Este documento es una ficha de inscripción para programas del Instituto Municipal para el Deporte y la Recreación de Madrid. Contiene secciones para información personal del participante, incluyendo nombre, fecha de nacimiento, dirección y datos médicos. También solicita información familiar si el participante es menor de edad. Al final, el participante o su representante legal debe firmar declarando que la información es correcta y que asume los riesgos de la actividad.
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FICHA DE INSCRIPCIÓN PROGRAMAS IDRM
CÓDIGO: GDEF-F-002 VERSION: 004 PAG: 1 DE 1
PROGRAMA O DEPORTE INSTRUCTOR: FECHA DE INSCRIPCIÓN
INFORMACIÓN PERSONAL
APELLIDOS: NOMBRES: EPS:
LUGAR DE FECHA DE DÍA MES AÑO EDAD GENERO TELÉFONO: DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: NACIMIENTO NACIMIENTO F M No DE DOCUMENTO: RH BARRIO: CORREO ELECTRÓNICO:
TÉCNICO UNIVERSITARIO INSTITUCIÓN O COLEGIO:
GRADO DE ESCOLARIDAD: PRIMARIA JORNADA BACHILLERATO JORNADA
TECNÓLOGO OTRO: PROFESIÓN:
GRADO GRADO ¿CÚAL?: DESCRIPCIÓN DISCAPACIDAD: SI___ TALLA UNIFORME: FÍSICA SENSORIAL COGNITIVA NO____ TALLA CALZADO: POBLACIÓN: VICTIMA INDÍGENA LGTBI MAYORIT OTROS NACIONALIDAD ESTRATO: CATEGORÍA SISBÉN: Grupo A Grupo B ARIO ¿CÚAL?: Grupo C Grupo D
ENFERMEDADES: SI___ NO ___ ¿CÚAL?
INFORMACIÓN FAMILIAR (DILIGENCIAR ESTE APARTADO SOLO SI ES MENOR DE EDAD)
NOMBRE DEL PADRE: OCUPACIÓN:
EMPRESA DONDE LABORA Documento: TELÉFONO CORREO:
NOMBRE DE LA MADRE: OCUPACIÓN:
EMPRESA DONDE LABORA Documento: TELÉFONO CORREO:
ACUDIENTE: OCUPACIÓN:
EMPRESA DONDE LABORA Documento: TELÉFONO CORREO:
DECLARACIÓN JURAMENTADA
Yo _____________________________________________mayor de edad domiciliado(a) en Madrid (Cundinamarca) identificado con la cédula de ciudadania número ___________________obrando en nombre propio y/o representante del menor de edad o persona en condicion de discapacidad ______________________________________, declaro bajo la gravedad de juramento que conozco totalmente las carcateristicas de las actividades a desarrollar, que la informacion entregada con esta ficha de inscripcion corresponde a la realidad del inscrito, que he sido informado sobre los posibles riesgos eventuales e inconvenientes que pudieran surgir sobre el desarrollo de la actividad deportiva, que se encuentra en condiciones medicas y fisicas aptas para asistir y participar de la practica en eventos recreodeportivos, además, me comprometo a notificar al personal responsable sobre cualquier novedad en la salud del inscrito, certifico que se encuentra afiliado y activo a la entidad promotora de salud E.P.S ___________________, por lo tanto, asumo enteramente la responsabilidad de la información consignada en la presente declaración hoy ________de __________ de 20___________ Anexando (Copia del documento de identidad, Copia del documento de identificación del padre de familia o acudiente, Certificado medico con validez de un año, Certificación de afiliación de Salud Vigente a un mes, Certificado de residencia en Madrid 2024, Copia recibo de servicio público (Acueducto o Luz), Certificado del Sisbén (si esta caracterizado). Derechos de uso de imagen: mediante la presente inscripcion, autorizo la participacion de mi hijo (inscrito) en las imagenes fotograficas y videos institucionales tomados por el Instituto Municipal para el Deporte y la recreacion de madrid (idrm), y el uso de los mismos sin restriccion alguna, con el fin de divulgar su imagen institucional en todos los medios de comunicación que considere pertinentes; asi mismo, renuncio desde ya a cualquier pretensión de carácter económico presente o futura o la actualización de que dichas imágenes haga la institución. *Riesgos asociados al deporte: Lesiones, caidas, torceduras, distenciones, traumatismos, Inflamación Muscular, entre otros.
