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Publicado en Internet:
a
29-agosto-2013 Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) • bAsociación Española de Pediatría
Cristina Calvo Rey: de Atención Primaria (AEPap) • cSociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria
ccalvorey@ono.com y de Atención Primaria (SEPEAP) • dSociedad Española de Otorrinolaringología Pediátrica (SEOP).
Resumen
The Spanish National Consensus (Spanish Society of Pediatric Infectious Diseases,Spanish Association
of Primary Care Pediatrics, Spanish Society of Pediatric Outpatient and Primary Care, Spanish Society
of Otorhinolaryngology and Cervical-Facial Pathology) on Sinusitisis presented. Rhinosinusitis is a diffi-
Key words: cult to diagnose and often unrecognised disease. The document discusses the aetiology, the clinical
Sinusitis signs and symptoms, and the diagnostic criteria. Aproposal for treatment is made based on the epide-
Rhinosinusitis miological situation in our country. Oral amoxicillin is the treatment of choice (80 mg/kg/day divided
Amoxiciline every 8 hours). Alternative treatment is proposed in special cases and when amoxicillin is not sufficient.
Diagnosis The main complications are reviewed.
Treatment
miento con antibióticos y otras medidas coadyu- sa, puesto que la mucosa rinosinusal es continua y
vantes1. no hay afectación sinusal exclusiva sin afectación
Según la sistemática de otros documentos de con- previa o concomitante de la mucosa nasal. De to-
senso, se ha añadido la fuerza de la recomenda- das formas, por el momento se sigue utilizando
ción (A: buena evidencia, B: moderada evidencia, indistintamente el antiguo término “sinusitis”
C: poca evidencia) y la calidad de la evidencia cien- para referirse a ambas entidades3.
tífica (I: ensayos controlados aleatorizados, II: estu-
dios bien diseñados pero no aleatorizados, III: opi- EPIDEMIOLOGÍA
niones de expertos basadas en experiencia clínica
o series de casos) de las medidas propuestas, si-
Según estadísticas estadounidenses3, la rinosi-
guiendo el sistema de calificación de la Infectious
nusitis aguda afecta aproximadamente a 31 millo-
Disease Society of America.
nes de pacientes (adultos y niños) por año, con
implicaciones en la calidad de vida y la utilización
DEFINICIONES de recursos sanitarios, y es motivo de una alta
prescripción de fármacos. Se calcula que un 1% de
La Academia Americana de Pediatría define en los niños padecerá sinusitis cada año, y que ello
2001 estos procesos como2: ocasionará tanto un gasto importante en salud
como en consumo de antibióticos. Puesto que la
Sinusitis aguda bacteriana: infección bacteria-
neumatización de algunos senos está presente
na de los senos paranasales, de duración infe-
desde el nacimiento, puede producirse sinusitis
rior a 30 días y con resolución completa de los
desde la época de lactante, pero es un diagnóstico
síntomas.
que con frecuencia no consideran los pediatras en
Sinusitis subaguda: infección bacteriana de los
los niños menores de un año4.
senos paranasales de duración entre 30 y 90
En España no contamos con estadísticas reales re-
días. Presenta una microbiología similar a la
lativas a la incidencia de rinosinusitis, pero si infe-
aguda.
rimos que la situación es similar a la de otros paí-
Sinusitis aguda recurrente: episodios de infec-
ses industrializados, y teniendo en cuenta que los
ción bacteriana que duran menos de 30 días y
niños presentarán unas 3 a 8 infecciones respirato-
están separados entre sí al menos 10 días, du-
rias al año, podemos prever que su impacto en sa-
rante los cuales el paciente está asintomático.
lud y en prescripción antibiótica no es desdeña-
El paciente debe presentar 3 episodios de si-
ble5.
nusitis aguda en 6 meses, o 4 en 12 meses.
Sinusitis crónica: episodios de inflamación que
FISIOPATOLOGÍA
duran más de 90 días. Los pacientes mantienen
síntomas respiratorios (tos, rinorrea, obstruc-
ción nasal) residuales persistentes. Debemos considerar una serie de aspectos como
son: a) la anatomía y el desarrollo de los senos pa-
Sinusitis crónica con episodios de sinusitis agu-
ranasales en los niños, b) el papel de la mucosa
da bacteriana: los pacientes desarrollan nue-
nasal en las infecciones virales/bacterianas y c) los
vos síntomas que se resuelven con antibiótico,
factores predisponentes o agravantes.
mientras que los previos siguen persistiendo.
En las últimas guías internacionales de práctica
clínica se ha adoptado por consenso el término “ri- Los senos paranasales en niños
nosinusitis” para referirse a la inflamación aguda, Los senos paranasales se dividen en 5 grupos se-
subaguda o crónica con independencia de su cau- gún su localización y vía de drenaje: los senos et-
moidales anterior y posterior, que drenan en los paranasales (estériles en condiciones normales),
meatos medio y superior, respectivamente; los dos que si no es eliminado por el aparato mucociliar se
senos maxilares, que drenan en el meato medio, y produce multiplicación bacteriana, desarrollándo-
el seno frontal6: se una infección bacteriana de la mucosa sinusal
Los senos etmoidales son visibles al nacimien- (rinosinusitis bacteriana aguda), la cual ocurre en
to, crecen rápidamente hasta los 7 años y com- un 6-10% de los casos1,7,8.
pletan su crecimiento a los 15-16 años.
Los senos maxilares están neumatizados al na- Factores predisponentes o agravantes
cer, con un volumen de 2 ml a los dos años de La inflamación de la mucosa rinosinusal se produ-
edad, alcanzan unos 10 ml a los 9 años y finali- ce por interacción entre la noxa atacante (infeccio-
zan su crecimiento a los 15 años. sa o no), los factores defensivos locales y el sistema
Los senos frontales son indistinguibles de las del huésped, y presenta algunos factores predispo-
celdas etmoidales anteriores y crecen tan len- nentes1,9,10 (Tabla 1).
tamente que no pueden ser identificados ana-
tómicamente antes del año de edad. Después
ETIOLOGÍA
del cuarto año de edad, comienzan a agrandar-
se y a la edad de 6 años pueden identificarse
Los factores que van a influir en el desarrollo de la
radiológicamente en un 20-30% de los niños.
rinosinusits bacteriana incluyen, entre otros, la co-
Continúan creciendo en la adolescencia y a los
lonización nasofaríngea, el estado de vacunación y
12 años más del 85% de los niños los muestran
los tratamientos antibióticos previos.
neumatizados en la tomografía computarizada
(TC).
El seno esfenoidal es apenas una evaginación Flora normal de la nasofaringe
del receso esfenoetmoidal. A los 7 años de edad En la nariz hay una colonización con flora polimi-
se ha extendido posteriormente hasta la silla crobiana que, en estudios realizados en niños, se
turca y en un 85% de los pacientes está neuma- ha observado que incluye Streptococcus pneumo-
tizado en la TC a los 8 años de edad, completan- niae (S. pneumoniae) (50-60%), Haemophilus in-
do su crecimiento a los 15 años1. fluenzae (H. influenzae) no tipable (40-68%), Mo-
raxella catarrhalis (M. catarrhalis) (34-50%) y, en
menor medida Streptococcus viridans, Streptococ-
La mucosa rinosinusal
cus pyogenes (S. pyogenes) y Neisseria spp.11. Los
La mucosa nasal y de los senos paranasales tiene
porcentajes son más altos en los niños adenoa-
funciones específicas, como son el filtro y calenta-
migdalectomizados12. La presencia de esta flora en
miento del aire inspirado y la inmunorrespuesta a
niños asintomáticos reafirma la poca fiabilidad de
alérgenos, contaminantes y otras partículas para
los cultivos de meato en el diagnóstico etiológico.
proteger la delicada estructura de la vía aérea infe-
rior. Está demostrada la implicación de la mucosa
sinusal en las infecciones virales de las vías aéreas Bacterias implicadas en la rinosinusitis aguda
superiores, que en la mayor parte de los casos se La mayor parte de las infecciones sinusales son vi-
resuelven espontáneamente (rinosinusitis viral rales y solo una pequeña proporción desarrolla una
aguda), pero en algunos se produce una obstruc- infección bacteriana secundaria5. Rinovirus, in-
ción del ostium, con absorción del oxígeno de la fluenza y parainfluenza son las causas más comu-
cavidad por presión negativa que favorece la aspira- nes de rinosunisitis aguda. Los senos paranasales
ción del moco nasofaríngeo rico en bacterias (rino- son estériles en condiciones fisiológicas9, por lo
sinusitis posviral aguda), contaminando los senos que los cultivos de muestras de senos paranasales
mediante punción serían los más adecuados para da 13-valente sobre la rinosinusitis, ya que los es-
el diagnóstico etiológico. En los escasos estudios tudios publicados se refieren a la heptavalente.
realizados en niños mediante esta técnica, S. pneu-
moniae se aísla en un 35-42%, H. influenzae en un
Resistencia antibiótica
21-28%, M. catharrralis en un 21-28%, S. pyogenes
La prevalencia de resistencia de S. pneumoniae a la
en un 3-7%, y microorganismos anaerobios (en los
penicilina se encuentra entre el 10 y el 30%, y a
procesos crónicos y odontogénicos) en un 3-7%13-
16 macrólidos en torno al 25%, con variaciones geo-
. A su vez, es posible la coinfección bacteriana y la
gráficas y modificaciones secundarias a la implan-
implicación de diferentes bacterias en la enferme-
tación de las vacunas, en el sentido de una dismi-
dad polisinusal17.
nución de las resistencias a las penicilinas tras la
introducción de la vacuna antineumocócica con-
Impacto de la vacunación antineumocócica jugada 13-valente (esta vacuna no está incluida
Hay trabajos que han valorado las implicaciones en el calendario vacunal unificado presentado por
microbiológicas que la implantación de las vacu- el Ministerio de Sanidad, pero sí lo está en las re-
nas antineumocócicas conjugadas ha tenido en la comendaciones del Comité Asesor de Vacunas de
etiología de las infecciones respiratorias: la Asociación Española de Pediatría20-25). La resis-
tencia a los macrólidos ha experimentado un des-
Se observa en niños una disminución de la co-
censo en su porcentaje del 26,4 al 20%, mientras
lonización nasal y orofaríngea por S. pneumo-
que la resistencia al levofloxacino ha pasado del
niae con un aumento relativo de la presencia
0,1 al 1,3% (2007), ambas asociadas al uso de es-
de H. influenzae no tipificable18.
tos antibióticos (disminución y aumento, respecti-
La inmunidad de grupo debida a la vacunación vamente). La producción de betalactamasas por
se manifiesta en la etiología de la sinusitis en parte de H. influenzae ha decrecido en los últimos
adultos, con una disminución del 10% en los años26, del 33 al 17,4%, tendencia de descenso
aislamientos de S. pneumoniae, y un cambio en que se mantiene, con una aparición paulatina de
los serotipos detectados, así como un aumento cepas resistentes a la ampicilina por un mecanis-
del 6% de H. influenzae19. mo diferente de la producción de betalactama-
Es necesario estudiar el efecto que tendrá la im- sas27. Del 90 al 100% de M. catarrhalis siguen sien-
plantación de la vacuna antineumocócica conjuga- do productoras de betalactamasas28.
ción periorbital blanda y no dolorosa. Es posible La resonancia magnética (RM) tiene un elevado
que haya dolor a la palpación frontal y maxilar, coste y también requiere frecuentemente de se-
pero la sensibilidad facial es una prueba poco sen- dación. Define peor que la TC la estructura ósea
sible y específica. La presencia de halitosis en au- del complejo osteomeatal, y también presenta
sencia de faringitis, cuerpo extraño o mala higiene alteraciones en cuadros catarrales40, aunque es
dental puede hacer sospechar una sinusitis. más sensible en la detección precoz de complica-
ciones intracraneales, en la diferenciación entre
inflamación y tumor y en la sinusitis crónica mi-
Pruebas complementarias
cótica (muy rara en niños)41.
Podemos concluir que los estudios de imagen no
No está indicada la realización sistemática de ana-
están indicados en el estudio de la sinusitis aguda
lítica para el diagnóstico de rinosinusitis aguda no
pediátrica no complicada, y deberían reservarse
complicada.
para el estudio de la sinusitis persistente, recurren-
te, crónica o ante sospecha de complicación.
Estudios de imagen
La radiología convencional de senos ha sido Otros exámenes complementarios
tradicionalmente una herramienta para el
La endoscopia sinusal ha mostrado correlación
diagnóstico, pero en Pediatría es una prueba
adecuada con los hallazgos de la TC, pero no es
complementaria sensible aunque poco especí-
una técnica utilizable de forma rutinaria42.
fica. Los signos más frecuentemente encontra-
La transiluminación o diafanoscopia es muy
dos, la opacificación de senos y la hipertrofia de
poco fiable en Pediatría, pues los senos son de
la mucosa superior a 4 mm, tienen escaso valor
pequeño tamaño, y los hallazgos, difíciles de
predictivo positivo, puesto que son habituales
valorar y en cualquier caso aplicables solo a se-
en niños sanos o con resfriado común, rinosi-
nos maxilares43.
nusitis vírica o rinitis alérgica37. Un 35-50% de
niños sanos entre uno y nueve años y hasta el La ecografía portátil de senos paranasales es
97% de los pacientes con un cuadro catarral mucho más prometedora, pero aún poco cono-
concomitante o reciente presentan falsos posi- cida y practicada. Es una exploración rápida,
tivos38. El nivel hidroaéreo, de mayor especifici- simple y de carácter no invasivo. El procedi-
dad, es un hallazgo poco frecuente37,38. La ra- miento es indoloro, se puede repetir ilimitada-
diología debería considerarse únicamente en mente, es de interpretación sencilla y no irradia
situaciones de fracaso terapéutico o clínica al niño. Esta técnica, en manos expertas, ha
grave con sospecha de complicaciones intra- demostrado una sensibilidad (>86%) y especifi-
craneales. cidad (>96%) muy superiores a las de la radiolo-
gía, para determinar la presencia de exudado
La
TC es más fiable, pero también puede estar
de los senos maxilares. No obstante, también
alterada en niños con cuadro catarral leve y sin
tiene sus limitaciones: no sirve para el diagnós-
criterios clínicos de sinusitis, requiere en mu-
tico de la sinusitis etmoidal ni esfenoidal, y el
chas ocasiones de sedación y la irradiación nece-
coste del utillaje dificulta su incorporación sis-
saria supera a la de la radiología simple. Sin em-
temática a la consulta del pediatra44-46.
bargo, si se precisa alguna técnica de imagen, es
la que ofrece mejor rendimiento diagnóstico39.
La TC debe hacerse urgentemente en caso de DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
proptosis, alteración del movimiento ocular o de
la visión, cefalea intensa, vómitos repetidos, El diagnóstico diferencial se establece con los si-
convulsiones o alteración del sensorio. guientes procesos:
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la sinusitis. Procesos que cursan con obstrucción, secreción nasal y tos persistente
Rinitis alérgica: suelen predominar síntomas nasales, salvo que también se asocie a asma y su inicio no va precedido
de un cuadro infeccioso
Cuerpo extraño nasal: suele asociar obstrucción y rinorrea purulenta y maloliente unilateral
Estenosis coanal unilateral
Adenoiditis/tonsilitis: cursa con obstrucción, respiración bucal, ruidos nasales y voz nasal. Clínicamente es muy difícil
diferenciar ambas entidades y además pueden coexistir
Pólipos nasales: ante su presencia debe descartarse fibrosis quística o sinusitis fúngica alérgica, especialmente si son
bilaterales
Alteraciones del tabique
Tumores (raros): habitualmente producen síntomas crónicos unilaterales, pueden producir secreción sanguinolenta e
inflamación facial unilateral
Tos como equivalente de asma
Bronquitis bacteriana causada por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o Moraxella catarrhalis: caracterizada
por 2-4 semanas de tos que evoluciona favorablemente con tratamiento antibiótico en dos semanas y en ausencia de
diagnósticos alternativos
Tosferina
Otras causas de tos prolongada, incluidos tuberculosis y reflujo gastroesofágico
papirácea, que es muy fina y a veces dehiscente; sinusitis54. Cursa con edema palpebral, eritema y
también se puede extender por vía venosa52. La fiebre. No se asocia a proptosis, ni hay limitación de
clasificación de las complicaciones orbitarias fue movilidad ocular. Normalmente responde bien a
realizada en 1970 por Chandler et al.53 con un sis- tratamiento antibiótico, pero si no se trata precoz-
tema que organiza los modelos típicos de la afec- mente puede extenderse más allá del tabique orbi-
tación orbitaria en una progresión lógica de la en- tario. En la mayoría de las situaciones la celulitis
fermedad (Tabla 4). Es importante saber que las preseptal es un diagnóstico clínico y no precisa la
complicaciones orbitarias en los niños pueden pro- realización de una TC para su evaluación55.
ducirse sin dolor.
Cuando hay un absceso, confirmado con TC, y pér- Los corticoides intranasales parecen tener alguna
dida visual progresiva o ausencia de mejoría clínica utilidad junto con los antibióticos, sobre todo en
tras 48 horas de tratamiento intravenoso, está indi- estudios realizados en adultos, y podrían ser bene-
cado el drenaje orbitario59. Debe hacerse un segui- ficiosos en niños con rinitis alérgica de base, pero
miento oftalmológico de la agudeza visual, y podrá son necesarios más estudios que avalen su verda-
cambiarse a antibioterapia oral cuando el paciente dera utilidad en la sinusitis pediátrica69.
esté afebril más de 48 horas y haya una resolución
de los signos y síntomas oftalmológicos. Tratamiento antibiótico
Los consensos actuales recomiendan que las celu- En 2001, la AAP recomendó el uso de antibióticos
litis preseptales y orbitarias deben tratarse inicial- en la sinusitis aguda bacteriana, aunque su efica-
mente con antibioterapia, mientras que los absce- cia en cuanto al control de los síntomas y, sobre
sos subperiósticos e intraorbitarios precisan todo, con respecto a la prevención de las posibles
tratamiento quirúrgico, habitualmente mediante complicaciones de la enfermedad es aún muy
endoscopia57. Sin embargo, hay estudios recientes controvertida1,34,70-75. La curación espontánea de
que demuestran buenos resultados con antibióti- la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80%),
cos intravenosos en niños con abscesos subperiós- por lo que actualmente la tendencia es recomen-
ticos60, siempre que se cumplan las siguientes con- dar la prescripción de antibióticos únicamente
diciones: mejoría clínica en 24-48 horas, ausencia para los casos persistentes o complicados. El gru-
de disminución de la agudeza visual, absceso po de consenso recomienda iniciar tratamiento
subperióstico pequeño (<0,5-1 ml) localizado me- antibiótico siempre que se cumplan los criterios
dialmente, ausencia de afectación sistémica y diagnósticos de sinusitis bacteriana (véase el
edad del paciente entre 2 y 4 años61. apartado de diagnóstico), a excepción de los ni-
ños que, aun manteniendo síntomas durante al
TRATAMIENTO menos 10 días, muestran una evolución clínica
favorable. En este supuesto, la actitud sería ex-
pectante, con vigilancia clínica y tratamiento sin-
Tratamiento no antibiótico
tomático.
La utilización de vitamina C, zinc, equinácea, des-
congestivos, antihistamínicos sistémicos o mucolí-
– C
omplicaciones. Valoración por especialistas en ORL y Oftal-
tiología no infecciosa.
– E mología en caso de celulitis orbitaria o pe-
riorbitaria (IIIC).
– I nmunodeficiencias.
Tratamiento intravenoso (IIB):
Valorar pruebas radiológicas si se sospechan
complicaciones (IIIC). – Amoxicilina-clavulánico en dosis de 100
mg/kg/día repartidas cada 6 horas (IIB).
Cambio de antibioterapia oral empírica, en
función de la elección inicial (IIB): – Cefotaxima en dosis de 150-200 mg/kg/
día repartidas cada 6 u 8 horas (IIB) o cef-
moxicilina-clavulánico en dosis de 80-90
– A
triaxona en dosis de 50-100 mg/kg/día
mg/kg/día cada 8 horas si se inició trata-
cada 12 o 24 horas (IIIC), si el paciente ha-
miento con amoxicilina (IIB).
bía recibido previamente amoxicilina-cla-
– L as cefalosporinas orales (cefuroxima o
vulánico.
ceftibuteno) no aportan beneficios sobre
– Levofloxacino en dosis de 10 mg/kg cada
amoxicilina-clavulánico por lo que, en
12 horas en niños de 6 meses a 5 años de
este consenso, no se recomiendan en caso
edad y 10 mg/kg/dosis cada 24 horas en
de fracaso del tratamiento inicial.
mayores de 5 años (dosis máxima 500
– L evofloxacino en dosis de 10 mg/kg cada
mg/día) (uso off-label) (IIIC), en caso de
12 horas en niños de 6 meses a 5 años de
niños con alergia tipo I a la penicilina.
edad y 10 mg/kg/dosis cada 24 horas en
En caso de sospecha de complicación intra-
mayores de 5 años (dosis máxima 500
craneal y en caso de riesgo de microorganis-
mg/día) (uso off-label) en niños con aler-
mos anaerobios:
gia tipo I a penicilinas (anafilaxia) si no ha
sido efectivo el tratamiento con macróli- – Añadir metronidazol al tratamiento con
dos (IIIC). cefotaxima (o levofloxacino en alérgicos),
en dosis de 30 mg/kg/día repartidas cada
– L os pacientes que no han mejorado con
6 horas (IIIC).
las pautas anteriormente descritas debe-
rían ser remitidos al hospital para recibir En caso de fracaso de antibioterapia intrave-
ceftriaxona intramuscular. nosa, debe valorarse la presencia de compli-
caciones en conjunto con el especialista en
4. C
riterios de derivación y tratamiento hospita-
ORL y un experto en Infectología pediátrica.
lario:
Criterios de hospitalización:
CONFLICTO DE INTERESES
specto séptico.
– A
– A
fectación del estado general. Los doctores Martínez, Baquero, Calvo, de la Flor, Alfayate,
Cilleruelo y Moraga han colaborado como ponentes en con-
– F racaso persistente de dos ciclos de trata-
ferencias o investigadores en estudios patrocinados por al-
miento oral (criterio de valoración hospi- guno de los siguientes: Wyeth/Pfizer, Sanofi-Pasteur-MSD,
talaria con o sin ingreso). GlaxoSmithKline, Novartis, Crucell, Esteve, Abbvie y Astra-
Zéneca. El resto de los autores declara no tener conflicto de
omplicaciones (con la posible excepción
– C intereses.
de la celulitis preseptal).
– E
ntorno familiar de riesgo que no garanti- ABREVIATURAS
ce el cumplimiento terapéutico.
ORL: Otorrinolaringología RM: resonancia nuclear magné-
Pruebas radiológicas recomendadas (IIB). tica TC: tomografía computarizada.
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