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Anestesia para pacientes con hipertensión.

AUTORES: Robert B. Schonberger, MD, MHS, Manuel L Fontes, MD, Angela Selzer, MD
EDITOR DE SECCIÓN: Roberta Hines, MD
EDITORES ADJUNTOS: Nancy A Nussmeier, MD, FAHA, John P Forman, MD, MSc

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: enero de 2024.

Este tema se actualizó por última vez: 02 de octubre de 2023.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión es un diagnóstico preexistente común en pacientes quirúrgicos, informado por

casi un tercio de los pacientes adultos que se presentan para procedimientos no cardíacos y dos
tercios de los sometidos a revascularización coronaria [ 1 ].

Este tema se centrará en el manejo anestésico de pacientes con hipertensión preexistente. El

tratamiento de la hipertensión en los períodos preoperatorio y posoperatorio y el tratamiento
urgente o emergente de la hipertensión grave se analizan en temas separados:

● (Ver "Manejo perioperatorio de la hipertensión" .)

● (Ver "Manejo de la hipertensión asintomática grave (urgencias hipertensivas) en adultos" .

● (Ver "Evaluación y tratamiento de emergencias hipertensivas en adultos" .)

CONSULTA DE PREANESTESIA

Evaluación de riesgos perioperatorios : la hipertensión crónica se asocia con morbilidad a

largo plazo (p. ej., cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular,
insuficiencia renal) y en el siglo XXI ha superado al tabaquismo y a la contaminación del aire
doméstico como principal factor de riesgo modificable para carga mundial de morbilidad [ 2 ].
La hipertensión y las morbilidades asociadas aumentan el riesgo perioperatorio, como se
analiza en otros temas [ 3,4 ]. Los riesgos perioperatorios de hipertensión grave, leve a
moderada y secundaria se analizan en detalle en otros temas. (Ver "Manejo perioperatorio de la
hipertensión", sección sobre "Riesgos perioperatorios asociados con la hipertensión" y
"Evaluación del riesgo cardíaco antes de la cirugía no cardíaca" .)

El consenso entre las directrices sugiere que no es necesario retrasar la cirugía electiva en un
paciente hipertenso si la presión arterial diastólica (PA) es <110 mmHg y la PA sistólica es <180
mmHg [ 5 ]. Un estudio señaló que las directrices conjuntas publicadas por la Asociación de
Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda y la Sociedad Británica de Hipertensión redujeron el
número de cancelaciones preoperatorias debidas únicamente a la hipertensión [ 5,6 ]. Aunque
la cirugía electiva suele retrasarse en pacientes con valores preoperatorios de PA
consistentemente más altos, el impacto de la hipertensión sistólica aislada sobre el riesgo
operatorio es menos claro [ 7 ]. (Consulte "Manejo perioperatorio de la hipertensión", sección
sobre "Riesgos perioperatorios asociados con la hipertensión" .)

A menudo se observan valores elevados de PA preoperatoria en pacientes con hipertensión

crónica documentada [ 8 ]. Sin embargo, no se conoce ningún beneficio, y sí existe cierto
potencial de daño, cuando se inicia una nueva terapia en el período preoperatorio inmediato en
un intento de alcanzar rápidamente valores normales de PA antes de la cirugía electiva. Muchos
pacientes quirúrgicos con hipertensión crónica son adultos mayores con hipertensión sistólica
aislada que pueden tener una presión arterial diastólica normal o baja. Los intentos agresivos
de reducir la PA sistólica en estos pacientes pueden provocar hipotensión diastólica que
compromete la presión arterial media y, por tanto, altera la perfusión de órganos vitales. Sin
embargo, en paralelo con la evaluación del riesgo perioperatorio, se debe identificar la
hipertensión preoperatoria mal controlada durante la consulta preanestésica para poder
fomentar la consulta médica para el tratamiento crónico. Múltiples estudios han demostrado la
viabilidad y la alta adherencia de los anestesiólogos a este tipo de iniciativas [ 9 - 11 ].

Aunque es poco común, la hipertensión aguda grave puede indicar afecciones subyacentes
malignas, como feocromocitoma, que requieren intervención médica antes de una cirugía
electiva o cambios en el manejo anestésico si la cirugía es de emergencia. (Ver "Presentación
clínica y diagnóstico del feocromocitoma" .)

Determinación de los valores objetivo de presión arterial : no existe consenso con respecto
a los valores objetivo específicos de presión arterial intraoperatoria. En la mayoría de los
pacientes, intentamos mantener la PA dentro del 20 por ciento del valor inicial del paciente y
mantener la presión arterial media (PAM) >65 mmHg, en lugar de apuntar a un valor de PA
específico. Este enfoque se examinó en un ensayo aleatorio en 298 pacientes sometidos a
cirugía abdominal mayor (el 82 por ciento tenía hipertensión crónica) [ 12 ]. El grupo de
intervención fue tratado para mantener la presión arterial sistólica dentro del 10 por ciento del
valor inicial normal en reposo del individuo, incluido el uso de una infusión de norepinefrina
para aumentar la presión arterial cuando fuera necesario. El grupo de control fue tratado para
mantener la PA sistólica ≥80 mmHg o para prevenir una disminución del 40 por ciento de la PA
por debajo del valor inicial. Intentar mantener la presión arterial sistólica dentro del 10 por
ciento del valor inicial generó menos complicaciones, definidas como una combinación de
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con disfunción renal, respiratoria, cardiovascular
o neurológica (riesgo relativo 0,73, IC 95% 0,56-0,94) [12 ] .

En un estudio de más de 10.000 pacientes quirúrgicos no cardíacos, tanto la disminución

absoluta como la disminución máxima relativa de la PAM fueron predictivas de complicaciones
perioperatorias de lesión miocárdica o IRA [ 13 ]. Una revisión sistemática de 2018 de 42
cohortes que incluían varios tipos de cirugía no cardíaca señaló que tanto la duración como el
grado de hipotensión intraoperatoria (utilizando definiciones tanto absolutas como relativas) se
asociaron con resultados posoperatorios adversos [ 14 ]. Incluso una duración corta de PAM <65
mmHg se asoció con un aumento de la mortalidad general, IRA, lesión miocárdica y accidente
cerebrovascular; una PAM <80 mmHg durante ≥10 minutos se asoció con un aumento pequeño
pero estadísticamente significativo en la mortalidad general. Un estudio prospectivo encontró
que la mortalidad posoperatoria al año aumentaba un 4,4 por ciento por cada minuto cuando la
presión arterial sistólica (PAS) caía por debajo de 80 mmHg [ 15 ]. Otros han demostrado que el
exceso de mortalidad se asocia con una caída de la PAS por debajo de 90 mmHg incluso
durante un minuto. Un análisis retrospectivo de más de 33.000 procedimientos quirúrgicos
encontró de manera similar que de uno a cinco minutos de hipotensión grave (PAM <55 mmHg)
aumentaba el riesgo de IRA en un 18 por ciento y de IM en un 30 por ciento [ 16 ]. En particular,
un estudio retrospectivo publicado posteriormente de más de 138.000 pacientes encontró que
la asociación de MAP intraoperatoria con IRA postoperatoria dependía de si estaban presentes
factores de riesgo preoperatorios [ 17 ].

Para pacientes crónicamente hipertensos con presión arterial basal alta (p. ej., PAM >100
mmHg), un objetivo de PAM de 65 mmHg puede ser demasiado bajo. En un estudio
retrospectivo de 57.315 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, valores bajos de PAM <65
mmHg o valores de PAM <20 por ciento del valor inicial del paciente individual se asociaron con
lesión miocárdica y renal, y dicha lesión fue más probable en aquellos con hipertensión crónica
[ 18 ] . En un ensayo con adultos mayores con PAM crónicamente elevada (aproximadamente
100 mmHg), mantener un objetivo de PAM intraoperatorio de 80 a 95 mmHg produjo una
menor incidencia de IRA en comparación con un objetivo más bajo de 65 a 79 mmHg o un
objetivo más alto de 96 a 110 mmHg (6,3 frente a 13,5 y 12,9 por ciento, respectivamente) [ 19 ].
Sin embargo, la labilidad intraoperatoria de los valores de PA es común en pacientes
crónicamente hipertensos, y pueden ocurrir tanto hipertensión severa como hipotensión
severa. Para evitar grandes cambios indeseables en la PA, se seleccionan medicamentos
vasoactivos de acción corta y se administran en dosis pequeñas y cuidadosamente tituladas
para tratar valores de PA inaceptablemente altos o bajos.

En particular, no está claro qué componente de las mediciones de la PA (p. ej., PA sistólica, PA
diastólica o PAM) debe ser objeto de seguimiento y tratamiento durante el período
intraoperatorio. Una revisión retrospectiva de más de 18.000 pacientes quirúrgicos no cardíacos
observó que la mortalidad a los 30 días se asociaba tanto con el grado como con la duración de
la hipotensión intraoperatoria, independientemente de si la hipotensión sistólica <70 mmHg, la
hipotensión diastólica <30 mmHg o la PAM baja <50 mmHg. se utilizó para definir la
hipotensión [ 20 ]. Se observaron hallazgos similares en una cohorte retrospectiva separada [ 21
].

Existen informes contradictorios sobre la asociación de la hipertensión intraoperatoria con la

morbilidad posoperatoria. Un análisis de datos de 797 sujetos sometidos a cirugía no cardíaca
encontró que, entre las operaciones que duraron más de 220 minutos, hubo una asociación
entre los resultados adversos y la hipertensión intraoperatoria, mientras que no se observó tal
asociación durante los procedimientos de menor duración [ 22 ].

Decisiones con respecto a la monitorización de la presión arterial : la monitorización

invasiva continua de la PA con un catéter intraarterial a menudo se selecciona para pacientes
hipertensos con enfermedad isquémica coronaria o cerebrovascular coexistente y/o si es
probable que el procedimiento quirúrgico planificado cause sangrado significativo o cambios
de líquido. (Consulte "Monitoreo básico del paciente durante la anestesia", sección sobre
'Monitoreo invasivo de la presión arterial' ).

La monitorización oscilométrica intermitente de la PA con tecnología no invasiva de la PA (PNI)

(p. ej., un manguito de PA) se utiliza con mayor frecuencia en procedimientos quirúrgicos no
cardíacos de rutina, aunque las limitaciones de la tecnología oscilométrica incluyen una
tendencia a hacer que los extremos altos o bajos de la PA parezcan más cercanos a lo normal
que lo real. PA [ 23 ]. Si se selecciona la monitorización intermitente de PSNI para un paciente
con hipertensión crónica, el tiempo de ciclo del manguito debe ser más frecuente (p. ej., cada
uno o dos minutos en lugar de cada cinco minutos) durante los períodos de estimulación
quirúrgica intensa y durante la inducción y salida de la anestesia general.

Las tecnologías que permiten la monitorización continua de la PANI pueden reducir los retrasos
en el reconocimiento de la hipotensión y mejorar el mantenimiento de la estabilidad de la PA [
23-25 ]. En un ensayo aleatorizado de 320 pacientes, los asignados a la monitorización continua
de la PA tenían menos PAM promedio ponderado en el tiempo <65 mmHg (es decir, menos
tiempo empleado <65 mmHg), en comparación con aquellos que tenían monitorización
intermitente de la PANI [ 25 ]. En un estudio retrospectivo que examinó la hipotensión asociada
a la inducción entre >300.000 adultos mayores que recibieron bolos de propofol para inducir la
anestesia, se observó una PAM baja ≤55 mmHg en el 35 por ciento de los pacientes que
recibieron monitorización invasiva de la presión intraarterial en comparación con el 20,7 por
ciento de los pacientes que recibieron NIBP. seguimiento [ 26 ]. Este hallazgo demuestra la
probabilidad de que la monitorización invasiva de la PA detecte mejor la hipotensión, así como
una mayor susceptibilidad a la hipotensión entre los pacientes seleccionados para la
monitorización invasiva de la PA. (Consulte "Monitoreo básico del paciente durante la
anestesia", sección sobre 'Monitoreo no invasivo de la presión arterial' ).

Manejo de medicamentos antihipertensivos : en general, los medicamentos

antihipertensivos orales deben continuarse hasta el momento de la cirugía y reanudarse lo
antes posible después de completar la cirugía, con la posible excepción de los inhibidores del
sistema renina-angiotensina (RAS) [ 27-34 ]. La continuación preoperatoria es particularmente
importante para los betabloqueantes y los fármacos simpaticolíticos de acción central (p. ej.,
clonidina , metildopa ), ya que estos agentes se asocian con síndromes de abstinencia agudos
que pueden conducir a eventos de rebote perioperatorios. (Consulte "Manejo perioperatorio de
la hipertensión", sección sobre "Manejo de pacientes en tratamiento antihipertensivo crónico" y
"Manejo de la medicación perioperatoria", sección sobre "Medicamentos cardiovasculares" .)

Existe un mayor riesgo de hipotensión intraoperatoria en pacientes que toman inhibidores de

la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina
II (BRA) antes de la operación [ 33-43 ]. Es razonable suspender los inhibidores de la ECA y los
BRA durante un período de 24 horas antes de la cirugía, o administrar la dosis de la noche el día
antes de la cirugía, pero no la mañana de la cirugía [ 4 ]. En una revisión sistemática que incluyó
principalmente datos observacionales, la suspensión de estos agentes antes de la cirugía no
cardíaca se asoció con una menor incidencia de hipotensión intraoperatoria en comparación
con la administración (23 versus 30 por ciento; odds ratio [OR] 0,63, IC 95 % 0,47-0,85) [ 40 ]. Sin
embargo, la mortalidad por todas las causas o los eventos cardiovasculares mayores fueron
similares en ambos grupos de pacientes.

Las decisiones sobre el momento de la dosificación preoperatoria del inhibidor de la ECA o del
BRA se individualizan según las indicaciones del fármaco (p. ej., insuficiencia cardíaca), la
presión arterial preoperatoria del paciente y si se prevén cambios significativos de líquido
perioperatorio [ 39,44 ]. Es importante destacar que la hipertensión posoperatoria es más
probable si se suspenden los inhibidores de la ECA o los BRA el día de la cirugía [ 45 ]. Luego,
reintroducimos cuidadosamente estos agentes en el período postoperatorio, ya que no
reiniciarlos dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía se ha asociado con un aumento de la
mortalidad a los 30 días [ 46,47 ]. (Consulte "Manejo de la medicación perioperatoria", sección
sobre "Inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II" y "Manejo
perioperatorio de la insuficiencia cardíaca en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca",
sección sobre "Manejo de la medicación" .)

Coordinación de la atención perioperatoria : en un estudio, las mediciones altas de PA en la

clínica preoperatoria se asociaron con mediciones altas de PA en el hogar, mientras que el
control de la PA autoinformado, el tratamiento antihipertensivo, la disponibilidad de atención
primaria y las puntuaciones de dolor demostraron una pobre concordancia con la PA elevada
preoperatoria en casa [ 8 ]. Para los pacientes que probablemente tengan una presión arterial
elevada crónica, los esfuerzos dirigidos a la coordinación de la atención para promover el
seguimiento médico posoperatorio pueden ser beneficiosos [ 5,48,49 ].

MANEJO EN EL PERIODO PREOPERATORIO INMEDIATO

Administración de dosis antihipertensivas matutinas : si el paciente no tomó una dosis

matutina de un betabloqueante, la dosis omitida se puede administrar con un sorbo de agua en
el área preoperatoria cuando sea posible. La clonidina se puede administrar por vía oral o
transdérmica. Las decisiones de administrar otras clases de fármacos, incluido un inhibidor de
la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueador de los receptores de
angiotensina II (BRA), en la mañana de la cirugía, se individualizan, como se señaló
anteriormente. (Consulte 'Manejo de medicamentos antihipertensivos' más arriba).

Reducción de la ansiedad y el dolor preoperatorios : el dolor o la ansiedad en el período

preoperatorio inmediato son comunes y pueden provocar un aumento de la presión arterial
(PA). Es razonable administrar pequeñas dosis de un ansiolítico intravenoso (IV) (p. ej.,
midazolam , 1 a 2 mg) y/o un opioide IV (p. ej., fentanilo , 25 a 50 mcg) a pacientes con ansiedad
o dolor preoperatorio importante. Para quienes toman benzodiazepinas u opioides de forma
crónica, la dosis de la mañana debe administrarse el día de la cirugía para evitar la abstinencia y
garantizar la comodidad del paciente.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA

Es más probable que se produzcan aumentos intraoperatorios agudos de la presión arterial

sistémica (PA) en pacientes crónicamente hipertensos en comparación con pacientes
normotensos [ 33,34,50 ]. Las causas deben anticiparse cuando sea posible y tratarse de
inmediato. (Consulte 'Causas y tratamiento de la hipertensión intraoperatoria' a continuación).

Tratamiento inicial : si no se identifica una causa reversible o tratable del aumento de la PA o

si un episodio hipertensivo agudo es grave o persiste durante más de varios minutos después
del tratamiento inicial, se administra un medicamento antihipertensivo intravenoso (IV) [
33,34,50 ]. Por lo general, se prefieren los agentes de acción corta para evitar el tratamiento
excesivo y la consiguiente hipotensión. Los ejemplos incluyen dosis en bolo de un
betabloqueante (p. ej., esmolol de 10 a 50 mg). Se pueden considerar fármacos de acción más
prolongada como labetalol de 5 a 25 mg o metoprolol de 1 a 5 mg. Un agente vasodilatador
como el bloqueador de los canales de calcio de acción ultracorta, clevidipino , administrado
como infusión continua [ 51 ], nicardipino administrado en dosis en bolo (p. ej., 100 a 500 mcg)
o mediante infusión continua, o nitroglicerina administrada en dosis en bolo (p. ej., , 10 a 40
mcg) o mediante infusión continua también pueden proporcionar un control eficaz y altamente
regulable de la presión arterial en pacientes quirúrgicos hipertensos ( tabla 1 ).

Causas y manejo de la hipertensión intraoperatoria.

Laringoscopia e intubación endotraqueal : las respuestas simpáticas a la laringoscopia y la

intubación endotraqueal suelen aumentar la presión arterial sistémica entre 20 y 25 mmHg en
pacientes normotensos [ 50,52 ]. Este aumento puede ser mucho mayor en pacientes
hipertensos o insuficientemente sedados. Para mitigar las respuestas simpáticas y prevenir un
episodio hipertensivo agudo, se administra una dosis adecuada de un hipnótico de acción corta
(p. ej., propofol 1 mg/kg, con bolos adicionales de 0,5 mg/kg según sea necesario), en
combinación con agentes anestésicos intravenosos suplementarios. (p. ej., fentanilo de 1 a 3
mcg/kg, lidocaína de 1 a 2 mg/kg) o un anestésico inhalado potente como el sevoflurano . Sin
embargo, las dosis de los agentes de inducción se administran con precaución (es decir, se
reducen y se ajustan) en pacientes mayores o frágiles [ 26 ] y en aquellos que pueden
desarrollar inestabilidad hemodinámica debido a hipovolemia, vasodilatación o disfunción
miocárdica. (Ver "Anestesia general: Agentes de inducción intravenosos", sección de
"Consideraciones posológicas" y "Anestesia para el adulto mayor", sección de "Selección y
dosificación de agentes anestésicos" .)

Además de los hipnóticos y analgésicos, se puede administrar de forma preventiva un agente

antihipertensivo como esmolol de 10 a 20 mg o clonidina de 1 mcg/kg para atenuar las
respuestas a la laringoscopia y la intubación [ 53,54 ]. Algunos médicos también emplean
lidocaína tópica para anestesiar la faringe y la laringe antes de la laringoscopia directa. Aunque
el uso de una vía aérea supraglótica (SGA) produce menos estimulación simpática que la
laringoscopia y la intubación endotraqueal, las dosis iniciales de inducción anestésica pueden
ser más altas para permitir una inserción suave en ausencia de un agente bloqueador
neuromuscular. (Consulte "Inducción de la anestesia general: descripción general", sección
sobre "Inducción con intubación endotraqueal" e "Inducción de la anestesia general:
descripción general", sección sobre "Inducción con colocación de vía aérea supraglótica" .)

Si la respuesta hipertensiva a la laringoscopia y la intubación es grave o persistente, se

administran agentes antihipertensivos adicionales. (Ver 'Tratamiento inicial' más arriba).

Estimulación quirúrgica : la profundidad anestésica inadecuada durante la estimulación

quirúrgica dolorosa u otras intervenciones a menudo provoca aumentos de la PA, que pueden
ser exagerados en un paciente con hipertensión crónica. El aumento de la PA intraoperatoria
puede reducirse eficazmente mediante una anestesia más profunda (p. ej., aumentando la
concentración de un agente anestésico inhalado volátil, agregando óxido nitroso suplementario
[N 2 O] o administrando dosis de un agente sedante intravenoso [p. ej., agentes opioides,
dexmedetomidina , lidocaína) . ] o dosis de un agente anestésico local [p. ej., a través de un
catéter neuroaxial o regional o directamente en el sitio operatorio]). (Ver "Mantenimiento de la
anestesia general: descripción general" .)

Si la respuesta hipertensiva es grave o persistente después del tratamiento del dolor y la

extubación de la tráquea, se administran agentes antihipertensivos. (Consulte 'Tratamiento
inicial' más arriba).

Hipoxemia y/o hipercapnia : la hipoxemia y/o hipercapnia pueden causar hipertensión y

taquicardia debido a la estimulación simpática. El tratamiento típico de la hipoxemia incluye la
administración de una fracción más alta de oxígeno inspirado (FiO 2 ), la aplicación de
maniobras de reclutamiento o el inicio de presión positiva al final de la espiración (PEEP). La
hipercapnia generalmente se trata aumentando la ventilación minuto con ventilación asistida o
controlada para reducir el dióxido de carbono (CO 2 ) arterial. (Consulte "Cuidado de la anestesia
monitorizada en adultos", sección sobre "Oxígeno suplementario" y "Ventilación mecánica
durante la anestesia en adultos" .)

La hipercapnia es particularmente común en procedimientos quirúrgicos que requieren

insuflación de CO 2 en el peritoneo o el tórax. En algunos casos, puede ser necesario el cese
temporal de la insuflación de CO 2 mientras se trata la hipercapnia, especialmente en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva en los que está alterada la capacidad de aumentar la
ventilación minuto. (Ver "Anestesia para cirugía robótica laparoscópica y abdominal en adultos",
sección sobre "Complicaciones pulmonares" .)

Hipervolemia : la hipervolemia es difícil de evaluar en pacientes con hipertensión crónica. El

estado del volumen intravascular puede evaluarse mediante variaciones respirofásicas en la
forma de onda de la presión arterial si hay un catéter intraarterial presente ( figura 1 ), o con
una evaluación cualitativa o cuantitativa del tamaño de la cavidad telediastólica del ventrículo
izquierdo mediante ecografía en el lugar de atención [ 55 ] o ecocardiografía transesofágica
(ETE) (consulte "Manejo de líquidos intraoperatorio", sección sobre "Parámetros dinámicos para
evaluar la capacidad de respuesta del volumen" ). La medición de la presión venosa central
(PVC) puede proporcionar datos complementarios, pero es un mal predictor de la capacidad de
respuesta a los líquidos. (Ver "Manejo de líquidos intraoperatorio", sección sobre "Parámetros
estáticos tradicionales" .)

Se debe sospechar hipervolemia en pacientes con hipertensión crónica que toman un diurético
y es más probable si se omitió una dosis preoperatoria de diurético matutino. La hipervolemia
también puede ocurrir durante procedimientos seleccionados si se utiliza un gran volumen de
solución de irrigación (p. ej., resección transuretral de la próstata, histeroscopia). En tales casos,
se puede administrar una dosis intraoperatoria de furosemida intravenosa de 5 a 10 mg o de
bumetanida de 0,5 a 1 mg, prestando especial atención a los efectos esperados sobre la
diuresis y la homeostasis del potasio.

Retiro de medicamentos antihipertensivos : si el régimen antihipertensivo del paciente se

interrumpió el día de la cirugía, la hipertensión intraoperatoria persistente se puede tratar con
un equivalente intravenoso del medicamento que se omitió cuando sea posible. Esto es
particularmente importante si el fármaco omitido era un betabloqueante o clonidina [ 27-
30,33,34 ]. (Consulte "Manejo perioperatorio de la hipertensión", sección sobre "Síndromes de
abstinencia" y "Reducción gradual y interrupción de los medicamentos antihipertensivos" .)

Emergencia y extubación traqueal : durante la emergencia, la estimulación simpática

causada por el dolor y la excitación de emergencia puede resultar en una respuesta exagerada
a la estimulación de los reflejos de las vías respiratorias durante la succión y la extubación
traqueal, con la consiguiente hipertensión y taquicardia. Estos cambios hemodinámicos a
menudo se controlan asegurando una analgesia adecuada antes de la emergencia (p. ej.,
administrando un opioide sistémico o dosis de anestésico local a través de un catéter
neuroaxial o regional). (Consulte "Extubación después de la anestesia", sección sobre
"Minimizar la respuesta fisiológica a la extubación" .)

Otras causas : las causas menos comunes de hipertensión intraoperatoria persistente o

refractaria incluyen distensión de la vejiga (debido a la falta de un catéter vesical o a un catéter
doblado), presión intracraneal (PIC) elevada, síndromes de abstinencia de alcohol o
benzodiacepinas, o consumo reciente de cocaína o anfetaminas. En ocasiones, la hipertensión
grave persistente puede ser causada por el síndrome serotoninérgico, la tormenta tiroidea o la
hipertermia maligna.
En muy raras ocasiones, un feocromocitoma previamente insospechado puede causar
hipertensión grave, típicamente asociada con taquicardia, arritmias y/o colapso cardiovascular [
56,57 ]. La mortalidad y la morbilidad son particularmente altas cuando el feocromocitoma no
se diagnostica previamente [ 58 ]. (Ver "Anestesia para adultos con feocromocitoma" .)

Manejo de emergencias hipertensivas : la mayoría de los pacientes con hipertensión

asintomática grave (PA sistólica ≥180 mmHg y/o PA diastólica ≥120 mmHg) no presentan lesión
aguda de órganos terminales. Sin embargo, se considera que los pacientes con presión arterial
significativamente elevada que presentan signos o síntomas de daño agudo continuo en
órganos diana tienen una emergencia hipertensiva. (Ver "Evaluación y tratamiento de
emergencias hipertensivas en adultos" .)

Se justifica el tratamiento inmediato de la hipertensión perioperatoria grave si hay evidencia de

una emergencia cardiovascular aguda (p. ej., síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca
aguda descompensada), signos o síntomas neurológicos (p. ej., agitación, delirio, estupor,
alteraciones visuales, convulsiones, accidente cerebrovascular) , insuficiencia renal aguda o una
complicación posoperatoria que se ve exacerbada por la presión arterial elevada (p. ej.,
hemorragia, aumento de la PIC). En estos casos, se deben administrar agentes
antihipertensivos intravenosos inmediatamente mientras se realizan estudios adicionales (
tabla 1 ). (Ver 'Tratamiento inicial' más arriba y "Medicamentos utilizados para el tratamiento
de emergencias hipertensivas" .)

En una mujer embarazada o en posparto, la aparición perioperatoria aguda de hipertensión

grave con una PA sistólica ≥160 mmHg o una PA diastólica ≥110 mmHg es una emergencia
hipertensiva si estos valores elevados de PA se miden con precisión y persisten >15 minutos [ 59
]. El paquete de consenso de la Asociación Nacional para la Seguridad Materna (NPMS)
recomienda agentes de primera línea para el tratamiento que incluyen 20 mg de labetalol
intravenoso (seguido de 40 mg si no es eficaz en 10 minutos, luego 80 mg cada 10 minutos
hasta una dosis total máxima de 300 mg). en la primera hora) o hidralazina, 5 a 10 mg IV cada
20 minutos (hasta una dosis total máxima de 20 mg en la primera hora) [ 60,61 ]. La nifedipina
oral , 10 a 20 mg cada 30 minutos, es una alternativa para los pacientes que aún no tienen
acceso intravenoso. Los agentes antihipertensivos de segunda línea se administran mediante
infusión (p. ej., nicardipina , esmolol , labetalol o, raramente, nitroglicerina si la hipertensión se
asocia con edema pulmonar que no responde al tratamiento con diuréticos) ( tabla 1 ). Los
proveedores deben ser conscientes de cualquier efecto concomitante esperado sobre el tono
uterino durante la administración de antihipertensivos a la parturienta. La administración de
nitroprusiato puede provocar intoxicación fetal por cianuro y es un último recurso para el
control urgente de la hipertensión materna grave refractaria; su uso debe limitarse a un corto
período de tiempo. (Ver "Tratamiento de la hipertensión en pacientes embarazadas y posparto",
sección sobre "Terapia aguda de la hipertensión grave" y "Anestesia para el trabajo de parto y el
parto en enfermedades cardíacas de alto riesgo: consideraciones generales", sección sobre
"Efectos de los medicamentos comúnmente utilizados en el unidad de trabajo' .)

Se inserta un catéter intraarterial para la monitorización continua de la PA tan pronto como sea
posible en cualquier paciente con una emergencia hipertensiva, particularmente si se
administran antihipertensivos intravenosos mediante infusión.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA

La hipotensión intraoperatoria (definida como presión arterial sistólica [PA] <90 mmHg) se
asocia con un mayor riesgo de mortalidad y/o infarto de miocardio, y cuanto mayor sea la
duración de la hipotensión, mayor será el riesgo [ 62 ].

Los pacientes con hipertensión preexistente tienen desensibilización crónica de los

barorreceptores, pérdida de elasticidad vascular o depleción del volumen intravascular debido
al tratamiento con diuréticos [ 63 ]. Pueden tener respuestas exageradas a la inhibición
simpática causada por agentes anestésicos generales, bloqueo neuroaxial, cambios de líquido o
pérdida de sangre que ocurren durante el procedimiento quirúrgico o la administración de
cualquier agente antihipertensivo.

Tratamiento inicial : el tratamiento inicial de un episodio de hipotensión generalmente

incluye una solución cristaloide isotónica intravenosa (IV) administrada en incrementos de 250 a
500 ml. Si es necesario, se administra un vasopresor/agente inotrópico intravenoso para
aumentar la PA. Por lo general, se prefieren dosis pequeñas de agentes de acción corta para
evitar el tratamiento excesivo y la consiguiente hipertensión (p. ej., fenilefrina en incrementos
de 40 a 100 mcg o efedrina en incrementos de 5 a 10 mg). Para la hipotensión grave o
refractaria, puede ser necesaria la infusión de un agente vasopresor/inotrópico ( tabla 1 ).

Causas y tratamiento de la hipotensión intraoperatoria : en el contexto de la estabilización

aguda de la presión arterial baja, es importante considerar rápidamente las causas comunes.
Toda hipotensión es causada en última instancia por un gasto cardíaco bajo, una resistencia
vascular sistémica baja o una combinación de estos factores.

Hipovolemia : la hipovolemia relativa puede provocar hipotensión grave después de la

inducción de la anestesia en un paciente crónicamente hipertenso. Si se sospecha depleción del
volumen intravascular (p. ej., debido al tratamiento diurético crónico o a un régimen de
preparación intestinal preoperatoria), es razonable una carga de volumen modesta en
pacientes hipertensos inmediatamente antes de la inducción de la anestesia general (p. ej., 250
a 500 ml de solución cristaloide intravenosa).

Al igual que la hipervolemia, la hipovolemia es difícil de evaluar en pacientes con hipertensión

crónica (consulte 'Hipervolemia' más arriba), pero puede reconocerse con evaluaciones de las
variaciones respirofásicas en la forma de onda de la presión arterial si hay un catéter
intraarterial colocado ( figura 1 ), o Evaluación cualitativa y cuantitativa del volumen
diastólico final del ventrículo izquierdo si se utiliza la monitorización por ecocardiografía
transesofágica (ETE). (Consulte "Manejo de líquidos intraoperatorio", sección sobre "Parámetros
dinámicos para evaluar la capacidad de respuesta del volumen" .)

Inducción de la anestesia general : después de las respuestas simpáticas iniciales a la

laringoscopia y la intubación endotraqueal que típicamente aumentan la PA, los pacientes con
hipertensión crónica a menudo desarrollan hipotensión marcada, particularmente si se
administraron agentes antihipertensivos o anestésicos suplementarios para mitigar estas
respuestas simpáticas [ 50,64 ].

Por esta razón, normalmente se utilizan dosis iniciales más pequeñas de un agente sedante-
hipnótico para inducir la anestesia general (p. ej., propofol 1 mg/kg) y las dosis adicionales se
ajustan según sea necesario, en lugar de administrar una dosis de inducción inicial alta en
forma de bolo. Estas precauciones son particularmente importantes en pacientes mayores o
frágiles [ 65 ], y en aquellos que pueden desarrollar inestabilidad hemodinámica debido a
hipovolemia, vasodilatación o disfunción miocárdica. (Ver "Anestesia general: Agentes de
inducción intravenosos", sección de 'Propofol' y "Anestesia general: Agentes de inducción
intravenosos", sección de 'Consideraciones posológicas' y "Anestesia para el adulto mayor",
sección de 'Selección y dosificación de agentes anestésicos' ' .)

Para pacientes seleccionados, los agentes anestésicos alternativos razonables que

probablemente no causen hipotensión incluyen etomidato o ketamina . Las ventajas y
desventajas de estos agentes se analizan en un tema aparte. (Consulte "Anestesia general:
agentes de inducción intravenosos", sección sobre "Etomidato" y "Anestesia general: agentes de
inducción intravenosos", sección sobre "Ketamina" .)

Simpatectomía debido a bloqueo neuroaxial : la simpatectomía debido a un bloqueo

anestésico neuroaxial alto puede provocar hipotensión, especialmente si el bloqueo sensorial
está por encima del nivel T6, y la hipotensión por este motivo puede ser más probable en un
paciente con hipertensión preexistente [ 66 ]. Para minimizar este riesgo, la dosificación inicial
de la epidural debe ser gradual y es razonable el uso de concentraciones más bajas de
anestésico local. Si se desarrolla hipotensión, el tratamiento con bolos de líquidos intravenosos
y una infusión de fenilefrina suele ser adecuado para restablecer la PA a los valores objetivo.
(Consulte 'Determinación de los valores objetivo de presión arterial' más arriba y "Anestesia
epidural y espinal-epidural combinada: Técnicas", sección sobre 'Presión arterial' ).

Si la hipotensión no se resuelve después de la administración de líquido, fenilefrina u otros

agentes vasopresores/inotrópicos, la infusión neuroaxial de anestésico local se reduce o se
suspende temporalmente, o se puede cambiar para que contenga solo un opioide sin
anestésico local. Además, como ocurre con cualquier paciente, la ubicación del catéter epidural
se confirma con aspiración para garantizar que la punta no haya migrado para ingresar a un
vaso sanguíneo o al espacio intratecal. (Ver "Analgesia epidural continua para el dolor
posoperatorio: técnica y tratamiento", sección sobre "Hipotensión" .)

Inhibición del sistema renina angiotensina : durante la anestesia general, los efectos
directos de los agentes anestésicos, la inhibición del sistema nervioso simpático y la pérdida del
control reflejo barorreceptor de la presión arterial hacen que se dependa del sistema renina
angiotensina (RAS) para mantener la normotensión. Por esta razón, existe un mayor riesgo de
hipotensión intraoperatoria en pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) antes de la
operación [ 35,38 ] (consulte 'Manejo de medicamentos antihipertensivos' más arriba). El
mecanismo probable de la hipotensión es la incapacidad de activar el sistema nervioso
simpático cuando se agota el volumen intravascular.

El tratamiento inicial de la hipotensión perioperatoria en pacientes que toman inhibidores de la

ECA incluye una cuidadosa expansión del volumen y/o la administración de agentes
vasopresores/inotrópicos ( tabla 2 ). En algunos casos, es necesaria la administración de
vasopresina o agentes alternativos para tratar la vasoplejía grave y/o refractaria a otros
medicamentos ( tabla 3 ). (Ver "Manejo intraoperatorio para cirugía no cardíaca en pacientes
con insuficiencia cardíaca", sección sobre 'Manejo hemodinámico' ).

Otras causas : al igual que en los pacientes normotensos, en pacientes con hipertensión
crónica también pueden ocurrir causas menos comunes de hipotensión intraoperatoria grave,
como embolia pulmonar, anafilaxia, sepsis, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca aguda [
67-69 ]. (Consulte "Manejo intraoperatorio del shock en adultos" y "Manejo intraoperatorio del
shock en adultos", sección sobre "Choque cardiomiopático" .)

MANEJO EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

Hipertensión aguda postoperatoria

 Evaluación y tratamiento iniciales : los pacientes con hipertensión crónica tienen un mayor
riesgo de hipertensión en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) en comparación con
los pacientes normotensos. La hipertensión en la PACU generalmente se trata si la presión
arterial (PA) sistólica es >180 mmHg o la PA diastólica es >110 mmHg. En situaciones que no
sean de emergencia, se debe verificar la precisión de las mediciones de PA (p. ej., tamaño
correcto del manguito de PA y evaluación en el brazo contralateral). Las causas posoperatorias
comunes deben tratarse antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo sistémico. Si no se
identifica una causa de hipertensión rápidamente reversible o tratable o si la presión arterial
permanece elevada a pesar del tratamiento de los factores exacerbantes, se administran
agentes antihipertensivos por vía intravenosa (IV). (Ver "Problemas cardiovasculares en la
unidad de cuidados postanestésicos (PACU)", sección sobre "Evaluación inicial y tratamiento de
la hipertensión" .)

En la PACU, el tratamiento inicial suele consistir en pequeñas dosis en bolo de agentes

intravenosos de acción rápida como labetalol de 5 a 25 mg, metoprolol de 1 a 5 mg, hidralazina
de 5 a 10 mg o nicardipina administrados en incrementos de 100 mcg. Los agentes se titulan
para disminuir la presión arterial sistólica a un valor constante <160 mmHg. Se prefiere un
betabloqueante (p. ej., metoprolol o labetalol) para tratar la hipertensión asociada con
taquicardia [ 70,71 ]. En algunos casos, es necesaria la infusión continua de un agente
antihipertensivo ( tabla 1 ). El tratamiento adicional de la hipertensión depende de la
etiología específica.

Tratamiento de las causas subyacentes : además del tratamiento inicial mencionado

anteriormente, es necesario un tratamiento específico de la causa subyacente de la
hipertensión. Las causas comunes en la PACU incluyen estímulos nocivos (p. ej., dolor, náuseas
y vómitos, hipoxemia o hipercapnia, delirio con agitación, hipotermia con escalofríos, distensión
de la vejiga), hipervolemia, abstinencia de alcohol u opioides, o uso reciente de cocaína,
anfetamina o fenciclidina. (Ver "Problemas cardiovasculares en la unidad de cuidados
postanestésicos (PACU)", sección sobre "Tratamiento de las causas subyacentes de la
hipertensión" .)

En particular, un paciente hipertenso puede tener apnea obstructiva del sueño (AOS) no
diagnosticada, exacerbada después de la sedación o la anestesia general. La hipercapnia y la
hipoxemia resultantes empeoran la hipertensión preexistente. La gestión se describe por
separado. (Ver "Resumen del tratamiento de las complicaciones pulmonares posoperatorias" .)

Las causas poco comunes de hipertensión en la PACU incluyen disreflexia autonómica,

hipertensión intracraneal, tormenta tiroidea, hipertermia maligna, síndrome carcinoide o
feocromocitoma.
 Reinstitución de medicamentos antihipertensivos : la terapia antihipertensiva oral
administrada crónicamente debe reinstituirse lo antes posible en el período posoperatorio una
vez que el paciente se haya recuperado de cualquier trastorno hemodinámico agudo. Cuando
esté disponible, se puede administrar un equivalente intravenoso si el paciente no puede tomar
medicamentos orales. Cualquier interrupción del tratamiento antihipertensivo en pacientes
posoperatorios que por lo demás estarían estables puede provocar episodios hipertensivos
perioperatorios. (Consulte "Reducción gradual y interrupción de los medicamentos
antihipertensivos" y "Manejo perioperatorio de la hipertensión", sección sobre "Síndromes de
abstinencia" .)

Hipotensión aguda postoperatoria

Evaluación y tratamiento iniciales : la hipotensión en la PACU generalmente se trata

cuando la presión arterial sistólica es <90 mmHg, la presión arterial media es <65 mmHg o la
disminución relativa de la presión arterial es>20 por ciento por debajo del valor inicial. Al igual
que con el tratamiento de un episodio hipertensivo, se debe evaluar la precisión de las
mediciones de la PA antes de iniciar el tratamiento. El apoyo a nuestro enfoque proviene de un
análisis post hoc de un gran ensayo aleatorio (POISE-2) de intervenciones para prevenir el
infarto de miocardio perioperatorio [ 62 ]. Una mayor duración de la hipotensión posoperatoria
el día de la cirugía (definida como PA sistólica <90 mmHg) se asoció con un mayor riesgo de
muerte y/o infarto de miocardio.

La hipotensión puede ocurrir debido a los efectos de agentes antihipertensivos administrados

crónicamente o recientemente, y estos efectos pueden ser exagerados en un paciente con
hipertensión crónica. En particular, la administración perioperatoria de agentes intravenosos de
acción prolongada (p. ej., hidralazina , metoprolol o labetalol ) puede provocar hipotensión en la
PACU después de que ha cesado la estimulación quirúrgica dolorosa.

El tratamiento inicial de la hipotensión incluye solución cristaloide isotónica intravenosa

administrada en incrementos de 250 a 500 ml. Si es necesario, se administran agentes
vasopresores/inotrópicos por vía intravenosa (p. ej., fenilefrina en incrementos de 40 a 100 mcg
o efedrina en incrementos de 5 a 10 mg) para aumentar la PA. Para la hipotensión grave o
refractaria, puede ser necesaria la infusión de un vasopresor/agente inotrópico ( tabla 2 )
(ver "Problemas cardiovasculares en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU)", sección
sobre "Evaluación inicial y tratamiento de la hipotensión" ). También puede ser necesario tratar
la bradicardia (p. ej., debido a los efectos cronotrópicos negativos de un fármaco
antihipertensivo), si la bradicardia contribuye a la hipotensión. (Consulte "Problemas
cardiovasculares en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU)", sección sobre
"Bradiarritmias" .)
 Tratamiento de las causas subyacentes : además del tratamiento inicial mencionado
anteriormente, es necesario un tratamiento específico de la causa subyacente de la
hipotensión. Como se señaló anteriormente, la simpatectomía producida por la anestesia
neuroaxial puede reducir significativamente la PA, y este efecto puede ser exagerado en el
paciente hipertenso (ver "Simpatectomía por bloqueo neuroaxial" más arriba). Por tanto, la
dosificación inicial de una epidural para la analgesia posoperatoria debe ser gradual y es
razonable el uso de una concentración más baja de anestésico local.

Al igual que en los pacientes normotensos, pueden ocurrir otras causas comunes y poco
comunes de hipotensión en pacientes con hipertensión crónica (p. ej., hipovolemia debido a
una reposición inadecuada de líquidos o pérdida de sangre intraoperatoria, efectos anestésicos
residuales, reacciones alérgicas a medicamentos, insuficiencia suprarrenal). (Consulte
"Problemas cardiovasculares en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU)", sección sobre
"Tratamiento de las causas subyacentes de la hipotensión" .

También se deben considerar la isquemia miocárdica, la insuficiencia cardíaca congestiva aguda

u otros problemas que puedan provocar una emergencia hipotensiva.

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces a las
directrices de la sociedad: hipertensión en adultos" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Consulta preanestesia

• Evaluación de riesgos y decisiones de seguimiento : la consulta previa a la anestesia

implica una evaluación general del riesgo, medición de la presión arterial (PA),
determinación de los valores objetivo de PA para el período intraoperatorio, decisiones
sobre si se debe emplear un monitoreo no invasivo de la PA o un catéter intraarterial
para un monitoreo continuo directo. y coordinación de la atención perioperatoria para
garantizar la consulta médica preoperatoria y el seguimiento posoperatorio de
pacientes con hipertensión mal controlada. (Ver 'Consulta de preanestesia' más arriba).

• Manejo de los medicamentos perioperatorios : generalmente, los medicamentos

antihipertensivos orales deben continuarse hasta el momento de la cirugía. Esto es
 más importante para los betabloqueantes y los fármacos simpaticolíticos de acción
central (p. ej., clonidina , metildopa ), que se asocian con síndromes de abstinencia
agudos que pueden provocar un episodio hipertensivo perioperatorio. Si el paciente no
tomó una dosis matutina de un medicamento antihipertensivo, la dosis omitida se
administra con un sorbo de agua en el área preoperatoria cuando sea posible. Muchos
centros habitualmente retienen los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA)
durante 24 horas antes de la cirugía o administran la dosis de la noche antes de la
cirugía electiva (pero no en la mañana de la cirugía), particularmente si se producen
cambios significativos de líquido perioperatorio. anticipado. (Consulte 'Manejo de
medicamentos antihipertensivos' más arriba y 'Administración de dosis
antihipertensivas matutinas' más arriba).

• Determinación de la PA objetivo : para la mayoría de los pacientes con hipertensión

crónica, sugerimos mantener la PA dentro del 20 por ciento del valor inicial en reposo y
la presión arterial media (PAM) >65 mmHg ( Grado 2C ). Algunos pacientes pueden
requerir una PAM más alta. Es probable la labilidad de la PA perioperatoria y
prevenimos y tratamos tanto la hipertensión como la hipotensión. (Consulte
'Determinación de los valores objetivo de presión arterial' más arriba).

● Hipertensión intraoperatoria

• Causas : las causas comunes de aumentos agudos intraoperatorios de la PA incluyen

estimulación simpática durante la laringoscopia y la intubación endotraqueal,
estimulación quirúrgica, emergencia y extubación traqueal, hipercapnia o hipoxemia, o
retirada de medicamentos antihipertensivos. (Ver 'Causas y tratamiento de la
hipertensión intraoperatoria' más arriba).

• Tratamiento : se tratan las causas reversibles de los episodios hipertensivos

intraoperatorios agudos. Si un episodio hipertensivo agudo es grave o persiste durante
más de varios minutos, se administra un medicamento antihipertensivo intravenoso
(IV). Normalmente, se prefieren los agentes de acción corta para evitar el tratamiento
excesivo y la consiguiente hipotensión (p. ej., un betabloqueante como esmolol de 10 a
50 mg, labetalol de 5 a 25 mg o metoprolol de 1 a 5 mg y/o un agente vasodilatador
como nicardipino 100 mg) . a 500 mcg o nitroglicerina de 10 a 40 mcg). En algunos
casos, es necesaria la infusión continua de un agente antihipertensivo ( tabla 1 ).
(Consulte 'Tratamiento inicial' más arriba).

● Hipotensión intraoperatoria
 • Causas : las causas comunes de hipotensión intraoperatoria incluyen hipovolemia,
inhibición simpática debido a la administración de agentes anestésicos, bloqueo
neuroaxial, inhibición del sistema renina angiotensina debido a un inhibidor de la ECA
crónico o terapia con ARAII, o la administración reciente de un agente antihipertensivo
intravenoso. El infarto de miocardio perioperatorio o la insuficiencia cardíaca aguda
son más probables si el paciente tiene una enfermedad cardiovascular coexistente.
(Consulte 'Causas y tratamiento de la hipotensión intraoperatoria' más arriba).

• Tratamiento : el tratamiento inicial de los episodios de hipotensión generalmente

incluye una solución cristaloide isotónica intravenosa administrada en incrementos de
250 a 500 ml ( figura 1 ). Si es necesario, se administra un vasopresor/agente
inotrópico intravenoso para aumentar la PA. Por lo general, se prefieren dosis
pequeñas de agentes de acción corta para evitar el tratamiento excesivo y la
consiguiente hipertensión (p. ej., fenilefrina en incrementos de 40 a 100 mcg o efedrina
en incrementos de 5 a 10 mg). Para la hipotensión grave o refractaria, puede ser
necesaria una infusión de vasopresor/inotrópico ( tabla 2 ). (Consulte 'Tratamiento
inicial' más arriba).

● Hipertensión posoperatoria : la hipertensión en la unidad de cuidados postanestésicos

(PACU) generalmente se trata si la presión arterial sistólica es >180 mmHg o la presión
arterial diastólica es >110 mmHg. Las causas comunes incluyen estímulos nocivos (p. ej.,
dolor, náuseas y vómitos, hipoxemia o hipercapnia, delirio con agitación, hipotermia con
escalofríos, distensión de la vejiga), hipervolemia, abstinencia de alcohol u opioides, o uso
reciente de cocaína, anfetamina o fenciclidina. Además, la apnea obstructiva del sueño
(AOS) no diagnosticada con hipercapnia e hipoxemia puede exacerbar la hipertensión
preexistente. (Consulte 'Evaluación y tratamiento iniciales' más arriba y 'Tratamiento de las
causas subyacentes' más arriba).

La terapia antihipertensiva oral preoperatoria debe reinstituirse en la PACU o tan pronto

como sea posible, o se puede administrar un equivalente intravenoso si el paciente no
puede tomar medicamentos orales. (Consulte 'Reinstitución de medicamentos
antihipertensivos' más arriba).

● Hipotensión posoperatoria : la hipotensión en la PACU generalmente se trata cuando la

presión arterial sistólica es <90 mmHg, la presión arterial media es <65 mmHg o la
disminución relativa de la presión arterial es>20 por ciento por debajo del valor inicial. En
particular, los efectos de los agentes antihipertensivos administrados crónica o
recientemente o el bloqueo neuroaxial debido a la dosificación de un catéter epidural
pueden causar hipotensión posoperatoria una vez que ha cesado la estimulación
 quirúrgica dolorosa. Otras causas comunes de hipotensión posoperatoria son similares a
las de los pacientes normotensos (p. ej., hipovolemia debida a una reposición inadecuada
de líquidos intraoperatoria o a una pérdida de sangre). (Ver 'Hipotensión posoperatoria
aguda' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

Tema 94355 Versión 21.0

GRÁFICOS

Medicamentos utilizados para reducir la presión arterial en el quirófano: dosis

para adultos* ¶

Clase
funcional
Dosis de
Droga (receptor o Dosis en bolo Comentarios
infusión
mecanismo
predominante)

Agentes betabloqueantes: generalmente evitados en pacientes con insuficiencia cardíaca

aguda descompensada.

esmolol Bloqueo selectivo 10 a 50 mg, que 50 a 300 Inicio rápido y

de los receptores pueden repetirse mcg/kg/minuto duración de acción
adrenérgicos beta (cada 5 a 15 muy corta.
1 minutos El aclaramiento no
dependiendo de depende de la función
renal o hepática
la dosis inicial
debido al rápido
utilizada, el efecto
metabolismo por las
deseado y el
esterasas plasmáticas
riesgo de
descompensación
hemodinámica
del paciente)

metoprolol Bloqueo selectivo 1 a 5 mg, seguido N/A Agente de uso común

de los receptores de 2,5 a 15 mg para tratar la
adrenérgicos beta cada 3 a 6 horas sospecha de isquemia
miocárdica debido a
1
taquicardia con
presión arterial
normal o elevada.

Labetalol Bloqueo de los Bolo inicial de 5 a 0,5 a 2 A menudo

receptores 25 mg, al que mg/minuto seleccionado como
adrenérgicos alfa pueden seguir hasta un agente de primera
1 postsinápticos y bolos repetidos máximo de 10 línea para tratar la
hipertensión y la
bloqueo beta no cada 10 minutos mg/minuto
taquicardia
selectivo de los (hasta 300 mg) (generalmente
concomitantes.
receptores reservado para
 adrenérgicos beta emergencias Úselo con precaución
1 y beta 2 hipertensivas) en pacientes con
enfermedad
obstructiva o reactiva
de las vías
respiratorias.
Evitar en estados
hiperadrenérgicos (p.
ej., feocromocitoma o
sobredosis de cocaína
o metanfetamina), ya
que el bloqueo beta y
la pérdida de la
vasodilatación
mediada por beta 2
inducida por el
labetalol pueden
provocar hipertensión
grave cuando el
bloqueo adrenérgico
alfa 1 previo es
incompleto.

Agentes bloqueadores de los canales de calcio: utilícelos con precaución en pacientes con
presión intracraneal elevada.

Nicardipina* Bloqueador 100 a 500 mcg 5 a 15 mg/hora Vasodilatador

selectivo de los predominantemente
canales de calcio arteriolar
de tipo Comúnmente
dihidropiridina; utilizado para
relajación pacientes
neuroquirúrgicos.
selectiva del
músculo liso
arteriolar

Clevidipina Bloqueador N/A Dosis inicial de 1 Inicio rápido y corta

selectivo de los a 2 mg/hora, duración de acción.
canales de calcio con titulación El aclaramiento no
de tipo rápida hasta 16 depende de la función
dihidropiridina; mg/hora renal o hepática
relajación debido al rápido
metabolismo por las
selectiva del
esterasas plasmáticas
músculo liso
arteriolar
Vasodilatadores directos (relajación directa del músculo liso vascular): generalmente se
evitan en pacientes con presión intracraneal elevada.

hidralazina Vasodilatación Bolo inicial de 2,5 N/A Efecto mínimo o nulo

altamente mg seguido de sobre la circulación
selectiva de los bolos repetidos venosa.
vasos arteriales de cada 5 minutos Inicio relativamente
resistencia. hasta un máximo lento en comparación
de 20 mg. con otros agentes
antihipertensivos

Nitroglicerina Nitrodilatador que 10 a 40 mcg, que 10 a 200 Se justifica la

(trinitrato de provoca una pueden repetirse mcg/minuto monitorización
glicerilo) mayor liberación y/o seguirse con o continua mediante un
de NO, lo que una infusión catéter intraarterial
0,1 a 3 tan pronto como sea
resulta en una
mcg/kg/minuto posible,
relajación del
especialmente si se
músculo liso.
utilizan dosis más
altas.
También están
disponibles
formulaciones SL o en
pasta de pasta de
nitroglicerina (de 1 a 2
pulgadas)

nitroprusiato Nitrodilatador que N/A 10 a 200 Es necesaria una

libera mcg/minuto monitorización
directamente NO, o continua mediante un
lo que produce catéter intraarterial.
0,1 a 3
relajación del Puede ocurrir
mcg/kg/minuto
músculo liso acumulación de
cianuro

Otros agentes antihipertensivos

fenoldopam Agonista selectivo N/A Dosis inicial de Rara vez se utiliza en

de los receptores 0,1 entornos
de dopamina D 1 ; mcg/kg/minuto perioperatorios.
Se une con titulada hasta Generalmente evitado
afinidad un máximo de en pacientes con
moderada a los 1,6 glaucoma o
hipertensión
receptores mcg/kg/minuto
intracraneal.
adrenérgicos alfa
2.
N/A: no aplicable; PIC: presión intracraneal; NO: óxido nítrico; SL: sublingual.

*Los rangos de dosis se basan en pacientes adultos de tamaño promedio.

¶ Consulte el contenido relacionado de UpToDate sobre el manejo hemodinámico durante la anestesia.

Gráfico 119750 Versión 2.0

Capacidad de respuesta del volumen para guiar la fluidoterapia.

Relación de Frank-Starling con las correspondientes variaciones respiratorias en la forma de onda de la

presión arterial. Grandes variaciones respiratorias en la presión arterial o en las formas de onda
pletismográficas indican que el paciente se encuentra en la parte pronunciada de la relación de Frank-
Starling . Pequeñas variaciones indican que el paciente se encuentra en la meseta. Los conceptos de
maximización del gasto cardíaco tienen como objetivo aumentar el gasto cardíaco hasta alcanzar la
meseta de la relación Frank-Starling. Este objetivo, como se demuestra en esta figura, podría lograrse
minimizando la variación respiratoria en la presión arterial o la forma de onda pletismográfica.

* Forma de onda arterial obtenida a partir de monitorización arterial invasiva.

Modificado con permiso de: Rinehart J, Liu N, Alexander B, Cannesson M. Sistemas de circuito cerrado en anestesia: ¿Existe
potencial para el manejo de líquidos en circuito cerrado y la optimización hemodinámica? Anesth Analg 2012; 114:130. Copyright
© 2012 Lippincott Williams & Wilkins.

Gráfico 86275 Versión 7.0

Vasopresores y agentes inotrópicos utilizados en el quirófano: dosis para
adultos* ¶

Clase funcional (receptor

Dosis en
Droga predominante o mecanismo Dosis de infusión Com
bolo
de acción)

Efedrina Inotrópico/cronotrópico/vasopresor ( Bolos de 5 a N/A Puede

agonista de los receptores 10 mg taquifi
adrenérgicos alfa 1 ; agonista de los múltip
receptores adrenérgicos beta 1 y repetid

beta 2 ) la libe
postsi
indirec
norep
Efecto
cardio
atenua
fárma
bloque
absorc
efedrin
nervio
adrené
cocaín
que ag
reserv
norep
ej., res
Admin
extrem
(p. ej.,
dosis i
de 2,5
pacien
utiliza
de la
monoa
(MAO)
metan
que pu
produ
respue
hipert
 exage
arritm
potenc
morta

Fenilefrina Vasopresor (agonista del receptor Bolos de 50 10 a 100 mcg/minuto A men

alfa 1- adrenérgico) a 100 mcg o selecc
(puede tratar
0,1 a 1 hipote
comenzar la
mcg/kg/minuto una fre
infusión si
cardía
son
elevad
necesarias
Los po
dosis
genéti
repetidas en
a resp
bolo)
individ
variab

noradrenalina Inotrópico/vasopresor (agonista de 4 a 8 mcg 1 a 20 mcg/minuto A men

los receptores adrenérgicos alfa 1 y (puede o selecc
beta 1 ) comenzar la agente
0,01 a 0,3 línea d
infusión si
mcg/kg/minuto cirugía
son
particu
necesarias
para e
dosis
de la m
repetidas en
tipos d
bolo)
La nor
mcg e
aproxi
equiva
potenc
fenilef
La ext
perifér
concen
puede
tisular

Epinefrina Inotrópico/cronotrópico/vasopresor ( 4 a 10 mcg 1 a 100 mcg/minuto Tratam

agonista de los receptores inicialmente; o prime
adrenérgicos alfa 1 ; agonista de los Se pueden el paro
0,01 a 1
receptores adrenérgicos beta 1 y utilizar anafila
mcg/kg/minuto
beta 2 ) bolos de Puede
hasta 100 admin
vía int
mcg cuando
intram
 la respuesta Tenga en cuenta los media
inicial es efectos cambiantes endotr
inadecuada. en todo el rango de emerg
dosis: Las do
Las dosis bajas causan
tienen bronco
principalmente puede
efectos beta 2 vasodi
adrenérgicos de arteria
1a2 dismin
mcg/minuto o PA.
de 0,01 a 0,02 Las do
mcg/kg/minuto. interm
Las dosis provoc
intermedias de la F
tienen Las do
principalmente causan
efectos vasoco
adrenérgicos con po
beta 1 y beta 2 hipert
de 2 a 10 y efect
mcg/minuto o metab
de 0,02 a 0,1 advers
mcg/kg/minuto. Las res
Las dosis altas individ
tienen efecto
principalmente con la
efectos alfa 1 - variab
adrenérgicos de
10 a 100
mcg/minuto o
de 0,1 a 1
mcg/kg/minuto.

vasopresina Vasopresor (agonista de los 1a4 0,01 a 0,04 Eficaz

receptores de vasopresina 1 y unidades unidades/minuto tratam
vasopresina 2 ) hipote
refract
Las dosis >0,04 admin
unidades/minuto cateco
hasta 0,1 simpa
unidades/minuto se como
reservan para la fenilef
terapia de rescate (es norad
decir, no lograr los Sin efe
objetivos de PA sobre
 adecuados con otros human
agentes Poco e
¶ la PVR
vasopresores)
causar
vasoco
esplác
Las res
individ
efecto
relacio
dosis s
La ext
perifér
causar
cutáne

dopamina Inotrópico/vasopresor/cronotropía N/A 2 a 20 Las do

dependiente de la dosis ( agonista de mcg/kg/minuto puede
los receptores dopaminérgicos, beta la hipo
1 , beta 2 y alfa 1 ) media
Tenga en cuenta los
estimu
efectos cambiantes
Las do
en todo el rango de
puede
dosis:
vasoco
Las dosis bajas
efecto
tienen efectos
advers
principalmente arritm
dopaminérgicos
a <3
mcg/kg/minuto.
Las dosis
intermedias
tienen
principalmente
efectos
adrenérgicos
beta 1 y beta 2
de 3 a 10
mcg/kg/minuto.
Las dosis altas
tienen
principalmente
efectos alfa 1 -
adrenérgicos
>10
mcg/kg/minuto
dobutamina Inotrópico/vasodilatador/cronotropía N/A 1 a 20 La exa
dependiente de la dosis ( agonista de mcg/kg/minuto la hipo
los receptores adrenérgicos beta 1 y posibl
beta 2 ) vasodi
depen
(media
estimu
); Pued
necesa
admin
simult
vasoco
potent
norep
vasop

Milrinona Inotrópico/vasodilatador (inhibidor N/A 0,375 a 0,75 Es pro

de la fosfodiesterasa) (disminuye la mcg/kg/minuto (se exacer
tasa de degradación del puede administrar hipote
monofosfato de adenosina cíclico una dosis de carga deba a
vasodi
[AMPc]) de 50 mcg/kg
(media
durante ≥10 minutos,
inhibic
pero se puede omitir
fosfod
para evitar la
Puede
hipotensión) necesa
admin
simult
vasoco
potent
norep
vasop

isoproterenol Inotropo/cronotropo/vasodilatador N/A 5 a 20 mcg/minuto La exa

(agonista de los receptores o la hipo
adrenérgicos beta 1 y beta 2 ) proba
0,05 a 0,2 deba a
mcg/kg/minuto vasodi
depen
(media
estimu
)
Puede
arritm
No dis
mayor
 entorn

N/A: no aplicable; FC: frecuencia cardíaca; IV: intravenoso; IM: intramuscular; PA: presión arterial; PVR:
resistencia vascular pulmonar.

*Los rangos de dosis se basan en pacientes adultos de tamaño promedio.

¶ Consulte el contenido relacionado de UpToDate sobre el manejo hemodinámico durante la anestesia y

la cirugía.

Gráfico 119747 Versión 4.0

Vasopresores utilizados para tratar el síndrome vasopléjico

Droga Dosis Descripción

noradrenalina 1 a 20 mcg/minuto Agonista de los receptores

o adrenérgicos alfa 1 y beta 1 ;
Vasoconstricción del músculo liso
0,01 a 0,3 mcg/kg/minuto
vascular mediada por
adrenérgicos y liberación de AT-II
mediada por receptores beta en
los riñones

vasopresina 0,01 a 0,04 unidades/minuto Agonista de los receptores de

vasopresina 1 y vasopresina 2 ;
Vasoconstricción directa del
músculo liso vascular y aumento
de la permeabilidad de los
conductos colectores al agua.

Fenilefrina 10 a 100 mcg/minuto Alfa 1 -agonista selectivo del

o receptor adrenérgico;
Vasoconstricción del músculo liso
0,1 a 1 mcg/kg/minuto
vascular mediada por
adrenérgicos

Azul de metileno 1 a 2 mg/kg IV durante 10 a 20 Inhibe la activación de NOS y GC

minutos, seguido de 0,5 a 1 para inhibir la relajación del
mg/kg/hora en infusión músculo liso vascular

Angiotensina II Comience con 10 a 20 Octapéptido que provoca

ng/kg/minuto, luego ajuste cada vasoconstricción del músculo liso
5 minutos en incrementos de venoso y arterial y actúa sobre el
hasta 15 ng/kg/minuto hasta una SNC para aumentar la producción
dosis máxima de 80 de vasopresina.
ng/kg/minuto durante las
primeras 3 horas. La dosis
máxima de mantenimiento no
debe exceder los 40
ng/kg/minuto.

Hidroxocobalamina 5 g IV durante 5 a 10 minutos Forma de vitamina B 12 que

provoca la unión directa del NO y
efectos inhibidores sobre la NOS
 y la GC para inhibir la relajación
del músculo liso vascular.

AT-II: angiotensina II; IV: intravenoso; NOS: óxido nítrico sintasa; GC: guanilil ciclasa; SNC: sistema
nervioso central; NO: óxido nítrico.

Gráfico 126194 Versión 3.0

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