1 Generalidades de H. Clínica Od. Integral Adultos (Repaso)

HISTORIA CLÍNICA
(PRIMERA PARTE)
“Odontología Integral Adultos”
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad de Mendoza
Definición de Historia Clínica odontológica:
“Documento con carácter legal y

fundamental, que recoge y
describe en forma ordenada,
completa y precisa, los
principales datos relatados por
el paciente con el fin de
establecer un diagnóstico,
pronóstico y plan de
tratamiento y es indelegable por
parte del odontólogo. ”
Características de la Historia Clínica :
1) INTEGRIDAD (no dejar espacios - S/P)

2) CLARIDAD (legible)
3) PRECISIÓN (sólo lo anormal/patológico)
4) BREVEDAD (pocas palabras/precisas)
Partes de la Historia Clínica utilizada
en Odontología Integral Adultos:
✓ Datos de FILIACIÓN del paciente
✓ Antecedentes médicos personales y familiares (firma del paciente)
✓ Consentimiento informado (firma del paciente y el alumno)
✓ Antecedentes odontológicos
✓ Examen clínico Extraoral (facies, maxilares, palpación de glándulas y músc.
masticadores, ATM, Examen funcional de la oclusión, etc.)
✓ Examen clínico Intraoral (mucosas, encías, fact de riesgo, hábitos, examen
anatómico de la oclusión, índices iniciales, odontograma y periodontograma)
✓ Estudios complementarios (laboratorio, anatomopatológico, etc)
✓ Radiografías (seriada rx de 14 placas, etc.).
✓ Modelos de estudio y Fotos del paciente.
✓ Análisis del Diario y Asesoramiento Dietético (Diario dietético lo lleva el
paciente para completar)
✓ Diagnóstico
✓ Pronóstico
✓ Plan de tratamiento (firma del paciente, del alumno y del docente que
autoriza. Incluye un gráfico de la boca para diseño de prótesis)
✓ Labor diaria (autorización previa, labor y firma del docente)
Partes de la Historia Clínica utilizada en
Odontología Integral Adultos:
➢ Datos de FILIACIÓN del paciente
➢ Antecedentes médicos personales y familiares (firma del paciente)
➢ Consentimiento informado (firma del paciente y el alumno)
No se puede realizar NINGÚN

tratamiento si no está firmado
el Consentimiento Informado
➢ Antecedentes odontológicos
➢ Examen Extraoral
(asimetrías faciales y
maxilares, palpación
de glándulas y músc.
masticadores, ATM,
examen funcional de
la oclusión, etc.)
➢ Examen Intraoral : labios, carrillos, piso de boca, lengua, paladar
duro y blando, encías………
➢ Seguimos con el Examen Intraoral: …odontograma, factores de riesgo, hábitos,
examen de la oclusión , índices iniciales y periodontograma)
En nuestra asignatura, el odontograma que figura en la Historia Clínica siempre
debe estar firmado y con la fecha de aprobación, por el docente tutor.
Firma y fecha
de aprobación
del docente
tutor
¡¡Atención!!
Dentro de los archivos de repaso correspondientes a esta unidad,

usted encontrará un PDF llamado “Simbología del Odontograma”, NO
olvide leerlo.
Dentro del completamiento
del periodontograma
debemos repasar los
siguientes conceptos:
PERIODONTOGRAMA: (completamiento)
- Movilidad: Se mide con los dos extremos del mango del
instrumental.
Los valores representan:
• 0: <0,5 mm
• 1: < 1 mm
• 2: de 1-2mm
• 3: >2mm y/o movilidad vertical del diente
- Pronóstico individual: (Bibliografía libre)
Códigos aconsejados:
bueno (B)
dudoso (D)
malo (M)
imposible (I) o exodoncia (Exo)
- Furca: Se mide con la sonda curva de Nabers.
Los valores representan:
1: Si la sonda entra en la furca <3 mm e ○ lesión de furca
inicial.
2: Si la sonda entra 3-5mm o lesión de furca abierta
3: Si la sonda entra >6mm o cruza la furca de lado a lado o
lesión de furca completa.
- Sangrado /supuración:
signo + en zona que aparece
- Placa:
signo + en zona que aparece
- Profundidad de sondaje:
El valor es la distancia de margen gingival a fondo
de bolsa.
- Nivel de inserción:
es la distancia de LAC a fondo de bolsa.
Dentro de los archivos de repaso correspondientes a esta unidad,
usted encontrará un PDF llamado “Diagnóstico en Periodoncia”, NO
olvide leerlo.
➢ Diagnóstico y Pronóstico individual tanto del maxilar superior como del
maxilar inferior.
➢ Entrega del Diario Dietético (Diario dietético de tres días, lo lleva el
paciente para completar. Debe incluir un día del fin de semana)
➢ Análisis del Diario y Asesoramiento Dietético (el paciente lo trae
completado desde su casa y usted deberá hacer su análisis diagnóstico)
Se entrega el
asesoramiento por
escrito al paciente y
se asienta en la
historia clínica
➢ Estudios complementarios (laboratorio, anatomopatológico, etc.)
➢ Radiografías (seriada radiográfica de 14 placas, etc.).
➢ Modelos de estudio y Fotos del paciente.
➢ Diagnóstico General (incluye riesgo y actividad de caries y gíngivo-
periodontal, etc)
➢ Pronóstico General
➢ Plan de tratamiento: con firma del paciente y del docente que autoriza. Por
separado se incluye un plan de tratamiento protésico y un gráfico de la boca
para diseño de prótesis, que sólo será llenado en el paciente asignado para
rehabilitación. (lo designa el docente tutor)
➢ Labor diaria (autorización previa, labor y firma del docente)
¿Entonces cómo redactamos el diagnóstico y el
pronóstico general del paciente?
¿Entonces cómo redactamos el diagnóstico general?
1) Debemos analizar la historia clínica completa:
• Edad
• Estado sistémico (físico y psíquico)
• Estado estomatológico. (patología en tejidos blandos o duros bucales no dentarios)
• Situación según riesgo y actividad de caries y gíngivo periodontal (factores de riesgo,
estado de restauraciones y prótesis, surcos profundos, etc ; tabaquismo, presencia de
cálculo, tipo de gingivitis y/o periodontitis, etc)
• Tipo de caries (MB, micro o macropenetratnte, con o sin compromiso pulpar, grado de
destrucción coronaria.)
• Si el paciente tiene o no (con o sin) compromiso estético.
• Presencia de otras lesiones dentarias (fracturas, hipoplasias, etc)
• Evaluación de la oclusión.
2) Al redactar el diagnóstico NO se coloca futuros tratamientos ej. paciente con múltiples

extracciones
Diagnóstico general:
Ejemplo: paciente adulto, con riesgo y actividad de caries y gíngivoperiodontal, posee
compromiso sistémico, diabetes tipo 2, lengua saburral, es fumador, periodontitis leve,

cálculo antero-inferior por lingual, restauraciones desbordantes y corona mal adaptada,
presencia de manchas blancas, caries micro y macropenetrantes, piezas dentales con
pulpitis irreversible y otras con gran destrucción coronaria quedando restos radiculares,
plano quebrado y pérdida de la dimensión vertical.
Entonces ¿cómo se determina el Pronóstico general
de la cavidad bucal?
En base a los datos analizados y

en función del diagnóstico
obtenido en el paciente, podremos
decir que el pronóstico general
será:
• Bueno
• Regular
• Malo
Ejemplo: Pronóstico general bueno, con colaboración

del paciente
Los invitamos a seguir repasando el tema
Historia Clínica, en el próximo PDF
denominado “Diagnóstico, Pronóstico y
Plan de Tratamiento”

1 Generalidades de H. Clínica Od. Integral Adultos (Repaso)

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

1 Generalidades de H. Clínica Od. Integral Adultos (Repaso)

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

1 Generalidades de H. Clínica Od. Integral Adultos (Repaso)

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA CLÍNICA

“Documento con carácter legal y

1) INTEGRIDAD (no dejar espacios - S/P)

No se puede realizar NINGÚN

Dentro de los archivos de repaso correspondientes a esta unidad,

2) Al redactar el diagnóstico NO se coloca futuros tratamientos ej. paciente con múltiples

compromiso sistémico, diabetes tipo 2, lengua saburral, es fumador, periodontitis leve,

En base a los datos analizados y

Ejemplo: Pronóstico general bueno, con colaboración

También podría gustarte