ARTÍCULO DE REVISIÓN

Revista Mexicana de Neurociencia

2008; 9(1): 47-60

Revisión anatomo-clínica de las meninges y espacios

intracraneanos con especial referencia al hematoma subdural crónico
Martínez Fernando,*,** Mañana Graciela,*** Panuncio Ana,**** Laza Sebastián*****
RESUMEN
Introducción: Desde el punto de vista clínico e imagenológico, es imprescindible para todo médico comprender la disposición de
las meninges y el contenido de los espacios intracraneanos. Ésta es la base para entender la disposición de colecciones
hemáticas o purulentas intracraneanas y las relaciones de las estructuras vasculares y neurales subaracnoideas. Múltiples
trabajos de anatomía patológica e histología aportan evidencias que no sustentan la concepción “clásica” de las meninges.
Material y método: Los autores hacen una revisión y actualización sobre la disposición de los espacios intracraneanos
destacando los aspectos clínicos más importantes de los mismos, basados en una revisión bibliográfica. Se estudiaron, además,
10 piezas de cerebro con meninges y seis piezas de cápsulas de hematomas subdurales crónicos obtenidas durante cirugía.
Discusión y conclusiones: De la revisión bibliográfica y de las piezas histológicas, se concluye que el espacio subdural no es
un espacio preformado, si no que se genera de novo por clivaje de la porción más débil de la duramadre. El espacio subdural no
sería tal sino que se produciría un decolamiento en una zona frágil de la duramadre, las células del borde dural, siendo entonces
la localización de los denominados hematomas subdurales, intra o interdural. Desde el punto de vista anatomo-clínico, la compren-
sión de la anatomía de las meninges permite un cabal entendimiento de la presentación imagenológica de las colecciones hemáticas
en los espacios intracraneanos.
Palabras clave: espacio subdural, hematoma subdural crónico, hemorragia subaracnoidea, espacio extradural.

Anatomo-clinical review of the meninges and spaces

intracraneal with special reference to the bruise subdural chronic

ABSTRACT
Introduction: A comprehension of the normal anatomy of meninges and intracraneal spaces is crucial for neurosurgeons,
neurologists and neuroradiologists dealing with diagnosis and treatment of a wide range of pathologies of the central nervous
system. Material and method: For example, the distribution of blood within the cranial spaces (extradural, subdural or
subarachnoidal hemorrhages) is highly dependent on the normal or pathologic anatomy of the three meningeal sheaths. Discusion
and conclusions: In this report, the authors made an actualized interpretation of intracranial spaces, based in a literature
review and the study of blocks of brain and meninges and chronic subdural hematoma capsules obtained at surgery.
Key words: Subdural space, chronic subdural hematoma, subarachnoid hemorrage, extradural space.

INTRODUCCIÓN prender la disposición de colecciones traumáticas, la difu-

sión de procesos infecciosos, las relaciones de las estruc-
El encéfalo está alojado en la cavidad craneana, pro- turas vasculares y neurales en el espacio subaracnoideo,
tegido por las meninges. Las mismas se disponen en tres etc. 1
capas, que de la superficie a la profundidad son: Desde el punto de vista clínico e imagenológico, es
duramadre, aracnoides y piamadre. Entre estas membra- imprescindible comprender la disposición de las meninges
nas, el encéfalo y el cráneo, se limitan compartimentos o y el contenido de los espacios intracraneanos, en especial
espacios donde se ubican las estructuras neurovasculares neurocirujanos, neurólogos y neuroimagenólogos.
intracraneanas y líquido cefalorraquídeo (LCR). El objetivo de esta revisión es ofrecer una visión de la
Los textos de anatomía, en general, se refieren a una concepción actualizada y con aplicación clínica de la ana-
concepción de las meninges que es insuficiente para com- tomía de las meninges craneanas.

* Profesor Asociado, Departamento de Anatomía (Profesor Dr. Gonzalo Estapé), Facultad de Medicina de Maldonado (CLAEH). Prado y Salt
Lake, Punta del Este, Maldonado, Uruguay
** Colaborador honorario, Servicio de Neurocirugía, Hospital de Clínicas (UDELAR), Montevideo, Uruguay.
*** Profesora Agregada, Departamento de Anatomía Patológica, Encargada del Laboratorio de Neuropatología del Hospital de Clínicas (UDELAR).
Montevideo, Uruguay.
**** Profesora Adjunta, Departamento de Anatomía Patológica, Responsable de la Unidad de Microscopia Electrónica, Hospital de Clínicas
(UDELAR). Montevideo, Uruguay.
***** Asistente, Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de la República (UDELAR). Montevideo, Uruguay.
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MATERIAL Y MÉTODO Pacchioni (1729) describe las vellosidades aracnoidales

y vuelve a mencionar que el cerebro está rodeado de lí-
Este trabajo consta básicamente de una revisión de la quido, pero inicialmente esto fue considerado como un
bibliografía sobre las meninges y los espacios estado patológico hasta que Cotugno (1770) insiste en que
intracaneanos. Se destaca de la revisión bibliográfica, la este líquido se encuentra de forma normal.
aplicación clínica e imagenológica del conocimiento ana- En 1802, Bichat describe que la aracnoides tiene dos
tómico de las meninges. hojas: una adherida a la duramadre (parietal) y otra vin-
Además, se analizó material cadavérico y cápsulas de culada a la piamadre (visceral). Entre ambas se forma un
hematomas subdurales crónicos de pacientes operados espacio similar a la cavidad peritoneal.
por uno de los autores (FM) en el Hospital de Clínicas de Magendie (1822) describe de forma detallada las cister-
Montevideo, Uruguay. nas del espacio subaracnoideo (ESA) y menciona que el LCR
Se hizo el análisis de la disposición de las meninges circula a presión por estos espacios. Key y Retzius (1875)
supratentoriales en 10 encéfalos de cadáveres adultos marcan un punto fundamental, cuando inyectan coloran-
formulados a 5%. A los mismos se les realizó tes en el ESA describiendo en detalle, las cisternas y las
exanguinación, lavado con agua corriente y posteriormente trabéculas que vinculan la aracnoides a los vasos sanguí-
inyección de una solución de agua destilada, formol y gli- neos. Además mencionan que existe un espacio entre la
cerina a través del paquete femoral común. Luego de un duramadre y la aracnoides, el espacio subdural (ESD) y de-
mes, se extrae el encéfalo mediante maniobras cuidado- muestran que un colorante inyectado uno de estos espacios,
sas de decalotamiento con sierra Stryker. no difunde hacia el otro.1,3,4 Este concepto fue aceptado y
En algunos preparados se realizó exploración “demostrado” en trabajos experimentales a principios del si-
macroscópica y registro fotográfico de la disposición de glo XX. Penfield,5 en 1924, pone en evidencia el espacio
las meninges. Se obtuvieron, además, cinco bloques de en- subdural mediante congelación de encéfalos de perros. De-
céfalo y meninges de 2 x 2 cm, mediante sección con muestra que el líquido hallado en el espacio subdural es dife-
bisturí, previo a cualquier tipo de maniobras. Esto fue a rente en su composición con respecto al LCR.
efectos de conservar intactas las relaciones entre las Clásicamente se describe que las meninges están for-
meninges y el encéfalo. A estos bloques se les procesó madas por tres capas:
para microscopia óptica.
Se utilizaron, además, seis piezas de cápsulas de 1. Una externa, la duramadre que se adosa a la cara in-
hematomas subdurales crónicos extraídos durante la eva- terna de los huesos del cráneo.
cuación de los mismos en el procedimiento quirúrgico. La 2. Una interna, la piamadre, unida íntimamente al encéfalo.
pieza extraída constaba de meninges y cápsula externa 3. Una intermedia, la aracnoides, que presenta dos hojas.
del hematoma. Las mismas fueron conservadas en
glutaraldehído a 2.5%, posfijadas en tetróxido de osmio e La externa (o parietal) está unida a la duramadre, en
incluidas en Durcupan. Se hicieron secciones de 2 micras tanto la interna (o visceral) está vinculada a la piamadre.6-8
que fueron teñidas con toluidina-fucsina y cortes ultrafinos Entre ambas hojas de la aracnoides, se ubica el espacio
contrastados con acetato de uranilo y citrato de plomo de subaracnoideo (ESA), en el que circula el LCR. En el
Reynold’s. Posteriormente fueron observadas en un mi- ESA hay sectores dilatados, denominados cisternas, don-
croscopio Zeiss EM10. El estudio se complementó con de hay LCR bañando los vasos y nervios que llegan o
fotografías de estudios imagenológicos y cirugías realiza- parten del encéfalo.
das en pacientes atendidos por uno de los autores (FM) Entre la hoja parietal de la aracnoides y la duramadre,
se ubica el espacio subdural. El mismo es virtual, pero se
CONCEPCIÓN CLÁSICA hace real cuando una colección sanguínea o purulenta
Y BREVE RESEÑA HISTÓRICA separa la duramadre de la aracnoides.

Herófilo, Galeno y Vesalio mencionaron la existencia CONCEPCIÓN ACTUAL

de membranas rodeando el encéfalo, pero es Blassius DE LAS MENINGES Y LOS
quien nombra a la aracnoides como tal en 1666.1 Vieussens ESPACIOS CRANEANOS
(1690) nota que la aracnoides y la piamadre son dos hojas
separadas. Varios estudios basados en anatomía patológica,
La primera descripción clara sobre la existencia de microscopia de luz y electrónica y modelos experimenta-
líquido cefalorraquídeo corresponde al anatomista italiano les en animales, han permitido comprender mejor la dis-
Massa, en 1536.2 posición de las meninges craneanas. A continuación se
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analizan cada una de las meninges con sus espacios co-

rrespondientes, haciendo hincapié en sus aspectos clíni-
cos y patológicos.
Piso
anterioir Art Men Med
Duramadre e interfase duro-aracnoidal

La duramadre o paquimeninge (del griego pachys =

grueso) es una hoja gruesa de origen mesenquimal, for-
mada por tejido conjuntivo, con fibroblastos y fibras de
colágeno que se disponen en varios planos y direccio-
nes.3,4,9 Se describen dos caras, externa e interna; la pri-
mera adhiere a la cara endocraneana de los huesos del
cráneo. Esta adherencia es mayor en los orificios de la Figura 1. Preparado anatómico inyectado con látex. Se observa la
base del cráneo y en las suturas.3,4,7,9-11 De la cara inter- base del cráneo desde una vista superior izquierda. Se distingue la
na parten prolongaciones o tabiques (hoz del cerebro, tien- arteria meníngea media inyectada (Art Men Med). La punta de flecha
da del cerebelo y tienda de la hipófisis) que delimitan logias señala la arteria lateral del seno cavernoso. Piso anterior: duramadre
del piso anterior de la base del cráneo.
dentro de la cavidad craneana.8,10-12
En la duramadre se pueden reconocer tres sectores
según sus características histológicas y ultraestructurales,
situados de afuera a dentro:

1. Capa perióstica.
2. Meníngea.
3. Capa de células del borde dural (CCBD).4,13

La capa perióstica es adherente al cráneo y está for-

mada por fibroblastos de citoplasma electronlúcido, con
prolongaciones poco elongadas y abundante colágeno
extracelular. En esta capa se sitúan los vasos y nervios
de la duramadre.4,12,14 Las arterias provienen predomi-
Figura 2. Preparación de microscopia óptica con hematoxilina-
nantemente de la arteria meníngea media, pero también eosina. Se evidencia una gruesa vena (flecha) y pequeñas arteriolas
de las arterias meníngeas anteriores (ramos de la oftál- (puntas de flecha) en la capa superficial de la duramadre.
mica) y de las meníngeas posteriores (ramos de la
faríngea ascendente, vertebral y la occipital). 15-17a
La tienda del cerebelo es alimentada por la arteria formar los senos venosos de la duramadre, que tienen
tentorial de Bernasconi y Cassinari. Dicha arteria nace todas sus paredes formadas por duramadre recubierta
de la carótida interna, en su sector cavernoso. A nivel de endotelio.4,9
meníngeo existen anastomosis entre las arterias carótidas Por dentro de estas dos capas se ubica un tercer sec-
externa e interna con el sistema vertebrobasilar.15,16 Las tor: las células del borde dural.3,4,13,19 Esta zona se ha des-
arterias meníngeas habitualmente aportan el flujo san- crito en meninges humanas y de animales bajo diferentes
guíneo a los meningiomas, aunque es bien conocido que nombres: células subdurales, mesotelio subdural, capa de
estos tumores pueden recibir aporte mixto de vasos células claras, neurotelio, capa de células intermedias,
leptomeníngeos o incluso que estos últimos pueden ser compartimiento subdural, células externas de la
los predominantes, lo que se asocia a mayor incidencia aracnoides.3,4,13,20-22 Nabeshima, en 1975, las denominó
de edema perilesional en estos tumores. 17b,18 Igualmen- células del borde dural y ésta es la nomenclatura actual-
te, las fístulas durales reciben ramos arteriales meníngeos mente aceptada.4 Está formada por fibroblastos aplana-
(Figuras 1 y 2). dos, con prolongaciones extensas y sinuosas que se
La capa meníngea de la duramadre se compone de interdigitan con las de otras células de esta capa. Entre
fibroblastos de citoplasma oscuro con prolongaciones las prolongaciones se sitúa un espacio extracelular laxo,
elongadas. En comparación con la hoja perióstica, la constituido sobre todo por mucopolisacáridos.4 Hay una
capa meníngea tiene mayor cantidad de colágeno zona transicional entre esta capa y la hoja meníngea de la
extracelular.4 Estas dos hojas se separan entre sí para duramadre, donde se intercala una matriz laxa con fibras
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Cara
interna
dura

Figura 3. Preparado de microscopia óptica (hematoxilina-eosina). Figura 4. Tomografías computarizadas de cráneo. Se muestran un
Se distingue claramente la transición entre las dos capas superficia- hematoma subdural crónico (izquierda) y agudo (derecha) con su
les de la duramadre (puntas de flecha) y la diferencia estructural clásica forma de semiluna. Esto es debido a que luego del
con las células del borde dural (flecha). decolamiento de la capa de células del borde dural, la colección
hemática sólo tiene como límites para crecer, los tabiques durales.

colágenas. No hay ninguna barrera anatómica entre am- A

bas, por lo que la capa de células del borde dural, debe
considerarse como la capa mas interna de la duramadre.13
Por ende, el sector más interno de la duramadre y el
más externo de la aracnoides (capa de barrera aracnoidal),
están íntimamente unidas. En su cara externa, la CCBD
adhiere de forma firme a la hoja meníngea de la
duramadre.13 La CCBD está vinculada firmemente a las
capas celulares externa e interna. Su ultraestructura pone en
evidencia su fragilidad: uniones interceluares y matriz
extracelular laxas, lo que la predispone a la rotura
traumática.4,13 De hecho, varios autores han demostrado que
un traumatismo, por sí solo o por la colección hemática B
que genera, originan un clivaje de la CCBD que la se-
para en dos sectores: un sector queda vinculado a la
dura meníngea y otro a la capa de barrera aracnoidal
(Figura 3). Por lo antedicho, hay evidencias en la ac-
tualidad que sustentan que el clásico hematoma subdural
crónico se produce dentro de la CCBD y es entonces
intradural o interdural.13,19

Espacio subdural y colecciones subdurales

Espacio subdural y hematomas subdurales

De acuerdo con los hallazgos arriba mencionados, no
existe de forma real ni virtual un espacio subdural.3,4,13,23 Figura 5. Fotografías intraoperatorias, hematoma subdural agudo
(HSDA). A. Se ve luego de levantar la duramadre, la voluminosa
El clivaje se produce en las células del borde dural (capa colección hemática. B. Se ha evacuado el HSDA, se nota claramen-
más externa de la duramadre) de forma secundaria a un te el brillo de la aracnoides (por debajo de la misma circula el líquido
traumatismo o al desarrollo de una colección hemática cefalorraquídeo, obsérvese que en el plano en donde se desarrolla
(hematomas subdurales agudo, subagudo o crónico), la cirugía no hay ningún líquido). Se ven las venas puente (flechas
cortas) y el espacio subdural neoformado (flecha blanca de doble
purulenta (empiema) o de LCR (higroma) (Figura 4, 5 y cabeza).
6). El mecanismo del desarrollo de hematomas traumáticos
en este sector de las meninges y su disposición espacial encefálicas, que desde el cerebro se dirigen hacia su des-
tiene varias explicaciones anatómicas. A la fragilidad es- embocadura en los senos venosos. Este trayecto se elonga
tructural de la CCBD, se suma la disposición de las venas en varias circunstancias que son factores de riesgo para
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formar las hojas externa e interna de la cápsula del hema-

toma y liberan factores angiogénicos que permiten la for-
C mación de neovasos en la cápsula, fundamentalmente en
E su hoja externa.26 Los eosinófilos al liberar sus gránulos,
L
Hemorragia
vierten a la cavidad del hematoma productos fibrinolíticos
con D (plasminógeno) que mantienen la fluidez de la sangre, di-
siderófagos U
C ficultando su reabsorción y perpetuando al agente irritan-
E R
L A te.27 A su vez, frente a nuevos sangrados los productos
D
fibrinolíticos continúan manteniendo la fluidez de la san-
U gre dentro del hematoma.27,28
R
A La formación de la cápsula del HSDC se debe al
proceso inflamatorio y contiene fibroblastos, escasas
Figura 6. Preparado histológico (hematoxilina-eosina). Cápsula de
células musculares lisas, eosinófilos y neovasos. Estos
hematoma subdural crónico mostrando la infiltración hemorrágica últimos tienen paredes anormalmente permeables y frá-
de la duramadre (cel dura). giles.29,30 El sangrado repetitivo a partir de estos frági-
les neovasos en un ambiente de fibrinólisis, es lo que
perpetúa y permite el crecimiento del hematoma (Fi-
el desarrollo de hematomas subdurales, como la atrofia gura 3). 19,26,29,30
cerebral secundaria a la edad avanzada, consumo excesi- Se ha demostrado el pasaje de glóbulos rojos marca-
vo de alcohol y diversas encefalopatías. Las venas dos con Cr51, desde los neovasos de la cápsula externa
encefálicas están tendidas entre un punto fijo (los senos de un HSDC, en ausencia de traumatismos.26 Se consi-
venosos) y otro potencialmente móvil (el cerebro), por lo dera que un HSDC está “maduro” aproximadamente en
pueden desgarrarse frente a movimientos de aceleración- el día 21 de su evolución, momento en el cual ambas cáp-
desaceleración anteroposterior.24 sulas están formadas. Entre los días 3 y 21, el hematoma
es subagudo y antes del tercer día se considera agudo.
Otros factores que acentúan la fragilidad de las venas
en ese punto son: • Higromas subdurales. Su origen más aceptado tam-
bién es el trauma, aunque hay autores que lo discu-
1. La pared de las venas es más gruesa y reforzada por ten.31 Los higromas son básicamente acumulaciones
trabéculas en su extremo subaracnoideo. de LCR en el “espacio subdural”.31 El LCR llega al
2. El espesor de la pared venosa en su extremo “subdural” mismo luego de la rotura traumática de la aracnoides
es irregular, con sitios donde es muy fina (hasta 10 y clivaje de la CBD. Los higromas habitualmente son
micras). hipodensos en la TC de cráneo, y su aspecto
3. Las células de la CCBD rodean la pared venosa de macroscópico es el del LCR, aunque si hay un peque-
forma irregular hacia el sector subdural de la vena. ño sangrado asociado pueden ser citrinos. Pueden te-
4. La organización del colágeno en la pared venosa en su ner un contenido proteico mayor al del LCR, lo que se
extremo subdural, es de tipo circunferencial predomi- asocia a la formación de neomembranas similares a
nantemente. Esto hace que las venas sean más resis- las del HSDC. El significado patológico de dichas
tentes a la distensión que a la tracción longitudinal.24 membranas y de su realce con contraste es discutido
(Hasegawa). Algunos autores plantean que, en algu-
Todo esto explica la factibilidad de la rotura traumática nos casos, un higroma subdural puede ser el punto de
de estas venas y la formación de hematomas subdurales, partida de un HSDC, a partir de las neomembranas.31
aunque es bien sabido que el antecedente traumático puede • Aplicaciones imagenológicas. Desde el punto de vista
faltar en un alto porcentaje de pacientes con HSD cróni- imagenológico, las colecciones subdurales tienen for-
cos (SHCD).24,25 Para Yamashima y Friede,24 los facto- ma de semiluna, ya que se adaptan a la forma de la
res estructurales mencionados explican la ruptura de las calota y la convexidad cerebral. Al no tener barreras
venas puente frente a esfuerzos a glotis cerrada en indivi- anatómicas que los limiten en su crecimiento (salvo la
duos que no han sufrido traumatismos. hoz del cerebro y la tienda del cerebelo), pueden ser
Para la formación y crecimiento de un HSDC, se plan- muy extensos y de poco espesor aunque sean volumi-
tea que luego del sangrado inicial hay una reacción nosos.32,33 En algunas ocasiones los HSDC pueden
inflamatoria con migración de fibroblastos y eosinófilos adoptar forma de lente biconvexo al ver limitado su
hacia las meninges. Los fibroblastos se organizan para crecimiento por la cápsula, pero se diferencian clara-
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mente del hematoma extradural por su evolución clíni- duramadre en los sitios donde hay suturas, explican
ca y densidad topográfica (Figura 4). la morfología en lente biconvexo del hematoma
extradural, aunque este tipo de hematomas no siem-
Espacio extradural pre respetan las suturas (Figura 7).32,33
• Espacio extradural de la base del cráneo (Figura
La duramadre está adherida por su cara externa al 8). Desde hace décadas, varios autores han llamado
cráneo, sobre todo a nivel de la base y las suturas. Esta la atención sobre la anatomía del seno cavernoso.34
adherencia es más importante en niños y sujetos añosos, La duramadre en este sector forma las paredes late-
lo que hace que la incidencia de hematomas extradurales ral, superior y posterior del seno cavernoso, en tanto el
sea menor en estos grupos etarios. Hay un sector de la periostio de los huesos de la base del cráneo forma las
convexidad, donde la duramadre puede potencialmente paredes inferior, interna y anterior. Por ello,
decolarse del plano óseo (zona decolable de Marchand). Parkinson34 postula que el seno cavernoso no es un
Igualmente, en la base del cráneo hay una zona donde la seno venoso de la duramadre y propone cambiarle el
dura se separa del plano óseo para alojar los plexos nombre por el de compartimento o logia lateroselar.
venosos de la base del cráneo (espacio extradural de la Esta logia, dada la composición de sus paredes, es
base del cráneo). interduroperióstica (extradural) y contiene plexos
venosos, la porción cavernosa de la arteria carótida
• Zona decolable de Marchand y Ferré. Este espacio interna, los pares craneanos oculomotores y la prime-
se extiende en sentido anteroposterior desde la región ra rama del trigémino (en su interior o incluidos en sus
pterional hasta 2 o 3 cm por delante de la protuberan- paredes), nervios vegetativos y tejido graso. Según el
cia occipital interna. En sentido cefalocaudal va desde concepto difundido por Parkinson34 (y aceptado por
la línea media hasta la base del cráneo. En esta región los autores de este reporte), la logia lateroselar forma
(que abarca fundamentalmente los sectores temporo- parte de un espacio extradural en la base del cráneo,
parietales), la duramadre más fácilmente decolable de compuesto de adelante hacia atrás por:
los huesos del cráneo que en el resto del mismo.7,8
Frente a un traumatismo o una colección traumática 1. El espacio comprendido entre la periorbita y la vaina
(por sangrado a partir de la arteria o venas meníngeas dural del nervio óptico (espacio interduroperióstico).
medias, del diploe de los huesos craneanos o los se- 2. Logia lateroselar.
nos venosos), la duramadre se separará de la tabla 3. Venas de Breschet (situadas en el espacio
interna ósea generándose el hematoma extradural. extradural en relación con el clivus).
La topografía de este espacio y la ubicación de la 4. Seno venoso del foramen magno y seno cavernoso
arteria meníngea media explican la ubicación más suboccipital.
frecuente del hematoma extradural a nivel tempo- 5. Plexos venosos epidurales espinales (plexos venosos
ral. 33 Igualmente, la mayor adherencia de la de Batson).35

PB VI

Figura 8. Preparado anatómico inyectado con látex rojo (arterias) y

Figura 7. Tomografía computarizada de cráneo. Se ve un volumino- azul (venas). Logia latero-selar derecha, vista superior izquierda.
so hematoma extradural, que hacia delante se detiene a nivel de la Se ha reclinado una arteria trigeminal primitiva que está situada en la
sutura coronal y hacia atrás lo hace en la lambdoidea. Si bien algu- topografía del codo posterior de la arteria carótida intracavernosa.
nos hematomas extradurales “no respetan las suturas”, esto es lo Se observan los plexos venosos de la región latero-selar (flecha) y
clásicamente descrito desde el punto de vista imagenológico. su relación con las venas de Breschet (PB). VI: sexto par craneano.
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Todos estos sectores tienen en común su ubica- • Capa aracnoidea reticular (CAR). Recibe este nom-
ción extradural o interduroperióstica, contenido de bre por su disposición y composición.21 Está formado
tejido adiposo y plexos venosos avalvulados por las prolongaciones de las células oscuras de la CBA
interconectados que permiten el flujo sanguíneo de reforzadas por fibras de colágeno.4
forma bidireccional. 34,35 Barrionuevo,36 mediante estudios con microscopia elec-
trónica de barrido distingue al menos tres tipos diferentes
Aracnoides de trabéculas que podrían tener funciones diferentes.
En primer lugar, se encuentran las fibras en red. Se
Está formada por dos sectores diferentes (Figura 5): trata de fibras finas y abundantes que desde la CBA
una capa celular “capa de barrera aracnoidal” y un forman una red que abraza las arterias y las mantiene
conjunto de bridas que se dirigen hacia la piamadre y los suspendidas en el ESA.
vasos y nervios que transitan en el espacio subaracnoideo Luego se encuentran las fibras de anclaje. Las mis-
(capa aracnoidea reticular) (Figura 9).1,3,4,36 mas parten de la CBA y desde la basal interna de la
aracnoides (en contacto con la piamadre), transitan
• Capa de barrera aracnoidal (CBA). Se vincula ex- perpendiculares a los vasos y se fijan en las paredes
ternamente con las CCBD. Está constituida por célu- de los mismos. Según Barrionuevo36 las fibras de an-
las fuertemente unidas por uniones estrechas y tiene claje fijan las arterias a la CBA y las venas a la
poco espacio extracelular, hecho morfológico carac- piamadre.
terístico de este sector.4 Esto le da cierta resistencia al Un tercer tipo de fibras, las microfibras, son abundan-
conjunto de la CBA e impide el pasaje de iones y tes y quedan tendidas entre los vasos, las otras
macromoleculas hacia fuera de esta capa. trabéculas y la CBA.
Se reconocen ultraesructuralmente tres tipos celula- Sobre la función de las trabéculas, se plantean varias
res: las más numerosas e importantes son las células hipótesis, por ejemplo, las fibras en red sostienen los
electrondensas.20 Éstas forman la CCBA y el esque- vasos en el ESA, en tanto las de anclaje, al fijarse en
leto celular de las bridas o prolongaciones la pared vascular los mantienen en posición, pero frente
aracnoidales, e incluso de la adventicia vascular.20 a desplazamientos de las arterias (por traumatismos o
Los otros dos tipos celulares se disponen sólo en la hemorragia), las trabéculas de anclaje pueden
capa superficial. elongarse, deformar la luz vascular o traccionar la ad-
Un hallazgo importante es la presencia de una membrana venticia. Por esta capa de las arterias transitan los
basal dentro de la CBA, que mira hacia el espacio nervios paravasculares que regularían el tono arterial.
subaracnoideo y sirve de base de anclaje a las bridas Por ello, las fibras de CAR han sido implicadas en la
aracnoidales. Estudios de microscopia electrónica de ba- génesis del vasoespasmo temprano.1,36,37
rrido en animales y humanos han mostrado que este sector También se plantea que al estar en contacto con el
presenta algunas áreas continuas y otras fenestradas.4,36 LCR, las trabéculas podrían sensar la presión de cir-
Esto último ocurre en los sitios de fijación de las trabéculas.3,4 culación del mismo, mediante dos mecanismos: des-

A B C

A H

Dura

Figura 9. Abordaje quirúrgico de la fosa posterior. A. Se identifican los hemisferios cerebelosos (H), la duramadre (D) reclinada hacia abajo
y se distingue muy claramente la capa de barrera aracnoidal (A) cerrando por detrás y debajo la cisterna magna. B. Se ha abierto la capa de
barrera aracnoidal y se ponen en evidencia múltiples trabéculas tendidas de ésta a la piamadre y a los vasos. C. Preparado anatómico,
apertura de la cisterna silviana donde se ven las numerosas bridas aracnoidales.
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plazamientos de los vasos o terminaciones nerviosas vaciará lentamente y luego comenzará a venir LCR
libres. Estas últimas se han descrito en la aracnoides de las cisternas vecinas.
de la cisterna magna y en las bridas aracnoidales.1,37 d) Procesos supurados o hemáticos (meningitis, he-
Por su morfología, son mecano receptores; esto esta- morragia subaracnoidea) pueden comprometer las
ría de acuerdo con el planteo de la función de las bri- cisternas.
das. e) En algunos casos, cuando un sangrado previo ha
• Espacio subaracnoideo. Se sitúa entre la aracnoides generado adherencias o cuando un individuo tiene
y la piamadre y queda tabicado por las bridas de la una conformación particular en las paredes
aracnoides (capa trabecular) (Figura 10). En algunos cisternales, una colección hemática puede quedar
sectores, estas trabéculas son constantes y espesas, atrapada en una cisterna y difundir poco o nada a
lo que permite distinguir espacios anatómicos diferen- las circundantes (como ocurre en algunos pacien-
tes dentro del espacio subaracnoideo, denominados tes con hemocisternas) (Figura 11 y 12).
cisternas. A esto se agrega que cada cisterna tiene un
contenido vasculonervioso constante, lo que hace que • Membrana de Liliequist (Figura 13). Se ubica en
el conocimiento de las cisternas y su contenido sea las cisternas basales, por delante de la protuberancia
imprescindible para el neurocirujano vascular. El co- y el mesencéfalo, por detrás del quiasma y el
nocimiento de sus límites y contenido es fundamental infundídulo y por dentro de las regiones
para la planificación y realización de la disección temporomesiales.1,38b-40 Para Zhang y An,38b la mem-
cisternal en neurocirugía vascular, al igual que en brana no se fija al uncus, sino que se vincula a éste
la interpretación de estudios de imagen, como la por trabéculas continuándose con la aracnoides que
cisternografía.38a
Cada una de las cisternas tiene límites aracnoidales
propios que la separan de las otras cisternas. Pero di- A
cha separación no es completa, sino que comunican
entre sí por poros en las paredes aracnoidales. Esto
permite interpretar varios conceptos:

a) Cada cisterna tiene límites y contenido

neurovascular propio.
b) En su tránsito desde el cerebro a la base del crá-
neo, cada estructura neurovascular puede pasar por
más de una de una cisterna del espacio
subaracnoideo.
c) Al estar comunicadas por poros en sus paredes,
las cisternas actúan como compartimientos estan- B
cos; al abrir una cisterna durante la cirugía, ésta se

ESA

Piamadre

Aracnoides

Figura 11. Hemorragia subaracnoidea (HSA). a) TC de cráneo.

Obsérvese como la sangre, hiperdensa, sigue el patrón de las cis-
ternas y los surcos. b) Preparado anatómico, paciente fallecido a
causa de una HSA. La sangre sigue el mismo patrón que en la
Figura 10. Preparado histológico de la aracnoides, piamadre y es- tomografía. En algunas ocasiones, por la intensidad del sangrado se
pacio subaracnoideo (ESA). asocian sangrados intraparenquimatosos, subdurales y HSA.
Martínez Fernando, et al. Revisión anatomo-clínica de las meninges y espacios intracraneanos 55
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A A

Ganglios basales

ACA
AcoA ACI
QO

Techo orbitario

B B

QO
ACT

TB

Figura 12. Hemocisterna silviana. A. A la derecha, la cisterna silviana Figura 13. Preparados anatómicos, cisternas basales y membrana
normal (flecha blanca) y a izquierda, una hemocisterna comprobada de Lilliequist. A. Vista superior izquierda de un hemicráneo izquier-
en el acto quirúrgico. B. Intraoperatorio de hemorragia subaracnoide do. Se identifican el quiasma óptico (QO), las arterias carótida inter-
operada en agudo. El sangrado está claramente contenido por la na (ACI); cerebral anterior (ACA) y comunicante anterior (AcoA). En
aracnoides y por ello se distribuye en los surcos y cisternas. el fondo del espacio interóptico-carotídeo, la membrana de Lilliequist.
B. Se le ha hecho una fenestra a la membrana de Lilliequist (puntas
cubre el tentorio y la protuberancia. Desde la mem- de flecha negras) para mostrar el tronco basilar (TB). Hacia delante
se ve la carótida interna (ACI), el quiasma óptico (QO) y la brida que
brana de Liliequist parten dos hojas aracnoidales ha- marca la separación entre las cisternas silviana y carotídea (punta
cia los bordes del quiasma: las paredes carótido- de flecha blanca).
quiasmáticas. En su conjunto, se compone de dos
hojas aracnoidales vinculadas por adherencias en 57%
de los casos y siempre posee un borde superior 1. Termina en fondo de saco, por lo que la dinámica
libre.38b,39 Matsuno y cols.41 describen también dos circulatoria del LCR es diferente al sector
hojas en la membrana de Liliequist. Las dos se sitúan intracraneano.
a nivel del dorso selar y la clinoides posterior y se 2. Tiene trabéculas que no son simétricas con res-
dirigen hacia el sector posterior de los cuerpos pecto al espacio contralateral.
mamilares (hoja diencefálica) y hacia el surco 3. En la cubierta dural hay linfáticos que intervendrían
mesencéfalo-pontino (hoja mesencefálica). De esta en la absorción de LCR en caso de hipertensión
forma separan la cisterna interpeduncular de las cis- moderada.
ternas quiasmática y prepontina, respectivamente (Fi-
gura 13).41 Estos hechos anatómicos explican varios aspectos clí-
• Espacio subaracnoideo orbitario. El nervio óptico nicos y síndromes oculares:
se considera una extensión del sistema nervioso cen-
tral, y está rodeado por las meninges en su trayecto 1. En la hipertensión endocraneana de cualquier ori-
infraorbitario. Aquí también se reconoce un espa- gen (incluido el pseudotumor cerebral), puede ver-
cio que se continúa con el espacio subarcnoideo se edema de papila asimétrico o unilateral.41-45 Esto
intracraneano.42-44 Dicho espacio presenta algunas se puede acompañar imagenológicamete de una di-
características especiales: latación unilateral de la vaina del nervio óptico.44
56 Martínez Fernando, et al. Revisión anatomo-clínica de las meninges y espacios intracraneanos
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Esto es explicado porque las trabéculas del espa- Piamadre

cio subaracnoideo orbitario son asimétricas y pue-
den causar un atrapamiento de LCR y distensión Es la capa más interna de las meninges y reviste de for-
de este espacio también asimétrico con la consi- ma íntima al encéfalo, aplicada directamente a la sustancia
guiente diferencia en el edema de papila. nerviosa que forma la superficie del neuroeje. Por lo tanto,
2. Se plantea que en el síndrome de Terson (hemo- recubre las circunvoluciones y se sumerge en los surcos más
rragia vítrea acompañando un cuadro de hemo- profundos. Cuando se desprenden los troncos nerviosos del
rragia subaracnoidea) y en otros procesos sistema periférico, se extiende cubriendo parte de los mis-
hemorrágicos del globo ocular secundarios a mos en una extensión variable, luego de la cual se continúa
hipertensión endocraneana, el brusco aumento de directamente con el epineuro. Esta capa también forma par-
presión en el LCR intracraneano se transmite al te de la tela coroidea superior a nivel del III ventrículo, e
del espacio subaracnoideo perióptico. Esto ge- inferior a nivel del IV, contribuyendo a formar los plexos
nera un brusco aumento de la presión venosa, coroideos que se encuentran a nivel del sistema ventricular.
con ectasis y dilatación venocapilar que favore- La piamadre es una delgada capa de tejido conjuntivo
cen la ruptura capilar y el sangrado subhialoideo modificado, que por un lado recubre la superficie encefálica,
y vítreo.46,47 mientras que por otro recibe las trabéculas de la aracnoides.
En su cara aracnoidea está constituida por una única capa
• Quistes aracnoidales. Se trata de colecciones de de células planas que se continúan con el epitelio aracnoideo.
LCR ubicadas en desdoblamientos de la Hacia el sector “encefálico” se encuentra una única capa de
aracnoides. Pueden situarse en cualquier sector, células piales unidas entre si de forma estrecha. Por debajo
pero predominan francamente a nivel supratentorial de esta capa se encuentra un espacio denominado subpial,
y dentro de esta topografía, a nivel temporal y del de aspecto vascular, que contiene colágeno y pequeños ra-
lado izquierdo. 48,49 mos vasculares. Estos ingresan al tejido nervios siendo
Su origen es discutido, pero se plantea que tienen un recubiertos por una pequeña vaina de piamadre, continuan-
origen congénito, por desdoblamiento de la aracnoides do entonces el espacio subpial en una extensión variable.
durante la embriogénesis.50 La mayoría de las veces Este espacio se continúa por una extensión variable en el
son asintomáticos y descubiertos de forma incidental, parénquima nervioso y es conocido como espacio perivascular
pero pueden presentar en su interior sangrado secun- de Virchow Robin. Si bien normalmente pueden ser visibles
dario a traumatismos o colecciones infecciosas.48 en IRM y lo son siempre con resonadores de 3 Tesla, en
Igualmente, pueden aumentar de volumen y dar sínto- algunas condiciones, estos espacios pueden dilatarse y apa-
mas por compresión.49 Los mecanismos planteados recer como áreas hipodensas que imagenológicamente pue-
para su aumento de volumen son: den parecerse (pero se diferencian por su densidad), a infartos
lacunares o tumores quísticos.52
1. Gradiente osmótico con el ESA. Dentro de la piamadre, se encuentran redes de fibras
2. Secreción a partir de las células de sus paredes colágenas, que tienen una disposición en red o areolar.
3. Aumento gradual de volumen por la pulsación del Esta disposición en red, deja pequeños “poros” a través
LCR. de los cuales las estructuras vasculares ingresan y egresan
4. Mecanismo valvular.49-51 Esto último ha sido pues- desde y hacia el neuroeje.53
to en evidencia por observación directa mediante Es importante destacar que la piamadre, en su conjunto,
endoscopia.51 se comporta como una verdadera membrana viscoelástica,
de la cual dependen, en buena medida, las propiedades de
• Trabéculas y bridas aracnoidales. Queremos estiramiento del encéfalo.53 Lo mismo ha sido demostrado
destacar dos trabéculas aracnoidales constantes, para la médula espinal.54 Esto es en parte debido a la dis-
descritas por Yasargil1,40 e identificadas por el gru- posición de las fibras colágenas. Por ejemplo, Aimedieu y
po de trabajo de los autores en el curso de Grebe,53 en un estudio sobre las propiedades tensiles de la
disecciones del sector anterior del polígono de Willis piamadre, encuentran que, cuando ésta es sometida a
(Figura 8). La primera queda tendida desde la elongación, la gráfica carga/deformación tiene tres com-
carótida hacia la base del olfatorio y la segunda en- portamientos diferentes. En una primera etapa, las fibras
tre la porción anterointerna del lóbulo temporal y la de la piamadre cambian su disposición en red para alinear-
base frontal. De esta forma, las dos bridas separan se según el eje de tracción. En una segunda etapa, la fuer-
las cisternas de la lámina terminalis y silviana de la za para deformar la piamadre se hace mayor, ya que las
carotídea, respectivamente. fibras están alineadas y resisten la tracción. En una tercera
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y última etapa, se evidencian cambios escalonados en la coroideos (sitio de formación) y los senos venosos
resistencia de la piamadre, que Aimedieu y Grebe53 atribu- durales (sitio de reabsorción).
yen a rotura paulatina de las fibras totalmente estiradas. El impulso para la circulación está dado por la pulsa-
Resultados similares fueron hallados otros investigadores.54 ción de las arterias en los plexos coroideos y la inspi-
Estos autores concluyen de su estudio que la piamadre es ración, lo que se traduce en ondas de presión durante
muy resistente a la tracción y que las propiedades de de- el monitoreo de la PIC. Durante la inspiración hay una
formación del cerebro frente a injurias agudas (hematomas caída de la presión intratorácica, que favorece la cir-
intraparenquimatosos, swelling) o crónicas (hidrocefalia culación venosa de retorno y por lo tanto hace caer la
crónica, tumores) difiere porque en el segundo tipo de inju- presión dentro de los senos durales aumentando el
rias hay tiempo de que la disposición de las fibras se adap- gradiente de presiones, y por lo tanto mejorando la cir-
ten a las tensiones. culación. Por ello, una de las primeras medidas para
El conocer esta biomecánica de la piamadre, no sólo tratar la hipertensión endocraneana es colocar la ca-
tiene importancia en patología, sino en sus potenciales beza alineada con el tronco y elevada 30 grados, para
aplicaciones en la neuronavegación.55 Uno de los princi- facilitar el retorno venoso. Por otra parte, todo aquello
pales problemas de la neuronavegación es que la imagen que dificulte el retorno venoso encefálico (trombosis
que aporta no es en tiempo real, y, por lo tanto, al abrir la de senos, oclusión de las venas yugulares) dificultará
duramadre, las pérdidas de LCR o la deformación cere- la reabsorción del LCR, con aumento de la PIC. La
bral secundaria a un tumor, hacen variar los reparos ana- trombosis de los senos laterales con aumento de la
tómicos. Estas fallas se están intentando corregir con pro- presión dentro de los mismos ha sido un hallazgo muy
gramas que integran a la neuronavegación imágenes en frecuente en pacientes con pseudotumor cerebral es-
tiempo real de ecografía intraoperatoria.55 Pensamos que tudiados con manometría y flebografía.45
los programas de corrección de imágenes deben tener en
cuenta las propiedades tensiles de la piamadre para obte-
ner un mejor resultado. A

• Formación, circulación y absorción del LCR. En

condiciones normales, el LCR constituye aproximada-
mente 10% del volumen intracraneano. La enorme
mayoría del LCR se forma en los plexos coroideos, Seno lateral
aunque hasta 20% se forma en otros sitios, como el GA

epéndimo y la piamadre.56,57 Los plexos coroideos se

forman a partir de un ovillo de capilares arteriales ro-
deados por leptomeninges y epitelio ependimario. Aquí
hay tanto secreción activa como pasiva, y tiene en este Cerebelo
proceso un importante papel la enzima anhidrasa
carbónica. Los inhibidores de la misma (acetazolamida), B
pueden utilizarse para disminuir la secreción de LCR.
El ritmo de formación de LCR varía entre individuos y
con diferentes procesos patológicos, pero está en el Seno lateral
entorno de los 21 mL/hora o 500 mL/día.56,57
Una vez formado, el LCR circula según un gradiente
Tentorio
de presión, desde los ventrículos laterales al tercer
ventrículo, acueducto de Silvio, cuarto ventrículo y lue-
go, a partir de los forámenes de Luschka y Magendie
sale al espacio subaracnoideo peritronco. Desde allí Cerebelo

desciende al ESA perimedular y vuelve a ascender a

las cisternas basales. Posteriormente se dirige a la
convexidad cerebral llegando a las granulaciones de
Paccioni donde se reabsorbe. Este circuito se cumple Figura 14. Preparado anatómico, granulación aracnoidal del seno
lateral derecho. A. Se ha abierto la pared del seno lateral observán-
aproximadamente en 24 horas.56,57 El gradiente de pre- dose la granulación (GA) en su interior. B. La flecha señala la
sión que permite su circulación y reabsorción está dado aracnoides del cerebelo invaginándose en la luz del seno para cons-
por la diferencias de presiones entre los plexos tituir la granulación.
58 Martínez Fernando, et al. Revisión anatomo-clínica de las meninges y espacios intracraneanos
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El sitio predominante (pero no el único) para la sición normal de las meninges no muestra la existencia de
reabsorción de LCR son las granulaciones aracnoideas un espacio subdural real ni virtual, como ocurre con las
(Figura 14), Pacchioni, en 1701.2,58,59 Se trata de pro- cavidades serosas (cavidad peritoneal, pleural y
yecciones de aracnoides hacia la luz de los senos, par- pricárdica). Dicho espacio sólo se forma luego del clivaje
ticularmente el seno longitudinal superior.58 Las traumático de la capa más interna de la duramadre (célu-
granulaciones pueden ser únicas o formar grupos y las del borde dural). Dicha capa se separa en dos porcio-
ser polilobuladas, hay autores que plantean que estas nes, por o tanto el espacio neoformado podría considerar-
últimas serían mas aptas para la reabsorción de LCR se “intra” o “interdural”.
dado que tienen una mayor superficie. A la luz de los hallazgos de múltiples estudios sobre
En cuanto a su estructura anatómica, se le reconocen meninges normales y de pacientes portadores de
tres sectores: pedículo, cuerpo y ápex. A su vez, pre- hematomas subdurales crónicos, dicho tipo de hematomas
senta dos cubiertas dependientes de la duramadre y la deberían considerarse entonces como intra o interdurales.
aracnoides: en la periferia de las granulaciones se re- La práctica clínica diaria ha consagrado la denominación
conoce un entramado de fibras co-lágenas que for- de subdural, pero en realidad esto no es correcto.
man una cápsula. Estas fibras son dependientes de la El espacio extradural intracraneano es desarrollado a
hoja interna de la duramadre y en su disposición nivel de la base del cráneo, donde contiene grasa e impor-
tridimensional dejan espacios denominados poros. tantes plexos venosos que se continúan y comunican con:
Dentro de la cápsula se ubica la porción aracnoidea (o venas orbitarias, plexos profundos de la cara, venas del
endotelial) de la granulación. Entre esta última y la foramen magno y plexos venosos extradurales
cápsula se ubica un espacio, equivalente al espacio intrarraquídeos. Esta disposición, explica la migración
subdural, denominado espacio subcapsular.59 Dentro intracraneana o las trombosis sépticas del seno caverno-
del endotelio granular se sitúa el espacio subendotelial. so a partir de procesos infecciosos orbitarios o de las re-
En el espacio extracelular del cuello y el pedículo tran- giones profundas de la cara.
sita el LCR que está en continuidad con el del ESA.
Este LCR queda separado del endotelio que rodea la AGRADECIMIENTOS
vellosidad, por el espacio subendotelial. A nivel del
endotelio se encuentran numerosas uniones de tipo gap, Uno de los autores (FM) desea agradecer a:
pero también sitios donde no existen este tipo de unio-
nes. Dentro de las células endoteliales, es frecuente 1. Hanspeter E Killer, M.D., Ph.D., Departamento de
hallar vacuolas y vesículas de pinocitosis.59 Oftalmología del Kantonsspital Aarau, Suiza, por los
El LCR ingresa al cuerpo de la granulación a través aportes bibliográficos sobre el espacio subaracnoideo
del pedículo y circula por el espacio subendotelial, lle- y los linfáticos de la vaina del nervio óptico.
gado al cuerpo atraviesa los poros por mecanismos 2. Br. Federico Salle (Departamento de Anatomía, Fa-
activos (pinocitosis) y pasivos, volcándose en el to- cultad de Medicina de Montevideo) por la ayuda pres-
rrente venoso.58 tada al disecar el preparado de la figura 8.
Owler y cols.45 plantean como una posible causa de 3. Dr. Pablo Pereda, Ex asistente del Servicio de
seudotumor cerebral la presencia de vellosidades vo- Neurocirugía del Hospital de Clínicas. Me acompañó
luminosas. Las mismas podrían disminuir la luz de los en mis primeros años de residencia, donde aprendí
senos, enlentecer el flujo sanguíneo y esto por sí solo mucho más que neurocirugía. El Dr. Pereda fue el ci-
desencadenar dos hechos: rujano principal en el acto quirúrgico de don de se ob-
tuvo la figura 12b.
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