Presion de Pulso

IMPORTANCIA DE LA PRESION DE PULSO
Dr. Jos Ramrez Ramos

Anestesilogo Cardiovascular. Presidente de la Asociacin de Anestesilogos de Jalisco, Colegio Mdico
A. C. Correo: redormido@hotmail.com
INTRODUCCION
Una elevada presin del pulso (PP), predice de una manera consistente aumento
en el riesgo cardiovascular en una gran variedad de poblaciones. En poblaciones
normales y de hipertensos un aumento en la PP es un factor de riesgo para
enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardaca crnica y mortalidad
cardiovascular1,2.
En pacientes sometidos a revascularizacin miocrdica percutnea o quirrgica

una elevada PP predice aumento en la mortalidad total3, de la misma manera en
pacientes con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo posterior a infarto del
miocardio, una PP elevada predice un aumento en la mortalidad y reinfarto4.
La elevacin de la PP en esos pacientes es causada por una disminucin en la

elasticidad de la aorta probablemente debido a ateroesclerosis y est por tanto
relacionada con resultados adversos.
El valor pronstico de la PP en pacientes con insuficiencia cardaca crnica es

menos claro. El primer estudio que observ una relacin entre la PP y resultados
adversos fue el SOLVD5, sin embargo un gran nmero de pacientes en este grupo
no tuvo insuficiencia cardaca, aunque tena disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo asintomtica. Aproximadamente un tercio de los pacientes tuvo una
clasificacin IIIII de la New York Heart Association (NYHA).
Por otra parte se ha encontrado en pacientes hospitalizados con insuficiencia

cardaca aguda descompensada, que una disminucin en la PP parece ser un
factor de riesgo independiente para mortalidad6. En esos pacientes una baja PP
probablemente refleja una funcin cardaca disminuida y por lo tanto se relaciona
igualmente con un aumento en la mortalidad.
Los tipos de hipertensin arterial comnmente aceptados son:

a) Hipertensin sistlica aislada: presin arterial sistlica (PAS) >140 mmHg y
presin arterial diastlica (PAD) <90 mmHg.
b) Hipertensin diastlica aislada: PAS <140 mmHg y PAD >90 mmHg.
Solomon Aronson y Manuel L. Fontes han propuesto incluir un tercer subtipo de

hipertensin arterial: Hipertensin de Presin del Pulso (HPP), y esta propuesta ya
fue incluida en la reunin del VII JNC. HPP >80 mmHg.
La PP tambin llamada Presin Diferencial es la diferencia entre la Presin Arterial
Sistlica (PAS) y la Presin Arterial Diastlica (PAD), su valor normal es de 40
mmHg.
Clasificacin modificada de la Presin Arterial de acuerdo al VII JNC

Sistlica (PAS) Diastlica (PAD)
ptima <120 <80
Prehipertensin 120-139 80-89
Estadio 1 140-159 90-99
Estadio 2 160 100
Hipertensin de Presin del Pulso = Presin Diferencial o del Pulso >80
mmHg
RIESGO CARDIOVASCULAR
En tanto que las investigaciones previas sobre hipertensin arterial y riesgo
cardiovascular se han centrado sobre el componente sistlico o diastlico de la
presin arterial, ha quedado de manifiesto ahora que la naturaleza pulstil del
latido cardaco y del acoplamiento ventrculo vascular proporciona informacin
importante sobre el riesgo cardiovascular7.
La presin del pulso refleja principalmente un ndice de endurecimiento de los

vasos y la velocidad de propagacin de la onda de presin y refleccin dentro del
rbol arterial.
Bajo condiciones normales el volumen eyectado por el ventrculo izquierdo viaja

en ondas propagadas desde la aorta central a la periferia y regresa de la periferia
a la vlvula artica como una onda reflejada arribando justo al inicio de la distole,
como consecuencia la presin diastlica se aumenta. Contrariamente en
individuos con la aorta central endurecida el regreso temprano de la onda arterial
reflejada se produce durante la sstole tarda en lugar de la distole temprana, lo
cual aumenta la poscarga y puede disminuir la perfusin de rganos incluyendo el
corazn, el cerebro y el rin.
El aumento en la PP contribuye a disfuncin endotelial as como a un aumento en

la carga pulstil, esto puede ser particularmente importante en la poblacin vieja
que requiere ciruga y anestesia. La capacidad de amortiguamiento o compliance
de la aorta minimiza los peligros de cambios en la presin arterial asociados con la
eyeccin ventricular durante el ciclo cardaco, y esta capacidad de
amortiguamiento se pierde en una aorta enferma no distensible.
El estrs pulstil en las arterias centrales puede contribuir a la ruptura de la placa

ateroesclerosa por un efecto mecnico de fatiga8. El deterioro progresivo de la
funcin de los vasos puede ser la va comn de mltiples factores de riesgo lo cual
conduce a resultados clnicos similares (hipertrofia del ventrculo izquierdo, infarto
del miocardio, insuficiencia cardiaca crnica, ateroesclerosis y muerte).
La elevacin de la presin del pulso PP en condiciones ambulatorias o

preoperatorias desde su nivel normal en cifras tan pequeas como 10 mmHg se
asocian con un incremento del 20%-30% en el riesgo de eventos cerebrales,
insuficiencia cardiaca, renal y muerte. En ciruga la HPP tiene el doble del riesgo
de complicaciones cerebrales y renales posoperatorias y cerca de tres veces de
aumento en el riesgo de muerte por causas renales9.
La importancia de la presin del pulso se ha puesto de manifiesto en diversos

estudios10. Un estudio prospectivo observacional que incluyo 5,436 pacientes
llevados a ciruga de revascularizacin miocrdica, en su anlisis univariado de la
PP y su relacin con resultados adversos posoperatorios mostro los resultados
consignados en el cuadro 2, en donde se puede observar una relacin directa
entre el aumento de la PP y la incidencia de resultados adversos postoperatorios.
Los patrones de presin arterial se modifican con la edad, La PAS se eleva

constantemente en tanto que la PAD mantiene una meseta entre los 50 y los 60
aos para posteriormente disminuir, por tal motivo la prevalencia de hipertensin
arterial sistlica aumenta con la edad y en los mayores de 50 aos la hipertensin
sistlica aislada es la forma ms comn de hipertensin arterial. La PP al igual que
la PAS y la PAD se modifica con la edad e incluso vara de acuerdo al sitio de
medicin.
El tratamiento convencional de la hipertensin arterial se ha dirigido ms al control

de la presin diastlica que de la sistlica.
Grandes estudios observacionales demuestran una estrecha relacin entre la

hipertensin arterial sistlica, la enfermedad arterial coronaria y los eventos
cerebrovasculares ms que con la hipertensin arterial diastlica.
Por otra parte y como ya antes se seal, la HPP es un factor independiente para
mortalidad cardiovascular y se ha mencionado que tal vez se requiera una
propuesta de tratamiento particular para cada subtipo de hipertensin arterial.
La disminucin de la presin del pulso bien sea evaluada por una medicin aislada
en el consultorio o por un registro continuo ambulatorio, se ha conseguido con
agentes antihipertensivos como los antagonistas de los receptores de
angiotensina II tipo I (AT1), candesartn-cilexetil y losartn, aunque el efecto fue
mejor con candesartn-cilexitil que con losartn, con una duracin de 24 y 36 hrs,
posterior al empleo de dosis normales con intervalos de 4 y 8 semanas.
La capacidad de un agente antihipertensivo para extender su efecto ms all de

24 hrs, es muy importante, ya que muchos pacientes olvidan la ltima dosis por lo
menos una vez a la semana.11 La larga duracin del candesartn parece estar
ligado a su cintica de unin al receptor, particularmente su lenta disociacin del
receptor12. La duracin del efecto no est relacionada con la cintica del plasma;
como la vida media de eliminacin del candesartn es de 9 horas, las
concentraciones plasmticas de candesartn son bajas despus de 24 horas de
su administracin13. Aunque candesartan-cilexitil 16 mg, reduce significativamente
la PP clnica comparado con 100 mg, de losartn. No se observaron diferencias
clnicas significativas con dosis menores de ambos bloqueadores de la AT1. Esto
contrasta con una mayor reduccin de la PP observada en la monitorizacin
ambulatoria continua de la presin arterial para ambas dosis de candesartn-
cilexitil y losartn, y esto est relacionado con la mayor sensibilidad del monitoreo
continuo frente al registro aislado para evaluar la eficacia de los antihipertensivos.
El anlisis de la PP provee informacin adicional til sobre la eficacia de la terapia

antihipertensiva y se ha establecido que la presin del pulso es un predictivo del
riesgo cardiovascular.
Muchos estudios han demostrado que una alta presin del pulso se encuentra
asociada con endurecimiento arterial y dao a rgano blanco.14,15
En un estudio a largo plazo de mortalidad cardiovascular en hombres, Benetos,

demostr que la elevacin de la PP fue debido tanto a una elevacin de la PAS
como a una disminucin de la PAD, indicando que la presin del pulso es un
marcador de endurecimiento arterial y adems tiene consecuencias para
mortalidad cardiovascular. Ellos observaron que an en poblaciones de relativo
bajo riesgo con presiones medias menores de 107 mmHg, una presin del pulso
elevada fue un predictor independiente para mortalidad cardiovascular y
particularmente mortalidad coronaria.
En un estudio prospectivo se evalu la presin del pulso pretratamiento como un
predictor de infarto miocrdico y se encontr que una PP de al menos 63 mmHg
se asoci con complicaciones cardiovasculares subsecuentes. Los pacientes con
mayores presiones del pulso pretratamiento y disminucin leve o importante de la
PAD durante el tratamiento, tuvieron mayor riesgo de infarto miocrdico.
Por otra parte, Verdecchia, propuso un valor umbral para predecir morbilidad y
mortalidad cardiovascular de 53 mmHg para una PP monitorizada de manera
continua ambulatoria por 24 hrs. y de 65 mmHg determinada de manera aislada16
Si la disminucin de la PP puede mejorar el pronstico cardiovascular los
pacientes hipertensos requieren ser estudiados en grupos ms amplios. An
disminuciones poco significativas de la presin del pulso parecen ser importantes
para disminuir el riesgo cardiovascular.17
Los agentes antihipertensivos que tienen una accin vasodilatadora como los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina han mostrado que mejoran
la compliance y pueden as disminuir la elevada presin del pulso observada en
los pacientes hipertensos.18,19 La disminucin de la PP, puede ayudar a disminuir
el estrs sistlico final de la pared ventricular y en consecuencia la hipertrofia
ventricular20
CONCLUSION
La elevacin de la PP en condiciones ambulatorias o preoperatorias en cifras tan
pequeas como 10 mmHg por arriba de su valor normal se asocian con un
incremento del 20%-30% en el riesgo de eventos cerebrales, insuficiencia
cardaca, insuficiencia renal y muerte. En ciruga la HPP tiene el doble del riesgo
de complicaciones cerebrales y renales postoperatorias, y cerca de tres veces de
aumento en el riesgo de muerte por causas renales.
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Dr. Jos Ramrez Ramos

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La elevacin de la PP en esos pacientes es causada por una disminucin en la

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Por otra parte se ha encontrado en pacientes hospitalizados con insuficiencia

Los tipos de hipertensin arterial comnmente aceptados son:

Solomon Aronson y Manuel L. Fontes han propuesto incluir un tercer subtipo de

Clasificacin modificada de la Presin Arterial de acuerdo al VII JNC

La presin del pulso refleja principalmente un ndice de endurecimiento de los

Bajo condiciones normales el volumen eyectado por el ventrculo izquierdo viaja

El aumento en la PP contribuye a disfuncin endotelial as como a un aumento en

El estrs pulstil en las arterias centrales puede contribuir a la ruptura de la placa

La elevacin de la presin del pulso PP en condiciones ambulatorias o

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Los patrones de presin arterial se modifican con la edad, La PAS se eleva

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