ARTÍCULO DE REVISIÓN

DIÁLOGOS, INTERSECCIONES, TENSIONES

Clínica médica,
salud comunitaria
Y DESAFÍOS DE LA CLÍNICA MÉDICA A LA LUZ DE LOS
Orientaciones generales para
APORTES DE LA SALUD COMUNITARIA
el abordaje desde la salud
comunitaria

REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA DIALOGUES, INTERSECTIONS, TENSIONS, AND CHALLENGES OF INTERNAL

ISSN 2618-4311 MEDICINE IN VIEW OF THE CONTRIBUTIONS FROM COMMUNITY HEALTH
Buenos Aires
Sánchez Cabezas A. Diálogos,
intersecciones, tensiones y desafíos
de la clínica médica a la luz de los Alejandra Sánchez Cabezas1
aportes de la salud comunitaria. Rev
Arg Med 2021;9(3):132-140
ARK CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/
ark:/s26184311/vhnkths74

Resumen
Recibido: 30 de junio de 2021. Si bien la medicina clínica, desde una perspectiva biologicista y centrada en las personas, ha
Aceptado: 18 de julio de 2021. aportado grandes éxitos a la salud, la pandemia ha puesto de manifiesto que los padecimientos
1
Presidenta del Consejo de Salud Comu-
y el acceso a los servicios de salud continúan siendo diferenciales. Siguen observándose gran-
nitaria de la SAM, Fundadora de Surcos, des desigualdades en los resultados de salud de acuerdo con la clase social, el origen étnico
Directora ejecutiva del Observatorio de y otras dimensiones. Si se quiere dar un paso cualitativo para mejorar la salud, se debe contar
Salud del GDFE; asesora experta del con un arsenal de instrumentos que permita incidir sobre las dimensiones sociales, económicas
Ministerio de Salud de la Nación. y políticas. Este artículo pretende ser una reflexión crítica sobre los desafíos y los aportes que la
salud comunitaria puede realizar en este sentido.
Palabras clave. Salud comunitaria, desigualdades, equidad en salud, medicina so-
cial, salud colectiva.

Abstract
Although clinical medicine, from a biologist and people-centered perspective, has brought a great deal
of success to healthcare, the pandemic has shown that the conditions and access to health services
continue to be differential. Great inequalities continue to be experienced in health outcomes based
on social class, ethnic origin, and other dimensions. If a qualitative step to improve health is needed,
an arsenal of instruments that allow influencing the social, economic, and political dimensions is to
be implemented. This article aims to be a critical reflection on the challenges and contributions that
community health can make in this regard.
Key words. Community health, inequalities, equity in health, social medicine, collective health.

La autora manifiesta no poseer conflictos de

intereses.

CONTACTO PARA CORRESPONDENCIA

Correo electrónico:
Alejandra.sanchezcabezas@gmail.com
 APORTES DE LA SALUD COMUNITARIA A LA CLÍNICA MÉDICA x | Sánchez Cabezas 133

Introducción necesarias reformas sociales radicales que incluyeran una de-

mocracia completa, educación, libertad y prosperidad; y Be-
hring afirmaba que el estudio de las enfermedades infecciosas
La pandemia ha puesto de manifiesto los límites de la medicina no se podía llevar adelante si no se incluían consideraciones
clásica para el abordaje de los grandes problemas sanitarios. sociales y reflexiones políticas al respecto (2).
En todo el mundo han quedado en evidencia de manera des- Así como durante finales del siglo XIX y principios del XX la
carnada las grandes desigualdades del impacto de las enfer- discusión se mantenía en un plano más teórico, durante la
medades y del acceso a los recursos sanitarios de acuerdo con segunda década del siglo XX se comenzó a construir fuerte
la clase social, el origen étnico y otras condiciones que sólo evidencia que permitió objetivar las relaciones de causalidad
pueden ser abordadas con perspectivas capaces de incidir so- multifactorial entre las alteraciones biológicas y las dimen-
bre ellas. No hay ninguna duda de que la medicina, tal como la siones sociales. Estas vinculaciones fueron englobadas en
conocemos, ha hecho un aporte significativo para la salud de el concepto de “factor de riesgo”. A partir de lo cual nu-
la humanidad. Sin embargo, la evidencia muestra que, si quiere merosos documentos de Naciones Unidas siguen dando
incrementar su impacto se deben revisar algunos de los para- cuenta de las insuficiencias de los abordajes biologicistas,
digmas que la sustentan y transformar sus prácticas y modelos reiterando una y otra vez la necesidad de transformar las
de intervención: no es suficiente el abordaje individual de las prácticas1, a pesar de lo cual no lograron todavía las trans-
consecuencias que las malas condiciones de vida producen en formaciones de los modelos de atención necesarios (3,4).
los cuerpos de las personas, sino que es necesario transformar Lo que históricamente era identificado como contexto tém-
las causas primeras de los problemas de salud. En este artículo poro-espacial y factor de riesgo, con el correr del tiempo y la
esperamos dar cuenta de cuáles pueden ser algunos de los construcción de nueva evidencia, se denominaron luego de-
aportes de la medicina comunitaria en ese sentido. terminantes de morbimortalidad. Estos determinantes fueron
definidos como el conjunto de condiciones que constituyen las
causas mediatas de salud y enfermedad y que incluyen las con-
¿Por qué y cuándo la salud comunitaria se constituyó diciones sociales, culturales, económicas y relaciones de poder
en un aporte a la medicina clínica? y deben ser necesariamente incluidas en las políticas sanitarias
para evitar los principales padecimientos de la población (3-5).
La medicina clínica es una construcción histórica que tomó Cuando transformamos estas afirmaciones en números
impulso con la identificación y la posibilidad de aislar los gér- (Fig. 1) vemos que los cuidados médicos impactan un 25%
menes patógenos a mediados del siglo XIX. En ese momen- en los niveles de salud o enfermedad de las poblaciones, la
to de tensiones entre priorizar al individuo o el contexto, la biología y la genética, el 15% y el ambiente físico, el 10%,
identificación de los gérmenes patógenos marcó una fuerte mientras que las formas de organización social y/o los mo-
diferencia a favor de la perspectiva clínica, subordinando en dos de vida, en el 50%, constituyéndose como los factores
parte la medicina social. de mayor impacto en el proceso salud-enfermedad-cuidado.
Cuando Robert Koch identificó la Vibrio cholerae, las aguas
del mundo científico se dividieron entre quienes consideraban
que la presencia del germen era suficiente para producir en-
fermedades y quienes afirmaban que no lo era, sino que se 5%
sumaban a una cadena causal de acontecimientos que había
que tener en cuenta para garantizar la salud de toda la pobla-
ción. Max von Pettenkofer afirmaba que los gérmenes eran 10%
Clase social, 15%
40%
una condición necesaria pero no suficiente para producir en- Atención médica, 10%
Ambiente, 5% 15%
fermedades, ya que las enfermedades aparecían cuando los Modos de vida, 40%
agentes patógenos se sumaban a ciertas condiciones témpo- Genética, 30%
ro-espaciales. Tan convencido estaba que, en pleno debate 30%

científico, ingirió frente a sus colegas 1 ml de un caldo de culti-

vo de vibrión colérico –que se calcula que contenía mil millones
de bacilos– proveniente de un paciente recién fallecido. Si bien
Von Pettenkofer tenía 74 años, no falleció ni desarrolló cólera,
Figura 1. Ponderación del impacto de los factores determinantes sobre la salud
sólo tuvo algunos síntomas leves (1). En la misma época y en de una población: ¿qué nos hace estar sanos? Fuente: elaboración propia basada en:
la misma línea, Virchow proponía que para construir salud eran Health Catalyst. Social Determinants of Health (13).

1
Algunos de los principales documentos, por son: Alma Ata (6), la carta de Ottawa (7), Adelaide (8), Sundsvall (9), Yakarta (10); la Declaración de Santa Fe de Bogotá (11) y la Carta del Caribe de
Promoción de la Salud (12).
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Sobre la base de esta evidencia, en 2005 la OMS (14)

creó la comisión de determinantes sociales de morbimor- Mortalidad específica NBI
talidad que diferenció los factores macro –y los denomi-
nó determinantes estructurales– de sus manifestaciones 16
materiales, que denominó determinantes intermedios 14 15,1
(tabla 1) (19):
12 12,8

TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LA OMS DE LOS DETERMINANTES 10

SOCIALES DE MORBIMORTALIDAD
8 8,8 9,1
Determinantes estructurales
Estatus socioeconómico 6
Origen social 6 6
4
Jerarquías de poder
Acceso a recursos económicos 2
Determinantes intermedios
0
Circunstancias materiales Vivienda, consumo, trabajo, vecindario
Ciudad Autónoma Media nacional Corrientes
Circunstancias psicosociales Situaciones estresantes, redes de apoyo de Buenos Aires
Estilos/modos de vida Nutrición, actividad física, tabaquismo,
abuso de alcohol, entre otros.
Figura 2. Tasa de mortalidad específica en menores de 1 año /1000 nacidos vivos / NBI.
Acceso a los sistemas de salud Fuente: elaboración propia basada en Dirección de Estadística e Información. Ministerio de
Fuente: elaboración propia basada en OPS (14). Salud de la Nación. Argentina (16).

A continuación mostraremos de manera gráfica el impacto

de algunos de estos determinantes. En primer lugar ex- % de nacidos vivos madres menores 20 años NBI
pondremos algunos indicadores provinciales en relación
con las condiciones de vida y las necesidades básicas in- 25
satisfechas (NBI)2.
A modo de ejemplo, las tasas de mortalidad en menores 20 21,9
de 1 año en Corrientes duplica los valores de la Ciudad 18,2
15
Autónoma de Buenos Aires (CABA) en relación con la dife-
rente proporción de población con NBI (Fig. 2). 10 12,9
Lo mismo ocurre cuando se compara la tasa de embara-
9,1
zo adolescente. El porcentaje de nacidos vivos de madres 5
6
menores de 20 años en Chaco es 4,3%, con una diferen- 4,3
cia entre ambas provincias de más de cinco veces también 0
en relación directa con sus poblaciones con NBI (NBI en Ciudad Autónoma Media nacional Chaco
Chaco: 18,8 vs. NBI en CABA: 6). de Buenos Aires

Figura 3. Porcentaje de nacidos vivos, madres menores de 20 años / NBI. Fuente:

Elaboración propia basada en Dirección de Estadística e Información. Ministerio de Salud
de la Nación, Argentina, 2018; Ministerio de Economía de la Nación (2010).

2
Se consideran hogares con NBI aquellos en los cuales está presente al menos uno de los siguientes indicadores: hogares con más de tres personas por cuarto (hacina-
miento crítico); hogares con vivienda de tipo inconveniente (pieza de inquilinato, vivienda precaria u otro tipo); hogares en viviendas que no tienen retrete o tienen retrete
sin descarga de agua; hogares que tienen algún niño en edad escolar que no asiste a la escuela; hogares que tienen cuatro o más personas por miembro ocupado y en los
cuales el jefe tiene bajo nivel de educación (sólo asistió dos años o menos al nivel primario) (15).
 APORTES DE LA SALUD COMUNITARIA A LA CLÍNICA MÉDICA x | Sánchez Cabezas 135

De acuerdo con la última encuesta de factores de riesgo

realizada en Argentina (2019), la diferencia entre grupos
de poblaciones con acceso desigual a condiciones ma- 21%
teriales de vida y educación impacta de manera desigual 24%
Dolor o malestar 28%
sobre la posibilidad de padecer algún tipo de dolor y ma- 28%
28%
lestar, de percibir que la salud propia es regular o mala y
de padecer ansiedad o depresión entre grupos segmen- 12%
tados por ingresos. En todos los casos, la posibilidad de Regular/mala
18%
22%
padecer algún tipo de dolor y malestar, de percibir que 24%
29%
la salud propia es regular o mala o de padecer ansiedad
o depresión es mucho mayor en los grupos sociales que 16%
15%
pertenecen a quintiles de menores ingresos que en los Ansiedad o depresión 19%
20%
que pertenecen a quintiles de mayores ingresos. Mien- 22%
tras en el quintil de mayores ingresos sólo el 16% refería
ansiedad o depresión, esta se presentaba en el 22% de 0 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
la población de quintiles de menores ingresos, lo mismo
en relación con la presencia de dolor o malestar (29% vs. Quintil 5 Quintil 4 Quintil 3 Quintil 2 Quintil 1
12%) y de dolor o malestar (28% vs. 21%) (Fig. 4).
Figura 4. Calidad de vida relacionada a la salud, por quintil de ingreso.
Fuente: Elaboración propia en base a la 4ª Encuesta nacional de factores de riesgo (16).

La misma encuesta muestra el impacto positivo de la

educación cuando se indaga sobre la presencia de pro-
blemas de salud que producen dificultades en la movili-
dad (7% vs. 32%), en la realización de actividades coti-
dianas (4% vs. 18%), sobre la presencia de ansiedad o
depresión (17% vs. 21%) y de dolor o malestar (20% vs.
44%) (Fig. 5).

ALGÚN PROBLEMA CON... Primario incompleto Secundario incompleto Secundario completo y más

50%

45%
44%
40%

35%

30% 32%
30%
25%

20%
21%
20% 20%
18%
15% 17%
16%
10%
9% 9%
5% 7%
4% 4%
0% 2%

Movilidad Cuidado personal Actividades cotidianas Dolor o malestar Ansiedad o depresión

Figura 5. Calidad de vida relacionada con la salud por nivel educativo. Fuente: Elaboración propia basada en la 4ª Encuesta nacional de factores de riesgo (16).
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Lo mismo ocurre cuando se compara, entre grupos de dis-

tinto nivel educativo, los niveles de colesterol o la presen-
cia de diabetes o de hipertensión arterial. En estos casos
también se constatan mejores niveles de salud en quienes
tienen mayores niveles educativos (Fig. 6).

Primario incompleto Secundario incompleto Secundario completo y más

60%

50% 54%

46%
40%
40%
30% 36%
31% 30% 29%
20%

10% 13%
8%
0%
Colesterol elevado HTA DBT

Figura 6. Valores alterados por nivel educativo. Fuente: Elaboración propia en base a 4° Encuesta nacional de factores de riesgo (16).

Una vez identificados los determinantes, resulta relevante

detallar, aunque sea brevemente, por qué cuando se in-
visibilizan o no se implementan estrategias para impactar
sobre los determinantes el resultado es que los equipos de
Problemas
salud, aun sin saberlo, contribuimos a reproducir desigual- de salud
dades de manera activa.
Invitamos a reflexionar sobre esta última afirmación: si en Condiciones Soluciones
de vida individuales
los servicios de salud se solucionan las causas inmediatas insalubres y biológicas
de los padecimientos, pero no se desencadenan procesos
que busquen visibilizar y transformar los factores deter-
minantes, se seguirán reproduciendo problemas de salud
que, aunque con diferentes manifestaciones, mantendrán Pérdida de la Solución
las malas condiciones de vida. En estos escenarios, el autoestima y la temporal a los
autoderteminación problemas
incremento de las tasas de morbimortalidad, además de de salud
generar daños crónicos, producir pérdidas económicas
y disminuir la expectativa de vida de los colectivos afec- Vuelta a las
tados, va configurando subjetividades donde los padeci- Nuevos malas
padecimientos condiciones
mientos forman parte indisoluble de la vida cotidiana y la
de vida
percepción constante de destinos insuperables se asocia
a una convicción de impotencia de estos colectivos; estos
sienten que no pueden producir transformaciones socia-
les y siguen siendo víctimas. Es así como la convivencia Figura 7. Consecuencias invisibilizadas de la medicina clínica. Fuente: Sánchez
constante con padecimientos que no pueden resolverse Cabezas y col. (17).
de manera individual socava la autoestima y la autodeter-
minación, inmoviliza los recursos locales y reproduce cír-
culos de pobreza (17) (Fig. 7).
 APORTES DE LA SALUD COMUNITARIA A LA CLÍNICA MÉDICA x | Sánchez Cabezas 137

No sólo las condiciones materiales actúan como deter-

minante, abundante evidencia asocia los peores resul-
3
tados de salud con situaciones de violencia, de estrés
crónico, de estigmatización, de falta de recursos y de 2,5
segregación. Una de las primeras fuentes de evidencia 2,4
fue un estudio sobre 17.530 personas donde Marmot 2
2,05
demostró que la probabilidad de enfermedad coronaria
1,5
era diferencial en relación con la percepción del nivel de
control sobre el trabajo, determinado por las jerarquías 1
laborales (Fig. 8). En la misma línea se comprobaron ma- 1
yores riesgos de enfermedad en personas expuestas a 0,5
situaciones de violencias, sometidas a estrés crónico y a
otros grupos subordinados (18). 0
En este marco, la propuesta de la salud comunitaria es Alto Intermedio Bajo
que, frente a los problemas de salud, además de recu-
rrir a los cuidados médicos, se visibilicen los factores
determinantes y se propongan acciones para impactar Figura 8. Percepción personal del nivel de control sobre el trabajo y riego de enfermedad
coronaria en hombres y mujeres. Fuente: elaboración propia basada en OMS (18).
sobre las condiciones de vida y las formas de organi-
zación social. De esta manera, se pueden transformar
las condiciones de vida por medio de procesos donde
las poblaciones problematizan la realidad, incrementan
el control sobre su contexto e intervienen de manera di-
recta para mejorar su salud y cortar círculos viciosos de
padecimientos (Fig. 9).

Procesos de
Circulación trasforma-
de recursos ción social y
locales e mejora en las
Curación de incremento de condiciones
los problemas la autoestima de vida
de salud y y autodetermi-
transformacio- nación
Intervenciones nes sociales
sobre causas
inmediatas y
sobre la cadena
Condiciones causal
de vida
insalubres y
problemas de
salud

Figura 9. Consecuencias de la implementación de principios de salud comunitaria. Fuente: elaboración propia a partir de Sánchez Cabezas (17).
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Como en los servicios de salud no estamos habituados a jas en las que viven y se carga sobre ellos la responsabi-
pensar nuestras prácticas desde esta perspectiva dado lidad de padecimientos que los exceden.
que esto no formó parte de nuestra formación, no nos Años atrás, en una provincia del norte de nuestro país
resulta obvio hasta que junto a un abordaje que no in- varios centros de atención estaban empapelados con
cluya los determinantes de morbimortalidad convierte el afiches que proclamaban:
sistema de salud en un actor que reproduce una realidad
injusta. Sin embargo, ¿cuántas veces escuchamos fra- “De vos depende que no te contagies hepatitis. Lavate
ses como estas?: las manos.”

“¿Recién ahora hace la consulta? ¿Por qué tardó tanto?” Sin considerar que en ninguno de estos municipios había
“Quien quiere hacer algo lo hace y no busca tantas agua potable, y que el agua de los pozos tenía concen-
excusas…” traciones de enterobacterias superiores a las aceptadas.
“¿Ahora gritás?... bien que hace 9 meses no…” A modo de resumen, en la tabla 2, incluimos las principa-
“De usted depende, si quisiera lo haría distinto…” les diferencias entre la perspectiva clínica tradicional y la
salud comunitaria, conscientes de que toda clasificación
Estas actitudes desconocen las barreras que deben su- es siempre injusta e insuficiente, y que la realidad no se
perar los colectivos más vulnerados para acceder a los comporta de manera dicotómica.
servicios de salud, se invisibilizan las realidades comple-

TABLA 2. PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE LA PERSPECTIVA BIOMÉDICA Y LA COMUNITARIA/SOCIAL

Dimensión Perspectiva
Biomédica Comunitaria/ Social
Determinantes Prioriza los determinantes biológicos Prioriza los determinantes psico-socio-ambientales
Objeto de intervención Se focaliza en la enfermedad individual; ilumina las conse- Se focaliza en las necesidades sentidas; ilumina las causas
cuencias y centraliza sus acciones en la curación mediatas y centraliza sus acciones en promover una mejor
calidad de vida
Para determinar acciones Resalta los aspectos objetivos, cuantificables, medibles Resalta los aspectos subjetivos, las representaciones
(temperatura, presión, etc.) sociales. (¿cuál es para usted/es el problema?)
Saber médico Se valora por sobre todo el saber profesional Se valora el saber de los profesionales tanto como el de la
comunidad
Cultura Invisibiliza los valores comunitarios enviándolos al ámbito Resalta los valores sociales como generadores de salud/
privado enfermedad
Tecnología Sobredimensiona los procesos tecnológicos desde una Incluye las relaciones humanas como una llave explicativa,
perspectiva individual incluye a la tecnología como un elemento más
Fuente: elaboración propia.

Junto a muchos que nos antecedieron tenemos la con-

vicción de que visibilizar las contradicciones sociales,
ampliar la mirada y objetivar la cadena causal de los pa-
decimientos, aunque no pueda transformar la realidad
como querríamos, por lo menos alivia el peso de la culpa
que acompaña a lo largo de sus vidas a las poblaciones
vulneradas (20,21). Al respecto, Pierre Bourdieu (22) dice
lo siguiente:
 APORTES DE LA SALUD COMUNITARIA A LA CLÍNICA MÉDICA x | Sánchez Cabezas 139

“Llevar a la conciencia mecanismos que hacen la vida equipo de salud, puedan influir sobre los determinantes
dolorosa, incluso invisible, no es neutralizarlos; poner al sociales de la salud3.
día contradicciones, no es resolverlas. Pero, por muy Nombraremos sólo algunos problemas de salud que ponen
escéptico que se sea sobre la eficacia social del mensaje, en evidencia lo que estamos diciendo: enfermedades cró-
no se puede tener como nulo el efecto que puede ejercer nicas no transmisibles, salud sexual y reproductiva, consu-
al permitir, a aquellos que sufren, descubrir la posibilidad mos problemáticos, salud mental, enfermedades transmi-
de imputar su sufrimiento a causas sociales y sentirse así sibles en general. Ante temas como estos, ¿no recuerdan
disculpados.” haber sentido la necesidad de comprender por qué no po-
demos disminuir su incidencia, el impacto diferencial entre
El rol político de la salud comunitaria de visibilizar las los distintos grupos sociales? ¿No creen que incluir otras
contradicciones sociales se puede ejercer desde cual- perspectivas permitiría mejorar el impacto?
quier espacio: desde el consultorio, visibilizando la ca- ¿Qué se puede hacer?
dena causal de los problemas de salud; en las comuni- - En la consulta médica: buscar estrategias que
dades, movilizando acciones colectivas; en la docencia permitan comprender los problemas de salud en
de grado y posgrado, incluyendo la salud comunitaria en cada contexto para orientar a les usuaries de salud
la currícula o en el mundo social, y en todos los casos para comprender sus padecimientos.
rompiendo estigmas del sentido común. - En los servicios de salud: conformar equipos
¿Por qué esta perspectiva no ha alcanzado más difu- capaces de reflexionar en conjunto sobre distintas
sión? En parte por la simplicidad del marco conceptual miradas, saberes y prácticas, valorando todos los
de la perspectiva clínica que no incluye de manera sis- aportes.
temática un análisis de la realidad social, en parte por - En el espacio público: pensar estrategias colecti-
el éxito inmediato de los medicamentos que genera un vas de abordaje. Formar redes con distintos secto-
espejismo de eficacia, y en parte también por la pers- res y colectivos para colocar los problemas de salud
pectiva positivista de la ciencia que oculta sus supuestos en su perspectiva social, situar la salud en la agenda
tras un velo de falsa neutralidad. Pero sobre todo por las pública y crear espacios de gestión participativa que
resistencias de quienes tienen intereses económicos y pongan en evidencia las causas sociales, económi-
políticos y no quieren perder privilegios, y que frenan o cas y políticas de los padecimientos humanos.
subestiman cualquier proceso transformador y los inten-
tos de visibilizar las contradicciones sociales que dejan En otras palabras, construir ciudadanía, porque el ejer-
huella en los cuerpos de las personas (23). cicio de la ciudadanía se aprende, y poner en marcha
estrategias que permitan visibilizar las causas sociales
de la enfermedad, incrementar la participación de la po-
blación y articular voluntades, son excelentes maneras
¿Todos los integrantes de los equipos de salud de hacerlo. Comenzar construyendo consenso en el
tienen un rol? sistema de salud y con distintos sectores para proble-
matizar la realidad, para hacer explícitas algunas de las
Preservar la salud implica pensar en un campo de cons- contradicciones que permanecen invisibles, pero que
trucción de condiciones de posibilidad en el que distin- producen padecimientos y que podrían transformarse,
tos actores sociales, entre los cuales se cuenta a todo el es una excelente manera de empezar. RAM

3
Declaración de Alma Ata (6); Adelaide Recommendations on Healthy Public Policy (8); Declaración de Sundsvall (9); Declaración de Santa Fe de Bogotá (10); Carta del
Caribe de Promoción de la Salud (12); Declaración de Yakarta (10), OPS (23), OPS (24)).
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