Caso Clínico 23

CASO
CLÍNICO
▶ Paciente femenina d e 75 años d e e d a d consulta por presentar disnea a moderados
esfuerzos.
▶ Al examen físico: Tensión arterial miembro superior derecho 120/80 mmHg, Tensión
arterial miembro superior izquierdo 115/75 mmHg, FC: 75 lpm, FR: 18 rpm, SPO2:
92%, Peso 64 Kg. Al momento en regulares condiciones generales, neurológico
conservado, afebril, eupneica, tolerando vía oral, cuello móvil, venas yugulares no
ingurgitadas, pulsos carotídeos simétricos d e b u e n a amplitud sin soplos, tórax simétrico
d e confi guración normal, ruidos respiratorios presentes en ambos c a m p o s
pulmonares sin agregados, Ápex cardíaco no visible no palpable, ruidos cardíacos
rítmicos d e buen tono, R1 único intenso sístole silente, R2 desdoblado patológico
diástole silente, a b d o m e n plano, simétrico, blando no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, ruidos hidroaéreos presentes d e frecuencia normal sin
visceromegalias, extremidades: simétricas, eutrófica, sin edema, c o n varices gra do
III/IV, pulsos arteriales conservados en amplitud y forma.
▶ Radiografía d e tórax: muestra la colocación correcta d e los cables del M P auricular y
ventricular (bicameral).
▶ Electrocardiograma: Ritmo d e MP.
Boqueo AV
(con énfasis en Bloqueo
d e 3er Grado)
M é d i c a Residente Rosanna H.
Wattiez B.
INTRODUCCI
ÓN
▶ Sistema d e conducción: El sistema d e conducción fisiológico está

formado por el nódulo sinusal, el nódulo AV y el haz d e His, que incluye
las ramas derecha e izquierda del haz, así c o m o el sistema d e
Purkinje. El sistema d e conducción p u e d e entenderse c o m o u n a
jerarquía d e marcapasos, en la que el nódulo sinusal es el
marcapasos primario del corazón.
DEFINICIÓN BLOQUEO
AURÍCULOVENTRICULAR
▶ Se define c o m o la presencia d e u n a conducción

anómala del impulso eléctrico desde su salida del nódulo
sinusal (una vez que ha alcanzado la aurícula) hasta la
despolarización d e los ventrículos, que origina un retraso
anómalo en la velocidad en que acon te ce o u n a ausencia
total d e conducción.
▶ El punto en el que se produce el bloqueo p u e d e ubicarse
en el tejido auricular, en el nódulo AV o en el sistema His-
Purkinje.
CAUS AS
▶ Disfunción del nódulo sinusal (DNS)

CAUS AS
▶ La degeneración progresiva idiopática del sistema d e conducción

cardiaco, denominada enfermedad d e Lenegre es la causa d e
aproximadamente la mitad d e los casos d e bloqueo AV.
▶ Ad emá s d e las causas citadas para la DNS, se puede observar en:
Enfermedades neuromusculares (distrofia muscular, síndrome d e
Kearns-Sayre) Enfermedades sistémicas (p. ej., sarcoidosis cardiaca,
amiloidosis)
Neoplásia (linfoma cardiaco primario o tras radioterapia)
Secuela d e una ablación percutánea d e vías accesorias septales o d e
una vía AV.
En los individuos más jóvenes, d e b e considerarse siempre la posibilidad d e

una enfermedad d e Lyme c o m o posible causa reversible d e un bloqueo AV.
CLASIFICACI
ÓN
▶ Bloqueo AV d e primer grado

Se define c o m o una prolongación anormal del intervalo PR (> 0,2 s). C a d a
o n d a P va seguida d e un complejo QRS, pero co n un intervalo PR prolongado
d e forma constante.
Habitual en presencia d e fármacos (betabloqueantes, digoxina,

calcioantagonistas) y en situaciones d e hipertonía vagal. Hipermagnesemia.
Hiperpotasemia.
En el 80% d e los casos el retraso se ubica a nivel del nódulo auriculoventricular.
C u a n d o la prolongación del intervalo PR es ma rca da (>0.3 s), puede presentar
síntomas, sobre todo durante el ejercicio.
CLASIFICACIÓN
▶ Bloqueo AV d e segundo grado tipo I, Mobitz I o Fenómeno d e

Wenckebach
La característica esencial es un intervalo PR que se prolonga d e forma
progresiva co n c a d a latido hasta generar una O n d a P no seguida de un
QRS.
Generalmente la ubicación del bloqueo es en el n o do AV.

Es fisiológico durante el sueño y en situaciones d e hipertonía
vagal. Mismas causas que el bloqueo d e primer grado.
Se considera benigno y habitualmente es asintomático.
CLASIFICACIÓN
▶ Bloqueo AV d e segundo grado tipo II o Mobitz II

Presencia de Intervalos PR constantes antes d e una
Onda P bloqueada o no conducida seguida d e
Intervalos PR d e similar duración.
El punto d e bloqueo suele localizarse en el sistema His-Purkinje y casi siempre

significa enfermedad severa del sistema d e conducción.
Evoluciona c o n frecuencia a bloqueo completo.
La causa mas común es un Infarto a g u d o d e miocardio antiguo en la
pared anterior. Tratamiento: colocación d e un Marcapasos permanente.
CLASIFICACIÓN
▶ Bloqueo d e segundo gr ado AV 2:1

Hay u n a o n d a P conducida que alterna c o n u n a o n d a P
bloqueada.
▶ Bloqueo d e segundo gr ado avanzado o d e “alto

grado”
Hay 2 o más ondas P que no conducen.
CLASIFICACIÓN
▶ Bloqueo AV d e tercer g r a d o o
completo
Ninguna P se c o n d u c e a los ventrículos.
Bloqueo suprahisiano (localizado en n o d o AV): Ritmo d e escape suele ser

estable. FC en reposo en torno a los 40 lpm.
Bloqueo intrahisiano (localizado en el haz de His):
El ritmo d e escape sólo ocasionalmente aparece en el
haz d e His pero en un ponto inferior al bloqueo.
Bloqueo infrahisiano (bloqueo en parte distal del haz d e His o en sus ramas):
Ritmo d e escape menos estable, riesgo d e asistolia, FC 20/30 lpm.
BLOQUEO AV DE 3° G RA D O
▶ CAUS AS
La mayoría d e los casos crónicos se d e b e n a un proceso
esclerodegenerativo
limitado al sistema d e conducción, definido c o m o enfermedad d e
Lenegre.
Otras causas asociadas:

 Endocarditis bacteriana, c o n formación d e absceso paravalvular.
 Procesos infiltrativos del miocardio (amiloidosis, sarcoidosis,
esclerodermia,
tumor).
 Anomalías metabólicas (hiperpotasemia, hipoxia, hipotiroidismo).
 Trastornos neuromusculares (distrofia muscular de
Becker, distrofia muscular miotónica).
 Iatrogenia (cirugía cardiaca, ablación d e arritmias por catéter,
intervención coronaria percutánea).
▶ Factores d e riesgo que se asociaron a un mayor riesgo:

 E da d avanzada
 Sexo masculino
 Bradicardia marcada
 I M C más alto
 Diabetes, el nivel d e glucosa en sangre puede estar asociados co n más d e la
mitad d e todos los casos
 Colesterol unido a lipoproteínas d e alta densidad (HDL-C bajo)
 Triglicéridos altos
 Exposición a g u d a al mercurio elemental puede afectar el ritmo cardíaco,
incluyendo un bloqueo completo
 HTA
 Considerar la carditis d e Lyme en pacientes jóvenes co n bloque d e inicio
reciente y sin evidencia d e enfermedad cardíaca estructural.
BLOQUEO DE 3° G RA D O
Un c a s o interesante son las secuelas cardiovasculares d e la infección

por Covid- 19.
En un inicio se pensó que esta pandemia afectaba principalmente al
sistema respiratorio, sin embargo, en la actualidad existe evidencia
científica que tiene u n a multitud d e efectos en el cuerpo humano,
incluido el sistema d e conducción del corazón que p u e d e causar un
bloqueo completo.
▶ Síntomas
Los síntomas son intensos y recurrentes, e
incluyen:
 Desmayos
 Sensación d e mareo.
 Dolor en el p e c h o
 Sensación d e cansancio
 Dificultad para respirar
 Palpitaciones
 Respiración acelerada
 Náuseas
▶ Exploración física
Destaca un ca mbi o en la intensidad del primer tono. Si es proximal la FC es d e 40/60 lpm y aumenta
c o n el esfuerzo; si es distal la FC es d e 20/40 lpm.
▶ Diagnóstico
El componente más importante d e la evaluación es el ECG:
Las o n d a s P están presentes, c o n u n a frecuencia auricular regular qu e es más
rápida que la frecuencia ventricular.

 Las o n d a s P n o están relacionadas c o n los complejos QRS.
 Los intervalos PR son variables.
 Los intervalos d e RR son regulares.
Es crucial diferenciar el bloqueo d e 3° gra d o d e la disociación AV relacionada c o n otras causas, c o m o

en los ritmos idioventriculares d o n d e la frecuencia ventricular es más rápida que la auricular. A veces, los
bloqueos cardíacos de segundo gra do y d e alto gra d o pueden enmascararse c o m o BCC. La
repetición d e E C G o tiras d e ritmo más largas suele ser útil para hacer esa distinción.
▶
Tratamiento
El tratamiento d e elección es el M P permanente debido a que el

inicio d e la caída d e latidos p u e d e ocurrir d e manera abrupta e
inesperada, y la inestabilidad hemodinámica y el síncope
consiguiente, y la posible muerte cardíaca súbita, pueden ocurrir en
cualquier momento.
▶ Conclusión
Destaca la importancia de monitorizar periódicamente el

funcionamiento del M P implantado.
En ese sentido, la frecuencia y el método d e dicho seguimiento
d e p e n d e n de muchos factores, incluida la e d a d del paciente, el
número y la g r a v e d a d de las comorbilidades que se tratan y la
e d a d del dispositivo para prevenir complicaciones como:
 Infecciones
 Formación de hematomas, derrame o taponamiento
pericárdico,
neumotórax, disección del seno coronario o perforación, entre otras.
BLOQUEO DE 3°GRADO
▶
Bibliografía
• Loaiza F, M o rg a d o M, Ya m b a y X. (2024). Bloqueo auriculoventricular d e tercer grado: ca s o clínico.

Religación. Vol. 9 No. 39.
• Vogler J, Breithardt G. (2022). Bradiarritmias y bloqueos d e la conducción. Revista Española d e
Cardiología. Vol. 65. Núm. 7.
• Bloqueo AV completo: tratamiento. Hospital Universitario La Paz. Disponible
en: https://www.cardiopatiascongenitaslapaz.com/desde-el-palpito/bloqueo-av-completo-tratamiento/
• Salguedo Bodes, R. Bases elctrofisiológicas del bloqueo aurículoventricular. Unidad d e electrofisiología
y arritmias; Hospital Universitario 12 d e Octubre.

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▶ Sistema d e conducción: El sistema d e conducción fisiológico está

▶ Se define c o m o la presencia d e u n a conducción

▶ Disfunción del nódulo sinusal (DNS)

▶ La degeneración progresiva idiopática del sistema d e conducción

En los individuos más jóvenes, d e b e considerarse siempre la posibilidad d e

▶ Bloqueo AV d e primer grado

Habitual en presencia d e fármacos (betabloqueantes, digoxina,

▶ Bloqueo AV d e segundo grado tipo I, Mobitz I o Fenómeno d e

Generalmente la ubicación del bloqueo es en el n o do AV.

▶ Bloqueo AV d e segundo grado tipo II o Mobitz II

El punto d e bloqueo suele localizarse en el sistema His-Purkinje y casi siempre

▶ Bloqueo d e segundo gr ado AV 2:1

▶ Bloqueo d e segundo gr ado avanzado o d e “alto

Bloqueo suprahisiano (localizado en n o d o AV): Ritmo d e escape suele ser

Otras causas asociadas:

▶ Factores d e riesgo que se asociaron a un mayor riesgo:

Un c a s o interesante son las secuelas cardiovasculares d e la infección

rápida que la frecuencia ventricular.

Es crucial diferenciar el bloqueo d e 3° gra d o d e la disociación AV relacionada c o n otras causas, c o m o

El tratamiento d e elección es el M P permanente debido a que el

Destaca la importancia de monitorizar periódicamente el

• Loaiza F, M o rg a d o M, Ya m b a y X. (2024). Bloqueo auriculoventricular d e tercer grado: ca s o clínico.

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