Traumatologia - AMIR 18ed

Tm
Manual de
Traumatología y
Cirugía Ortopédica
Dirección editorial EDUARDO FRANCO DÍEZ (5)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (37)
MIKEL MAEZTU RADA (27)
PILAR PÉREZ GARCÍA (8)
JAIME CAMPOS PAVÓN (9)
MANUAL AMIR
Traumatología y Cirugía Ortopédica
(18.ª edición)
ISBN
978-84-19592-84-2
DEPÓSITO LEGAL
M-22223-2023
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

www.academiamir.com
info@academiamir.com
DISEÑO Y MAQUETACIÓN
Equipo de Diseño y Maquetación AMIR
Nuestro agradecimiento a los servicios de Traumatología del

Hospital Universitario de Torrejón, Hospital Universitario 12 de
Octubre de Madrid y Hospital Universitario HM Puerta del Sur de
Móstoles, por la cesión de imágenes para el manual.
La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional

de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que
queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los
derechos de autor.
Este manual ha sido impreso con papel ecológico,

sostenible y libre de cloro, y ha sido certificado según los
estándares del FSC (Forest Stewardship Council) y del PEFC
(Programme for the Endorsement of Forest Certification).
TM
Traumatología
y Cirugía
Ortopédica
Orientación MIR
[1,23] [9] [5,6]

Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)
La importancia de esta asignatura a lo largo de las últimas Se recomienda comenzar el estudio por los tres prime-
convocatorias ha aumentado. El número de preguntas ros temas y posteriormente continuar con el resto de la
oscila entre 5 y 11. asignatura
Aunque la temática de las preguntas es variada, un gran Es importante dedicar un tiempo específico de estudio al
porcentaje se centra en los tres primeros temas (generali- tema del manejo del paciente politraumatizado. Es un
dades, fracturas y luxaciones). El resto de temas aparecen tema complejo, recurrente en cuanto a preguntas en las
de forma variable. Es constante la aparición de una o dos últimas convocatorias y que incluye conceptos de diferen-
38911611910
preguntas vinculadas a imagen, por lo tanto es recomen- tes asignaturas (Neurología, Cardiología, Cirugía General,
dable asociar las imágenes que aparecen tanto en este ma- Neumología, etc.). Se recomienda realizar un repaso de
nual como en el de Radiología con los diferentes conceptos este tema al final de la fase de consolidación.
estudiados.
Eficiencia MIR de la asignatura
DM UR OF ED GC NM DG CD RM IF PD OR TM NR HM NF IM PQ MC ET
DM
1 UR
2 OF
2,5 ED
3,8 GC
4,2 NM
4,4 DG
4,6 CD
4,7 RM
4,9 IF
5 PD
5,3 OR
5,5 TM
5,6 NR
5,8 HM
5,9 NF
6,7 IM
7,1 PQ
7,6 MC
8 ET
10
- eficiente
1 2 2,5 3,8 4,2 4,4 4,6 4,7 4,9 5 5,3 5,5 5,6 5,8 5,9 6,7 7,1 7,6 +8eficiente
10
- eficiente + eficiente
Tendencia general 2014-2024 Importancia de la asignatura dentro del MIR

1,5% 9,8%
2% 8,5%
OF
1,5% DG
9,8%
2,4% 2% IM OF DG
MC8,5% 7,8%
UR IM MC CD 7,8%
2,4%
2,5%
DM
UR CD IF 7,1%
2,5% 7,1%
DM IF
2,7% OR NM 6,5%
2,7% OR NM 6,5%
4% TM NR 6,3%
4% TM NR 6,3%
HM ET
4% 6%
HM ET
4% PQ ED 6%
4,2% 5,8%
3 8 9 9 11 6 11 11 9 9 10 PQ PD GC ED
4,2% 4,3% NF RM 5,8%
3
14 8
15 9
16 9
17 11
18 6
19 11
20 11
21 9
22 9
23 10
24
PD GC 5,5%
año 4,3%
NF 4,8%
RM
4,3% 5,5%
año 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 4,3% 4,8%
5
Distribución por temas
13121210101010766
Tema 5. Tumores musculoesqueléticos 1 2 2 1 1 2 1 3 13
Tema 3. Fracturas y luxaciones

2 1 1 2 3 1 2 12
de la extremidad inferior
Tema 6. Lesiones de partes blandas 2 1 1 1 1 1 3 2 12
Tema 2. Fracturas y luxaciones

1 1 1 1 1 1 1 3 10
de la extremidad superior
Tema 4. Traumatología y ortopedia
1 1 1 1 1 2 1 2 10
infantil
Tema 7. Lesiones del sistema
1 2 2 1 1 2 1 10
nervioso periférico
Tema 10. Manejo del paciente
1 1 2 3 1 1 1 10
politraumatizado
Tema 1. Generalidades de las
1 1 2 1 1 1 7
lesiones óseas traumáticas
Tema 8. Traumatología y ortopedia
1 1 1 1 1 1 6
del raquis
Tema 9. Ortopedia del adulto 1 1 1 1 1 1 6
año 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
6
Índice
Tema 1 Generalidades de las lesiones óseas traumáticas.........................................................................................................11

1.1. Generalidades.............................................................................................................................................................................................. 11
1.2. Consolidación.............................................................................................................................................................................................. 11
1.3. Clínica y diagnóstico general de las fracturas..................................................................................................................................13
1.4. Tratamiento general de las fracturas..................................................................................................................................................13
1.5. Complicaciones generales de las fracturas.......................................................................................................................................15
Tema 2 Fracturas y luxaciones de la extremidad superior....................................................................................................... 20
2.1. Clavícula....................................................................................................................................................................................................... 20
2.2. Escápula........................................................................................................................................................................................................ 20
2.3. Húmero.......................................................................................................................................................................................................... 20
2.4. Fracturas de antebrazo.............................................................................................................................................................................23
2.5. Fracturas de los huesos del carpo....................................................................................................................................................... 26
2.6. Fracturas de los huesos de la mano................................................................................................................................................... 26
2.7. Luxaciones de la extremidad superior............................................................................................................................................... 28
Tema 3 Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior..........................................................................................................31
3.1. Fracturas de la cintura pélvica..............................................................................................................................................................31
3.2. Fracturas de fémur.....................................................................................................................................................................................32
3.3. Fracturas de rodilla................................................................................................................................................................................... 34
3.4. Fracturas de tibia........................................................................................................................................................................................35
3.5. Fracturas de tobillo....................................................................................................................................................................................35
3.6. Fracturas del pie........................................................................................................................................................................................ 36
3.7. Fracturas periprotésicas...........................................................................................................................................................................37
3.8. Luxaciones de la extremidad inferior................................................................................................................................................. 38
Tema 4 Traumatología y ortopedia infantil................................................................................................................................. 40
4.1. Introducción................................................................................................................................................................................................ 40
4.2. Traumatismos infantiles......................................................................................................................................................................... 40
4.3. Trastornos del desarrollo........................................................................................................................................................................42
Tema 5 Tumores musculoesqueléticos.......................................................................................................................................... 47
5.1. Introducción.................................................................................................................................................................................................47
5.2. Estudio diagnóstico................................................................................................................................................................................... 48
5.3. Tratamiento general................................................................................................................................................................................. 49
5.4. Principales tumores óseos...................................................................................................................................................................... 50
5.5. Sarcomas de partes blandas (no óseos).............................................................................................................................................55
Tema 6 Lesiones de partes blandas.................................................................................................................................................57
6.1. Heridas de la piel y tejido celular subcutáneo.................................................................................................................................57
6.2. Lesiones musculotendinosas agudas .................................................................................................................................................58
6.3. Lesiones vasculares.................................................................................................................................................................................. 59
6.4. Lesiones ligamentarias ........................................................................................................................................................................... 59
6.5. Patología inflamatoria no traumática............................................................................................................................................... 63
Tema 7 Lesiones del sistema nervioso periférico........................................................................................................................ 66
7.1. Anatomía...................................................................................................................................................................................................... 66
7.2. Lesiones del plexo braquial................................................................................................................................................................... 66
7.3. Lesiones de troncos nerviosos periféricos..........................................................................................................................................67
Tema 8 Traumatología y ortopedia del raquis..............................................................................................................................71
8.1. Introducción................................................................................................................................................................................................. 71
8.2. Traumatología del raquis........................................................................................................................................................................ 71
8.3. Patologías del desarrollo del raquis....................................................................................................................................................74
Tema 9 Ortopedia del adulto............................................................................................................................................................77
9.1. Introducción................................................................................................................................................................................................. 77
9.2. Degeneración articular. Síntomas y manejo..................................................................................................................................... 77
9.3. Necrosis avascular de cabeza femoral del adulto..........................................................................................................................79
9.4. Cadera dolorosa del adulto joven o atrapamiento femoroacetabular.................................................................................. 80
9.5. Hallux valgus...............................................................................................................................................................................................81
9.6. Pie plano colapsante progresivo (pie plano adquirido del adullto).........................................................................................81
7
Tema 10 Manejo del paciente politraumatizado........................................................................................................................... 82
10.1. Introducción. Definiciones...................................................................................................................................................................... 82
10.2. Atención inicial........................................................................................................................................................................................... 82
10.3. Manejo de la vía aérea............................................................................................................................................................................. 83
10.4. Ventilación................................................................................................................................................................................................... 83
10.5. Estado circulatorio.................................................................................................................................................................................... 84
10.6. Traumatismo torácico...............................................................................................................................................................................85
10.7. Traumatismo abdominal.........................................................................................................................................................................85
10.8. Traumatismo pélvico............................................................................................................................................................................... 86
10.9. Traumatismo craneoencefálico............................................................................................................................................................ 86
10.10. Traumatismo raquimedular.................................................................................................................................................................. 86
10.11. Traumatismos maxilofaciales............................................................................................................................................................... 86
10.12. Lesiones específicas por animales........................................................................................................................................................87
Valores normales en Traumatología y Cirugía Ortopédica.................................................................................................................... 88

Reglas mnemotécnicas Traumatología y Cirugía Ortopédica................................................................................................................ 89
Bibliografía........................................................................................................................................................................................................ 90
8
Curiosidad
Gerhard Küntscher (1900-1972) fue un traumatólogo alemán que

estableció las bases del enclavado endomedular de las fracturas
diafisarias de huesos largos. Diseñó un clavo con aristas que
permitía tanto el control axial como rotacional de la fractura.
Desarrolló su técnica durante la Segunda Guerra Mundial y tras
la publicación de sus trabajos fue adoptado como método de
elección para el tratamiento de estas fracturas en todo el mundo.
Se considera uno de los avances más importantes en la atención del
trauma grave del siglo XX.
Tema 1
Generalidades de las
lesiones óseas traumáticas
Autores: Gonzalo Luengo Alonso (9), Alberto Touza Fernández (38), Ainhoa Guijarro Valtueña (19).
Según el trazo
ENFOQUE MIR
Un traumatismo directo suele provocar una fractura lineal
Este es uno de los temas más importantes. Céntrate especial- (según la energía); un traumatismo indirecto, normalmente
mente en las indicaciones de tratamiento quirúrgico o conser- por flexión, suele asociarse a aparición de un tercer frag-
vador, las complicaciones más típicas de cada fractura, y la clasi- mento (ala de mariposa); un traumatismo de alta energía o
ficación y tratamiento de las fracturas abiertas. un aplastamiento (o un mecanismo combinado) provocan
una fractura multifragmentaria; por último, la torsión de
hueso lleva un trazo espiroideo.
1.1. Generalidades
Abiertas y cerradas
Hablamos de fractura cuando se produce una solución
de continuidad en la estructura ósea o cartilaginosa del En las abiertas existe contacto del foco de fractura con el
hueso. Se produce cuando se aplica sobre el hueso una exterior a través de una herida en la piel, mientras que en
fuerza mayor de la que éste puede soportar. las cerradas no hay contacto.
Clasificación Tipos de desplazamiento (de los extremos óseos)
Según mecanismo de producción Angulación

y Alta energía: aplicación de una fuerza intensa sobre el Pérdida del alineamiento habitual del hueso afectado;
hueso de forma que éste se deforma y, una vez superado puede producirse en un plano frontal (varo, si la parte
su nivel de elasticidad, se fragmenta. La fractura puede distal se acerca a la línea media, o valgo, si se aleja) o en un
provocarse por un mecanismo directo o indirecto. plano sagital (anterior/posterior).
y Baja energía: fracturas ante mínimos traumatismos (Ver figura 1)

puntuales o repetidos:
- Fractura patológica: cuando un hueso se rompe Rotación
ante un traumatismo leve, por existir una patología Giro del fragmento distal en el eje principal del hueso.
que debilita su estructura. Puede ser local como las
neoplasias o los quistes, o generalizada como la os-
teoporosis o la enfermedad de Paget. Las fracturas Acortamiento
osteoporóticas se dan sobre todo en cadera, columna
vertebral y extremidad distal del radio. Globalmente, Disminución de la longitud del miembro debido a la con-
las más frecuentes son las fracturas vertebrales. Por tracción muscular.
otro lado, la causa más frecuente de fractura vertebral
patológica es la osteoporosis (MIR). Translación
- Fracturas por estrés o fatiga: el hueso se fractura Desplazamiento puro del fragmento distal sin angularse ni
después de ciclos de microtraumatismos repetidos. rotarse.
Pueden ocurrir sobre hueso sano, generalmente en
actividades que someten al hueso a un esfuerzo re-
petitivo prolongado (deportistas, bailarines, marchas 1.2. Consolidación
en reclutas –fractura de Deustchländer en el 2.º o 3.er
metatarsiano–, etc.). También pueden aparecer en
hueso enfermo (p. ej., las zonas de Looser-Milkman en Se trata de un proceso de regeneración tisular. Existen dos tipos:
el raquitismo o la osteomalacia).
11
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica
Factores que regulan el proceso de consolidación
La consolidación se puede ver favorecida o retrasada por

diferentes factores (ver tabla 1).
Factores biológicos
Los factores de crecimiento TGF-β, BMP (proteínas morfo-
genéticas de hueso) y los factores con función anabolizante
(vitaminas A y D, GH, insulina, hormonas tiroideas…) favo-
recen la consolidación. También existen múltiples factores
de dificultan la consolidación, como son la diabetes, los
corticoides (MIR), el tabaquismo, los citostáticos, la indome-
tacina (MIR), malnutrición y las enfermedades metabólicas
óseas, como la osteoporosis y las infecciones.
Factores mecánicos
En general, la distracción, el cizallamiento y la inestabilidad
dificultan la consolidación, mientras que la carga axial con-
trolada (compresión) y la estabilidad favorecen la forma-
Valgo Normal Varo ción del callo de fractura.
Figura 1. Fractura con valgo y con varo. FACTORES QUE RETRASAN FACTORES QUE FAVORECEN
LA CONSOLIDACIÓN LA CONSOLIDACIÓN
Lesiones de partes blandas

Consolidación primaria (per primam), directa Fracturas abiertas
Mecanismos de alta energía
Se produce cuando los dos extremos de la fractura están Carga axial controlada
Malnutrición
en perfecto contacto (reducción anatómica) y el foco de (compresión)
Déficit de vitamina D
fractura no está sometido a movimiento alguno (estable). Aporte vascular
Diabetes
No aparece callo de fractura. correcto en el hueso
Corticoides (MIR)
Estabilidad mecánica
AINEs: indometacina (MIR)
Quinolonas
Consolidación indirecta o secundaria Tabaquismo
Es la más frecuente; los extremos de la fractura no están
en perfecto contacto. Se forma el callo de fractura. Su
duración es variable en función de las condiciones del pa- Tabla 1. Factores que modifican la consolidación ósea. Adaptado de:
ciente y del hueso fracturado (6-10 semanas). Se pueden Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 7.ª ed.
distinguir 5 fases:
1. Hematoma: como consecuencia de la fractura, se pro-
Tratamientos para favorecer
duce hematoma en el foco de fractura; éste contiene
moléculas de señalización (TGF-β, IL-1, IL-6, BMPs…) que
el proceso de consolidación
activan la proliferación celular y la angiogénesis.
2. Fase inflamatoria: predomina la angiogénesis, apa- Los injertos y los sustitutivos óseos se pueden clasificar en
rece un coágulo de fibrina. función de sus propiedades de:
3. Fase reparadora: a partir de la segunda semana pre- y Osteogénesis: capacidad para formar hueso, contiene
dominan la proliferación celular y de fibrocartílago, que osteoblastos.
forman el callo blando.
y Osteoinducción: favorece la formación ósea, contiene
4. Osificación: a partir de la cuarta semana, se produce la factores de crecimiento.
osificación del callo de fractura (callo duro).
y Osteconducción: contiene un entramado mineral sobre
5. Remodelación: a partir de la sexta semana se forma un el que se pueden disponer los osteoblastos.
hueso fibrilar o inmaduro (únicamente aparece en el
callo de fractura y durante el desarrollo fetal (MIR)) que
progresivamente es sustituido por hueso maduro. En Injertos óseos
este proceso las trabéculas óseas se orientan según las y Injerto óseo autólogo: obtenido del propio paciente
exigencias mecánicas que sufre el hueso (ley de Wolff). (más frecuentemente de la cresta ilíaca). Es osteogénico,
Este proceso dura meses. osteoinductor y osteoconductor. No produce rechazo.
Sus únicas desventajas son la posible morbilidad en la
zona donante y la limitación de tamaño del injerto.
12
Tema 1 Generalidades de las lesiones óseas traumáticas
y Aspirado de médula ósea: fuente potencial de células esponjoso y fracturas conminutas. Se debe plantear su
mesenquimales. realización ante fracturas de húmero proximal, calcáneo,
vértebras y pelvis, así como ante fracturas dudosas y
y Aloinjerto: de cadáver (congelado o liofilizado). Úni-
para planificar una intervención quirúrgica.
camente es osteoconductor. Aunque es muy poco fre-
cuente, puede producir reacciones inmunes o transmitir y RMN: utilizada para observar las partes blandas. Ade-
infecciones. más de lesiones musculares, tendinosas, ligamentosas,
medulares y articulares, nos es muy útil para valorar la
extensión tumoral y las zonas de inflamación. Tiene un
Sustitutivos óseos valor fundamental en el estudio de lesiones meniscales
y Matriz ósea desmineralizada: es un aloinjerto en el que y cartilaginosas.
se han eliminado sus componentes minerales y única- y Ecografía: ayuda a valorar el estado de partes blandas
mente posee la estructura colágena y proteínas no colá- y el contenido de cavidades. Puede contribuir al diag-
genas. Es osteoinductora. nóstico de lesiones del manguito rotador, lesiones del
y Matrices óseas sintéticas (fosfato tricálcico, hidroxiapa- tendón de Aquiles, hernias musculares, etc. Es muy im-
tita): son osteoconductoras. portante para la valoración articular en los niños (artritis
séptica/displasia de cadera).
y Gammagrafía: tiene muy alta sensibilidad pero poca
Factores de crecimiento
especificidad. Contribuye al diagnóstico de fracturas de
y Proteínas morfogenéticas de hueso (BMP 2 y 7): os- estrés y del estudio de metástasis.
teoinductoras. Aprobadas para el tratamiento de pseu-
doartrosis de huesos largos (BMP 7).
y Plasma rico en plaquetas (PRP): la mayoría de estudios 1.4. Tratamiento general de las fracturas
sugieren aceleración en la consolidación de las fracturas,
aunque la evidencia no es sólida. El tratamiento inicial de una fractura se basa en el control
del dolor y de la inflamación. Para conseguir estos obje-
tivos lo más importante es realizar una reducción y una
1.3. Clínica y diagnóstico general de las fracturas
inmovilización.
y Reducción: consiste en alinear los extremos de un
Clínica hueso fracturado. Se realiza mediante la aplicación de
una tracción en el eje del hueso fracturado. Con esto se
y Dolor importante. consigue aliviar el dolor y disminuir el riesgo de lesiones
asociadas, especialmente las neurovasculares.
y Tumefacción local.
y Inmovilización: tiene como objetivo mantener la reduc-
y Impotencia funcional del miembro afecto. ción hasta que se decida si el tratamiento definitivo va a
y Hematoma local tras un tiempo. ser ortopédico o quirúrgico.
y Anemia en caso de pacientes anticoagulados y fracturas

de huesos largos. Tratamiento ortopédico o conservador
y Deformidad, dependiendo del desplazamiento de la
fractura. Incluye desde el reposo y analgesia hasta la aplicación
de una tracción sostenida del miembro afectado, ya sea
blanda (adherida a la piel) o transesquelética (el peso actúa
Diagnóstico traccionando directamente a través de hueso), pasando
por todo tipo de vendajes, férulas de yeso, ortesis, corsés
y Exploración clínica del paciente y un análisis del me- o sindactilias.
canismo de producción del traumatismo: para definir
realmente las lesiones debemos apoyarnos en pruebas Tratamiento quirúrgico
de imagen.
y Radiografías: dos proyecciones como mínimo (AP y late-
ral), e incluir las articulaciones inmediatamente proximal Modalidades de tratamiento quirúrgico
y distal a la región afecta. Existen cuatro grandes modalidades:
Existen varias proyecciones típicas del estudio de algunas y RAFI (reducción abierta y fijación interna): se aborda
partes del cuerpo (radiografía axial de cadera, transtorá- directamente el foco de fractura quirúrgicamente y se
cica para húmero proximal, oblicuas para raquis, pie y estabiliza la fractura con placas, tornillos o cerclajes. El
mano…), así como una larga serie de proyecciones espe- objetivo del tratamiento quirúrgico es realizar reducción
cíficas menos importantes (túnel carpiano, sesamoideos, y fijación de la fractura para favorecer su correcta con-
acromioclavicular...). solidación, restituir su función, permitir una movilización
y TAC: aporta mayor definición del trazo de fractura y precoz y disminuir en lo posible la pérdida de función. Se
del desplazamiento de los fragmentos. Permite la re- utiliza principalmente para tratamiento de fracturas con
construcción en los tres planos del espacio. Es típica su afectación articular y en aquellas fracturas que precisen
utilización en fracturas articulares, fracturas sobre hueso una reducción anatómica.
13
y Osteosíntesis percutánea: se accede a la fractura a

través de pequeños orificios alejados del foco. La frac-
tura se estabiliza con agujas o placas mínimamente inva-
sivas. Consigue reducciones menos anatómicas
(consolidación con callo de fractura) pero tiene menos
riesgo de pseudoartrosis e infección. Las agujas, en ge-
neral, se utilizan para el tratamiento de las fracturas in-
fantiles y en fracturas de la mano.
Figura 4. Ejemplo de osteosíntesis percutánea: fractura de la base del

primer metacarpiano.
y Fijación externa: no se accede al foco de fractura, sino

que el fijador la estabiliza mediante el anclaje en hueso
en zonas alejadas de la fractura. Se utiliza para la estabi-
lización, provisional o definitiva, de algunas fracturas
abiertas, para el control de fracturas con grave afectación
de partes blandas y para el control de daños en el pa-
ciente politraumatizado.
Figura 2. Fractura intraarticular de radio distal desplazada tratada me-
diante reducción abierta y fijación interna con placa y tornillos.
y Reducción cerrada y fijación interna: implica la reduc-

ción de la fractura de forma cerrada, sin ver el foco, y la
aplicación de un dispositivo de fijación interna, general-
mente clavos intramedulares. Se utiliza para el trata-
miento de fracturas diafisarias de huesos largos (fémur,
tibia y húmero).
Figura 3. Ejemplo de reducción cerrada y fijación interna: fractura pertro- Figura 5. Ejemplo de fijación externa en fractura abierta de tibia y cerrada
cantérea de cadera derecha. de fémur.
14
Indicaciones de tratamiento quirúrgico - Grado I: los fragmentos óseos lesionan la piel de den-
tro a fuera, siendo la herida <1 cm. Tienen un escaso
Debemos plantearnos la cirugía siempre y cuando pueda riesgo de infección. Generalmente es suficiente con
mejorar la situación actual del paciente; más allá de esta una cobertura antibiótica con cefalosporinas de pri-
premisa, podríamos resumir estas indicaciones en las si- mera generación además de una limpieza local intensa.
guientes (MIR 13, 26):
- Grado II: heridas inciso-contusas >1 cm y <10 cm. Tras
y Fracaso de tratamiento conservador. un desbridamiento y limpieza exhaustiva pueden ser
y Algunos tipos de fracturas: cerradas de forma primaria, aunque deben evitarse las
osteosíntesis a través del foco de fractura. Debemos
- Fracturas inestables: fragmentos óseos sometidos a usar cefalosporinas y aminoglucósidos combinados.
fuerzas de tensión (olécranon, fractura transversa de
rótula…), o con foco conminuto. - Grado III: presenta una herida >10 cm, habitualmente
producida de fuera a dentro debido al mecanismo de
- Afectación articular (tendencia a la artrosis). Normal- fractura, y con gran lesión de las partes blandas adya-
mente con más de 2 mm de escalón articular. centes. Las fracturas producidas por armas de fuego
- Fracturas bilaterales de miembros. se consideran abiertas grado III. Se realiza profilaxis
con cefalosporinas y aminoglucósidos. Según la lesión
- Fracturas que asientan sobre una neoplasia. Suelen de partes blandas la dividimos en:
ser metástasis.
• IIIA: es posible la cobertura de hueso expuesto con
y Presencia de complicaciones: los tejidos lesionados.
- Síndrome compartimental. • IIIB: para cubrir el hueso expuesto son necesarios
- Lesión neurovascular. procedimientos de reconstrucción (colgajos).
- Fractura abierta. • IIIC: la fractura asocia lesión vascular, independiente-

mente del tipo de fractura. Alto riesgo de amputación.
- Politraumatizados.
y Tratamiento (MIR):
- Articulaciones “flotantes”, es decir, aquella articulación
con fracturas en las diáfisis proximal y distal a la misma. - Estabilización del paciente, según precise (Protocolo
ATLS: A, B, C, D, E).
- Antibioterapia intravenosa precoz.
1.5. Complicaciones generales de las fracturas
- Profilaxis antitetánica.
Tema muy preguntado en la historia del MIR. Se pueden - Exploración neurovascular distal.
dividir en agudas y crónicas.
- Lavado inicial con suero salino fisiológico, inmoviliza-
ción provisional con férula y estudio radiográfico.
COMPLICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES CRÓNICAS - Toda fractura abierta debe ser explorada en el quiró-
fano, al menos para realizar un lavado con diez litros de
y Fractura abierta. y Alteraciones de la
suero salino y desbridamiento de todo tejido no viable.
y Síndrome compartimental. consolidación.
Es, junto con la antibioterapia precoz, la medida más
y Lesión nerviosa o vascular. y Consolidación viciosa.
efectiva para la prevención de la infección (MIR 18, 173).
y Embolismos. y Necrosis avascular.
Una vez realizado el lavado y desbridamiento se valora
y Síndrome del dolor
si es posible un cierre directo primario, o si por el con-
regional complejo.
trario se debe diferir.
y Miositis osificante.
- Estabilización de la fractura (MIR).
En las fracturas diafisarias de tibia I, II y IIIA se reco-
Tabla 2. Complicaciones agudas y crónicas de las fracturas mienda realizar un enclavado endomedular, en caso de
ser un hueso largo, como primer tratamiento, salvo si el
Complicaciones agudas estado de las partes blandas no lo permitiera (en cuyo
caso se realizará una fijación externa provisional).
Fractura abierta A pesar de estas directrices, en casos graves nos pode-
mos plantear la amputación primaria. Para ello se han
Toda fractura cuyo foco se expone al medio ambiente a tra-
desarrollado varias escalas, siendo la más importante la
vés de una herida en la piel. Conllevan una mayor pérdida
Escala MESS (Mangled Extremity Severity Score), que in-
hemática, un mayor índice de fallo de consolidación y un
cluye la edad, el estado vascular del miembro afectado,
mayor riesgo de infección (generalmente por estafilococo,
la estabilidad hemodinámica, el periodo de tiempo trans-
aunque también por anaerobios, según el contexto del ac-
currido desde el accidente y la energía del traumatismo
cidente). La localización más frecuente es en las fracturas
inicial. El paciente candidato a amputación es aquél con
de tibia (MIR).
un traumatismo de alta energía, déficit de irrigación del
y Clasificación: la clasificación más utilizada para la va- miembro afectado de más de seis horas de evolución,
loración de este tipo de lesiones es la clasificación de precario estado hemodinámico y edad avanzada.
Gustilo. Se basa en el número de centímetros de hueso
(Ver tabla 3)
expuesto; es la más sencilla pero subestima la afectación
de las partes blandas:
15
y Cefalosporinas*.
Menos de 1cm y Cierre primario.
GRADO I de dentro a fuera y Tras el lavado y desbridamiento se debe tratar como
una fractura cerrada.
y Cefalosporinas*.
y Cierre tras desbridar.
y De elección clavo endomedular. Si existen dudas
GRADO II 1 cm-10 cm
sobre el estado de las partes blandas se recomienda
tratamiento secuencial.Primero fijador externo y
cambio por clavo en 7-12 días.
y Cefalosporinas/aminoglucósidos*.
Más de 10 cm
GRADO III y Cierre por segunda intención.
de fuera a dentro
y Fijador externo de entrada en grados IIIB y IIIC.
A y Es posible cubrir el hueso. y De elección clavo endomedular. Si existen dudas

sobre el estado de las partes blandas se recomienda
tratamiento secuencial.Primero fijador externo y
cambio por clavo en 7-12 días.
B y No es posible cubrir el hueso. y Fijador externo de entrada.
C y Existe lesión vascular. y Fijador externo y reparación vascular.
*En caso de que exista contaminación orgánica como tierra o aguas fecales, se debe añadir una penicilina al tratamiento antibiótico
(independientemente del tipo de fractura abierta).
Tabla 3. Clasificación y tratamiento de fracturas abiertas (para fracturas de tibia).
Síndrome compartimental agudo (MIR) Si los síntomas no ceden, se debe proceder a la monito-
rización de la presión intracompartimental y el cálculo de
Se produce cuando en un compartimento muscular la ΔP. Si dicha ΔP es <30 mmHg y continúa descendiendo
aumenta la presión provocando un descenso de la en la seriación, se debe realizar una fasciotomía del com-
perfusión capilar, que compromete la viabilidad de los partimento afecto (MIR). En el caso de que se describa una
tejidos pudiendo producir necrosis muscular y nerviosa. clínica inequívoca de síndrome compartimental se puede
Este aumento de presión puede estar relacionado con un realizar una fasciotomía sin realizar la medición de presio-
aumento del contenido del compartimento (edema, he- nes anteriormente descrita.
matoma, tumefacción muscular por esfuerzo, reperfusión
tras isquemia (MIR), obstrucción venosa o linfática) o de Secuelas:
una limitación en la expansión del mismo (yeso, suturas y Si no se actúa rápidamente aparece necrosis muscular
a tensión). La causa más frecuente de síndrome comparti- (posible sobreinfección, insuficiencia renal por mioglobi-
mental es asociado a las fracturas diafisarias de tibia (MIR). nuria y retracciones musculares) e incluso nerviosa en
La segunda causa son los traumatismos sobre partes blan- casos más avanzados.
das. Otras causas típicas son las fracturas de radio distal,
las fracturas supracondíleas del codo en los niños y las y Contractura isquémica de Volkmann por síndrome
fracturas de calcáneo. Una causa menos frecuente son las compartimental a nivel del antebrazo (compartimento
quemaduras (MIR 16, 173; MIR 15, 135). muscular anterior profundo), apareciendo deformidad
en las articulaciones de muñeca y mano (pronación del
Clínicamente, aparece primero dolor en reposo, que de
antebrazo y flexión de todas las articulaciones excepto
forma típica aumenta con el estiramiento pasivo de
de las metacarpofalángicas).
los músculos del compartimento afectado (MIR 24, 103;
MIR); después aparecen trastornos sensitivos (parestesias,
anestesia). El pulso distal suele estar conservado (MIR) (la Síndrome compartimental crónico (MIR 22, 115)
afectación vascular es a nivel capilar), salvo que la causa sea
una isquemia aguda. La confirmación del diagnóstico se El síndrome compartimental crónico no se produce por frac-
realiza mediante la medición seriada de la presión del com- turas y no es una emergencia como sí lo es el agudo. Suele
partimento afectado (valor normal 15-20 mmHg). La dife- ocurrir en el ámbito deportivo; provoca dolor tras el ejerci-
rencia entre la presión arterial diastólica (PAD) del paciente cio debido al sobreesfuerzo muscular repetido, y se alivia con
y la presión intracompartimental (Pic) (ΔP = PAD − Pic) es el reposo. Suele afectar a la musculatura distal de las piernas
un dato más específico que el valor de la presión intracom- (compartimento tibial anterior) en corredores (especialmente
partimental aislada. Si esta ΔP es <30 mmHg, existe riesgo maratonianos), y con menos frecuencia al antebrazo.
elevado de lesión tisular. La simple sospecha clínica debe Su tratamiento inicialmente es conservador con disminu-
ser suficiente para comenzar el tratamiento, que incluye ción de la intensidad del ejercicio. Si los síntomas no ceden
inicialmente la retirada de todo tipo de vendajes y yesos puede estar indicada la medición de la presión intracom-
y la elevación del miembro afectado (MIR 10, 86; MIR). partimental tras el ejercicio, y la realización de fasciotomía
en caso de estar elevada.
16
Lesión nerviosa o vascular

Complicación importante que puede condicionar la evolu-
ción y supervivencia de la extremidad afectada. Debemos
tener en cuenta que el nivel de fractura nos puede orientar
sobre las lesiones neurovasculares que podemos encon-
trar. Por lo tanto, hay que recordar el tronco nervioso o
arteria que pasa junto a cada una de las fracturas más
frecuentes.
Embolismos
Por liberación al torrente sanguíneo de aglomerados ce-
lulares de pequeño tamaño, que pueden provocar clínica
a distancia por obstrucción de vasos sanguíneos. Los más
importantes son los producidos por coágulos sanguíneos
y por acúmulos de grasa.
y Enfermedad tromboembólica venosa (trombosis ve-
nosa profunda/tromboembolismo pulmonar): el origen
más frecuente es una trombosis venosa profunda de
miembros inferiores. Son factores de riesgo: edad avan- Figura 6. Embolia grasa. Imagen radiológica típica en “tormenta de nieve”.
zada, inmovilización prolongada, alteraciones circulato-
rias, tabaquismo, obesidad, etc. La prevención se basa Complicaciones crónicas
en la combinación de medidas físicas y farmacológicas.
- Medidas físicas: la más importante es la movilización
precoz de todo paciente intervenido. También se Alteraciones del proceso de consolidación
puede utilizar medias de compresión. El factor más importante es la inmovilización y tiene gran
- Medidas farmacológicas: anticoagulación profiláctica. relevancia el estado vascular (huesos con mala vasculari-
Los fármacos más utilizados son las heparinas de bajo zación, tanto fisiológica como debido al traumatismo o la
peso molecular. También se puede realizar con anti- cirugía, tendrán mayores problemas para consolidar).
coagulantes orales de acción directa (inhibidores del y Retraso de consolidación: cuando ésta tarda más
factor Xa o inhibidores de la trombina). La anticoagula- tiempo del habitual para cada fractura, aunque todavía
ción profiláctica está indicada, en general, en pacientes puede producirse (3-6 meses tras la fractura).
intervenidos de cirugía mayor (artroplastias de cadera
y rodilla, cirugía de columna, cirugía de fracturas de y Ausencia de consolidación: falta de consolidación que
miembros inferiores), en pacientes con encamamiento no se modificará salvo que actuemos desde el exterior
prolongado y en pacientes con inmovilización de un (a partir de 9 meses tras la fractura, con ≥3 meses sin
miembro inferior tras una fractura (férulas o yesos). mejoría radiográfica). Diferenciamos la forma atrófica
(extremos óseos afilados y delgados, debido a falta de
y Embolia grasa (MIR): se asocia a fracturas cerradas vascularización) de la forma hipertrófica (extremos óseos
de huesos largos, sobre todo de miembros inferiores ensanchados en “pata de elefante”, debido a exceso de
(fémur), no estabilizadas (pendientes de intervención) movimiento en el foco) (MIR).
y fracturas inestables de pelvis. Clínicamente, tras un
intervalo libre (24h-72h), en el que en ocasiones se ha Definiremos como pseudoartrosis aquella ausencia de
movilizado al paciente, se aprecia (criterios mayores de consolidación (ambos términos suelen emplearse como
Gurd): sinónimos) en la que se forma una nueva articulación
con membrana pseudosinovial y movimiento patológico
- Insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg). local. También pueden dividirse en sépticas o asépticas,
- Depresión del SNC: alteraciones del nivel de conciencia. según haya o no gérmenes implicados en su causa.
- Edema pulmonar.
El tratamiento de la ausencia de consolidación es quirúrgico:
- Petequias difusas en la mitad superior del cuerpo
(tórax, axilas y conjuntivas). y Pseudoartrosis atrófica (ver figura 7): abordaje del foco
para resecar el foco de pseudoartrosis, añadir injerto
óseo, en ocasiones vascularizado, además de la osteo-
También puede asociar (criterios menores de Gurd) fiebre, síntesis rígida.
taquicardia, anemia, trombocitopenia, grasa en la orina o
el esputo (MIR). La radiología nos ofrece una imagen torá- y Pseudoartrosis hipertrófica (ver figura 8): es suficiente
cica en “tormenta de nieve”. en principio con la estabilización, y si es posible, favorecer
la compresión axial (como con el enclavado intramedular
El tratamiento se basa en la oxigenoterapia (pueden re- en la pseudoartrosis hipertrófica de tibia) (MIR).
querir ventilación mecánica), corticoides y estabilización de
la fractura cuando la situación respiratoria del paciente lo y Pseudoartrosis séptica (MIR 20, 142): en el caso de
permita. asociar una infección, el tratamiento debe realizarse de
La prevención consiste en la intervención precoz de las manera secuencial. En un primer tiempo se reseca el
fracturas de huesos largos de miembros inferiores. foco de pseudoartrosis, así como el tejido circundante
infectado o no viable, se aporta estabilidad con un dis-
17
Necrosis avascular
Existe riesgo en aquellos huesos en los que el riego san-
guíneo viene comprometido por el trazo de fractura.
Suele ocurrir en zonas que, ya de forma fisiológica, tienen
un riego sanguíneo deficiente por estar cubiertos por
cartílago en casi su totalidad. Es típica del polo proximal
del escafoides carpiano, cuerpo del astrágalo, cabeza
femoral y humeral (MIR). Suele provocar dolor continuo
y se aprecian cambios de densidad ósea en la radiología.
Figura 7. Pseudoartrosis atrófica de diáfisis femoral.
Figura 9. Pseudoartrosis del escafoides.
Síndrome del dolor regional complejo (distrofia

simpáticorrefleja o síndrome de Südeck)
Se produce por una activación mantenida del sistema
Figura 8. Pseudoartrosis hipertrófica del 5.º metatarsiano. nervioso simpático en respuesta a una lesión tisular (in-
movilizaciones, cirugía, traumatismos). Clínicamente se
manifiesta por dolor neuropático intenso y aumento de la
positivo de fijación externa y se realiza tratamiento anti- actividad simpática que produce alteraciones cutáneas, au-
biótico (primero i.v. y luego oral); en ocasiones se utiliza mento de la sudoración y edema (MIR). Asocia importantes
cemento con antibiótico para aumentar la disponibilidad consecuencias de tipo psicológico. Se distinguen dos tipos.
del antibiótico a nivel local. Una vez resuelta la infección y Tipo 1: sin lesión neurológica, más frecuente.
(cultivos negativos, VSG y PCR normales), se retira tanto
el fijador externo como el cemento, se aporta injerto y se y Tipo 2: asociado a una lesión de un nervio periférico.
estabiliza de forma definitiva la fractura con una placa o
un clavo en función del tipo de fractura.
Se pueden distinguir tres fases a lo largo de su evolución,
que es lenta (dura más de un año):
Consolidación viciosa
y Aguda: 2-3 meses. Trastornos de apariencia inflamato-
Incluye aquellas consolidaciones óseas que se alejan de la ria, dolor intenso, rigidez articular, aumento del sudor y
funcionalidad del miembro, es decir, posiciones no anató- del vello. Radiología normal.
micas (deformidades y limitaciones de recorrido articular)
y Distrófica: 3-6 meses. Clínica de déficit vascular y con-
y callos hipertróficos que irritan los tendones o la piel.
tracturas fijas. Radiográficamente es típica la osteoporo-
Pueden ser necesarias intervenciones para corregir las
sis parcheada o moteada.
deformidades.
y Atrófica: 6-12 meses. Atrofia cutánea y muscular, defor-
midades. En la radiología hay osteoporosis difusa.
18
El tratamiento es complejo, debe iniciarse de forma precoz Miositis osificante

y suele realizarse en unidades del dolor. Se basa en tres
pilares: Formación de hueso ectópico en el espesor de un vientre
muscular. Suele aparecer en la cara anterior del codo y
y Fisioterapia: manipulación suave para prevenir la apari- también en la cadera después de traumatismos importan-
ción de contracturas. tes (típico de las luxaciones). Los grandes quemados y los
pacientes con daño neurológico tienen más riesgo de pa-
y Farmacológico: combinaciones de opioides orales, es-
decerla. En ocasiones cuesta diferenciarlos de sarcomas
tabilizadores de la membrana sináptica (gabapentina,
osteogénicos. Suele ser autolimitado (tiende a reabsor-
pregabalina), antidepresivos tricíclicos y agentes alfablo-
berse). La extirpación no está indicada de entrada (puede
queantes. Los COXIB no son eficaces (MIR 18, 176).
empeorar el cuadro). Cuando un paciente con anteceden-
y Bloqueos nerviosos: de la cadena simpática. En alguna tes de miositis osificante y va a ser sometido a una opera-
ocasión puede estar indicada la realización de una sim- ción ortopédica, puede realizarse profilaxis de su aparición
patectomía quirúrgica. con indometacina o radioterapia.
Prevención: evitar inmovilizaciones prolongadas, muy rígi-

Recuerda...
das (compresivas) y favorecer la movilización precoz en la
medida de lo posible. Puede estar indicada la administra- El síndrome compartimental tiene el pulso
ción oral de vitamina C en fracturas de radio distal. conservado a diferencia de la isquemia.
La embolia grasa aparece en pacientes jóvenes con fractura
de huesos largos intervenidas o pendientes de intervención.
Las fracturas son de extremidades inferiores pero la
clínica se centra en la parte superior del cuerpo.
19
Tema 2
Fracturas y luxaciones
de la extremidad superior
Autores: Alberto Touza Fernández (38), Fadi Ammari Sánchez-Villanueva (4), Gonzalo Luengo Alonso (9).
(repercusion principalmente estética) y la más grave la

ENFOQUE MIR lesión del paquete vascular subclavio. Pueden ocurrir le-
siones del plexo braquial y desgarros pleurales en casos
Recordad las fracturas con nombre propio más comunes, luxa-
aislados.
ciones acromio-claviculares y glenohumerales, así como en las
fracturas de húmero proximal y radio distal, debido a su alta y Cirugía (MIR 17, 200): fracturas muy desplazadas, hombro
incidencia. flotante (asocian lesión del cuello escapular) o de tercio
externo, fracturas bilaterales, fractura abierta, lesión
vascular y ausencia de consolidación.
Debemos intentar preservar al máximo la movilidad. Para
ello, además de una buena reducción y control del miem-
bro, las inmovilizaciones serán cortas y durante 3-6 sema- 2.2. Escápula
nas como mucho (excepto escafoides). Una inmovilización
prolongada aumenta el riesgo de rigidez articular y pérdida Las fracturas de escápula son raras. Suelen producirse por
de función. traumatismos directos de alta energía. Las fracturas del
cuerpo de la escápula suelen asociarse a otras fracturas de
la cintura escapular, fracturas costales y lesiones de partes
2.1. Clavícula
blandas y contusión pulmonar. Su tratamiento es orto-
pédico la mayoría de las ocasiones. Las fracturas de cuello,
Se produce por traumatismos indirectos, por caídas sobre articulares, acromion o coracoides se deben intervenir si
la extremidad superior (muy típico de caídas desde moto, están desplazadas.
bicicleta, esquí, etc.). Es la más frecuente del miembro su-
perior y cintura escapular y es la fractura más frecuente del
recién nacido. La porción más afectada es el tercio medio. 2.3. Húmero
Se desplaza el fragmento externo hacia abajo, empujado
por el peso del brazo, y el interno hacia arriba, por la trac-
Fracturas de húmero proximal
ción de esternocleidomastoideo.
Es la región más frecuentemente fracturada, típica de adul-

tos mayores y ancianos (a diferencia de las luxaciones, que
ocurren sobre todo en jóvenes).
Clínicamente, es típica la aparición (a las 48 horas) del
hematoma o equimosis de Hennequin (MIR), localizado por
debajo del deltoides y, en ocasiones, hacia la región lateral
del tórax. Para relacionar cada fractura con su tratamiento
se divide el húmero proximal en cuatro fragmentos: cabeza
(cuello quirúrgico), troquíter (tuberosidad mayor), troquín
(tuberosidad menor) y diáfisis.
Según la Clasificación de Neer, se considera no despla-
zada aquella fractura con <1 cm de desplazamiento y <45º
de angulación. Recordad el riesgo elevado de necrosis
avascular en fracturas de cuello anatómico y si se asocian
a luxación (fractura-luxación).
Figura 1. Fractura de la clavícula en el tercio extenro-tercio medio, que es Tratamiento

la zona más frecuente. y Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador
(cabestrillo 2 semanas y luego movilización progresiva).
Tratamiento y Fracturas en dos fragmentos (ver figura 2):
y Conservador (más frecuente): con un cabestrillo (Vel- - Tuberosidades (troquín o troquíter): osteosíntesis con
peau) o vendaje en 8, tanto para las no desplazadas tornillo o cerclaje si desplazamiento >1 cm.
como en las desplazadas (MIR 10, 84), mantenido 3-4 se- - Cuello quirúrgico: osteosíntesis si el contacto es <50%.
manas. La secuela más frecuente es el callo hipertrófico
20
Tema 2 Fracturas y luxaciones de la extremidad superior
Las fracturas desplazadas de cuello anatómico del hú-

mero o conminutas presentan riesgo elevado de necrosis
avascular (MIR). Si se presentan en pacientes jóvenes está
indicada la osteosíntesis. En pacientes mayores se opta por
artroplastia, que en la mayoría de ocasiones será artroplas-
tia invertida (o reversa). La complicación más frecuente de
las artroplastias es la pérdida de movilidad (para prevenirla
es necesaria una rehabilitación precoz), y la más grave es la
lesión vascular o nerviosa.
En el caso de precisar una artroplastia de hombro, esta
puede ser:
y Parcial (hemiartroplastia): únicamente se sustituye la ca-
beza del húmero. Progresivamente en desuso. Requiere
manguito rotador conservado.
y Total:
- Anatómica: se sustituyen cabeza del húmero y gle-
noides. Se utilizan en caso de artrosis primaria con
manguito rotador conservado.
- Invertida: una variante de prótesis total que se utiliza
Figura 2. Fractura de troquíter en dos fragmentos. en fracturas complejas de húmero proximal, típica-
mente en ancianos, y en casos en los que el manguito
y Fracturas en tres fragmentos: rotador está dañado o ausente.
- Jóvenes: osteosíntesis (agujas, tornillos, clavos o placas).
- Ancianos: artroplastia (MIR 23, 3) u osteosíntesis, no
hay acuerdo (si se asocia a luxación nos inclinaremos
por la artroplastia).
y Fracturas en cuatro fragmentos:
- Jóvenes: intentar osteosíntesis. Existe gran riesgo de
necrosis y pueden necesitar una prótesis si esta aparece. Fractura de húmero proximal
- Ancianos: artroplastia.
¿Paciente frágil?*
¿Desplazamiento? (independientemente
de la fractura)
Tratamiento
SÍ No conservador
Desplazadas
Desplazadas simples (3-4 fragmentos)
(2 fragmentos) o conminutas
Joven Anciano**
Prótesis invertida
Osteosíntesis de hombro
*Si el paciente tiene muy baja demanda funcional, es muy anciano, de-
pendiente para actividades de la vida diaria, pluripatológico, o encamado,
independientemente del tipo de fractura se realizará un tratamiento
conservador.
**En fracturas de 3 fragmentos en el paciente anciano el tratamiento no
está definido y dependerá de la conminución de la fractura. Cuanto más
anciano y conminuto, más tendencia a la prótesis.
Figura 3. Fractura de cabeza de húmero en cuatro fragmentos. Figura 4. Algoritmo de tratamiento en las fracturas de húmero proximal.
21
Fracturas de diáfisis humeral y Cuando hay desplazamiento (el fragmento distal se va

hacia posterior) o la fractura presenta extensión intra-
articular del trazo, requieren tratamiento quirúrgico;
Recordad la posible lesión del nervio radial (durante el la osteosíntesis debe ser muy estable para permitir la
traumatismo o la manipulación) (MIR 20, 140; MIR 14, 159; rehabilitación precoz. Además de las complicaciones ha-
MIR 13, 25), sobre todo en la fractura oblicua de tercio distal bituales (rigidez, falta de consolidación), puede aparecer
(fractura de Holstein-Lewis). La mayoría de las parálisis ra- síndrome compartimental, osificaciones heterotópicas y
diales en este tipo de fractura son neurapraxias y la recu- lesiones nerviosas (nervio radial de forma aguda y nervio
peración suele ser espontánea en 2-3 meses. La lesión del cubital con la evolución a causa de un cúbito valgo resi-
nervio radial puede tener lugar también durante la forma- dual) o vasculares (arteria humeral).
ción del callo de fractura al ser rodeado por el mismo (MIR).
Son frecuentes los casos de pseudoartrosis si la inmovili-
zación no es correcta. Fracturas de epicóndilo y epitróclea
Si se presentan de forma aislada son fracturas infrecuen-
tes en el adulto, que suelen ocurrir más en población
pediátrica.
Las fracturas de epicóndilo son más frecuentes en niños
pequeños (aprox. 6 años), en contexto similar a una
fractura supracondílea, tratándose de forma quirúrgica
cuando son desplazadas y de forma conservadora con
férula cuando no. En adultos suelen ser quirúrgicas y se
asocian a luxación de codo.
Las fracturas de epitróclea (MIR 22, 117) aislada son más
frecuentes en niños mayores y adolescentes, cercanos a la
edad del cierre de las fisis (9-14 años). Suelen ocurrir me-
diante un mecanismo de valgo forzado y se asocian a luxa-
ción de codo en el 50% de los casos. Pueden asociar lesión
del nervio cubital. En niños pueden tratarse de forma
conservadora con férula, y en adultos suelen ser quirúrgi-
cas, sobre todo si el fragmento está incarcerado en la arti-
culación.
Figura 5. Fractura conminuta de diáfisis humeral.
Tratamiento
y Conservador: mediante férula primero y posteriormente
con ortesis conformada. Para fracturas no desplazadas
o con desplazamiento tolerable (angulación en varo o
valgo <30º, angulación anterior <20º o posterior y <3 cm
de acortamiento), fracturas espiroideas y oblicuas largas.
y Cirugía (de elección placas o clavos): también se debe
intervenir a los pacientes obesos (por la dificultad de
manipulación de la fractura) y las fracturas bifocales.
Figura 6. Tratamiento de una fractura supracondílea de codo mediante

Fracturas de húmero distal osteosíntesis con placas paralelas.
Estas fracturas pueden ser de la paleta humeral (supra- Fracturas del cóndilo humeral
condíleas o supraintercondíleas), afectar a epicóndilo y
epitróclea o a los cóndilos. Si se lesiona todo el cóndilo (fractura de Hahn-Steinthal)
se debe sintetizar para evitar artrosis postraumática;
cuando la lesión se limita a un arrancamiento osteocondral
Fracturas de paleta humeral (fractura de Kocher-Lorenz) se puede optar por extirpar el
fragmento y realizar movilización precoz.
y Tratamiento ortopédico con inmovilización en flexión
cuando no están desplazadas.
22
Fractura de Hahn-Steinthal
Figura 8. Fractura tipo I de cabeza de radio.
y Asociadas a luxación de codo (grado IV): debido a la

inestabilidad local interesa preservar la cabeza radial
(osteosíntesis); si esto no es posible recurriremos a la
prótesis de cabeza.
Fractura de Kocher-Lorenz
Figura 7. Fracturas de cóndilo humeral.

Fractura de Essex-Lopresti
Fractura de cabeza radial asociada a lesión de la membrana
Regla mnemotécnica: en la fractura de Hahn-Steinthal, el fragmento es interósea (inestabilidad longitudinal del antebrazo y riesgo
más grande y se puede coger con la “hand”. En la fractura de Kocher- de migración proximal del radio) y articulación radiocubital
Lorenz, el fragmento es más pequeño y hay que coger unas pinzas para distal. Actuaremos como en una fractura grado IV.
“kogerlo”.
y Complicaciones: la más frecuente es la limitación de la
movilidad (es importante la rehabilitación precoz), tam-
bién son importantes la inestabilidad del codo y ante-
2.4. Fracturas de antebrazo brazo, la migración proximal del radio y la lesión del
mediano en el codo (MIR), que ocasiona dolor crónico de
muñeca (MIR).
Fracturas de cabeza y cuello de radio
Fractura por mecanismo indirecto tras caída sobre la

palma de la mano. Presentará dolor a la palpación directa
y con la pronosupinación y hemartros.
En las fracturas de cuello de radio, debemos intervenir
cuando la angulación es >30º para evitar una posterior
limitación funcional.
Clasificación (Mason) y tratamiento

y Fracturas marginales, no desplazadas (grado I) (ver fi-
gura 8): tratamiento conservador y movilidad precoz.
y Fracturas desplazadas (grado II): osteosíntesis si está
limitada la movilidad pasiva, bajo anestesia local por
infiltración del foco. Si no está limitada, tratamiento
conservador.
y Conminutas (grado III): osteosíntesis si es posible; en
caso contrario, resección de la cabeza en pacientes
ancianos con baja demanda funcional, y prótesis en
pacientes jóvenes. Figura 9. Fractura-luxación de Essex-Lopresti.
23
Fracturas de olécranon Diáfisis de radio

La fractura diafisaria suele asociar luxación de la cabeza
Debido a estar sometidas a tensión y a interferir en el cubital (fractura-luxación de Galeazzi), como la anterior; la
aparato extensor del codo, son fracturas que se deben síntesis de la fractura reduce también la luxación.
intervenir. Se emplean dos agujas que atraviesan el foco,
sujetas con un alambre al fragmento distal (fijación en
obenque).
La complicación más frecuente de las fracturas de olécra-
non tratadas con un cerclaje son las molestias relacionadas
con el material de osteosíntesis; el tratamiento se basa en
la extracción del cerclaje (MIR 16, 146). Como en todas las
fracturas del miembro superior, es importante la rehabili-
tación precoz para evitar la limitación de movilidad.
Figura 10. A. Fractura olécranon. B. Osteosíntesis de fractura olécranon Figura 12. Fractura-luxación de Galeazzi.
con cerclaje más agujas.
Fracturas de diáfisis Recuerda...

Es importante que recuerdes los nombres
Diáfisis de cúbito propios Monteggia y Galeazzi.
Fractura por mecanismo directo (bastonazo): cuando no
hay otras estructuras lesionadas y no hay desplazamiento
se puede tratar de forma ortopédica. Cuando hay despla-
Diáfisis de cúbito y radio
zamiento del foco o asocia una luxación de cabeza radial
(fractura-luxación de Monteggia) se emplea osteosíntesis. Habitualmente se fracturan ambas diáfisis cuando el
traumatismo ocurre a nivel del tercio medio. Se observa
y Complicaciones: lesión del nervio interóseo posterior
una incurvación en el antebrazo además de impotencia
(rama del radial), pseudoartrosis, déficit de prono-supi-
funcional (MIR). Esta fractura, en adultos, requiere síntesis
nación y síndrome compartimental.
con placa y tornillos para recuperar la curvatura fisiológica;
de no ser así, no se recuperará el rango correcto de pro-
nosupinación.
Fracturas de la extremidad distal del radio (MIR 23, 110)

Fracturas producidas por un mecanismo indirecto al caer
sobre la mano. El patrón más frecuente es la fractura me-
tafisaria extraarticular (Colles).
El tratamiento inicial debe ser conservador mediante re-
ducción cerrada bajo anestesia local e inmovilización con
yeso cerrado. Se deben realizar controles radiológicos
semanales para descartar la presencia de desplazamiento
secundario. El tiempo de inmovilización es de seis semanas
(MIR 19, 34; MIR 11, 94).
Figura 11. Fractura-luxación de Monteggia.
En aquellas fracturas en las que se produzca un despla-
zamiento secundario o en patrones inestables, se debe
Regla mnemotécnica realizar tratamiento quirúrgico. La opción quirúrgica más
utilizada es la reducción abierta y la fijación interna con
La Cabra tira al MONTE placa y tornillos; en algunas ocasiones se debe emplear un
En MONTEggia se fractura el Cúbito y se luxa el radio fijador externo.
24
y Complicaciones: - Fractura de Goyrand-Smith: fragmento distal hacia

volar (pala de jardinero o Colles invertido).
- Agudas:
• Síndrome compartimental.
• Compresión aguda del nervio mediano.
- Crónicas:
• Consolidación en mala posición.
• Rotura tardía del extensor largo del pulgar: requiere
tratamiento quirúrgico (transposición tendinosa).
• Síndrome de dolor regional complejo.
y Epónimos clínicos según el trazo:
- Fractura de Colles (la más frecuente): se trata de una
fractura metafisaria extraarticular del radio distal. El
fragmento distal se desplaza hacia dorsal, radial y supi-
nación. Una complicación típica a largo plazo es la lesión
del extensor largo del pulgar. Si ésta se produce re- Figura 15. Fractura de Goyrand-Smith. ©Netter medical illustration used
quiere tratamiento quirúrgico (transposición tendinosa). with permission of Elsevier. All rights reserved.
- Fractura-luxación de Rhea-Barton: fractura marginal de

radio distal. El fragmento puede desplazarse hacia dorsal
(Barton verdadero) o hacia volar (Barton invertido), arras-
trando al carpo. En ambos casos requiere tratamiento
quirúrgico, ya que se trata de una fractura-luxación.
Figura 13. Mecanismo de la fractura de Colles. ©corbac40 / Shutterstock.
Figura 16. Fractura luxación de Rhea-Barton. El carpo se luxa con el frag-

mento volar.
- Fractura de Hutchinson o del chófer: arrancamiento

de la apófisis estiloides radial.
Figura 14. Fractura de Colles.
Regla mnemotécnica
Colles
DO/RA SU MEDIA EXTENSIÓN LARGA
DOrsal
RAdial
SUpinación
MEDIAno
EXTENSOR LARGO del 1.er dedo
Figura 17. Fractura de Hutchinson.
25
2.5. Fracturas de los huesos del carpo
El carpo se compone de dos filas de huesos; la proximal

incluye escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme; la
distal incluye trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. El
único hueso con una inserción muscular es el pisiforme
(músculo cubital anterior).
Fractura de escafoides (más frecuente) (MIR 23, 112)
Producida por caídas sobre la palma de la mano. La ma-

yoría se producen en el cuello del escafoides. Es típico el
dolor a nivel de la tabaquera anatómica (MIR), dolor a la
palpación del tubérculo del escafoides y dolor a la compre-
sión axial del primer y segundo dedos. Para el diagnóstico
son necesarias proyecciones radiográficas específicas (tres
proyecciones).
El tratamiento puede ser conservador (yeso durante 8-12
semanas) o quirúrgico (osteosíntesis percutánea con torni-
llo a compresión). En pacientes en los que existe sospecha
clínica de fractura de escafoides con radiografía normal se
debe realizar inmovilización y reevaluación del paciente
a los 15 días. En ese momento existen tres posibilidades
(MIR 10, 85):
y No dolor, radiografía normal. Se retira la inmovilización. Figura 19. Pseudoartrosis de escafoides tratada mediante resección del
y Persistencia de dolor con radiografía normal. Solicitar foco de pseudoartrosis, aporte de injerto autólogo de cresta ilíaca y os-
prueba de imagen adicional (TC o RMN) para descartar teosíntesis con un tornillo.
fractura oculta.
y Presencia de fractura. Tratar con yeso o cirugía.
Las complicaciones más importantes son la necrosis Fractura de ganchoso

avascular del polo proximal del escafoides (MIR) (la vascu-
larización del polo proximal es precaria), y la pseudoartro-
sis (riesgo de artrosis radiocarpiana). En ambos casos está Traumatismo directo tras una caída. Presenta dolor en la
indicado el tratamiento quirúrgico (injerto óseo + fijación). base de la eminencia hipotenar. Es posible la aparición de
clínica del nervio y/o arteria cubital.
2.6. Fracturas de los huesos de la mano
Como recuerdo anatómico, la eminencia tenar incluye los

músculos Separador corto del pulgar, Oponente del pulgar,
Flexor corto del pulgar y Aductor del pulgar (SOFA).
Fracturas del primer metacarpiano

Rama palmar superficial
y Fractura-luxación de Bennett (ver figura 20): fractura in-

traarticular de la base del primer metacarpiano. Ines-
table por la tracción que realiza el separador largo del
pulgar. Requiere fijación quirúrgica.
y Fractura de Rolando (ver figura 21): fractura conminuta
Arteria radial
de la base del primer metacarpiano. Impera la movili-
zación precoz, aunque puede inicialmente inmovilizarse
para control de dolor.
Figura 18. Vascularización del escafoides. El tercio proximal (asterisco) es

una zona de vascularización precaria que implica riesgo de pseudoartro-
sis y de necrosis avascular.
26
Fracturas del resto de metacarpianos
y Fractura del boxeador (ver figura 22): fractura del cuello

del cuarto o quinto metacarpianos por traumatismo a
nivel de la cabeza del metacarpiano. Con tratamiento
conservador consolidan bien.
y Fracturas diafisarias: cirugía cuando son inestables, múl-
tiples o en manos catastróficas (recordad que en una
mano catastrófica la primera actuación debe ser la os-
teosíntesis de las fracturas).
Fracturas de las falanges
Tratamiento conservador tras realizar un alineamiento co-

rrecto del dedo (al flexionar cualquier dedo debe apuntar
al tubérculo del escafoides). Para evitar la rigidez se debe
comenzar la movilización a las dos semanas. Se indica la
cirugía (agujas o miniplacas) en fracturas muy desplazadas
e inestables.
Figura 20. Fractura de Bennett. ©La Gorda / Shutterstock.
Figura 22. Fractura del boxeador (cuello del 5.º metacarpiano). ©Prostock-
Figura 21. Fractura de Rolando. studio / stock.adobe.com.
27
2.7. Luxaciones de la extremidad superior
Cuando una articulación se somete a tensión por un des-

plazamiento forzado en uno de los planos del espacio, los
elementos de contención se lesionan (esguince); cuando
fallan por completo y la fuerza traumática sigue actuando,
se produce la luxación, dando lugar a una incongruencia Grado I Grado II Grado III
articular que, de no retornar a la posición fisiológica, im-
pedirá la función de la articulación afecta. De esto último
se deduce que (salvo las luxaciones crónicas y la luxación Figura 24. Grados de luxación de la articulación acromioclavicular. ©Net-
acromioclavicular), estas lesiones requieran una reduc- ter medical illustration used with permission of Elsevier. All rights reserved.
ción e inmovilización urgentes, independientemente de
la necesidad de actuación quirúrgica posterior. Especial Para el diagnóstico puede ser útil la radiografía antero-
atención requieren las zonas con riesgo importante de posterior con peso colgando de los brazos. Se emplea
necrosis avascular (cabeza humeral y femoral), así como tratamiento conservador (vendaje de Velpeau o cabestri-
las situaciones en las que no es posible reducir una luxa- llo) para los grados I y II. En el grado III puede optarse por
ción antigua por la pérdida del espacio articular debido a tratamiento quirúrgico o conservador (resultados a largo
la retracción de partes blandas y a la fibrosis intraarticular plazo similares). En pacientes jóvenes con trabajos que
(pérdida del “derecho a domicilio”). requieran mantener los brazos por encima de la cabeza
podemos inclinarnos por la cirugía.
Existen más grados de luxaciones, pero de menor impor-
Luxación acromioclavicular tancia para el MIR (grado IV y V). Son casos extremos en los
que la clavícula se luxa detrás del acromion (IV) o desgarra
Producción típica por caídas sobre el brazo extendido o el deltoides (V) y se queda en posición subcutánea. Estos
con choque del hombro contra el suelo. Importante la es- son los únicos casos en los que no hay duda de la necesi-
tabilidad de la zona por los ligamentos acromioclaviculares dad de cirugía.
(estabilidad horizontal) y coracoclaviculares conoide y tra-
pezoide (estabilidad vertical) (MIR). Recordad que el liga-
mento coracoacromial no interviene en la estabilidad de la
articulación. La estabilidad vertical se ha perdido cuando
aparece el signo de la tecla.
Ligamento Ligamento
coracoacromial acromioclavicular
Ligamento
Acromion transverso
superior de
la escápula
Figura 25. Luxación acromioclavicular grado V.
Tendón del músculo

Luxación esternoclavicular
supraespinoso
La más frecuente es la anterior y la más grave la posterior
(compresión de tráquea y grandes vasos). Tratamiento
Ligamento conoideo conservador salvo gran inestabilidad, o deportistas de élite.
Ligamentos
coracoclaviculares
Apófisis Ligamento trapezoide
coracoides
Luxación glenohumeral
La cabeza humeral no es totalmente con-

gruente con la glenoides, por ello existe el
rodete glenoideo o labrum, que típicamente
se desinserta cuando se produce la luxación
y puede generar inestabilidad residual. Tam-
Figura 23. Ligamentos de la clavícula. ©Science History Images / Alamy. bién se debe recordar que el tendón de la porción larga del
bíceps se inserta en la glenoides, en la porción superior de
dicho rodete. Como estructuras nobles locales, discurren la
Clasificación
arteria axilar, el nervio axilar (circunflejo) y el plexo braquial.
y Grado I: desgarro parcial. La lesión neurológica más frecuente asociada a la luxación
glenohumeral es la neurapraxia del nervio axilar, que pro-
y Grado II: rotura de los ligamentos acromioclaviculares.
duce anestesia de la cara anterior del hombro y debilidad
y Grado III: implica rotura adicional de los coracoclaviculares. del músculo deltoides y del redondo menor (MIR 21, 106).
28
Luxacion glenohumeral anterior Luxación glenohumeral posterior

Es la forma más frecuente (90%). Se produce por un meca- Se produce por una rotación interna forzada. Se asocia a
nismo de rotación externa forzada. La cavidad glenoidea a crisis comiciales y descargas eléctricas (MIR). El hombro
la palpación está vacía (hombro en charretera) (MIR). Las aparece en actitud de aducción y rotación interna. En la ex-
maniobras de reducción se basan en la tracción del brazo ploración física es típico el bloqueo de la rotación externa.
y posteriormente la rotación externa del mismo. Existen Puede pasar desapercibida en un primer momento. La
multitud de técnicas, una de las más utilizadas es la de radiografía anteroposterior aislada puede parecer normal
Kocher (1.º tracción axial, 2.º rotación externa, 3.º aducción o mostrar sólo una fractura aislada de troquín. Para distin-
del brazo, y finalmente rotación interna). Si es irreductible guirlo se realizan radiografías en el plano de la escápula.
(por rotura del manguito rotador, interposición del tendón Se define luxación inveterada como aquella de más de 3 se-
bicipital o encastramiento de la cabeza humeral), habrá manas de evolución (pérdida del “derecho a domicilio”). En el
que realizar el procedimiento abierto. Valorar, antes y des- hombro es más frecuente en luxaciones posteriores y su
pués de la reducción, pulso y sensibilidad distal; también, tratamiento será quirúrgico si lleva más de 12 semanas;
antes y después, realizar radiografías anteroposterior y entre 3 y 12 semanas puede ser posible la reducción cerrada.
transtorácica.
Tras la reducción, los pacientes que sólo hayan tenido un
episodio de luxación traumática se tratarán con inmovili- Regla mnemotécnica
zación entre 1 y 4 semanas (en ancianos 1 semana) y reha-
bilitación precoz. Ante una luxación traumática recidivante La luxación posterior del hombro es
(más de un episodio) está indicada la reparación quirúrgica por electrocuciones o convulsiones y se fractura el troquín.
artroscópica (MIR). Puedes recordarlo todo pensando en la palabra:
Como lesiones asociadas encontramos la lesión de Bankart ELECTROQUÍN
(avulsión del rodete glenoideo anteroinferior), responsa- Autora: Andrea Jiménez López
ble de las recidivas en las luxaciones de hombro (MIR) y
la de Hill-Sachs (fractura por impactación contra la gle-
noides anterior de la cortical posterior de la cabeza hu-
meral); esta última es menos frecuente. Ambas se asocian Luxación glenohumeral inferior
a la luxación recidivante. La luxación recidivante de ori-
Muy rara, el brazo puede encontrarse en abducción de
gen traumático aparece ante mínimos traumatismos, es
unos 30º o de unos 160º (en mástil o luxación erecta).
inestable, generalmente en una sola dirección y sólo en
el brazo afecto. Las luxaciones recidivantes atraumáti-
cas se deben a laxitud ligamentosa, suelen ser por tanto Luxación de codo
bilaterales y en cualquier dirección; el tratamiento con-
siste en rehabilitación, y en caso de no mejoría clínica se
plantea tratamiento quirúrgico. La segunda luxación en frecuencia en adultos, tras la de
hombro, y la primera en niños. Normalmente en sentido
posterolateral (otras direcciones son menos frecuentes).
Puede asociar fracturas de coronoides o cabeza radial (si
comprometen la estabilidad puede que requieran osteo-
síntesis o sustitución por prótesis) y lesión de ligamento la-
teral. Si la luxación asocia fractura de coronoides y fractura
de la cabeza radial se denomina triada terrible.
Clínicamente, además del dolor y tumefacción, se encuen-
tra desestructurado el triángulo equilátero que forman
olécranon, epicóndilo y epitróclea (triángulo de Nelaton).
Tras la reducción hay que valorar la estabilidad del codo y,
en función de ésta, se decide el tratamiento.
(Ver figura 27)
Figura 26. A. Lesión de Hill-Sachs. B. Lesión de Bankart. Luxaciones del carpo
Luxación glenohumeral anterior asociada a fractura Tras caídas sobre la mano en flexión dorsal; lo más
frecuente es la luxación del semilunar, que provoca de-
Las fracturas asociadas a luxación anterior de hombro son
formidad tipo “dorso de tenedor” y, como complicación
poco frecuentes (<30% de todas las luxaciones). Dentro de
importante, puede provocar la lesión del nervio mediano.
ellas, la fractura de la tuberosidad mayor (troquíter) es la
Se pueden lesionar todos los ligamentos, con lo que el
más frecuente de todas (MIR 12, 13).
semilunar queda desplazado a volar con respecto al radio,
El tratamiento consiste en realizar una reducción cerrada o mantenerse el ligamento radiolunar dorsal, con lo que
y verificar la reducción con una radiografía. Si la reducción el semilunar queda en su posición y los demás luxados a
es correcta y el fragmento no se encuentra desplazado el dorsal (luxación perilunar del carpo).
tratamiento será conservador (inmovilización con cabestri-
Se recomienda el tratamiento quirúrgico, manteniendo la
llo). En el caso de que se encuentre desplazado, se realizará
posición con agujas y reparando los ligamentos dañados.
tratamiento quirúrgico (MIR 12, 14).
29
Figura 27. Luxación posterolateral de codo. A. Proyección anteroposterior.

B. Lateral.
Figura 28. Fractura luxación del carpo (perilunar) intervenida mediante

reducción abierta y fijación.
30
Tema 3
Fracturas y luxaciones
de la extremidad inferior
Autores: Gonzalo Luengo Alonso (9), Alberto Touza Fernández (38), Miguel Tovar Bazaga (16), Fadi Ammari Sánchez-Villanueva (4).
ENFOQUE MIR
Lo más importante de este tema son las lesiones del anillo pél-
vico, las fracturas de cadera en el anciano (clasificación y trata-
miento), y las fracturas de tobillo.
El objetivo del tratamiento es conseguir una fijación estable

que permita una movilización precoz del paciente
3.1. Fracturas de la cintura pélvica
Fracturas de pelvis
La pelvis es una circunferencia oblicua hacia delante, cuya

misión es distribuir la carga que soporta el tronco a través
del raquis lumbar hacia las piernas, pasando por la cavi-
Figura 1. Fractura de ramas pubianas.
dad cotiloidea. Está formada por el sacro y los dos huesos
ilíacos, que se estabilizan con la sínfisis del pubis y los li-
gamentos sacroilíacos (estabilizador principal de la pelvis); Fracturas complejas
también forman parte del sistema el isquion y el cóccix. Se producen en traumatismos de alta energía, dando lugar
Hay que entender la pelvis como un anillo, de forma que a inestabilidad horizontal (lesión de la porción anterior de
una fractura se considera inestable cuando afecta a dos anillo) o vertical (más grave, supone lesión adicional de es-
puntos distintos de su estructura, que pueden ser óseos tructuras posteriores). Suelen afectar a pacientes jóvenes y
o ligamentosos. su tratamiento es quirúrgico mediante osteosíntesis.
Recordemos también la rica vascularización de la pelvis y la Cuando en un paciente politraumatizado encontramos
presencia en las cercanías de vasos y nervios importantes hipotensión sin otra causa aparente, sospecharemos la
que pueden ser lesionados: vasos ilíacos, plexo lumbosacro pelvis como el origen de la hemorragia. Debemos colocar
y nervio ciático (lesión nerviosa más frecuente). Además, una faja o cinturón pélvico inicialmente. Si no se resuelve
las vísceras contenidas en su espacio pueden lesionarse: el control hemodinámico puede ser necesaria la fijación
vía urinaria (es la más frecuente), recto y vagina. externa pélvica, arteriografía y/o packing pélvico me-
Podemos dividir las fracturas de la pelvis en dos grupos: diante laparotomía infraumbilical extraperitoneal. Una vez
resuelto el episodio agudo y con paciente estabilizado (días
más tarde) se procedería a la osteosíntesis definitiva.
Fracturas simples
Se resuelven, en su mayoría, por tratamiento conservador
Fracturas de acetábulo
con reposo en cama. Se incluyen varios tipos:
La cavidad cotiloidea se forma como prolongación de ilion,
y Avulsiones: arrancamientos de la inserción de los po-
isquion y pubis. Las fracturas de acetábulo requieren una
tentes músculos locales. Suele afectar a gente joven.
alta energía, por lo que se asocian, en ocasiones, a luxación
- Espina ilíaca anterosuperior: músculo sartorio. de la cabeza femoral.
- Espina ilíaca anteroinferior: músculo recto femoral. y Diagnóstico: además de la sospecha (puede pasar
desapercibido en politraumatizados), se realiza estudio
- Cresta ilíaca: músculos abdominales.
radiológico que incluye radiografías anteroposterior,
- Tuberosidad isquiática: músculos isquiotibiales. alar y obturatriz. Se realiza TC para preparar la cirugía y
ante dudas sobre el trazo.
En caso de fragmentos grandes es recomendable la
fijación quirúrgica. y Tratamiento: en principio requieren tracción y luego
estabilización quirúrgica en caso de provocar inesta-
y Fracturas de ramas: fracturas de ramas isquiopúbica e bilidad articular o incongruencia de superficies. Otras
iliopúbica, típicas de ancianos. indicaciones de cirugía son:
31
- Asociación con luxación de cadera no reductible. y Clínica:

- Interposición de fragmentos entre las superficies ar- - Dolor inguinal.
ticulares.
- Hematoma sobre trocánter mayor o genitales.
- El desplazamiento entre los fragmentos >2 mm (MIR).
- Miembro acortado y en rotación externa (más mar-
En pacientes ancianos se puede optar, si el trazo lo per- cada en fracturas extracapsulares donde además hay
mite, por la prótesis total de cadera. tendencia a la abducción, mientras que en las fracturas
subcapitales hay tendencia a la aducción) (MIR).
Entre las complicaciones a largo plazo se incluyen la ar-
trosis y la necrosis de la cabeza femoral. - Impotencia funcional para la deambulación (MIR).
3.2. Fracturas de fémur Fracturas subcapitales

Las fracturas de cuello femoral interrumpen la vasculariza-
Fracturas de fémur proximal ción de la cabeza femoral pudiendo provocar falta de con-
solidación y necrosis avascular (MIR 11, 26). Clínicamente se
acompañan de incapacidad para la deambulación, salvo
Son fracturas con gran incidencia en la población anciana que estén impactados los fragmentos (diagnóstico tardío
y de graves consecuencias sociosanitarias, aumentando en ancianos).
la morbilidad y mortalidad entre los que las padecen. El
tratamiento de estas fracturas debe ser lo más precoz
posible (en menos de 24-48h). El retraso del tratamiento
quirúrgico por causas no médicas aumenta la mortalidad
(MIR 20, 137).
A modo de recuerdo anatómico, la vascularización de la
cabeza femoral es precaria, a través del ligamento redondo
(intraarticular, su contribución al aporte vascular en el
adulto es nula). Como inserciones musculares, tenemos el
psoas ilíaco en el trocánter menor, y los glúteos (menor y
mediano) y los rotadores externos en el trocánter mayor.
El músculo psoas es el responsable de la limitación para la
extensión de cadera que tiene lugar tras un encamamiento
prolongado (MIR).
Es muy importante distinguir entre fractura intracapsular
(también denominada subcapital o fractura de cuello fe-
moral) y extracapsular (fracturas pertrocantéreas y fractu- Figura 3. Trazos de fracturas subcapitales.
ras subtrocantéreas), ya que el tratamiento es diferente.
y Clasificación de Garden: se evalúa el desplazamiento
entre cabeza y cuello, siendo este desplazamiento un
índice del sufrimiento vascular. Hay cuatro grados:
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
Figura 4. Clasificación de Garden de las fracturas subcapitales de cadera.

Extracapsular
- I: fractura incompleta no desplazada, impactada en valgo.

- II: completa, no desplazada, no impactada.
- III: completa, desplazada en varo.
Figura 2. Compartimento intracapsular y extracapsular de la cadera. - IV: completa, totalmente desplazada (ver figura 5).
32
Tema 3 Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior
Las subtrocantéreas, además de requerir un enclavado

intramedular (proximal o completo según el trazo), son
asiento frecuente de metástasis y existe el peligro de fallo
del implante y pseudoartrosis. Existe un subtipo de fractu-
ras subtrocantéreas de trazo invertido denominadas atípi-
cas, que son más frecuentes en pacientes en tratamiento
con bifosfonatos.
A B
Figura 5. Fractura de cadera tipo Garden IV.
y Tratamiento: en jóvenes cualquier desplazamiento es

susceptible de osteosíntesis con tornillos (MIR 21, 180;
MIR 11, 25); en ancianos (normalmente >70 años, según
su estado general y calidad de vida previa), con un Gar-
den III o IV, se opta por artroplastia parcial (MIR 22, 116).
Sólo si el paciente presenta encamamiento crónico o
demencia y no camina ni se ayuda de las piernas al levan- Figura 7. A. Trazos de fracturas extracapsulares. B. Fractura pertrocanté-
tarse, puede plantearse tratamiento conservador. rica. C. Fractura subtrocantérica.
Recuerda...
Fracturas subcapitales
Las fracturas intracapsulares de cadera tienden
a la necrosis y falta de consolidación, por eso en
Garden I y II Garden III y IV ancianos se tratan directamente con prótesis.
Las extracapsulares consolidan bien y siempre son quirúrgicas
<65 años sin tener en cuenta la edad del paciente, por lo que se tratan
Osteosíntesis con con clavos endomedulares tanto en jóvenes como ancianos.
tornillos canulados y buena >65-70 años
situación basal
Prótesis
Fracturas de diáfisis femoral
65-75 años
y buena >75 años Fracturas de diáfisis femoral en niños
situación basal
Como mecanismo compensador de la fractura en niños
Prótesis total Prótesis parcial se suele producir hipercrecimiento del miembro afecto,
de forma que se permiten ciertos acortamientos iniciales:
se debe por tanto vigilar la aparición de discrepancias
Figura 6. Tratamiento de las fracturas subcapitales de fémur. La edad es de longitud de los miembros inferiores. En pacientes
aproximada, siempre se debe tener en cuenta la comorbilidad asociada <3 años con una fractura de fémur es obligado descartar
de cada paciente. maltrato infantil.
(Ver figura 8)
Fracturas extracapsulares
Incluye las fracturas del macizo trocantéreo (pertrocanté- El tratamiento depende de la edad del paciente:
reas) y las subtrocantéreas. Las fracturas pertrocantéreas y Niños de 0-5 años: yeso pelvipédico. Se puede utilizar
se producen sobre hueso esponjoso, por ello tienden a con- tracción al cénit como medida previa a la colocación del
solidar bien, aunque las potentes inserciones musculares y yeso.
la conminución del foco pueden acarrear complicaciones.
Suelen ocurrir en pacientes más ancianos. El trata- y Niños de 5-12 años: clavos intramedulares flexibles.
miento quirúrgico se puede realizar mediante enclavado y Niños >12 años: clavos intramedulares rígidos similares
endomedular (opción más utilizada en nuestro medio) o a los del adulto (MIR).
mediante un tornillo-placa deslizante (MIR 21, 20; MIR).
33
Figura 9. Fractura de diáfisis femoral.
Fracturas de fémur distal
Figura 8. Fractura diafisaria femoral desplazada en paciente de 9 años Las fracturas supracondíleas o supraintercondíleas requie-
tratada mediante reducción cerrada y síntesis percutánea con clavos ren una fijación estable, siendo exigentes con la reducción,
intramedulares flexibles. pues la angulación residual puede dar lugar a trastornos
de la marcha invalidantes.
Una complicación grave es la lesión de la arteria poplítea.
Fracturas de diáfisis femoral en adultos
Aparecen sobre todo en gente joven debido a accidentes Fracturas de rótula
de tráfico. Se tratan en su mayoría con enclavado intrame-
dular (MIR). En caso de no realizar tratamiento quirúrgico
Hueso sesamoideo del tendón del cuádriceps, fundamen-
urgente, se realiza una inmovilización provisional con trac-
tal en la función del aparato extensor de la rodilla.
ción transesquelética.
¡Ojo! No confundir la fractura con la rótula bipartita consti-
Las complicaciones más frecuentes son hemodinámicas
tucional, con un islote óseo en el cuadrante superoexterno
por sangrado (entre 500-1500 ml de pérdida) e incluso
(hacer radiografías de la otra pierna ante la duda) (MIR 18, 23).
por lesión de los vasos femorales, embolia grasa (más
probable si en el tratamiento se usan clavos fresados) y (Ver figura 10)
pseudoartrosis.
(Ver figura 9) Clínica
Dolor local y hemartros con restos de grasa (indicativo
3.3. Fracturas de rodilla siempre de lesión ósea).
Englobamos las siguientes fracturas en un bloque por Tratamiento

afectar a la articulación de la rodilla, bien siendo trazos
intraarticulares o bien por provocar inestabilidad o mala En fracturas longitudinales y aquéllas con integridad de los
alineación al consolidar una fractura extraarticular. Dada alerones rotulianos, es posible un tratamiento conservador
su situación de articulación de carga y con una movilidad (yeso isquiomaleolar 6 semanas).
compleja en varios planos (flexión, extensión, varo, valgo, En las fracturas transversales con lesión de los alerones
rotaciones), en la mayoría de los casos requieren reduc- (típica la pérdida de la extensión activa), la tracción que rea-
ción abierta y osteosíntesis para evitar la artrosis liza el cuádriceps provoca la apertura del foco, por lo que
postraumática. para la intervención el método de elección es el cerclaje.
En fracturas de polo distal, se puede realizar su exéresis si
el fragmento es pequeño, con reanclaje del tendón.
En fracturas muy conminutas se puede emplear la patelec-
tomía. Si se ha desprendido un fragmento osteocondral, se
extrae por artroscopia.
34
3.4. Fracturas de tibia
Fracturas de diáfisis tibial
Son las fracturas diafisarias más frecuentes y las frac-

turas abiertas más frecuentes. Tan sólo se consideran
estables las fracturas espiroideas largas, producidas típi-
camente por torsiones de baja energía.
Complicaciones
Síndrome compartimental, pseudoartrosis (localización
más frecuente de pseudoartrosis), embolia grasa.
Figura 10. Fractura transversal de rótula con pérdida de continuidad del

aparato extensor.
Fracturas de meseta tibial
Lo más frecuente es la lesión de la meseta lateral en

atropellos (valgo forzado). Cuando se fractura la meseta
medial (varo forzado), puede asociar lesión del nervio ciá-
tico poplíteo externo (nervio peroneo) por elongación. Al
tratarse de fracturas intraarticulares, se impone la reduc-
ción para evitar artrosis postraumáticas; la osteosíntesis se
realiza con tornillos o placas y, si el defecto es importante,
se añade injerto óseo o algún biomaterial de relleno. Figura 12. Fractura abierta de tibia.
Pueden complicarse con un síndrome compartimental
(lo más frecuente), además de la lesión del nervio peroneo Tratamiento
o la artrosis. En algunos casos, en niños, puede fracturarse
la espina tibial por tracción del ligamento cruzado anterior; y Conservador (yeso): en fracturas estables, no despla-
dará una clínica de lesión de ligamento cruzado pero en el zadas, rotadas ni impactadas y con menos de 10º de
hemartros habrá restos de grasa. angulación tras la reducción. Tras 4 semanas se puede
cambiar el yeso por una ortesis para comenzar la carga.
Este sistema requiere, además, un seguimiento continuo.
y Las fracturas que no cumplan los criterios previos (la
gran mayoría) se deben intervenir, mediante enclavado
intramedular (MIR 20, 23), salvo las fracturas abiertas IIIB
y IIIC en que se emplea la fijación externa.
3.5. Fracturas de tobillo
El tobillo está formado por la cúpula del astrágalo, conte-

nida entre los maléolos tibial y peroneo (mortaja tibiope-
roneo-astragalina). La estabilidad de esta articulación se
debe al ligamento medial (tibioastragalino o deltoideo) y
al ligamento lateral, con tres fascículos (peroneoastraga-
lino anterior, peroneoastragalino posterior y peroneocal-
cáneo), así como a la sindesmosis tibioperonea.
Clasificación
Se clasifican según el nivel de la fractura de peroné (por en-

cima, a nivel o por debajo de la sindesmosis tibioperonea):
Figura 11. Fractura de meseta tibial desplazada tratada mediante reduc-
ción abierta y fijación interna.
35
Suprasindesmales o Weber C Infrasindesmales o Weber A

Es la más grave e inestable porque implica que se ha roto No son auténticas fracturas de tobillo, ya que con frecuen-
la unión de tibia y peroné. Son siempre quirúrgicas. Habla- cia se presentan aisladas, sin ninguna lesión en el lado ti-
mos de fractura de Maissoneuve cuando el peroné está bial. Suelen verse en esguinces graves donde el ligamento
roto en su tercio proximal, y de fractura de Dupuytren en vez de partirse arranca un fragmento del maléolo pero-
cuando lo está en su tercio distal. neo. No suelen requerir cirugía.
Figura 13. Fractura suprasindesmal tratada mediante reducción abierta Figura 15. Fractura infrasindesmal de tobillo.
y fijación interna.
3.6. Fracturas del pie

Transindesmales o Weber B
Las más frecuentes. El tratamiento depende de la presen- En cuanto a la anatomía, recordemos que la articulación
cia o no de lesión en el lado medial; si existe lesión se tra- mediotarsiana se denomina de Chopart y la tarsometatar-
tará con cirugía, si no existe lesión el tratamiento será siana de Lisfranc. Ambas son importantes zonas de lesión
conservador. del pie. En el astrágalo no se inserta ningún músculo; el
músculo peroneo lateral corto acaba en la base del quinto
metatarsiano, y el peroneo lateral largo en la base del pri-
mer metatarsiano.
Fracturas de astrágalo
Fracturas producidas por hiperflexión dorsal, al encajarse

el astrágalo en la mortaja tibioperonea. Las fracturas más
importantes son las de cuello del astrágalo que, además,
dada su vascularización precaria, tienen un elevado riesgo
de necrosis avascular (MIR 15, 117), por lo que se impone
una reducción anatómica quirúrgica y urgente, salvo en
las fracturas no desplazadas. Cuando aparece reabsorción
ósea subcondral (signo de Hawkins) es criterio de buen
pronóstico para la supervivencia ósea y su consolidación.
En caso de que aparezca necrosis avascular o pseudoartro-
sis, puede ser necesaria la artrodesis de tobillo debido al
dolor invalidante, planteándose en contadas ocasiones la
prótesis de tobillo en pacientes jóvenes, con lesiones muy
localizadas.
Figura 14. Fractura transindesmal de tobillo.
36
Fracturas de calcáneo y Fractura de Jones: fractura de la región metafisodiafisaria

del quinto metatarsiano. Requiere inmovilización prolon-
gada u osteosíntesis pues tiende a la pseudoartrosis.
Las fracturas de calcáneo suelen producirse por traumatis-
mos de alta energía. El mecanismo de producción típico y Fracturas de estrés: las que afectan al segundo meta-
es la caída desde una altura sobre los talones. Se produce tarsiano (diáfisis distal) se conocen como fracturas del
una importante inflamación de las partes blandas, que recluta o de Deustchländer.
puede llegar a comprometer la piel. Como consecuencia de
la transmisión de fuerzas axiales de compresión a través
del cuerpo, se pueden asociar fracturas de meseta tibial, Fracturas de falanges
fémur, pelvis y columna lumbar o dorsal (MIR). Por ello, es Si no existe malrotación, el tratamiento se realiza simple-
importante la realización de una TC para valorar la exten- mente con una sindactilia.
sión real de la lesión.
Las fracturas de calcáneo tienen una alta tasa de evolución
a la artrosis subastragalina, con dolor crónico del retropié, 3.7. Fracturas periprotésicas
por lo que es una opción la artrodesis subastragalina. Si
nos decidimos por la cirugía, por ser un hueso esponjoso Las fracturas periprotésicas son aquellas que ocurren
comprimido, puede ser necesario el aporte de injerto. alrededor de una prótesis implantada en el hueso, bien
Otras complicaciones son las talalgias, síndrome del túnel a través de su unión o en su proximidad. Las fracturas
del tarso y el síndrome compartimental. periprotésicas más frecuentes ocurren en miembro in-
ferior, secundarias a una prótesis de rodilla o prótesis
de cadera. También pueden ocurrir en miembro superior
alrededor de una prótesis de hombro. En general, suelen
requerir tratamiento quirúrgico.
Tratamiento
y Conservador. Poco frecuente. En aquellas fracturas no
desplazadas estables (ojo: no confundir “fractura esta-
ble”, que sí podría tratarse conservadoramente, con
“componente estable”). Puede ser una opción en pacien-
tes con muy mal estado general.
y Quirúrgico. Lo más frecuente. Pueden realizarse dos
Figura 16. Fractura extraarticular de calcáneo tratada mediante reducción
cerrada y síntesis percutánea.
actos quirúrgicos, que van a depender de la estabilidad
del implante. La estabilidad de la prótesis significa saber
si la unión existente entre la prótesis y el hueso sano es
correcta o no.
- Osteosíntesis. Se realiza en fracturas con prótesis
estables. Se realiza fijación de la fractura utilizando las
técnicas habituales, siendo el uso de placas bloqueadas
la técnica habitual (MIR 24, 22).
- Recambio protésico. Se realiza en fracturas con próte-
sis inestables (no bien ancladas). Se cambia la prótesis
por una mayor (artroplastia de revisión con vástagos
largos), tratando tanto la inestabilidad como la fractura.
Fracturas periprotésica
(cadera, rodilla, hombro)
Implante Implante
inestable estable
Figura 17. Fractura extraarticular de calcáneo tratada mediante reducción Osteosíntesis

cerrada y síntesis percutánea. Recambio
de prótesis
Prótesis de hombro Prótesis de rodilla
Fracturas de mediopié y antepié Prótesis de cadera
Fractura cerca Fractura diafisaria

Pueden producirse fracturas de escafoides, cuboides, cuñas de la rodilla
o metatarsianos por traumatismo directo, aunque también Prótesis
posteroestabilizada
por luxaciones de las articulaciones de Lisfranc y Chopart.
Osteosíntesis con Enclavado retrógado

Fracturas típicas de los metatarsianos placas bloqueadas
y Fractura de base del quinto metatarsiano: por avulsión

del músculo peroneo lateral corto. Se trata con férula. Figura 18. Tratamiento quirúrgico de las fracturas periprotésicas. .
37
Tratamiento
Reducción urgente bajo anestesia general (MIR 17, 198;
MIR 15, 116) mediante tracción al cénit, con la cadera y ro-
dilla flexionadas, mientras un ayudante estabiliza la pelvis
mediante la presión sobre las crestas iliacas y se deja una
tracción blanda de manera temporal.
En el caso de asociar fracturas de acetábulo se realiza
osteosíntesis; también se emplea cirugía para las irreducti-
bles o con fragmentos óseos intraarticulares.
Luxación de rótula
Suelen producirse en pacientes jóvenes tras un giro de

la rodilla. Son más frecuentes en mujeres; otros factores
de riesgo son la hiperlaxitud, la atrofia de la musculatura
Figura 19. Luxación central de cadera derecha. cuadricipital, altura rotuliana elevada y alteraciones rota-
cionales o axiales de los miembros inferiores.
3.8. Luxaciones de la extremidad inferior
Tratamiento
Luxaciones de cadera
El tratamiento inicial consiste en la reducción cerrada,
inmovilización y rehabilitación (fortalecimiento de la mus-
Se producen por traumatismos de alta energía. La ma- culatura cuadricipital).
yoría son posteriores (90%). Clínicamente, el miembro El tratamiento quirúrgico se reserva para recidivas o si
está acortado / en rotación interna / flexión de cadera / existen fracturas osteocondrales asociadas. Se basa en la
aducción (“bañista sorprendido”) (MIR 24, 21; MIR 21, 108; MIR reconstrucción de los ligamentos lesionados (ligamento
13, 109). Recordad que pueden pasar desapercibidas en femoropatelar medial), pudiendo asociarse osteotomías
politraumatizados, sobre todo si asocian fractura de cotilo. para la corrección de las deformidades axiales, rotaciona-
les o para disminuir la altura rotuliana.
Complicaciones
Rotura del ligamento redondo y de los vasos circunflejos, Luxación de rodilla
lo que explica el elevado riesgo de necrosis avascular.
También puede lesionarse el nervio ciático, la mayoría de Lesión grave, poco frecuente. Implica un riesgo elevado de
las veces de forma incompleta. Cuando una luxación es lesión vascular (arteria poplítea) y de lesión nerviosa (ciá-
anterior (pubiana –la más frecuente–) u obturatriz, el tico poplíteo externo). Pueden pasar desapercibidas hasta
miembro aparece alargado / en rotación externa / abduc- en la mitad de los casos (autorreducidas); se deben sospe-
ción, pudiendo lesionar vasos y nervio femoral y obturador. char en pacientes politraumatizados y ante una inestabili-
dad multidireccional.
Figura 18. Fractura luxación posterior de cadera asociada a fractura de la

ceja posterior del acetábulo tratada mediante reducción abierta y fijación
interna de la fractura de acetábulo.
Recuerda...
Las luxaciones de cadera son más frecuentes en jóvenes,
mientras que las fracturas son predominantes en ancianos.
Figura 20. Luxación de rodilla.
38
Luxación de Lisfranc Regla mnemotécnica

En las luxaciones del mediopié...
Lisfranc = Lejos (tarsometatarsiana = más distal)
Chopart = Cerca (mediotarsiana = más proximal)
Autor: Tonet Serés Noriega
Luxación de Chopart
Figura 22. Luxación de Lisfranc y de Chopart.
Tratamiento
Requieren reducción cerrada urgente y control del estado
vascular durante 48h. La lesión de la arteria poplítea puede
ser subaguda. En caso de dudas sobre la disminución de
pulsos, se debe consultar con Cirugía Vascular, realizar
ecografía Doppler y, si persisten las dudas, angioTC o ar-
teriografía.
El tratamiento quirúrgico se basa en la reconstrucción de
los ligamentos lesionados.
Luxaciones del mediopié
Luxaciones de la articulación de Lisfranc (tarsometatar-

siana), más frecuente, y de Chopart (mediotarsiana), pro-
ducidas en accidentes de tráfico o deportivos.
Figura 21. Fractura-luxación de Lisfranc en proyección anteroposterior.
Tratamiento
La luxación de Lisfranc es inestable y con fracturas aso-
ciadas habitualmente (metatarsianos); requiere fijación
quirúrgica y descarga. La luxación de Chopart, por ser más
estable, puede recibir tratamiento conservador.
39
Tema 4
Traumatología y ortopedia infantil
Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva (4), Miguel Tovar Bazaga (16), Alberto Touza Fernández (38), Ainhoa Guijarro Valtueña (19).
y Tipo I: fractura paralela a la fisis. Tratamiento conser-

ENFOQUE MIR vador.
Las preguntas se centran en las fracturas típicas de la infancia, la y Tipo II: fractura paralela a la fisis con progresión del trazo
epifisiólisis, y como tema estrella en los trastornos del desarro- hacia la región metafisaria. Es la más frecuente, típica
llo de la cadera (diagnóstico diferencial). del radio distal (MIR 20, 139). Tratamiento conservador.
y Tipo III: fractura paralela a la fisis con progresión del
trazo hacia la epífisis (fractura intraarticular). Típica de la
tibia distal. Suele requerir tratamiento quirúrgico (MIR).
4.1. Introducción
y Tipo IV: fractura perpendicular a la fisis, desde la epífisis
hasta la metáfisis (fractura intraarticular). Típica del codo.
No se debe considerar a los niños un equivalente al adulto Suele requerir tratamiento quirúrgico.
en menor tamaño, el esqueleto infantil posee particulari-
dades que lo hacen distinto en cuanto a su estructura y y Tipo V: fractura por compresión paralela a la fisis (aplas-
fisiopatología. tamiento). Inicialmente tratamiento conservador, pero
presentan riesgo de epifisiodesis (puente óseo), que re-
En primer lugar, el hueso infantil posee un cartílago de
queriría tratamiento quirúrgico.
crecimiento (fisis), un periostio grueso y fuerte, es-
tructura más elástica y menos frágil que el adulto y una
capacidad de regeneración aumentada que todavía se ace-
lera más tras una fractura (esto también puede provocar
dismetrías por sobrecrecimiento del miembro afecto).
En segundo lugar, al tener huesos que están en creci-
miento, se pueden condicionar patologías del desarrollo
tras un traumatismo como desviaciones articulares o
acortamientos.
Y en tercer lugar, las fracturas van a tener matices distintos,
apareciendo fracturas específicas del niño, lesiones en
las fisis y dificultades diagnósticas por la falta de minerali- Tipo I Tipo II Tipo III
zación del hueso.
Además, se emplean tratamientos diferentes, más conser-
vadores, merced a la capacidad de remodelación (acep-
tando reducciones no anatómicas que serían inaceptables
en un adulto), y a la ausencia de pseudoartrosis y rigidez
articular tan típicas en el adulto.
4.2. Traumatismos infantiles
Epifisiolisis
Tipo IV Tipo V
Son las lesiones traumáticas que afectan al cartílago de cre-

cimiento. Se clasifican según el trazo de fractura atraviese Figura 1. Clasificación de Salter y Harris de las epifisiolisis.
la fisis. Su importancia radica en la posibilidad de que se
cree un callo óseo a modo de puente a través de la fisis im-
pidiendo su crecimiento, pueden aparecer desviaciones
del miembro o acortamientos con el crecimiento, debido Regla mnemotécnica
al cierre prematuro de la fisis (epifisiodesis). Las repercu-
siones serán mayores cuanto menor sea el niño y en los Clasificación de SALTEr y Harris para las epifisiolisis
huesos más activos (fémur distal). La actividad deportiva I. Straight (paralela)
una vez consolidada la fractura no interfiere en el riesgo II. Above (extensión superior, hacia metáfisis)
de deformidad futura (MIR 21, 109). III. Low (extensión inferior, hacia epífisis)
Según Salter y Harris definimos cinco tipos; a mayor grado IV. Through (perpendicular)
existe un mayor riesgo de lesión permanente de la fisis: V. Erased (por compresión)
40
Tema 4 Traumatología y ortopedia infantil
Fractura en tallo verde (MIR 18, 165)
Aparecen cuando, durante un traumatismo, se rompe sólo

una cortical. La otra, debido al grueso periostio, perma-
nece indemne. Debe intentarse el tratamiento conserva-
dor: reducción cerrada e inmovilización con yeso. En
ocasiones es necesario fracturar la cortical que no se ha
roto, que a veces impide la reducción correcta (antes de la
inmovilización).
Figura 3. Fractura en rodete del radio. Proyección anteroposterior.
Lesiones del codo

y Pronación dolorosa o codo de niñera: cuando se lleva
a cabo una tracción brusca en el brazo de un niño menor
de 3-4 años puede aparecer una subluxación de la cabeza
radial fuera del ligamento anular (MIR). La radiografía
suele ser normal y no está indicada (diagnóstico clínico).
El paciente viene con el antebrazo en pronación y dolor
en el codo que se mantiene en extensión media.
Requiere sólo la reducción (puede realizarse una maniobra
de supinación y flexión o una maniobra de hiperprona-
ción), sin inmovilización posterior (MIR). Puede reducirse
Figura 2. Proyección lateral de una fractura en tallo verde de cúbito y radio. espontáneamente antes de 48 horas sin manipulación.
Regla mnemotécnica
Incurvación plástica
En la pronación dolorosa el codo SUFLE,
Deformidades óseas en las que se observa un hueso incur- por lo que se reduce realizando:
vado pero sin fractura. Requieren inmovilización hasta la SUpinación y
vuelta a la normalidad. FLExión
Fractura en rodete Fractura supracondílea

Fractura del húmero distal muy cercana a la epífisis en el
También llamada torus o en caña de bambú. codo. Es una de las fracturas más frecuentes en los niños
Se producen por una compresión axial del hueso, prin- entre 5-7 años (MIR) y la fractura más frecuentemente
cipalmente el radio distal en caídas, que condiciona un intervenida quirúrgicamente. Se produce por caída con
aplastamiento trabecular junto a la metáfisis. el brazo extendido. Suele existir desplazamiento en
La zona afecta aparece ensanchada en la radiografía. extensión (desviación dorsal).
Se asocian con ciertas complicaciones (MIR):
(Ver figura 3)
y Lesión del nervio interóseo anterior (rama del me-
diano) Clínicamente muestra dificultad para realizar un
Tratamiento
aro o signo de OK entre pulgar e índice. También puede
Inmovilización con yeso. aparecer lesión del nervio radial (menos frecuente).
y Lesión de la arteria braquial (MIR 24, 105). Puede cur-
Lesiones óseas específicas sar con isquemia aguda del antebrazo y mano, habitual-
mente relacionado con la deformidad de la fractura (más
Perinatales frecuente cuanto más desplazada). Es una emergencia y
requiere reducción y fijación urgente de la fractura. La
La más frecuente es la fractura de clavícula, seguida de la reducción suele producir una recuperación del pulso. En
de húmero. Siempre tratamiento conservador. caso contrario estaría indicada exploración quirúrgica por
Tendremos que descartar la presencia de lesiones del vía anterior.
plexo braquial pues clínicamente pueden confundirse. y Síndrome compartimental.
41
Tratamiento
y Fracturas no desplazadas. Tratamiento conservador
con férula.
y Fracturas desplazadas. Tratamiento quirúrgico me-
diante reducción cerrada y osteosíntesis percutánea
con agujas.
Es importante asegurar la alineación del codo y del miem-

bro superior, evitando malalineaciones en varo o valgo,
que pueden dejar restricciones de movilidad y lesiones
nerviosas tardías (lesión cubital en cúbito valgo).
Figura 6. Enfermedad de Perthes. Fragmentación y aplanamiento de la

cabeza femoral, ensanchamiento del cuello e irregularidad de la línea
metafisaria.
Patología de la rodilla
A continuación, se resumen las patologías más prevalentes

de la rodilla en la edad pediátrica.
Trastornos de la alineación
Se considera fisiológico el genu varo desde el nacimiento
hasta los 2 años. Posteriormente se pasa a un eje neutro, y
a los 3-4 años de edad se pasa a genu valgo. A partir de los
Figura 4. Fractura supracondílea en extensión desplazada. 4 años el valgo disminuye hasta los 5º-8º hacia los 7 años.
Fractura de fémur
(Ver tema 3.2. Fracturas de fémur)
4.3. Trastornos del desarrollo
Patología de la cadera
¡Muy importante!
(Ver tabla 1)
0-2 años 2-3 años 3-4 años 7 años
Genu varo Eje neutro Genu valgo Genu valgo

fisiológico (5º-8º)
Figura 7. Variación de la alineación de los miembros inferiores a lo largo

del crecimiento.
Línea de Hilgenreiner Si se producen alteraciones progresivas de la alineación

de los miembros inferiores causarán, a medio-largo plazo,
degeneración articular y pérdida de función. Por lo tanto,
Índice acetabular patológico mayor de 25º es necesario que se detecten y traten a tiempo. Las más
frecuentes son:
Figura 5. Displasia de cadera con tendencia a luxación de cadera derecha.
42
EPIFISIÓLISIS
DISPLASIA
ARTRITIS SINOVITIS E. PERTHES FEMORAL PROXIMAL
DEL DESARROLLO
SÉPTICA TRANSITORIA (MIR 21, 19) (MIR 14, 158;
DE LA CADERA
MIR 12, 143)
EDAD RN RN lactante 3-8 años 4-9 años Adolescente
♀ Hematógena: ♂ ♂ ♂
y Laxitud familiar. y Staphylococcus y Infección y Alt. de la y Obesidad.
y Presentación de aureus. respiratoria previa. coagulabilidad. y Alt. endocrinas.
FR y SBHGB.
nalgas. y Retraso edad ósea. y Alt. maduración
y Macrosomía. sexual.
y Oligohidramios.
RN: y Cuadro séptico Cuadro de inicio y Cojera con dolor y Dolor crónico.
y Barlow y Ortolani +. Inmovilización del agudo que asocia: ligero. y Dolor agudo tras
y Limitación miembro. y Dolor en ingle y Limitación de traumatismo.
abducción. irradiado a rodilla. la rotación y y Limitación de la
y Asimetría de y Marcha dolorosa. abducción. rotación interna
CL pliegues 12-28 m: y Cojera. y Talla baja. Flexión, sólo es
cojera, marcha posible con la
Trendelenburg, rotación externa.
asimetría MMII
(coxartrosis en
adultos).
y ECO (de elección). y ECO (MIR 23, 109). y Rx de exclusión. y Rx. y Rx: cabeza
y Rx a partir de los y Artrocentesis. y ECO. y ECO. desplazada por
DG 3 m. y Artrotomía. y RM (precoz). debajo de la
línea de Klein-
Trethowan.
y <6 m: arnés de y Buen prónóstico:

Pavlik. tratamiento
y 6-24 m: artrografía, Tratamiento urgente: sintomático.
reducción cerrada artrotomía + y Mal pronóstico*:
TRATA- Osteosíntesis con
y yeso pelvipédico. antibioterapia Sintomático osteotomías
MIENTO un tornillo canulado
y >24 m: (cefotaxima + pélvicas y/o
osteotomías cloxacilina) femorales.
pélvicas y/o
femorales.
*Se interpreta mal pronóstico en la enfermedad de Perthes si: edad avanzada, sexo femenino, horizontalización de la fisis y subluxación, calcificaciones de
la epífisis (MIR 16, 26; MIR 11, 157).
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de trastornos de la cadera en la infancia.
y Genu valgo: es fisiológico entre los 2 y los 7 años. Se (displasia del desarrollo de la cadera, deformidades del pie)
considera patológico a partir de los 12º (distancia inter- o a cuadros sindrómicos (Sd Down, Sd Larsen). Normal-
maleolar >10 cm). Suele ser idiopático. Tratamiento: mente se tratan mediante corrección seriada con férulas.
- En mayores de 10 años: hemiepifisiodesis temporal
medial (consiste en frenar el crecimiento de la fisis Inestabilidad femoropatelar
femoral medial hasta la obtención del normoeje). De etiología multifactorial: alteraciones angulares y rota-
- En adultos o >20º: osteotomía femoral varizante. cionales, altura rotuliana elevada, displasia troclear, lesión
del ligamento femoropatelar medial.
y Genu varo: es fisiológico hasta los 2 años. La mayoría se
Clínicamente se manifiesta como luxaciones rotulianas re-
resuelven durante el crecimiento (genu varo fisiológico).
cidivantes (desplazamiento lateral de la rótula) que limitan
Una de las causas más típicas de genu varo patológico es
la actividad.
la enfermedad de Blount u osteocondritis tibial medial.
El tratamiento inicialmente es conservador con fisiote-
y Luxación congénita de rodilla: se diagnostica en el na- rapia. En casos recidivantes está indicado el tratamiento
cimiento por una hiperextensión patológica de la rodilla quirúrgico, que incluye múltiples técnicas, dependiendo de
(genu recurvatum). Se asocia a patología a otros niveles la causa, para prevenir nuevos episodios.
43
Dolor anterior de rodilla ción meniscal, respectivamente) para obtener estabilidad

en la rodilla que permita el retorno a la actividad deportiva
Incluye múltiples trastornos que producen dolor en la re- y prevenir cambios degenerativos precoces.
gión anterior de la rodilla. Los más frecuentes son:
y Enfermedad de Osgood-Schlater: osteocondritis de la

tuberosidad tibial anterior causada por tracción. Típica Pseudoartrosis congénita de tibia
de pacientes alrededor de la adolescencia que realizan Muy rara. Incurvación patológica de la tibia en sentido an-
gran actividad física. El tratamiento es conservador con terolateral causada por una fractura (espontánea o de baja
reposo y analgesia. energía) que no consolida (pseudoartrosis). Más frecuente
y Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanssen: es una en los dos primeros años de vida. En más de la mitad de los
osteocondritis del polo inferior de la rótula causada por casos se asocia a neurofibromatosis tipo I.
tracción.
y Síndrome de dolor anterior de rodilla: bajo esta deno- Patología del pie infantil
minación se incluyen diferentes patologías que cursan
dolor anterior en la rodilla. Más frecuente en adolescen-
tes y en mujeres. En ocasiones no existen alteraciones Pie zambo
radiológicas que justifiquen el cuadro. Sin embargo, en Es la deformidad más frecuente del pie infantil. Asocia hi-
algunos casos, se pueden observar lesiones condrales en poplasia de tibia y peroné y atrofia de la pantorrilla. El pie
la articulación femoropatelar. El tratamiento de elección presenta una deformidad en equino y varo del retropié y
es mediante fisioterapia (potenciación muscular); el tra- aducto del antepié (MIR).
tamiento quirúrgico se reserva para casos refractarios
muy seleccionados. El tratamiento debe comenzarse desde el nacimiento (MIR).
Si la deformidad es flexible basta con yesos correctores
progresivos pero si es rígida se impone la cirugía, a partir
del sexto mes de vida, realizando liberación de partes blan-
das y osteotomías.
Normal Zambo
Figura 9. Pies zambos.
Regla mnemotécnica
El pie zambo SE VA
Figura 8. Enfermedad de Osgood-Schlatter. Fragmentación de la tubero-
Supino
sidad tibial (flecha azul) y aumento de partes blandas en la inserción del
Equino
tendón rotuliano (flechas verdes).
Varo
Aducción
Osteocondritis disecante de rodilla (MIR 19, 201)
Afecta al cóndilo femoral medial. Suele presentarse entre
los 10 y los 15 años, Se produce un reblandecimiento del Pie plano (MIR 10, 89)
cartílago que puede progresar hasta la separación com-
pleta de un fragmento osteocondral, generando un cuerpo Presenta una pérdida del arco plantar longitudinal aso-
libre articular. El tratamiento incluye desde el reposo en ciado a valgo del talón y abducto del antepié.
descarga, pasando por las perforaciones, hasta la fijación
y Flexible: típica del niño, se debe a hiperlaxitud. La pér-
del fragmento osteocondral.
dida del arco plantar aparece con el pie apoyado, pero
no si se levanta el pie o si se extiende el primer dedo
(prueba de Rose-Ragan). Desaparece con el crecimiento
Lesiones de ligamentos y meniscos y rara vez requiere plantillas.
Globalmente son poco frecuentes. Más típicas de ado-
y Pie plano contracto rígido: se debe a una coalición
lescentes. Las más frecuentes son la lesión de ligamento
tarsiana que es la unión congénita de dos huesos cua-
cruzado anterior y las lesiones meniscales. Requieren tra-
lesquiera del tarso (aunque las más frecuentes son la
tamiento quirúrgico (ligamentoplastia y técnicas de repara-
44
calcáneo-escafoidea y la talocalcánea); da lugar a un pie del segundo. Es típica de mujeres por los zapatos altos y
plano-valgo doloroso. de punta estrecha.
Los síntomas aparecen a partir de la adolescencia en y Las demás son más frecuentes en varones.
forma de dolor, que aumenta con la actividad y la bipe-
destación, y un aumento de la incidencia de esguinces
de tobillo. Tortícolis muscular congénita
El valgo del retropié no se corrige al ponerse de puntillas.
El tratamiento inicial es mediante ortesis o yesos y, si Trastorno del esternocleidomastoideo provocado por una
fracasa, se reseca la sinostosis o se realiza una artrodesis fibromatosis local. Condiciona desviación lateral homola-
subastragalina. teral y rotación contralateral de la cabeza. La mayoría se
resuelve durante el primer año con fisioterapia, que
debe instaurarse de forma precoz para evitar problemas
de moldeamiento facial y alteraciones de posición de la
mirada; para el resto se puede realizar tenotomía distal
del esternocleidomastoideo.
Su causa no está clara en todos los casos, pero en muchos
de ellos parece jugar un papel muy importante la falta de
espacio durante la gestación (oligoamnios, gemelaridad...)
y puede asociarse a otras patologías de igual origen como
la luxación congénita de cadera.
Figura 10. Pie plano.
Pie cavo
Elevación excesiva del arco plantar. En niños pequeños es
raro y suele ser secundario a enfermedades neurológicas
(parálisis cerebral, neuropatías…) que se deberán descar-
tar (MIR). A partir de la adolescencia es frecuente y suele
ser idiopático.
Cursa con metatarsalgias por sobrecarga. Se trata con
plantillas de descarga; si progresa o en los casos neuropá-
ticos se utiliza la cirugía (osteotomías).
PIE ZAMBO PIE PLANO PIE CAVO

Figura 11. Tortícolis congénita.
y “Se va” y ↓ del arco plantar y ↑ del arco plantar.
(ver Regla...). longitudinal. y Dolor e Patología del miembro superior
y Tratamiento: y Tratamiento: hiperqueratosis
- Comenzar - Flexible: corrige plantar.
desde el 1.er día. al levantar el y Tratamiento y Deformidad de Sprengel: supone una elevación congé-
- Si es flexible, 1.er dedo, no conservador; nita de la escápula, en ocasiones por unión de la misma
corrección tratamiento. si no cede, Qx. a apófisis espinosas cervicales.
con yesos. - Contracto y Descartar y Deformidad de Madelung: incurvación progresiva del
- Si es rígido, rígido: trata- afectación radio hacia la cara volar y cubital del antebrazo. Se debe
tratamiento Qx. miento Qx. neurológica a una lesión de la fisis radial distal y provoca dolor local,
(MIR). deformidad y disminución de la movilidad. En casos muy
sintomáticos se realizan osteotomías de corrección.
y Osteocondritis: las osteocondritis más frecuentes en
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de las deformidades del pie infantil.
miembro superior son:
- Enfermedad de Panner: osteocondritis del cóndilo
Osteocondritis humeral lateral.
Las siguientes son típicas del pie: - Enfermedad de Kienbock: osteocondritis del hueso
semilunar, afecta a adultos jóvenes y cursa con dolor
y Enfermedad de Sever: osteocondritis de la tuberosidad de muñeca y pérdida de fuerza de prensión.
posterior del calcáneo.
- Enfermedad de Preiser: osteocondritis del escafoi-
y Enfermedad de Köhler: afecta al escafoides tarsiano. des carpiano.
y Enfermedad de Freiberg: también llamada de Köhler II, - Enfermedad de Friedrich: osteocondritis de la unión
afecta a la cabeza de los metatarsianos, sobre todo a la esternoclavicular.
45
Osteogénesis imperfecta El tratamiento tiene tres pilares de actuación:
y Tratamiento médico con bifosfonatos (pamidronato).

La osteogénesis imperfecta es una enfermedad congénita
debida a una alteración en la síntesis del colágeno tipo 1. y Manejo de las fracturas y las deformidades mediante el
Afecta a 1 de cada 10.000 nacimientos. enclavado de los huesos fracturados con clavos telescó-
picos.
Se han descrito numerosas mutaciones en los genes
COL1A1 (cromosoma 17q) y COL1A2 (cromosoma 7q) que y Manejo de las complicaciones neurológicas y respiratorias.
dan lugar a cuatro formas de osteogénesis imperfecta,
clasificadas según la herencia y rasgos clínicos:
Acondroplasia
y Tipo I (leve): herencia AD. La más frecuente. Los pacien-
tes sólo presentan fragilidad ósea, sin otras alteraciones.
Enfermedad congénita por déficit hereditario de la osifica-
y Tipo II (letal): produce la muerte en el periodo perinatal. ción encondral (disminución de células germinales fisarias
Se produce por mutaciones “de novo” en las células ger- con necrosis y fibrosis local a nivel de las fisis).
minales, y el riesgo de transmisión a futuros hijos tras
haber tenido un hijo afecto es del 7%.
Clínica
y Tipo III (grave): herencia AD o AR. Suele afectarse el gen
COL1A2. Presenta el cuadro clínico florido con altera- Enanismo de extremidades, hiperlordosis lumbar, cráneo
ciones de la dentición (dientes descoloridos), escleras abombado y nariz chata. El desarrollo cognitivo es normal.
azules, sordera por otosclerosis y fracturas múltiples que
producen deformidades óseas progresivas, con compli-
caciones respiratorias y neurológicas asociadas. Tratamiento
y Tipo IV (moderadamente grave): herencia AD. Al igual que Se ocupa de las complicaciones neurológicas que surjan,
el tipo I, no presenta alteraciones oculares ni sordera. así como de las deformidades óseas y de los alargamientos
de las extremidades.
El diagnóstico se establece en base a la clínica, debiendo

descartarse otras causas de fracturas patológicas inclu-
yendo los malos tratos. El metabolismo fosfocálcico es
normal. La densitometría muestra osteopenia, y las ra-
diografías múltiples callos de fractura, deformidad ósea y
articular y en ocasiones islotes de osificación inadecuada
(MIR 11, 77). Se puede hacer estudio genético de la descen-
dencia mediante PCR de biopsia corial o amniocentesis, y
detectar por ecografía las malformaciones más severas a
partir de la semana 16.
46
Tema 5
Tumores musculoesqueléticos
Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva (4), Alberto Touza Fernández (38), Ainhoa Guijarro Valtueña (19).
ENFOQUE MIR Así podemos asumir con tranquilidad que, por ejemplo,
hemangioma, fibroma, condroma, schwannoma, angioma,
Se trata de un tema difícil en su primera aproximación dada su
son benignos sin, a veces, saber ni lo que son.
especificidad. Ha sido preguntado con regularidad en el MIR,
aunque con dificultad variable (a veces sencillo, a veces muy
difícil). Puede llegar a consumir mucho tiempo y se deben prio- Clasificación y principios de tratamiento
rizar los listados y tablas ya que nos darán la información más
rentable: la edad, localización, pruebas de imagen específicas
Podemos clasificar los tumores en tres categorías princi-
así como caso clínico típico preguntado en el histórico MIR.
pales, lo que guiará sus principios de tratamiento:
y Benignos y pseudotumores. No generan ningún pro-
blema importante en el huésped, aunque pueden pro-
5.1. Introducción ducir dolor, molestias por la deformidad (bulto), o riesgo
de fractura. No dan metástasis ni suponen riesgo vital.
En general, la patología tumoral musculoesquelética es y Localmente agresivos (pero benignos). No generan
poco frecuente en la población general, y por ello en oca- enfermedad sistémica, aunque pueden generar destruc-
siones no es adecuadamente diagnosticada. ción local, por lo que deben tratarse antes de que ésta
Debemos dividirlos en tumores de partes blandas (más ocurra.
frecuentes en la población), y tumores en el hueso (más
preguntados en el MIR). y Malignos. Pueden producir enfermedad sistémica y me-
tástasis.
Perlas y terminología
Epidemiología
Dada la variabilidad de terminología utilizada en los tumo-
res musculoesqueléticos, merece la pena recordar la ter- Los tumores benignos son, en general, más frecuentes que
minología simple que los denomina: los tumores malignos. Los tumores de partes blandas son
más frecuentes que los tumores óseos. En estos últimos se
y -oma. Significa tumor per se, sin especificar malignidad. centra la mayor parte del capítulo.
y -sarcoma. Tumor maligno derivado del tejido mesenqui- Dentro de los tumores óseos:
mal. Se trata del tipo de tumor maligno primario de los
tejidos del aparato locomotor. y El osteocondroma es el tumor benigno más frecuente.
y El tumor óseo maligno más frecuente en el hueso son las

Por tanto, todos los tumores que contengan la palabra sar- metástasis (mama y pulmón en adulto, neuroblastoma
coma son malignos. Los tumores que NO contengan sar- en niños).
coma y sólo se denominen -oma son en la mayor parte
de los casos benignos (salvo las siguientes contadas ex- y El tumor primario más frecuente en el hueso es el mie-
cepciones: cordoma, adamantinoma, mieloma/plasmoci- loma (estirpe hematológica, médula ósea).
toma, linfoma, y por supuesto las metástasis).
y El tumor óseo primario de estirpe ósea más frecuente es
Con esta información podemos llegar a simples conclusio-
el osteosarcoma, seguido del condrosarcoma.
nes, como por ejemplo:
En los tumores de partes blandas:
y Osteo-oma → tumor benigno de hueso.
y El sarcoma pleomórfico indiferenciado y el liposar-
y Osteo-sarcoma → tumor maligno de hueso.
coma son los sarcomas de partes blandas más frecuen-
y En-condro-oma → ttumor benigno de cartílago dentro. tes en adultos.
y Condro-sarcoma → tumor maligno de cartílago. y El rabdomiosarcoma es el sarcoma de partes blandas
y Osteo-condro-oma → tumor benigno de hueso y cartílago. más frecuente en niños.
y Lipo-oma → tumor benigno de grasa.

y Lipo-sarcoma → tumor maligno de grasa.
47
5.2. Estudio diagnóstico Según grupo poblacional
Lo más sugestivo es el grupo de edad al que pertenece el

Recuerda...
paciente junto con cuadro clínico típico. Es habitual:
La localización tumoral junto a la edad es de lo más preguntado y Niño menor de 3 años con lesión ósea: metástasis de
en el MIR y puede orientarnos inicialmente en cuanto al neuroblastoma.
diagnóstico. Los datos típicos de los listados forman un y Adolescente o adulto joven que sufre traumatismo y de
algoritmo que diagnostica con bastante probabilidad. forma casual se identifica una lesión no conocida:
- Quiste óseo simple (no duele en la lesión).
- Quiste óseo aneurismático (duele en la lesión).
Según localización
- Encondroma (típico en manos).
Los tumores óseos son más frecuentes en los miembros y Adolescente o adulto joven con dolor relacionado con
que en las vértebras. La localización más frecuente es alre- una articulación o área, progresivo, típicamente la rodilla,
dedor de la rodilla. con sensación de masa y dolor a la palpación directa.
La mayor parte aparecen alrededor de la metáfisis, Puede asociar síndrome constitucional en malignos.
aunque existen zonas o regiones por las que ciertos tu-
- Malignos: osteosarcoma (metafisario), Ewing (me-
mores tienen predilección:
táfisis/diáfisis, también en niños).
- Localmente agresivos, asentados en epífisis: tumor de
células gigantes (20-50 años) y condroblastoma (10-25
(“EPI, BLAS y CLAS”): años).
Epífisis y CondroBLAStoma. y Adulto mayor con dolor en zona metafisaria, sin historia
y Tumor de células gigantes (osteoCLAStoma). de radiación previa ni Paget: condrosarcoma
y Adulto mayor que sufre una fractura patológica sobre
y Benignos: osteocondroma y quistes óseos una lesión lítica: metástasis, mieloma.
(esencial y aneurismático).
y Osteosarcoma (maligno en adolescentes/
Metáfisis jóvenes). Según clínica típica
y Condrosarcoma (maligno en adultos
mayores). En la mayor parte de los casos, los tumores identificados
casualmente y que no presentan clínica, son benignos,
(“GEMMA estudia todo el DIA”): y se identifican en la infancia-juventud, salvo encondroma
y Granuloma eosinófilo. y hemangioma que pueden identificarse en todos los gru-
y Sarcoma de Ewing. pos de edad.
Diáfisis y Metástasis. El dolor mantenido de larga evolución con signos infla-
y Mieloma. matorios locales obliga a descartar malignidad, aunque
y Adamantinoma (tibia). también puede ser un tumor benigno localmente agresivo.
y Osteoma. Típicamente:
Calota y Granuloma eosinófilo.
y Osteocondroma: bulto indoloro que molesta al hacer
y Encondromas. deporte (roce, bursitis).
Manos
y Osteoma osteoide: dolor nocturno que cede con salicila-
y Metástasis. tos.
y Mieloma.
y Tumor de células gigantes u osteoclastoma: crece du-
y Hemangioma.
Vértebras rante el embarazo.
y Osteoma osteoide / osteoblastoma.
y Osteosarcoma. y Displasia fibrosa: asociación con alteraciones endocrinas
y Sarcoma de Ewing. (síndrome de Albright).
Sacro y Cordoma
Pruebas complementarias
Tabla 1. Diagnóstico de los tumores óseos según localización. Radiología simple

La prueba inicial más útil, que nos orienta sobre la locali-
zación y su agresividad. Se identifican algunos patrones
generales:
y Patrón geográfico, bien delimitado, sin destrucción adya-
cente → benignos.
48
Tema 5 Tumores musculoesqueléticos
y Patrón insuflativo que parece aire → benignos o local- y Analíticas: para el seguimiento del osteosarcoma son
mente agresivos. útiles los niveles de fosfatasa alcalina y LDH. En cuanto a
la genética, es típica de los sarcomas de Ewing la translo-
y Patrón apolillado, permeativo, reacción perióstica florida
cación cromosómica t(11;22) (MIR).
→ maligno.
Existen asimismo unos patrones específicos: Biopsia

y Osteoma osteoide: nidus (radiolucencia rodeada de un La biopsia nos da el diagnóstico de confirmación del tumor.
halo osteocondensante, se ve mejor en TC). No es necesaria en todos los casos, pero siempre ante
sospecha o dudas de malignidad. En tumores óseos o de
y Sarcoma de Ewing: reacción perióstica en capas de cebolla. partes blandas se realiza BAG (biopsia con aguja gruesa o
y Osteosarcoma: imagen espiculada “sol naciente” o “core biopsy”); si esta falla, puede hacerse una biopsia inci-
“fuego en hierba”, despegamiento perióstico en “triángu- sional. No se realizan PAAF. Principios de toma de biopsia:
lo de Codman”. y Realizarse después de las pruebas complementarias
y Tumores condrales: calcificaciones intratumorales. pertinentes.
y Quiste óseo aneurismático, hemangioma, displasia fi- y Hacerse por el mismo equipo que realizará la cirugía de
brosa y osteoclastoma: multicavitados. resección definitiva.
y Osteólisis: metástasis (excepto próstata que da imá- y Atravesar el mínimo de estructuras y compartimentos
genes osteoblásticas). Imagen en “vértebra tuerta”. posibles
y Granuloma eosinófilo: imagen en sacabocados. y Además de a Anatomía Patológica, debe enviarse mues-
tra a Microbiología.
y Adamantinoma: pompa de jabón en diáfisis.
y Se extirpará la cicatriz de biopsia en la cirugía definitiva.
Resonancia Magnética
Es la prueba de mayor utilidad tras la radiografía simple
Estadiaje
para valorar tanto tumores óseos como de partes blandas,
y suele indicarse si la anterior no es suficiente. También El estadiaje más utilizado es el sistema MSTS (Musculoske-
aporta información sobre extensión del tumor a los tejidos letal Tumor Society) que incluye tres estadios:
adyacentes (para planificar la cirugía y como control tras el y Estadio I: tumor localizado de bajo grado.
tratamiento con quimioterapia) (MIR 15, 18).
y Estadio II: tumor localizado de alto grado.
Otros estudios y Estadio III: cualquiera con metástasis (diseminado).
Al estadio se añade la letra A o B según el tumor sea intra-
y TAC: pulmonar (también radiografía de tórax) y abdominal
o extracompartimental.
dentro del estudio de extensión, y en el estudio de algunas
lesiones específicas (osteoma osteoide, encondromas).
5.3. Tratamiento general
y Gammagrafía: prueba muy sensible para identificar
zonas donde existe incremento del remodelado óseo.
Es utilizada para valorar los tumores con tendencia a Tratamiento quirúrgico
la multicentricidad (metástasis, sarcoma de Ewing, os-
teosarcoma, displasia fibrosa). Además de en tumores,
puede captar positivamente en fisis en crecimiento, Tumores benignos y pseudotumores
traumatismos, fracturas, movilización protésica y cirugía La mayor parte de los tumores benignos no necesitan tra-
reciente (MIR 23, 19). tamiento (observación). Sin embargo, si generan clínica
y Arteriografía: a veces necesaria para comprobar la vas- (dolor), comprimen estructuras o tienen alto riesgo de
cularización tumoral, mejorar la planificación quirúrgica fractura, se tratan con cirugía: legrado y relleno (si es una
o realizar embolización selectiva. cavidad) o resección marginal (si protuye o exostosa).
Claramente benigno Observación

o tratamiento
Exploración
Bulto o sítoma en Radiografía
localización Ecografía*
Dudas Biopsia con

Sospecha malignidad Resonancia
agua gruesa (BAG)
* Cuando se trate de masas blandas (no óseas) a veces puede solicitarse una ecografía como primera aproximación. Debemos hacer una prueba de imagen
en toda masa de partes blandas >2-3 cm.
Figura 1. Algoritmo diagnóstico en los tumores musculoesqueléticos.
49
Tumores benignos localmente agresivos. Radioterapia

Deben intervenirse para evitar la destrucción del hueso y la En los tumores óseos primarios apenas es utilizada, salvo
articulación. El objetivo es intentar preservarla, y como son en sarcoma de Ewing que es radiosensible, usándose
cavidades, se realiza legrado y relleno. Si la destrucción es como adyuvante o cuando el tumor es irresecable.
muy avanzada, la articulación no es salvable, por lo que se
realiza resección + prótesis. Además, la RT puede utilizarse en el cordoma, en tumo-
res hematológicos (mieloma, linfoma), así como en las
metástasis y fracturas patológicas, para ayudar a reducir
Tumores malignos el dolor.
La finalidad es conseguir curar la enfermedad evitando la También suele utilizarse en los sarcomas de partes
diseminación metastásica, que condiciona un pronóstico blandas de forma neoadyuvante cuando son profundos.
infausto en el paciente. Por tanto, el objetivo es conseguir
una resección con márgenes. Se intenta salvar la extre-
Observación
midad (resección + prótesis) cuando es posible, pero si Benignos y
pseudotumores
Legrado
Resección marginal
salvar el miembro compromete una adecuada resección,
se realiza amputación o desarticulación de la extremi-
Tumor células
dad. Según la histología del tumor, puede asociarse QT y Primarios
Benignos
localmente
gigantes Legrado + relleno
(osteoclastoma)
RT como medidas adyuvantes. óseos agresivos
Condroblastoma
Muy destruido: Prótesis
A la hora de plantear el tratamiento debemos tener en Osteosarcoma QT + Resección + QT

Sarcoma de Ewing
cuenta el pronóstico vital del paciente para evitar tanto el Ewing irresecable: QT+RT
Malignos
encarnizamiento terapéutico como la pérdida de función. Condrosarcoma
Resección
En ocasiones se realizan cirugías o tratamientos (QT, RT) Adamantimoma
Cordoma
con carácter no curativo (paliativo).
Mieloma
Hematológicos Plasmocitoma Tratamiento hematológico
(malignos) RT
Linfoma
Tratamiento del primario

Metástasis Tratar fracturas (enclavado)
(malignos)
RT
Figura 3. Principios terapéuticos generales en los tumores óseos.
5.4. Principales tumores óseos
Pseudotumores (benignos)
Suelen confundirse con lesiones tumorales ya que se

muestran como anomalías en las pruebas de imagen. Sin
embargo, se trata de trastornos del crecimiento óseo. Se
trata de lesiones benignas (quistes óseos, displasia fibrosa,
defecto fibroso, granuloma eosinófilo…). Su tratamiento
depende de su clínica y el riesgo de fractura. Ajenos a las
entidades específicas, también pueden diagnosticarse
como tumores erróneamente las osteomielitis y la enfer-
medad de Paget, debiendo recordar que esta última tiene
un pequeño riesgo de degenerar en un osteosarcoma.
Quiste óseo simple

Figura 2. Resección de fémur distal y radiografía anteroposterior de rodi- Típico de niños y adolescentes (MIR). Lesión asintomática
lla con megaprótesis. que reemplaza la resección. que se diagnostica de forma casual tras hacer una prueba
radiológica en el contexto de un traumatismo, a veces pre-
sentándose con una fractura patológica.
Quimioterapia Radiológicamente se localiza en metáfisis o diáfisis (co-
mienza próximo a las fisis). Zona central lítica redondeada
Se utiliza para reducir la posibilidad de metástasis (o tra- e insuflativa sin reacción perióstica. Internamente está
tarlas) y reducir el tamaño tumoral. Debemos recordar lleno de líquido seroso.
que en tumores óseos se utiliza en el osteosarcoma y
sarcoma de Ewing. Tratamiento: no precisa en paciente asintomático (segui-
También se utiliza en los sarcomas de partes blandas de miento). Si alto riesgo de fractura se realiza aspiración e
alto grado. infiltración con corticoides (miembro superior), o curetaje
y relleno con injerto (miembro inferior). Si debuta con frac-
50
tura patológica suele resolverse solo (“el callo óseo crece asociarse al síndrome McCune Albright si presenta lesiones
dentro”). cutáneas y alteraciones endocrinas (pubertad precoz), o
síndrome de Mazabraud (asociación con mixomas).
En la radiología aparecen lesiones intramedulares sin des-
trucción cortical, bien delimitadas y con un halo escleroso.
No necesita tratamiento (observación). Puede realizarse
osteosíntesis si riesgo de fractura. Está contraindicada la
radioterapia.
Defecto fibroso cortical

Hallazgo casual que suele diagnosticarse en radiografía
solicitada por otro motivo (traumatismo). Radiológicamente
se observa una alteración de la cortical a nivel metafisario.
Cursa de forma asintomática y no precisa tratamiento. El
fibroma no osificante es la misma entidad pero de mayor
tamaño.
Figura 4. Quiste óseo simple en fémur proximal (riesgo de fractura, nece-

sita tratamiento), y en húmero asintomático (observación).
Quiste óseo aneurismático

Ocurre en niños, adolescentes y adulto joven. Lesión que sí
es sintomática a la palpación en la zona, refiriendo dolor
de temporalidad intermedia. Suele empeorar tras trauma-
tismo o golpe.
Característicamente presenta múltiples cavidades en RX.
Suele ser moderado-grande al diagnóstico, cuando produ-
ce clínica. Internamente está lleno de sangre y se ven “nive-
les” en la RM.
Tratamiento: no suele resolverse espontáneamente, por lo

que se realiza legrado + relleno. Puede recidivar.
Figura 6. Defecto fibroso cortical / fibroma no osificante.
Granuloma eosinófilo
Supone la forma localizada de la histiocitosis de células
de Langerhans. Formado por proliferación de histiocitos
no neoplásicos, junto a eosinófilos y células inflamatorias.
Afecta a niños y adolescentes. Radiológicamente provoca
lesiones en sacabocados y vértebras planas (MIR 21, 14). Si
es localizado, la biopsia suele provocar autorresolución.
En su tratamiento se utilizan corticoides, radioterapia y
quimioterapia.
Tumores óseos benignos
Osteocondroma
Figura 5. Imagen radiográfica de quistes óseos aneurismáticos. Se obser-
van múltiples cavidades.
Tumor óseo benigno más frecuente (MIR), formado por
hueso y casquete cartilaginoso. Típico de infancia y ado-
lescencia. Se aprecia una zona abultada que procede del
Displasia fibrosa hueso (exóstosis), adyacente a localización de las fisis.
Es la lesión más frecuente en la costilla (MIR). En sí mismo Se realiza observación (no necesita tratamiento) si es
se trata de un trastorno de la osificación. Suele ser asinto- asintomático. Si produce clínica (roces/resortes tendi-
mático o presentar dolor sordo intermitente. Es habitual a nosos o bursitis (MIR)) puede realizarse resección marginal
nivel de fémur (deformidad en cayado de pastor), costillas a ras del hueso.
y maxilar inferior, aunque puede ser multicéntrico. Puede
51
Las formas múltiples hereditarias (osteocondromatosis El tratamiento es conservador en primera instancia, pero
múltiple) pueden tener transformación maligna. si el dolor no es tolerable se realiza ablación por radio-
frecuencia guiada por TC (sería equivalente a un legrado
percutáneo muy pequeño). Si es refractario puede precisar
resección en bloque.
El osteoblastoma es un tumor benigno similar al osteoma
osteoide pero más grande (MIR), y en el que el dolor no
cede con analgesia.
Figura 7. Osteocondromas.
Condroma
Tumor benigno de estirpe cartilaginosa. Es muy frecuente Figura 9. Osteoma Osteoide en TC. Imágenes diagnósticas del nidus.
en huesos tubulares de las manos y pies en adolescentes,
dentro del hueso (encondroma) o por fuera (condroma
perióstico). En la radiografía aparecen calcificaciones Osteoma
intratumorales.
Crecimiento óseo benigno que no requiere tratamiento
Puede formar parte de condromatosis múltiples: enfer-
salvo que sea sintomático. Más frecuente a nivel de crá-
medad de Ollier y síndrome de Mafucci (asocia malfor-
neo, mandíbula o pelvis. Pueden aparecer como parte
maciones vasculares).
del síndrome de Gardner (asocia pólipos colónicos y
Si ocurren en huesos largos, son grandes, o forman parte fibromas).
de un síndrome, tienen riesgo de degeneración a condro-
sarcoma.
Se realiza legrado y relleno en las lesiones sintomáticas. Hemangioma óseo
Tumor vascular benigno que produce una lesión intraó-
sea, más frecuente a nivel vertebral y de cráneo. A veces
produce clínica que empeora con calor y menstruación
(cambios vasculares). No requiere tratamiento si es asin-
tomático. Si lo produce, puede realizarse embolización,
curetaje o radioterapia.
Tumores óseos de malignidad intermedia
Tumores que son en su naturaleza benignos, pero que

presentan agresividad local, pudiendo destruir el hueso
donde asientan o la articulación cercana. La clínica es de
dolor a nivel del hueso o articulación y a la palpación di-
recta de la región, con signos inflamatorios y a veces con
derrame articular.
Figura 8. Encondroma en falange y fémur distal. Se ven calcificaciones. La finalidad de tratamiento es evitar esta destrucción. Se
tratan de forma quirúrgica mediante un legrado y relleno,
adyuvado con la irrigación de algún agente tóxico que
Osteoma osteoide (MIR) ayude a la muerte de estas células tumorales (alcohol,
Lesión que aparece sobre todo en varones adolescentes. fenol, nitrógeno líquido, termocoagulación, peróxido…). El
Presenta un cuadro clínico típico con dolor nocturno que relleno puede ser con cemento o injerto, habitualmente
mejora con salicilatos o AINEs. Puede localizarse en determinado según la edad. Si la destrucción es muy avan-
todos los huesos, aunque tiene predilección por diáfisis zada, el legrado no es posible, por lo que se opta por hacer
de huesos largos, próximo a la cadera e incluso vértebras una resección y colocación de prótesis.
(puede provocar escoliosis). Es muy pequeño y radioló- Tienen un bajo riesgo de metástasis, que son de signifi-
gicamente se observa un “nidus”, visible a veces en RX y cado incierto, ya que en sí son lesiones benignas.
siempre en TC (es la prueba de elección).
52
Tumor de células gigantes

(osteoclastoma) (MIR 14, 161)) Epífisis
Tumor de osteoclastos, que produce destrucción de hueso.

Infancia Adulto
Tumor epifisario típico de adultos jóvenes (20-50 años). - Dolor y derrame articular Más en mujeres, crece en
Más frecuente en mujeres y que típicamente presenta un - Rx: muy epifisaria. embarazo. Rodilla y radio
crecimiento durante el embarazo. Las localizaciones Redondeada con distal.
más frecuentes son a nivel de la rodilla y el radio distal. calcificaciones. Rx: “borra el hueso”.
Tiene un aspecto insuflado en la radiografía y “borra el
hueso” (MIR). Una vez tratado tiene riesgo de recidiva Condroblastoma Tumor de células gigantes
local.
Presenta característicamente un pequeño riesgo de que
Figura 12. Diagnóstico de tumores a nivel epifisario.
aparezcan metástasis pulmonares, que no suelen requerir
tratamiento. Es posible una transformación maligna a
osteosarcoma que es más frecuente si se ha recibido RT.
Recuerda...
Si es inoperable puede tratarse con denosumab.
El osteoclastoma y el condroblastoma son tumores benignos
pero localmente agresivos que se tratan con legrado + relleno.
Tumores malignos primarios del hueso
Los tumores malignos presentan riesgo de producir me-

tástasis a distancia y, en consecuencia, tener un pronóstico
fatal. Se tratan con cirugía como tratamiento con intención
curativa si están localizados, asociándose quimioterapia en
aquellos tumores sensibles a la misma (Ewing, osteosar-
coma), dado que ha demostrado aumentar la superviven-
cia respecto a cirugía aislada.
Cuando la cirugía tiene una finalidad oncológica que busca
Figura 10. Osteoclastoma en rodilla y radio distal (más frecuentes). Se ve la curación del paciente, se realiza resección amplia, con
"borrado" del hueso típico. márgenes, de la lesión, o amputación del miembro si esta
no es posible.
Condroblastoma
Predominante en niños y adolescentes (llegando incluso
a los 20-25 años). Tumor muy epifisario que afecta típica- Osteosarcoma (sarcoma osteogénico) (MIR 22, 110)
mente a rodilla, cadera y hombro. Es típico el derrame
articular. Radiológicamente es más pequeño que el osteo- Tumor maligno de estirpe ósea más frecuente. Se pre-
clastoma y presenta calcificaciones finas intratumorales. senta con más frecuencia en metáfisis de adolescentes
Tiene riesgo de recidiva y también existe la posibilidad y adultos jóvenes, siendo la rodilla la localización más
de metástasis. frecuente con diferencia. El retinoblastoma es un factor
predisponente. Existe un segundo pico de incidencia en
adultos mayores-ancianos, secundario a enfermedad de
Paget (MIR 15, 17; MIR) o radioterapia previa (radioinduci-
do), teniendo peor pronóstico en estas circunstancias.
Se presenta con dolor en reposo y a la palpación, además
de masa de partes blandas en una localización ósea.
Radiológicamente encontramos tanto osteoformación
como osteólisis, con reacción perióstica florida (“sol
naciente”, “fuego de hierbas”, “triángulo de Codman”).
Es maligno y metastatiza con más frecuencia a pulmón (como
todos los sarcomas), pero también son típicas las metástasis
óseas en el mismo hueso (skip metástasis o satélite).
El tratamiento se basa en el esquema (MIR 18, 177):
QT → Cirugía → QT
Existen variedades de osteosarcoma de bajo grado, como el

osteosarcoma parostal, que no suele producir metástasis.
Figura 11. Condroblastoma. Se ven fisis en cierre (adolescente mayor) y
localización muy epifisaria con calcificaciones.
53
Se trata de tumores derivados de los condrocitos, y como

el resto, presenta calcificaciones en su interior visibles en
la radiología. Pueden verse imágenes líticas sin reacción
perióstica (MIR).
Puede ocurrir como consecuencia de la degeneración
de un encondroma, siendo más frecuente si el paciente
presenta un síndrome (Ollier o Mafucci). El encondroma
es asintomático, pero si empieza a doler sin justificación,
debemos sospechar su conversión a maligno.
Es quimio- y radioresistente, por lo que su tratamiento
es esencialmente quirúrgico (resección con márgenes).
Se puede asociar QT o RT si hay enfermedad sistémica o
márgenes afectos, aunque no está estandarizado. Tiende
a recidivar.
Como excepción, solo cuando son de bajo grado (los más
Figura 13. Radiografía y RM de osteosarcoma de fémur distal. Reacción frecuentes), son llamados “tumor cartilaginoso atípico”,
perióstica. que se confunde con frecuencia con un encondroma y se
trata similar (legrado y relleno).
Sarcoma de Ewing
Tumor de aparición temprana en niños y adolescentes,
más típico a nivel de las diáfisis de huesos largos y pelvis
(aunque puede ocurrir en otras localizaciones). Se cree que
deriva de la cresta neural primitiva.
Clínicamente se muestra con dolor y masa local, asociado
a síndrome constitucional, malestar general e incluso fie-
bre (llamado el “simulador”, puede parecer una infección).
Produce metástasis de forma precoz.
Radiológicamente es típica la reacción perióstica en capas de
cebolla (no patognomónica, también en osteomielitis), aunque
también pueden aparecer otros signos como el “sol naciente”.
En anatomía patológica se observan células redondas pe-
queñas, con núcleos de gran tamaño y citoplasma escaso Figura 15. Condrosarcoma pélvico. Lesión heterogénea / lítica sin reacción
(MIR 13, 203); es típica la traslocación t(11;22) (MIR 16, 148). perióstica
De cara al tratamiento hay que recordar que es radio-
sensible a diferencia del resto de tumores primarios óseos.
Adamantinoma
Tumor poco frecuente de lento crecimiento, que ocurre
El tratamiento se basa en el esquema (MIR 18, 177):
con más frecuencia en adulto joven. Presenta una especial
predilección por la tibia. Característicamente presenta una
QT → Cirugía → QT
imagen radiológica lítica en pompas de jabón. Es quimio- y
± Radioterapia
radioresistente por lo que su tratamiento es únicamente
cirugía (con márgenes).
Cordoma
Tumor raro, de crecimiento lento, a caballo entre los tumo-
res óseos y de partes blandas. Aparece en adultos mayores
a nivel del sacroclivus. Crece infiltrando tejidos vecinos,
provocando una clínica de lumbociática y trastornos uroin-
testinales. El tratamiento incluye cirugía y radioterapia.
Figura 14. Radiografía y RM de sarcoma de Ewing diafisario de fémur.

Reacción perióstica y masa partes blandas.
Condrosarcoma
Es típico de adultos mayores y suele estar localizado sobre
las metáfisis proximales de extremidades y en pelvis.
Figura 16. Cordoma.
54
Otros tumores en el hueso
La cirugía en los tumores hematológicos (linfoma, mielo-

ma) o metástasis múltiples de otro origen, no suele buscar
la finalidad oncológica “en el hueso”, sino tratar las conse-
cuencias de su presencia en el hueso (dolor, fracturas, etc.).
Mieloma múltiple (plasmocitoma)

Es el tumor maligno primario más frecuente del hueso. Le-
sión derivada de las células plasmáticas. Aparece en ancianos
y afecta mayormente al esqueleto axial (cráneo, vértebras).
(ver manual de Hematología)

Figura 17. Fracturas patológicas en metástasis óseas.
Metástasis
5.5. Sarcomas de partes blandas (no óseos)
Los tumores más frecuentemente encontrados (no
originados) en el hueso son las metástasis (MIR 16, 25). El sarcoma de partes blandas es más frecuente que el óseo.
Clínicamente, suele tratarse de un paciente con un tumor Existen muchos subtipos distintos. Son tumores malignos y
primario conocido, en el que aparece dolor a nivel raquí- por tanto tienen riesgo de metástasis, siendo las pulmona-
deo, pélvico o proximal de miembros. A veces producen res las más frecuentes. Algunos también tienen diseminación
fracturas patológicas por la debilidad producida en el linfática, aunque es menos frecuente.
hueso, y suelen referir dolor previo en esa localización.
Los más frecuentes son el sarcoma pleomórfico indiferenciado
Por orden de frecuencia, provocan metástasis óseas los y liposarcoma en adultos, y el rabdomiosarcoma en niños.
tumores de: mama, pulmón, próstata, riñón y tiroides.
Suelen presentarse como un bulto indurado, adherido, de
Neuroblastoma en niños.
crecimiento rápido o moderado con dolor a la palpación.
El patrón radiográfico es osteolítico en general, salvo el del
Salvo los muy pequeños (<2 cm) debe realizarse biopsia
carcinoma de próstata que es osteoblástico (MIR 23, 23).
antes de hacer ningún tratamiento.
El diagnóstico inicial suele realizarse con radiografía simple
Se clasifican según el grado histológico, lo que guía tam-
solicitada por la sintomatología. Se solicita gammagrafía
bién el tratamiento. En general se basa en cirugía de
para valorar si existen otras metástasis en otras localiza-
resección con márgenes, o amputación si estos no son
ciones óseas.
posibles con cirugía conservadora (MIR 21, 21).
Si no existe tumor primario conocido o es metástasis única,
Como adyuvantes a la cirugía, la radioterapia se asocia
precisa biopsia de la lesión.
en tumores grandes y profundos, y la quimioterapia en
Tratamiento tumores de alto grado.
y Tratamiento del tumor primario (QT, RT, hormonoterapia…).

y Médico: bifosfonatos (previenen la destrucción ósea y
mejoran el dolor).
y Radioterapia.
y Cirugía (el estado general debe permitirlo):
- Fijación quirúrgica en fracturas patológicas (os-
teosíntesis).
- Fijación profiláctica antes de que ocurra la
fractura. Generalmente mediante enclavado endo-
medular en localizaciones diafisarias. Existe mayor
riesgo de fractura en aquellas localizadas en miem-
bro inferior, las que producen dolor y afectan a más Figura 18. Sarcoma de partes blandas. Bulto palpable adherido en profundidad.
de dos tercios de la anchura del hueso (criterios de
Mirels) (MIR 23, 114; MIR 19, 202).
- Resección y prótesis en localizaciones articulares,
sintomáticas, con fractura o metástasis única.
55
Benignos Malignos
Osteoma
La mayoría en zonas metafisarias No necesita tratamiento
salvo los localmente agresivos
que se asientan en la epífisis
de forma distintiva
Glanuloma eosinófilo
Forma focal de la
histiocitosis de Langerhans
Quiste óseo simple Imagen sacabocados
Niños, adolescentes Cabeza y diáfísis
Dg. tras el golpe o fractura Biopsia
Observación vs legrado Metástasis
vs infiltración corticoides Mieloma
Adulto mayor.
Quiste óseo Apolillado RX
aneurismático Fractura, enclavado, RT
Niños, adolescentes
Dolor a palpación
o tras golpe
Legrado y relleno
Displasia fibrosa
Costillas Cordoma
Fémur callado pastor Adulto
Dolor intermitente Dolor
Bifosfonatos Síntomas intestinales
Tumor en sacro
Endocroma Resección
Hallazgo en manos
y metáfisis
Dg. tras golpe o fractura
Calcificaciones
Observación vs legrado
Condrosarcoma
Osteoma osteoide Adulto mayor
Dolor intermitente que alivia Dolor
con antiinflamatorios Calcificaciones
Nidus en RX o TC Resección
Ablación por RF
Sarcoma de Ewing
Osteocondroma Niños, adolescentes
Niños-jóvenes Dolor, síndrome constitucional
Bulto indoloro salvo deporte Capas de cebolla
Observación / resección simple t(11; 22)
QT + Resección + QT
Radiosensible
Tumor de células gigantes

Adulto joven
Puede dar metástasis “benignas”
Derrame articular y dolor Osteosarcoma
Legrado y relleno Adolescente, joven
(salvo 2ª a Paget o RT)
Dolor, masa
Sol naciente
Condroblastomas
Triángulo Codman
Adoescente - joven
QT + Resección + QT
Calcificaciones
Derrame articular y dolor
Legrado y relleno
Adamantinoma
Defecto fibroso cortical Adulto joven
Fibroma no ostificante Dolor larga duración
Niños, adolescentes Pompas de jabón
Hallazgos casual. Indoloro Resección
Observación
Figura 19. Resumen de los tumores óseos.
56
Tema 6
Lesiones de partes blandas
Autores: Alberto Touza Fernández (38), Fadi Ammari Sánchez-Villanueva (4).
y Síndrome de aplastamiento: por compresión/aplasta-

ENFOQUE MIR miento prolongado de una extremidad, normalmente
horas. Puede manifestarse como un síndrome compar-
Se trata de uno de los temas de mayor importancia de la asig-
timental, pero asocia mioglobinuria y elevado riesgo de
natura, tanto por su prevalencia clínica como por el número de
afectación renal.
preguntas MIR. La mayoría de las preguntas se han centrado
en patología de los ligamentos y meniscos. Sin embargo, en los
últimos años ha aumentado el número de preguntas sobre pa- Lesiones abiertas. Heridas
tología del hombro.
Pérdida de continuidad de la piel causada por un trauma-

Introducción tismo. Se pueden clasificar de diferentes formas:
y Según la profundidad: desde erosiones superficiales,
Las estructuras óseas y articulares se encuentran rodea- hasta heridas con pérdida de sustancia.
das por partes blandas constituidas fundamentalmente y Según su agente causal:
por músculos, tendones, ligamentos, así como estructu-
ras neurovasculares. La afectación de las partes blandas - Incisas: por objetos cortantes (cuchillo, cristal). Riesgo
como consecuencia de un traumatismo tiene un papel de lesión de estructuras tendinosas y nerviosas.
fundamental en la consolidación y estabilidad articular. - Punzantes: por objetos punzantes, riesgo de lesión de
Este daño a las partes blandas, ya sea por una herida o estructuras profundas.
por contusión de las mismas, puede constituir una puerta
de entrada para los microorganismos. La infección de - Contusas: atrición de partes blandas, irregularidad de
partes blandas es potencialmente muy grave. los bordes. Más dolorosas que las incisas.
y Heridas por mordedura: presentan riesgo de infección.
6.1. Heridas de la piel y tejido celular subcutáneo - Humana: alto riesgo de infección (Eikenella corrodens).
- Gato / perro: Pasteurella multocida, estreptococos,
Como primera barrera de defensa, la piel evita el paso de estafilococos. Cualquier herida animal se considera
microorganismos, regula la temperatura y evita la pérdida infectada desde el primer momento.
de líquidos. Se pueden dividir este tipo de lesiones en ce-
rradas y abiertas.
Tratamiento
Lesiones cerradas Depende del tipo de herida:
y Herida limpia: sutura primaria si es posible. No se deben
Aquellas en las que no existe alteración de la piel. cerrar fascias por riesgo de síndrome compartimental.
Se realiza lavado con abundante suero antes del cierre.
y Equimosis: infiltración de hematíes en las partes blandas. Se debe asociar profilaxis antibiótica y antitetánica.
y Hematoma: colección de sangre causada por una he- y Herida contaminada: <6 horas de evolución (cara y
morragia. Se debe prestar especial atención en pacien- manos se aumenta a <12 horas por alto aporte vascular).
tes anticoagulados porque pueden progresar de forma Objetivo: convertir la herida en limpia y proceder al cie-
rápida y producir graves complicaciones. rre. Tras el lavado es preciso realizar un desbridamiento
Dentro de las lesiones cerradas, existen dos catalogadas escisional (Friedrich). Posteriormente se realiza sutura
como entidades propias: primara si es posible. En aquellos casos en los que no
sea posible se realizará una sutura primaria diferida a las
y Síndrome de Morel-Lavallée: despegamiento entre el
72 horas si no existen signos de infección.
tejido celular subcutáneo y el plano fascial causado por
un traumatismo directo y tangencial. Se presenta como y Herida infectada: >6 horas (>12 horas en cara o manos):
un derrame serohemático fluctuante de gran tamaño. no se puede transformar en limpia. En este caso está
Se tratan mediante compresión directa, y en caso de no indicada la aseptización de la herida mediante desbri-
mejoría drenaje percutáneo. damiento no escisional, incruento (la escisión de tejido
57
puede diseminar la infección). Tras tratamiento antibió- y Rotura de la porción larga del bíceps: por degene-
tico y una vez confirmada que la herida está limpia se ración previa del tendón. Se asocia a las roturas del
podrá realizar el cierre definitivo mediante curación por manguito rotador. Clínicamente se aprecia chasquido
segunda intención o con injertos o colgajos. seguido de dolor con signo de la bola caída (signo de
Popeye). Normalmente tratamiento conservador.
Las complicaciones más importantes son la infección local
y Rotura del bíceps distal: varones >40 años; cursa
o sistémica (agente más frecuente: S. aureus), dehiscencia,
con dolor brusco asociado a chasquido al realizar una
adherencias, necrosis o cicatrización queloidea.
flexión brusca. Debilidad para supinación y flexión. El
tratamiento normalmente es quirúrgico mediante la
6.2. Lesiones musculotendinosas agudas reinserción.
y Rotura del extensor largo del pulgar: pueden surgir
Suelen estar causadas un mecanismo de moderada-alta como una complicación tras una fractura de radio a las
energía. Existen factores predisponentes como son: ten- 3 semanas. Presentan imposibilidad para la extensión
dinopatías preexistentes, diabetes, fármacos (quinolonas, del primer dedo. Requieren tratamiento quirúrgico me-
corticoides), sobreesfuerzo o infecciones. Pueden estar diante transferencia tendinosa.
causadas por un traumatismo directo o por una contrac- y Lesión de los tendones extensores de la mano: de ori-
ción excéntrica brusca. gen traumático o sobre afectación por artritis reumatoide.
Se suelen presentar como un dolor súbito e intenso. Pos- - Dedo en martillo: déficit de extensión de la articula-
teriormente se produce impotencia funcional y se suele ción interfalángica distal (IFD) por rotura del extensor.
palpar un gap en la zona de la rotura.
- Deformidad en “boutonniere”: hiperextensión de la
IFD y flexión de la interfalángica proximal (IFP) por
Lesiones musculares agudas rotura de la bandeleta central a nivel de la IFP.
- Dedo en cuello de cisne: hiperflexión de la IFD y ex-
Frecuentes en la actividad deportiva. Pueden ser directas tensión de la IFP causada por desequilibrio muscular.
o indirectas.
y Lesión de los tendones flexores de la mano (MIR): son
frecuentes en heridas incisas, requieren tratamiento
Directas quirúrgico.
y Sección muscular: en heridas incisas. Dependiendo del - Sección del flexor profundo: no puede flexionar la IFD.
tamaño puede requerir sutura. - Sección del flexor superficial: no puede flexionar la IFP
y Contusión muscular: la más frecuente, produce dolor e de forma aislada.
impotencia funcional. Tratamiento conservador.
(Ver figuras 1 y 2)
Como complicaciones de ambas se pueden producir
hematomas, nódulos fibrosos, miositis osificante y hernias
musculares (protrusión a través de la aponeurosis que Tendones del músculo flexor
desaparece con la contracción activa) (MIR). profundo de los dedos
Indirectas Tendones del

músculo flexor
y Esguince: por sobrecarga y estiramiento brusco, muy superficial de los
frecuentes. Tratamiento conservador. dedos
y Síndrome de dolor muscular diferido (agujetas): a las

24 h de la actividad. Por lesión de las miofibrillas (edema
intracelular) tras una sobrecarga. Músculo flexor
corto del meñique Músculo aductor
del pulgar
Lesiones tendinosas agudas Músculo oponente
del meñique Músculo flexor
corto del pulgar
En general, precisan tratamiento quirúrgico mediante Músculo
sutura término-terminal con material no reabsorbible. palmar corto
Músculo abductor
Músculo abductor corto del pulgar
del meñique
Lesiones tendinosas del miembro superior
Músculos lumbricales
y Rotura del supraespinoso: se puede producir en el
contexto de tendinopatías preexistentes (ver tema 6.5.
Patología inflamatoria no traumática). Figura 1. Tendones flexores profundos y flexores superficiales de los
dedos (MIR 11, 222). ©Tihii / Shutterstock.
58
Tema 6 Lesiones de partes blandas
6.3. Lesiones vasculares
Más frecuentes en miembros superiores, pero más graves

en los inferiores por mayor calibre de los vasos.
En las lesiones arteriales, se observará sangrado pulsátil
(MIR) con riesgo de shock hemorrágico en función del
vaso lesionado. La región distal a la lesión puede sufrir
isquemia aguda arterial, en cuyo caso aparece como clí-
nica típica las “5 P”: Pain (dolor), Palidez, Pulso ausente,
Parestesias y Parálisis.
El tratamiento inicial de urgencia es inicialmente la
compresión, de forma digital y con vendaje compresivo
o torniquete controlado. Tras ello, se realiza reparación
vascular urgente mediante sutura directa o ligadura en
caso de que se trate de una rama colateral.
Existen algunas lesiones vasculares que, aunque poco
frecuentes, se asocian a lesiones traumáticas:
y Fractura supracondílea de húmero en el niño: riesgo de
lesión de la arteria braquial. Suele tratarse de un vasoes-
Figura 2. A. Dedos en “cuello de cisne”. B. Dedos en ojal. C. Dedos en pasmo con ausencia de pulsos distales y mano sonro-
martillo. sada por la circulación colateral. Se suele recuperar con
la reducción y fijación de la fractura, en caso contrario
precisa reparación abierta.
Lesiones tendinosas del miembro inferior
y Luxación de rodilla: riesgo de lesión de la arteria poplí-
y Rotura del glúteo medio: suele ser de tipo degene- tea. Puede cursar de forma subaguda hasta 36 horas
rativo, asociada a bursitis trocantérica. Déficit de ab- después de la luxación.
ducción y marcha en Trendelenburg. Suelen requerir
tratamiento quirúrgico.
y Arrancamiento proximal de isquiotibiales: desinser-
6.4. Lesiones ligamentarias
ción a nivel de la tuberosidad isquiática, frecuentes en
deportes que implican cambios bruscos de dirección. Causado por una disrupción de sus fibras, se clasifican en
Pueden requerir tratamiento quirúrgico. 3 grados.
y Arrancamiento del músculo recto femoral: por hi- y Grado I: lesión parcial sin alteración de la estructura.
perextensión brusca. Provoca dolor en región inguinal Dolor leve.
anterior. En la radiografía se puede observar un frag-
mento óseo avulsionado que corresponde a la espina y Grado II: rotura parcial. Cursa con dolor, tumefacción y
ilíaca anteroinferior. Normalmente se tratan de forma equimosis.
conservadora. y Grado III. Rotura completa. Además de dolor, tumefac-
y Rotura del tendón rotuliano: flexión forzada y brusca ción y hematoma se asocia inestabilidad.
de la rodilla. Más frecuente en <40 años. Se produce un
déficit completo para la extensión de la rodilla (patella En general, en grados I y II está indicado el tratamiento
alta). Requiere tratamiento quirúrgico (reinserción con conservador mediante inmovilización, hielo y reposo. En
túneles transóseos). el grado III suele estar indicado el tratamiento quirúrgico.
y Rotura del tendón del cuádriceps: el mecanismo es

el mismo que el del rotuliano. Sin embargo, es más Lesiones ligamentarias de miembro superior
frecuente en >40 años. Requiere tratamiento quirúrgico
(reinserción mediante túneles transóseos) (MIR 17, 203).
y Luxación de codo (ver tema 2.7. Luxaciones de la extremi-
y Rotura del tendón de Aquiles: es el tendón más largo dad superior).
del organismo. Puede soportar fuerzas de hasta 10 veces
y Lesión del ligamento escafolunar (ver tema 2.7. Luxacio-
el peso corporal; su tercio medio es relativamente avas-
nes de la extremidad superior).
cular, suele presentar una hiperplasia angiofibrosa (asin-
tomática). Más frecuente en hombres durante actividad y Lesión del ligamento colateral cubital (pulgar del
deportiva. Tras una contracción excéntrica brusca, se pro- esquiador o del guardabosques): lesión del ligamento
duce un chasquido audible (signo de la pedrada) seguido colateral cubital de la 1ª articulación metacarpofalán-
de impotencia funcional para la flexión plantar (maniobra gica. Mecanismo de abducción. Produce un bostezo
de Thompson patológica). Normalmente requiere trata- articular e impotencia funcional para la realización del
miento quirúrgico mediante sutura término-terminal. mecanismo de la pinza. Tiene tendencia a no cicatrizar
por interposición del músculo aductor corto del pulgar
y Rotura del tendón tibial posterior: por tendinopatía
(lesión de Stener), por lo que suele precisar tratamiento
crónica. Se produce un pie plano valgo; es la causa más
quirúrgico mediante reinserción.
frecuente de pie plano en el adulto.
59
Meniscos
Formados por fibrocartílago (colágeno tipo I). Absorben
y distribuyen las cargas protegiendo el cartílago articular,
además aumentan la congruencia articular. Reciben su
aporte vascular por la zona externa (ramas de la arteria
genicular media). Las zonas más internas son avasculares,
se nutren por difusión (bajo potencial de cicatrización).
y Menisco interno: sus inserciones están más separadas,
tiene forma de “C”. Se mueve menos que el externo con
la flexoextensión de la rodilla.
y Menisco externo: sus inserciones están muy próximas,
tiene forma de “O”. Se mueve más que el interno du-
rante la flexoextensión (MIR).
Ligamento cruzado posterior

Menisco lateral Menisco medial
Figura 3. Pulgar del esquiador. ©corbac40 / Shutterstock.
Lesiones de los ligamentos de la

rodilla y lesiones meniscales
Recuerdo anatómico
Antes de revisar las diferentes lesiones de la rodilla es
importante realizar un breve repaso de las estructuras
anatómicas más importantes de la rodilla. Se trata de una
articulación sinovial troclear envuelta por una cápsula
articular recubierta por sinovial. La membrana sinovial re- Ligamento cruzado anterior
cubre los ligamentos cruzados (son intraarticulares, pero
extrasinoviales).
Figura 4. Meniscos y ligamentos cruzados. ©Alila Medical Media / Shutterstock.
Ligamentos extraarticulares
(Ver figura 5)
Su lesión aislada no produce derrame articular. Se explo-
ran a 30º de flexión.
y Ligamento colateral medial (LCM): desde epicóndilo Regla mnemotécnica
medial hasta meseta tibial medial, aplanado, formado CItrOEn
por dos capas. Limita el desplazamiento en valgo de la
El menisco Interno tiene forma de “C”, y el
rodilla.
menisco Externo tiene forma de “O”.
y Ligamento colateral lateral (LCL): desde epicóndilo late-
ral hasta peroné proximal, estructura cordonal. Limita
el desplazamiento en varo de la rodilla. Forma parte de Lesiones ligamentarias agudas (MIR 22, 114; MIR 10, 88)
una estructura mucho más compleja denominada com-
plejo posteroexterno. Lesión del LCM
Es la más frecuente, causada por un traumatismo en
valgo. Su lesión aislada no produce derrame (MIR). En la
Ligamentos intraarticulares exploración física presenta bostezo a 30º de flexión. Nor-
Su lesión produce derrame articular (hemartros). malmente buena evolución con tratamiento conservador.
Se reserva el tratamiento quirúrgico para inestabilidades
y Ligamento cruzado anterior (LCA): desde las espinas crónicas y lesiones multiligamentarias.
tibiales anteriores hasta la pared medial del cóndilo
femoral lateral, compuesto por dos fascículos, limita el
desplazamiento anterior de la tibia. Lesión del LCL
y Ligamento cruzado posterior (LCP): desde la región Causada por un traumatismo en varo. Su lesión aislada
posterior de la metáfisis tibial hasta la pared lateral del no produce derrame, pueden asociarse a lesiones del
cóndilo femoral medial, limita el desplazamiento poste- complejo posteroexterno y a lesiones del LCA.
rior de la tibia (MIR).
60
- Lachman: Desplazamiento patológico de

la tibia sobre el fémur a 30º de flexión
(más sensible).
- Pivot shift: maniobra combinada de valgo
y rotación interna con subluxación de la
LCA LCP tibia (patognomónica de lesión del LCA).
y Lesiones asociadas:
LCL LCM
- Edema óseo: muy frecuente, se resuelve de forma
espontánea.
- Derrame articular: muy frecuente.
- Lesiones meniscales: en lesiones agudas más frecuente
EXT INT
la del menisco externo, en crónicas más frecuentes las
del interno.
- Triada terrible o desgraciada: lesión combinada del
LCM + LCA + menisco interno (MIR 15, 201).
y Diagnóstico: la prueba diagnóstica de elección es la RM.
y Tratamiento: el objetivo es conseguir una rodilla es-
table que permita el retorno a la actividad deportiva y
prevenir el riesgo de progresión a artrosis.
Tendón cuadricpital - En pacientes activos está indicada la reconstrucción
con plastia autóloga (isquiotibiales, tendón del cuá-
driceps o tendón rotuliano) y reparación de lesiones
asociadas (meniscos). En pacientes jóvenes a la liga-
mentoplastia del cruzado se asocia una plastia de re-
fuerzo anterolateral (en la región lateral de la rodilla)
para disminuir el riesgo de re-rotura. El retorno a la
LCA
actividad deportiva de impacto suele demorarse hasta
los 10 meses postoperatorios.
LCP - En pacientes sedentarios se realiza tratamiento con-
LCL servador con potenciación de la musculatura.
Menisco
Tendón rotuliano
Figura 5. Recuerdo anatómico de los ligamentos de la rodilla y meniscos.

EXT: menisco externo; INT: menisco interno; LCA: ligamento cruzado an-
terior; LCL: ligamento colateral lateral; LCM: ligamento colateral medial;
LCP: ligamento cruzado posterior.
Lesión del LCA

Durante actividad deportiva, más frecuentes en mujeres y
jóvenes. Mecanismo combinado de giro y valgo, frecuente-
mente asociado a un chasquido (“pop”), seguido de impo-
tencia funcional y derrame. El derrame suele ser hemático
(hemartros) (MIR 15, 119). En caso de presentar grasa se
debe descartar la presencia de lesiones óseas (arranca-
miento de las espinas tibiales o lesiones osteocondrales).
y Clínica: el paciente describe inestabilidad. En la explo-
ración física destacan las maniobras de:
- Cajón anterior: desplazamiento pato-
lógico de la tibia sobre el fémur con la
rodilla flexionada a 90º. Figura 6. Tríada desgraciada de O’Donoghue. ©Netter medical illustration
used with permission of Elsevier. All rights reserved.
61
Lesión del LCP y Menisco discoideo: variante congénita en la que el

menisco tiene forma de disco, suele cursar de forma
Menos frecuente, puede pasar desapercibida. Se suelen asintomática (son frecuentes los chasquidos indoloros).
producir por un traumatismo con la rodilla en flexión. La En casos sintomático o si se producen roturas está indi-
maniobra del cajón posterior es positiva (MIR 13, 108). Se cada la intervención.
asocian a lesiones multiligamentarias.
y Deficiencia meniscal: producida normalmente tras
En lesiones aisladas puede estar indicado el tratamiento cirugías fallidas de reparación o resección meniscal. La
conservador. Si asocia lesiones de otros ligamentos está ausencia de tejido meniscal produce dolor y se asocia
indicado el tratamiento quirúrgico. a degeneración articular. En casos sintomáticos en
pacientes jóvenes en los que no existe degeneración
articular avanzada puede estar indicada la realización
Lesiones meniscales (MIR 22, 118) de un trasplante meniscal.
Normalmente causadas por un mecanismo de giro con

el pie apoyado. Son más frecuentes en varones, y el me-
nisco interno se afecta con más frecuencia.
Clínicamente, se produce dolor en la interlínea articular.
No es frecuente el derrame, si lo hay suele ser seroso y
subagudo. El paciente suele describir dolor al realizar cu-
clillas y bajar escaleras, pueden producirse bloqueos (MIR).
En la exploración física se objetiva dolor en la interlínea,
maniobras de flexión y rotación de la tibia sobre el fémur
(McMurray), distracción (Apley) o flexión de la rodilla en
apoyo monopodal (Thessaly).
Figura 7. Rotura en asa de cubo tratada mediante reducción y sutura
La prueba diagnóstica de imagen de elección es la RM. meniscal.
Se pueden dividir en dos grandes grupos:
y Lesiones degenerativas: suelen ser roturas atraumáti-
cas asociadas a la edad y la degeneración articular. Son
muy frecuentes en la población general y no siempre
causan síntomas. En estos casos está indicado el trata-
miento conservador como primera opción. Se reserva
el tratamiento quirúrgico (meniscectomía selectiva) para
aquellos casos en los que persiste la clínica meniscal
(bloqueos) (MIR).
y Lesiones agudas traumáticas: suelen producirse en
pacientes jóvenes. Frecuentemente asociadas a lesión
de LCA. En estos casos está indicada la reparación me- Figura 8. Desinserción de raíz meniscal posterior y su tratamiento me-
niscal (sutura artroscópica) siempre que sea posible. diante reinserción con túneles transóseos. Cortesía del Dr. Alberto Touza.
Otros tipos de lesión meniscal Lesiones condrales

Las lesiones localizadas del cartílago suelen ser de origen
y Rotura en asa de cubo: rotura compleja de anterior a
postraumático y se asocian con frecuencia a lesiones liga-
posterior que genera un flap que se voltea interponién-
mentarias y meniscales. Existen diferentes clasificaciones
dose en la región intercondílea, impidiendo la exten-
en función de la profundidad de la lesión, pudiendo variar
sión y produciendo un bloqueo articular. Requiere un
desde pequeñas fisuraciones hasta la exposición completa
tratamiento precoz para reducir la rotura y realizar una
del hueso subcondral.
sutura meniscal.
El tratamiento varía en función del tipo de lesión, locali-
y Desinserción de la raíz meniscal posterior: se produce zación y clínica. En lesiones pequeñas asintomáticas y en
una desinserción de la raíz meniscal interna o externa zonas que no son de carga se puede realizar tratamiento
tras una flexión o giro forzados (en ocasiones el paciente conservador. En lesiones de mayor tamaño sintomáticas
percibe un chasquido). Produce dolor y limitación fun- (>1 cm2) está indicado el tratamiento quirúrgico, mediante
cional puesto que el menisco pierde por completo su técnicas que van desde perforaciones del hueso subcon-
función de absorción y reparto de las cargas. Si no se dral pasando por técnicas de trasplante osteocondral
trata produce degeneración articular precoz (artrosis). El hasta trasplante de condrocitos. Si existen alteraciones
tratamiento consiste en la reinserción artroscópica de la en los ejes de carga de la rodilla, estos deben corregirse
raíz mediante sutura y túneles transóseos. mediante osteotomías en el mismo procedimiento.
62
Mecanismo traumático en rodilla
Derrame intraarticular Inflamación

sin derrame articular
Inestabilidad
Agudo. Subagudo. mediolateral
Inmediato. Minutos. Progresivo. Días. (varo-valgo)
Líquido articular
Sangre + grasa (gotas) Sangre pura Transparente, seroso
o poco hemático
Inestabilidad
Descartar fractura anteroposterior Maniobras
(cajón, Lachmann) rotacionales positivas
(Thessaly, Apley,
McMurray)
Anterior Posterior Bostezo en varo Bostezo en valgo
LCA en inserción
Fractura avulsión espina LCA LCP Lesión meniscal LCL LCM
Fractura meseta
Mundo de los ligamentos cruzados Mundo de los meniscos Mundo de los ligamentos colaterales
LCA: ligamento cruzado anterior; LCP: ligamento cruzado posterior; LCL: ligamento colateral lateral; LCM: ligamento colateral medial.
Figura 9. Esquema general de las lesiones de partes blandas en la rodilla. Debemos valorar si hay derrame y su tiempo de aparición (agudo o subagudo) y
su contenido (hemático o seroso), así como las maniobras que exploran inestabilidad (cajón anterior/posterior y bostezo en varo/valgo), así como el dolor
a la rotación.
ciar lesiones de la sindesmosis, fracturas de la cola del 5º

Recuerda... metatarsiano y de la apófisis lateral del astrágalo.
La rotura del LCA produce derrame hemático agudo; en caso El tratamiento inicial es conservador con hielo, reposo,
de observar grasa se debe descartar fractura (arrancamiento compresión y elevación. En casos de gran tumefacción y
de espinas tibiales o lesiones osteocondrales). dolor puede realizarse inmovilización con férula durante
Las lesiones aisladas de los ligamentos colaterales unos días. Posteriormente se asocia fisioterapia para for-
(extraarticulares) no producen derrame talecer musculatura y mejorar la propiocepción. En casos
de inestabilidad crónica sintomática está indicada la repa-
Las lesiones meniscales producen escaso derrame ración anatómica con sutura de los ligamentos.
(seroso) de presentación subaguda.
6.5. Patología inflamatoria no traumática
Lesiones ligamentarias del tobillo Patología del hombro
Es la lesión traumática más frecuente en urgencias. Cau-

Hombro doloroso
sada normalmente por un mecanismo de inversión for-
zada. La estructura que con más frecuencia se lesiona es Las causas de dolor en el hombro son múltiples:
el ligamento peroneoastragalino anterior (MIR 11, 220). En
y Intrínsecas: patología articular o de partes blandas (la
casos de lesión del complejo medial (deltoideo) sospechar más frecuente de todas).
fractura de Maisonneuve (lesión del deltoideo, sindesmo-
sis y peroné proximal, requiere tratamiento quirúrgico). y Extrínsecas: lesiones de la columna cervical, medulares,
radiculares o tumorales.
El patrón de dolor suele ser de inicio brusco, con alivio
transitorio de los síntomas y reaparición del dolor a las y Dolores referidos: patología mediastínica, lesiones sub-
pocas horas (MIR). frénicas o patología cardiaca.
La radiografía está indicada en caso de dolor a la pal- El manguito de los rotadores está formado por los tendo-
pación de algún relieve óseo, tumefacción importante o nes del supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y
imposibilidad para el apoyo (reglas de Ottawa). Además subescapular (MIR 24, 29). Entre el acromion y el supraes-
de la fractura de Maissoneauve también se pueden aso- pinoso se encuentra la bursa subacromiodeltoidea.
63
Causas más frecuentes de hombro doloroso por ecografía, o terapia con ondas de choque. En casos
refractarios está indicado el tratamiento quirúrgico me-
y Tendinopatía aguda: normalmente causada por un uso diante descompresión artroscópica de las calcificaciones.
excesivo del hombro. En casos leves cede con reposo y
analgesia.
y Síndrome doloroso subacromial: dolor entre los 60º y
120º de abducción por compresión del manguito rotador
sobre el acromion, normalmente causadas por un so-
breesfuerzo, menos frecuentemente por degeneración
del manguito o alteraciones de la forma del acromion.
y Lesiones del manguito rotador: suele tratarse de un
continuo que evoluciona desde una tendinopatía cró-
nica hasta roturas parciales o totales de uno o varios
elementos del manguito. En roturas totales crónicas se
puede producir un ascenso de la cabeza humeral con
acetabulización del acromion denominada artropatía
del manguito rotador. Es importante tener en cuenta
que más de la mitad de las personas mayores de 80
años presentan roturas asintomáticas.
- Clínica: dolor progresivo, de predominio nocturno,
en la cara anterolateral irradiado a deltoides, con Figura 10. Tendinitis cálcica del supraespinoso.
limitación para la movilidad activa sin afectación de
la movilidad pasiva. Si la rotura es completa puede
Capsulitis adhesiva (MIR 18, 174)
producirse un déficit completo de abducción.
Patología en la que se produce una fibrosis de la cápsula
- Pruebas diagnósticas: ecografía, y si existen dudas
articular, produciendo dolor y disminución del rango de
RM.
movilidad tanto activo como pasivo. Puede ser idiopática
- Tratamiento: inicialmente conservador con reposo, o asociarse a diabetes mellitus, más frecuente en mujeres
analgesia, AINEs y rehabilitación. Si no mejora pueden por encima de los 40 años. De duración autolimitada, se
realizarse infiltraciones de corticoides en el espacio puede resolver en un período que oscila entre los 6 y los
subacromial. En caso de no mejoría tras tratamiento 24 meses.
conservador se suele optar cirugía artroscópica con
Inicialmente el tratamiento es conservador con fisiote-
reparación de la lesión y bursectomía. Se desaconseja
rapia (MIR 24, 100); en caso de no mejoría se realiza una
la descompresión subacromial artroscópica (acro-
artrolisis artroscópica.
mioplastia) como gesto aislado. En caso de roturas
no reparables sintomáticas puede estar indicada la
realización de una transferencia tendinosa. Patología del codo
Si existe una artropatía del manguito dolorosa (esto
es, especialmente en pacientes mayores), puede estar y Epicondilitis: la más frecuente. Cuadro de dolor en la
indicada la realización de una artroplastia invertida región lateral del codo causado por esfuerzos repetitivos
de hombro (se cambian los vectores de fuerza para (codo de tenista), en el que se afecta el extensor corto
conseguir abducción gracias al deltoides, que no está del carpo. El tratamiento inicial es conservador con mo-
afectado; así, se consigue abducción del hombro sin dificación de la actividad y estiramientos; en caso de no
necesidad de participación del manguito rotador) (MIR mejoría se pueden plantear infiltraciones, reservándose
24, 104). la cirugía para casos refractarios.
y Epitrocleitis: cuadro de dolor en la región medial del
Tendinopatía calcificante (MIR 20, 17; MIR 19, 198) codo (codo de golfista), por inflamación de la muscu-
latura flexopronadora. El tratamiento es el similar a la
Causada por la formación de depósitos de calcio en los
epicondilitis.
tendones del manguito, más frecuente en mujeres en
edades medias. Suele ser un proceso autolimitado. y Bursitis olecraniana: puede estar causada por mi-
crotraumatismos repetidos (codo de estudiante). El
Cursa con dolor intenso de predominio nocturno. En
tratamiento es conservador mediante compresión. En
la radiografía se observa una calcificación en el espacio
ocasiones puede estar causada por una infección que
subacromial.
requiere drenaje y escisión de la bursa.
El tratamiento inicial es conservador. En caso de no
mejoría se puede realizar una punción-aspiración guiada
64
Patología de la mano y Tendinopatía del tendón rotuliano: por sobrecarga

(rodilla del saltador). Dolor a nivel del polo inferior de la
rótula. Tratamiento mediante modificación de la activi-
y Tendinopatía de De Quervain: tenosinovitis esteno- dad y estiramientos excéntricos.
sante de la primera corredera (extensor corto y abduc-
tor largo), que produce dolor en la región lateral de la y Quiste poplíteo (Baker): quiste que se origina entre
muñeca. El tratamiento es conservador, y en caso de no el semimembranoso y el gemelo medial. Secundario a
mejoría se realiza apertura de la vaina. lesiones meniscales y condrales. Normalmente trata-
miento sintomático, en casos de molestias persisten-
y Gangliones: el más frecuente es el dorsal, puede pro- tes está indicado el tratamiento artroscópico. Pueden
ducir dolor. Tratamiento conservador; escisión en caso romperse de forma espontánea causando un cuadro de
de no mejoría. dolor agudo que puede simular una trombosis venosa
y Dedo en resorte: producido por una estenosis de la profunda.
2º polea flexora. Inicialmente se producen chasquidos
ocasionales con resalte, en fases avanzadas se producen
bloqueos. El tratamiento inicial es con infiltraciones, y en
Quiste de Baker
caso de no mejoría se libera la polea (polectomía).
y Enfermedad de Dupuytren: aparición de nódulos y
bandas fibrosas en la fascia palmar superficial de etio-
logía desconocida. Más frecuente en varones, con ante-
cedentes familiares y otras patologías fibrosantes como
Lederhose y Peyronie. Cursa con retracción progresiva
de la piel y flexión de los dedos, más frecuente en 4º
dedo. El tratamiento conservador y la fisioterapia no son
eficaces (MIR 21, 107). En aquellos casos que presentan
contracturas progresivas está indicada la fasciectomía;
sin embargo, tiende a la recidiva. Figura 11. Quiste de Baker (flecha verde). El quiste protruye entre los
tendones del semimembranoso y del gemelo interno (flechas azules).
Patología de la cadera
Patología del pie
y Bursitis trocantérica: más frecuente en mujeres en
edades medias, asociada a artrosis lumbar. Dolor en y Tendinopatía del tendón de Aquiles: puede ser inser-
región lateral de la cadera, en casos crónicos puede cional (a nivel de la tuberosidad posterior del calcáneo)
asociar lesiones del glúteo medio. El tratamiento inicial o no insercional (en el cuerpo del Aquiles). Dolor al inicio
es conservador, infiltraciones y en caso de no mejoría de la marcha, empeora con la actividad.
intervención. y Fascitis plantar (MIR 22, 210): dolor en el talón causado
por una inflamación de la fascia plantar por sobreuso,
obesidad y esfuerzos repetidos, Se asocia a acorta-
Patología de la rodilla
miento del gemelo. Cursa con dolor en los primeros
pasos de la marcha, empeora de puntillas o en bipe-
y Tendinopatía anserina: inflamación a nivel de la inser- destación prolongada. Se trata mediante estiramientos,
ción distal de los tendones de la pata de ganso. Trata- modificación de la actividad y el calzado. En casos de no
miento conservador o mediante infiltración. mejoría pueden estar indicado el tratamiento con ondas
de choque o las infiltraciones. La cirugía (tenotomía del
gastrocnemio) se utiliza en casos refractarios.
65
Tema 7
Lesiones del sistema nervioso periférico
Autores: Miguel Tovar Bazaga (16), Ainhoa Guijarro Valtueña (19), Alberto Touza Fernández (38), Gonzalo Luengo Alonso (9).
ENFOQUE MIR C2
En los últimos años las preguntas se han centrado en compre- C2 C3

C4
siones de nervios periféricos, sobre todo del nervio mediano. C3
C5
C6
C7
C4 C8
D1
C5 D2
D3
D1 D4
D2 D5
7.1. Anatomía D3 D6
D7
D4
D8
D5 D9
D6 D10
C6 C6
La médula espinal se extiende entre el foramen magno y
D11
D7 D12
L1
la segunda vértebra lumbar; a partir de ahí sale la cola de D8
L2
D9 L3
caballo con las raíces nerviosas distales (L2-S5). D10 L4
L5
Al salir de la médula, los axones (rodeados del endoneuro) D11 S1
S2
se unen en fascículos (cubiertos por el perineuro) y varios L1
D12 S3
S4
fascículos (rodeados del epineuro) forman el nervio perifé- S5
rico. Tras una lesión, la regeneración se produce a 1 mm C7

C8 C8
C7
diario aproximadamente.
L1
Básicamente tenemos tres tipos de lesión nerviosa: L2 L2
y Neuroapraxia (la más leve): el nervio no está lesionado L3

pero debido a una contusión o compresión local se
encuentra edematizado o con una discreta desmielini- L3
zación focal que enlentece su actividad. Esta lesión es

autolimitada en el tiempo. L5
S1
S2
y Axonotmesis: sección de los axones con indemnidad L4
del tejido conjuntivo. La recuperación depende de la
distancia hasta el órgano diana. Si existe un obstáculo
cicatricial al paso de los axones se debe realizar una S1
neurólisis local para favorecer la curación. L4 L5
y Neurotmesis (la más grave): disrupción de axones y

tejido conjuntivo. El tratamiento consiste en la sutura
precoz del tejido conjuntivo (epi y perineuro). Figura 1. Esquema de los territorios inervados por las raíces nerviosas.
Hasta la recuperación total de la función el tratamiento

A modo de recuerdo anatómico resumido veremos las
debe acompañarse de una rehabilitación importante
funciones motoras y sensitivas más típicas de cada raíz o
para evitar rigideces articulares y atrofia muscular en la
par de raíces (MIR):
medida de lo posible.
(Ver figura 1)
Lesiones preganglionares
7.2. Lesiones del plexo braquial
Se producen a nivel del nacimiento de las raíces en la mé-
dula, proximalmente al ganglio raquídeo sensitivo; en ellas
El plexo braquial se forma por las ramas anteriores o ven- se produce muerte neuronal y no son reparables.
trales de las raíces C5-C6-C7-C8-D1 y van a controlar las Se caracterizan por presentar habitualmente síndrome de
funciones del miembro superior. Horner (si hay lesión C8-D1), inmovilidad de brazo y muscu-
Las lesiones se deben en su mayoría a traumatismos cerra- latura proximal al mismo (serrato, romboides, diafragma),
dos que provocan una separación forzada entre la cabeza y así como signo de Tinnel ausente (la percusión nerviosa
el brazo (lesión superior) o entre el brazo y el tórax (lesión no provocará parestesias en su territorio). Es posible una
inferior) (MIR). conducción sensitiva normal.
El diagnóstico se basa en la exploración clínica aunque se
apoya en la eletrofisiología y las técnicas de imagen (RMN,
mieloTAC) para objetivar mejor la lesión.
66
Tema 7 Lesiones del sistema nervioso periférico
Lesiones postganglionares PLEXO BRAQUIAL MOTOR
Son distales al ganglio raquídeo y potencialmente repa- Circunflejo o axilar Deltoides, redondo menor
rables. La inmovilidad afecta sólo al brazo, hay afectación
motora y el signo de Tinnel está presente. En estos casos Supraescapular Supra e infraespinoso
la mielografía sería normal.
Bíceps, coracobraquial,
Musculocutáneo braquial anterior
Lesiones específicas
Extensión-supinación del
Radial (C5-C8) miembro superior
El típica su aparición durante el parto, aunque también
pueden ser accidentales.
Si son bilaterales se debe pensar en lesión intratecal. Mediano (C6-D1) Flexión-pronación del miembro superior
Pueden afectar al plexo proximal (Erb-Duchenne) o al distal
(Déjerine-Klumpke; peor pronóstico). Intrínsecos de la mano, cubital
Cubital (C7-D1)
anterior, aductor del pulgar
(Ver manual de Pediatría)
El tratamiento de las lesiones nerviosas es inicialmente
Tabla 1. Diagnóstico del nivel de la lesión nerviosa en miembro superior
conservador, con férulas en posición funcional y moviliza-
según el músculo afecto (MIR).
ción articular pasiva y activa en lo posible y medidas de
protección cutánea de zonas anestesiadas.
Se realiza una exploración quirúrgica de entrada si asocia
lesión vascular o fractura abierta y si el déficit neurológico Se describen a continuación las lesiones nerviosas por
aparece tras la manipulación de reducción de una fractura. compresión más importantes:
Para el resto dejamos un intervalo de hasta 3 meses para
la reparación (neurólisis y sutura, injertos nerviosos), si no
existe mejoría con medidas conservadoras. A partir de los
Síndrome del opérculo torácico
12 meses la cirugía sólo será paliativa, mediante transpo-
siciones musculares –igual que para las lesiones pregan- Compresión del plexo braquial y los vasos sanguíneos
glionares irreparables–, aunque aquí también pueden subclavios entre el raquis cervical y el borde externo del
realizarse transferencias nerviosas y tendinosas e incluso pectoral mayor.
artrodesis en posición funcional. La compresión suele producirse a nivel de una costi-
La forma de peor pronóstico es la lesión completa del plexo lla cervical o entre los músculos escalenos (se afectan
braquial: se presenta con parálisis total fláccida arrefléxica. plexo y arteria pero no la vena), aunque puede deberse
a radioterapia (meses-años después) o a compresión por
otras estructuras menos frecuentes (clavipectoral, pectoral
7.3. Lesiones de troncos nerviosos periféricos menor, región anterior de cabeza humeral...).
Clínica
Recuerda...
Dolor continuo o intermitente según la posición del brazo,
Recuerda no duplicar información, hay cosas que falta de fuerza (mano), alteraciones tróficas cutáneas,
están en Neuro. Completa un tema y estúdialo cianosis del miembro, claudicación. NO se alteran los
sólo en una de las dos asignaturas. reflejos motores.
Como métodos diagnósticos de localización tenemos:
y Maniobra costoclavicular: si se reproduce la clínica con
La pérdida de función de un nervio periférico puede el descenso y retropulsión de los hombros la compresión
deberse a una lesión traumática aguda (sección en un es probablemente costoclavicular.
accidente) o a una compresión crónica (isquemia y fibrosis
local). Esta pérdida de función se centra en la musculatura y Prueba de Adson: en inspiración se gira la cabeza al lado
básica que inerva y el territorio cutáneo del que recoge la afecto y se reproducen los síntomas o se atenúa el pulso
sensibilidad (recordad que en ocasiones una musculatura radial cuando la compresión es interescalénica.
que reciba inervación de varios nervios puede presentar y Test de hiperabducción de Wright: la hiperabducción
una actividad parcial). mantenida despierta los síntomas si se originan a nivel
Para diagnosticar el nivel de lesión es importante conocer costoclavicular o detrás del pectoral menor.
los grupos musculares y región sensitiva a las que llegan
y Además de las pruebas anteriores también podemos
éstos (ver tabla 1).
comprimir a nivel interescalénico para reproducir los
En cuanto al plexo lumbosacro, tenemos dos haces princi- síntomas o buscar soplos en la arteria subclavia.
pales, el plexo lumbar entre L1-L4, del que salen los nervios
femorocutáneo (sensitivo cutáneo en cara anterior del y Pruebas complementarias: radiología simple, arterio-
muslo), crural y obturador, y el plexo sacro, entre L5-S4, grafía, RMN, electrofisiología...
que da lugar a los nervios glúteos superior e inferior y tiene
como rama terminal el ciático mayor. La inervación motora
de dicho plexo se organiza según se detalla en la tabla 2.
67
PLEXO LUMBOSACRO MOTOR

Tratamiento
El tratamiento inicial es fisioterápico, aunque no se des-
Obturador Recto interno y aductores carta la cirugía descompresiva si el tratamiento conserva-
dor no obtiene resultados.
Crural o femoral Psoas-ilíaco, cuádriceps
Sartorio, pectíneo Compresión del nervio mediano

Musculocutáneo
Glúteos medio e inferior, El nervio mediano es el principal responsable (junto con la

Glúteo superior tensor de la fascia lata participación secundaria del nervio radial) del mecanismo
de pinza de la mano (MIR 12, 209), ya que se encarga de la
Glúteo inferior Glúteo mayor abducción-flexión del pulgar y de la flexión del resto de
dedos. Por ello, su lesión puede ser muy incapacitante.
Cara posterior muslo Su territorio sensitivo comprende la mitad radial de la
Ciático mayor (flexión rodilla y extensión muslo) palma de la mano y, de los dedos 1.º-2.º-3.º-mitad radial del
4.º, la cara palmar y el dorso de las falanges distales. Es el
Tibial (CPI) Cara posterior pierna y planta del pie principal responsable de todos los músculos flexores y de
la pronación.
Cara anteroexterna de pierna
Peroneo (CPE) y dorso del pie (flexión dorsal
(MIR 23, 97) de tobillo y dedos del pie)
TRONCOS NERVIOSOS
Circunflejo Abducción brazo a partir de 60º
Supraescapular Inicio abducción, rotación externa brazo
Musculocutáneo Flexión del codo
Radial Extensión del codo
Mediano Flexión-pronación de antebrazo
Cubital Aproximar dedos, flexión muñeca
Obturador Aproximar pierna
Femoral Flexionar cadera, extender rodilla
Glúteos Extender-abducir cadera
Ciático Extender cadera-flexionar rodilla
CPI: ciático poplíteo interno; CPE: ciático poplíteo externo.
Figura 2. Músculo pronador cuadrado (MIR 17, 1). Dicho músculo está
Tabla 2. Diagnóstico del nivel de la lesión nerviosa en miembro inferior inervado por el nervio mediano.
según el músculo afecto (MIR) y función de los principales troncos nervio-
sos de miembros superior e inferior.
Síndrome del pronador
Compresión del mediano a nivel proximal, en la inserción
distal bicipital, inserciones del pronador redondo o flexor
Regla mnemotécnica común superficial de los dedos. Tratamiento conservador
o quirúrgico según evolución.
ADSON sube ESCALERAS y a WRIGHT le CUESTA
ADSON será positiva cuando
Síndrome del túnel carpiano
la compresión es INTERESCALÉNICA
WRIGHT lo será cuando es Importante: compresión del nervio mediano a nivel distal
a nivel COSTOCLAVICULAR en el canal carpiano, túnel rígido por el que pasan además
varios tendones.
68
Tema 7 Lesiones del sistema nervioso periférico
Es la neuropatía por compresión más frecuente del orga- Las lesiones traumáticas se ven por heridas en la muñeca,
nismo. Suele afectar a mujeres (MIR 22, 111). El desenca- fracturas de epitróclea y deformidades en cúbito valgo tras
denante suele ser un aumento del contenido del canal, fracturas supracondíleas de húmero.
ya sea por sobrecarga funcional (amas de casa, martillo
neumático, informáticos...) o por aumento real de volu-
men (artritis reumatoide, gangliones, amiloidosis, hipoti- Compresión del nervio radial
rodismo, lipomas...). Puede ser secundario a traumatismo
de muñeca (MIR). Su territorio sensitivo comprende la cara dorsal de los
y Clínica (MIR 24, 102; MIR 22, 111; MIR): aparecen de forma dedos 1.º-2.º-3.º-mitad radial del 4.º (excepto las falanges
progresiva parestesias en la mitad radial de la mano (tres distales que son del mediano), el dorso de la mitad radial
primeros dedos y cara radial del cuarto), sobre todo noc- de la mano y la cara posterior del antebrazo. Es extensor de
turnas, y pérdida de fuerza progresiva con hipotrofia de las metacarpofalángicas y de la muñeca. Aporta inervación
la eminencia tenar (recordad que el mediano inerva 1.º y motora a la musculatura supinadora-extensora de la extre-
2.º lumbricales y separador corto-oponente-flexor corto midad superior. Es lesionado frecuentemente en fracturas
del pulgar), esta última conlleva mal pronóstico. de diáfisis humeral o fracturas-luxación de radio pro-
ximal (rama interósea posterior del radial). La neuropatía
y Diagnóstico: el signo de Tinnel es positivo y la maniobra por compresión crónica tiene lugar a nivel de la arcada de
de Phalen (hiperflexión de muñeca que provoca pareste- Fröhse (arco fibroso proximal del músculo supinador) y
sias) también es positiva. El estudio electrofisiológico da provoca parestesias y pérdida de fuerza de la musculatura
el diagnóstico definitivo. Puede detectarse en sangre un que inerva. La compresión aguda (del “sábado noche”),
aumento del factor reumatoide (MIR 20, 123; MIR). por compresión del miembro durante horas en la misma
y Tratamiento: inicialmente férulas nocturnas y reducción posición, tiene buen pronóstico (es propia de alcohólicos).
de actividad, aunque la cirugía descompresiva es una
buena solución (apertura del ligamento volar transverso Compresión del nervio axilar o circunflejo
del carpo).
En cuanto a las lesiones traumáticas, pueden producirse
Procede del tronco secundario posterior del plexo braquial
por fracturas supracondíleas de húmero, luxación de
(como el nervio radial). Su lesión, frecuente en luxaciones
codo, luxación del semilunar y fractura de Colles, además
de hombro (MIR 17, 33), provoca anestesia del muñón del
de por heridas incisas y fracturas abiertas.
hombro y parálisis del deltoides y redondo menor (ver
figura 3).
Compresión del nervio cubital
Síndrome del piramidal (MIR 21, 111)
Este nervio inerva musculatura intrínseca de la mano
(hipotenares, aductor del pulgar, 3.º y 4.º lumbricales) y Poco frecuente, se produce por la compresión del nervio
el cubital anterior en el antebrazo. También puede haber ciático por debajo del músculo piramidal. Puede estar
compresión proximal y distal. causado por compresión local, traumatismos, hipertrofia
Su territorio sensitivo comprende el 5.º dedo y la mitad cu- muscular o inflamación del espacio muscular.
bital del 4.º (tanto palmar como dorsal), así como la mitad Suele presentarse como un dolor en la nalga con irradiación
cubital de la mano (palma y dorso). Es el responsable de la hacia la región posterior del muslo cuando el paciente está
aproximación y separación de los dedos, y de la extensión sentado. Puede confundirse con una lumbociatalgia. El diag-
de las articulaciones interfalángicas (MIR). nóstico es fundamentalmente clínico: el dolor se exacerba
con la rotación y abducción forzadas de la cadera (maniobra
Síndrome del túnel cubital de Pace y Nagle), y con la rotación interna de la cadera con la
pierna extendida (signo de Freiberg). Las pruebas de imagen
(canal epitrócleo-olecraniano) (MIR 23, 111; MIR)
y electromiográficas suelen ser normales.
A nivel posterior del codo, el cubital pasa por un canal entre El tratamiento se basa en la fisioterapia con estiramientos,
olécranon y epitróclea, cubierto por una vaina fibrosa; es infiltración cortico-anestésica o toxina botulínica. En raras
aquí donde se puede producir la compresión (hay casos ocasiones puede requerir descompresión quirúrgica.
también de compresión entre los vientres musculares
del cubital anterior). Encontraremos parestesias distales,
pérdida de fuerza de cubital anterior, hipotenares, interó- Compresión del nervio femorocutáneo
seos y aductor del pulgar (signo de Fromment). Los test de
Tinnel y Phalen son positivos. Cuando falla el tratamiento
También llamada meralgia parestésica. Ocurre con
conservador con férulas nocturnas se realiza liberación y
frecuencia en personas obesas o con ropas ajustadas, la
transposición subcutánea o submuscular.
compresión tiene lugar entre el ligamento inguinal y la
espina ilíaca anterosuperior. Provoca parestesias y dolor
Síndrome del canal de Guyón en la cara anterolateral del muslo proximal (MIR) cuando
se lleva un tiempo con la cadera en flexión o caminando.
Compresión del nervio cubital a nivel del pisiforme. La Su tratamiento incluye desde pérdida de peso a cirugía,
clínica se reduce a la mano. pasando por infiltraciones.
69
Supraespinoso
Territorio sensitivo
Nervio del nervio axilar
axilar
Infraespinoso
Redondo
menor
Figura 3. Recorrido del nervio axilar. Inerva al músculo deltoides y da la sensibilidad a los dos tercios anteriores de la región anterior del hombro.
Compresión del nervio femoral
Poco frecuente. Cursa con déficit de extensión de la rodi-

lla por afectación del cuádriceps y déficit de flexión de la
cadera por afectación del psoas. Puede estar causado por
posiciones forzadas durante intervenciones urológicas o
ginecológicas (posición de litotomía), con flexión prolon-
gada de la cadera (MIR 20, 92). Otras causas pueden ser:
sangrado retroperitoneal tras punción de vena o arteria
Nervio peroneo común
femorales, abordaje anterior de la cadera, procedimientos
endovasculares con abordaje en la arteria femoral, etc.
Compresión del safeno
Cuadro que con frecuencia puede confundirse con lesiones

meniscales o patología patelofemoral puesto que aparece
dolor en la cara anterolateral de muslo distal y cara medial
de la rodilla. La compresión puede ser a nivel del conducto
de Hunter (canal de los aductores) o por neuromas en cara
anterior de rodilla tras heridas o cirugía.
Compresión del ciático mayor y sus ramas
Debido a traumatismos pélvicos y de cadera (lesión del

ciático en luxaciones de cadera), traumatismos de la rodilla
(lesión del nervio tibial o ciático poplíteo interno) y trau-
Figura 4. Nervio peroneo común. Zona más típica de compresión a nivel
matismos de cabeza o cuello del peroné (lesión del nervio
del tercio proximal del peroné.
peroneo común o ciático poplíteo externo). Provocan pa-
rálisis de sus músculos diana, compartimento posterior y
planta del pie para el tibial y compartimento anterolateral Compresión del nervio interdigital del pie
y dorso del pie para el peroneo común (aparece pie en
equino) (MIR 16, 1).
Compresión a nivel de las cabezas de los metatarsia-
nos que provoca la aparición de un neuroma (neuroma
Síndrome del túnel tarsiano de Morton), típicamente entre 3.º y 4.º metatarsianos.
Aparece un dolor importante durante la marcha y la bi-
pedestación, que se agrava con la compresión lateral y el
Compresión del nervio tibial posterior a nivel del canal retro- pinzamiento del espacio interdigital. El diagnóstico suele
maleolar medial. Cursa con dolor y parestesias en la planta ser clínico y ecográfico. El tratamiento comienza con AINE
del pie y suele deberse a gangliones, consolidaciones viciosas y plantillas blandas y puede llegar a infiltraciones o extir-
de fracturas o tenosinovitis. El signo de Tinnel es positivo. pación del neuroma.
70
Tema 8
Traumatología y ortopedia del raquis
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña (19), Gonzalo Luengo Alonso (9), Alberto Touza Fernández (38).
incluye contracción y fuerza muscular, reflejos motores

ENFOQUE MIR y vegetativos (sobre todo el bulbo cavernoso) y sensibili-
dad superficial y profunda.
Las preguntas sobre raquis son muy poco frecuentes (5%), te
debes centrar sobre todo en las escoliosis (diagnóstico y crite- En fracturas tras traumatismos de baja energía o sin
rios quirúrgicos) y en las fracturas de atlas y axis. Pueden apare- traumatismo, debemos pensar en enfermedades como
cer preguntas aisladas del resto del temario. la osteoporosis, que provoca acuñamientos vertebrales
con clínica silente que dan lugar a cifosis progresiva.
También pueden deberse a metástasis, sobre todo en
8.1. Introducción raquis torácico; pueden ser líticas (mama, pulmón…) o
blásticas (más frecuentes en próstata).
En cuanto a las pruebas de imagen, se realizan radiogra-
Desde el punto de vista traumatológico, la columna ver- fías simples anteroposterior y lateral. También pueden
tebral cumple las funciones de protector de la médula es- realizarse proyecciones oblicuas (para ver fracturas en
pinal y la de transmisor de la carga corporal hacia la pelvis. carillas articulares o pedículos) o transoral (para ver C1 y
Cuando un traumatismo afecta a cualquiera de estas dos C2). La TC se utiliza para la valoración de la morfología de
funciones, se plantea la estabilización quirúrgica. Los datos la fractura y la RM para la valoración de las estructuras
más importantes sobre los que fijarse, por tanto, serán las discoligamentosas. La electromiografía se utiliza para
indicaciones de cirugía o de tratamiento ortopédico y la valorar la afectación neurológica (MIR).
localización típica de algunas fracturas.
Hay muchas clasificaciones para valorar la inestabilidad
Dentro de los trastornos del desarrollo lo más frecuente de una fractura vertebral. En general, se considera ines-
son las desviaciones en los tres ejes del espacio, sobre todo table una fractura que afecta al menos a dos de los pila-
la escoliosis idiopática y la enfermedad de Scheuermann, res de la columna, o bien cuando la fractura se acompaña
y la necesidad de tratamiento ortopédico o cirugía, según de lesión de los elementos posteriores de estabilización.
su clínica y evolución.
Los tratamientos pueden ser:
A modo de recuerdo anatómico, recordad que la columna
se considera compuesta por tres pilares, porción anterior y Ortopédicos: incluyendo collarín rígido, sistemas de
del cuerpo vertebral, porción posterior del cuerpo y el ani- tracción transesquelética y corsés (distinto modelo según
llo posterior (pedículos, láminas y apófisis con los ligamen- la altura de la fractura), según la localización y estabilidad
tos que los unen). También que existen algunas vértebras de la lesión.
con morfología especial: y Quirúrgicos: mediante reducción del desplazamiento y
y C1 no tiene cuerpo, es sólo un anillo. fijación (artrodesis), cuando existe inestabilidad o clínica
neurológica.
y C2 presenta la apófisis odontoides para articular con C1.
y Las vértebras cervicales presentan su apófisis transversa
atravesada por la arteria, vena y nervio vertebral (aten- Lesiones de raquis cervical
ción a las fracturas a dicho nivel).
Inestabilidad occipitovertebral
En cuanto a la médula, ésta se extiende entre C1-C2 hasta
L1-L2, a partir de L2 sólo encontramos la cola de caballo. Lesiones frecuentes en niños, producidas en accidentes de
La médula presenta dos engrosamientos, uno cervical a tráfico. Suponen la lesión de los elementos estabilizadores
nivel de C4-T2 y otro lumbar entre T10-L1, por lo que serán entre los cóndilos occipitales y el atlas. Tienen una elevada
zonas con un espacio comprometido y mayor riesgo de mortalidad.
lesión.
Inestabilidad atloaxoidea
8.2. Traumatología del raquis Cuando son traumáticas, la mayoría son mortales. En la
radiografía vemos una distancia entre odontoides y atlas
mayor de 5 mm. Se tratan mediante artrodesis posterior
Las fracturas vertebrales suelen producirse por trauma-
C1-C2.
tismos de alta energía. Se debe realizar una exploración
completa dado que muchas se producen en el contexto Existe una subluxación atloaxoidea típica de niños gene-
de un politraumatismo. Se impone una valoración neu- ralmente asociada a procesos infecciosos que suele resol-
rológica exhaustiva para detectar la lesión. La valoración verse con tratamiento conservador.
71
En algunas enfermedades como el síndrome de Down o La mayor parte de estas fracturas son estables y su tra-
la artritis reumatoide, así como en infecciones locales tamiento consiste en la inmovilización con collarín rígido
de partes blandas, encontraremos lesión degenerativa durante 6 semanas En el caso de fracturas desplazadas
del ligamento transverso. Habrá inestabilidad crónica que no puedan ser reducidas mediante tracción está
y, en ocasiones, progresiva. Si es sintomática se realiza indicado el tratamiento quirúrgico.
artrodesis. Hay que tener especial atención cuando estos
pacientes sufran un traumatismo cervical, puesto que la
inestabilidad de base puede facilitar una lesión grave ante
un traumatismo banal (MIR).
Fracturas de atlas
La primera vértebra cervical o atlas está constituida por dos
arcos que confluyen lateralmente en las masas laterales
(punto de apoyo de los cóndilos occipitales); además posee
tubérculos (anterior y posterior), que sirven de punto de
anclaje de ligamentos.
No presenta cuerpo, y su orificio está dividido por la mem-
brana tectoria, anterior a la cual se ubica el diente del axis,
y posterior a la cual se encuentra el bulbo raquídeo. Son
fracturas estables aquellas que afectan a uno de los arcos
o a las masas laterales sin lesión del ligamento transverso,
y se tratan de forma ortopédica (MIR).
Es importante la fractura de Jefferson: fractura estallido
por compresión axial, que no suele presentar clínica neu-
rológica pues el canal medular es ancho. Se emplea un co-
llarín rígido si no está desplazada. Si está desplazada, pero
hay integridad del ligamento transverso, se trata con halo-
chaleco (tratamiento conservador). Si el ligamento trans- Figura 2. Fractura del istmo de C2 (fractura del ahorcado).
verso está roto, debe realizarse estabilización quirúrgica.
y Fractura de odontoides:
- Se pueden producir tanto por flexión como por extensión.
Tubérculo anterior
- No suele dar clínica neurológica.
Fosa odontoidea
Arco anterior - Tiende a la pseudoartrosis.
Apófisis
transversas - Tipos, localización y tratamiento:
• Tipo I: punta de la odontoides, tratamiento ortopédico.
• Tipo II: cuello, la más frecuente y con mayor riesgo
de pseudoartrosis (MIR). Se tratan con tracción las
no desplazadas y cirugía mediante tornillo local o
Masas laterales artrodesis C1-C2 las desplazadas.
del atlas
• Tipo III: cuerpo del axis, tratamiento con halo-chaleco
(MIR).
Carilla articular
superior Tipo I
Arco posterior
Tubérculo posterior
Apófisis espinosa Apófisis odontoides

Figura 1. Fractura de Jefferson. ©7activestudio / stock.adobe.com.
Carilla articular
Fracturas de axis superior Tipo II
y Fracturas del istmo o pars interarticularis (MIR 13, 107): Tipo III
son también conocidas como la fractura del ahorcado
(hangman). La pars interarticularis se localiza entre las
apófisis articulares de C1 y C2.
El mecanismo más frecuente es la hiperextensión; la
flexión secundaria puede lesionar el disco intervertebral
o los ligamentos del complejo posterior.
Lámina Apófisis transversa
Las pruebas diagnósticas de elección son la radiografía,
la TC, y la RM para valorar lesiones a nivel del disco in-
tervertebral o de los ligamentos del complejo posterior.
Figura 3. Tipos de fracturas de apófisis odontoides. Vista posterior del
axis (MIR 18, 34). ©7activestudio / stock.adobe.com.
72
Tema 8 Traumatología y ortopedia del raquis
Lesiones cervicales bajas Debe realizarse una historia clínica y una exploración física
exhaustiva. Para su diagnóstico se utiliza la radiología
y Fracturas vertebrales. simple, la TC y la RMN (valora el complejo ligamentario
- Fracturas estallido de vértebras cervicales bajas (C3- posterior).
C7): asocian clínica neurológica y son inestables, por Existen muchos sistemas de clasificación de las fracturas
tanto, aplicamos tracción y, seguidamente, artrodesis. torácicas y lumbares. La clasificación de Denis incluye los
- Fracturas por compresión: se manejan bien con ortesis. siguientes tipos de fracturas según el mecanismo de pro-
ducción y la afectación de los pilares del raquis:
y Fracturas por compresión: afectan sólo al pilar anterior.
Recuerda...
y Fracturas por estallido: se producen por fuerzas axiales
La existencia de una lesión neurológica incompleta y se afectan los pilares anterior y medio.
progresiva es criterio de cirugía urgente.
y Flexión-distracción: se afectan los pilares medio y pos-
terior. En ocasiones también el anterior. Pueden asociar
y Fracturas de las apófisis transversas o espinosas: lesiones viscerales.
además de muy dolorosas, pueden presentar lesiones y Fractura-luxación: afectación de los tres pilares por com-
asociadas, por lo que se debe realizar una TC. Si no exis- presión, tensión, y rotación o cizallamiento. Presentan
ten otras lesiones, es suficiente tratar con ortesis. déficits neurológicos con más frecuencia. Son inestables.
y Luxaciones facetarias: luxación de las carillas articula-
res vertebrales; se reduce mediante tracción bajo control
neurológico. Si no se reduce, habrá que intervenir quirúr- Pilar anterior
Mitad anterior del cuerpo vertebral
gicamente.
Pilar medio
Mitad posterior del cuerpo
vertebral y pedículos
Pilar posterior
Arco posterior (formado por las láminas),
apófisis articulares, apófisis transversas
y apófisis espinosa
Figura 5. Pilares de la columna toracolumbar.
Son indicaciones de cirugía:

y Presencia de clínica neurológica.
y Cifosis angular mayor de 25º.
Figura 4. Luxación facetaria bilateral C4-C5 tratada mediante reducción y y Pérdida de altura de la vértebra mayor del 50%.
fusión anterior C4-C5. y Fractura inestable.
y Fracaso del tratamiento conservador.
y Esguince cervical.
- Lesión de las partes blandas de la región cervical de- El tratamiento quirúrgico de elección es la estabilización
bido a un desplazamiento brusco de extensión-flexión mediante artrodesis, añadiendo descompresión medular
(latigazo cervical). si está indicada.
Cuando la fractura no es quirúrgica, el tratamiento conser-
- Presentan rigidez de cuello y dolor local irradiado a
vador consiste en inmovilización con ortesis (corsé) entre
hombro y raquis dorsal.
2 y 4 meses.
- Inicialmente se aplica collarín, AINE y relajantes mus-
culares.
Fracturas vertebrales osteoporóticas
- Puede quedar dolor residual debido a cierta inestabi-
lidad, pueden realizarse entonces radiografías funcio-
nales (en flexión y extensión) para intentar objetivarlo. Son las fracturas osteoporóticas más frecuentes. El seg-
mento más afectado es el T7-L2.
Clínica: dolor intenso que empeora con los movimientos
Fracturas del raquis toracolumbar del tronco.
Diagnóstico: mediante Rx simple. En caso de dudas realizar RMN.
Se localizan sobre todo en la transición o charnela tora- Tratamiento: el tratamiento de elección es conservador
columbar (T11-L2) y son producidas, en su mayoría, por un con corsé. En caso de deformidad progresiva con cifosis o
mecanismo de flexión. Además de dolor, pueden asociar dolor persistente tras tratamiento conservador se puede
clínica intestinal (íleo paralítico) y neurológica. considerar el tratamiento mediante técnicas percutáneas:
73
y Cifoplastia: introducción de un balón que recupera y Localización de la curva: se define en función de la si-
parcialmente la altura vertebral; tras retirar el balón se tuación de la vértebra ápex de la curva, que es la más
introduce cemento en la cavidad. alejada de la línea media. Así distinguiremos curva torá-
cica (T2-T11), toracolumbar (T12-L1), lumbar (L2-L4) y
y Vertebroplastia: el cemento se introduce directamente
doble curva (más raro, con una curva mayor torácica y
en la cavidad (contraindicada en caso de rotura del muro
otra lumbar).
posterior) (MIR 17, 202).
Recuerda...
8.3. Patologías del desarrollo del raquis
Lo más frecuente: curva torácica derecha
y toracolumbares y lumbares izquierdas.
Malformaciones congénitas
(Ver manual de Neurología y Neurocirugía) y Ángulo de Cobb: ángulo que forman las perpendiculares
a las líneas paralelas a los platillos inferior de la vértebra
inferior y superior de la vértebra superior de la curva. Es
Escoliosis normal si <10º.
y Ángulo de Mehta: es el ángulo que forman las costillas
Importante: se define como la presencia de curvas ver- con el eje de la columna.
tebrales en el plano frontal (desviación >10º), aunque en
realidad se trata de una desviación en las tres direcciones y Test de Risser: valora la madurez esquelética en función
del espacio con rotación vertebral y alteraciones en el del porcentaje de fusión del núcleo de crecimiento de la
plano frontal y sagital. cresta ilíaca. La escala va de 0 a 5. Los grados 4-5 consi-
deran completa la maduración esquelética, por lo que
Se pueden producir escoliosis falsas (actitud escoliótica) de
la curva es poco probable que progrese. En grado 4 la
tipo postural o antiálgico, pero se detectan por la ausencia
osificación es del 100% y en el grado 5 se une el núcleo
de deformidad vertebral y rotaciones y porque desapare-
de osificación secundario al hueso.
cen con la flexión ventral del tronco (test de Adams).
En la escoliosis verdadera o estructurada se produce una y Test de inclinación lateral (bending): valora la flexibili-
rotación vertebral sobre el eje axial acompañada del de- dad de la curva. Se realizan radiografías en inclinación
sarrollo de curvas anómalas, que originan asimetría de la lateral y se mide el porcentaje de corrección de la angula-
parrilla costal en el test de Adams. ción de la curva (ángulo de Cobb). Es rígida si no corrige,
al menos, el 50% de la angulación.
La deformidad es progresiva durante el crecimiento, por lo
que tendrán peor pronóstico los pacientes que comienzan
antes su desarrollo. No ocasiona dolor (si éste aparece Tratamiento (MIR 22, 119; MIR)
pensar en una causa infecciosa o tumoral) y de no corre-
girse, los casos graves producen una gran deformidad Fundamentalmente va a depender de la magnitud de la
con repercusiones cardiacas y pulmonares en la edad curva, definida por el ángulo de Cobb, y del crecimiento
adulta (MIR). Su progresión se frena con la madurez es- restante definido por el Risser. La deformidad es pro-
quelética salvo en los casos más graves que pueden seguir gresiva durante el crecimiento y se detiene al finalizar el
progresando (>45º). mismo (Risser 5). Cuanto más crecimiento restante quede
(Risser más bajo, por ejemplo 0), más preocupados debe-
La forma más frecuente es la idiopática (infantil, juvenil
mos estar, porque “puede seguir deformándose”.
o del adolescente), aunque puede ser congénita (mal-
formaciones vertebrales, raquisquisis, mielodisplasia), Por tanto, la abstención terapéutica (observación) es una
traumática, neuromuscular (distrofia muscular, parálisis opción en curvas pequeñas, sin repercusión fisiológica
cerebral, poliomielitis…), secundaria a enfermedad de (sólo estética) y no progresivas. Para curvas mayores, de-
Marfan o displasias óseas, raquitismo, etc. (MIR). bemos realizar algún tipo de tratamiento.
Los corsés se utilizan en curvas medianas en pacientes
con crecimiento restante: corsé Milwaukee para curvas
Exploración física torácicas y Boston para curvas toracolumbares y lumbares.
Inspección de la actitud escoliótica, test de Adams, test Los corsés se utilizan para evitar la progresión de la
de la plomada (un peso desde la espinosa de C7, si cae curva, pero nunca corrigen la deformidad que ya esté
a sacro las curvas están compensadas o equilibradas). instaurada (MIR 20, 91).
Observaremos la presencia de gibas, la altura de la cresta En curvas graves, se realiza cirugía correctiva. Ésta sí que va
ilíaca y la corrección con los movimientos (corrección de la a devolver la alineación normal de la columna, aunque la
giba dorsal con la inclinación lateral o “bending”). También artrodesis deja los movimientos muy limitados e impide el
habrá que descartar la presencia de lesiones cutáneas u crecimiento (la artrodesis no se realiza cuando se debe in-
otras deformidades para orientar una posible etiología. tervenir a niños muy pequeños). Cuando nos encontramos
una curva muy rígida, debe de abordarse por una doble vía
y realizar primero una liberación anterior y después una
Pruebas de imagen artrodesis posterior.
Básicamente la radiografía en bipedestación (MIR 24, 99),
aunque se realiza RMN a pacientes con curvas atípicas, Recuerda...
dolor o clínica neurológica. La más útil es la radiografía
anteroposterior, en la que evaluaremos: El corsé NO corrige la deformidad, sólo evita su progresión.
74
Tema 8 Traumatología y ortopedia del raquis
sanas, o más frecuentemente, sobre columnas con cur-

vas de origen idiopático leves que pasaron desapercibi-
das en la juventud.
Hipercifosis
Aumento de la concavidad anterior de la columna dorsal

(normal entre 20º-40º). Este aumento puede ser homogé-
neo en todo el raquis dorsal (hipercifosis arqueadas) o de-
pender de un segmento corto (hipercifosis angulares que
suelen requerir liberación anterior y artrodesis posterior).
Como ejemplos de hipercifosis arqueadas tenemos la forma
senil, la enfermedad de Scheuermann, las variaciones cons-
titucionales y la espondilitis anquilosante. De las formas
arqueadas el prototipo es la enfermedad de Scheuermann.
Las formas angulares aparecen en hemivértebras anterio-
res, fracturas y tuberculosis vertebral (mal de Pott).
Enfermedad de Scheuermann
Se corresponde con una osteocondritis de los núcleos
Figura 6. A. Radiografía anteroposterior de columna toracolumbar que
epifisarios vertebrales (también se conoce como osteocon-
muestra escoliosis de curva torácica derecha. B. Tratamiento quirúrgico
de la escoliosis mediante artrodesis.
drosis deformante dorsal).
Es una deformidad rígida (no se corrige al intentar hiperex-
tender la columna) que puede afectar a nivel torácico entre
Escoliosis idiopática (MIR)
T7 y T12 (se consulta por la deformidad) o a nivel lumbar
(Ver tabla 1) entre L1 y L2 (consultan por dolor) (MIR 16, 147).
Como criterios diagnósticos radiográficos encontraría-
mos:
Otros tipos de escoliosis
y Hipercifosis.
y Congénita: se produce por fallos de formación o de
segmentación de las vértebras. Se asocia a otras malfor- y Acuñamiento superior a 5º en tres o más vértebras con-
maciones en un 60% de los pacientes (cardiacas, uroge- secutivas.
nitales, atresia anal, alteraciones en las extremidades).
Requieren cirugía en casi todos los casos. y Irregularidad de platillos vertebrales.
y Neuromuscular: en estos pacientes la deformidad limita y Nódulos de Schmorl (herniación del núcleo).
su capacidad pulmonar y dificulta su adaptación a la silla y Pinzamiento del disco intervertebral.
de ruedas. La utilización de corsés está contraindicada.
Se recomienda la cirugía en curvas a partir de los 20º y En ocasiones, escoliosis y espondilolistesis asociada.
para evitar la afectación de la función pulmonar.
y Escoliosis del adulto: es aquella que se manifiesta a Para el tratamiento se emplean corsés tipo Milwaukee y
partir de la madurez ósea, se debe a fenómenos dege- rehabilitación y se reserva la cirugía para las curvas mayo-
nerativos severos (artrosis) sobre columnas previamente res de 75º, dolor incoercible y progresión a pesar del corsé.
DEL ADOLESCENTE
INFANTIL JUVENIL
(MÁS FRECUENTE)
10 años-madurez esquelética
EDAD <3 años 3-9 años
(más frecuente en mujeres)
LOCALIZACIÓN Lumbar izquierda Torácica derecha Torácica derecha
y 85% resuelven espontáneamente. y Curva >25º: ortesis. y <20º-30º: observación.

y 15% progresan (Mehta >20º; y Curva >40º: cirugía. y 30º-40º: corsé.
TRATAMIENTO Cobb >35º): yesos correctores y y >40-50º: cirugía.
corsés.
Si refractario: cirugía.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial y tratamiento de las escoliosis.
75
Provoca dolor lumbar, hiperlordosis y contracturas de

músculos isquiotibiales que dificultan la marcha. Es raro
que cause radiculopatía, pero si lo hace será de las raíces
de L5 en adelante, cursando con pérdida de fuerza en el
pie (MIR).
Para el diagnóstico se realizan radiografías lateral, ante-
roposterior (veremos superposición de L5 y S1) y oblicua
(decapitación del “perrito de La Chapelle”). La TAC puede
objetivar la fractura de la pars interarticularis.
El tratamiento quirúrgico se emplea en pacientes con des-
plazamientos de grado III (desplazamiento 50-75%) o supe-
rior, desplazamiento progresivo o clínica de dolor o déficit
neurológico no controlados con ortesis y reposo físico.
Figura 8. Espondilolistesis de L5 sobre S1.
Espondilolistesis degenerativa
Se debe a artrosis de la pars interarticularis que se
Figura 7. Enfermedad de Scheuermann. Nódulos de Schmorl e irregulari- rompe o, más frecuentemente, se elonga. Es más frecuente
dad de los platillos vertebrales. en mujeres a partir de la quinta década de la vida. El nivel
de afectación más frecuente es L4-L5. Suele cursar con
Espondilolisis y espondilolistesis dolor lumbar mecánico que se alivia con el reposo, y con
dolor irradiado a ambas piernas. En caso de fracaso del
tratamiento conservador se realiza cirugía (descompresión
con fusión posterior).
Recuerda...
Espondilolisis
Fractura de la pars interarticularis vertebral. Recuerda...
Espondilolistesis
Las escoliosis falsas o funcionales se corrigen con
Desplazamiento anterior de una vértebra sobre otra. la flexión del tronco. Las estructurales producen
Lo más frecuente es que se produzca debido a una alteración de la columna en los tres planos.
espondilolisis ístmica (MIR 10, 90; MIR).
La artrodesis impide la progresión y corrige
la curva; los corsés no corrigen.
Espondilolistesis ístmica
Más frecuente en L5-S1. Propia de varones jóvenes. Suele
deberse a una debilidad constitucional que produce
defecto de fusión por fatiga de la pars interarticularis
(espondilolisis).
76
Tema 9
Ortopedia del adulto
Autores: Miguel Tovar Bazaga (16), Gonzalo Luengo Alonso (9), Fadi Ammari Sánchez-Villanueva (4), Elisa Fernández Fernández (2).
vida diaria. Soluciona el problema del dolor, pero elimina

ENFOQUE MIR cualquier movilidad y es irreversible, salvo en contadas
excepciones.
Este tema ha recobrado importancia en las últimas convocato-
rias. Las preguntas se limitan a los criterios de indicación de ar- Como indicaciones, tenemos la artropatía neuropática, las
troplastia y al diagnóstico y tratamiento de la necrosis avascular infecciones y los pacientes que han tenido varios fracasos
de cadera. en anteriores intentos de artroplastia o aquellos que pre-
sentan dolor y deformidad en localizaciones en que no se
pueden emplear prótesis articulares (muñeca, raquis, pri-
9.1. Introducción mer dedo de la mano, tobillo, pie).
La ortopedia se encarga de resolver los cuadros que cursan

con un hueso enfermo (no participan de forma primaria
los traumatismos). Básicamente estamos ante cuadros
degenerativos entre los que la artrosis tiene una presencia
destacada, porque es una patología de prevalencia cre-
ciente con la edad de la población.
Cuando una articulación se degenera de forma importante
debemos actuar sobre ella para reducir el dolor y recupe-
rar la función. Figura 1. Artrodesis de la muñeca.
La intervención que se realiza hoy con más frecuencia es
la artroplastia de sustitución articular. Antes de hablar de Artroplastia de resección
ella, vamos a definir otros procesos quirúrgicos que pue-
den contribuir a la curación o, cuanto menos, actuar de
forma paliativa para retrasar el recambio articular. Se basa en la resección de las superficies articulares de una
articulación con artrosis. Se utiliza en pacientes con poca
calidad de vida, en el rescate de infecciones de artroplas-
Transposiciones de partes blandas tias y en algunas cirugías de mano y pie.
Su objetivo es disminuir el rozamiento entre superficies 9.2. Degeneración articular. Síntomas y manejo
articulares. Se emplea en situaciones de trastornos de la ali-
neación articular, contracturas dolorosas o déficits nerviosos.
Cuando una articulación se ve afectada por una dege-
neración artrósica o por enfermedades sistémicas con
Osteotomías fondo artrítico (LES, AR), encontramos clínicamente una
sintomatología dolorosa y signos inflamatorios ocasionales
producto de una incongruencia articular progresiva (MIR).
Tiene también como objetivo cambiar los puntos de apoyo
Encontraremos disminución de la interlínea articular, pinza-
sobre la articulación afecta. Consiste en seccionar un hueso
miento más marcado en la zona afecta (típica la degeneración
para corregir curvaturas o angulaciones anómalas. Según
del compartimento medial en la artrosis de rodilla) y creci-
la forma en que se haga el corte pueden ser valguizantes,
miento secundario de osteofitos (un intento del organismo de
varizantes, desrotadoras o combinadas. Muchas veces
disminuir el dolor reduciendo movilidad). También se podrán
mejora la clínica durante años (osteotomías valguizantes
apreciar quistes óseos subcondrales y esclerosis subcondral
para rodillas varas con gonartrosis medial). Se realizan
como respuesta del hueso adyacente a la articulación.
en pacientes jóvenes en los que existe afectación de un
compartimento. Este proceso tiene inicialmente siempre un tratamiento
médico y conservador, dirigido a aliviar el dolor y mante-
ner la función. El tratamiento es sintomático, ya que ninguna
Artrodesis terapia ha demostrado frenar la progresión de la enferme-
dad. El pilar fundamental del tratamiento es la reducción
de la sobrecarga articular: evitar el sobrepeso, calzado
Consiste en anular de forma quirúrgica el movimiento de adecuado, evitar actividades físicas excesivas y repetitivas, y
una articulación, de modo que al eliminar el movimiento ayudas a la marcha (p. ej.: uso de bastón). También la fisio-
desaparece el dolor. Esta fusión articular se realiza en una terapia puede ser de ayuda, con aplicación de calor o hielo y
posición funcional, es decir, una posición que le permita con la práctica de ejercicios dirigidos (mejor isométricos que
realizar una buena parte de las funciones habituales de la isotónicos, ya que reducen la sobrecarga articular) (MIR).
.
77
Figura 2. Radiografías anteroposterior y lateral de rodillas con artrosis. Figura 3. Genu varo y rotura de plastia de ligamento cruzado anterior en
En ellas se aprecian: A. Pinzamientos del espacio articular. B. Esclerosis. paciente de 32 años tratada mediante recambio de ligamentoplastia y
C. Osteofitos. osteotomía tibial valguizante.
Tratamiento farmacológico (MIR) Artroplastia

El tratamiento farmacológico de elección son los AINEs La artroplastia consiste en el recambio de
tópicos (sobre todo en artrosis de mano y rodilla, y en pa- uno (prótesis parcial) o los dos (prótesis total)
cientes con pocas articulaciones afectadas). Si estos no son extremos articulares de una articulación por
eficaces, o en caso de muchas articulaciones afectadas u un implante metálico que se fija al hueso, con
artrosis de cadera usaremos AINEs vía oral. El paracetamol o sin cemento, y que articula mediante un
ha dejado de ser el tratamiento farmacológico de elección componente de metal, polietileno o cerámica con la otra
(MIR 20, 138). superficie articular. Suelen imitar la anatomía de la articu-
No está demostrada la eficacia de otros compuestos admi- lación, pero en algunos casos, como en la prótesis inver-
nistrados por vía oral que buscan la regeneración articular tida de hombro, se cambia la concavidad y la convexidad
(sulfato de glucosamina, condroitín sulfato). (utilizada en degeneración articular producida por rotura
crónica e irreparable de los tendones del manguito rotador
El siguiente escalón incluye la administración intraarticular
(ver tema 6.5. Patología inflamatoria no traumática. Hombro)).
de fármacos. La inyección intra o periarticular de glucocor-
ticoides provoca una mejoría sintomática (se administran y Indicaciones: fundamentalmente artrosis que no
como asociación de corticoide y anestésico local, pero no responde a manejo conservador. La artrosis puede ser
se debe realizar más de tres al año). No están indicados los primaria o secundaria (postraumática, inflamatoria, por
glucocorticoides vía sistémica. artropatía del manguito rotador…). También se colocan
En el caso de no respuesta a corticoides se pueden utilizar prótesis de primera elección en algunas fracturas despla-
infiltraciones intraarticulares de ácido hialurónico o de zadas de cuello femoral, fracturas multifragmentarias de
plasma rico en plaquetas. Producen alivio sintomático más húmero proximal y rodilla en pacientes ancianos.
duradero pero no detienen la progresión de la enfermedad.
y Contraindicaciones: procesos infecciosos y artropatías neu-
ropáticas (MIR) (en casos avanzados se realiza artrodesis).
Cirugía (MIR 12, 75; MIR) y Complicaciones: a pesar de ser un procedimiento
Cuando fracasa el tratamiento conservador (al menos 6 seguro y con buenos resultados funcionales, la cirugía
meses) y el paciente presenta limitación funcional pro- protésica no está exenta de complicaciones. Las más fre-
gresiva, se debe considerar el tratamiento quirúrgico. Se cuentes son el aflojamiento aséptico, la infección proté-
pueden realizar osteotomías (cambio en el eje de carga) sica y la inestabilidad (más importante en cadera). Estas
en pacientes jóvenes y artroplastia en pacientes mayores, complicaciones requieren intervenciones más complejas
siendo ésta la opción más utilizada. como es el recambio de la prótesis.
En el caso de que se produzca una infección crónica
de la prótesis, el tratamiento de elección consiste en la
retirada de la prótesis, colocación de un espaciador de
78
Tema 9 Ortopedia del adulto
Figura 4. Artrosis femorotibial medial tratada mediante artroplastia uni-

compartimental.
Figura 5. Gonartrosis tricompartimental en varo tratada mediante artro-

plastia total.
Figura 7. Aflojamiento séptico tratado mediante recambio en dos tiem-

pos. Arriba: aflojamiento de ambos componentes protésicos. Centro:
espaciador de cemento. Abajo: segundo tiempo del recambio.
cemento con antibiótico, y administración de antibiotera-

pia intravenosa dirigida durante varias semanas seguida
de antibioterapia oral durante meses (MIR 16, 230). Una
vez resuelta la infección se retira el espaciador y se im-
planta una nueva prótesis más compleja que la anterior.
(Ver figuras 4, 5, 6 y 7)
9.3. Necrosis avascular de cabeza femoral

del adulto (MIR 18, 22)
Además de afectar a la cabeza femoral, otra localización

de la necrosis avascular puede ser el cóndilo femoral.
Los factores de riesgo principales son la corticoterapia
prolongada (MIR 10, 87), el alcoholismo (MIR), antirretrovi-
Figura 6. Genu valgo artrósico tratado mediante artroplastia total (bisagra rales y la anemia falciforme. Suele afectar a varones en la
rotacional). edad media de la vida.
79
Se presenta con una clínica inflamatoria discreta, con 9.4. Cadera dolorosa del adulto joven
limitación de movilidad y dolor sordo progresivo de loca- o atrapamiento femoroacetabular
lización difusa. Ante la sospecha se buscan factores de
riesgo y se realiza estudio radiográfico de ambas caderas
(70% de casos bilaterales).
El diagnóstico se realiza mediante RM (MIR 17, 201; MIR 11, 96), CLASIFICACIÓN
RADIOGRAFÍA TRATAMIENTO
que permite visualizar la zona necrótica. La RX simple suele DE FICAT
ser normal en fases iniciales, y en fases avanzadas muestra
erosión de la superficie articular y quistes subcondrales. Descompresión
central (forage)
Estadio I Normal
(MIR 11, 95)
Tratamiento con o sin injerto
En fases en las que no se ha producido colapso de la su- Remodelación

perficie articular (FICAT I y II), el tratamiento de elección es Estadio II (quistes y áreas
la realización de perforaciones en la zona de lesión (forage esclerosas)
descompresivo) con el objetivo de favorecer la formación
ósea (MIR 19, 199). Se puede suplementar con injerto óseo. Aplanamiento
Se encuentra en desarrollo la aplicación de concentrados Estadio III de la superficie
celulares autólogos para estimular la formación ósea. articular
Si existe colapso de la superficie articular (FICAT III y IV), el Prótesis de cadera
tratamiento de elección es la artroplastia total de cadera. Artrosis
Estadio IV secundaria
establecida
Tabla 1. Estadios de la necrosis aséptica de la cabeza femoral.
Figura 8. Radiografía anteroposterior que muestra esclerosis y colapso

de la cabeza femoral que sugieren una necrosis aséptica de la misma.
Se produce por la aparición de alteraciones morfológicas

de la cabeza femoral, que fundamentalmente son de dos
tipos: un sobrecrecimiento del rodete acetabular (atrapa-
miento tipo “pincer”), y la aparición de una giba o promi-
nencia ósea en la unión del cuello con la cabeza femoral
(atrapamiento tipo “cam”).
Estas alteraciones morfológicas producen un compromiso
de espacio en la articulación de la cadera (atrapamiento
femoroacetabular) al realizar el movimiento de flexión
forzada con rotación interna, en el que se produce un
choque entre la “giba” del cuello femoral y el reborde ante-
rosuperior del acetábulo.
Este compromiso de espacio lesiona especialmente el la-
brum (estructura de fibrocartílago que recubre el rodete
acetabular).
Para el diagnóstico se realizan, como pruebas de imagen,
radiografías en varias proyecciones (AP, axial, y proyeccio-
nes especiales), y la artroRMN, que detecta lesiones del
labrum no apreciables en la RMN convencional.
Es necesario descartar una serie de patologías antes de
poder hacer el diagnóstico de choque femoroacetabular:
dolores referidos desde la región lumbar o pélvica, dolores
extraarticulares (síndrome piriforme, cadera en resorte,
bursitis), u otras causas (lesión labral primaria, defecto
condral, sinovitis, displasia, Perthes, necrosis avascular,
artrosis…).
El tratamiento es inicialmente conservador. Cuando la clí-
nica es incapacitante, se realiza cirugía con resección de la
giba mediante artroscopia o cirugía abierta mínimamente
invasiva.
Figura 9. Artroplastia total de cadera no cementada.
80
Tema 9 Ortopedia del adulto
de partes blandas (técnica de McBride). En el resto de los

casos hay que recurrir a osteotomías (distintos tipos en
función de grados de angulación y afectación articular:
Keller, Scarf, Chevron….).
Sobrecrecimiento del acetábulo

9.6. Pie plano colapsante progresivo
(pie plano adquirido del adullto)
Aparición de una
giba ósea entre
el cuello y
la cabeza femoral Se produce una pérdida progresiva del arco plantar del pie
por el colapso sucesivo de tendones y ligamentos hasta
una degeneración articular (artrosis). Clásicamente la insu-
ficiencia del tendón tibial posterior ha sido considerada
la causa principal (MIR 24, 101). Esta condición se produce
por la atenuación y tenosinovitis del tendón tibial posterior,
lo que conduce al colapso del arco medial. Está relacionado
con la lesión del ligamento calcaneonavicular (ligamento
de Spring).
Diagnóstico
Se puede realizar clínicamente observando la pérdida del
arco medial del pie, pudiendo progresar a valgo de retro-
pié, abducción del antepié y el desarrollo subsiguiente de
artrosis degenerativa. Es frecuente el dolor medial por el
Figura 10. Alteraciones morfológicas típicas de la cadera dolorosa del
adulto joven.
colapso, aunque también puede existir dolor lateral por
impingement del peroné.
9.5. Hallux valgus (MIR)

Tratamiento
El hallux viene definido por el ángulo metatarsofalángico, El tratamiento inicial es mediante plantillas cuña supina-
que es aquel establecido entre el eje del primer meta y el dora del retropié y refuerzo del arco plantar, que tienen
eje de la falange proximal. Cuando este ángulo es superior por objetivo mantener una posición fisiológica del pie. Ante
a 15º hablamos de hallux valgus. síntomas persistentes, existen diferentes opciones quirúr-
Inicialmente el tratamiento consiste en analgesia, plantillas gicas, como osteotomías y transferencias tendinosas en
de descarga y calzado ortopédico. retropiés flexibles y artrodesis en rígidos.
En casos con dolor persistente refractario realizamos tra-
tamiento quirúrgico. En pacientes con <25º y articulación
preservada es suficiente con una exosectomía y balance
81
Tema 10
Manejo del paciente politraumatizado
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña (19), Alberto Touza Fernández (38), Miguel Tovar Bazaga (16).
ENFOQUE MIR CLASIFICACIÓN
Este apéndice no es tema propio de traumatología como asigna- Emergencias Asfixia, shock
tura, sino un compendio entre varias de ellas. Se han realizado
en el MIR algunas preguntas tanto sobre la primera actuación TCE, heridas viscerales, fracturas
Urgencias graves
a realizar con un politraumatizado como sobre traumatismos abiertas, grandes quemados
concretos a nivel torácico, abdominal o craneoencefálico. Nos
ha parecido apropiado insertar este temario de forma conjunta Urgencias Quemaduras menores,
con traumatología debido al origen común accidental de todos diferibles fracturas cerradas
ellos. Conocer de forma básica el manejo de estas patologías
puede ayudaros a acertar de forma rápida las cuestiones rela- Tan graves que no debemos perder
cionadas. Sobre urgencia tiempo en maniobras de salvamento
Para aumentar su rentabilidad se recomienda estudiar este inútiles habiendo más víctimas
tema al final de la fase de consolidación (integración con otras
asignaturas). Fallecidos -
10.1. Introducción. Definiciones. Tabla 1. Clasificación de las urgencias según su gravedad.
Politraumatizado
NÚMERO NOMBRE COLOR
Paciente que presenta diversas lesiones traumáticas, de 1 Atención inmediata Rojo

las cuales al menos una pone en peligro su vida. Es la
primera causa de muerte entre los menores de 44 años. 2 Muy Urgente Naranja
Tres periodos asistenciales con picos de mortalidad:
3 Urgente Amarillo
y Primer periodo, de minutos, tras un traumatismo (40%
de las muertes). Muerte causada por lesiones cerebrales 4 Normal Verde
o medulares altas, cardiacas o de los grandes vasos. La
muerte es evitable solo con la prevención.
5 No Urgente Azul
y Segundo periodo, de horas (50% de las muertes, evi-
tables con la asistencia inmediata): muertes debidas a
hemorragias intracraneales, hemotórax, neumotórax, Tabla 2. Sistema Manchester de triaje (MIR 18, 179). Clasifica a los pacien-
rotura visceral, hemorragias… tes en cinco niveles y les asigna un color.
- Concepto de “hora dorada”: periodo de pocas horas

tras un accidente durante el que el paciente, aun es-
10.2. Atención inicial
tando grave, puede ser salvado aplicando de forma
eficaz medidas de atención médica urgente. Previamente a la atención de un paciente politraumati-
y Tercer periodo, de días o semanas (10% de las muertes, zado, debemos conseguir un entorno seguro tanto para
evitables con un adecuado tratamiento de Cuidados In- el paciente como para las personas que lo atienden (p.ej.,
tensivos). Las muertes son ocasionadas por sepsis o fallo en accidentes de tráfico). Para ello, debemos aplicar la
multiorgánico. conducta PAS (MIR 18, 192):
y Proteger: implica tanto la autoprotección (p.ej.: chaleco
reflectante) como la señalización del accidente con trián-
Triaje gulos de preseñalización.
y Avisar: llamar a los servicios de emergencia (112) indi-
Clasificar al paciente en categorías según su estado clínico cando la localización del accidente, número de heridos
y pronóstico vital (rápido, según protocolo ATLS: ABCDE). y su estado, y circunstancias especiales (peligros no
En razón del plazo terapéutico determinaremos la priori- controlados como fuegos, etc.).
dad de la atención y/o el transporte, que no rebasarán el
tiempo máximo a partir del cual el paciente sufrirá daños y Socorrer: iniciar, si es posible, maniobras de primeros
irreparables. Existen varios sistemas de triaje: auxilios.
82
Tema 10 Manejo del paciente politraumatizado
Valoración inmediata (protocolo ATLS: ABCDE) 10.3. Manejo de la vía aérea

(MIR)
La primera medida es comprobar la permeabilidad de
En esta fase inicial se identifican las lesiones que amenazan la vía aérea; hay que liberar la oclusión que provoca la
la vida del paciente y se priorizan para recibir tratamiento. lengua con medidas posturales (maniobra de elevación
del mentón) y luego se limpia y aspira la cavidad oral. En
A. Airway. Permeabilizar la vía aérea controlando co- pacientes conscientes que son capaces de hablar adecua-
lumna cervical. Colocar collarín tipo Philadelphia. damente, la vía aérea no suele estar amenazada. Aun así,
B. Breathing. Respiración. Comprobar la correcta ventila- debe ser reevaluada constantemente. Para mantener la vía
ción en ambos pulmones. aérea se puede insertar una cánula orofaríngea (cánula de
Guedel).
C. Circulation. Estado hemodinámico y evaluar la presen- Debe administrase oxígeno suplementario a todo pa-
cia de hemorragias internas o externas y contenerlas. ciente politraumatizado. Siempre debe hacerse con pro-
También conseguir dos accesos venosos para reponer
tección de la columna cervical (collarín).
pérdidas sanguíneas (inicialmente un bolo de 1 litro de
cristaloides). Si el paciente no es capaz de mantener vía aérea se
debe intubar. Se considera vía asegurada la introducción
D. Disability. Evaluación neurológica: valorar la respuesta de un tubo endotraqueal con el balón inflado por debajo
pupilar (a la luz y asimetrías) y la escala de Glasgow de las cuerdas vocales y conectado a una fuente de oxí-
(apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora). geno y a un respirador o un ambú. Si eso no fuera posible,
E. Exposure. Exposición y sondas: retirada de ropa, pre- debe instaurarse un acceso quirúrgico a la vía aérea (crico-
venir hipotermia (calentar al paciente con mantas y tiroidotomía).
fluidos calientes), y, si no hay contraindicación, sondas Indicaciones de intubación:
nasogástrica y vesical.
y TCE con Glasgow <8 (MIR 17, 225), pérdida de reflejo
tusígeno, agitación que requiera sedación, deterioro
Durante esta fase de resucitación inicial se monitoriza la
progresivo, trastornos de ritmo respiratorio, focalidad
pulsoximetría, la frecuencia cardiaca, la tensión arterial,
neurológica, ventilación dudosa…
electrocardiografía y la frecuencia respiratoria. Todos estos
parámetros deben reevaluarse para comprobar la eficacia y Insuficiencia respiratoria con SatO2 <90%, hipercapnia,
de las medidas de resucitación. esfuerzo respiratorio.
Indicadores de una correcta resucitación son: presión y Quemados con >50% superficie y quemaduras faciales
arterial media >60 mmHg; frecuencia cardiaca <100 lpm; o de vía aérea.
diuresis >30 ml/h; normalización del déficit de bases; nor-
malización del lactato (<2,5 mmol/L). La normalización
del lactato es el parámetro más fiable para confirmar la 10.4. Ventilación
resolución del shock y tiene valor pronóstico (MIR 16, 145).
Durante o tras la fase inicial de resucitación (B y C), pue- Hay que observar el cuello y el tórax y buscar movimientos
den pedirse mediciones de los gases arteriales, lactacto, anómalos de la caja torácica. También realizar ausculta-
radiografías (tórax y pelvis) (MIR 17, 199), ecografía FAST ción pulmonar para asegurarse la presencia de murmullo
(Focused Assesment with Sonography for Trauma). vesicular.
La presencia de un neumotórax a tensión, un neumo-
Evaluación secundaria tórax abierto o un hemotórax masivo comprometen la
ventilación y deben ser identificados en este momento.
No comienza hasta que la resucitación se ha completado y Neumotórax a tensión: debe sospecharse cuando existe
y el paciente está respondiendo a las medidas adoptadas. distrés respiratorio, taquipnea, desviación lateral de la
Se realiza anamnesis si se puede y una exploración física tráquea, ausencia de ruidos respiratorios, ingurgitación
exhaustiva de cabeza a pies. Puede realizarse TC de cuerpo de las venas del cuello o cianosis. Debe instaurarse
entero (body-TC). tratamiento inmediato. Las recomendaciones actuales
indican insertar un catéter en el 5.º espacio intercostal
Para el transporte y movilización se maneja al paciente en ligeramente anterior a la línea medio-clavicular. Una vez
bloque hasta descartar lesiones vertebrales y compromiso resuelto el cuadro emergente, se colocará un tubo de
medular (MIR 11, 98). También inmovilizaremos las extremi- drenaje torácico.
dades sospechosas de estar fracturadas.
y Neumotórax abierto. Se trata ocluyendo la herida con
un apósito fijado en tres lados (para evitar el efecto
Sedación y analgesia válvula). Hay que colocar un tubo de drenaje lejos de
la herida.
Es necesario aliviar el dolor y la ansiedad de estos pacien- y Hemotórax masivo: Acúmulo de más de 1500 ml de
tes. Deben utilizarse opioides y relajantes musculares in- sangre en el espacio pleural. Disminución de los ruidos
travenosos con precaución para conseguir calmar el dolor respiratorios y matidez a la percusión. Debe insertarse
sin causar depresión respiratoria o del nivel de conciencia. un tubo de drenaje torácico.
83
10.5. Estado circulatorio Manejo del shock
Definimos shock como la alteración del estado circulatorio Se deben canalizar dos vías venosas periféricas; si no se
que conlleva una importante y generalizada disminución pudiera considerar vía central o vía intraósea. Se comienza
de la perfusión tisular que provoca lesión cerebral. En la reposición de fluidos con 1 litro de cristaloides en
general es plurietiológica y su base es una presión de per- todos los pacientes.
fusión inadecuada por bajo gasto cardiaco (shock cardio- Si el paciente responde se debe cruzar y reservar sangre.
génico o hipovolémico) o por reducción de las resistencias Si el paciente responde transitoriamente y luego empeora,
vasculares (shock distributivo). precisa una transfusión sanguínea, que debe ser tipo-es-
En un paciente con hipotensión tras un traumatismo debe- pecífica (hemorragias tipos II y III) (MIR 21, 104). Si no existe
mos pensar, una vez descartado el neumotórax a tensión, respuesta, en situación extrema (hemorragia tipo IV) se
en el origen hipovolémico del shock como primera po- debe emplear una transfusión de sangre de emergencia
sibilidad. Debe identificarse la hemorragia y controlarla a (grupo 0 Rh-). En caso de ser necesaria la utilización de otro
la vez que se inicia una reposición de fluidos agresiva. Los tipo de hemoderivados como plasma fresco congelado y
efectos del shock hemorrágico se pueden dividir, según la concentrados plaquetarios se recomienda a razón de 1:1:1
pérdida de volemia, en 4 grados (ver tabla 3). (concentrado de hematíes: plasma fresco: plaquetas).
Algunos tipos de shock a tener en cuenta en el paciente
politraumatizado:
Recuerda...
y Cardiogénico: tenerlo en cuenta en derrames mediastí-
nicos o pericárdicos (en este caso sería shock obstructivo) La reposición de fluidos no sustituye al control de la hemorragia.
y contusiones cardiacas. Encontraremos ingurgitación Es indispensable identificar el origen del
yugular y ruidos cardiacos apagados. sangrado y “cerrar el grifo”.
y Séptico: en relación con el politraumatizado tras heridas
abdominales. Asocia fiebre y fases iniciales con normo-
volemia. Algunas causas de hemorragia relevantes a recordar ante
un paciente politraumatizado son:
y Neurogénico: por lesión medular alta (por encima de
T6); cursa con vasodilatación generalizada. Habrá hipo- y Hemotórax masivo. La salida de 1500 ml inmediata-
tensión, bradicardia y piel caliente (MIR). No responde a mente tras la colocación del tubo torácico es indicación
reposición de volumen pero sí a fármacos vasoactivos. de cirugía urgente.
GRADO II
PARÁMETRO GRADO I GRADO III GRADO IV
(MIR 20, 175)
Pérdida sanguínea (ml) <750 750-1000 1500-2000 >2000
% de pérdida <15% 15-30% 31-40% >40%
FC (lpm) <100 100-120 120-140 >140
Normal
PA Normal ↓ ↓
(puede aumentar PAD)
Presión del pulso

Normal ↓ ↓ ↓
y relleno capilar
FR 14-20 20-30 30-40 >35
Diuresis (ml/h) >30 20-30 20-15 Insignificante
SNC Normal o ansiedad leve Ansiedad grave Confusión Letargia
Cristaloides ± Cristaloides + Protocolo de

Tratamiento Observación
hemoderivados hemoderivados transfusión masiva
Tabla 3. Signos y síntomas de la hemorragia en función de la pérdida de volemia.
84
y Hemorragia abdominal. La ecografía FAST evalúa cuatro Como indicaciones de toracotomía, tenemos coagula-
regiones (saco pericárdico, fosa hepatorrenal, fosa esple- ción de la hemorragia, aspiración de >300 cc/h en 3 h
norrenal y pelvis) en busca de sangrados. Si se identifica consecutivas o >1500 cc en 24 h y la entrada en shock
líquido libre abdominal es indicativo de cirugía urgente. al colocar el tubo. Se debe asociar a la evacuación una
correcta resposición de fluidos.
y Hemorragia pélvica. La lesión y apertura del anillo pél-
vico pueden ser responsables del estado hemodinámico y Volet costal: movimiento costal paradójico de una sec-
del paciente. ción torácica que incluye tres o más costillas fracturadas.
Disminuyen la capacidad vital y la capacidad residual
y Hemorragias externas. Las amputaciones traumáticas
funcional. Mantener 3 semanas respiración con presión
y las lesiones arteriales secundarias a fracturas pueden
positiva (MIR 19, 148), además de realizar una estabiliza-
causar una pérdida de sangre masiva. Se deben compri-
ción quirúrgica.
mir con presión directa para detener la hemorragia y, si
no fuera suficiente, colocar un torniquete (siempre que y Taponamiento cardiaco: basta con 100-150 ml para
sea una extremidad). Si se coloca un torniquete debe su producción. Clínicamente encontramos la Triada
registrarse la hora de colocación. de Beck: sube la presión venosa central, baja TA y rui-
dos apagados. El pulso paradójico puede no aparecer.
y Miembros. Las fracturas bilaterales de fémur causan
Kussmaul + (ingurgitación yugular en inspiración). Ade-
una pérdida hemática importante que puede conducir
más de los cuidados básicos es urgente la pericardiocen-
al shock. Deben ser inmovilizadas provisionalmente para
tesis (mínimas extracciones mejoran la clínica).
intentar detener el sangrado.
Además, debemos prestar atención ante un posible tapo- Lesiones con riesgo potencial de muerte
namiento cardiaco. Inicialmente se realiza pericardio-
centesis, pero suele tener un efecto temporal, por lo que y Rotura aórtica: el 90% mueren al instante; de los que
se requiere cirugía. llegan al hospital la mitad muere en 24 h por rotura del
pseudoaneurisma (por esto se incluye en riesgo poten-
cial de muerte, los que llegan al hospital tienen proba-
10.6. Traumatismo torácico bilidades de sobrevivir…). Lo más frecuente es la rotura
a nivel del istmo. Radiografía de tórax: ensanchamiento
mediastínico, contorno aórtico anormal (lo más sensible),
Las lesiones que podemos encontrar son óseas (costillas,
y posibilidad de derrame pericárdico y pleural izquierdo
esternón) y viscerales (pulmones, corazón, grandes vasos).
(MIR 18, 140). Es indicación de cirugía urgente.
En caso de deterioro hemodinámico/respiratorio abrupto
ha de considerarse la toracotomía de emergencia. y Lesión traqueobronquial: rotura bronquial (en lado
La contusión pulmonar es una complicación relativa- derecho lo más frecuente), aparece neumotórax y he-
mente frecuente de los traumatismos torácicos cerrados. moptisis con insuficiencia respiratoria, dolor, enfisema
Suele desarrollarse pasadas las primeras 24h y resolverse subcutáneo. Diagnóstico por broncoscopio. Intubación y
en el curso de una semana. El diagnóstico se basa en el cirugía reconstructiva.
hallazgo de una opacidad alveolar irregular (en >1/3 no y Rotura esofágica: rara pero importante, porque lo más
está presente en la valoración radiológica inicial) junto con frecuente es su producción iatrogénica. Aparece taqui-
alteración progresiva del intercambio gaseoso. El manejo cardia, roce pleural y fiebre. Se trata con drenaje pleural
terapéutico se basa en el control del dolor, la movilización y mediastínico y cirugía.
de secreciones pulmonares y oxígeno si hay hipoxemia.
En los casos en que exista hipoxemia refractaria o insu-
ficiencia ventilatoria, considerar soporte ventilatorio. Las 10.7. Traumatismo abdominal
complicaciones más comunes son la neumonía y el SDRA.
(Ver manual de Digestivo y Cirugía General)

Lesiones con riesgo inminente de muerte
En todo politraumatizado, debemos considerar que tiene
un traumatismo abdominal hasta que se demuestre lo con-
y Neumotórax a tensión: efecto de válvula unidireccional. trario. Tras la evaluación ABCDE básica, se deben valorar
Aparece disnea, dolor, cianosis, inestabilidad, hipomoti- los signos-síntomas que indiquen lesión abdominal, recor-
lidad torácica. El neumotórax a tensión es de las pocas dando la existencia de tres cavidades (peritoneal, retrope-
excepciones que existen al manejo ATLS básico (ABCDE): ritoneal, pélvica). El diagnóstico es complicado, pero lo más
debe resolverse (insertando rápidamente aguja en 2.º es- importante no es definir una lesión concreta sino detectar
pacio intercostal medioclavicular y conectando a drenaje) que existe un problema abdominal. Una exploración inicial
antes de proceder a la intubación orotraqueal (A) si fuera normal no lo excluye.
precisa, pues la ventilación mecánica puede agravar el Como pruebas complementarias, además de la realiza-
compromiso hemodinámico del neumotórax a tensión. ción de analíticas seriadas (hematocrito y Hb, leucocitos,
y Neumotórax abierto: movimientos respiratorios sin in- transaminasas, amilasa…) y una radiografía de abdomen
tercambio aéreo. Aplicar gasa vaselinada sobre la herida simple, destacan:
para hacer efectiva la respiración. Tubo de drenaje lejos y Ecografía FAST (MIR 15, 29): indicada en el paciente
de la herida. Puede asociar hemotórax. inestable. Lo único que se busca es derrame pericárdico,
y Hemotórax: moderado entre 300 y 1500 ml y masivo a líquido en hipocondrio derecho o izquierdo y líquido
partir de 1500 ml. Se deben colocar tubos de drenaje. en pelvis. Si el paciente tiene líquido intraabdominal se
85
asume que la inestabilidad se debe a una causa abdomi- Clasificación

nal y se indica una laparotomía urgente.
Clasificación según su gravedad:
y TC: el mejor método diagnóstico ante un traumatismo
abdominal. En pacientes estables. y Grave: Glasgow ≤8.
y Moderado: Glasgow 9-12.
10.8. Traumatismo pélvico
y Leve: Glasgow 13-15.
Cuando en un paciente politraumatizado con fractura de

pelvis encontramos hipotensión sin otra causa de san- Clasificación según su morfología:
grado aparente, sospecharemos que este es el origen.
y Fracturas de cráneo.
La medida inicial es la colocación de un cinturón
pélvico o sábana alrededor de los trocánteres, que sirve y Lesiones intracraneales:
para “cerrar el anillo” y reducir el volumen potencialmente
- Difusas: contusión, lesión axonal difusa.
sangrable. Puede ser completamente efectivo y no precisar
ninguna medida emergente más. - Focales: hematoma epidural, subdural, intraparenqui-
Si no existe respuesta, el paciente puede requerir la colo- matoso, o hemorragia subaracnoidea.
cación de un fijador externo para tener un mejor control
de la posición de la pelvis. Si aun así el paciente persiste 4, espontánea
sin estabilizarse: 3, al hablar
APERTURA OCULAR 2, al dolor
y Arteriografía y embolización. Cuando el paciente es
1, sin respuesta
capaz de esperar al menos 2 h desde el momento de la
decisión (para su traslado a un hospital que pueda reali-
zar el procedimiento). Se identifica el vaso sangrante y se 5, orientada
realiza embolización del mismo. 4, confusa
RESPUESTA VERBAL 3, inapropiada
y Packing pélvico. Cuando falla lo anterior o el paciente no 2, incomprensible
puede esperar. Se realiza empaquetado pélvico con com- 1, nula
presas que actúan como compresión interna del origen
del sangrado. Siempre debe colocarse sobre un fijador 6, obedece
externo. 5, localiza el dolor
4, retira al dolor
RESPUESTA MOTORA 3, flexión al dolor
Un cinturón pélvico no puede mantenerse más de 48h
(riesgo de úlceras), por lo que tras este periodo inicial se 2, extensión al dolor
debe realizar conversión a fijador o retirarse. 1, nula
Tabla 4. Escala del coma de Glasgow (MIR).

10.9. Traumatismo craneoencefálico
10.10. Traumatismo raquimedular
(Ver manual de Neurología y Neurocirugía)
Siempre se debe considerar la posibilidad de una lesión ra-
El objetivo primario en pacientes con TCE es evitar un quídea en un paciente politraumatizado. Debe protegerse
daño cerebral secundario. Tras la lesión inicial, se puede la columna vertebral durante la evaluación inicial y pos-
producir isquemia local y edema cerebral, tanto citotóxico ponerse su evaluación hasta que el paciente esté estable.
o intracelular (por hipoxia) como vasogénico o extracelular Debe evaluarse función motora y sensitiva.
(rotura de la barrera hematoencefálica), conflicto de volu- Recordemos que puede aparecer shock neurogénico en
men por aumento de la presión, etc. lesiones medulares por encima de T6 y que pueden para-
Durante la evaluación primaria debe evaluarse la presencia lizarse los músculos respiratorios en lesiones medulares
de asimetrías pupilares y la respuesta de éstas a la luz, y la por encima de C6.
escala de coma de Glasgow (ver tabla 4).
Debe intentarse mantener una perfusión cerebral ade-
cuada: reducir la presión intracraneal si está aumentada, 10.11. Traumatismos maxilofaciales
mantener volumen intravascular y la tensión arterial, res-
taurar la ventilación y la oxigenación. El manejo incluye permeabilización de la vía aérea, profi-
La TC es la prueba de imagen que mejor detecta las le- laxis antitetánica, dieta líquida, analgésicos y antiinflamato-
siones causadas por traumatismo. No obstante, no debe rios potentes y profilaxis antibiótica con amoxicilina/ácido
demorarse un tratamiento emergente por la realización clavulánico. El tratamiento de las fracturas ortopédico o
de una TC. quirúrgico dependerá del trazo y localización de la misma
Debe valorarse tratamiento quirúrgico en pacientes con y las lesiones asociadas.
fracturas craneales deprimidas, lesiones intracraneales
con efecto masa y heridas penetrantes.
86
10.12. Lesiones específicas por animales
Mordeduras de serpiente
Para evitar la diseminación del veneno desde el lugar de la

mordedura, se debe enlentecer el flujo linfático. Si la mor-
dedura fue en una extremidad, esto se puede conseguir
mediante un vendaje de inmovilización a lo largo de toda
la extremidad en la que se produjo la mordedura, con una
presión de 40-70 mmHg en la extremidad superior y 55-70
mmHg en la inferior.
Picaduras de medusa
Para inactivar la carga de veneno e impedir un mayor

envenenamiento, las picaduras de medusa deben lavarse
con vinagre cuanto antes durante al menos 30 segundos.
Una vez retirados o neutralizados los nematocistos, el
dolor producido por la picadura de medusa debe tratarse
mediante inmersión en agua caliente, siempre que sea
posible.
87
Valores normales en
CONCEPTO VALORES NORMALES
Tiempo de consolidación de una fractura (MIR) 6 semanas
Retardo de consolidación Más de 3 meses
Más de 9 meses con más de

Ausencia de consolidación
3 meses sin cambios en la RX
Presión intracompatimental normal 15-20 mmHg
Síndrome compartimental >35 mmHg y PAD-PAS <30
Fractura abierta grado I si exposición ósea (MIR) <1 cm
Fractura abierta grado II si exposición ósea 1-10 cm
Fractura abierta grado III si exposición ósea >10 cm
Fractura intraarticular quirúrgica Si >2 mm de desplazamiento
Para considerar fragmento en una fractura de extremidad proximal de húmero,

>1 cm y/o >45 grados
éste debe tener un desplazamiento
Tiempo de inmovilización con yeso de una fractura de radio distal (MIR) 6 semanas
Periodo para revisar una sospecha de fractura de escafoides si la RX es normal (MIR) 2 semanas
Es posible realizar RX en el seguimiento de la displasia

3 meses
del desarrollo de la cadera a partir de los
Translocación típica del sarcoma de Ewing t(11;22)
Observación en la escoliosis idiopática del adolescente si Cobb <30 grados
Tratamiento con corsé en la escoliosis idiopática del adolescente si Cobb entre 30-45 grados
Cirugía en la escoliosis idiopática del adolescente si Cobb >45 grados y crecimiento residual
Intubación en paciente si TCE con Glasgow <8
Intubación en paciente si insuficiencia respiratoria con Sat <90%, hipercapnia, esfuerzo respiratorio
Intubación en paciente si quemado con superficie corporal quemada >50% y quemaduras faciales o de vía aérea
Tabla 1. Valores normales en Traumatología y Cirugía Ortopédica.
88
Reglas mnemotécnicas
Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

En la fractura de Hahn-Steinthal, el fragmento es Clasificación de SALTEr y Harris para las epifisiolisis
más grande y se puede coger con la “hand”. I. Straight (paralela)
En la fractura de Kocher-Lorenz, el fragmento es más II. Above (extensión superior, hacia metáfisis)
pequeño y hay que coger unas pinzas para “kogerlo”. III. Low (extensión inferior, hacia epífisis)
IV. Through (perpendicular)
V. Erased (por compresión)
Regla mnemotécnica
La Cabra tira al MONTE Regla mnemotécnica
En MONTEggia se fractura el Cúbito y se luxa el radio
En la pronación dolorosa el codo SUFLE,
por lo que se reduce realizando:
SUpinación y
FLExión
Regla mnemotécnica
Colles
DO/RA SU MEDIA EXTENSIÓN LARGA
DOrsal Regla mnemotécnica
RAdial
El pie zambo SE VA
SUpinación
MEDIAno Supino
EXTENSOR LARGO del 1.er dedo Equino
Varo
Aducción
Regla mnemotécnica
La luxación posterior del hombro es Regla mnemotécnica
por electrocuciones o convulsiones y se fractura el troquín.
CItrOEn
Puedes recordarlo todo pensando en la palabra:
El menisco Interno tiene forma de “C”, y el
ELECTROQUÍN
menisco Externo tiene forma de “O”
Autora: Andrea Jiménez López
Regla mnemotécnica
Regla mnemotécnica
ADSON sube ESCALERAS y a WRIGHT le CUESTA
En las luxaciones del mediopié...
ADSON será positiva cuando
Lisfranc = Lejos (tarsometatarsiana = más distal) la compresión es INTERESCALÉNICA
Chopart = Cerca (mediotarsiana = más proximal)
WRIGHT lo será cuando es
Autor: Tonet Serés Noriega a nivel COSTOCLAVICULAR
89
Bibliografía
Boyer, M. I., (2018). AAOS comprehensive orthopaedic review. (2.ª ed.). Ed. AAOS.
Delgado Martínez, A., (2018). Cirugía Ortopédica y Traumatología. (4.ª ed.). Panamericana.
Kerr, H. A., Light, D. I., (2017). Orthopaedic Knowledge Update 12. AAOS.
Marco F., Martínez-Aedo, U., (2015). Traumatología y Ortopedia para el grado de Medicina. (1.ª edición). Elsevier.
Miller, M. D., Thompson, S. R., (2016). Miller’s Review of Orthopaedics. (7.ª ed.). Elsevier.
Sociedad Española de COT (2010). Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (2.ª ed.). Panamericana.
www.orthobullets.com.
90
Notas
Notas
Notas
Sedes
Oviedo
Bilbao
Santiago
Pamplona
Valladolid
Zaragoza Barcelona
Salamanca Tarragona
Madrid
Valencia
Albacete
Alicante
Córdoba Murcia
Sevilla
Granada
Málaga
FILIACIÓN PROFESIONAL (1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid.
DE AUTORES (2) H. U. La Paz. Madrid.
(3) H. U. Severo Ochoa. Madrid.
(4) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(5) H. U. Ramón y Cajal. Madrid.
(6) Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena, Murcia.
(7) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid.
(8) H. C. San Carlos. Madrid.
(9) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
(10) H. U. Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid.
(11) H. Clínic. Barcelona.
(12) H. U. de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid.
(13) H. U. i Politècnic La Fe. Valencia.
(14) H. Vithas Nuestra Señora de América. Madrid.
(15) H. U. de Getafe. Getafe, Madrid.
(16) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
(17) H. U. Doctor Peset. Valencia.
(18) H. U. Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid.
(19) H. U. Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid.
(20) H. Can Misses. Ibiza.
(21) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
(22) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile. Alsacia, Francia.
(23) Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña.
(24) H. U. Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes, Madrid.
(25) H. U. San Juan de Alicante. Alicante.
(26) H. Moisès Broggi. Sant Joan Despí, Barcelona.
(27) H. U. de Basurto. Bilbao.
(28) H. Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante.
(29) H. U. Central de Asturias. Oviedo.
(30) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
(31) H. de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
(32) H. U. Infanta Elena. Valdemoro, Madrid.
(33) Salud Mental Brians 2, PSSJD. Barcelona.
(34) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(35) H. U. La Princesa. Madrid.
(36) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(37) Directora Academic & Innovation, AMIR.
(38) H. U. de Torrejón, Torrejón de Ardoz, Madrid y H. HM Puerta del Sur, Móstoles, Madrid.
(39) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(40) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(41) Children’s Hospital of Philadelphia. Philadelphia, Pensilvania, EEUU.
(42) H. U. de Torrejón. Torrejón de Ardoz, Madrid.
(43) Instituto Médico y Quirúrgico del Aparato Digestivo IMEQ. Madrid.
(44) H. U. Infanta Leonor. Madrid.
(45) H. U. del Henares. Coslada, Madrid.
(46) H. G. U. Gregorio Marañón, Madrid y Hospital HM Puerta del Sur, Móstoles, Madrid.
(47) H. U. Principe de Asturias Alcalá de Henares. Madrid.
(48) H. Clínico Universitario de Valencia. Valencia.
(49) Abogado Especialista en Derecho Sanitario y Medicina Legal. Madrid.
(50) H. U. HM Sanchinarro. Madrid.
(51) Médico Especialista en Aparato Digestivo. Madrid.
(52) Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGLOBAL). Barcelona.
(53) H. U. San Pedro. Logroño, La Rioja.
(54) Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3

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ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

Nuestro agradecimiento a los servicios de Traumatología del

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional

Este manual ha sido impreso con papel ecológico,

[1,23] [9] [5,6]

Eficiencia MIR de la asignatura

Tendencia general 2014-2024 Importancia de la asignatura dentro del MIR

Tema 3. Fracturas y luxaciones

Tema 6. Lesiones de partes blandas 2 1 1 1 1 1 3 2 12

Tema 2. Fracturas y luxaciones

Tema 9. Ortopedia del adulto 1 1 1 1 1 1 6

Tema 1 Generalidades de las lesiones óseas traumáticas.........................................................................................................11

Valores normales en Traumatología y Cirugía Ortopédica.................................................................................................................... 88

Gerhard Küntscher (1900-1972) fue un traumatólogo alemán que

Clasificación Tipos de desplazamiento (de los extremos óseos)

Según mecanismo de producción Angulación

y Baja energía: fracturas ante mínimos traumatismos (Ver figura 1)

Factores que regulan el proceso de consolidación

La consolidación se puede ver favorecida o retrasada por

Lesiones de partes blandas

y Anemia en caso de pacientes anticoagulados y fracturas

y Osteosíntesis percutánea: se accede a la fractura a

Figura 4. Ejemplo de osteosíntesis percutánea: fractura de la base del

y Fijación externa: no se accede al foco de fractura, sino

y Reducción cerrada y fijación interna: implica la reduc-

- Fractura abierta. • IIIC: la fractura asocia lesión vascular, independiente-

A y Es posible cubrir el hueso. y De elección clavo endomedular. Si existen dudas

Tabla 3. Clasificación y tratamiento de fracturas abiertas (para fracturas de tibia).

Lesión nerviosa o vascular

Figura 7. Pseudoartrosis atrófica de diáfisis femoral.

Figura 9. Pseudoartrosis del escafoides.

Síndrome del dolor regional complejo (distrofia

El tratamiento es complejo, debe iniciarse de forma precoz Miositis osificante

Prevención: evitar inmovilizaciones prolongadas, muy rígi-

(repercusion principalmente estética) y la más grave la

Es la región más frecuentemente fracturada, típica de adul-

Figura 1. Fractura de la clavícula en el tercio extenro-tercio medio, que es Tratamiento

Tratamiento y Fracturas en dos fragmentos (ver figura 2):

Las fracturas desplazadas de cuello anatómico del hú-

Fracturas de diáfisis humeral y Cuando hay desplazamiento (el fragmento distal se va

Figura 5. Fractura conminuta de diáfisis humeral.

Figura 6. Tratamiento de una fractura supracondílea de codo mediante

Figura 8. Fractura tipo I de cabeza de radio.

y Asociadas a luxación de codo (grado IV): debido a la

Figura 7. Fracturas de cóndilo humeral.

Fractura por mecanismo indirecto tras caída sobre la

Clasificación (Mason) y tratamiento

Fracturas de olécranon Diáfisis de radio

Fracturas de diáfisis Recuerda...

Fracturas de la extremidad distal del radio (MIR 23, 110)

y Complicaciones: - Fractura de Goyrand-Smith: fragmento distal hacia

- Fractura-luxación de Rhea-Barton: fractura marginal de

Figura 13. Mecanismo de la fractura de Colles. ©corbac40 / Shutterstock.

Figura 16. Fractura luxación de Rhea-Barton. El carpo se luxa con el frag-

- Fractura de Hutchinson o del chófer: arrancamiento

Figura 14. Fractura de Colles.

2.5. Fracturas de los huesos del carpo

El carpo se compone de dos filas de huesos; la proximal

Fractura de escafoides (más frecuente) (MIR 23, 112)