CONTENIDO DE ESTUDIO

Area: MEDICINA INTERNA

Especialidad: CARDIOVASCULAR
Tema: ALTERACIONES DEL RITMO
Subtema: BRADIARRITMIAS Y ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN
AURICULOVENTRICULAR

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR. INDICACIONES PARA IMPLANTE DE MARCAPASO PERMANENTE

En el corazón normal, el nodo atrioventricular (AV) y el sistema de conducción especializado (ramas derecha e izquierda
del Has de His) representan la única conexión para la transmisión del impulso eléctrico del nodo sinusal y auricular a los
ventrículos.

Los trastornos pueden variar desde un retraso de la conducción del impulso auricular a los ventrículos (bloqueo AV primer
grado), falla intermitente (bloqueo AV segundo grado) hasta la falla completa (bloqueo AV tercer grado).

En pacientes con cardiopatía se reporta incidencia del 10%, en pacientes jóvenes sanos asintomáticos se reporta una
incidencia de 0.52%.

La prolongación del intervalo PR o bloqueo AV de I grado ocurre con una frecuencia de hasta el 5% en pacientes de edad
avanzada. La incidencia de bloque AV de III grado en todos sus tipos llega a ser del 2.7% en pacientes con cardiopatía
estructural. Cerca del 80% de los casos de bloqueo AV de III grado ocurren en pacientes mayores de 50 años. El bloqueo
AV de III grado es excepcional en la población normal.

Bloqueo AV de III grado congénito (frecuencia aproximada 1 en 15,000 a 25,000 nacidos vivos).

FACTORES DE RIESGO

Jóvenes y adultos mayores

Atletas
Síncope vaso-vagal
Toxicidad por fármacos (digitálicos)
Uso de betabloqueadores, calcioantagonistas
Enfermedad de Addison
Hiperkalemia, hipermagnesemia
Fibrosis idiopática progresiva
Infarto agudo al miocardio

Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos

El bloqueo AV es clasificado como de primero, segundo o tercer grado (completo). Anatómicamente es definido como
supra, intra o infra-hisiano.

El bloqueo AV de primer grado es definido como la prolongación anormal del intervalo PR (mayor de 0.20 segundos).
El bloqueo AV de segundo grado es subclasificado como Mobitz tipo I y tipo II.
Tipo I (Wenckebach) está caracterizado por la prolongación progresiva del intervalo PR antes que un latido no
se conduzca a los ventrículos (bloqueo) y un intervalo PR más corto después del latido bloqueado.
 Tipo II (Mobitz) está caracterizado por intervalos PR fijos antes y después de los latidos bloqueados.
El bloqueo AV de tercer grado es definido como la ausencia total de conducción auriculoventricular (disociación AV).

Bloqueo auriculoventricular congénito

Es aquel que se puede detectar desde la vida intrauterina y/o al nacimiento; sin embargo, por su característica de ser poco
sintomático en la mayoría de los casos puede pasar desapercibido por muchos años y presentarse como una entidad
aislada, cuando se presenta asociado a una cardiopatía estructural (25% de los casos) el diagnóstico se realiza en los
primeros meses o años de vida.

El diagnóstico de pacientes asintomáticos se establece en forma fortuita en las diferentes etapas de la vida (infancia,
adolescencia y adultos jóvenes). La presentación electrocardiográfica del bloqueo AV congénito puede manifestarse como
bloqueo AV de tercer grado, segundo o primer grado, incluso puede ser intermitente; sin embargo, en el curso natural de
la enfermedad es común que desarrollen síntomas relacionados con la disminución de la respuesta ventricular, debido a
que el bloqueo es progresivo y en algún momento de la vida del paciente requerirá el implante de marcapaso definitivo.
Una vez establecido el diagnóstico la alta frecuencia de muerte súbita que presentan estos enfermos ha obligado a
establecer criterios adicionales a los síntomas de bajo gasto por FC baja, a fin de implantar un marcapaso definitivo en
prevención de muerte súbita, que incluyen: frecuencia cardiaca promedio, duración del intervalo Qtc, tolerancia al ejercicio
y respuesta cronotrópica plana, y/o la presencia de cardiopatía congénita asociada.

Bloqueo bifascicular crónico

El bloqueo bifascicular se refiere a la evidencia ECG de alteraciones de la conducción por abajo del nodo AV en las ramas
derecha e izquierda del Haz de His o bien en las subdivisiones anterior y posterior de la rama izquierda. Ejemplo: bloqueo
de rama derecha asociado con bloqueo del fascículo anterior o posterior de la rama izquierda.

Bloqueo Trifascicular

La definición estricta de bloqueo trifascicular incluye el bloqueo demostrado de los tres fascículos en forma simultánea o
en diferentes tiempos. La alternancia de bloqueo de rama del Haz de His con bloqueo AV de primer grado, es otro ejemplo
o bien el BAV asociado a cualquier variedad de bloqueo bifascicular.

Diagnóstico clínico

El paciente con bloqueo AV puede cursar asintomático. El paciente sintomático puede manifestar alteraciones
relacionadas con bradicardia:

Mareo
Fatiga
Presíncope
Manifestaciones de insuficiencia cardiaca

El bloqueo AV de III grado es raramente asintomático. La auscultación manifiesta un reforzamiento intermitente del I ruido
(ruido de cañón), el II ruido está reforzado intermitentemente o con desdoblamiento marcado en casos de ritmo
idioventricular. Son frecuentes los soplos expulsivos pulmonar, aórtico, regurgitante mitral o tricuspídeo. El pulso venoso
muestra ondas en cañón y el pulso arterial es lento y amplio.

Pruebas diagnósticas

El ECG en reposo es fundamental para el diagnóstico. El ECG ambulatorio (monitoreo Holter) se utiliza para identificar
bloqueo AV intermitente.

Se recomienda realizar estudio electrofisiológico invasivo para determinar el nivel anatómico de bloqueo AV en pacientes
con síntomas que pueden no estar relacionados con el bloqueo.

Tratamiento no farmacológico

Indicaciones de marcapaso definitivo:

Pacientes con IAM, fuera de la fase aguda que persistan con BAV de II grado que alterne con bloqueo del sistema
His Purkinje o BAV de III grado.
Pacientes con IAM, fuera de la fase aguda con BAV transitorio de 2° o 3° grado infranodal asociado a bloqueo de
rama del Haz de His.
Pacientes con BAV de tercer grado sintomático y BAV de segundo grado avanzado sintomático independientemente
del nivel anatómico del bloqueo.
Cuando está asociado con arritmias o cualquier otra situación clínica que amerita tratamiento con fármacos que
condicionaran bradicardia.
 Cuando el ritmo de rescate es sinusal, con períodos de asistolia mayor o igual a 3.0 segundos, o cualquier ritmo de
escape menor de 40 latidos por minuto, o un ritmo de escape inferior al nodo AV.
Ritmo de rescate es fibrilación auricular y bradicardia con una o más pausas de ≥ 5 segundos.
Después de ablación del nodo AV con catéter.
Cuando se asocia a enfermedad neuromuscular, distrofia muscular miotónica (ej. Síndrome de Kearns-Sayre) aún
sin síntomas.
Cuando se asocia a bradicardia sintomática.
Pacientes con BAV de tercer grado independientemente del nivel anatómico del bloqueo cuando el ritmo de rescate
tiene frecuencia ventricular ≤ 40 latidos por minuto, en presencia de cardiomegalia o disfunción ventricular o cuando
el sitio del bloqueo es inferior al nodo AV.
Aparece durante el ejercicio en ausencia de isquemia miocárdica.
Ritmo de escape < 40 por minuto sin cardiomegalia.
Bloqueo intra o infrahisiano demostrado por estudio electrofisiológico.
Pacientes con bloqueo AV de segundo grado con síntomas o compromiso hemodinámico.
Pacientes asintomáticos con bloqueo AV de segundo grado y QRS angosto.
Cuando se asocia a bradicardia sintomática, disfunción ventricular o bajo gasto cardiaco.
Con bloqueo de 2° grado avanzado o 3° grado postoperatorio cuando no se espera que se resuelva o persista al
menos 7 días después de la cirugía.
Bloqueo de 3° grado con ritmo de escape de QRS ancho, extrasístoles ventriculares complejas, o disfunción
ventricular.
BVA 3° grado congénito con intervalo QTc prolongado o la presencia de BAV mediado por la presencia de
anticuerpos (Síndrome de Sjögren y Lupus).
Bloqueo congénito AV de 3° grado después del primer año de vida con frecuencia cardiaca promedio < de 50 latidos
por minuto, pausas ventriculares que sean 2 o 3 veces la longitud del ciclo básico, o asociado a síntomas por
incompetencia cronotrópica.
Paciente con síncope de causa desconocida postoperado de cardiopatía congénita, complicado con BAV 3° grado
transitorio, bloqueo fascicular residual después de excluir otras causas de síncope.
Pacientes con cardiopatía congénita y alteración hemodinámica debido a bradicardia sinusal o perdida de la
sincronía AV (bloqueo AV).
BAV de 3° grado postoperatorio que revierte a ritmo sinusal con bloqueo bifascicular residual.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Cuando se establece el diagnóstico de BAV en el primer nivel de atención y el paciente se encuentra estable, debe
enviarse a urgencias del segundo nivel de atención para su tratamiento.

Cuando se establece el diagnóstico de BAV en el primer nivel de atención y el paciente se encuentra inestable, si la
unidad cuenta con servicio de urgencias debe instalarse marcapaso temporal, de lo contrario enviar a la unidad de
segundo o tercer nivel más cercana para su tratamiento.

Indicaciones de envio al 3° nivel de atención médica:

1. Cuando la frecuencia de estimulación es menor a la cifra mínima programada al momento del implante, y haya falta
de capturar a pesar de modificar parámetros del generador.
2. Cuando la impedancia del electrodo y/o de la batería tenga valores considerablemente diferentes a los valores
obtenidos en su última revisión.
3. Cuando el umbral de captura se obtenga con el voltaje máximo (varia en relación al modelo del generador) y/o el
ancho de pulso este cercano al valor de 1.0 ms.
4. Cuando un marcapaso bicameral DDD funcione como VVI, o un VVI cambie a VOO, sin haber sido modificado por el
médico o personal técnico.
5. Cuando el analizador del generador de marcapaso no pueda modificar ningún parámetro programable.
6. En los pacientes que se reporte duración menor a un año y el paciente depende del marcapaso 100% enviar al 3°
nivel para cambio del generador.
7. Cuando exista disfunción del marcapaso por falta de captura, captura intermitente o fija aún después de modificar los
parámetros eléctricos, enviar el paciente a 3° nivel.
8. Cuando existan síntomas de bajo gasto cardiaco sin causa aparente o secundario a la presencia de taquiarritmias en
pacientes portadores de marcapaso definitivo, deberá ser analizado el funcionamiento del mismo,
independientemente del tiempo de implante.
9. Cuando existan datos de inflamación o infección en el sitio del generador o en el trayecto de los cables-electrodo,
deberá enviarse el paciente a revisión a 3er nivel, independientemente del tiempo de implante.

Los pacientes con marcapaso definitivo estables deben de ser controlados en cardiología del segundo nivel de atención.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Los parámetros eléctricos que se deben de monitorear son voltaje del generador, impedancia del generador y de los
cables electrodo. Analizar los umbrales por primera vez a los tres meses después del implante.

Se busca el menor umbral de captura, modificando el voltaje y ancho de pulso. Una vez encontrado el mínimo umbral de
captura se deja el voltaje al doble de su cifra mínima de captura.

Una vez ajustados los parámetros se recomienda citar al paciente una vez al año durante los siguientes 5 años. A partir
del 5° año se recomienda citar cada 6 meses, cuando se modifican los parámetros del generador y/o del cable electrodo a
un año de duración del generador se debe citar cada mes.

En las visitas de control se recomienda revisar siempre el ECG, cuando se presenten cambios en la frecuencia cardiaca
mínima programada o fallas de captura debe de realizarse diagnóstico electrónico.

Cuando existan fallas de captura del marcapaso se recomienda verificar integridad del cable electrodo y su posición con
una radiografía que incluya el generador y el electrodo.

Deberá evitarse fuentes de interferencia electromagnética que son causa de disfunción del marcapaso. A nivel
hospitalario: litotripsia, electrocauterio, radioterapia, RMN, PET, TENS.

A nivel extrahospitalario: teléfono celular o inalámbrico, cepillo de dientes eléctrico, cobijas eléctricas, arcos de detección
metálica.

TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIÓN Y DÍAS DE INCAPACIDAD

BAV por esclerosis del tejido de conducción se recomienda 14-21 días después del implante.
BAV por cardiopatía isquémica se recomiendan los días que se prescriben por la enfermedad de base.
BAV por cardiopatía congénita en adultos se recomienda los días que se prescriben por la cardiopatía congénita de
base.
BAV congénito sin ninguna otra patología se recomienda de 14-21 días.

La historia natural del bloqueo AV depende de la causa subyacente. El bloqueo AV adquirido de alto grado que ocurre
como resultado o asociado a una cardiopatía o postquirúrgico tiene generalmente mal pronóstico. En algunos casos, como
el bloqueo AV durante el curso del infarto agudo de miocardio de localización anterior el riesgo de muerte súbita es alto,
aunque el pronóstico adverso estará en gran parte determinado por la magnitud del daño miocardio asociado y el riesgo
consecuente de arritmia ventricular.

En contraste, el seguimiento a largo plazo del bloqueo AV, aún el de alto grado relacionado con un síndrome
neurocardiogénico mediado por el vago (vasovagal) es generalmente bueno.

El pronóstico relacionado con el BAV congénito sin cardiopatía ha sido considerado más benigno que el adquirido, no
obstante, en estudios de seguimiento a largo plazo es evidente una alta frecuencia de intolerancia al ejercicio, síncope y
mortalidad en una edad media que indica la necesidad de un tratamiento preventivo anticipado.

El bloqueo AV de I grado generalmente benigno no es progresivo, de la misma manera se comporta el bloqueo AV de II

grado tipo I de Wenckebach cuando ocurre en sujetos jóvenes y/o sanos.

Del mismo modo, el bloqueo AV en el infarto agudo de miocardio de localización inferior tiende a resolverse habitualmente
sin indicación de tratamiento específico. Pero, cuando se asocia con bloqueo bifascicular o trifascicular el riesgo de
progresión a bloqueo AV III grado es muy alto. Pronóstico similar tiene el bloqueo AV de segundo grado tipo II de Mobitz.

El boqueo AV de III grado está habitualmente asociado con un mal pronóstico por alta susceptibilidad al síncope
bradiarrítmico (40-60%) o taquicardia ventricular. En pacientes con bloqueo de rama o fascicular crónico-degenerativo, la
progresión a bloqueo AV II o III grado es baja. Los pacientes con bloqueo AV de primer grado en asociación con bloqueo
de rama derecha e izquierda alternante, el bloqueo AV avanzado sintomático tienen una alta mortalidad y una incidencia
substancial de muerte súbita.

El bloqueo bifascicular es causa frecuente de consulta, particularmente en el preoperatorio. Estudios de seguimiento

indican que el 7% de los bloqueos bifasciculares podrían progresar a bloqueo AV III grado en el transcurso de los años.

El riesgo de progresión del bloqueo durante la cirugía es muy alto, aproximadamente 2%. Consecuentemente el
marcapaso temporal profiláctico de rutina no está indicado, excepto en cirugía cardiaca donde se presenta el bloqueo
hasta en el 50% de los casos.

Bloqueo auriculoventricular indicaciones para implante de marcapaso permanente. Referencia Rápida: Guía de Práctica
Clínica. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2009. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-352-09/RR.pdf
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:

Bloqueo auriculoventricular indicaciones para implante de marcapaso permanente. Evidencias y recomendaciones: Guía
de Práctica Clínica. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2009. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-352-09/ER.pdf
DEFINICIONES OPERATIVAS

Voltaje: es el producto del flujo de corriente de electrones (l) por unidad de tiempo por la resistencia (R) que mide la
oposición de flujo de electrones (V = l x R, ley de Ohms, si hay aumento en la presión (voltaje) causará un aumento en el
flujo (corriente), si la resistencia permanece sin modificación).

Umbral de captura: es la amplitud (medido en volts) de energía mínima para que el tejido miocárdico sea excitado, y su
valor guarda relación con la duración o ancho del pulso (se mide en milisegundos=ms).

QTc= Intervalo QT del electrocardiograma ajustado a la frecuencia cardiaca. Se mide por la fórmula de Bazzet que es la
relación que guarda la medición de milisegundos (ms) del intervalo QT, entre la () raíz cuadrada el intervalo RR medido
en ms (QTc = Q – T/ R – R).

Impedancia: es la resistencia del electrodo y del tejido estimulado que se opone al flujo de corriente necesario para
estimular al tejido miocárdico. Su valor se mide en unidades Ohms.
BAV = Bloqueo Auriculoventricular.

Ancho de pulso = es la duración del impulso eléctrico para obtener la excitación de la fibra miocárdica, y guarda relación
con el voltaje aplicado. Su valor se mide en milisegundos (ms).

Definición de la clasificación de los marcapasos definitivos dependiendo de la cámara cardiaca donde tenga las funciones
de sensar, estimular e inhibirse.

AAI= A estimula en la aurícula, A sensa en la aurícula e I es inhibido en la aurícula.

VVI= V estimula en el ventrículo, V sensa en el ventrículo e I es inhibido en el ventrículo.

DDD= sensa, estimula y se inhibe tanto en la aurícula como en el ventrículo.

DDDR= es capaz de aumentar su frecuencia.

RMN= Resonancia magnética nuclear.

PET= Tomografía por emisión de positrones.

TENS= Estimulador eléctrico de nervio Transcutáneo.