Historia Clínica - Otorrinolaringología

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA.
CENTRO UNIVERSITARIO DE TONALÁ.

MEDICO CIRUJANO Y PARTERO.
CLÍNICA OTORRINOLARINGOLOGÍA.
HISTORIA CLÍNICA
OTORRINOLARINGOLOGÍA
Dra. Martha de Nuestra Señora de San Juan Rodríguez Sahagún

Ventura Michel Luz Elena / 215741554
Grado y grupo: 7mo Semestre – Z03.
Fecha: 23 de Septiembre 2023.
Fecha: 23 de Septiembre 2023.
FICHA CLÍNICA
Paciente femenino N.V.M
● Edad: 24
● Fecha de nacimiento: 18 de julio 1997
● Sexo: femenino
● Estado civil: soltera
● Escolaridad: licenciatura.
● Religión: católica
● Ocupación: diseñadora de modas
● Domicilio: Valle de los Olivos.
● Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco.
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 24 años acude a consulta externa por presentar dolor en la

garganta de manera continua, al interrogatorio refiere que el dolor tiene una
intensidad de 9/10 que al ingerir alimentos y líquidos empeora, presentó fiebre, dolor
de cabeza y dolor generalizado.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
La paciente refiere que por la madrugada tuvo fiebre pero no usó un termómetro
para saber el parámetro, al día siguiente en cuanto despertó sentía un dolor muy
intenso en la garganta, no podía pasar su propia saliva, por lo que tomó un
ibuprofeno de 600 mg el cual no mejoró la molestia y aparte le costó deglutir la
pastilla, por lo que acude a consulta con el dolor de 3 horas de evolución. Menciona
que al despertar la intensidad del dolor con EVA 9/10 y con el ibuprofeno solo
disminuyó un punto EVA 8/10, el dolor generalizado con EVA de 6/10 al igual que el
de la cabeza, niega presentar tos o mucosidad en cavidad nasal.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
● Abuela materna: HTA, diabetes mellitus tipo II, arritmia, cáncer de mama y
antecedentes de EVC.
● Abuelo paterno: Parkinson.
● Madre: Síndrome de colon irritable.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
● Escoliosis recién diagnosticada.
● Cirugías: negadas
● Hospitalizaciones: varias cuando era niña por problemas intestinales.
● Alergias: negadas
● Fracturas: negadas
● Transfusiones: negadas.
● Hábito tabáquico y etílico: alcohol solo cuando acude a eventos.
● Medicamentos: negados.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
● Inmunizaciones: esquema completo, incluyendo vacuna del COVID-19 e

influenza.
● Grupo sanguíneo Rh: O+.
● Vivienda: cuenta con todos los servicios básicos (agua potable, drenaje y
energía eléctrica).
● Zoonosis: 2 perros.
● Alimentación: consume mucha carne y pocas verduras.
● Tatuajes y piercings: negados.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
· Saturación de oxígeno: 97 · Frecuencia respiratoria: 17

SpO2 rpm
· Frecuencia cardiaca: 92 lpm · Presión arterial: 108/69

mmHg
· Talla: 158 cm · Peso: 42 kg

· Temperatura: 38.3° C
● Apariencia general: paciente con edad aparente a la real, orientada en

tiempo, lugar y espacio, alerta y cooperadora, con un Glasgow de 15/15, sin
afasias, apraxias y agnosias, no muestra facies características.
● Piel y anexos: piel con ligera turgencia e hipertermia a la palpación
confirmada con termómetro, buena pigmentación general. Cuero cabelludo
sin descamación aparente, implantación y distribución de pelo normal y uñas
simétricas con buena coloración.
● Ganglios linfáticos: presenta ganglios palpables cervicales anteriores
menores a 1 centímetro de diámetro, delimitado, duro, movible e indoloro.
● Cráneo: normocéfalo, sin endostosis ni exostosis, sin traumatismos visibles,
volumen de cabello normal y bien implantado, no hay alopecia visible.
● Ojos: párpados íntegros, pupilas isocóricas y normoreflexicas, fondo de ojo
sin edema de papila ni exudados, escleras de coloración normal.
● Cuello: simétrico y cilíndrico, tráquea central y tiroides no palpable, sin
distensión venosa, movilidad ligeramente dolorosa, pulsos carotideos
presentes sincrónicos con el pulso radial, presencia de aumento del tamaño
de ganglios a lo largo del músculo esternocleidomastoideo tanto en izquierda
como en derecha en zona cervical superficial, no > a 1 cm.
● Boca y garganta: boca simétrica con ligera palidez, en cavidad oral la
mucosa se encuentra ligeramente deshidratada sin presencia de aftas o
ulceras, los dientes presentan presentan una ligera coloración amarillenta
debida a sarro, 5 caries que se encuentran ya con resina, por otro lado, la
encía también se encuentra ligeramente pálida con bordes definidos
ajustados a cada diente sin aumento de volumen, la lengua se observa de
color blanquecina, paladar aparentemente normal, amígdalas con un gran y
evidente aumento de tamaño (hiperemicas) con placas de color
blancoamarillento (exudado purulento) y en general se puede apreciar
halitosis.
● Nariz: simétrica, sin hipertrofia de cornetes ni mucosa hiperémica, tabique
nasal en la línea media, sin obstrucciones visibles, senos paranasales sin
dolor a la palpación.
● Oídos: sin lesiones ni malformaciones visibles ni palpables a nivel de
pabellones auriculares, ambos conductos auditivos externos permeable sin
otorrea, conducto auditivo derecho con membrana timpánica íntegra de
coloración aperlada sin cicatrices.
● Tórax: simétrico, sin utilización de músculos accesorios de la respiración, la
amplexión y amplexación conservados, a la auscultación hay presencia de
murmullo vesicular sin ruidos agregados. En área cardiaca ruidos cardiacos
rítmicos, sin presencia de soplos.
● Abdomen: a la exploración general abdomen simétrico y plano. En la
auscultación presencia de ruidos peristálticos presentes, a la palpación no
presenta dolor ni tumoraciones ni visceromegalias.
● Extremidades: fuerza 5/5 en extremidad derecha e izquierda según la Escala
de Daniels, respuesta plantar flexora bilateral. Llenado capilar adecuado de 1
segundo. Articulaciones de temperatura normal, sin dolor ni edema ni
deformidades, con movimientos completos respetados.
No se realizaron pruebas complementarias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Faringitis difterica.
● Mononucleosis infecciosa.
● Faringoamigdalitis aguda viral o bacteriana.
DIAGNÓSTICO
A la paciente se le solicita realizarse un cultivo de exudado amigdalar para confirmar

faringoamigdalitis aguda con presencia de origen bacteriano, además durante la
exploración física se observaron 4 puntos importantes; exudado blancoamarillento
en amígdalas, fiebre y adenopatías cervicales y al interrogar destacó ausencia de
rinorrea y tos, podríamos decir que la presentación clínica es indudable, sin
embargo quedamos en espera de los estudios y empezamos con tratamiento
empírico.
PLAN TERAPEUTICO
Depende a los resultados de las pruebas de cultivo de exudado amigdalar para

confirmar la presencia de estreptococo de grupo A, se decide el tratamiento, sin
embargo, de acuerdo a los criterios de centor la paciente presenta fiebre mayor >
38°C, no presenta tos, tiene exudado amigdalar y adenopatías cervicales anteriores
por lo que le da un puntaje de 4, lo que nos dice que debemos realizar estudio
microbiológico e iniciar tratamiento con antibiótico. La paciente califica para empezar
directamente con antibiótico, a lo cual se le recetó lo siguiente:
● Amoxicilina ácido clavulánico 500 mg c/8 horas por 10 días.

● Dexketoprofeno de 25 mg 1 tableta c/8 horas por 5 días.
● Paracetamol de 650 mg 1 tableta c/8 horas por 5 días.
● Bencidamina en spray cada que ingiera alimentos ó cuando duela mucho.
Se sugiere el incremento de ingesta de líquidos y mantener una alimentación

adecuada, realizar gárgaras con agua salada (bicarbonatada) ¼ de cucharada en un
vaso con agua.
DISCUSIÓN
La faringoamigdalitis aguda (FAA) en el adulto es una de las enfermedades

infecciosas más comunes en la consulta del médico de familia. La etiología más
frecuente es viral, sin embargo, dentro de la etiología bacteriana, el principal agente
responsable es Streptococcus pyogenes o estreptococo β-hemolítico del grupo A
(EBHGA) siendo esta la etiología en la que debemos ser muy cuidadosos pues
puede generar varias complicaciones, es el causante del 5-30% de los casos. En
cuanto al manejo diagnóstico, las escalas de valoración clínica para predecir la
posible etiología bacteriana, son una buena herramienta para seleccionar a qué
pacientes se deben practicar las técnicas de detección rápida de antígeno
estreptocócico pero como no es muy específico se prefiere el cultivo exudado
amigdalar. Es muy común que, en general, sin estas técnicas se tiende al sobre
diagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de
antibióticos, muchas veces de amplio espectro, lo cual, provoca resistencia a ciertos
antibióticos que pueden requerir en aspectos más graves y ya no tienen eficacia.
El diagnóstico de sospecha debe basarse en criterios epidemiológicos y clínicos, y

se confirmará a partir de los resultados de las pruebas complementarias (cultivo,
prueba rápida de antígeno estreptocócico en exudado faríngeo o amigdalar y
serología. En cuanto a los criterios clínicos y por consiguiente, administrar el
tratamiento adecuado para cada paciente.
En este caso la paciente presenta los signos y síntomas característicos de una

faringoamigdalitis de posible origen bacteriano según los criterios de Centor, el cual
no nos refiere un diagnóstico definitivo, sin embargo, es de gran ayuda para saber
cuándo es conveniente realizar un cultivo o no, y en el caso de la paciente si es
bastante claro que debemos realizarlo y además comenzar con el tratamiento pues
al tener un puntaje de 4 en los criterios de Centor menciona que lo conveniente es
iniciar el tratamiento empírico. El tratamiento de elección de primera instancia son la
familia de penicilinas, específicamente amoxicilina con ácido clavulánico, la paciente
ese mismo día presentó mejoras pero no nos hizo llegar resultado del cultivo.
No hay duda que la clínica nos puede dar un gran porcentaje del posible
diagnóstico, por otro lado, hay que saber hacerlo de manera adecuada y evitar la
administración de antibióticos cuando este es innecesario.
Referencias:
● Cots, J. M., Juan-Ignacio Alós, Bárcena, M., Boleda, X., Cañada, J. L., Niceto Gómez, …
Carles Llor. (2018). Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del
adulto. Enfermedades Infecciosas Y Microbiologia Clinica, 34(9), 585–594.
https://doi.org/10.1016/j.eimc.2015.02.010
● ‌Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Faringoamigdalitis Aguda. (n.d.).
Retrieved from https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/073GER.pdf
● ‌Otero Pérez, L., Ares Álvarez, J., Piñeiro Pérez, R., Pérez, O., Álvarez, A., Pérez, P., &
Faringoamigdalitis, R. (n.d.). Faringoamigdalitis aguda y sus complicaciones. Retrieved from
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/4_faringoamigdalitis_aguda.pdf.

Historia Clínica - Otorrinolaringología

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clínica - Otorrinolaringología

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clínica - Otorrinolaringología

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA.

CENTRO UNIVERSITARIO DE TONALÁ.

Dra. Martha de Nuestra Señora de San Juan Rodríguez Sahagún

Paciente femenino N.V.M

● Fecha de nacimiento: 18 de julio 1997

● Estado civil: soltera

● Ocupación: diseñadora de modas

● Domicilio: Valle de los Olivos.

● Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco.

Paciente femenino de 24 años acude a consulta externa por presentar dolor en la

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

● Inmunizaciones: esquema completo, incluyendo vacuna del COVID-19 e

· Saturación de oxígeno: 97 · Frecuencia respiratoria: 17

· Frecuencia cardiaca: 92 lpm · Presión arterial: 108/69

· Talla: 158 cm · Peso: 42 kg

● Apariencia general: paciente con edad aparente a la real, orientada en

No se realizaron pruebas complementarias.

A la paciente se le solicita realizarse un cultivo de exudado amigdalar para confirmar

Depende a los resultados de las pruebas de cultivo de exudado amigdalar para

● Amoxicilina ácido clavulánico 500 mg c/8 horas por 10 días.

Se sugiere el incremento de ingesta de líquidos y mantener una alimentación

La faringoamigdalitis aguda (FAA) en el adulto es una de las enfermedades

El diagnóstico de sospecha debe basarse en criterios epidemiológicos y clínicos, y

En este caso la paciente presenta los signos y síntomas característicos de una

También podría gustarte