Formulario 1

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PROCESO DE BIENESTAR INSTITUCIONAL

FORMATO DE SOLICITUD DE APOYO PARA PRÁCTICAS EXTRAMUROS


Código: FO-BIN-XX Versión: xx Fecha de aprobación:
FECHA DE SOLICITUD: Día: 06 Mes: 03 Año: 2024
PERIODO ACADÉMICO: 2024-1 PROGRAMA ACADÉMICO: Ingeniería ambiental

SEMESTRE ACTUAL: Segundo FACULTAD: Ciencias Básicas e Ingenierías

1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE


Vanessa Alexandra Mendoza Betancourth
NOMBRE COMPLETO:
Cedula De 1125548238 3223885020
TIPO DOCUMENTO: N° DE DOCUMENTO: N° CELULAR:
Ciudadanía
va.mbetancourth@unillanos.edu.co
CORREO INSTITUCIONAL:
Calle 11 32ª 02 sur apartamento 301 La rosita 3
DIRECCIÓN: BARRIO:
2 C2
ESTRATO: SISBÉN: VALOR DERECHOS MATRÍCULA:
Capital Salud
EPS:

POLÍTICA DE GRATUIDAD: Si GENERACIÓN E:


PROGRAMA DEL GOBIERNO NACIONAL DE APOYO
RENTA JÓVEN (JEA): OTRO:

2. INFORMACIÓN PERSONAL ADICIONAL


Odilia Hernandez
NOMBRE:
ACUDIENTE:
Abuela 3204730277
PARENTESCO: CELULAR:

3. INFORMACIÓN DE LA SOLICITUD
Analizar las características bióticas y abióticas de diferentes ecosistemas naturales y antropizados
NOMBRE DE LA PRÁCTICA:
Ecología
NOMBRE DE LA ASIGNATURA:
Jesus Manuel Vasquez Ramos
DOCENTE:
Colombia Boyaca Y Meta Paramo de sincunsi, puerto
LUGAR DE REALIZACIÓN: PAÍS: DEPTO: MUNICIPIO:
lopez y puerto gaitan
Boyacá
DIRECCIÓN DE REALIZACIÓN:
6 am
FECHA INICIO: Día: 02 Mes: 05 Año: 2024 HORA DE SALIDA:
2 pm
FECHA FINALIZACIÓN: Día: 05 Mes: 05 Año: 2024 HORA DE REGRESO:
4 días
DURACIÓN EN DÍAS:

NÚMERO DE CUENTA Cuenta de Ahorros: SI


BANCARIA (Debe adjuntar 91264137905 BANCO Bancolombia Ahorro a la mano:
certificación) Nequi:

ESPACIO A DILIGENCIAR ÚNICAMENTE POR EL COMITÉ DE TRABAJO SOCIAL

CONCEPTO VALOR POR DÍA CANTIDAD DE DÍAS VALOR APROBADO OBSERVACIÓN

HOSPEDAJE $

TRANSPORTE $

ALIMENTACIÓN $

TOTAL APROBADO: $

FIRMA ESTUDIANTE: FIRMA PRESIDENTE CTS:

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