b r i o l o g í a

E m

Libro CTO
de Medicina y Cirugía

REPÚBLICA
7.ª
edición DOMINICANA
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la

experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y
la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas
de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los
criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan
errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente
implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en
la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones
ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores
que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el
prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de
que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en
la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta
de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores
también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

© CTO EDITORIAL, S.L. 2023

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ISBN Obra completa: 978-84-19338-84-6

ISBN Embriología: 978-84-19338-56-3
Depósito Legal: M-4768-2023
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E m

Libro CTO de Medicina y Cirugía

Coordinación editorial: Revisor:

Ing. Raúl Díaz Vázquez Dr. Emmanuel de Jesús Suazo
Dr. Francis Fajardo Martínez Liberato
Dra. Luiza Pamela Beato González
Dra. Aurelia Mayol González
 Conclusiones

Embriología
CTO MEDICINA
© CTO Medicina

1. Evolución del número de preguntas

CTO Medicina
6
ENURM
N.º de preguntas por año

4 N.º medio
Queda totalmente prohibida la reproducción total o parcial del material recogido en las hojas de conclusiones. Su uso está limitado a los alumnos matriculados en CTO Medicina

de preguntas*

0
3

1 (0,15%)
Año
0
12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 *18-19 *19-20 *20-21 *21-22 *22-23
*Mediana de los últimos 5 años
(porcentaje sobre el total
de 100 preguntas)

2. Distribución temática de la asignatura

TÍTULO 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
CTO Medicina
22

ENURM
TEMA - - - - - - - - - - - TOTAL
DE TEMA 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
4 Ciclo sexual femenino - 1 - - 1 1 - - - - - 3
3 Gametogénesis - - - - 2 - - - - - - 2
9 Tercera semana.
Gastrulación - - - 1 - - - 1 - - - 2
10 Cuarta semana - - - - - 2 - - - - 1 3
1 Definición
y nomenlactura - - - - - 1 - - - - - 1
6 Fecundación - - 1 - - - - - - - - 1
7 Primera semana de vida 1 - - - - - - - - - - 1
8 Segunda
semana-implantación - - - 1 - - - 1 - - - 2
11 Desarrollo del corazón - - - 1 - - - - - - - 1
Otros temas - - - - - - - 1 - - - 1
12 Sistema excretor genital - - 1 - - - - - - - - 1

CTO Medicina
ENURM

Aviso: las recomendaciones recogidas en estas hojas son sólo válidas para la preparación del ENURM, con análisis de los exámenes hasta la convocatoria
2023. La orientación del Curso CTO para el ENURM puede cambiar en años sucesivos, y CTO Dominicana SRL no se hace responsable de las consecuencias
derivadas de estos cambios respecto a la forma correcta de preparar el examen ENURM.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7.ª edición actualizada a 2023

Índice
01. Definición y nomenclatura................................... 1 07. Primera semana de vida.......................................... 16
7.1. Segmentación............................................................................ 16
7.2. Patología de la primera semana................................... 17
02. Generalidades del aparato
reproductor................................................................................ 2
08. Segunda semana-implantación..................... 18
2.1. Aparato reproductor masculino................................... 2
2.2. Aparato reproductor femenino..................................... 2 8.1. Evolución del trofoblasto .................................................. 18
8.2. Evolución del embrioblasto o MCI
(macizo celular interno) ..................................................... 19
03. Gametogénesis..................................................................... 4 8.3. Reacción decidual................................................................... 22
8.4. Test de embarazo-hormonas.......................................... 22
3.1. Espermatogénesis.................................................................. 4
8.5. Compatibilidad inmunológica......................................... 22
3.2. Espermiogénesis...................................................................... 5
8.6. Inactivación (lionización) del cromosoma X ....... 23
3.3. Ovogénesis................................................................................... 5
8.7. Patología de la segunda semana................................. 23

04. Ciclo sexual femenino................................................ 7

09. Tercera semana. Gastrulación......................... 25
9.1. Anatomía del embrión de 14 días-territorios
05. Modificaciones de los gametos presuntivos.................................................................................. 25
previas a la fecundación......................................... 10 9.2. Migración de TP extraembrionario............................. 26
9.3. Migración de TP intraembrionario............................... 26
5.1. Características del ovocito después 9.4. Evolución de los anejos embrionarios..................... 28
de la ovulación.......................................................................... 10
9.5. Evolución del sistema circulatorio primitivo........ 30
5.2. Modificaciones que se producen en los
9.6. Tercera y cuarta determinaciones.............................. 31
espermatozoides previos a la fecundación......... 10
9.7. Patología........................................................................................ 31

06. Fecundación............................................................................. 12
10. Cuarta semana...................................................................... 32
6.1. Transporte de gametos....................................................... 12
6.2. Capacitación del espermatozoide.............................. 12
6.3. Encuentro de los gametos................................................ 12 11. Desarrollo del corazón............................................... 35
6.4. Penetración de la corona radiata................................ 13
6.5. Reconocimiento y reacción acrosómica................ 13
6.6. Activación del ovocito.......................................................... 14
12. Sistema excretor-genital......................................... 37
6.7. Consecuencias de la fecundación.............................. 14

VIII
 Índice. EM

13. Placenta.......................................................................................... 38 Conceptos Clave................................................................................. 42

13.1. Función endocrina.................................................................. 38
Preguntas ENURM 21, 22 y 23......................................... 43
14. Teratogenia, fármacos y embarazo.......... 40
14.1. Teratogenia.................................................................................. 40 Bibliografía................................................................................................... 44
14.2. Fármacos y embarazo......................................................... 40

IX
 01
Definición y
nomenclatura (ENURM, 18-42)

La embriología es la ciencia que estudia el fenómeno de la vida antes turas anatómicas como cefálicas o caudales, ventrales o dorsales,
del nacimiento, desde su formación, crecimiento y desarrollo hasta etcétera (Figura 1.1).
el parto.

El desarrollo prenatal puede subdividirse en distintos períodos, a

saber (Tabla 1.1):
• Período preembrionario: comprende las primeras tres sema-
nas de vida intrauterina. Incluye los procesos de segmenta-
ción de la célula huevo (primera semana), implantación en el
endometrio materno (segunda semana) y gastrulación (tercera
semana), que concluye con la formación del embrión trilaminar.
• Período embrionario: abarca de la cuarta a la octava semanas
de gestación. En este período se forman los esbozos de la mayo-
ría de los órganos y sistemas del cuerpo.
• Período fetal: desde la novena semana hasta el nacimiento,
durante este período se terminan de desarrollar estructural
y funcionalmente los órganos. El producto de la concepción
aumenta su complejidad y también su tamaño.

Al referirnos al embrión o feto en el espacio utilizaremos concep-

tos que son similares a los empleados por la anatomía del adulto,
pero que toman palabras diferentes. Figura 1.1. Anatomía embriológica

Los ejes del embrión o feto serán los mismos que los de la vida adulta;
así, existe un eje mayor o longitudinal (céfalo-caudal), uno latero-late- Preguntas ENURM
ral (derecha-izquierda) y otro dorso-ventral (antero-posterior).

No utilizamos en embriología los términos superior o inferior, ni ➔ ENURM 2018: 42

anterior o posterior, sino que indicamos la ubicación de las estruc-

Día 0 1.a semana 2.a semana 3.a semana 4.a a 8.a semana 9.a a 40.a semana

Estructuras Huevo o cigoto Blastocisto Embrión bilaminar Embrión trilaminar Embrión cilíndrico Feto
embrionarias

Procesos biológicos Fecundación Segmentación Implantación Gastrulación • Organogénesis • Desarrollo funcional

• Histogénesis • Crecimiento
• Morfogénesis corporal

Ubicación Tercio distal de la trompa Trompa uterina Endometrio (decidua) Cuerpo del útero Cuerpo del útero Cuerpo del útero

Períodos Pre-embrionario Embrionario Fetal

Tabla 1.1. Desarrollo embrionario

1
 02
Generalidades del
aparato reproductor

2.1. Aparato reproductor proteínas, que se mezcla con el esperma a medida

masculino que éste pasa a lo largo de los conductos eyacula-

dores
› Glándulas bulbouretrales o de Cowper: producen una
Los órganos sexuales pueden clasificarse de acuerdo a su función en: secreción también alcalina al interior de la uretra que
primarios y secundarios. Los órganos primarios son aquellos encarga- protege a los espermatozoides, neutralizando la aci-
dos de la síntesis de gametos. Los órganos secundarios se encargan dez de la uretra, disminuyendo el número de esper-
del transporte de las mismas. matozoides que resultan dañados por la eyaculación.

De esta manera, los órganos genitales masculinos están formados por

(Figura 2.1):
a) Órganos sexuales primarios o gónadas: testículos. Son los
encargados de producir las células germinales masculinas (esper-
matozoides) y las hormonas sexuales masculinas (andrógenos).
b) Órganos sexuales secundarios o sistema de conducción:
- Vía espermática: es la vía que permite la salida de los
gametos masculinos desde el órgano sexual primario hacia
la uretra. Está formada por cuatro elementos:
› Conducto eferente: comunica el testículo con el epi-
dídimo, donde se almacenan los espermatozoides.
› Epidídimo: contiene un cuerpo, donde se almace-
nan los espermatozoides hasta las etapas finales de
su maduración, y una cola que se continúa con el
conducto deferente.
› Conducto deferente: transporta el esperma hacia el
conducto eyaculador.
› Conducto eyaculador: permite la salida del esperma
hacia la uretra.
- Uretra.
- Pene: es el órgano masculino de la cópula, que está for- Figura 2.1. Aparato genital masculino
mado por tres cuerpos cilíndricos de tejido cavernoso
eréctil, encerrados en una cápsula fibrosa: dos cuerpos El semen es una mezcla de espermatozoides y líquido seminal, el cual
cavernosos, situados a ambos lados del pene en la parte está formado por las secreciones de las vesículas seminales, la prós-
posterior del órgano y un cuerpo esponjoso, en la parte tata y las glándulas bulbouretrales. El volumen de semen de una eya-
anterior, que contiene la uretra esponjosa y la mantiene culación normal es de unos 2,5-5 ml y contiene unos 50-150 millones
abierta durante la eyaculación. de espermatozoides por cada ml. Tiene un pH ligeramente alcalino.
- Sistema de glándulas anexas: producen el líquido seminal, Las secreciones de la próstata le dan una apariencia lechosa y los
que proporciona a los espermatozoides un medio de trans- líquidos de las vesículas seminales y las glándulas bulbouretrales le
porte, nutrientes y protección frente al medio ácido hostil que dan una consistencia pegajosa.
representan la uretra masculina y la vagina femenina.

2.2. Aparato reproductor

› Próstata: produce una secreción que contiene ácido
cítrico, enzimas proteolíticos y sustancias antibióticas
que contribuyen a disminuir el crecimiento de bacte-
femenino
rias en el semen y el aparato reproductor femenino.
› Vesículas seminales: producen una secreción alcalina Los órganos genitales femeninos se clasifican en (Figura 2.2):
que contiene fructosa, prostaglandinas y diversas a) Órganos internos:

2
 02. Generalidades del aparato reproductor. EM

Están representados por: - Monte de Venus: eminencia redondeada por delante de la

- Ovarios: se forman los gametos femeninos u óvulos, que sínfisis del pubis formado por tejido adiposo recubierto de
pueden ser fecundados por los espermatozoides a nivel piel con vello pubiano.
de las trompas de Falopio, y se producen y secretan a la - Labios mayores: grandes pliegues de piel que contienen
sangre una serie de hormonas como la progesterona, los en su interior tejido adiposo subcutánea y dejan un orificio
estrógenos, la inhibina y la relaxina. entre ellos denominado hendidura vulvar.
- Trompas uterinas o de Falopio: estructuras tubulares dise- - Labios menores: pliegues de piel que no contienen tejido
ñadas para recibir los ovocitos que salen de los ovarios y en adiposo subcutáneo ni están cubiertos por vello pero
su interior se produce el encuentro de los espermatozoides poseen glándulas sebáceas y sudoríparas.
con el óvulo y la fecundación. Con propósitos descriptivos, - Clítoris: formado por tejido eréctil que se agranda al relle-
se divide cada trompa en cuatro partes: narse con sangre durante la excitación sexual.
› Infundíbulo: es el extremo más externo y en donde
se encuentra el orificio abdominal de la trompa, que
comunica con la cavidad peritoneal. El infundíbulo
presenta numerosos pliegues o fimbrias que atrapan
al ovocito cuando se produce la ovulación para lle-
varlo al orificio abdominal de la trompa e introducirlo
en el interior de la misma.
› Ampolla: es la parte más ancha y larga de la trompa
y la que recibe al ovocito desde el infundíbulo. Es el
lugar en donde tiene lugar la fertilización del ovocito
por el espermatozoide.
› Istmo: es una porción corta, estrecha y de paredes
gruesas. Se une con el cuerno del útero en cada lado.
› Porción uterina: es el segmento de la trompa que
atraviesa la pared del útero y por donde el ovocito es
introducido en el útero.
- Útero: órgano muscular hueco con forma de pera que
constituye parte del camino que siguen los esperma-
tozoides depositados en la vagina hasta alcanzar las
trompas de Falopio.
- Vagina: es el órgano femenino de la copulación, el lugar
por el que sale el líquido menstrual al exterior y el extremo Figura 2.2. Aparato genital femenino
inferior del canal del parto. Desemboca en el vestíbulo de la
vagina, entre los labios menores, por el orificio de la vagina
que puede estar cerrado parcialmente por el himen que es
un pliegue incompleto de membrana mucosa.
Preguntas ENURM
b) Órganos externos o vulva:
➔ No hay preguntas ENURM representativas
Están representados por:

3
 03
Gametogénesis

La gametogénesis es el proceso por el cual se forman los gametos: espermatocitos y ovocitos I, que se generaron a partir de la diferencia-
espermatozoide (gameto masculino) u ovocito (gameto femenino). ción de espermatogonias y ovogonias respectivamente.
Los gametos son células haploides (1n), es decir sólo tienen una copia
del material genético, de manera que cuando se unan con el otro La haploidía no es la única consecuencia de la meiosis; en ella aumenta
gameto formarán un organismo diploide (2n) (Figura 3.1). también la variabilidad genética, al intercambiarse material gené-
tico entre cromosomas homólogos en el crossing over y producirse la
segregación de los mismos al azar (es decir que los Citos II adquieren
23 cromosomas, pero éstos no son todos maternos o paternos sino
que constituyen una mezcla de ambos).

Las diferencias que presenta la meiosis con la mitosis se resumen en

la Tabla 3.1.

3.1. Espermatogénesis
La espermatogénesis o formación de los espermatozoides, tiene lugar
en los túbulos seminíferos de los testículos en donde se encuentran
las células germinales en diversas fases de desarrollo.

Las espermatogonias son las células madre de las cuales se forma-

rán los espermatozoides por un proceso denominado espermatogé-
nesis, que dura de media 72 días. Poseen un número diploide de
cromosomas (46). Pueden dividirse mediante mitosis renovando la
población de gonias. Sin embargo, algunas gonias se diferenciarán a
espermatocitos I (Figura 3.2).

El paso de gonias a espermatocitos I se produce por mitosis y dife-

renciación.

Figura 3.1. La gametogénesis

En las células somáticas, los cromosomas se presentan como 23

pares dehomólogos que forman el número dipoloide de 46 cromoso-
mas. Hay 22 pares de autosomas (cromosomas no sexuales) y un par
de cromosomas sexuales. Si el par de cromosomas sexuales es XX, el
individuo es genéticamente femenino; si el par es XY, el individuo es Figura 3.2. Mitosis y meiosis de las espermatogonias
genéticamente masculino. De cada par, un cromosoma proviene del
gameto materno (ovocito) y el otro del gameto paterno (espermato- El espermatocito primario, previa duplicación del ADN comienza la pri-
zoide). Por tanto, cada gameto contiene un número haploide de 23 mera división meiótica (o reduccional), originando los espermatocitos
cromosomas y la unión de los gametos en la fecundación restaura el secundarios. Los espermatocitos secundarios experimentan la segunda
número diploide. división meiótica (o ecuacional), generando las espermátides.

El proceso de formación de gametos se hace mediante la división Las espermátides (células redondas) se transformarán en esperma-
meiótica (meiosis). Las células que experimentan la meiosis son los tozoides (células alargadas, con flagelo, altamente especializadas) por

4
 03. Gametogénesis. EM

Meiosis Mitosis
Tipo de células que involucra Gonias (células germinales) Células somáticas
Duplicación del ADN Única previa a la meiosis I, es seguida de dos divisiones del Cada replicación del ADN es seguida por una división celular
material genético única
Fases del ciclo celular • Fase S prolongada Fase S convencional seguida de Fase G2
• Fase G2 ausente o muy breve
Duración Prolongada, hasta varios años en el sexo femenino (ver más Breve, 1 hora aproximadamente.
adelante en ovogénesis).
Material genético Se reduce Se mantiene constante
Crossing over Ocurre durante el paquinema, donde se intercambia material No ocurre, los cromosomas evolucionan de forma
genético de cada cromosoma con su homólogo independiente.

Tabla 3.1. Diferencias entre mitosis y meiosis

un proceso de diferenciación celular. A este proceso se lo conoce 3.3. Ovogénesis (ENURM, 17-6; 8)
como espermiogénesis.
La ovogénesis es la formación de los gametos femeninos u ovocitos
La espermiación, en cambio, es la liberación del espermatozoide a en los ovarios o gónadas femeninas. Los ovocitos son células sexuales
la luz del túbulo seminífero (particularmente, de las células de Sértoli especializadas producidas por los ovarios, que transmiten la informa-
que componen el epitelio seminífero). La espermatogénesis, o géne- ción genética entre generaciones. A diferencia de la espermatogéne-
sis de los espermatozoides, incluye todos los procesos anteriores. sis que se inicia en la pubertad en los varones, la ovogénesis se inicia
mucho antes del nacimiento en las mujeres. El ovario fetal contiene
Se necesitan unos dos meses para formar un espermatozoide a muchas células germinales que se dividen por mitosis y se convierten
partir de un espermatocito primario y este proceso solo ocurre a en otro tipo de células mayores, las ovogonias.
temperaturas inferiores a la del cuerpo humano. Por esta razón
los testículos están alojados en el escroto, fuera de la cavidad Gran parte de dichas ovogonias siguen dividiéndose por mitosis, pero
abdominal. Cada día, alrededor de 300 millones de espermatozoi- algunas de ellas se diferencian a ovocitos primarios (Figura 3.4).
des completan el proceso de espermatogénesis. Hacia el quinto mes de vida intrauterina, el número de células germi-
nativas en el ovario alcanza unos 7 millones. A partir de este momento,

3.2. Espermiogénesis
muchas ovogonias y muchos ovocitos primarios (aquéllos que estén
más alejados de la corteza) degeneran. Todos los ovocitos primarios
que han sobrevivido, ingresarán en la primera división meiótica.
Conjunto de cambios que se producen en las espermátides para
diferenciarse a espermatozoides maduros (Figura 3.3). Dichos cam-
bios comprenden movimientos de las organelas, disminución del
citoplasma, condensación de la cromatina, formación del acrosoma
y formación del flagelo. El acrosoma deriva del aparato de Golgi y
contiene enzimas importantes para la fecundación como la hialuroni-
dasa y la acrosina.

Figura 3.3. Espermiogénesis Figura 3.4. Espermatogénesis y ovogénesis

5
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7.ª edición actualizada a 2023

Los ovocitos primarios inician la meiosis intraútero. La meiosis I se ese momento se reinicia la meiosis I que se continúa con la meiosis II.
detiene en la fase de diplonema o dictiotene (profase I) en el octavo Ésta sólo terminará en caso de existir fecundación. De ambas meiosis
mes de vida intrauterina. La meiosis I se reanudará en la pubertad se obtiene una única gameta y 2 cuerpos polares. La espermatogené-
y se detiene en metafase II. Cada mes, desde la pubertad y hasta la sis, por el contrario, comienza en la pubertad, la meiosis I es seguida
menopausia, un grupo de ovocitos I, reanudará su meiosis. De esto se inmediatamente por la meiosis II (el proceso completo dura aproxima-
deduce que la meiosis en el sexo femenino puede durar de 10 años damente 24 días, 8 días para la meiosis I y 16 días para la meiosis II) y
(en el caso del primer ciclo sexual de una niña con pubertad a esta las gametas se van renovando constantemente a lo largo del tiempo.
edad) hasta más de 40 (en los últimos ciclos reproductivos de una De un único expermatocito I se obtienen 4 espermátides.
mujer pre-menopáusica). Sólo podrá concluir el ciclo aquél ovocito
secundario que sea fecundado. La diferencia fundamental entre la espermatogénesis y la ovogénesis
consiste en que las células germinales (las espermatogonias) del hom-

Recuerda
bre continúan multiplicándose a lo largo de su vida adulta mientras
que las de la mujer (ovogonias) terminan su multiplicación antes del
nacimiento, quedando en la fase de ovocito primario.
➔ Los ovocitos primarios están detenidos en la profase I (dictio-
tene) hasta la pubertad.

Preguntas ENURM
Vale la pena mencionar las diferencias existentes entre la ovogénesis
y la espermatogénesis. La primera comienza en el período de vida pre- ➔ ENURM 2017: 6, 8
natal y se detiene en la primera división meiótica hasta la pubertad. En

6
 04
Ciclo sexual
femenino (ENURM, 18-41)

El ciclo sexual femenino involucra una serie de cambios crono- Recordemos que el ciclo dura 28 días; clásicamente se lo divide en
lógicamente ordenados y organizados por un sistema integrador dos fases, cada una de 14 días de duración. En el caso del ciclo sexual
que es posible gracias a la regulación y la integración que ejerce femenino, el hipotálamo (parte del sistema nervioso central) produce
el sistema endocrino. Al igual que cualquier otro ciclo, no tiene ni GnRH (hormona liberadora de gonadotrofinas), que estimula la hipófi-
principio ni fin, simplemente se plantea como convención su ini- sis (glándula endócrina). Ésta produce LH (hormona luteoestimulante)
cio con el primer día de la menstruación y finalización el último y FSH (hormona folículoestimulante), que estimulan al ovario, para que
día antes de la menstruación siguiente. Por tanto, el ciclo sexual produzca estrógenos y progestágenos. Estos últimos tienen un efecto
femenino es un conjunto de fenómenos que ocurren simultánea- inhibidor de la secreción de GnRh y de LH y FSH por feedback negativo.
mente en el útero, trompas, ovarios y mamas (principalmente, ya
que otros tejidos y órganos también se adaptan) que se hallan A) PRIMERA FASE (días 1 a 14) o FASE PROLIFERATIVA
integrados por las hormonas del sistema endocrino y regulados o ESTROGÉNICA (ENURM 17-45)
por el SNC, que tiene como comienzo, por convención, el primer
día de la menstruación. Se denomina, a nivel uterino, fase proliferativa, porque el endometrio
está proliferando en respuesta a la acción de los estrógenos regene-
Se considera que un ciclo normal dura 28 días con una variación rando la capa funcional que perdió en el ciclo previo. A nivel ovárico en
en más o en menos de 7 días. Es decir, que todo ciclo que dure de cambio se conoce como fase folicular, ya que el proceso que domina
21 a 35 días será considerado dentro de límites normales (Figura el período es la maduración de los folículos ováricos.
4.1).
La hormona hipofisaria que rige esta primera fase es la foliculoestimu-
Existe otro concepto referido a este tema, que es el de regulari- lante o FSH y de las hormonas ováricas, predomina la producción de
dad. La regularidad habla de una variación de un ciclo a otro de estrógenos con mínima secreción de progesterona. Es por eso que esta
más o menos 48 h., es decir que si una mujer tiene un ciclo de fase también puede llamarse fase “estrogénica”. El ciclo sexual femenino
23 días, se considera regular si mantiene ciclos subsiguientes de comienza, el día de inicio de la menstruación, que representa la caída
entre 21 y 25 días. de la capa funcional del endometrio en respuesta a la isquemia (falta de
oxígeno). La capa basal permanece para proliferar en cada ciclo.
El ciclo sexual femenino cumple la función de preparar al aparato
genital femenino para un eventual embarazo, durante el período Encontrándose los niveles de estrógenos y progesterona bajos (por lo
fértil, desde la pubertad hasta la menopausia. que no existe feedback negativo anteriormente descrito), el hipotá-

Figura 4.1. El ciclo menstrual

7
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7.ª edición actualizada a 2023

Recuerda
lamo libera GnRh (factor liberador de gonadotrofinas), que estimula a
que la hipófisis produzca LH y FSH.

A nivel ovárico, la FSH estimula la maduración de los folículos, en ➔ El ovocito es ovocito primario en profase de la 1.ª meiosis has-
número de 3 a 30 cada ciclo. Las células de granulosa (foliculares) ta la pubertad. Con la ovulación, se completa la 1.ª meiosis y pasa
producen estrógenos que, sobre el endometrio estimularán su prolife- a ser ovocito secundario hasta la fecundación, que estimula la
ración. De estos 3 a 30 folículos, sólo uno completará su maduración y segunda división meiótica.
será ovulado el día 14, en respuesta a un pico de LH que se produce
aproximadamente el día 13 y, aproximadamente 10-12 horas después
se produce la ovulación el día 14.
B) SEGUNDA FASE (días 15 a 28) o FASE SECRETORA
La LH hipofisaria tendría varias funciones: o PROGESTACIONAL:
• El ovocito reanuda la meiosis I e inicia la meiosis II.
• Produce la ruptura folicular y consecuente ovulación, que con- A nivel uterino se conoce como fase secretoria ya que el endome-
siste en la eliminación del ovocito II, rodeado por una cubierta trio presenta un estado de activa secreción de sus glándulas. A nivel
glucoproteica llamada membrana pelúcida y una capa de células ovárico es la fase lútea, ya que es el cuerpo lúteo la estructura que
foliculares (corona radiata). permanece en el órgano después de la ovulación. La hormona hipo-
• “Luteiniza” las células foliculares y tecales, iniciando el cuerpo fisaria que predomina es la LH, que estimulará a que el cuerpo lúteo
lúteo la secreción de progesterona. produzca progesterona. Esta fase es entonces conocida también
como “progestacional”.

Recuerda El cuerpo lúteo produce estrógenos y progesterona, siendo esta

➔ La ovulación es consecuencia del pico de LH. última quien convierte el endometrio, previamente proliferado por los
estrógenos, en secretor (ENURM, 14-60). La secreción endometrial
es importante ya que en caso de existir fecundación, la célula huevo
El resto de los folículos que iniciaron la maduración involucionará, deberá nutrirse de las secreciones uterinas (y tubarias) hasta que se
convirtiéndose en folículos atrésicos. produzca la adecuada implantación y se forme la placenta. El cuerpo
lúteo inicia su involución unos 10 días posteriores a la ovulación,
En cuanto a la regulación hormonal del ciclo en esta primera fase, cabe comenzando a disminuir los niveles de estrógenos y progesterona en
aclarar un punto, que es crucial para entender la ovulación. Durante toda sangre.
esta primera fase, los niveles hormonales que inicialmente se encon-
traban bajos, fueron en aumento paulatino hasta el día 14, teniendo los Algo a destacar en este punto es que el cuerpo lúteo tiene una vida
estrógenos y la progesterona un efecto de retroalimentación o feed- media de 14 días, lo que hace que esta fase del ciclo se mantenga
back negativo sobre los niveles superiores (hipotálamo e hipófisis). Sin constante. Es por eso que para calcular la fecha de ovulación de una
embargo, llega un momento que se produce un pico de estradiol que mujer, debe restarse a la cantidad de días que dure su ciclo, 14. En un
“dispara” el pico de LH y con ello la ovulación, seguida de la luteinización ciclo de 28 días la ovulación se produce el día 14 (justo en la mitad
del folículo, con secreción de estrógenos y progesterona (Figura 4.2). del mismo) pero en un ciclo de 34 días, se producirá el día 20 (34 - 14
= 20).

Recuerda
➔ El cuerpo lúteo tiene una vida media de 14 días, por lo que la
segunda fase del ciclo es constante.

En caso de ocurrir la fecundación, la evolución del cuerpo lúteo

sería distinta. Considerando que la fecundación ocurre cercana a
la ovulación, aproximadamente el día 14, el huevo o cigoto se tras-
lada por la trompa hacia la cavidad uterina, llegando a ésta unos
4 días más tarde. Aproximadamente el día 7 de vida (21 del ciclo
sexual femenino), se inicia la implantación del huevo en el endo-
metrio materno. Es en este momento en que se inicia la secreción
por parte de las células que intervienen en la implantación de una
nueva hormona, la GCH o HCG (gonadotrofina coriónica humana),
similar a la LH en estructura y función. Será ella la responsable de
Figura 4.2. Hormonas que intervienen en el ciclo sexual femenino estimular al cuerpo lúteo para que continúe secretando proges-

8
 04. Ciclo sexual femenino. EM

Preguntas ENURM
terona, para mantener el endometrio en fase secretora. En este
caso, el cuerpo lúteo permanece viable hasta la semana 12 de
gestación, momento en que la placenta produce progesterona
en cantidades adecuadas. Hasta la semana 12, la progesterona ➔ ENURM 2018: 41
es principalmente producida por el cuerpo lúteo, estimulado por ➔ ENURM 2017: 45
la hormona HCG. ➔ ENURM 2014: 60

9
 05
Modificaciones de
los gametos previas
a la fecundación

5.1. Características del ovocito cionadas con la adquisición de capacidad fecundante. El órgano clave

después de la ovulación (Figura 5.1) en este proceso es el epidídimo, ya que a nivel de su cabeza y cuerpo
se producen los cambios que son más de carácter funcional y bioquí-
mico que estructurales.

Los objetivos de esta etapa son:

1. Que las moléculas de la superficie del espermatozoide que
actuarán como receptores en la fecundación, se encuentren
enmascaradas.
2. Disminuir la actividad del espermatozoide, para reservar la ener-
gía del mismo.
3. Estabilizar la membrana plasmática del espermatozoide.

Figura 5.1. Ovocito II post-ovulación Para que estos espermatozoides ya maduros (que se encuentran
almacenados en la cola del epidídimo) adquieran capacidad fecun-
Como se expusiera previamente, el ovocito secundario (detenido en dante necesitan un paso más: la capacitación.
metafase de la meiosis II), es expulsado del ovario rodeado por una
capa de células foliculares, la corona radiata. Capacitación

Entre la corona radiata y la membrana plasmática del ovocito se Es el conjunto de modificaciones bioquímicas previas a la fecundación
encuentra la membrana pelúcida, compuesta por glucoproteínas. A que ocurren en el tracto genital femenino (TGF). Los fluidos del TGF
nivel de la membrana pelúcida se ubican moléculas importantes que serían altamente capacitantes, principalmente en el período periovu-
permitirán la interacción con el espermatozoide. Éstas son ZP1, ZP2 y latorio. No se considera crucial la actividad de un órgano femenino en
ZP3. Se denominanZP por las letras iniciales de “zona pelúcida”. particular sino que los cambios ocurrirían a medida que el esperma-
tozoide asciende desde la vagina hasta su encuentro con el ovocito
El ovocito posee asimismo numerosas microvellosidades, que atraviesan secundario en la trompa de Falopio, en la mayoría de las ocasiones, en
la membrana pelúcida y contactan con las células foliculares de la corona. la porción ampular de la trompa.

En el citoplasma reconocemos un sector altamente diferenciado, la Incluye procesos que pueden en parte considerarse opuestos a los
periferia ovular, que posee una densa trama de microfilamentos y fila- ocurridos en la maduración: se producen cambios en los lípidos de
mentos intermedios, junto con vesículas corticales (de ahí que a esta membrana para aumentar su capacidad fusógena, que como se verá
zona periférica se le dé también el nombre de “corteza”). Éstas poseen más adelante es importante para uno de los pasos de la fecundación,
un contenido enzimático y se encuentran involucradas en el bloqueo la reacción acrosómica, y, por supuesto, para la ulterior fusión de la
de la polispermia. El resto de las organelas se ubican más profunda- membrana del espermatozoide con la del ovocito secundario.
mente en el citoplasma, cercanas al núcleo.
Los cambios en los lípidos de membrana serían responsables de un

5.2. Modificaciones que se

aumento de su capacidad fusógena, que como se verá más adelante
es importante para uno de los pasos de la fecundación, la reacción

producen en los espermatozoides acrosómica, y, por supuesto, para la ulterior fusión de la membrana del
espermatozoide con la del ovocito secundario.
previos a la fecundación
Maduración Recuerda
➔ La maduración ocurre en el tracto genital masculino, mientras
Es el proceso que engloba todas las modificaciones preparatorias que que la capacitación ocurre en el tracto genital femenino.
sufre el espermatozoide en el tracto genital masculino (TGM), rela-

10
 05. Modificaciones de los gametos previas a la fecundación. EM

Preguntas ENURM
➔ No hay preguntas ENURM representativas

11
 06
Fecundación

La fecundación es un hecho sumamente complejo y excepcional de

la biología que permite la fusión de dos células de distintos indivi-
duos (gametos haploides, 23 cromosomas), dando como resultado
un nuevo organismo unicelular diploide (46 cromosomas), la célula
huevo, impulso inicial para el desarrollo de un nuevo ser (Figura 6.1).

Figura 6.2. Transporte de gametos en el tracto femenino

6.2. Capacitación del

espermatozoide

Figura 6.1. Fases de la fecundación La capacitación es la fase final del desarrollo del espermatozoide
donde adquiere la habilidad de fecundar al ovocito. Ocurre cuando

6.1. Transporte de gametos

los espermatozoides entran en contacto con los diferentes fluidos del
tracto genital femenino produciéndose una capacitación de unas siete
horas de duración (ENURM,15-16). Durante este periodo adquiere la
Durante la ovulación, el ovocito fecundante es transferido a un nuevo capacidad de unirse a la zona pelúcida del ovocito y de llevar a cabo
medio, las trompas de Falopio, y desde allí se dirige lentamente hacia la reacción acrosómica.
la cavidad uterina.
Se produce en la mayoría de casos en la trompa uterina, donde se
El transporte del espermatozoide por las vías de conducción masculinas producen numerosas interacciones epiteliales entre el espermato-
es netamente pasivo, siendo la fuerza muscular de las paredes del TGM zoide y la mucosa superficial de la trompa. Como consecuencia de los
la que impulsa los espermatozoides. En el TGF, éstos son depositados en cambios bioquímicos que sufre el espermatozoide, la actividad meta-
el fondo de saco vaginal posterior. Atraviesan el cuello uterino y comien- bólica del espermatozoide abandona el letargo y aumenta significati-
zan a ascender por la cavidad uterina en dirección a las trompas. Aquí el vamente: el consumo de O2 es considerablemente mayor, el flagelo se
ascenso puede considerarse en parte pasivo, por la actividad muscu- activa y hay importantes cambios en la composición de fosfolípidos y
lar peristáltica y al movimiento coordinado de los cilios, presentes en el partículas intramembranosas (esto vuelve a la membrana sumamente
epitelio de revestimiento del tracto genital femenino, y también activo, inestable, aumentando su capacidad fusógena) (Figura 6.3).
merced a los movimientos del flagelo (estos movimientos son más

6.3. Encuentro de los gametos

importantes para atravesar el moco cervical y llegar al útero) (Figura 6.2).

Recuerda El encuentro de los gametos se produce en el tercio distal de la

➔ El transporte de espermatozoides en el TGM es pasivo, mien- trompa de Falopio, a nivel de la unión istmo - ampular de la misma.
tras que en el TGF es pasivo (cilios) y activo (flagelos). El ovocito tarda unos pocos minutos en llegar al punto de encuentro

12
 06. Fecundación. EM

Figura 6.3. La reacción acrosómica

después de la ovulación. De los 300 a 400 millones de espermatozoi- Este reconocimiento es específico de especie, es decir, que diferentes
des depositados en la vagina durante la eyaculación, sólo unos pocos moléculas se reconocen en las diferentes especies, previniendo de
sobrevivirán al medio relativamente hostil en que se encuentran y lle- esta forma la fusión de gametos de especies distintas y consecuente
garán sanos y salvos al lugar de encuentro. generación de organismos híbridos (Figura 6.4).

Recuerda Recuerda
➔ La fecundación se produce en el tercio distal de la trompa de ➔ En el reconocimiento de los gametos intervienen ZP3 del ovo-
Falopio. cito y una galactosiltransferasa del espermatozoide.

6.4. Penetración de la corona

Al inicio de la reacción acrosómica se observa un fenómeno bastante
raro en la biología, la fusión de membranas.

radiata
La membrana plasmática del espermatozoide se fusiona, a intervalos
más o menos regulares, con la membrana externa del acrosoma, ori-
Las células foliculares de la corona se encuentran unidas entre sí por ginando pequeñas aberturas o poros que permiten la liberación de las
ácido hialurónico. El espermatozoide toma contacto con la corona enzimas. Las zonas donde las membranas no se fusionan dan una ima-
radiata y la penetra, gracias a la fuerza impulsora generada por los gen de vesículas al microscopio electrónico, de ahí la denominación
movimientos de hiperactivación. Va labrando un túnel entre las células de “proceso de vesiculización” a esta primera etapa de la reacción
foliculares, merced a la acción enzimática de la hialuronidasa que acrosómica. Finalmente, las vesículas se desprenden y dejan expuesta
reviste la superficie externa del espermatozoide (idéntica a la hialu- la membrana interna del acrosoma con sus partículas fijadas en ella.
ronidasa que se encuentra en la vesícula acrosómica). Después de
penetrar la corona, la superficie del espermatozoide toma contacto La reacción acrosómica tiene tres consecuencias:
con la membrana pelúcida. La membrana pelúcida es una capa de • La denudación o desaparición de la corona radiata por la
glucoproteínas que rodea al ovocito y facilita y mantiene la unión del acción de la hialuronidasa liberada del acrosoma.
espermatozoide e induce la reacción acrosómica, que será mediada • La penetración de la membrana pelúcida por acción de la
por la proteína ZP3, como veremos a continuación. acrosina: la membrana pelúcida debe permanecer hasta el
sexto día de gestación, es decir, hasta momentos antes del inicio

6.5. Reconocimiento y reacción

de la implantación. En esta fase se penetra pero no se destruye.
• La fusión de las membranas plasmáticas de ambos gametos.

acrosómica
Recuerda
La proteína ZP3 de la membrana pelúcida interactúa con una galac-
➔ La acrosina es responsable de la penetración de la membrana
tosiltransferasa de la membrana post-acrosómica del espermato- pelúcida. La acrosina se libera como un pro-enzima que al con-
zoide, desencadenando una cascada de eventos intracelulares en el tactar con la ZP2 de la zona pelúcida se activa.
espermatozoide que llevarán a la reacción acrosómica (Figura 6.3).

13
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7.ª edición actualizada a 2023

se activa la liberación de Ca2+ al citoplasma

desde los depósitos intracelulares (retículo
endoplásmico, mitocondrias, etc.). El ion cal-
cio es el responsable del proceso de exoci-
tosis gracias al cual son liberadas hacia el
espacio extracelular (también llamado peri-
vitelino) las enzimas contenidas en las vesí-
culas corticales del ovocito. Éstas modifican
las características físico-químicas del espacio
perivitelino, impidiendo en forma definitiva el
ingreso de nuevos espermatozoides.
Como consecuencia de la reacción cortical
la membrana pelúcida termina desprendién-
dose de la ovocitaria y aparece entre ambas
una pequeña cavidad, el “espacio de fertili-
zación”.

Figura 6.4. Reconocimiento de gametos Eventos tardíos de la

activación

6.6. Activación del ovocito Aparentemente el aumento del calcio citoplásmico sería el desenca-
denante de numerosos segundos mensajeros intracelulares que con-
Son los cambios biomoleculares que se desarrollan en el ovocito al ducirán a los eventos propios de la activación tardía. La activación
entrar en contacto con el espermatozoide. En esta etapa de la fecun- tardía incluye:
dación se pone en marcha toda una compleja maquinaria molecular • El aumento de la síntesis proteica.
que hasta entonces se mantenía en estado de latencia, y que per- • La culminación de la meiosis II del ovocito, de la que se obtiene
mite el inicio del programa del desarrollo temprano del futuro ser. El un segundo cuerpo polar y el óvulo que ya es en realidad la célula
encuentro y fusión de los gametos desencadena una serie de señales huevo, por compartir el citoplasma con el material genético del
moleculares dentro del ovocito que, en última instancia, producirán espermatozoide.
cambios citoplasmáticos y nucleares. Puede afirmarse que el esper- • La formación de los pronúcleos femenino y masculino: el
matozoide enciende el “interruptor” que permite la activación del material genético de cada progenitor se coloca en el centro de
ovocito. la célula huevo, se desenrolla la cromatina y se duplica el ADN
(fase S de la primera mitosis de la célula huevo).
Clásicamente los eventos relacionados con la activación se dividen • La singamia y anfimixis: la singamia es la pérdida de las envol-
en tempranos o tardíos. Los primeros son los ocurridos durante los turas nucleares de los pronúcleos (cariotecas) y la anfimixis es
primeros cinco minutos posteriores al contacto espermatozoide-ovo- la ubicación de los cromosomas, apareados, en el plano ecua-
cito (E-O). torial, conformando la metafase de la primera mitosis (primera
división de segmentación de la célula huevo).
Eventos tempranos de la activación
La anfimixis es considerada el último paso de la fecundación y
a) Bloqueo rápido de la polispermia: (entrada masiva de Na+) en el primero de la segmentación de la célula huevo. La segmentación
los primeros 3 segundos tras el contacto espermatozoide-ovo- ocurrirá durante toda la primera semana de gestación, a medida
cito hay una rápida apertura de canales de sodio en la membrana que el cigoto se traslada por la trompa de Falopio hacia la cavidad
del ovocito y se produce una despolarización de la membrana. uterina.
Este fenómeno eléctrico impide el ingreso de nuevos esperma-

6.7. Consecuencias de la
tozoides, constituyendo el denominado “bloqueo rápido de la
polispermia”.

fecundación
Recuerda 1. Restablecimiento del número diploide de cromosomas. Con
la fecundación, se obtiene el número de 46 cromosomas, 23 cro-
➔ El bloqueo rápido de la poliespermia depende del ingreso de
Na+, mientras que el bloqueo lento depende de la entrada de Ca2+ mosomas provenientes del espermatozoide, y 23 cromosomas
y la consecuente reacción cortical. provenientes del ovocito II.
2. Determinación del sexo cromosómico. Al concluir la fecun-
dación, se produce la determinación del sexo a expensas del
b) Bloqueo lento de la polispermia: (reacción cortical) a los 20 cromosoma sexual materno, que siempre es X, y el cromosoma
segundos de ocurrido el contacto espermatozoide-ovocito, sexual paterno, que puede ser X o Y. Queda claro, por ende, que

14
 06. Fecundación. EM

Preguntas ENURM
la determinación del sexo depende del cromosoma sexual pre-
sente en el espermatozoide.
3. Formación de un nuevo ser e inicio de la segmentación.
➔ ENURM 2015: 16

Recuerda
➔ El sexo depende del cromosoma sexual paterno (X o Y).

15
 07
Primera semana
de vida

La fecundación, en la cual se unen un ovocito secundario y un esper- Después de la tercera segmentación, el contacto de los lastómeros
matozoide, culmina con la anfimixis, que consiste en la unión de los entre sí es máximo, y forman una esfera compacta, formada por célu-
pronúcleos femenino y masculino en la metafase correspondiente a la las que se mantienen juntas por uniones estrechas. Este proceso se
1.a división de la segmentación. denomina compactación.

La célula huevo o cigoto (así se llama al embrión unicelular), posee Cuando el embrión tiene entre 8 y 16 células comienzan a diferenciarse
su material cromosómico ya duplicado, con información genética dos agrupaciones de células: una masa celular interna (embrioblasto,
tanto materna como paterna, y se encuentra en la trompa de Falopio que dará lugar al embrión y al amnios) y una externa (trofoblasto que
(tercio distal), todavía rodeada por la membrana pelúcida (PAS+, de dará lugar a la placenta y las membranas). Este proceso por el cual una
origen glucoproteico), de la cual se desprenderá hacia el sexto día de célula “decide” si será del macizo interno o externo es una determina-
vida embrionaria (Figura 7.1). Una vez que el ovocito fecundado ter- ción, en este caso la primera determinación.
mina la meiosis, los cromosomas maternos y paternos se unen para
formar el cigoto, que contiene un único núcleo diploide. Se considera El embrión continúa dividiéndose y cuando tiene 30 células se deno-
que el desarrollo embrionario comienza a partir de este momento. mina mórula, esto coincide con el cuarto día de gestación.

Hacia el quinto-sexto día de desarrollo embrionario, el embrión tiene

unas 100 células y se denomina blastocisto (Figura 7.2). Se va for-
mando una cavidad por la incorporación de iones y consecuentemente
agua, esta cavidad se denomina cavidad del blastocisto o blastocele.

El MCI (macizo celular interno o embrioblasto) es desplazado a uno de

los polos del blastocisto, que de ahora en adelante llamaremos polo
embrionario (y al polo opuesto, anembrionario).

Hacia el quinto día de gestación, el blastocisto pierde la membrana

pelúcida y procede a implantarse. Un día más tarde se fija al epite-
lio endometrial por su polo embrionario y rápidamente el trofoblasto
Figura 7.1. Célula huevo o cigoto comienza a proliferar, generando dos tejidos diferentes: el sincitio-
trofoblasto, en contacto con el epitelio endometrial, y el citotrofo-

7.1. Segmentación
blasto, rodeando al embrión y separándolo de la cavidad uterina.

El embrión que se acaba de formar comienza a realizar una serie

de divisiones llamadas segmentaciones en su camino desde el ter-
cio distal de la trompa hasta el útero. Se trata de divisiones mitóti-
cas formándose dos células, posteriormente cuatro, luego ocho y así
sucesivamente. En estas divisiones, el citoplasma de las células que se
van formando no crecen, por lo que el tamaño del embrión no cambia.
Estas células se tornarán más pequeñas en cada división mitótica de
la segmentación, deniminándose blastómeras.

Recuerda
➔ La segmentación hace que el cigoto se divida sin aumentar
de tamaño.
Figura 7.2. Blastocisto

16
 07. Primera semana de vida. EM

7.2. Patología de la primera

Recuerda semana
➔ El embrión se implanta en forma de blastocisto el 5º-6º día de
• Abortos: el embrión podría ser abortado espontáneamente sin
gestación.
saber la madre que estuvo embarazada (el embrión tiene 7 días
cuando la madre se encuentra en el día 21 de su ciclo, lo cual
Las células del MCI que están en contacto con el blastocele forman el quiere decir que es muy posible que ella no sospeche su emba-
hipoblasto o endodermo primitivo. Así queda constituido el embrión razo). Un aborto temprano puede ser causado por:
unilaminar. - Agentes tóxicos ingeridos por la madre, que ingresarían
al embrión a través de su nutrición (secreciones uterinas).
Durante su viaje hacia el útero, la nutrición del blastocisto estuvo - Fecundación inviable: ocurrida entre gametos viejas o
a cargo de las secreciones de la trompa y de las glándulas uterinas portadoras de alguna malformación genética importante.
(que se encuentran en fase secretoria). Los nutrientes ingresaron a • Formación de mosaicos: si ocurre la no disyunción de un
éste por difusión. Hablamos en esta primera semana de nutrición par de cromosomas durante la segmentación, se obtendrá un
mucotrofa. embrión con dos o más líneas celulares, con números cromosó-
micos diferentes (Figura 7.3).
La membrana pelúcida ha estado en íntima relación con el embrión
durante esta primera semana de gestación y se ha eliminado 24 horas Lo normal sería que de una célula huevo de 46 cromosomas se ori-
antes de la implantación. Resumiendo, sus funciones han sido: ginaran siempre dos hijas de 46 cromosomas cada una. Si se forma
• Reconocimiento especie específico con el gameto mascu- un mosaico, se obtienen dos hijas de 45 y 47 cromosomas cada una.
lino durante la fecundación (interviene la mólecula ZP3).
• Bloqueo de la polispermia (después de la reacción cortical, la El mosaicismo es una de las causas de síndrome de Down, en
ZP3 sería enzimáticamente modificada, no pudiendo producirse la que un embrión con 46 cromosomas (normal) realiza una no
un nuevo reconocimiento con otros espermatozoides). disyunción mitótica en la segmentación, de la que se obtienen
• Filtro nutritivo: los nutrientes que deben difundir desde las células con 47 cromosomas y trisomía 21 (y por supuesto otras
secreciones maternas son bioquímicamente “filtrados” por dicha con 45 cromosomas y monosomía 21). Otras blastómeras hacen
membrana. sus mitosis normalmente, obteniéndose entonces un embrión
• Barrera inmunológica: la membrana pelúcida carecería de compuesto por células normales y otras con trisomía, generando
moléculas antigénicas capaces de provocar un rechazo materno un embrión con mosaicismo genético.
del embrión.

Preguntas ENURM
• Soporte mecánico de las blastómeras: impide que las mismas
se disocien.
• Impide la implantación prematura del embrión. La mem-
brana pelúcida se pierde justo antes de producirse la im- ➔ No hay preguntas ENURM representativas
plantación.

Figura 7.3. Formación de mosaicos

17
 08
Segunda
semana-implantación

La implantación es el proceso mediante el cual, durante la 2.ª

semana de gestación, el embrión se introduce en el endometrio
materno (Figura 8.1). (ENURM, 13-53). Con fines didácticos des-
cribiremos inicialmente los cambios ocurridos en el trofoblasto,
referidos a la implantación “propiamente dicha” y luego los cam-
bios en el embrioblasto, aunque debe comprenderse que ambos
procesos son simultáneos.
• Lugar: la implantación normal se produce generalmente sobre
la pared posterior del útero materno, en su tercio superior,
aunque se considera normal la implantación que se lleve a
cabo sobre cualquiera de las paredes uterinas. Esto es lo que se
conoce como implantación eutópica (eu = verdadero), es decir,
en el lugar correcto. Si se produce en otro lugar, se denomina
implantación ectópica, que si continúa el desarrollo embrionario
puede dar lugar a un embarazo ectópico.
• Orientación: el embrión se orienta con el polo embrionario Figura 8.2. Blastocisto implantándose
(PE) localizado hacia el endometrio.
• Tipo: la implantación en el humano es de tipo intersticial, ya
que el embrión se introduce completamente en el espesor del
endometrio materno (Figuras 8.2 y 8.3).

Figura 8.3. Blastocisto implantando

8.1. Evolución del trofoblasto

Figura 8.1. Blastocisto antes de implantarse
Podemos dividir el proceso de implantación en fases o etapas:
• Humoral: es previa al contacto físico. En ella el embrión y el
Recuerda endometrio interactúan “a distancia”. La secreción de enzimas
por el trofoblasto y por el endometrio permiten la disolución
➔ La implantación es eutópica si se realiza en las paredes uteri-
de la membrana pelúcida y el blastocisto se orienta con el polo
nas y ectópica si lo hace en un sitio diferente.
embrionario hacia el endometrio.

18
 08. Segunda semana-implantación. EM

• De contacto propiamente dicho: consiste en la aposición blas-

tocisto-endometrio, y es posterior a la degradación de la mem-
brana pelúcida.
• Invasión del endometrio: comienza la penetración del endo-
metrio por parte del trofoblasto, generándose dos nuevos tejidos
a partir de éste:
- El sincitiotrofoblasto, una masa citoplásmica multinu-
cleada en contacto con el endometrio materno.
- El citotrofoblasto, formado por células cúbicas mononu-
cleadas, queda rodeando al blastocisto.

Recuerda Figura 8.4. Etapa lacunar del desarrollo embrionario

➔ Del trofoblasto se generan el citotrofoblasto y el sincitiotro-

foblasto.
Recuerda
➔ La nutrición en la segunda semana es histotrofa y hemotrofa.

La actividad proliferativa queda a cargo del citotrofoblasto (sólo en

él se han registrado mitosis). Así, parte de sus células se van diferen- Por último, a partir del día 12 aproximadamente, comienzan a brotar
ciando en sincitiotrofoblasto. del citotrofoblasto, cordones celulares que crecen hacia el sincitio,
constituyendo las vellosidades primarias (Figura 8.5).
La penetración del blastocisto en el endometrio queda a cargo del

Recuerda
sincitiotrofoblasto.

El mecanismo de penetración no implica la destrucción del tejido, sino

➔ Las vellosidades primarias se encuentran formadas por un eje
que las células del sincitiotrofoblasto se intercalan con las del endo- de citotrofoblasto rodeado de sincitiotrofoblasto.
metrio. Este proceso de invasión particular se conoce como “intru-
sión”.

Recuerda
➔ El sincitiotrofoblasto es responsable de la invasión del endo-
metrio.

Una vez que el embrión se ha introducido completamente en el

endometrio (días 11-12), se forma un coágulo de fibrina sobre el lugar
donde comenzó la implantación, que repara la superficie uterina, que-
dando el embrión atrapado en tejido materno (implantación intersti-
cial).

La nutrición durante la segunda semana de vida puede considerarse

inicialmente histotrofa, ya que el embrión se nutre de sustancias
obtenidas del tejido (histos) endometrial. En el sincitiotrofoblasto
aparecen luego espacios que se llenan de plasma materno y secre- Figura 8.5. Vellosidades primarias
ciones de glándulas endometriales erosionadas: son las lagunas sin-

8.2. Evolución del embrioblasto

citiales.

La circulación por las lagunas se conoce como circulación uteropla-

o MCI (macizo celular interno)
centaria primitiva (Figura 8.4). Hablamos, a fines de esta segunda
semana, de nutrición hemotrofa, si bien se sabe que las lagunas no
contienen sangre entera (con glóbulos rojos) sino un trasudado del Formación de la cavidad amniótica-epiblasto
plasma que permite la llegada al embrión de elementos nutritivos. Los
nutrientes contenidos en la sangre se transportan por difusión hacia el Nuestro embrión de 7 días, o blastocisto, se encuentra formado por
embrión (la sangre materna recién invade la “placenta” en la semana el trofoblasto, de ubicación periférica, y el macizo celular interno o
12). embrioblasto, adyacente al polo embrionario (Figura 8.6).

19
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7.ª edición actualizada a 2023

Recuerda
Su cavidad es el blastocele, y en contacto con ella aparece hacia fines
de la primera semana el hipoblasto. Así queda constituido el embrión
unilaminar.
➔ El epiblasto, hipoblasto y el amnios derivan del embrioblasto.

A fines de la primera semana y principios de la segunda se produce la

segunda determinación.

Consiste en la determinación del embrioblasto en dos sentidos evo-

lutivos diferentes:
• Hipoblasto.
• Epiblasto.

El estímulo determinante sería el medio ambiente local. Así, las células

del MCI en contacto con el blastocele, se determinan a hipoblasto,
mientras que aquéllas que no están en contacto con éste, toman otra
vía evolutiva, y se determinan a epiblasto.

Formación del mesodermo extraembrionario

y celoma extraembrionario

Figura 8.6. Blastocisto

Un grupo de células del hipoblasto migra rodeando al antiguo blas-
Alrededor del día 8, comienza a aparecer líquido entre las células del tocele. Esta cavidad es ahora el saco vitelino primitivo o cavidad
MCI, formándose una nueva cavidad, la cavidad amniótica (Figura exocelómica, y la membrana que lo recubre, membrana de Heuser
8.7). o membrana exocelómica.

El MCI queda entonces “fraccionado“ en dos sectores: por un lado, Hacia el día 11, el embrión ha penetrado completamente en el endo-
las células que quedan entre la cavidad y el citotrofoblasto, toman el metrio materno. Un grupo de células de la parte más caudal del epi-
nombre de amnioblastos y forman una delgada membrana llamada blasto migra para ubicarse por dentro del citotrofoblasto y por fuera
amnios; en cambio, las células que quedan apoyadas sobre el hipo- de la cavidad amniótica y saco vitelino primitivo, constituyendo un
blasto o endodermo primitivo constituyen el epiblasto (o ectoblasto). nuevo tejido, el mesodermo extraembrionario.
Del epiblasto van a derivar la totalidad de los tejidos intraembrionarios

Recuerda
y también algunos extraembrionarios.

➔ El mesodermo extraembrionario deriva del epiblasto.

Resumiendo lo visto hasta ahora, tenemos dos cavidades, la amnió-

tica y el saco vitelino primitivo, separadas por el disco embrionario
bilaminar (formado por el epiblasto y el hipoblasto). La cavidad amnió-
tica está tapizada por el amnios y el saco vitelino primitivo, por la
membrana de Heuser.

En el mesodermo extraembrionario comienzan a aparecer cavidades,

que se van uniendo, y forman el celoma extraembrionario o cavidad
coriónica (un celoma es simplemente un espacio).

Decimos que el mesodermo extraembrionario se “delamina”, lo que

significa que queda constituído por dos láminas:
• La lámina que rodea al saco vitelino se llama hoja visceral
o esplácnica del mesodermo extraembrionario.
• La lámina que rodea a la cavidad amniótica y que tapiza
al citotrofoblasto por dentro se llama hoja parietal o
Figura 8.7. Formación de la cavidad amniótica somática del mesodermo extraembrionario (Tabla 8.1).

20
 08. Segunda semana-implantación. EM

La única parte del mesodermo extraembrionario que no se delamina Mientras, en el MCI aparece la cavidad amniótica, y quedan formados
constituye el pedículo de fijación o tallo de conexión, que mantiene el amnios y el epiblasto. Se forma entonces el embrión bilaminar
al embrión “colgando” dentro del celoma extraembrionario. La parte (epiblasto-hipoblasto). Se establece en este momento el eje dor-
de la hoja parietal que recubre la cavidad amniótica se continúa con la so-ventral del embrión, es decir, el epiblasto dará origen a la parte
que recubre al citotrofoblasto pasando por el pedículo. dorsal del embrión, mientras que el hipoblasto, si bien no da derivados
intraembrionarios, es el lado “ventral”. Los ejes céfalo-caudal y dere-
Una nueva oleada de células del hipoblasto migra “renovando” cha-izquierda se establecerán en la tercera semana.
el revestimiento del saco vitelino, desplazando la membrana de

Recuerda
Heuser. El saco vitelino, con su nuevo revestimiento endodérmico
(recordemos que el hipoblasto es un “endodermo primitivo”), es
más pequeño, y toma el nombre de saco vitelino secundario o
➔ El eje dorso-ventral se establece en la segunda semana de
definitivo. El remanente del saco primitivo se reconoce como un vida y el eje céfalo-caudal se establece en la tercera semana
quiste en el polo anembrionario, el quiste exocelómico, que nor- de gestación.
malmente involuciona.

Hoja parietal Citotrofoblasto El blastocele es ahora el saco vitelino primitivo, rodeado por un epi-
Mesodermo ee Cav. amniótica telio de origen hipoblástico, la membrana de Heuser o exocelómica.

Hoja visceral Saco vitelino

Del epiblasto migran unas células, que se interponen entre el disco
Tabla 8.1. Mesodermo extraembrionario embrionario y el citotrofoblasto: estas células forman el mesodermo
extraembrionario. Éste luego se delamina, formando las hojas parie-
La pared del saco vitelino definitivo se encuentra entonces formada tal (somática) y visceral (esplácnica).
por dos tejidos (Figura 8.8):
• Endodermo extraembrionario (por dentro). Otras células endodérmicas (hipoblásticas) luego migran y tapizan
• Mesodermo extraembrionario hoja visceral (por fuera). este saco vitelino, que desde ese momento se llamará definitivo. Su
pared se encuentra formada por endodermo y mesodermo extraem-
brionario hoja visceral.

Recuerda
➔ Las células geminales primordiales se originan en el interior
del ectodermo primitivo del embrión y a continuación emigran
hacia el saco vitelino.

La cavidad amniótica queda revestida por el amnios y, por fuera de

éste, la hoja parietal del mesodermo extraembrionario.

Como conclusión podemos decir que nos queda un embrión bila-

minar, rodeado por dos cavidades, la amniótica y el saco vitelino,
conectado por el pedículo de fijación al corion, una membrana que
rodea al embrión en su totalidad, y que está compuesta por tres teji-
dos: mesodermo extraembrionario hoja parietal, citotrofoblasto y
sincitiotrofoblasto. Sólo existen las vellosidades primarias, compues-
Figura 8.8. Formación del saco vitelino primario tas por cito y sincitiotrofoblasto.

Recuerda
El mesodermo extraembrioario hoja parietal, el citotrofoblasto y el
sincitiotrofoblasto forman una membrana llamada corion, que se
encuentra por fuera del celoma extraembrionario o cavidad corió-
nica. ➔ Llamamos a la SEGUNDA SEMANA la semana de LOS DOS:
• Del trofoblasto se generan dos tejidos: cito-sincitio.
Del endodermo del saco vitelino surge la alantoides, una evaginación • Dos cavidades: amniótica y saco vitelino.
hueca que se introduce en el espesor del pedículo o tallo de fijación. • Embrión bIlaminar: epiblasto-hipoblasto.
Si bien se desconoce su función en los humanos, se cree que induce la • El mesodermo extraembrionario se delamina en dos ho-
formación de los vasos alantoideos (que posteriormente darán origen jas: parietal y visceral.
a los vasos umbilicales).

21
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7.ª edición actualizada a 2023

8.3. Reacción decidual beta, diferente, exclusiva de la HCG. Es decir, que de existir embarazo,
el dosaje de subunidad beta será positivo, mientras que dosar HCG
Forman parte de la reacción decidual los cambios que experimenta total podría dar resultados falsos positivos (porque puede por error
el endometrio debidos a la presencia del embrión en la cavidad ute- confundirse con la LH ya que comparten la sub-alfa).
rina. El endometrio fomenta la invasión llevada a cabo por el sinci-
tiotrofoblasto, facilitando así la implantación. Por eso decimos que la La detección de beta-HCG: el test de embarazo tradicional detecta
implantación es el resultado de la interacción recíproca entre el moléculas de HCG en la orina, y es el método más utilizado, permi-
embrión y el endometrio. tiendo diagnosticar la gestación a partir de la 4.ª-5.ª semana de ame-
norrea. También es posible determinar la HCG en sangre a partir de
Podemos hablar de tres fases, aunque sólo las dos últimas forman la implantación (3.ª semana de amenorrea) siendo el método diagnós-
parte de la reacción decidual: tico más precoz.
• Reacción pseudodecidual o fase progestacional: corresponde
a la segunda parte del ciclo sexual femenino y se presenta en La ecografía transvaginal permite hacer un diagnóstico de embarazo
cada ciclo, sin importar si hubo o no fecundación (por eso es pseu- de certeza y precoz.
dodecidual). Consiste en la presencia de un endometrio secretor,

Recuerda
edematoso, apto para la implantación. La hormona progesterona,
responsable de tornar el endometrio en secretor, tiene su pico
plasmático el día 21 (día 7 de vida embrionaria, es decir, coinci-
• HCG en sangre: método más precoz.
dente con el momento en que ocurre la implantación). • HCG en orina: método más habitual.
• Reacción decidual primaria: corresponde a la fase preimplan- • Ecografía transvaginal: diagnóstico de certeza.
tatoria del blastocisto, cuando éste todavía no ha tomado con-
tacto con la pared uterina. Las células del estroma endometrial
se “decidualizan”, se tornan poliédricas, pálidas por el acúmulo La HCG aumenta su concentración plasmática en forma exponencial
intracelular de glucógeno y lípidos, aumentan de tamaño. Puede durante las primeras 12 semanas de gestación, para luego ir en pau-
observarse además la presencia de glándulas tortuosas, abun- latino descenso hasta fines del embarazo. Mantiene el cuerpo lúteo
dantes en secreciones, y un estroma edematoso. Estos cambios viable hasta que la placenta se encuentra preparada para producir
ocurren en el endometrio adyacente al blastocisto y serían des- cantidades suficientes de progesterona, necesaria para mantener el
encadenados por sustancias liberadas por éste. endometrio secretor (Figura 8.9).
• Reacción decidual secundaria: ocurre a partir del contacto
físico blastocisto-endometrio. En esta fase aumenta el número
de células deciduales y aparece un infiltrado inflamatorio linfoci-
tario en el estroma endometrial. Los cambios, inicialmente loca-
les, difunden a todo el endometrio, que de ahora en adelante se
llamará decidua.

8.4. Test de embarazo-hormonas

(ENURM 16-54)

El sincitiotrofoblasto, desde su formación, comienza a secretar HCG

(gonadotrofina coriónica humana), hormona de tipo glucoproteico
similar a la LH hipofisaria. La función de la HCG será la de mantener Figura 8.9. Estimulación hormonal del endometrio
el cuerpo lúteo para que siga secretando progesterona. La progeste-

8.5. Compatibilidad inmunológica

rona mantiene al endometrio en fase secretora, imprescindible para
la continuación del embarazo. La extirpación quirúrgica del ovario
(con el cuerpo lúteo gestacional) antes de la semana 12 de embarazo,
provoca el aborto, ya que disminuye la secreción endometrial por la La implantación, desde el punto de vista inmunológico, es la introduc-
reducción de la progesterona plasmática. ción de un grupo celular (el embrión) en otro (el endometrio), genéti-
camente diferente. El embrión posee la mitad de su genoma heredado

Recuerda
del padre, un individuo genéticamente diferente de la madre. Sería de
esperar el rechazo del embrión por parte del endometrio, hecho que
no ocurre normalmente.
➔ La función de la HCG es estimular al cuerpo lúteo para que
secrete progesterona (hasta la semana 12).
Es más, el endometrio colabora activamente con la implantación. Se
han estudiado varias posibles respuestas al interrogante planteado por
La HCG posee dos subunidades, una alfa, similar en estructura a la la falta de rechazo. Todas ellas incluyen una baja capacidad antigé-
LH, que es la que determina la función hormonal, y una subunidad nica del feto o la ocultación de la misma por diferentes mecanismos.

22
 08. Segunda semana-implantación. EM

8.6. Inactivación (lionización) • Embarazos molares. Enfermedad trofoblástica gestacional:

del cromosoma X Durante la gametogénesis ocurre un fenómeno conocido como

impronta genómica, que consiste en modificaciones en los
La inactivación de uno de los cromosomas X de la mujer ocurre al azar, patrones de metilación de los genes según el sexo del indivi-
hacia el día 14 de vida intrauterina, y también se denomina lioniza- duo. Esto quiere decir que las mujeres y los hombres metilan
ción. La manifestación morfológica de la lionización es la formación su ADN de diferentes formas, le ponen una “impronta” que es
del corpúsculo de Barr. propia del sexo al que pertenece el progenitor. La metilación
del ADN es una de las formas de regulación de la expresión

8.7. Patología de la segunda

génica.
La mola, o embarazo molar, se caracteriza por el desarrollo exce-

semana (ENURM, 20-17) sivo de los tejidos trofoblásticos. Aparentemente, la expresión

temprana de los genes maternos, determina el desarrollo ini-
• Abortos: cial del embrioblasto, mientras que la de los genes paternos,
Las causas de un aborto en la segunda semana pueden ser las regula el desarrollo del trofoblasto.
mismas estudiadas para la primera semana, a las cuales se La mola completa es diploide y carece de embrión en su
sumarían las siguientes: interior. Se formaría por la fecundación de un ovocito vacío
- Incompatibilidad inmunológica, sería un rechazo inmu- (carente de núcleo) por dos espermatozoides, o por uno que se
nológico del embrión al reconocerlo como extaño. duplica en su interior. Al carecer de genoma metilado al “estilo
- Deficiente secreción de progesterona por parte del cuerpo materno”, no inicia el desarrollo embrionario. Por poseer dos
lúteo, que traería como consecuencia un desequilibrio en copias del genoma paterno, el trofoblasto se desarrolla en
la fase secretoria endometrial, necesaria para la correcta exceso. Estas pacientes se presentan clínicamente con san-
implantación. grado genital en el primer trimestre, y ocasionalmente elimi-
• Embarazos ectópicos: nan un material de aspecto vesiculoso, en “racimo de uvas”. El
La implantación puede llevarse a cabo en la trompa uterina, análisis microscópico del material de aborto muestra vellosida-
el ovario, la cavidad abdominal o el cuello uterino. Este tipo des coriales edematosas (degeneración hidrópica), que son
de embarazo generalmente no llega a término, sobre todo avasculares (los vasos de las vellosidades coriales pertenecen
los producidos en abdomen y trompa, que acarrean serios al embrión, que en este caso no existe). NO se aísla embrión
problemas a la madre y hacen peligrar su vida. y el cariotipo es diploide. La secreción de hormona HCG es
marcadamente mayor que la esperada para la edad gestacio-
nal, ya que el trofoblasto es excesivo. El dosaje seriado de esta
hormona es de suma importancia en el seguimiento de estas
pacientes, ya que un aumento de sus valores puede indicar la
recurrencia de la enfermedad.

Recuerda
➔ La mola completa es diploide (46 XY) y carece de embrión
en su interior.

La mola incompleta o parcial, en cambio, posee tanto tejidos

embrionarios como extra-embrionarios, éstos últimos en exceso.
Se formaría merced a la unión de un ovocito normal (haploide),
fecundado por dos espermatozoides haploides (23n) o por
uno diploide (46n). A consecuencia de ello se forma un emba-
Figura 8.10. Embarazo ectópico razo molar con un embrión triploide, no viable a largo plazo.
La presencia de genoma materno determina el inicio del desa-
rrollo embrionario, y el genoma paterno (doble) es responsable

Recuerda del tejido trofoblástico excesivo. Clínicamente estas pacien-

tes presentan sangrado genital, habitualmente en etapas más
➔ El sitio más frecuente de implantación ectópica es la trompa
avanzadas de la gestación. El análisis del material eliminado
de Falopio.
del útero puede no sugerir macroscópicamente la presencia de
esta patología, ya que algunas de las vellosidades coriales serán
La implantación cercana al orificio interno del cuello uterino avasculares, edematosas (degeneración hidrópica), y otras serán
produce “placenta previa”, que puede ocluir el canal de parto, normales. Si se aísla embrión, este presenta malformaciones
produciendo hemorragias durante los últimos meses de gesta- congénitas severas. El seguimiento también se realiza con dosa-
ción. jes seriados de HCG.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7.ª edición actualizada a 2023

Recuerda
como antecedente un embarazo molar. El riesgo de enfermedad
trofoblástica persistente es mayor con la mola completa.

➔ La mola parcial es triploide (46 XXY) y presenta tejido em-

brionario y/o amnios.
Preguntas ENURM
La importancia de identificar y controlar estas patologías radica ➔ ENURM 2020: 17
en la posibilidad de persistencia de la enfermedad (enfermedad ➔ ENURM 2016: 54
trofoblástica persistente) o el eventual desarrollo de un tumor ➔ ENURM 2013: 53
maligno, el coriocarcinoma, que en el 1-2% de los casos tiene

24
 09
Tercera semana
Gastrulación (ENURM, 20-12)

El evento principal de la tercera semana de gestación es la gastru- Entonces podemos decir que, desde principios de la tercera semana
lación, proceso mediante el cual se genera un embrión trilaminar, (día 14-15), pueden reconocerse en el embrión la asimetría dere-
formado por las tres hojas (endodermo, mesodermo, ectodermo) que cha-izquierda y céfalo-caudal.
darán origen a todos los tejidos embrionarios.
Por último, pueden observarse dos áreas sobreelevadas a nivel del
El mecanismo biológico del desarrollo más característico de este epiblasto, que corresponden en realidad a zonas en las que el epi-
período es la haptotaxis, que es la migración celular siguiendo un blasto e hipoblasto (y luego el endodermo) se encuentran firmemente
gradiente químico presente en la matriz extracelular (MEC). adheridos. Una de ellas es la membrana bucofaríngea u orofaríngea,
a nivel cefálico, y la otra es la membrana cloacal, a nivel caudal.

9.1. Anatomía del embrión A nivel del epiblasto, se encuentran representados numerosos teji-

de 14 días-territorios presuntivos dos, tanto intra como extraembrionarios. Cada sector del epiblasto
que representa un tejido es un “territorio presuntivo” (TP). Se han
identificado los siguientes territorios presuntivos:
Nuestro embrión de fines de segunda semana es “bilaminar” (epi- • TP del mesodermo extraembrionario.
blasto e hipoblasto), aunque en realidad todos los tejidos intraembrio- • TP del endodermo extraembrionario o hipoblasto.
narios (y algunos extraembrionarios) van a derivar de una sola de sus • TP del endodermo (intraembrionario).
láminas, el epiblasto. • TP del mesodermo intraembrionario.
• TP de la notocorda.
La haptotaxis es entonces el mecanismo biológico más relevante, ya • TP del ectodermo general.
que las células deberán migrar, desde su ubicación en el epiblasto, • TP del ectodermo neural.
hasta sus posiciones definitivas.
Un territorio presuntivo es un área del epiblasto cuyas células

Recuerda
migran siguiendo un destino evolutivo, que está definido por el lugar
que esas células ocupan en el espacio y NO por las características
intrínsecas de las mismas.
➔ El embrión de la segunda semana es bilaminar, pero sólo el
epiblasto va a dar derivados intraembrionarios. Las células de un TP tienen igual potencialidad evolutiva que las de
otro TP, lo importante justamente no son las células, sino el sustrato,
la matriz, el medio ambiente en el que las células se encuentran que
El día 15 del desarrollo embrionario aparece un surco a lo largo de la determinarán que esa célula se diferencie hacia un determinado
línea media caudal del disco embrionario bilaminar. Progresivamente órgano o sistema.
va haciéndose más alargada y profunda (Tabla 9.1).

Surco = surco primitivo Recuerda

Línea primitiva Depresión = fosita primitiva
➔ Los territorios presuntivos se ubican en el epiblasto.
Reborde = nódulo primitivo o nódulo de Hensen

Tabla 9.1. Territorios embrionarios

Las células de un territorio presuntivo se determinan y diferencian en
El día 16 de desarrollo embrionario, en la parte craneal de dicho surco, un sentido evolutivo después de haber migrado.
se forma una depresión rodeada de un reborde de epiblasto.
El único TP que se encuentra determinado desde un comienzo es el de

Recuerda
la notocorda, es decir que si movemos las células de este TP hacia el
TP del ectodermo, se generará a ese nivel otra notocorda. Por eso la

➔ La línea primitiva aparece al comienzo de la tercera semana. notocorda (que como TP está representada por el nodo de Hensen) es
considerada la organizadora.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7.ª edición actualizada a 2023

Recuerda
emiten unas prolongaciones llamadas pseudópodos que les permiten
emigrar a través de la línea primitiva y posicionarse en el espacio exis-
tente entre el epiblasto y el hipoblasto. Este proceso de involución y
➔ El único territorio presuntivo que se encuentra determinado
penetración se llama gastrulación. Algunas células del epiblasto que
antes de su migración es el de la notocorda.
emigran a través de la línea primitiva sustituyen la capa de células del
hipoblasto, sustituyéndolo y formando una capa de células llamada

9.2. Migración de TP
ahora endodermo.

extraembrionario Así, queda formado el embrión por dos hojas (embrión bilaminar):
endodermo (ventral) y epiblasto (dorsal).

La migración del TP del mesodermo extraembrionario se produjo Recordemos que existen dos zonas donde endodermo y epiblasto se
a mediados de la segunda semana, cuando las células, que ocupa- encuentran fuertemente adheridos, la membrana bucofaríngea y
ban un área en la parte caudal del epiblasto, se desplazaron fuera la membrana cloacal, en los extremos cefálico y caudal del disco
de éste para ubicarse por dentro del citotrofoblasto y por fuera de embrionario respectivamente. Al componente endodérmico de la
la cavidad amniótica y el saco vitelino. membrana bucofaríngea se lo conoce también como “placa procor-
dal” (o precordal).
La migración del TP del endodermo extraembrionario (o hipo-
blasto) también se produce en la segunda semana. Las células de Cuando aparece la membrana cloacal en el extremo caudal del disco
este TP convergen en la estría primitiva y luego migran en sentido embrionario, formada por células ectodérmicas y endodérmicas fir-
ventral (hacia el saco vitelino), emplazando el hipoblasto “anti- memente unidas sin mesodermo intercalado, la pared posterior del
guo”, que forma el techo de esta cavidad. saco vitelino origina un pequeño divertículo que se extiende hacia el
pedículo de fijación. Este divertículo que se denomina alantoides,
A medida que el hipoblasto es desplazado de su ubicación, sus es una estructura rudimentaria en el ser humano, degenerando en la
células se integran a las paredes del saco vitelino. Después de la mayoría de casos, pero si no es así puede estar asociado con anoma-
migración de los TP extraembrionarios, al epiblasto lo llamamos lías del desarrollo posterior de la vejiga.
embrioblasto, ya que la totalidad de sus células darán derivados
intraembrionarios. TP de la notocorda-mesodermo
precordal

9.3. Migración de TP intraembrionario El TP de la notocorda se ve representado por el nódulo de Hen-

sen o nodo primitivo (Figura 9.1).
TP del endodermo
Para formarlo, las células convergen en la línea media. Luego inva-
El día 16, las células del epiblasto próximas a la línea primitiva proli- ginan y comienzan a migrar en sentido cefálico (elongan). En su
feran y pierden las uniones intercelulares. Estas células se aplanan y interior, la fosita también crece en sentido cefálico.

Figura 9.1. Formación de la notocorda

26
 09. Tercera semana. Gastrulación. EM

Recuerda
Los movimientos del TP del mesodermo intraembrionario son:
• Convergencia.
• Invaginación.
➔ Los movimientos para formar la notocorda son: convergen-
• Divergencia.
cia, invaginación y elongación. La notocorda se forma a partir
• Elongación hasta el extremo cefálico.
de las células que penetran a través del nódulo primitivo.
• Reconvergencia (por delante de la membrana bucofaríngea).

Como consecuencia, entre el epiblasto y el endodermo, queda consti- Conclusiones:

tuido el conducto notocordal, que continúa comunicado con la cavi- • El TP de la notocorda es el nódulo de Hensen.
dad amniótica por el orificio original de la fosita primitiva. A medida • Numerosos TP (el del endodermo, el del mesodermo intraem-
que la notocorda elonga hacia cefálico, la línea primitiva retrocede brionario) migran desde su localización inicial en el epiblasto
hacia caudal, vale decir que la fosita primitiva también lo hace, elon- hasta su destino final, pasando por la línea o estría primitiva.
gando de esta forma la notocorda también en sentido caudal. • Simultánea a la migración de la notocorda por la línea media, se
produce la migración del mesodermo intraembrionario, por los
Las células del endodermo y la pared ventral del conducto notocordal “laterales” del disco.
degeneran temporariamente y se comunican el saco vitelino y la
cavidad amniótica. Esta comunicación se conoce como conducto A medida que las células migran, la línea primitiva retrocede, hasta
neuroentérico y el tejido notocordal remanente adopta la forma de desaparecer hacia principios de la cuarta semana. El último tejido
placa. formado será el mesodermo correspondiente a la región caudal del
cuerpo, conocido como “eminencia caudal”. Es notable cómo la

Recuerda
porción caudal del embrión muestra esta importante actividad pro-
liferativa hasta fines de la tercera semana, migrando luego las célu-

➔ El conducto neuroentérico comunica temporalmente la cavi- las desde las porciones más caudales hacia las cefálicas. La porción
dad amniótica con el saco vitelino definitivo. cefálica, en cambio, muestra crecimiento (a expensas de las células
migrantes) y mayor grado de diferenciación. Estos hechos que se ini-
cian posteriores a la gastrulación serán una constante en el desarrollo
El endodermo posteriormente se regenera, quedando la noto- embrionario y fetal, observándose siempre mayor tamaño y comple-
corda, ahora un cordón macizo, atrapada entre el ectodermo y el jidad a nivel cefálico, los que se trasladan en el desarrollo en sentido
endodermo. caudal (un ejemplo de esto es la formación de los miembros: los supe-
riores aparecen antes que los inferiores) (Figura 9.2).
El TP de la notocorda migra en sentido cefálico hasta el mes-
odermo precordal, que se ubica en la parte cefálica del disco
embrionario, justo caudal a la membrana bucofaríngea (es decir,
que este tejido migró por el mismo trayecto que el TP de la noto-
corda pero previo a ésta).

El mesodermo precordal tiene importancia en la inducción del

desarrollo del cerebro anterior. No debe confundirse con la
placa precordal (o procordal), que corresponde al endodermo
de la membrana bucofaríngea.

TP del mesodermo intraembrionario

Las células que forman este TP inicialmente convergen para formar

la línea primitiva, luego invaginan en la línea media del disco, y diver-
gen, formando dos alas de mesodermo. Estas alas crecen hacia el
extremo cefálico del disco (elongan), igual a como lo hicieron las célu-
las de la notocorda.
Figura 9.2. Migración celular del epiblasto hasta su futura
Los movimientos de elongación de la notocorda y del mesodermo localización definitiva
intraembrionario son simultáneos.
A. Evolución del mesodermo intraembrionario
Sin embargo, las células del mesodermo intraembrionario no son frena- (Figura 9.3)
das por el mesodermo precordal (que a su vez fue frenada por la placa
procordal de la membrana bucofaríngea), sino que pasan por sus costa- El mesodermo intraemrbionario presenta diferentes regiones, que se
dos, hasta el extremo cefálico del disco, donde reconvergen (es decir, distinguen ya desde su migración (de hecho ciertos textos describen
se acercan a la línea media hasta fusionarse un ala con la opuesta). en la línea primitiva, un sector destinado al mesodermo lateral, otro al

27
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7.ª edición actualizada a 2023

Figura 9.3. Partes del mesodermo intraembrionario

intermedio, etc., es decir que estas regiones del mesodermo podrían TP del ectodermo neural (Figura 9.4)
considerarse diferentes al TP en el epiblasto). Estas regiones son:
• La placa cardiogénica, con forma de herradura, en el extremo Bajo la inducción del mesodermo precordal y la notocorda (y mien-
cefálico del disco. tras ésta se genera), las células del ectodermo que se encuentran por
• El mesodermo branquial, entre las ramas de la herradura antes encima de ella aumentan de altura, volviéndose cilíndricas, formando
mencionada. de esta manera la placa neural. A medida que la notocorda se alarga, la
• Los somitas o mesodermo paraaxial, barras macizas pares de placa neural se ensancha y se extiende en sentido craneal hasta la mem-
mesodermo ubicadas en la parte dorsal del embrión, de las cua- brana bucofaríngea. Finalmente, se prolonga más allá de la notocorda.
les se originarán las vértebras, costillas y músculos del tronco
(ENURM, 12-17).
• El mesodermo correspondiente a los gononefrótomos o
mesodermo intermedio, que son dos cordones macizos ubica-
dos por fuera de los somitas, y que darán origen a los aparatos
genital y urinario.
• El mesodermo lateral, por fuera del anterior.
• El mesodermo caudal.

A nivel de la placa cardiogénica y del mesodermo lateral, y como

ambas partes se encuentran divididas en las hojas visceral y parietal,
queda definida una cavidad, el celoma intraembrionario. Decimos
que a este nivel el mesodermo se delamina (en dos láminas u hojas,
como sucedió en la segunda semana con el mesodermo extraembrio-
nario), y se produce la celomización (aparición de una cavidad) a nivel
intraembrionario.

TP del ectodermo general

El movimiento que define la formación del ectodermo general es la

epibolia, que significa proliferación y migración de células del epi-
blasto para “rellenar” los espacios vacíos dejados por las células que
migraron desde otros TP. Figura 9.4. Neurulación y formación de la cresta neural

28
 09. Tercera semana. Gastrulación. EM

Tenemos entonces un TP del ectodermo neural, la placa neural antes

descrita, que posteriormente, por contracción del citoesqueleto de su
porción apical, formará un surco, el surco neural. Al acercarse ambos
extremos (o labios) de este surco, el neuroectodermo comienza a
transformarse en un tubo, el tubo neural, que toma independencia
del ectodermo general y se ubica ventral a éste y dorsal a la noto-
corda. Al proceso de formación de la placa, surco y tubo neural se le
llama en su conjunto “neurulación”.

Al formarse el tubo neural, dos cordones de células se desprenden de sus

laterales, formando las crestas neurales, que tienen entre sus derivados
al sistema nervioso periférico y numerosas estructuras no neurales.

Antes del cierre completo del tubo neural, que ocurre hacia fines de
la cuarta semana, dos orificios (uno craneal y otro caudal) comunican
su luz con la cavidad amniótica. Estos orificios toman el nombre de
“neuroporos”.

Recuerda
Figura 9.5. Formación de vasos sanguíneos
➔ La placa neural se forma por inducción de la notocorda. Los
neuroporos comunican el interior del tubo neural con la cavidad
amniótica. Sobre las células germinales podemos decir que aparecen durante la
tercera semana, en el endodermo que tapiza al saco vitelino, y que
luego migrarán hacia sus lugares de destino (las gónadas primitivas).

9.4. Evolución de los anejos

El origen de estas células NO es el saco vitelino como muchos textos
describen. En realidad, y este concepto es relativamente nuevo, si ras-

embrionarios treamos el origen de estas células, podemos ya desde las primeras

blastómeras generadas en la segmentación, identificar un grupo que
dará como derivado a las células germinales. Este grupo luego migra-
Saco vitelino: en las paredes del saco vitelino, que, al igual que a fines ría hacia el epiblasto y posteriormente al saco vitelino. Globalmente,
de la segunda semana, se encuentra formado por endodermo y por la la mayoría de los autores considera que en el epiblasto se observa
hoja visceral del mesodermo extraembrionario, van a ocurrir eventos un TP que corresponde a las células germinales primitivas por lo que
de gran importancia. podemos tomar el epiblasto como el origen (si bien sabemos que
en realidad están determinadas desde mucho antes).
En el mesodermo extraembrionario se van a formar los primeros
vasos sanguíneos (Figura 9.5). El proceso puede resumirse como sigue: Vellosidades coriales (Figura 9.6).
• Se forman acúmulos de células denominadas angioblastos. Son
bolas pequeñas, macizas, llamadas “islotes de Wolff y Pander”. Citotrofoblasto
• Los angioblastos de la periferia se aplanan y forman una estruc- Lado extraembrionario
tura similar a una pared (la pared vascular), mientras que las
que quedan en el centro forman las células sanguíneas primiti-
vas o megaloblastos.

Este evento ocurre en varios lugares a la vez (siempre dentro del mes-
odermo del saco vitelino), por lo que estas estructuras vasculares se
fusionan unas a otras, hasta dejar formados los vasos sanguíneos tal
cual los conocemos. Si bien en un principio el fenómeno es exclu-
sivo del saco vitelino, poco después se expande al resto del mes-
odermo, tanto extra como intraembrionario, quedando formados los Mesodermo extraemb.
vasos primitivos del embrión y los de las vellosidades coriales. Hoja parietal

Recuerda Lado embrionario

➔ Los vasos sanguíneos y las células sanguíneas son siempre de Sincitio
origen mesodérmico.
Figura 9.6. Vellosidades coriales

29
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7.ª edición actualizada a 2023

Las vellosidades de fines de la segunda semana eran cordones maci- trofoblasto “intermedio” que se interpone entre el endometrio y el
zos nacidos del citotrofoblasto rodeadas por sincitiotrofoblasto. sincitiotrofoblasto, y cuya función es la de evitar que éste siga pene-
trando el tejido endometrial. A estas vellosidades que están conecta-
Durante la tercera semana, estas vellosidades van a evolucionar. Pri- das con la coraza por citotrofoblasto las llamamos vellosidades de
mero, se va a introducir en ellas mesodermo extraembrionario (hoja anclaje.
parietal), por lo que ahora se van a llamar vellosidades secundarias

9.5. Evolución del sistema

(Figura 9.7).

Citotrofoblasto circulatorio primitivo

Lado extraembrionario

El aparato circulatorio del embrión de 21 días está formado por tres

estructuras:
• Los vasos vitelinos, que irrigan las paredes del saco vitelino.
• Las aortas primitivas, que transitan por el mesodermo intraem-
brionario.
• Los vasos umbilicales, que circulan por el pedículo de fijación y
las vellosidades (Figura 9.9).

Mesodermo extraemb. Los tubos cardíacos primitivos (ubicados en la hoja visceral de la

Hoja parietal placa cardiogénica) comienzan a latir el día 21-22 de vida embriona-
ria, bombeando sangre a las arterias aortas. La sangre circula luego
hacia las arterias vitelinas y unbilicales (ramas de las aortas).
Lado embrionario
Sincitio Las arterias umbilicales transitan por el pedículo de fijación, llevando
la sangre a los capilares de las vellosidades coriales, donde se pro-
Figura 9.7. Vellosidades secundarias duce el intercambio gaseoso (con sangre materna presente en la
red lacunar).
Dentro de este mesodermo comienzan a formarse vasos sanguí-
neos, quedando constituidas las vellosidades terciarias o definitivas
(Figura 9.8).

Coraza citotrofoblastica
Estroma endometrial

Figura 9.9. Aparato circulatorio embrionario

Mesodermo extraemb.
Hoja parietal Las venas umbilicales, con sangre rica en oxígeno, regresan
por el pedículo hacia ambos tubos cardíacos. Las venas vitelinas
traen sangre carboxigenada del saco, por el mismo recorrido que
Lado embrionario las arterias homónimas.

Sincitio
Mientras que nuestro embrión de segunda semana recibía los
Figura 9.8. Vellosidades terciarias nutrientes por difusión desde las lagunas en el sinciciotrofo-
blasto, el embrión de tercera semana, que es más grande y nece-
El citotrofoblasto de la punta de algunas vellosidades forma primero sita más nutrientes, lo hace a partir del intercambio que se realiza
unos botones citotrofoblásticos (engrosamientos), cuyas células a nivel de las vellosidades terciarias. Los nutrientes, que viajan
comienzan a migrar hacia la periferia del sincitiotrofoblasto, para for- por la sangre, se distribuyen gracias a la presencia de los vasos
mar la coraza citotrofoblástica. La coraza es entonces una capa de embrionarios.

30
 09. Tercera semana. Gastrulación. EM

9.6. Tercera y cuarta cial, anencefalia = ausencia de cerebro) es el defecto más grave y
determinaciones también la anomalía más común.

El déficit de ácido fólico (un elemento esencial que debe formar

La tercera determinación está dada por el efecto que ejerce el endo- parte de la dieta) se encuentra asociado a mayor incidencia de
dermo sobre el epiblasto para la generación del mesodermo. defectos del cierre del tubo neural.

La cuarta determinación consiste en la inducción de la notocorda Niveles aumentados de alfa-fetoproteina en suero materno o en
sobre el ectodermo general para formar el ectodermo neural. líquido amniótico se relacionan con defectos del tubo neural y
otras anomalías (riñón poliquístico, onfalocele, síndrome de Turner
Tanto en la tercera como cuarta determinaciones, el estímulo deter- con higroma quístico, atresia duodenal).
minante es una población celular y no una sustancia “soluble” del

Preguntas ENURM
medio ambiente, (como sucedió en la primera y segunda determina-
ciones). En este caso hablaremos entonces de dos poblaciones celu-
lares:
• Una población celular determinante, que genera el estímulo. ➔ ENURM 2020: 12
• Una población celular competente, capaz de responder a éste. ➔ ENURM 2016: 6
➔ ENURM 2012: 17

9.7. Patología (ENURM, 16-6)

Neurulación

Las alteraciones de la neurulación originan anomalías graves del

encéfalo y la médula espinal. La meroanencefalia (mero = par-

31
 10
Cuarta semana

Durante la cuarta semana se forman los esbozos de la mayoría de

los órganos importantes. El disco embrionario sufre una serie de
plegamientos debido a que su crecimiento diferencial le obliga a
plegarse y pasa a formarse una estructura tridimensional verte-
brada (ENURM, 18-18).

El primer plegamiento se realiza en el eje longitudinal convir-

tiendo al embrión en una estructura convexa. Este plegamiento
comienza a nivel cefálico y culmina con el plegamiento caudal
que hace que el pedículo de fijación se acerque al saco vitelino
(Figura 10.1).

El segundo plegamiento consiste en la aproximación y posterior

fusión de los bordes laterales a lo largo de la línea media ventral.
La fusión del endodermo en la línea media produce el primordio
del intestino que ahora se divide en intestino anterior, intestino
medio (unido al saco vitelino por el conducto vitelino) e intestino
posterior.

Del intestino anterior derivarán el estómago, el duodeno, el

hígado, el páncreas y la vesícula biliar. El bazo no deriva del endo-
dermo, sino del mesogastrio dorsal. Del intestino posterior derivan
el recto y el seno urogenital.

La falta de cierre completo del ombligo produce el onfalocele. El

conducto vitelino o conducto onfalomesentérico regresa en con-
diciones normales entre la quinta y la octava semana, pero en un
2% de los recién nacidos vivos persiste el conducto onfalomesen-
térico formando generalmente un divertículo intestinal llamado
divertículo de Meckel, que es la malformación del tubo digestivo
más frecuente de todas, y en la mayoría de casos es asintomática
(ENURM, 18-17).

Recuerda
➔ El divertículo de Meckel es la persistencia del conducto on-
falomesentérico.

El plegamiento hace que la cavidad celómica intraembrionaria

pase a ser una cavidad cerrada. Del mesodermo lateral se forma-
rán las serosas, la cavidad pericárdica, pleural y peritoneal.

Sucesivamente de craneal a caudal han ido apareciendo los

somitas, que son derivados del mesodermo paraaxial (Figura
10.2). Figura 37. Plegamientos embrionarios

32
 10. Cuarta semana. EM

Figura 10.3. Los somitas y sus partes

En la región cervical los somitas pueden dividirse en miotomos El día 22 se forma el primordio respiratorio y las yemas pulmona-
(que darán lugar a los músculos de la espalda y pared antero-la- res.
teral del cuerpo), dermatomos (que formarán la dermis del cuero
cabelludo, cuello y tronco) y esclerotomos (que formarán el Continuarán desarrollándose pero no madurarán hasta la aparición de
cuerpo y arco vertebrales y contribuirán a la formación de la base surfactante antes del nacimiento.
del cráneo). Las células de los esclerotomos rodean a la notocroda

Recuerda
y al tubo neural.

La formación del tubo neural comienza el 22.º día a nivel de los pri-
➔ La causa más frecuente de hipoplasia pulmonar es la hernia
meros cinco somitas. El cierre del tubo neural progresa en ambas diafragmática congénita.
direcciones y concluye con el cierre de los neuroporos cefálico y cau-
dal. Durante la cuarta semana ya están formados los esbozos de las
principales partes del encéfalo y la médula espinal. La porción más El septum transversum separa parcialmente la cavidad torácica
caudal del tubo neural se forma por neurulación secundaria de la pro- de la abdominal. El cordón umbilical se forma cuando el pedículo
minencia caudal. de fijación y el conducto vitelino se reúnen por la expansión del
amnios.
De los pliegues neurales surgen las células de la cresta neural que
emigran a diferentes localizaciones dando lugar a diferentes estruc- La formación del saco pericárdico y el diafragma entre las sema-
turas como ganglios sensitivos del sistema nervioso periférico (SNP), nas quinta y séptima subdivide la cavidad celómica en cuatro cavi-
melanocitos, zonas de la médula suprarrenal, etc. (ENURM, 23-3). dades.

33
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7.ª edición actualizada a 2023

Preguntas ENURM
El diafragma definitivo posee derivados de cuatro estructuras
embrionarias: septum transversum, membranas pleuroperionea-
les, mesodermo paraaxial de la pared del cuerpo y del mesén-
quima esofágico. ➔ ENURM 2023: 3
➔ ENURM 2018: 17, 18

34
 11
Desarrollo
del corazón

En el disco embrionario ya existía una zona llamada región cardiogé-

nica que es donde se va a originar el futuro corazón. Por diferentes
señales adyacentes a esta zona, se estimula la formación de dos tubos
sanguíneos paralelos llamados tubos endocárdicos laterales. Los dife-
rentes plegamientos que va sufriendo el embrión en la cuarta semana
hacen que estos tubos endocárdicos laterales se vayan aproximando
y acaben fusionándose formando el tubo cardíaco primitivo. Al mismo
tiempo se van formando el par de aortas dorsales del sistema circu-
latorio primitivo que darán lugar a la futura aorta. Este tubo cardíaco
primitivo sufre una serie de movimientos progresivos (giro, tabicación,
pliegues y remodelación) desde la quinta a la octava semana que
darán lugar finalmente al corazón definitivo con cuatro cavidades y
sus válvulas. Figura 11.1. Tabicación de las aurículas

La tabicación de las aurículas y la división del canal auriculoventricular

comienzan en la cuarta semana. A finales de la cuarta semana el
septum primum comienza a crecer hacia abajo desde la raíz auri-
cular, es un septo fino y membranoso. El orificio que hay entre las
dos aurículas que progresivamente va haciéndose más pequeño por
el crecimiento del septum primum se denomina ostium primum. En
el septum primum se van produciendo unas perforaciones en la parte
superior que coalescen para formar el ostium secundum. Al mismo
tiempo comienza a formarse un nuevo septo grueso y muscular al
lado del septum primum que se llama septum secundum. El septum
secundum también tiene un orificio que se denomina agujero oval.
Durante el desarrollo fetal la sangre de la aurícula derecha atravesará
el orificio oval y el ostium secundum para pasar a la aurícula izquierda.
Estos dos orificios se cerrarán en el nacimiento. Si no se cierran tras
el nacimiento, se origina una comunicación interauricular, que es la
malformación cardíaca más frecuente. La tabicación de los ventrículos
está coordinada con la formación de las válvulas auriculoventriculares.
(Figuras 11.1, 11.2 y 11.3). Figura 11.2. Tabicación de los ventrículos

35
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7.ª edición actualizada a 2023

Figura 11.3. Formación del corazón

Preguntas ENURM
➔ ENURM 2016: 7

36
 12
Sistema
excretor-genital

Los dos sistemas se desarrollan en paralelo y derivan del mesodermo de Sertoli. El resto del mesodermo de la gónada que está entre los
intermedio. Es un sistema par (a la derecha y a la izquierda) y con cordones dará lugar a las células de Leydig. La meiosis no comenzará
disposición metamérica. hasta la pubertad en el varón.

El sistema excretor empieza a diferenciarse en la cuarta semana. A Las células de Leydig liberan testosterona. Las células de Sertoli secre-
nivel cervical está el sistema pronéfrico que desaparece a finales de tan hormona antimülleriana que hace que desaparezca el conducto
la cuarta semana y a nivel torácico está el sistema mesonéfrico que de Müller. El conducto mesonéfrico dará lugar al conducto deferente
desaparecerá parcialmente. Se forma un tercer sistema a nivel lum- que se enrolla en la parte proximal formando el epidídimo. La cubierta
bar baja y sacra: el sistema metanéfrico, que dará lugar al riñón y al que cubre el testículo, los conductos eferentes y el epidídimo es la
sistema excretor definitivo. El conjunto de los tres sistemas a lo largo túnica albugínea que es un derivado del epitelio celómico. El tubérculo
del embrión que proceden del mesodermo intermedio se denomina genital dará lugar al glande.
cordón nefrógeno.
La próstata es un derivado del endodermo. La uretra es también un
En el mesodermo se diferencian unos tubos que desembocan en el derivado endodérmico excepto su porción final que es ectodérmica.
seno urogenital, son los conductos mesonéfricos o de Wolff. En la
quinta semana estos conductos se introducen en forma de yema ure- Diferenciación femenina: los cordones invaden la zona externa de
teral en el metanefros (que serán los riñones definitivos). La yema se la gónada (corteza) formando cordones corticales. Estos cordones for-
ensancha formando la pelvis renal y se subdivide dando lugar a los marán las células foliculares. Las ovogonias comienzan la meiosis.
cálices mayores y menores y los conductos colectores. De la yema
también se formarán los uréteres. En la mujer no se secreta testosterona por lo que los conductos y
túbulos mesonéfricos desaparecen (por supuesto una vez ya formada
Del metanefros derivarán las nefronas, que son unidades del sistema la yema ureteral). Como no existen células de Sertoli, no se secreta
excretor compuestas por la cápsula de Bowman, el tubo contorneado hormona antimülleriana y los conductos de Müller permanecen. La
proximal, el asa de Henle y el tubo contorneado distal. parte proximal de los conductos de Müller dará lugar a las trompas
de Falopio y la porción donde se unen en la línea media formará el
El alantoides degenera formando el ligamento uraco, que sujeta la útero, el conducto útero-vaginal y la partemás craneal (1/3 superior)
vejiga a la pared del cuerpo. La vejiga y la uretra se forman a partir del de la vagina. La porción inferior de la vagina (2/3 inferiores) se forma
endodermo. El trígono vesical (parte posterior de la vejiga) es derivado a partir del endodermo (seno urogenital). El tubérculo genital dará
mesodérmico. lugar al clítoris.

El mesodermo que hay en las crestas genitales es el que dará lugar Las gónadas de ambos sexos que se habían formado a nivel toráci-
a las gónadas. Las células germinales primordiales se colocan en la co-lumbar tienen que migrar hacia caudal para adoptar sus posiciones
cresta genital en forma de cordones sexuales primarios. Hasta la sép- definitivas.
tima semana esta estructura es similar en los varones y en las mujeres
(período indiferente). La determinación ecográfíca del sexo fetal tiene una elevada
tasa de precisión a partir de las 13 semanas de edad gestacional
En la cuarta-quinta semana se van formando otros conductos parale- (ENURM, 15-19).
los a los conductos mesonéfricos o de Wolff que se llaman conductos

Preguntas ENURM
paramesonéfricos o de Müller.

Diferenciación masculina: en el interior de la gónada (parte medu-

lar de la gónada) se diferencian muchos cordones medulares. Estos ➔ ENURM 2015: 19
cordones medulares formarán los tubos seminíferos y las células

37
 13
Placenta

Recuerda
La placenta ejerce una actividad decisiva en la nutrición, el creci-
miento y el metabolismo fetal y desarrolla una actividad endocrina
muy importante. Su formación comienza a partir del noveno día pos-
➔ Insulina, heparina e IgM no atraviesan la placenta.
fecundación (trofoblasto), pero no alcanzará su estructura definitiva
(división en cotiledones) hasta el quinto mes.

La placenta actúa como barrera, como lugar de intercambio 13.1. Función endocrina
maternofetal y en la formación de sustancias con funciones endocri- (Figura 41 y Tabla 5)
nas:
• Función de barrera. Evita la comunicación directa entre la cir-
culación materna y la fetal, así como el paso de determinadas Gonadotropina coriónica humana
sustancias.
• Transferencia placentaria. La llegada de nutrientes maternos La gonadotropina coriónica humana (HCG) es la encargada de mante-
al feto puede producirse gracias a diversos mecanismos: ner el cuerpo lúteo. Tiene una función biológica parecida a la LH. Se
- Difusión simple: pasan por gradiente de concentración, al detecta en la sangre materna tras la implantación. Sus niveles aumen-
encontrarse en mayor concentración en sangre materna. tan a lo largo del primer trimestre, alcanzando el máximo alrededor
Es el mecanismo usado por los gases (O2, CO2), agua y la de la décima semana (50.000 mUI/ml), para disminuir posteriormente.
mayoría de electrólitos. No consume energía. • Acción fisiológica:
- Difusión facilitada: es característica de la glucosa. Aun- - Función luteotrófica: sin duda la más importante. Man-
que hay diferencia de gradiente (la cantidad de glucosa es tiene el cuerpo lúteo las primeras semanas hasta que la
mayor en la sangre materna que en la fetal), se asegura su placenta es capaz de sintetizar progesterona (síntesis que
paso al feto, por medio de difusión facilitada. en las primeras semanas de gestación corresponde al
- Transporte activo: hierro, aminoácidos y vitaminas hidro- cuerpo lúteo).
solubles. Están en mayor concentración en sangre fetal, - Esteroidogénesis: interviene en la síntesis de gestágenos,
por eso necesitan luchar contra gradiente para pasar al andrógenos (estimulación de la secreción de testosterona
feto consumiendo de ese modo energía. por el testículo fetal, y de DHEAS por la suprarrenal), así
- Pinocitosis: moléculas de gran tamaño (lipoproteínas, fos- como cierta acción FSH-like a nivel del ovario fetal. Tam-
folípidos, anticuerpos IgG, determinados virus). bién tiene una acción tirotrófica.
- Soluciones de continuidad: la existencia de pequeñas • Interés clínico:
roturas placentarias puede permitir el paso de células - Diagnóstico de gestación: se detecta en sangre materna
intactas (como hematíes). a partir de la implantación, y en orina a partir de la quinta
semana de amenorrea (es la sustancia que detectan en
Es necesario recordar que algunas sustancias como la insulina o la orina los tests de gestación). Pueden existir falsos nega-
heparina no pueden atravesar la placenta. tivos.

Progesterona Estriol HCG HPL

Precursor Colesterol Fetal (hígado y suprarrenales)

Similitud Sub α (TSH; LH; FSH) GH

Inicio 12 semanas 9 semanas 3 semanas 3 semanas

Máximo Final embarazo Final embarazo 10-12 semanas 34 semanas

Fin Final Final Final Final

Función • Cambios orgánicos Bienestar fetal • Mantiene cuerpo lúteo • Antiinsulínico

• Precursor hormonas fetales • Síntomas hiperplacentosis (náuseas, mareos…) • Crecimiento fetal

Tabla 13.1. Hormonas placentarias

38
 13. Placenta. EM

- Diagnóstico de patologías obstétricas: niveles aumen- es sulfatado y aromatizado y posteriormente pasa a la circula-
tados pueden orientar hacia embarazo molar, gemelar, ción materna. Es útil como marcador de bienestar fetal. Dismi-
cromosomopatías o tumores productores de HCG; niveles nuye en cromosomopatías y está ausente en la mola completa.
disminuidos sugieren un aborto. También se usa en el diag-
nóstico y en el control de la gestación ectópica.

Lactógeno placentario

El lactógeno placentario (HPL) va a asegurar el suministro de glucosa

fetal. Se detecta en sangre a los 5-6 días postimplantación, aumen-
tando progresivamente sus niveles a lo largo de la gestación (meseta
a las 34-36 semanas), pues se encuentra en relación directa con la
masa placentaria.
• Acción fisiológica:
- Asegura el suministro de glucosa: estimula la lipóli-
sis materna, y los ácidos grasos formados disminuyen
la acción de la insulina, produciendo así hiperglucemia
materna y con ello un mayor paso de glucosa al feto (sobre
todo a partir de la segunda mitad del embarazo).
- Preparación de la glándula mamaria para la lactancia,
aunque su importancia es muy inferior a la de la prolactina.
- Pequeña acción como hormona de crecimiento fetal.
• Interés clínico: es prácticamente nulo, a excepción de su rela-
ción con la masa placentaria.

Hormonas esteroideas

Los precursores los aportan la madre o el feto, ya que la placenta

carece de ellos:
• Progesterona. La progesterona sintetizada por el cuerpo lúteo Figura 13.1. Concentraciones hormonales plasmáticas durante
materno durante las 7-10 primeras semanas es fundamental la gestación
para el comienzo de la gestación, y a partir de la semana 10-12,
la producción de progesterona se debe fundamentalmente a la Papp-a
placenta.
El principal precursor de la progesterona es el colesterol Proteína placentaria A asociada a embarazo. Es sintetizada por el sin-
materno, y ésta a su vez sirve como importante precursor en citiotrofoblasto durante todo el embarazo. Es útil como marcador de
la esteroidogénesis fetal. Aunque son necesarios niveles ade- cromosomopatías.
cuados de progesterona para el bienestar fetal, no es un buen
marcador de bienestar ya que, ante estados como la anencefalia Otras
o la muerte fetal, los niveles de progesterona pueden persistir
altos durante semanas. SP1 (glucoproteína B1 específica del embarazo): se desconoce su fun-
• Estrógenos. En su síntesis interviene la madre, el feto y la pla- ción. Sus niveles aumentan a lo largo del embarazo.
centa. La madre y el feto actúan como fuentes de precursores,

Preguntas ENURM
que en la placenta se convierten en estrógenos. La estrona y el
estradiol son sintetizados a partir de la DHEAS que le llega desde
las suprarrenales maternas y fetales.
• Estriol. Para su biosíntesis es preciso un precursor que es sinte- ➔ No hay preguntas ENURM representativas
tizado en el hígado y en la suprarrenal fetal. A nivel de la placenta

39
 14
Teratogenia,
fármacos
y embarazo

14.1. Teratogenia Efectos de los fármacos sobre el feto

Se encuentran anomalías estructurales importantes en el 2-3% Según la fase de la gestación en que se tomen los medicamentos tera-
de todos los nacidos vivos. Las anomalías congénitas son la causa tógenos, los efectos serán diferentes. Así, en la fase de gametogénesis
principal de mortalidad infantil, ya que representan aproximada- se producirá esterilidad; en la de segmentación, aborto; en la organo-
mente el 21% de todas las muertes en la infancia. La causa es des- génesis (embrión), malformaciones; y en la fase de feto, alteraciones
conocida en el 40 al 60% de los casos. Los factores genéticos, funcionales tras el nacimiento, como por ejemplo, hipoglucemia con
como las alteraciones cromosómicas o mutaciones constituyen alre- antidiabéticos orales, hipotonía y depresión respiratoria con benzodia-
dedor del 15%; los factores ambientales ocasionan alrededor del 10%, cepinas o complicaciones hemorrágicas con AAS y AINE.
y del 20 al25% están producidos por una combinación de factores
genéticos y ambientales. Se han descrito diversos agentes teratorgé- El riesgo de toxicidad fetal de los fármacos se clasifica en las siguien-
nicos: tes categorías:
• Infecciosos: sobre todo virus como el de la rubéola, el citome- • Categoría A: ausencia de riesgo fetal demostrada en humanos
galvirus, el herpes simple, la varicela o el virus de la inmunodefi- (p. ej., ácido fólico).
ciencia humana (VIH). • Categoría B: bien tolerados en estudios animales, pero no hay
• Radiaciones ionizantes: provoca alteraciones genéticas de estudios en seres humanos (p. ej., penicilina).
células germinales y malformaciones consiguientes. • Categoría C: carencia de estudios adecuados tanto en humanos
• Químicos: recordemos fármacos que producen alteraciones en como en animales (p. ej., paroxetina, budesonida…).
el feto si se administran durante el embarazo: • Categoría D: demostrado el riesgo fetal. En determinadas oca-
- Quinolonas: alteraciones en el cartílago de crecimiento. siones se pueden usar si la relación riesgo/beneficio lo aconseja
- Tetraciclinas: manchas en los dientes. (p. ej., fenitoína).
- Sulfamidas: kernicterus. • Categoría X: los riesgos son tan claramente superiores a los
- Aminoglucósidos: nefro y ototoxicidad. beneficios por lo que no deben utilizarse durante la gestación
- Fenobarbital: alteraciones hepáticas. (p. ej., estradiol).

14.2. Fármacos y embarazo

Algunos ejemplos de efectos teratógenos típicos son:
• Talidomida, tolbutamida y clorpropamida: producen malfor-
maciones en extremidades, pabellón auricular, ojo y vísceras.
El embarazo supone la aparición de modificaciones farmacocinéticas • Estreptomicina: provoca lesión del VIII par, micromielia, anoma-
que pueden alterar la respuesta a los fármacos. Además, se introduce lías esqueléticas.
un nuevo factor, la presencia del feto, que puede verse afectado por • Tetraciclinas: inhibición del crecimiento óseo, manchas denta-
los fármacos que toma la madre. Las modificaciones farmacocinéticas rias, micromielia, sindactilia.
en el embarazo se resumen en la Tabla 14.1. • Yoduros: bocio congénito, hipotiroidismo, retraso mental.

Proceso cinético Cambios fisiológicos dependientes de la edad gestacional Cambios farmacocinéticos secundarios

Absorción • ↓ vaciado gástrico • Retraso de absorción

• ↓ motilidad gastrointestinal • ↓ Cmáx
• ↑ flujo sanguíneo en piel, mucosas y músculo • ↑ biodisponibilidad tópica e intramuscular

Distribución • ↑ agua corporal total • ↑ volumen de distribución de fármacos lipofílicos

• ↓ grasa subcutánea • ↑ volumen de distribucióny de la fracción de fármaco no unido a proteínas
• ↓ concentración de proteínas

Metabolismo • ↑ o ↓ capacidad enzimática • Poca afectación en los antimicrobianos

• Colestasis • ↓ eliminación de rifampicina

Eliminación renal • ↑ filtración glomerular y flujo sanguíneo ↑ depuración renal y ↓ vida media de eliminación
• = función tubular

Tabla 14.1. Modificaciones farmacocinéticas en el embarazo

40
 14. Teratogenia, fármacos y embarazo. EM

• Cloroquina: lesiones retinianas, lesiones del VIII par. puede inadvertidamente estar embarazada. Hay que recordar
• Metotrexato: anomalías congénitas múltiples. Incluso las dosis que daña el cartílago en crecimiento.
bajas que toman algunas pacientes con artritis reumatoide pue- • Antituberculosos: la isoniacida es el fármaco más seguro
den provocarlas. para el feto, aunque implica un riesgo de hepatitis materna.
• Anfetaminas: transposición de grandes vasos, fisura palatina. Se emplea como profilaxis y como agente terapéutico, junto
• Dietilestilbestrol: adenocarcinoma de células claras en ovario y con el etambutol (del que no hay constancia de toxicidad o
cérvix, anomalías del tracto genital por persistencia mülleriana. teratogenia). La rifampicina es teratógena en teoría, aunque
• Etanol: síndrome alcohólico del recién nacido. está indicada en su tratamiento; la estreptomicina produciría
• Dicumarínicos y warfarina: anomalías esqueléticas y faciales, daños en el VIII par fetal. La pirazinamida puede alterar la coa-
retraso mental. gulación.
• Podofilino: teratógeno incluso por vía tópica. • Inhibidores de la ECA (captopril…): malformaciones y muerte
• Aminoglucósidos: lesiones del VIII par. fetal. No deben administrarse durante el embarazo.
• Litio: bocio, anomalías oculares, fisura palatina. • Misoprostol (prostaglandina): puede producir aborto por favo-
• Antitiroideos: bocio, hipotiroidismo, retraso mental. recer las contracciones.
• Cotrimoxazol (sulfamida): se asocia a ictericia neonatal, ker- • Difenilhidantoínas: alteraciones de la coagulación, hasta el
nicterus. 30% de los fetos expuestos a fenitoína presentan malformacio-
• Tiazidas: teratógenas. Además, los diuréticos están contraindi- nes craneofaciales y digitales, además de un menor cociente
cados en el embarazo. intelectual.
• AAS: dosis mínimas de 100 mg/día se han usado para la pre-

Preguntas ENURM
vención de la preeclampsia y del CIR. No debe utilizarse como
analgésico.
• Cloranfenicol: síndrome gris del recién nacido.
• Norfloxacino, pipemídico: el fallo más común en la actualidad ➔ No hay preguntas ENURM representativas
es emplearlos en la infección de orina de la paciente joven, que

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Conceptos Clave
✔ El período preembrionario comprende las tres primeras semanas ✔ El sexo depende del cromosoma sexual que lleve el esperma-
de vida intrauterina. tozoide.

✔ El período embrionario abarca de la cuarta a la octava semana. ✔ La segmentación hace que el cigoto se divida sin aumentar de
tamaño.
✔ El período fetal comprende de la novena semana hasta el naci-
miento. ✔ La implantación se produce el 5.º-6.º día en forma de blastocisto.

✔ El espermatozoide y el ovocito son células haploides. ✔ Del trofoblasto deriva el citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto.

✔ La formación de gametos se realiza mediante la división meió- ✔ Del embrioblasto derivan el epiblasto, el hipoblasto y el amnios.
tica.
✔ El embrión bilaminar pasa a ser trilaminar al introducirse mes-
✔ Los ovocitos I están detenidos en la profase I (dictiotene) hasta odermo entre el ectodermo y el endodermo.
la pubertad.
✔ La notocorda se forma a partir de las células que penetran a tra-
✔ Los ovocitos sólo completarán la segunda meiosis si hay fecun- vés del nódulo primitivo.
dación.
✔ Niveles elevados de alfa-fetoproteína en suero materno o en lí-
✔ La espermatogénesis comienza en la pubertad y las dos divisio- quido amniótico indican defectos en el tubo neural.
nes meióticas se realizan secuencialmente.
✔ El disco embrionario sufre plegamientos.
✔ El ciclo sexual femenino normal dura 28 días y tiene dos fases:
la primera proliferativa dependiente de estrógenos y la segunda ✔ Se forman los esbozos de la mayoría de los órganos.
secretora dependiente de la progesterona.
✔ EL divertículo de Meckel es la persistencia del conducto onfalo-
✔ El pico de LH es el responsable de la ovulación. mesentérico.

✔ El ovocito es ovocito primario en profase de la 1.ª meiosis hasta ✔ Las células de la cresta neural migran a diferentes localizaciones.
la pubertas. Con la ovulación, se completa la 1.ª meiosis y pasa
a ser ovocito secundario hasta la fecundación, que estimula la ✔ Para formarse el corazón tiene que sufrir una serie de pliegues,
segunda división meiótica. remodelación y tabicaciones.

✔ La membrana pelúcida debe mantenerse hasta momentos antes ✔ El sistema excretor y genital derivan del mesodermo intermedio.
de la implantación.
✔ Los conductos de Wollf darán lugar a uréter y la pelvis renal en
✔ El espermatozoide madura en el tracto genital masculino pero se ambos sexos.
capacita en el femenino.
✔ Los conductos de Müller formarán en la mujer las trompas de
✔ La fecundación se produce en el tercio distal de la trompa de Falopio, el útero, el conducto útero-vaginal y el tercio superior
Falopio. de la vagina.

✔ Se forma una célula diploide a partir de dos células haploides.

✔ El bloqueo de la poliespermia impide que un mismo ovocito sea

fecundado por más espermatozoides.

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 Preguntas ENURM 21, 22 y 23. EM

Preguntas ENURM 21, 22 y 23

2023.3. El cuadro en que los pedículos de los arcos vertebrales no
llegan a fusionarse con el cuerpo vertebral se llama:

a) Vertebra hendida
b) Hemivertebra
c) Espina bífida
d) Espondilolistesis

Respuestas ENURM 21, 22 y 23

Pregunta 2023.3. RC: c

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7.ª edición actualizada a 2023

Bibliografía
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