Solicitud Basico Estandarizado GMM

®
SOLICITUD DE SEGURO INDIVIDUAL/FAMILIAR DE GASTOS MÉDICOS

SEGURO BÁSICO ESTANDARIZADO DE GASTOS MÉDICOS
Nombre o razón social
RFC CURP (personas físicas)
Forma de pago: Domicilio

ANUAL
No. exterior e interior Código Postal Colonia
Delegación Ciudad Estado
Teléfono domicilio E-mail
Si desea que la correspondencia relacionada a este seguro se entregue en domicilio diferente al del Contratante,
favor de indicar:
Domicilio de correspondencia Entre qué calles
Colonia Ciudad Estado Código Teléfono Horario de entrega

Postal oficina
II. DATOS DE LAS PERSONAS A ASEGURAR

Parentesco Apellido Apellido Nombre (s) Fecha de Estado Género Ciudad Peso Estatura
paterno materno nacimiento civil (M/F) donde (Kg.) (mts.)
(dd/mm/aa) reside
Titular
Cónyuge
Hijo 1
Hijo 2
Hijo 3
Hijo 4
Considerando únicamente los últimos 5 años, responda para cada uno de las personas a asegurar marcando con X en caso de
que su respuesta sea afirmativa, especificando el nombre de la enfermedad, lesiones, estudios, tratamientos anteriores y
actuales, la fecha en la que la sufrió y la duración que ha tenido. En caso de que requiera más espacio, utilice el respaldo de
este formato indicando el número de pregunta y el Parentesco de la tabla anterior.
Hijo Hijo Hijo Hijo

Estado de salud Especificar Titular Cónyuge
1 2 3 4
1. ¿Padece o ha padecido de enfermedades del
aparato digestivo como: litiasis (piedras) en la
vesícula y/o vías biliares, úlceras gástricas y/o
duodenales, divertículos del colon o fístulas ano
rectales?
2. ¿Padece o ha padecido de enfermedades

cardiovasculares como: infarto al miocardio,
hipertensión arterial, afecciones de las arterias
coronarias o tiene colesterol elevado?
Seguros Atlas, S.A. Paseo de los Tamarindos No. 60 Planta Baja Col. Bosques de las Lomas, 05120 México, D.F.
FF-409/03-2016 Tel.: (55) 9177-50-00 Fax: (55) 9177-51-10 www.segurosatlas.com.mx segatlas@segurosatlas.com.mx 1/3
®
3. ¿Padece o ha padecido de amigdalitis y/o

adenoiditis indicar si ya se operó, hernias en la
cavidad abdominal, varices en miembros
inferiores, litiasis (piedras) en los riñones,
osteoporosis, catarata, hemorroides y
afecciones de la próstata?
4. ¿Padece o ha padecido de cáncer o tumores

de cualquier clase?
5. ¿Padece o ha padecido de alguna otra

enfermedad o accidente no mencionada en este
cuestionario?
6. En caso de ser mujer, además contestar.

¿Padece o ha padecido de enfermedades de las
mamas, ovarios o útero? Indicar si ya se le
practicó histerectomía.
III. EXCLUSIVO PARA MUJERES

¿Está actualmente
Parentesco Meses de gestación ¿Ha tenido alguna complicación?
embarazada?
IV. OTROS SEGUROS

Tipo de
Parentesco Compañía ¿Presentó reclamaciones? Fin de vigencia
seguro
DECLARACIÓN DEL ASEGURADO
De acuerdo a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, he declarado todos los hechos importantes en relación a las
preguntas de esta solicitud como los conozco o debiera conocer a la fecha de firmar, informado de que las falsas o
inexactas declaraciones u omisiones de tales hechos podrían dar lugar a la cancelación de la póliza y en
consecuencia a la pérdida de los derechos de los Beneficiarios.
Autorizo a los médicos, hospitales, sanatorios, clínicas y demás prestadores de servicios médicos que
correspondan, para que en caso de ser necesario proporcionen a la compañía aseguradora toda la información
relacionada con mi estado de salud.
Asimismo, autorizamos a las Compañías de Seguros a las que previamente hemos solicitado pólizas para que
proporcionen a Seguros Atlas, S.A., la información de su conocimiento y que a su vez Seguros Atlas, S.A.,
proporcione a cualquier otra empresa del ramo la información que se derive de esta solicitud y de otras que sean de
su conocimiento, a efecto de que pueda evaluar cualquier propuesta de contratación de seguro. Esta información
puede ser requerida en cualquier momento que la Compañía lo considere oportuno.
®
He leído de conformidad las advertencias y declaraciones inscritas en esta solicitud.
UNIDAD ESPECIALIZADA
Ponemos a su disposición la unidad especializada de atención de consultas y reclamaciones de Seguros Atlas, S.A., ubicada
en Paseo de los Tamarindos No. 60, P.B. Col. Bosques de las Lomas C.P. 05120 Delegación Cuajimalpa México D.F., con un
horario de atención de lunes a viernes de 9:00 a 14:00, así como nuestra atención telefónica en los teléfonos (55) 9177-5220 o
01800-849-3916 y correo electrónico rlabastida@segurosatlas.com.mx en donde se atenderá cualquier consulta o
reclamación relacionada con la contratación del presente producto.
Para orientación o presentar alguna queja ante la CONDUSEF podrá dirigirse a su oficina ubicada en Av. Insurgentes Sur #762
Col. Del Valle Delegación Benito Juárez o consulte www.condusef.gob.mx/index.php/oficinas-de-atencion ; para ubicar la
oficina más cercana a su domicilio o comunicándose al teléfono (55) 5340-0999 o al 01800-999-8080 y correo electrónico
asesoria@condusef.gob.mx
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de
que la misma será aceptada por la Institución de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la
aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas,

el producto de seguros denominado Seguro Básico Estandarizado de Gastos Médicos quedó
registrado ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 25 de Noviembre 2015, con
el número CNSF-S0023-0466-2015.”

Solicitud Basico Estandarizado GMM

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Solicitud Basico Estandarizado GMM

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Solicitud Basico Estandarizado GMM

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

®

SOLICITUD DE SEGURO INDIVIDUAL/FAMILIAR DE GASTOS MÉDICOS

RFC CURP (personas físicas)

Forma de pago: Domicilio

Delegación Ciudad Estado

Teléfono domicilio E-mail

Colonia Ciudad Estado Código Teléfono Horario de entrega

II. DATOS DE LAS PERSONAS A ASEGURAR

Hijo Hijo Hijo Hijo

2. ¿Padece o ha padecido de enfermedades

3. ¿Padece o ha padecido de amigdalitis y/o

4. ¿Padece o ha padecido de cáncer o tumores

5. ¿Padece o ha padecido de alguna otra

6. En caso de ser mujer, además contestar.

III. EXCLUSIVO PARA MUJERES

IV. OTROS SEGUROS

DECLARACIÓN DEL ASEGURADO

He leído de conformidad las advertencias y declaraciones inscritas en esta solicitud.

“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas,

También podría gustarte