SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO MPJB

SGSST-SSO-F-01
Versión: 03
REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO 11/23/2023
Nº REGISTRO: UNIDAD / PROYECTO / OBRA :

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN Nº TRABAJADORES EN EL
RUC DOMICILIO (Dirección-Distrito-Departamento-Provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL

NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR SCTR

COMPLETAR SOLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO:

RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN Nº TRABAJADORES EN EL

RUC DOMICILIO (Dirección-Distrito-Departamento-Provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA (PROYECTO)
SOCIAL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES AFILIADOS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN N° HORAS TRABAJADAS EN LA

ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO
ÁREA PUESTO DE TRABAJO TIPO DE CONTRATO EL JORNADA LABORAL
EMPLEO F/M D/T/N PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

Nº DÍAS DE Nº DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO TRABAJADORES
MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
ACCIDENTE LEV E ( ) ( ) MORTA L ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Deacriba solo los hechoa, no escriba informacion subjetiva que no pueda ser comprobada Adjuntar: -Declaracion del afectado sobre
el accidente de trabajo; -Declaracion de testigos de ser el caso; -Procedimientos, planos, Registros, entre otros que ayuden a la investigacion de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la f echa de ejecución propuesta, el
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

1.-

2.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nom bre: Cargo: Fecha: Firm a:
Nom bre: Cargo: Fecha: Firm a:
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO MPJB
SGSST-SSO-F-02
Versión: 03
REGISTRO DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL 11/23/2023
No REGISTRO UNIDAD / PROYECTO / OBRA :

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

No TRABAJADORES EN EL
RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, Provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SOLO EN CASO DE LAS ACTIVIDADES DEL SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD No TRABAJADORES No TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL STCR

Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN , TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN No TRABAJADORES EN

RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, Provincia)
SOCIAL TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA EL C LABORAL

COMPLETAR SOLO EN CASO DE LAS ACTIVIDADES DEL SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
ANO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD No TRABAJADORES No TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDD OCUPACIONAL

TIPO DE AGENTE QUE N° DE ENF. OCUP. PRESENTADAS EN CADA
MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O N° DE CAMBIOS DE
ORIGINO LA ENFERMEDAD N° TRAB.
ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR ÁREAS PUESTOS GENERADOS DE
OCUPACIONAL (VER TABLA AÑO AFECTADOS
OCUPACIONAL AFECTADO SER EL CASO
REFERENCIAL 1)
E F M A M J J A S O N D

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DESERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Ruído F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de carga D1 Hostigamiento psicológico P1
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseno de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Ventilación F4 Rocio Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento P4
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros , indicar P6
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en general F8 Ottos indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros indicar F9
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documentos en el que constan las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desempeñadas por el trabajador antes de adquirir la
enfermedad.
COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS ( Ref. D.S. 039-93 PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS SE HAN REALIZADO MONETOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE SI/NO

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE Completar en la fecha de ejecución propuesta , el ESTADO de la
DÍA MES AÑO implementación de la medidacorrectiva (realizada, pendientes, en ejecución)
 RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre : Cargo: Fecha : Firma :

Nombre : Cargo: Fecha : Firma :

 MPJB
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SGSST - SSO-F-03
Versión: 03
REGISTRO DE INCIDENTE PELIGROSO E INCIDENTE 11/23/2023
Nº REGISTRO: AREA - PROYECTO - PBRA - ACTIVISDAD DE -MANTENIMINETO

DATOS DEL EM PLEADOR DE INTERM EDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN RUC DOMICILIO (DIRECCION-DISTRITO-DEPARTAMENTO- ACTIVIDAD N°
SOCIAL PROVINCIA ECONOMICA TRABAJADORES

DATOS DEL TRABAJADOR: Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es ).
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR N° DNI / CE EDAD

ANTIGÜEDAD SEXO TURNO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO

ÁREA PUESTO DE TRABAJO TIPO DE CONTRATO
EN EL EMPLEO F/M D/T/N DE TRABAJO
N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA
LABORAL (Antes del suceso)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO ( ) Nº TRABAJADORES
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE
POTENCIALMENTE
PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE ( ) AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)

ADJUNTAR:
- Declaración del
afectado, de ser el caso.
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO - Declaración de
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ FECHA DE INICIO DE
testigos, de ser el caso.
EL INCIDENTE PELIGROSO O LA
-
INCIDENTE INVESTIGACIÓN
Procedimientos, planos,
registros, entre otros que
DÍA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
ayuden a la investigación
de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE propuesta, el ESTADO de la
RESPONSABLE
PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 MPJB
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SGSST -SSO-F-04
Versión: 03
REGISTRO DE EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES 11/23/2023
N° REGISTRO: UNIDAD / PROYECTO / OBRA

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O Nº TRABAJADORES EN EL
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL CENTRO LABORAL

DATOS DE LA CLINICA QUE EJECUTA LOS EXAMENES:

RAZÓN SOCIAL O Nº TRABAJADORES EN EL
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL CENTRO LABORAL

DETALLE DE EXAMENES PRACTICADOS POR LA CLINICA:

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

FECHA DE CALIFICACION (APTO, APTO
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO FIRMA
EXAMEN C/RESTRIC., NO APTO)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 20

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 MPJB
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SGSST-SSO-F-05
REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES FISICOS, QUIMICOS, BIOLOGICOS, Versión: 03
PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONOMICOS 11/23/2023
N° REGISTRO: UNIDAD / PROYECTO / OBRA

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN Nº TRABAJADORES EN EL
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL CENTRO LABORAL

DATOS DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,

ÁREA MONITOREADA FECHA DE MONITOREO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DESIRGONÓMICOS)

CUENTA CON PROGRAMA DE MONITOREO (SI/NO) FRECUENCIA DE MONITOREO No TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

RESULTADOS DEL MONITOREO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas qaue se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo
ADJUNTAR: -Programa anual de
monitoreo -Informe con
resultados de las mediciones de monitoreo, relacion de agentes o factores que son objetos de la muestra, límite permisible del agente monitoreado, metodología empleada, tamano de muestra, relación de
instrumentos utlizados, entre otros. - Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Fecha: Firma
Cargo:

Nombre: Fecha: Firma

Cargo:
 MPJB
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SGSST-SSO-F-06
Versión: 03
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SST 11/23/2023
N° REGISTRO: UNIDAD / PROYECTO / OBRA

Nº
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO ACTIVIDAD TRABAJADORES
RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO
LABORAL

FECHA DE RESPONSABLE DEL RESPONSABLE DE

ÁREA INSPECCIONADA
LA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA INSPECCIÓN

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

DE INSTALACIÓN ( ) DE INSTALACIONES ELÉCTRICAS ( ) DE ALMACENES ( ) DEL SISTEMA DE GESTION DE SST ( ) DEL COMITÉ DE SEGURIDAD ( )

DE ACTIVIDAD ( ) DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ( ) DE HERRAMIENTAS ( ) DE VEHICULOS Y EQUIPOS ( ) DE EQUIPOS DE EMERGENCIA ( )

RESULTADO DE LA INSPECCION
HALLAZGO O DESVIO CAUSA DEL DESVIO MEDIDA CORRECTIVA PLAZO

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR : - Lista de verificación de ser el caso.

 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Cargo: Fecha: Firma

Nombre: Cargo: Fecha: Firma

 MPJB
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SGSST-SSO-F-07
Versión: 03
REGISTRO DE ESTADISTICA DE SEGURIDAD Y SALUD 11/23/2023
L
N° REGISTRO: UNIDAD / PROYECTO / OBRA

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN Nº TRABAJADORES EN EL
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
SOCIAL CENTRO LABORAL

DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

Comparar con los objetivos del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo

ANÁLISI DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES
 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Cargo: Fecha: Firma

Nombre: Cargo: Fecha: Firma

 MPJB
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SGSST-SSO-F-08
Versión: 03
REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD 11/23/2023
N° REGISTRO: UNIDAD / PROYECTO / OBRA

RAZÓN SOCIAL O TRABAJADORES EN EL

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL CENTRO LABORAL

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

ACCID.
N° N°
DE ÁREA/ Total N° ÁREA/ N° ÁREA/
MES ACCIDENTE ÁREA/SEDE TRABAJO SEDE N° Índice de N° Trabajadores
INCIDENTES SEDE INCIDENTES SEDE
MORTAL Horas Índice de N° dÍas Índice de N° Enf. ÁREA/ Trabajadores Tasa de PELIGROSOS
LEVE Accid. Trab. ÁREA/SEDE hombres frecuencia perdidos gravedad accidenta- Ocup. SEDE expuestos al Incidencia
con cancer
Incap. bilidad profesional
trabajadas agente

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

RESPONSABLE DEL
REGISTRO NOMBRE CARGO FECHA FIRMA
 MPJB
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SGSST-SSO-F-09
Versión: 03
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA 11/23/2023
N° REGISTRO: UNIDAD / PROYECTO / OBRA

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O Nº TRABAJADORES EN EL
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL CENTRO LABORAL

LISTA DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADOS

FECHA DE
N° NOMBRE DEL EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA RESPONSABLE CARGO FIRMA OBS.
ENTREGA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo Fecha: Firma:

Nombre: Cargo Fecha: Firma:

 MPJB
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SGSST-SSO-F-10
Versión: 03
REGISTRO DE AUDITORIA 11/23/2023

N° REGISTRO: UNIDAD / PROYECTO / OBRA

DATOS DEL EMPLEADOR:

Nº TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO
DENOMINACIÓN SOCIAL
LABORAL

NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

Hoja10B1
NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS
FECHAS DE AUDITORÍA PROCESOS AUDITADOS
AUDITADOS

NÚMERO DE
NO CONFORMIDADES
INFORMACIÓN A ADJUNTAR

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva
firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las causas
que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable de implementación,
fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezados).

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL SISTEMA DE GESTION DE SST-MDI

INFORME DE AUDITORIA

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

FECHA DE Completar en la fecha de
EJECUCIÓN ejecución propuesta, el ESTADO de
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL
la implementación de la medida
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en
ejecución)
 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: