APROXIMACIÓN

TERAPÉUTICA A LA
DERMATOMIOSITIS

Dra Elena Seco Hernández

R1 Medicina Interna
Complejo Hospitalario de Ourense
1- Concepto

„ Grupo heterogéneo
„ Debilidad muscular
„ Inflamación (biopsia)
„ Enfs sistémicas
„ Asociación con neoplasias
„ Etiología autoinmune
2- Epidemiología
• Baja incidencia

→ mundial: 2.1-7.7/Mill hab/año

→ España: 2.2-10.6/Mill hab/año
→ DM juvenil: 1.3-2 casos /mill niños/ año

• Sexo
♀/♂: 1.5-2: 1

• Edad
Æ promedio: 40 a
Æ bimodal: 2 picos (10-15 a) y (45-60 a)
Æ MCI y Dm asociada a malignidad 50 a
Æ DM juvenil: 2 picos (5-9 a) y (10-14 a)

• Raza + frec en afroamericanos

3. Etiología
„ 1. Cambios en la respuesta inmunitaria

Æ presencia de Acs Æenfs autoinmunes (se asocian a otras: Enf Graves, Miastenia
Gravis, vitíligo…)
Æ músc inflamado presenta HLA-I, II e ICAM-1, citocinas (IL-6, 15, GM-CSF, TNF-
alfa), quemocinas (IL-8, MCP-1, MIP-1alfa) q facilitan la presentación de antígenos.

„ 2. HLA-I

IL-1alfaÆ expresión de HLA-I e impide la proliferación del mioblasto, conduciendo a

hipoxia y disfunc. muscular.

„ 3. Expresión de metaloproteinasas de la matriz

Æ Favorecen el infiltrado de mononucleares alrededor de la fibra musc y facilitan la

adhesión de LT al músculo.
Æ Su exceso provoca la degeneración de la matriz, destrucción tisular e invasión
celular.

„ 4. Citocinas y quemocinas
( IL-1 alfa, 1beta, TNF-alfa, TGF-beta, IFN-gamma, IL-2,4,6,10,13; MIP-alfa, 1 beta)
amplifican la activación de LT y su migración, manteniendo el ataque contra el músculo.

„ 5. Mecanismos de resistencia a la apoptosis de células musculares esqueléticas

3- Clasificación
► Miopatías inflamatorias idiopáticas

PM primaria idiopática (30%)

DM primaria idiopática (30%)
PM y DM juvenil (10-20%)
Miositis asociada con enf colágeno (20%)
Miositis asociada con malignidad (10%)
MCI

► Otras formas de miopatía inflamatoria

Miositis asociada con eosinofilia

Miositis ossificans
Miositis localizada o focal
Miositis de células gigantes

► Miopatías por infección

► Miopatías por fármacos y toxinas

4- Clínica
„ DEBILIDAD MUSCULAR

- músculo estriado
- proximal (cintura escapular y pelviana)
- marcha miopática (cadera basculante)
- musc. facial respetada
- flexores cuello y orofaringe (disfagia)
- MCI: cuadro clínico tórpido, no responde al
tto convencional, debilidad asimétrica con
afectación proximal y distal (atrofia cuádriceps
con caídas frec)
„ MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

• fotosensibilidad
• lesión clásica: eritema macular violáceo distribuído simétricamente, con el
tiempo se hace indurado y presenta depósitos de mucina
1. Lesiones Patognomónicas (70%)
Æ pápulas de Gottron
Æ signo de Gottron
2. Lesiones características
- eritema en heliotropo
- telangiectasias periungueales
- signo del chal, V del escote
- manos de mecánico (anti-Jo-1 y Sd antisintetasa)
3. Lesiones compatibles
- poiquilodermia atrófica vascular
- calcinosis cutis
 Pápulas de
Gottron

Signo de la “V” del

escote
Eritema en heliotropo
Signo de Gottron
Calcinosis
„ MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS

- enf intersticial sub-aguda o crónica

- Acs antisintetasa anti- Jo-1 +
(Sd caracterizado por DM/PM + enf intersticial
+ artritis, fiebre, Raynaud + manos de
mecánico)
- ayudan al dx: TAC alta resolución, BAL y
estudios de función pulmonar
- afectación diafragmaÆ Insufic ventilatoria
(asfixia): BiPAP, IOT
„ MANIFESTACIONES CARDÍACAS

- poco frec: miocarditis, arritmias, ICC y derrame +/-

taponamiento pericárdico.
- mal px--> Miocardiopatía dilatada
- tto esteroideo e inmunosupresor puede revertir el cuadro, pero
en ocasiones es necesario el tx.

„ MANIFESTACIONES DIGESTIVAS

- disfagia (musc estriada faríngea)

- RGE, dismotilidad esofágica e intestinal, incontinencia rectal y
perforación 2ª a vasculopatía.
- DM juvenil: vasculitis intestinal, perforación víscera hueca
- ¿ existe relación celiaquía (Acs antigliadina) vs miopatías?

„ MANIFESTACIONES OCULARES
- edema conjuntival, iritis, exudados bilaterales, pseudopoliposis
conjuntival
5- Criterios diagnósticos
(Bohan y Peter)

1. Debilidad proximal simétrica que progresa en

semanas o meses.
2. Biopsia muscular con evidencia de miopatía
inflamatoria.
3. Elevación de enzimas musculares séricas.
4. EMG con características de miopatía.
5. Erupción cutánea típica de DM
„ Definitivo …………….. 4 criterios
„ Probable ……………… 3 criterios
„ Posible ………………… 2 criterios
6- Diagnóstico Diferencial
Æ Enf musc hereditarias : distrofias
Æ Enf metabólicas: glucogenosis (V- de Mc
Ardle)
Æ Enf tiroides
Æ Infecc parasitarias: toxoplasmosis,
triquinosis
Æ Fármacos: estatinas y fibratos,
glucocorticoides, antipalúdicos de síntesis.
Æ Dx erróneo de hepatitis
Hallazgos de laboratorio
„ ↑Enzs musculares :

- CPK, ALT, AST, LDH, aldolasa

- CPK (MM, MB, BB)Æ CK- MM
- Sensible, pero no Específica.
CPK ↑: ejercicio físico, traumatismo

„ Autoanticuerpos:

- no específicos: ANAs, Anti-RNP, Anti-PM-Scl, Anti-Ku

- específicos: Anti aminoacil-ARNt sintetasa (5-50%), Anti ARNt,
Acs contra las partículas de reconocimiento de señales (SRP), Anti
Mi-2, Anti KJ, Anti FER

„ Otros hallazgos:
- FR ↑ (20%), VSG ↑ (50%)
 EMG

„ Potenciales miopáticos de duración

breve
„ Unidades policíclicas de baja amplitud
„ Aumento de la actividad espontánea
con fibrilaciones, descargas repetitivas
complejas y ondas afiladas positivas.
7- Pruebas
complementarias

BIOPSIA MUSCULAR
DERMATOMIOSITIS

ATROFIA
PERIFASCICULAR
MIOSITIS POR CUERPOS
DE INCLUSIÓN

Vacuolas con infiltrados

linfocíticos alrededor de Depósitos de amiloide
fibras sin vacuolas o en el endomisio
necróticas
Fibras negativas a la oxidasa
Expresión de MHC-I ubicua en
de citocromo (disfunción
la periferia
mitocondrial)
 RM

„ No está justificado su uso sistemático

„ En casos de estudio A-Patológico no
concluyente
„ Detecta los grupos musculares
afectados, y sobre ellos realizaremos
la biopsia
8- Tratamiento
„ Objetivo: mejorar la potencia musc y reducir las manif
extramusculares (erupciones, disfagia, disnea)

„ NO QUEREMOS NORMALIZAR LA CPK, SINO CONSEGUIR UNA

MEJORA EN LA CAPACIDAD MUSCULAR

„ Se asocian a peor px:

- retraso en el inicio del tto
- mayor debilidad musc de debut
- disfagia
- insuf ventilatoria
- enf pulmonar intersticial
- asociación con malignidad
- síntomas cardíacos
Fármacos en la DM/PM

„ GLUCOCORTICOIDES
„ INMUNOSUPRESORES
„ RITUXIMAB
„ IGIV
„ ANTIPALÚDICOS DE SÍNTESIS
„ TERAPIAS BIOLÓGICAS
„ MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS GENERALES

„ Ejercicio físico: inicio precoz

„ Evitar la luz solar
„ Evitar la brocoaspiración
„ Prevención de la osteoporosis
„ Prevención de las infecciones
oportunistas
„ Consejo a la mujer (embarazo)
GLUCOCORTICOIDES

Æ Tto empírico de elección

Æ 1/3 pacientes responden al tto único
Æ La mayoría necesitarán terapia combinada con
inmunosupresores
Æ Dosis iniciales elevadas de PREDNISONA: 0.5-1.5 mg/kg/día
Æ Casos graves: bolos de metilprednisolona 30mg/kg/día, 3 días
Æ Dosis inferiores no efectivas y prolongan el uso y x tanto la
aparición de efectos secundarios
Æ No hay consenso en cuanto a cómo y cuándo iniciar la
disminución de dosis
Æ Tras 3-4 sem se inicia la reducción de dosis. Si el paciente no
ha presentado mejoría hasta este momento, añadiremos un
agente ahorrador de esteroides
Si asumimos que un paciente inicia el tto con Prednisona
a 60 mg/d y se mantiene alrededor de 6 sem; la
reducción podría hacerse de la siguiente forma:

„ Reducción de 10 mg/sem hasta una dosis de 40 mg/día

„ Transcurrida una semana con 40 mg/día, reduciremos 5
mg/sem, hasta los 20 mg/día
„ Tras una semana, disminuímos la dosis en 2.5 mg/sem, hasta
los 10 mg/día
„ A continuación, y si el paciente está asintomático,
disminuiremos 1 mg/2 sem, hasta alcanzar los 5 mg/día
„ En la mayoría de los casos se consigue el control de la
enfermedad con dosis diarias de entre 5-15mg
„ Debemos monitorizar la respuesta al tto, buscando signos de
debilidad recurrente, complicaciones extramusculares y signos
de toxicidad esteroidea.
„ Aproximadamente el 80% experimentan mejoría de su
debilidad. OJOÆ el 50% de los pac con PM no responden
Causas de fracaso terapéutico

1.- Otra miopatía inflamatoria : reevaluar el dx

(repetir biopsia)Æ MCI, distrofia musc,
hipotiroidismo

2.- Miopatía esteroidea (debilidad muscular y niveles

de CPK normales o invariables)

3.- Asociación con malignidad

4.- Córticorresistencia (los intentos de reducción de

dosis provocan reagudizaciones)
INMUNOSUPRESORES
„ En casos de córticorresistencia (hasta 20% pacientes), se plantea la
necesidad de otros ttos.

Æ la necesidad de reducir la dosis de GC con el fin de reducir los ef

adversos
Æ cuando los repetidos intentos de reducción de dosis provocan
reagudizaciones
Æ cuando el paciente presenta una enf rápidamente progresiva con
debilidad intensa e insuf respiratoria

„ Los + usados son:

AZATIOPRINA 1-2 mg/kg/día

METOTREXATO 7.5-20 mg/sem

No han sido comparados ambos fárm en ensayos clínicos; sin embargo,

debido a la toxicidad hepática y pulm asociada al MTX, se prefiere el uso de
AZT en aquellos pacs con enf pulm intersticial, enf hepática subyacente o
aquellos pacientes q persistan en el consumo de alcohol.
1. METOTREXATO
„ 1er tto adyuvante recomendado
„ Iniciar con dosis de 7.5-10 mg/ sem (2.5 mg
c/12h, 3 dosis) aumentando 2.5-5 mg/sem
hasta un total de 25 mg/sem (ó 0.5-0.8
mg/kg iv)
„ En niños la dosis recomendada es de 1
mg/kg
„ Suplemento de ác fólico : 5 mg/sem, unas
8- 12 h después de la admón de MTX
„ Neumonitis x MTX: reacc adversa poco frec
(dx diferencial con neumopatía intersticial)
2.- AZATIOPRINA
„ Inicio de acción+ lento
„ Antes de iniar el ttoÆ cribado de los pacientes con déficit de
TPMT (tiopurina metil transferasa) los cuales no metabolizan
el fármaco y podrían sufrir una importante toxicidad medular
„ Dosis inicial de 50 mg/día y si es bien tolerada tras una sem
de tto, aumentaremos la dosis en 2-3 mg/kg/día vo (100-200
mg/día)
„ Reducciones mensuales de 25 mg, hasta llegar a la dosis de
mantenimiento de 50 mg/día
„ Efectos adversos: linfocitosis, náuseas, vómitos, pancreatitis,
hepatotoxicidad y depresión medular.
„ A largo plazo: aumento en el riesgo de malignidad asociada
„ Realizaremos recuentos celulares y PFH, inicialmente con una
frec mensual y si se mantienen estables, c/ 3 meses.
TRATAMIENTO DE LAS
FORMAS RESISTENTES
„ Enf Recurrente: una vez conseguido el control de la enf, el
paciente sufre una recaída. Hay 4 posibilidades:

Æ recaídas con > 10 mg/día de Prednisona: añadir

MTX/AZT o tratar al pac como un caso de enf resistente
Æ recaídas con 10 mg/día o menos: aumentar la dosis de
Prednisona hasta la dosis mínima capaz de controlar los
síntomas ó aumentar la dosis de AZT/MTX si no estaban a
dosis máximas
Æ recaídas sin Prednisona, pero con un ahorrador de
esteroides; se recomienda reintroducir la Prednisona a la dosis
mínima necesaria y/o cambiar el ahorrador de esteroides
(AZTÆMTX ó MTXÆAZT)
Æ si el paciente estaba sin tto inmunosupresor, se
recomienda reintroducir la dosis mínima inicial de 20 mg/día y
añadir un ahorrador
„ Enf Resistente: la enf no responde al
enfoque terapéutico convencional de
Prednisona + AZT/MTX. Opciones:
1. Rituxibab
2. IVIG
3. Ciclosporina
4. Tacrólimus
5. Micofenolato mofetilo
6. Ciclofosfamida
7. Inhibidores del TNF
8. Terapia combinada: AZT + MTX
 RITUXIMAB
„ Ac monoclonal anti- CD20
„ Dosis : 1 g/sem, en 2 dosis
„ Algunos autores defienden su uso frente a
las IVIG debido a :
Æ eficacia demostrada en las
conectivopatías
Æ buena opción para un tto
prolongado (no efectos secundarios
importantes)
Æ menor coste que las IVIG
Rituximab in the treatment of dermatomyositis:
an open-label pilot study. Levine TD.
(Arthritis Reumatology 2005 Feb)

„ Métodos: 7 pac adultos con DM

- 6 de los cuales presentaban una enf de larga evolució

evolución con una mala respuesta a varios agentes
inmunosupresores disponibles
- Todos ellos recibieron 4 infusiones iv de Rituximab en intervalos
intervalos semanales
- Fueron seguidos durante un añ año (con Rituximab como único tto) uno de los pac abandonó
abandonó el tto
- El principal resultado de su eficacia fue la mejora de la fuerza
fuerza muscular

„ Resultados:

Æ mejorí
mejoría en la capacidad muscular de base ( 36-
36-113% )
Æ Eficacia rá
rápida, con resultados en las 12 sem siguientes al tto
Æ ↓ céls B CD20+ en todos los pac en 12 sem
Æ 4 pacientes mostraron recidiva de los sísíntomas, coincidiendo con la recuperació
recuperación de los niveles de
céls B, antes de la sem 52.
Æ 2 pacientes mantuvieron el incremento de la capacidad musc hasta hasta la sem 52; 1 de ellos
permaneció
permaneció con la mejorí
mejoría, a pesar de la recuperació
recuperación de los niveles de cé
céls B.
Æ otros sí
síntomas asociados como el rash, la alopecia o la disminució
disminución de la CVF, mejoraron en gran
medida.
Æ Rituximab fue bien tolerado, sin presentar efectos adversos importantes
importantes durante el seguimiento.

„ Conclusiones: este estudio proporcionó

proporcionó resultados alentadores que justifiquen una valoració
valoración seria de
la importancia de la deplecció
deplección de cé
céls B en el tto de la DM.
Rituximab as therapy for refractory polimyositis
and dermatomyositis. Noss EH; Hausner-Sypek
(J Rheumatology 2006 May)

„ 3 pacientes con enf de larga evolución y pobre respuesta a la

terapia combinada, recibieron 1 g de Rituximab el los días 0 y
14.
„ Antes del tto, presentaban importante debilidad proximal con
niveles de CPK x3 (789-3123 U/l).
„ El descenso de CPK se observó 1 mes post-infusión, con
normalización de los niveles en torno a los 4.6 meses
„ La fuerza muscular mejoró en todos ellos, volviendo a la
normalidad en 2 de los pac.
„ La dosis media diaria de Prednisona, se redujo de 16.7 mg
(10-20 mg) hasta 4 mg (2.6-7.7) y el MTX se redujo en un
50% en 2 de los pac, y el 3º abandonó otros tto adicionales.
„ En 2 pac se objetivaron valores elevados de CPK y recidiva de
los síntomas a los 6-10 meses del tto; el 3º se mantuvo
durante 12 meses, libre de enfermedad.
 IVIG
„ Único fármaco q ha demostrado ser eficaz en un
estudio controlado frente al uso de placebo
„ Ventajas: efecto rápido y bien toleradas
„ Inconvenientes: elevado coste y escasa duración
del efecto: 6- 8 sem
„ Dosis de 2g /kg/mes, durante 3 meses
„ DM juvenil: 1-2 g/kg , 2 veces al mes, durante 9
meses
„ Disminuyen el depósito de complemento secundario
al bloqueo de receptores, inhibe la producción de
citocinas y quemocinas por LT y disminuye la
producción de IGs
A controlled trial of high-dose intravenous
immune globulin infusions as treatment for
dermatomyositis. Dalakas MC; Illa I; Dambrosia
JM ( New England 1993 Dec )
„ Métodos: estudio controlado, randomizado, doble ciego de 15 pac (18-55
años) con biopsia compatible y que presentaban enf resistente
Continuaron recibiendo Prednisona ( 25 mg/día) y se asignó aleatoriamente
el grupo q recibiría IVIG (2 g/kg) y el de placebo durante 1 a 3 meses, con la
opción de cambiar al tto alternativo.

„ Resultados: Los 8 pacs q recibieron IVIG mostraron resultados clínicamente

significativos en relación a la fuerza muscular (p< 0.018), no en el caso de
los 7 pacs a los q se asignó placebo .
Finalmente 12 pacs fueron tratados con IVIG; de los cuales 9 con limitación
severa por la enfermedad, experimentaron una importante mejoría, 2
obtuvieron resultados intermedios y 1 se mantuvo sin variaciones en la
sintomatología previa.
De los 11 pac q recibieron placebo, ninguno experimentó una gran mejoría, 3
tuvieron una respuesta moderada, 3 no sufrieron variaciones de su
sintomatología previa y 5 empeoraron su situación previa.

„ Conclusiones: En 5 pacientes que habían experimentado una importante

mejoría, se observó un aumento del diámetro de la fibra musc, desaparición
de los depósitos de complemento en los capilares y reducción en la expresión
del MHC- I.
 ANTAGONISTAS DE LA
CALCINEURINA
„ TACRÓLIMUS (O.2 mg/kg/día)
„ CICLOSPORINA ( 2.5 a 10 mg/kg )

Son bien tolerados por los pacientes y

especialmente útiles en la afección
intestinal.

Efectos adversos: HTA, nefrotoxicidad,

hipertricosis e hiperplasia gingival
MICOFENOLATO MOFETILO
„ Fármaco prometedor ( 2 g/día)
„ Inicio de acción + rápido q la AZT

„ Rheumatology 2005: serie de casos en la que se empleó MMF en el

tto de 7 pacientes mujeres (17-65 años) junto con Prednisona en
dosis de 20-60 mg/día.
Todas las pac mostraron un descenso considerable en los valores
séricos de CPK y 6 de ellas, una importante mejoría de la debilidad.
MMF fue bien tolerado durante el período de 12-36 meses de tto.

„ Neurology 2006: estudio con 10 pacs a los q se le administró MMF+

esteroides; en 6 de ellos se consiguió una reducción de la dosis de
Prednisona sin q presentaran recidivas, sin embargo en 3 pacientes
se asociaron al tto infecciones oportunistas, falleciendo uno de ellos.
Anti- TNF alfa (Etanercept, Infliximab)

J Rheumatology 2006 : serie de casos en los q se estudió a 5 pacientes con enf

resistente, administrándoles Etanercept (25 mg sc, 2 veces/sem, durante 3 meses) todos
ellos experimentaron una exacerbación de la enfermedad con aumento de la debilidad
musc, elevación CPK y persistencia de las manif cutáneas. Se retiró el tto con Etanercept
y tras recibir AZT+MTX , mejoraron las manifestaciones de la enfermedad

Eur Neurol 2003: serie de casos en la q 2 pacientes recibieron tto con Infliximab,
presentando resultados alentadores sin la aparición de efectos adversos derivados.

Æ Antipalúdicos de síntesis
( hidroxicloroquina, cloroqina o quinacrina)

Æ Alquilantes
( Ciclofosfamida, Clorambucilo )

No se ha demostrado eficacia en el uso de la plasmaféresis, la irradiación corporal total

o la ciclofosfamida oral.
„ MCI: tto de prueba unos meses con prednisona + AZT/MTX
(resultados desalentadores)
„ Debilidad subjetiva tras la retirada de este tto (mantenimiento a
dosis bajas)
„ Tratamiento de prueba (2-3 meses con concentrado de IVIG) en
pacientes escogidos, que presentan evolución máxima de la debilidad
o episodios de asfixia por empeoramiento de la disfagia

„ En algunos casos de DM, las manifestaciones de la piel son +

refractarias al tto. Opciones:
1. Tacrólimus tópico
2. Antimaláricos: hidroxicloroquina, cloroquina o quinacrina
3. Micofenolato mofetilo
4. Rituximab
5. MTX a dosis bajas (2.5-3 mg/sem)
6. otros: dapsona, hidróx AL, probenecid, colchicina.
PRONÓSTICO
„ Supervivencia a 5 años: 80% y a los 8 años del 73%
„ Hasta en el 50% persiste cierto grado de debilidad y en el 20% hay una
limitación severa; especialmente los niños, con contracturas residuales y
calcinosis.
„ El índice de mortalidad es 4 veces superior al de la población general.
„ En relación con los anticuerpos hay que tener en cuenta:
Æ anti-SRP+: px malo (superv 30%)
Æ antisintetasa+: px intermedio (superv>65%)
Æ antiMi-2+ : px bueno (>90%)

Causas de muerte: infecciones respiratorias, la ICC, la malnutrición 2ª a

disfagia intensa, debilidad, neoplasias y los ef 2os al tto esteroideo

Indicadores de mal px: enf recalcitrante, retraso en el dx y el tto, sexo

femenino, edad avanzada, la asociación con malignidad, enf pulmonar
intersticial.

Se deben realizar controles periódicos para detectar enf pulmonar, patología

cardíaca, enf GI o malignidad.