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HISTORIA CLINICA DOMICILIARIA

DATOS GENERALES
NOMBRES: RAMON ELIAS APELLIDOS VALENCIA MARIN EDAD: 81 AÑOS, 2 MESES, 11 DÍAS
IDENTIFICACIÓN: 2587009 SEXO: MASCULINO N° HISTORIA: 2587009
FECHA ATENCIÓN: 12/03/2024 CIUDAD: ZARZAL TELÉFONO: 3143498239- CELULAR:
3154690458
DIRECCIÓN: CRA 14 A # 13 B 38 B/ ZARZALITO FRENTE AL PARQUE
ENTIDAD: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A.
FECHA DE NACIMIENTO 1/01/1943 ETNIA GENERAL NIVEL EDUCATIVO
ZONA URBANA OCUPACION
RESPONSABLE Y/O REPRESENTANTE PAOLA ANDREA RIVERA TELEFONO 3143498239 HIJASTRA

PROCEDIMIENTO O PAQUETE
890101 - ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL

MOTIVO DE LA CONSULTA
" CONTROL CRONICO "

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE CON MOVILIDAD REDUCIDA , CON ENFERMEDAD DE PARKINSON, CON HIPOTIROIDISMO, CON CONSTIPACION CRONICA CON HIPERTENSION
ARTERIAL, EL DIA DE HOY CON SIGNOS VITALES NORMALES, DE BUEN SEMBLANTE, NIEGA PRESENCIA DE SINTOMATOLOGIA, SIN EMBARGO CON
PRESENCIA DE UROCULTIVO DE ORINA POSITIVO PAR E.COLI MAYOR A 100000 UFC MULTISENSIBLE , ERTAPENEM , CEFUROXIMA, CEFEPIMA , CEFOXITIMA,
CEFOTAXIMA, SIN EMBARGO NO PRESENTA SINTOMATOLOGIA, EN CASO DE HACERLO SE INIARA TRATAMIENTO, ADICIONAL A ESTO PRESENTA
TRASTORNO DEGLUTORIO, POR LO QUE SE INDICA VIDEOFLUOROSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN, PARA EVALUAR LA POSIBILIDADA DE COLOCACION DE SONDA
DE GASTROSTOMIA.

INFORMANTE
ESTEFANIA PACHECO CORTES - SOBRINA - CC 1094939968 TEL 3152949148
PAOLA RIVERA CC 66682101
CORREO: jjhon6685@gmail.com- luzamparoromeropinzon@gmail.com
dayron_valencia@hotmail.com-- mispao24@gmail.com-luzamparoromeropinzon@gmail.com
tel 3143498239

PACINETE QUE HA ESTADO BIEN SIN DETERIOR EN EL ESTADO GENERAL, NEUROLOGICAMENTE CON ESTABLDIAD CLINICA, TOELRA LA VÍA ORAL

EN LA PARTE DE ABAJO SE DEJAN PROTOCOLOS PARA COVID 19 , YA DICHAS VERBALMENTE PARA QUE PUEDAN ACCEDER A ELLOS DE FORMA FACIL Y
NO COMETER ERRORES
NOTA : SE DEJA CLARIDAD DE LOS PROTOCOLOS A SERGUIR

EN CASA : PARA EL AUTOCUIDADOS DE LOS PACIENTES Y SUS FAMILIARES , LOS CUALES SE INDICARON VIA TELEFONICA DE LA SIGUIENTE MANERA ,LOS
QUE TENGAN QUE SALIR POR OBLIGACION DE CASA INTENTAR NO TOCAR NADA , RETIRARSE LOS ZAPATOS , SI HAY MASCOTAS DESINFECTAR LAS PATAS
DE LOS ANIMALES, QUITARSEN LAS PRENDAS QUE TRAEN DEL EXTERIOS Y DEPOSITARLA EN UNA BOLSA, DEJAR LOS UTESILIOS DESINFECTADOS EN LA
PUERTA NO INGRESARLOS A LA CASA , DUCHARSE Y DE NO PODER POR ALGUN MOTIVO EN ESPECIAL DEBE LAVAR MUY BIEN LAS ZONAS EXPUESTAS ,
LIMPIA TU CELULAR CON UN PAÑO CON AGUA Y JABON , O PRODUCTOS CON ALCOHOL , LIMPIAR CON UN TRAPO DESINFECTADO TODOS LOS
PRODUCTOS QUE TRAIGAN FUERA DEL HOGAR, SI USAS GUANTES TIRALOS A LA BASURA Y LAVATE LAS MANOS BIEN .

PROTOCOLO DE CONVIVENCIA CON PRESONAS EN RIESGO : DORMIR EN CAMAS SEPARADAS, SI SE PUEDE USAR BAÑOS DIFERENTES , DE NO SER ASI
DESINFECTARLOS EN CADA ENTRADA A ESTE, NO COMPARTIR CUBIERTOS , TOALLAS , VASOS , Y NINGUN TIO DE ARTICULO PERSONAL, LIMPIAR Y
DESINFECTAR A DIARIO LAS SUPERFICIES DE CONTACTO , ESTAR LAVANDO CON FRECUENCIA SABANAS, CORTINAS, TOALLAS , TENDIDOS , VENTILAR A
MENUDO LAS HABITACIONES, LLAMAR ALOS TELEFONOS DESIGNADOS A NIVEL DEL VALLE DEL CAUCA 3167779452- LINEAS PREVENTIVAS DE ATENCION
018000955590, SI PRESENTA MAS DE 38.0 DE FIEBRE Y DIFICULTAD PARA RESPIRAR , EN LO POSIBLE TRATA DE NO ROMPER LA CUARENTENA , CADA
SALIDA DE CASA ES UN REINICIO DEL CONTADOR.

PROTOCOLO DE SALIDA DE CASA :AL SALIR PONTE UNA CHAQUETA DE MANGA LARGA , RECOGETE EL CABELLO , NO LLEVES , ARETES, PULSERAS O

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ANILLOS , SI REQUIERES DE MASCARILLA PONTELA AL FINAL , JUSTO ANTES DE SALIR DE CASA, EN LO POSIBLE NO USAR TRASPORTE PUBLICO, SI VAS
CON TU MASCOTA PROCURA PROCURA QUENO SE ROCE CON SUPERFICIES EN SU EXTERIOR, USA PAÑOS PARA CUBRIR TUS DEDOS, SI VAS A TOCAR
SUPERFICIES, Y DESPUE DE SU USO ARROJALO EN UN BASURERO Y REALIZA UN BUEN LAVADO DE MANOS , AL TOSER USA EL CODO O PAÑUELO ,PERO
NO NO HAGAS EN LAS MANOS O EN EL AIRE, INTENTA NO PAGAR EN EFECTIVO, Y SI LO HACES POR FAVOR DESINFECTA TUS MANOS , NO TOQUES TU
CARA , SI TUS MANOS NO ESTAN LIMPIAS , MANTENGA DISTANCIA DE UN METRO COMO MINIMO DE LA GENTE.

ANTECEDENTES
Patológicos HTA-COMNSTIPACIÓN- DISLIPIDEMIA - ENFERMEDAD DE PARKINSON
Familiares NO REFIERE
Epidemiológicos NO REFIERE
Quirúrgicos NO REFIERE
Inmunización NO REFIERE
Traumáticos NO REFIERE
Alergias NO REFIERE

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HISTORIA CLINICA DOMICILIARIA

Medicamentos EN MANEJO CON:

1.- LEVODOPA/CARBIDOPA 25/250MG 1 TAB CADA DIA ( ESPOSA TOMO LA DETERMINACIÓN DE NO DARSELO MAS )
1. LEVOTIROXINA TABLETA 100 MCG
TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA DIA # 180
2. BISACODILO TABLETA 5MG
TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA DIA # 180
3. ESOMEPRAZOL TABLETA 40MG
TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA DIA # 180
4. LOSARTAN TABLETA 50MG
TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA DIA # 180
5. ATORVASTATINA TABLETA 40 MG
TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA NOCHE # 180
6. OXIDO DE ZINC UNGUENTO TARRO 500 GRAMOS
1 POR MES
REALIZAR 1 APLICACIÓN TOPICA CADA 8 HORAS #6
7. POLIETILENGLICOL SOBRE 3350
ADMINISTRAR 1 SOBRE CADA 12 HORAS # 360
8. BISACODILO TABLETA 5 MG
TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CDA 12 HORAS # 360
FECHA 9 NOVIEMBRE 23 HASTA ABRIL 2024

MIPRES
2024- 2-21-PAÑALES TALLA L 90 POR MES - ( PAÑAL NORMAL ) FEBRERO 25
2022-12-13 Prowhey NET Polvo 62 g - Sobre - ORAL - 62 gramo(s) - 12 Hora(s) - 180 Día(s) - 360 Sobre- MAYO / 23
Crecimiento y Desarrollo NO REFIERE
Hospitalarios NO REFIERE
Alimentación NO REFIERE
Generales PARACLINICOS JUNIO 23
UROANALISIS NORMAL , UROCULTIVO NEGATIVO A LAS 48 HORAS

PARACLINICOS ABRIL 23
HB 10,9 ANEMIA LEVE , HTO 34,0 BAJO, COLESTEROL TOTAL 164,7 LEVE ALTO , NO ESTAN DANDO MEDICACION ,
CREATININA 0,75 NORMAL , GLUCOSA 76 NORMAL , HA1C 5,46 NORMAL, HDL 61 NORMAL , VLDL 8,40 NORMAL, LDL
95,30 NORMAL , IA: 2,70 NORMAL. TRIGLICERIDOS 42 NORMAL, UROANALISIS NORMAL , UROCULTIVO NEGATIVO,.

PARACLINICOS NOV 22
HB 11,3 ANEMIA LEVE , HTO 34,0 , PLAQUETAS 164000 NORMAL, COLESTEROL TOTAL 146,4 NORMAL, CREATININA 0,66
NORMAL, GLUCOSA 68 NORMAL, HBA12C 5,51 NORMAL, HDL 58 NORMAL, VLDL 6,20 NORMAL, LDL 82 NORMAL, IA:
2,52 NORMAL, TRIGLICERIDOS 31 NORMAL, UROANALISIS NORMAL , UROCULTIVO NEGATIVO 48 HORAS ,

REVISIÓN POR SISTEMAS

Cabeza y Cuello NIEGA Cardio Pulmonar NIEGA
ORL NIEGA Abdomen NIEGA
Torax NIEGA Genito Urinario NIEGA
Neurologico NIEGA Extremidades NIEGA
Piel y Faneras NIEGA Motricidad NIEGA

EXÁMEN FÍSICO
Peso (Kg) 48 Frecuencia Cardiaca 77 Perimetro Cefalico
Talla 165 Frecuencia Respiratoria 17 Temperatura 36,5
I.M.C 17,63 Tension Arterial 102/ 65 SO2 96

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Impresión general BUEN ESTADO GENERAL

Cabeza y Cuello NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS, ESCLERAS Cardio Pulmonar MURMULLO VESICULAR PRESENTE CLARO,
ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS -- PULMONES NORMOVENTILADOS, SIN
CUELLO MÓVIL, SIN MASAS, ADENOPATÍAS, NI SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS,
ADENOMEGALIAS. CON ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, SIN
SOPLO AUSCUTABLE, NI DESDOBLAMIENTO DE
RUIDOS.
ORL MUCOSA ORAL HÚMEDA, OROFARINGE SIN PLACAS, Abdomen ABDOMEN NO DISTENDIDO, PERISTALTISMO
EDEMAS NI ERITEMAS, SIN ESCURRIMIENTO PRESENTE ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA,
POSTERIOR. BLANDO, DEPRESIBLE, NO DEFENDIDO, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI
PROFUNDA SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL. COLUMNA DORSOLUMBAR SIN
ALTERACIÓN, PUÑOPERCUSION NEGATIVA
Torax NORMOEXPANSIBLE Genito Urinario NORMOCONFIGURADOS
Neurologico SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SIN DÉFICIT MOTOR O Extremidades EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, MÓVILES, SIN
SENSITIVO APARENTE. EDEMAS, BUENA PERFUSIÓN DISTAL, PULSOS
DISTALES CONSERVADOS, LLENADO CAPILAR
MENOR A 2 SEGUNDOS.
Piel y Faneras NORMAL Motricidad COMPROMETIDA

PLAN TERAPEUTICO
PLAN(P) SI NO Num. Días Num. Mes
Toma de Examen Laboratorio
Cuidados Basicos de Enfermeria
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HISTORIA CLINICA DOMICILIARIA

Administracion de Medicamentos
Cambio de Sonda Vesical
Cateterismo Vesical
Asistente de Cuidado Personal y Domiciliario
Consulta Medica X 30 1
Nutricion
Ocupacional
Otro Procedimiento
Respiratoria
Fisica X 30 4
Curaciones
Fonoaudiologia X 30 4
Sicologia

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Categoría Descripción
Principal G200 - ENFERMEDAD DE PARKINSON
Complementario I100 - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Complementario K590 - CONSTIPACION
Complementario -
Plan terapéutico 1. SULTAMICILINA TABLETA 750 MG TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS # 10 POR 10 DIAS
VISITA MEDICA 1 POR MES
TERAPIA FISICA 4 POR MES
TERAPIA FONOAUDIOLOGICA 4 POR MES
Exámenes y remisiones SE SOLICITA : VIDEOFLUOROSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN PRIORITARIO
PEND ENE23 VALORACION POR UROLOGIA EL 24 DE JULIO 23 , VALORACION POR NEUROLOGIA 24 DE JULIO 24 Y ECOGRAFIA
DE AMBOS TESTICULOS Y CORDON ESPERMATICO
Signos de Alarma FIEBRE QUE NO CEDA AL ACETAMINOFEN, CONVULSIONES, SANGRADO POR CUALQUIER PARTE DEL CUERPO, VOMITO
PERSISTENTE, SIN NO ORINA EN TODO EL DIA , EDEMA GENERALIZADO, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, ALZAS EN LA PRESION,
ELEVACION DE LA GLICEMIA, SANGRADO QUE NO CEDE , LIPOTIMIA Y CUALQUIER SINTOMA QUE OBSERVE COMPROMETA SU
VIDA

Escala de Braden 8
Escala de Karfnosky Puntaje 40
Escala de Glasgow
Apertura Ocular Mejor Respuesta Motora Respuesta Verbal Nivel
Espontanea Obedece Ordenes Orientada, Conversa 15
Escala de Barthel
PARAMETRO SITUACION PUNTAJE
COMER NECESITA AYUDA PARA CORTAR CARNE, EL PAN, ETC. 5
LAVARSE DEPENDIENTE 0
VESTIRSE NECESITA AYUDA 5
ARREGLARSE DEPENDIENTE 0

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DEPOSICIONES (VALORESE LA CONTINENCIA NORMAL 10
SEMANA PREVIA)
MICCIÓN (VALORESE LA SEMANA UN EPISODIO DIARIO COMO MAXIMO DE INCONTINENCIA, O NECESITA AYUDA 5
PREVIA) PARA CUIDAR DE LA SONDA
USAR EL RETRETE NECESITA AYUDA PARA IR AL RETRETE, PERO SE LIMPIA SOLO 5
TRASLADARSE NECESITA GRAN AYUDA, PERO ES CAPAZ DE MANTENERSE SENTADO SOLO 5
DEAMBULAR INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS SIN AYUDA 5
ESCALONES DEPENDIENTE 0
Nivel 40 Nivel de Dependencia MODERADO

COMENTARIOS ACEPTACIÓN VISITA

Comentarios aceptación visita y plan de manejo Usuario Cuidador
Si No Si No
Colabora con el plan de manejo X X
Conoce el plan de manejo X X
Cuenta con familiar o cuidador responsable X X
El trato es amable X X
Está presente en la visita X X
Se explica y conoce el objeto del servicio X X
Tiene buena disposición y acata las recomendaciones X X

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ORDENES MEDICAS

DATOS GENERALES
NOMBRES: RAMON ELIAS APELLIDOS VALENCIA MARIN EDAD: 81 AÑOS, 2 MESES, 11 DÍAS
IDENTIFICACIÓN: 2587009 SEXO: MASCULINO N° HISTORIA: 2587009
FECHA ATENCIÓN: 12/03/2024 CIUDAD: ZARZAL TELÉFONO: 3143498239- CELULAR:
3154690458
DIRECCIÓN: CRA 14 A # 13 B 38 B/ ZARZALITO FRENTE AL PARQUE
ENTIDAD: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A.
FECHA DE NACIMIENTO 1/01/1943 ETNIA GENERAL NIVEL EDUCATIVO
ZONA URBANA OCUPACION
RESPONSABLE Y/O REPRESENTANTE PAOLA ANDREA RIVERA TELEFONO 3143498239 HIJASTRA

PLAN TERAPEUTICO
PLAN(P) SI NO Num. Días Num. Mes
Toma de Examen Laboratorio
Cuidados Basicos de Enfermeria
Administracion de Medicamentos
Cambio de Sonda Vesical
Cateterismo Vesical
Asistente de Cuidado Personal y Domiciliario
Consulta Medica X 30 1
Nutricion
Ocupacional
Otro Procedimiento
Respiratoria
Fisica X 30 4
Curaciones
Fonoaudiologia X 30 4
Sicologia

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