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    For Perpg SST 01 Registro de Accidentes de Trabajo

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    fernando travezan alpaca
    Este documento presenta un formato para registrar accidentes de trabajo. Proporciona secciones para documentar los datos del empleador, del trabajador accidentado, una descripción del accidente, sus causas y medidas correctivas. El objetivo es recopilar información relevante sobre accidentes laborales para fines de investigación y prevención.

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    For Perpg Sst 01 Registro de Accidentes de Trabajo

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    SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL FOR-PERPG-SST-001

    TRABAJO - PERPG Versión: 01


    Aprobado: 14/03/13
    REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
    Página 1 de 1
    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES


    RUC
    DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

    Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:


    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES


    RUC
    DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

    COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

    DATOS DEL TRABAJADOR :


    APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

    JDGFHGFHGFHGFGG

    TIEMPO DE
    PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
    ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
    TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
    D/T/N PUESTO DE TRABAJO

    INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE


    LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
    OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

    DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

    Nº DE
    MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
    Nº DÍAS DE TRABAJADORES
    MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
    DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

    ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL


    MORTAL TOTAL PERMANENTE
    LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

    DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):


    DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
    Adjuntar:
    - Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
    - Declaración de testigos (de ser el caso).
    - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

    DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
    misma.

    MEDIDAS CORRECTIVAS

    FECHA DE EJECUCIÓN
    Completar en la fecha de ejecución propuesta,
    DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
    DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

    1.-
    2.-
    3.-

    H3B3 dfgdfgdf

    RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN


    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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