E ERA TA
AO ,
NE -
15 — Reevaluación
BASE (Temporal, occipital, etmoides y esfenoides) ASIST. FAC. — DESC. MED. Observaciones
LEGAL
Sin desplazamiento 10 45 el
Con desplazamiento 20 90 Reevaluación
HUESOS DE LA CARA — | ASIST.FAC DESC. MED. Observaciones

LEGAL
(Frontal, malar, arco cigomatico, maxilar superior, maxilar Inferior/mandfbula, palatinos y lacrimal/ongúis)
Sin desplazamiento : 05
Con desplazamiento 15
HUESOS PROPIOS NARIZ (HPN) simple sin desplazamiento 05 15
HUESOS PROPIOS NARIZ (HEN) simple con desplazamiento 05 16-25
HPN conminuta o compleja 05 25-35 SiC
— HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR — ASIST. FAC. DESC. MED. Observaciones

LEGAL
CLAVICULA 05 35 SIC
ESCAPULA 05 60 SIC
HUMERO: ASIST. FAC. DESC. MED. Observaciones —'

LEGAL
Cabeza 20 90 Reevaluación
Diáfisis 10 60 e
Epífisis distal 10 75 sic
RADIO: Epífisis E 60 sic
Diáfisis 5 45 SiC
CUBITO: Olecranon 5 60 Sic
Epífisis 5 60 Sic
Diáfisis 5 45 SIC
2.22 AMBOS (Cubito y radio) 10 75 sic
12.23 CARPO: — Escafoides 15 45-70 Reevaluación
Semilunar, piramidal, pisciforme, trapecio, trapezoide, grande, 10 45 Sic

ganchoso/unciforme)
'METACARPO 10 3 SiC
FALANGES: Del Il alV dedo Epífisis/articular 10 25-35 SiC
Del Hal
Y dedo Diáfisis 5 25 SiC
Del Idedo — Epífisis/articular 10. 40-50 SC
—s——
— Diáfisis — e Aa AMES
HUESOS DE LA COLUMNA : ASIST. FAC. DESC. MED. Observaciones

LEGAL
CERVICAL Sin desplazamiento 05 45 Reevaluación
17 El
231 — Con desplazamiento— ERE 80 Reevaluación —
DORSAL — EAU A “ASIST. FAC. DESC.MED. + — Observaciones -
| LEGAL
2,32 Fractura del cuerpo
sin afectación articular TENES 05 RCA Reevaluación —
2.33 Fracturadel
cuerpo con afectación articular — 15 ETE Reevaluación
234 Fractura de apófisis transversa T 7 EN 75 Reevaluación
LUMBAR ASIST.FAC. DESC.MED. + Observaciones —

H LEGAL
235 Fractura del cuerpo
sin afectación articular 05 45 ESC
236 Fractura del cuerpo con afectación articular 15 80 SIC

237 Fractura de apáfisis transversa 10 75 SIC
12.38 SACRO 05 35 SIC

239 CcÓCCX 08 35 SIC
E — HUESOS DEL TORAX ASIST.FAC. DESC.MED. Observaciones
| | LEGAL
COSTILLA (1 62) ASIST. FAC. DESC, MED. Observaciones
LEGAL
240 Sin desplazamiento ME ED sic
2.41 Con desplazamiento 05 35 sic

242 Mayor o igual a tres (3) costillas 05 45 Reevaluación
2.43 ESTERNÓN 05 45 Reevaluación

EF HUESOS DE PELVIS ASIST.FAC. DESC. MED. Observaciones
LEGAL
2.44 RAMAS ISQUIOPUBICAS E 75 sic
2.45 TLION E ISQUION 10 60 sic
2.46 PUBIS 05 70 sic
12.47 ACETÁBULO — == : 15 90 SIC

G — MIEMBRO INFERIOR : ASIST. FAC, DESC. MED. Observaciones
LEGAL
12.48 FÉMUR E cabeza - 20 120 Reevaluación
2.49 NT cuello 10 90 Reevaluación
2.50 — diáfsis 10 80 SIC

251 —epífisis distal 15 —_ sic
252 ROTULA 10 40 Reevaluación
2,53 TIBIA epífisis proximal 10 75 sc

2.54 platillo tibial 10 70 S/C
2.55 diáfisis 10 60 sic
12.56 epífisis distal 10 75 70
257 diáfisis 5 35 SIC
86
TIBIA Y PERONÉ
BIMALEOLAR (Tobillo) SiC
TRIMALEOLAR (Tibia + peroné) Reevaluación
ASTRAGALO / ESCAFOIDES sin desplazamiento Reevaluación
con desplazamiento Reevaluación
— CALCÁNEO — ENS CS
TARSO (CUBOIDES Y CUÑAS) SC
METATARSO: IALITV SC
METATARSO: IYY Reevaluación
FALANGES: Del al Y dedo - Epffisis/articular SiC
Del Hal Y dedo Diáfisis Sic
Del Idedo — Epífisis/articular SIC
Diáfisis sic
'ARTICULACIONES (LUXACIONES)
LESIÓN CERVICAL DESC. MED. Observaciones
LEGAL
H—
Esguince cervical Salvo/C -
Subluxación cervical 15 Salvo/C
Luxación cervical 35 Sulvo/C
LUXACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR DESC. MED. Observaciones

LEGAL
ESCAPULO HUMERAL 35 Salvo/C
ACROMIO CLAVICULAR 20 Salvo/C
cono 35 Salvo/C
MUÑECA 25 Salvo/C
METACARPOFALÁNGICA O INTERFALÁNGICA 20 — Salvo/C-

LUXACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR DESC. MED, Observaciones
LEGAL
COXO FEMORAL —_0 Salvo/C
DIASTASIS SÍNFISIS PÚBICA 60 Salvo/C
RODILLA: LESIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR Salvo/C —

LESIÓN DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Salvo/C
LESIÓN DE LIGAMENTOS LATERALES — ECT
TOBILLO — Salvo/C
METATARSOFALÁNGICA O INTERFALÁNGICA 20 Salvo/C
SUBLUXACIONES (todos los miembros) 15 Salvo/C
87
4 LIGAMENTOS, MÚSCULOS, VASOS, NERVIOS
Y OTROS — — | ASIST. DESC.MED. — Observaciones -
FAC. LEGAL
4.1 ESGUINCES (todos los miembros) — [ Grado : 02 05 — Salvo/c
4.2 PO TES AE IGrido e EN Ea Aa ADS a [eme dyoome e
43 IM Grado : RE e RL 20 Salvo/C
44 DESGARRO MUSCULAR Parcial f q | 02-05 | 12-20 Salvo
45 Toni 5 ENTENDER NA eN ena
4.6 Seccionamiento de tendones de la mano == e DR Eu eo 05. ETA 20 Ea —Salvo/C ;
4.7 Seccionamiento de tendones del pie Esa TENER 05 Eon SUENE
48 TRAUMATISMO VASCULAR (Arterial y/o Venoso) E 05 25-40 Salvo/C

a LESIÓN NERVIOSA : NEUROPATÍAS TRAUMÁTICA 05 25-40 Salvo/C
an 10 MENISCOPATÍA TRAUMÁTICA : 10 45 y Salvo/C

4.11 RUPTURÁ DE TENDÓN DE AQUILES ; 10 60 Salvo/C
4.12 FASCEIIS PLANTAR 05 20 Salvo/C
5 DIAGNÓSTICOS
A CABEZA ASIST. DESC.MED. ' Observaciones
FAC. LEGAL
51 TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO (TEC) Leve 02 06 Salvo/C
53 TEC Moderado 06 15 Salvo/C
55 TEC Grave o Severo 20 60 Salvo/C
5.6 Herida cuero cabelludo (sin compromiso encéfalo craneano) 02 07 Salvo/C
5-7 Hematoma Epicraneal 02 10 Salvo/C
5.8 Hematoma Epidural 10 35 Salvo/C
5.9 Hematoma Subdural 10 40 Salvo/C
5.10 Concusión Cerebral E 06 25 Salvo/C

5.11 Conmoción y Contusión ESO 25 Salvo/C
5.12 Laceración Encefálica : 20 90 Salvo/C
5.13 Edema Cerebral (de origen traumático)
leve 04 10 H Salve/C
5.14 Edema Cerebral ( de origen trammático) Moderado - 06 15 Salvo/C

15.15 Edema Cerebral ( de origen traumático) Grave | 20 60 Salvo/C
5.16 Hemorragia Subaracnoidea 06 35 Salvo/C
5.17 “Hemorragia Intraventricular 7 TEE MUTUO Ina Re Salvo

5.18 Hematoma intraparenquimal : E 10 45 Salvo/C
UCIO ESTA Nebinoencefeio? AUR Za ERRONEO NONE ne [IO MO: [MSM VOC IE
B CUELLO E : E ASIST. DESC.MED. — Observaciones -
FAC. LEGAL
520 — Contusión con compromiso vascular/visceral E 05 15 Salvo/C
88
Laceración con compromiso vascular/visceral Salvo/C —
Lesión cervical
partes blandas (Cogoteo) — 0 08 Salvo/C
TÓRAX —ASIST. DESC. MED. Observaciones

FAC. LEGAL
E
NEUMOTÓRAX o Salvo/C
Hemotórax, Hemoneumotórax 05-08 en Salvo/C —
VÍSCERAS (Tórax, Abdomen y Pelvis) ASIST. DESC.MED, Observaciones

FAC. LEGAL
CONTUSIONES (Leve=3/08, Moderado=4/15, Severo=5/20) 03-05 08-20 Salvo/C
LACERACIONES (Leve=3/10, Moderado=6/20, Severo=10/40) 03-10 10-40 Salvo/C
Laceración - Perforación Peritoneal 03-05 10-20 Salvo/C
Metrorragia no complicada (Post evento traumático) 03 07 Salvo/C
OFTALMOLOGÍA ASIST. DESC. MED. Observaciones

FAC. LEGAL
POR QUEMADURAS QUÍMICAS A.TFAC, INC.M.L Observación
'Grado L- Daño del epitelio 01 e Salvo/C
Grado IL.- Borrosidad, Isquemia TEN TA — Salvo/C

Grado TIIL- Pérdida total del epitelio comeal 03 15 Salvo/C
OTRAS LESIONES DEL PARPADO Y EL OJO A.T FAC. INC.M.L Observación
PARPADOS: Edema, equimosis, heridas sin complicaciones 02 03-07 Salvo/C
Laceración palpebral (en tarso) 02 06 Salvo/C
Laceración palpebral (en borde) 02 la Salvo/C
CONJUNTIVA BULBAR: Hemorragias 02 —08-10 Salvo/C
Abrasiones traumáticas ( por rasguño en el ojo) 02 07 — Salvo/C

Heridas leves 02 07 Salvo/C
Heridas moderadas 03 15 Salvo/C
'CORNEA: Cuerpo extraño 02 032008 Salvo/C
Erosión/abrasión epitelial 02 08 Salvo/C
— Heridas o quemaduras que involucren el estroma ; 04 14 SalvorC

Ruptura comeal 02 09 Salvo/C
ESCLEROTICA .- Herida penetrante 06 20-30 Salvo/C
frítis taumática sín hifema 02 RE Salvo/C

Trítis taumática con hifema 04 20-50 Salvo/C
Uveítis anterior leve 02 03 Salvo/C
Uveítis anterior moderada 03 07 Salvo/C
me de esfínter 03 07 Salvo/C
CRISTALINO: Luxación de cristalino, catarata traumática 06 30 Salvo/C
89
TREO.- Hemorragia leve 04 14 Salvo/C
Hemorragia | moderada a severa 06 30 — Salvo/Co
RETINA: Ruptura retiniana (desgarro pequeño) 02 15 Salvo/C ——
Desprendimiento, mplura, lesión macular — 08 90 —Savo/C |
COROIDES: Hemorragia 04 30 Salvo/C
Coridorretinitis 06 30 Salvo/C
Uveítis posterior 06 30 Salvo/C
MUSCULOS EXTRAOCULARES: Paresias 04 30 Salvo/C
a 30 Salvo/C
—— a
— Salvo/C-
Lesión del segmento posterior: Edema, desgarro reliniano, 08 30 “Salvo/C
hemorragia vítrea, desprendimiento de retina - —08 30 — Salvo/C

Estallido ocular 08 30 Salvo/C
Sección de conducto lacrimal 08 30 — Salvo/C

OTORRINOLARINGOLOGÍA ASIST. DESC. MED. Observaciones
FAC. LEGAL
PABELLÓN AURICULAR-OÍDO EXTERNO ATFAC. INCML Observación
Avulsión o desprendimiento —— E 04 25 Salvo/C
Pericondritis 05 07 Salvo/C
OÍDO MEDIO (con Informe de la especialidad) A.TFAC. INCML Observación
Ruptura del tímpano 05 20 Salvo/C
Obstrucción de Trompa de Eustaquio (Traumática) 04 14 Salvo/C
Lesión de oído imtemo (con Informe de la especialidad) 05 15 Salvo/C
Paresia coclear traumática 04 14 Salvo/C
LARINGE (con Informe de la especialidad) A.TFAC. |» INCML — Observación
Luxación Art. Crico-aritenoidea 03 14 Salvo/C
Luxación Art. Cricotiroidea —————— 03 TAB — Saloe -—

Fractura de anillos laríngeos 04 15 Salvo/C
Fractura de hueso hioides 05 20 Salvo/C
Fractura de cartílago tiroides 05 25 Salvo/C
Fractura de cartílago cricoides 05 30 Salvo/C

Conmsión laríngea con paresia de cuerdas vocales 02 05 Salvo/C
“Contusión laríngea con parálisis de cuerdas vocales 05 60 Salvo/C
Laringitis Traumática 02 08 Salvo/C

Avulsión de epiglotis 04 20 salvo/C
OTROS - CASOS ESPECIALES ASIST.FAC, DESCMED. Observaciones
LEGAL
—————— ==
KC
E de
90
va %
AAA,
— Sección
del conducto deStenon————. ———' — 05 15 — Salvo/C
Traumatismo de cartílago(s) nasal con desviación de eje nasal - TE 0204 — o0s10 Salvo/C
LESIONES DENTARIAS : ASIST. DESC. MED. Observaciones

FAC. LEGAL
T. LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS Y DE LA PULPA
9.1 Infracción (fisura) de la corona 1 laz Salvo/C
Fractura no complicada de la corona
limitada al esmalte | 2 3as Salvo/C
É En o | limitada esmalte y 2 “Galo Reevaluación

dentina
93 Fractura complicada de la corona A EN NENE E ENEE,
A tercio medio coronal Uno a dos dientes 3 7al0 Reevaluación
A tercio cervical 7 15 Reevaluación
4 Fractura no complicada de corona y raíz
Uno a dos dientes 3 Salo Salvo/C
9.5 Fractura complicada de corona y raíz
Uno a dos dientes 5 15a20 Reevaluación
9.6 Fractura de raíz

*si son cuatro o más piezas dentarias debe señalarse además de la valoración cuantitativa, que se altera la
función del sistema estomatognático y lo hacen impropio para su función.
TI. LESIONES EN LOS TEJIDOS PERIODONTALES

97
Concusión (afecta estructuras de sostén del diente sin
movilidad ni desplazamiento anormal del diente pero con
una evidente reacción a la percusión)
Concusión Uno a dos dientes 2 3as Salvo/C
9.8 Subluxación
Uno a dos dientes 2 08alo Reevaluación
9.9 Luxación intrasiva
Uno a dos dientes — 5 15a20 Recvaluación
Luxación (extrusiva, lateral)
9.11 Exarticulación (avulsión completa)
Uno a dos dientes 5 20a25 Salvo/C
"si son cuatro o más piezas dentarias debe señalarse además de la valoración cuantilafiva, que se altera la
función del sistema estomatognático y lo hacen impropio para su función.
*si las perdidas dentarias son en forma masiva (que involucren un hemimaxilar) podrá extenderse hasta 30 días
0 más
-[T. LESIONES DEL HUESO DE SOSTÉN Se
Leyenda de las Siglas:
Asistencia Facultativa = Asist. Fac.
Descanso Médico Legal = Desc. Med. Legal
Salvo complicaciones = S/C
93
ANEXO 4
SOLICITUD DE DOCUMENTO(S) Y/O PRUEBA AUXILIAR COMPLEMENTARIA
OF, N?.urinicimerarnneeneenenencencanacecnceneeenenecee
eres FECHA! onnnonnrerirarenicenrerr
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* ACADEMIA
5 Of OA A a Memo san ()
DOCUMENTOS(S) SOLICITADOS(S):
" INFORME MÉDICO.........evmemienierteenee

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= HISTORIA, CLÍNICA COMPLETA (Original o Copia Autenticada Legible).................. ()
“ EVALUACIÓN POR LA ESPECIALIDAD DE: ......ee.ee.eeeneeo E INFORME... .......e.... ()
EXÁMENES AUXILIARES SOLICITADOS:
= RxHP.NARIZE INFORME: .........eeecineeeine

ene caen)
MO5 10)0) 7.7 |
m ECOGRAFÍA
DE: ....eeeecae
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“ ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL E INFORME ...........e.ereeezeecenea el
= ELECTROCARDIOGRAMA E INFORME ..........e.eivecenicercceceocrererececea
re iererenee neral
=. TEST DE ESFUERZO FÍSICO E INFORME ...
= PRUEBA DE EMBARAZO E INFORME ...........ee.ecccrcicivieneenennecce
ario een eeee eee.
= DOSAJE DE FRACCIÓN BETA DE HORMONA GONADOTROFINA: .............eeee emm)
" TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE: ........erreccencrreeceneeeoe. EINFORME: ......f )
2 "RESONANCIA MAGNETICA DE: ............eemeemennnemn
e E INFORME: .....()
LE: A e
f 720
OBSERVACIONES: Adjuntar el presente documento conjuntamente con el resultado del examen solicitado y
presentarlo por Mesa de Partes.
PERITO 1 PERITO?
94 -
ANEXO 5
SOLICITUD DE PRONUNCIAMIENTO MÉDICO

LEGAL, SIN INFORMES MÉDICOS Y/O EXÁMENES
AUXILIARES SOLICITADOS
Sr.
Subgerente de la División Clínico Forense/Responsable DML
Por el presente documento, de manera voluntaria y en pleno uso de mis facultades mentales; solicito
que se emita el Informe Pericial y la valoración médica cuantitativa del daño corporal, con respecto al
Informe Pericial N” , en donde se me solicitaron informes médicos y/o exámenes
auxiliares, las cuales no la puedo obtener por lo siguiente:
Por lo cual solicito al médico legista:

Se pronuncie en el certificado médico legal correspondiente.
Declaro, que se me ha explicado y que he comprendido a cabalidad, los riesgos y/o consecuencias
médicas, periciales y de índole jurídico que pudieran derivarse de la decisión que he tomado.
Acepto que la valoración de las lesiones se realizará en base a lo observado durante el examen clínico,
sin tener en cuenta los resultados de los exámenes auxiliares o evaluaciones que se me ha solicitado,
Asimismo, específicamente con respecto a mi salud, tengo pleno conocimiento de lo relacionado al
Artículo 4 de la Ley general de salud, Ley No 26842, “...la negativa a recibir tratamiento médico o
quirúrgico exime de responsabilidad al médico tratante y al establecimiento de salud...”
Nombre y apellidos del solicitante:
Documento de identidad: Edad:
Domicilio:
Fecha de solicitud:
FIRMA NARIO
SOLICITANTE QUE BRINDA INFORMACION AL SOLICITANTE
a ESO PU
e A
95
ANEXO 6
GLOSARIO DE TÉRMINOS MÉDICO LEGALES:
ASISTENCIA FACULTATIVA.- Es el número aproximado de días en los que el

evaluado requerirá atenciones médicas, está referido directamente con el procedimiento
terapéutico aplicado y con las probables complicaciones que se pudieran presentar.
BIOMECÁNICA..- Es el estudio de las leyes de la mecánica aplicada a la Biología. Estudia

las fuerzas internas y externas, y cómo éstas interactúan para explicar los efectos de un
trauma en el cuerpo humano.
CAUSA.- Fundamento u origen de algo. Hecho transformador necesario y suficiente para

producir un resultado.
CERTIFICADO MÉDICO.- Documento médico en que se asegura la verdad de un hecho

de naturaleza médica. Se expide en el ámbito médico asistencial.
COMPLICACIONES.- Alteración del curso de la enfermedad, derivada de la misma y no

provocada por la actuación médica, así como de la reacción adversa que se considera como
daño imprevisto derivado de un acto justificado, realizado durante la aplicación del
procedimiento correcto en el contexto en el que se produjo el evento.
CONCAUSAS.- Cosa que, juntamente con otra, es causa de algún efecto. La concausa es
una condición necesaria, pero no suficiente por sí sola para producir el resultado. Las
concausas pueden ser preexistentes o precedentes al hecho dañoso, concausas simultáneas y
concausas subsiguientes o sobrevinientes.
DAÑO CORPORAL..- Menoscabo, alteración en la estructura o función corporal que, a

consecuencia de un evento determinado, sufre una persona en su integridad psicofísica.
DIAS DE DESCANSO MÉDICO LEGAL.- Se refiere al tiempo aproximado que

requiere una lesión para lograr su reparación biológica primaria. Su utilidad dentro del
ámbito jurídico, consiste en orientar a la autoridad competente para la tipificación del
hecho y la determinación de la competencia
DICTAMEN PERICIAL O INFORME PERICIAL FORENSE.- Es un documento

médico legal que:
Reconoce, describe, informa, comunica y emite opinión sobre un hecho materia de
investigación, que exige conocimientos técnicos especiales, y cuya finalidad es ilustrar a la
autoridad competente. Ejemplo: Evaluación clínica médico legal a la víctima.
En asuntos de interés criminalístico, contiene la opinión técnica pericial que se forma o
emite sobre un suceso, incorporando además de lo que se ha comprobado y descrito en la
evaluación clínica médico legal, otros elementos como estudios de la escena de los hechos,
fotografías, resultados de exámenes auxiliares, resultados de interconsultas, guías de
práctica clínica, análisis de normas técnicas, opinión manifestada por otros facultativos, etc.
FUNCIÓN.- Capacidad de actuar propia de los seres vivos y de sus órganos. Ejemplos:
función de locomeción, función excretoria, función reproductiva, etc.
26
En E
or yes
INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO.- Es el tiempo de descanso médico o físico que
expide el facultativo dentro del proceso de enfermedad o injuria traumática laboral.
Algunas enfermedades discapacitantes tienen estrecha relación con la medicina laboral.
INMINENTE PELIGRO PARA LA VIDA.- El peligro de la vida implica dos

situaciones, la existencia de un peligro concreto y de un peligro potencial; toda lesión
implica un peligro potencial para la vida de la persona; sin embargo, pocas implican un
peligro inmediato o inminente. La inminencia de peligro para la vida debe entenderse como
aquella que se produce apenas ocasionada la lesión, es una situación actual con existencia
efectiva de un peligro inminente real e indiscutible y que tiene manifestaciones objetivas;
por tanto, debe valorarse lo que se ha producido y no lo que pueda producirse. El peligro no
debe ser potencial o temido, sino real.
ORGANISMO.- Conjunto de sistemas que se integran para realizar funciones muy

complejas y que permiten el normal funcionamiento de una persona.
ÓRGANO.- Conjunto de tejidos y estructuras, que se integran para realizar determinada

función. Ejemplos: estómago, pulmones, etc.
PERICIA.- Habilidad práctica, competencia, experiencia o maestría para hacer algo.
PERITADO.- Es la persona sobre la que se realiza un peritaje.
PERITAJE O PERITACIÓN.- Trabajo o estudio que hace un perito
PERITAR.- Evaluar en calidad de perito.
PERITTO.- Persona que cuenta con una experticia especial en un área de conocimiento,
derivada de sus estudios o especialización profesional, del desempeño de ciertas artes o del
ejercicio de un determinado oficio.
POSICIÓN ANATÓMICA.- Posición universal que se describe para efectuar el estudio

anatómico. El cuerpo en bipedestación, con la cabeza, los miembros superiores e inferiores
extendidos, con las palmas y puntas de los pies dirigidas hacia delante.
SECUELAS.- Es la consecuencia, el menoscabo permanente, el saldo negativo de la

reparación biológica (curación) de una lesión. Es muy difícil determinar en qué momento la
secuela se instaura y cuando deja de evolucionar, de todas formas, el punto de corte está
marcado por el momento en que se presume que la lesión no sufrirá cambios significativos,
ni se puede lograr mejoría significativa con tratamiento médico quirúrgico. Algunos autores
denominan a esta fase como consolidación lesional, estabilización lesional, etc.
SISTEMA O APARATO.- Agrupación de órganos que funcionan conjuntamente para

cumplir una función específica en el organismo. Ejemplos: sistema digestivo, aparato
respiratorio, sistema urinario, etc.
TEJIDO.- Agrupación de células del mismo tipo y que realizan funciones específicas.
Ejemplos: tejido de revestimiento cutáneo, tejido muscular, tejido nervioso, etc. SAS Pu.
Eno E
a .. BA ei
175 Pauezos viecUEz E
97 (ez sumi
——
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Ys El Peruano / Domingo 11 de setiembre de 2016 NORMAS LEGALES 598979

INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL Y

“DR. LEONIDAS AVENDAÑO URETA”

GUÍA MÉDICO LEGAL

JEFE NACIONAL DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL Y

DR. SEGUNDO ELEAZAR ALIAGA VIERA

José Narciso Carreño Reyes (DICLIFOR)

COLABORADORES DE VERSIÓN AÑO 2014:

Juan Carlos Castro Cossi (División Médico Legal Callao)

Rómel Amílcar Lezama Terrones

Elmer Constantino Ríos Luque

Cleyber Navarro Sandoval (DICLIFOR)

COLABORADORES AÑO 2016

Ymelda Wendy Velezmoro Montes (DICLIFOR)

COMISIÓN DE TRABAJO CONFORMADA POR RESOLUCIÓN DE LA FISCALÍA

COMISIÓN DE TRABAJO CONFORMADA POR RESOLUCIÓN DE LA FISCALÍA

Rita Arleny Figueroa Vásquez

A los médicos colaboradores, a todos los médicos legistas, profesionales de la salud y

1.1 Objetivo general 10

1.2 Objetivos específicos 10

4.1 Lesión, daño 12

4.2 Reparación / Restitución biológica de las lesiones 14

5. Clasificación jurídica de las lesiones de acuerdo al Código Penal Peruano 16

6. Clasificación Médico Legal de lesiones corporales según el agente causante 21

6.1 Lesiones contusas 22

9. Otros de interés forense 67

10. Examen clínico forense de las lesiones 68

11. Contenido del informe pericial 70

12. Procedimiento para determinación de lesiones 75

En el nuevo contexto de la vigencia de la ley N” 30364 para prevenir, sancionar y erradicar la

Finalmente, la función pericial es profesionalmente autónoma y es considerada un acto

1.1 OBJETIVO GENERAL

Estandarizar la metodología, terminología y procedimiento del examen médico legal, a efecto

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

La presente Guía Médico Legal es de conocimiento y aplicación obligatoria a todas las

Las recomendaciones referidas a la evaluación clínica médico legal y los parámetros

No debe ser utilizada para:

acreditación o formación médico legal correspondiente, por cuanto, la inadecuada

indemnización civil o en el ámbito de los seguros.

4.1 LESIÓN, DAÑO

energía: mecánica, física, química, físico-química, bioquímica, biodinámica y mixta.

Producida la lesión, lleva aparejado consigo, perturbaciones de diversas naturalezas (objetivas

de lesiones) sigue un curso propio | sanación o curación de las lesiones, y que al no

Si el daño es el detrimento, pérdida o menoscabo de un bien de la persona, sea material o personal,

MANIFESTACIONES DEL DAÑO CORPORAL?

Nivel lesional del daño:

Nivel funcional del daño:

Nivel situacional del daño:

4.2 REPARACIÓN / RESTITUCIÓN BIOLÓGICA DE LAS LESIONES

requiere la ayuda médica o quirúrgica, para que mediante maniobras, tratamientos,

Si bien la variabilidad biológica individual de las personas influye en el proceso de reparación

Los límites habituales (promedio) de curación de lesiones se obtienen a partir de los

La actuación médica es correcta en la forma y el tiempo de curación.

En determinadas situaciones específicas, los tiempos promedio de curación de

Factores relativos a la edad de la persona lesionada,

Accesibilidad a asistencia médica (citas diferidas, demoras considerables en cita, etc).

5. CLASIFICACIÓN JURÍDICA DE LAS LESIONES DE ACUERDO AL CÓDIGO

Criterios cuantitativos Criterios cualitativos

o Las que ponen en peligro inminente la vida de la víctima.