los determinantes sociales de la salud: más allá de los factores de riesgo

Los determinantes sociales de la salud: más

allá de los factores de riesgo*1

The social determinants of health: beyond

the risk factors perspective

Determinantes sociais da saúde: além dos

fatores de risco

Luz Stella Álvarez Castaño**2

*
Artículo de revisión elaborado en el marco de la investigación “Estudio longitudinal de los determinantes

**

del grupo de investigación Determinantes sociales y económicos de la salud y la nutrición. Correspondencia: 69

Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia), 8 (17): 69-79, junio-diciembre de 2009
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Resumen

-
cientemente delimitado, que en ocasiones tiende a confundirse con el tradicional enfoque de

colombiano.

Palabras clave autor: determinantes sociales de la salud, desigualdades en la salud, factores

de riesgo, equidad en salud, medio social, calidad de vida, salud pública.

salud, salud pública.

Abstract

The analysis of the health population status from the perspective of the social determinants of

in the colombian society.

Key words author:

Resumo

da estrutura social no estado de saúde dos indivíduos, os grupos e as nações, para alguns, é um

particularidades de seu estudo, no caso colombiano.

Palavras chave autor: determinantes sociais da saúde, desigualdades em saúde, fatores de

risco, qualidade de vida, meio social, saúde pública.

Palavras chave descritor: disparidades no atendimento de saúde, fatores de risco, equidade

em saúde, saúde pública.
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1. Introducción de salud y en las políticas sanitarias lati-

noamericanas prácticamente durante todo
El análisis de los problemas de salud con el
denominado enfoque de los determinantes como punta de lanza su efectividad en el
sociales y económicos es un tema central en control de enfermedades infecciosas de alta
la agenda de la Organización Mundial de la prevalencia en el siglo XIX y comienzos del
Salud (OMS) y de los ministerios de Salud de
varios países [1-5]. Es además un marco de -
referencia para la investigación en diferentes vestigación sobre vacunas y en la implemen-
áreas de la salud pública y la epidemiología.
- la propagación de infecciones. En Colombia
dente que se trata de un campo de estudio en
- a la producción y exportación de productos
cientemente delimitado, y cuya investigación agroindustriales [12].
presenta enormes retos metodológicos. A
continuación se presentará una rápida ubica-
fundamentación biológica agotaron su capa-
el estudio de los determinantes sociales de la -
salud, los marcos teóricos para el estudio de
los determinantes y algunos de los retos para Esta derrota se debió en parte al destacado
investigar desde esta perspectiva la situación
de salud en Colombia. epidemiológico de los países desarrollados
y los países en desarrollo las enfermedades
La relación entre las condiciones de vida de crónicas de origen multicausal.
las personas y su estado de salud se estableció
El modelo unicausal se reforzó en las últimas
cuando se evidenció que las enfermedades
estaban asociadas con las inadecuadas mercado en la prestación de los servicios
condiciones económicas, ambientales y de de salud, derivada de las llamadas reformas
alimentación de los pobres que trabajaban neoliberales. Países en todos los continentes
en las grandes fábricas urbanas europeas. En aplicaron reformas a sus sistemas de salud
este periodo surgieron la salud pública y la que privilegiaron la rentabilidad económica
epidemiología, impulsadas por la necesidad de los nuevos actores de los sistemas prove-
de controlar las enfermedades infecciosas
causantes de altas tasas de mortalidad entre la solución de los problemas de la población.
la clase obrera [10,11].
-
A pesar de la clara asociación entre la calidad
de vida y las enfermedades, en el siglo XIX la declaración de Alma Ata, en relación con
se implantó en Europa y en Estados Unidos la necesidad de aplicar estrategias de salud
intersectoriales con fuerte componente de
- participación ciudadana, basadas en la mejo-
pectos biológicos tanto de las enfermedades ra de la calidad de vida, especialmente de los
- más pobres. Por el contrario, bajo el modelo
neoliberal se instauraron sistemas de salud
que tienen como núcleo el aseguramiento
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individual, la atención a la enfermedad más determinantes sociales de la salud, estudios

que la prevención y la promoción de la salud, que, infortunadamente, en ocasiones, con-
privilegiando a los sectores de la población tribuyeron a generar confusión al utilizar
de mayores ingresos que acceden a pólizas de
seguro más costosas y priorizando la rentabi-
-

sociales que promueven o deterioran la salud

- de los individuos y los grupos sociales y, por
otra, a los procesos que subyacen a la distri-
bución inequitativa de esos factores entre
alimentación, la provisión de agua potable, el grupos que ocupan posiciones desiguales
manejo adecuado de sistemas de eliminación en la sociedad. Algunas veces el concepto
de excretas y el uso de mejores materiales en es tratado de manera ambigua como los de-
la fabricación de las viviendas tuvieron sobre terminantes de la salud y los determinantes
el aumento en la esperanza de vida y en la de las inequidades en salud.
disminución de la mortalidad infantil y la
mortalidad materna en los países europeos; -
damental para que la perspectiva de los
el desarrollo y la expansión de los servicios e determinantes cumpla un papel realmente
instituciones de salud [17]. transformador, pues de lo que se trata es
del estudio de los determinantes sociales de
Es en ese contexto de crisis del ensayo las inequidades en salud. Como lo plantean
neoliberal en que la OMS, en su asamblea Solar & Irwin [21], lo que se busca es estable-
de 2004, lanzó la directriz de trabajar sobre cer aquellos elementos de la estructura social
los determinantes sociales y económicos que condicionan la posición que las personas
alcanzan en la sociedad y que tienen un efec-
to directo en la distribución de los problemas
acumulado en relación con las causas últimas o de los factores protectores de la salud [20,
o estructurales de los problemas de salud; 21]. Por lo tanto, es un concepto diferente
igualmente, es un intento de recuperar las a la tradicional perspectiva de factores de
estrategias de Salud para Todos y de Aten- riesgo y está anclado en el análisis de las
ción Primaria en Salud. La perspectiva de inequidades entre grupos sociales.
los determinantes se deslinda claramente de
las reformas neoliberales y al mismo tiempo
denuncia su estrepitoso fracaso e incapaci- en condiciones de salud entre los estratos
dad para resolver los complejos problemas sociales, el campo de conocimiento de los
de salud contemporáneos [19]. determinantes sociales y económicos tiene
como fundamento el análisis de las inequi-
dades, entendidas como aquellas diferencias
2. ¿En qué consiste este campo de en el estado de salud de las personas que
conocimiento y acción? son evitables y por lo tanto injustas [22]. Su
centro de atención es la necesidad de escla-
La directriz de la OMS de 2004 catapultó recer cómo las desigualdades injustas en la
72 un sinnúmero de investigaciones y artículos distribución de los bienes sociales: ingreso,
riqueza, empleo estable, alimentación sa-

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las desigualdades sociales entre países, regio-

a servicios de salud, educación, recreación nes y al interior de los países, entre grupos y
- estratos sociales. Según el Informe sobre el
rencias injustas en el estado de salud de los
grupos sociales. “la diferencia de la renta de la quinta parte
más rica de la población mundial respecto
El acento en las diferencias entre grupos al quinto más pobre pasó de ser de 30 a 1 en
sociales es crucial para la perspectiva de los
determinantes. Los resultados de los estudios
en que se analizan los factores condicio-

cuando el análisis se establece desde una mundial, y la mitad de toda la población del

diferente el estado de salud de un individuo El aumento de las desigualdades sociales

a otro no es necesariamente lo que explica entre regiones, países y estratos tiene su
las diferencias entre los grupos sociales y expresión en las condiciones de salud. Por
entre sociedades enteras. En la práctica, en ejemplo, la expectativa de vida al nacer en
algunas ocasiones, lo que aparece como un
determinante de la salud de una sociedad o
-
tor de riesgo en estudios de nivel individual,

en ambos casos. En ocasiones, lo que real- los países desarrollados varía entre cinco y
mente adiciona o sustrae salud a los grupos
sociales cuenta muy poco en la variación de en salario, educación y condiciones de
un individuo a otro y escapa a su detección trabajo. [1]
[23]. Igualmente, factores asociados a las
mayores diferencias de salud entre dos
sociedades pueden no variar al interior de asunto de las inequidades en salud en pri-
cada una de ellas. “Aquellos elementos que mer plano es la persistencia del gradiente
afectan a cada miembro de una sociedad de salud. Se trata de la constatación de
uniformemente son llamados constantes y que las condiciones de salud no sólo son
son invisibles en estudios estadísticos de indi- diferentes entre los grupos más pobres y el
viduos en esa población porque la estadística
usa instrumentos de análisis de diferencias o todas las sociedades la salud, y sobre todo
patrones de variación entre un gran número la prevalencia de todas las enfermedades
de casos” [23]. crónicas y agudas, tiene la misma forma
que la estructura social; es decir, a medida
-
3. ¿Por qué el acento actual en las cial, aumenta la prevalencia de casi todas
inequidades en salud? las enfermedades y problemas de salud: la

preocupación por las inequidades en salud.

El primero tiene que ver con el aumento en
La evidencia demuestra entonces que si bien
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mejorado en casi todos los países del mundo

y al interior de cada uno de ellos, las desigual- básicas y que incluso cuentan con ingresos
dades en salud aumentaron cualquiera que superiores al promedio nacional en sus paí-
sea el indicador de evaluación escogido. ses, pero que viven en sociedades altamente
desiguales como, por ejemplo, la población
Dos grandes preguntas rondan al gradiente afrodescendiente de los Estados Unidos y
- de Inglaterra.
lud y cómo, cuáles son las vías por las cuales
el contexto social y económico se convierte -La teoría de la producción social de la
enfermedad, fundamentada en el mate-
rialismo-estructuralista, sostiene que el
La explicación del origen de las inequidades escaso ingreso de algunas personas y gru-
en salud entre los grupos sociales usualmente pos sociales las lleva a la falta de recursos
se fundamenta en tres perspectivas teóricas. para superar los factores que afectan su
Se trata de acercamientos divergentes, que salud y producen enfermedad [21]. Afir-
no por ello son mutuamente excluyentes, y ma que las prioridades del capitalismo:
se diferencian en las esferas de la calidad de la acumulación de prestigio, riqueza y
vida a las que le dan mayor peso para explicar
poder se logran sacrificando el bienestar y
el origen del fenómeno:
estado de salud de los menos aventajados
de la sociedad. Esta perspectiva no niega
- La teoría psico-social. Propone que la au-
que los factores psicosociales operen en
topercepción de las personas del lugar que
sociedades desiguales, pero demanda un
ocupan en la jerarquía, en sociedades profun-
análisis más estructural de las condiciones
materiales [32-47].
salud. La discriminación sentida por aquellos
ubicados en los lugares menos privilegiados
- La perspectiva ecosocial reúne elementos de
las anteriores para construir una plataforma
respuestas fisiológicas de larga duración
teórica multinivel donde se entienda que
cada nivel de la organización social y biológi-

De acuerdo con esta teoría, la experiencia sociales complejas, constituye un eco-sistema

de vivir en sociedades altamente desiguales que actúa como un todo y condiciona la
fuerza a las personas a comparar su esta- situación de salud [21, 45-47].
tus, posesiones y otros bienes, generando
en algunos grupos sociales sentimientos Esta perspectiva analiza cómo el contexto, no
de minusvalía y autodesprecio que tienen -
consecuencias comprobadas en su sistema te físico, interactúa con la biología y cómo
neuroendocrino. Al mismo tiempo, estas los individuos “encarnan”, es decir, expresan
sociedades desiguales rompen los vínculos y en su cuerpo aspectos del contexto en que
redes sociales, lo que conlleva un factor más
de deterioro para la salud. “estilos de vida colectivos”, entendiendo que
los estilos de vida no son decisiones indivi-
Aportes a la evidencia empírica de esta teoría
74 lo constituyen la menor esperanza de vida y
las mayores tasas de mortalidad en grupos

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La segunda pregunta en relación con el mencionada, plantean que el problema se

origina en la distribución desigual de los fac-
vías las inequidades sociales producen las tores psicosociales, en particular de la falta
de redes de apoyo y los eventos traumáticos
en la vida, en ambos casos en detrimento de
De la misma manera en que existen diferen- los grupos más pobres. Apoyan su tesis en el
tes teorías para explicar cómo se distribuyen
socialmente, con mayores niveles de par-
- ticipación social y política, con estructuras
estatales y redes sociales de apoyo presentan
explicar cómo las desigualdades sociales se unos mejores niveles de salud, independiente
convierten en enfermedades y problemas de de su ingreso per cápita.
salud. Este intento es quizás el de mayores
retos para la ciencia, pues se trata de estable- Los que parten de la perspectiva material-
estructuralista, igualmente expuesta, sostie-
individuos “encarnan” las desigualdades de nen que las condiciones materiales precarias:

tampoco son excluyentes, por el contrario, ambiente laboral inseguro, generan riesgos
se parte de considerar que en buena medida diferenciales para los diferentes estratos so-
son complementarias. ciales y estos riesgos se expresan en forma de
inequidades en salud. Igualmente, sostienen
- que las personas con mejores condiciones
dores en que el contexto social y económico materiales de vida tienden a tener mayores
cumple un rol central en el estado de salud recursos económicos y cognitivos para preve-

de factores intermediarios. Los estudios

longitudinales muestran que cuando se prevención de las enfermedades [21].
mide el estatus socioeconómico de un gru-
Otros sostienen que lo que realmente se
evaluar la aparición de problemas de salud, distribuye de manera desigual en la sociedad
las enfermedades se presentan en mayor
número en aquellas personas ubicadas en
los estratos más bajos. Pero esas causas so- medida que decrece en el estatus socioeco-
nómico. Esta teoría está respaldada con
un volumen considerable de evidencia que
que son distribuidos de manera desigual muestra cómo en la mayor parte de las socie-
dades occidentales las personas más pobres
factores intermediarios los bienes materia- asumen conductas de riesgo para su salud
les, el comportamiento en salud, o sea los en mayor proporción que las de estratos
superiores.
los biológicos [21].
Esta última perspectiva, aunque con la carga
Cuál es el peso de cada uno de esos factores de evidencia mencionada, tiene múltiples
en la generación de inequidades en salud es -
algo desconocido. Los defensores de la pers-
pectiva teórica psico-social, anteriormente
ludables como la mala calidad de la dieta,
fumar y el sedentarismo explican menos
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-El estatus socioeconómico. La mayoría de

por lo tanto, como algunos sostienen, debe estudios sobre determinantes de la salud
- utilizan como indicadores de estatus so-
bilidad más general a las enfermedades [21, cioeconómico el ingreso, el nivel educativo o

Por último, la teoría del curso de la vida des-

taca la importancia de considerar el factor -
tiempo para entender los vínculos causales neralmente se reconoce que el ingreso está
entre la exposición a un riesgo como la po-
breza o la desnutrición y los resultados en -
materia de salud, ya sea en la vida de una nada por el nivel educativo. Esta ecuación,

en tendencias de las enfermedades en las cumple cabalmente en Colombia y tiende

poblaciones. Esta teoría enfatiza que los cada vez a cumplirse menos. En nuestro país,
determinantes sociales operan de manera debido a la implantación de un modelo de
diferenciada en las diferentes etapas de la desarrollo excluyente, es cada vez más fre-
vida de las personas: infancia, adolescencia cuente que algunos grupos sociales pierdan
y adultez, y pueden llegar a afectar la salud
inmediatamente o en momentos posteriores. de sus empleos, o que personas con un alto
Un ejemplo de aplicación de esta teoría es la nivel educativo no tengan una ocupación re-
-
ción entre carencia de nutrientes en la etapa y por lo tanto su ingreso no se corresponda
fetal y el padecimiento de enfermedades
cardiovasculares en la edad adulta [49-51]. tienen un empleo acorde a su nivel educativo,

problemas todos que golpean con especial

4. Algunos retos metodológicos fuerza a los sectores medios de la población.

para el estudio de los dinámicas de los efectos de los determinan-

determinantes de las inequidades tes sociales sobre el estado de salud, tanto
en salud en Colombia cuando se investigan en una perspectiva de
-
- diciones de periodos de tiempo más cortos.
do el papel de algunos determinantes sociales
y económicos como la región, la zona donde - El peso de los factores psicosociales. La

los ingresos sobre el estado de salud, el acceso apoyo, la participación social y política son
a los servicios y la autopercepción del estado bienes sociales cuya relación con el estado
de salud [52-54]. Estas investigaciones en el
incuestionable. Aquí, la realidad colombiana
teóricas que son comunes al estudio de los presenta unos retos enormes para el análisis,
determinantes de las inequidades en gene- por la ruptura de redes sociales y la movilidad
ral, presentan ciertos retos metodológicos, entre regiones, inter e intraurbana, provo-
76 algunos de los cuales serán simplemente
esbozados a continuación:
cada por el destierro y el desplazamiento
forzado.

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- La estructura del sistema de salud. El sistema

nacional de salud de cualquier país condicio-
na el acceso a los servicios y programas de los
diferentes grupos sociales y cumple (o deja
de cumplir) varias funciones como: la pre- -
vención de las enfermedades o la curación y

sistema de salud sea un determinante del lu-

gar que las personas alcanzan en la estructura
social. En Colombia se requiere investigar -
en una perspectiva de curso de la vida o de
largo plazo los efectos de una organización
inequitativa de los servicios de salud, con un
acceso inestable, fragmentado y mediado por 7. McLaren L. Socioeconomic Status and Obesity.
los recursos económicos de las personas.
-
El reto es entonces empezar a conocer las
particularidades de nuestras inequidades en BMI among young women: differing patterns for

salud y sus determinantes, que seguramente se

comportan de manera distinta y tienen efectos
diferentes a las de otros países. Se requiere

cuantitativas y cualitativas para indagar cómo

la estructura de nuestra sociedad nos enferma
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