Urgencias

Materia: Enfermería geriátrica.
Docente: Mtra. Jovita Mónica Ramírez Gonzales.
Trabajo: Intervención de enfermería en el protocolo de triage
Alumnos: Blas López Daphne Amaris

Chiu Hidalgo Maximiliano
Morales Rosales Mariana Dessire
Pérez Martines María Fernanda
Sibaja Pérez Gabriela Guadalupe
Velásquez Pérez Andrea Elise
Roblero Bartolón Shirien Anneth
Fecha: 15 de marzo del 2024
1
INDICE.
Introduccion………………………………………………………………………..3
Concepto y obejtivo de enfermería de urgencias…………………….……….4
Evaluacion del entorno y primer contacto con la victima………………….…5
Escala de coma de Glasgow……………………………...…………………5 y 6
Triage………………………………………………………………………….….….7
Caracteristicas del triage…………………………………………………….…..8
Clasificacion y códigos universales……………………………………….…...9
Conclusion………………………………………………………………………....10
2
INTRODUCCION.
En este documento hablaremos principalmente de la escala de Glasgow como es

que funciona en si sabemos que la escala de Glasgow es una escala de aplicación
neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una persona con
traumatismo.
La escala de Glasgow se basa en tres parámetros principales para su
desenvolvimiento, estos son apertura ocular, respuesta verbal y motora valiendo un
total de 15 puntos.
Por último, también se hablará sobre el protocolo de triage, como se realiza la
valoración en un paciente e igual el tiempo optimo que se le pueda dar entre la
llegada y la atención que va depender en la situación en la que se encuentre el
paciente y con ello se clasificará en los niveles del triage ya se de emergencia,
urgencia, urgencia menor o sin urgencia. En este documento nos adentraremos mas
sobre estos temas y sobre todo sus objetivos, características, clasificaciones etc.
3
INTERVENCION DE ENFERMERIA EN EL PROTOCOLO DE TRIAGE
Enfermería en urgencias
La enfermería de urgencias se encarga de ofrecer una serie de cuidados al

paciente en sus horas más críticas, tratando de estabilizar y mejorar su condición,
para posteriormente, poder encontrar un diagnóstico.
Los servicios de Urgencias representan uno de los ámbitos más complicados y

estresantes para los profesionales sanitarios. En primera línea se posicionan los
médicos, pero después componen el equipo la enfermería de Urgencias y los
auxiliares de enfermería, quienes deben asumir una serie de funciones entre las
que destacan la asistencia a los médicos y velar por la salud de los pacientes.
La enfermería de Urgencias debe ser competente en los siguientes puntos:
 Diagnosticar, tratar y evaluar de forma eficaz y rápida las necesidades de

los pacientes en relación a su salud, y especialmente aquellas que
amenacen potencialmente su vida.
 Gestionar los recursos asistenciales con criterios de eficiencia y calidad.
 Mediante criterios de eficiencia y calidad, prestar una atención integral al
paciente de cara a resolver individualmente o como miembros de un equipo
multidisciplinar los problemas de salud que le afecten.
 Formular, implementar y evaluar los estándares, guías de acción y
protocolos específicos para la práctica de la Enfermería en Urgencias y
Emergencias.
 Establecer una relación terapéutica eficaz con los pacientes para ayudarles
a la hora de afrontar cualquier situación que acontezca a su enfermedad.
 Emplear con seguridad los medios terapéuticos y de apoyo al diagnóstico.
 Participar activamente con el equipo multidisciplinar aportando su visión de
experto en el área que le compete, así como en todos los niveles de toma
de decisiones.
 Asumir las competencias en materia de formación de los futuros
especialistas.
 Impulsar nuevas líneas de investigación que sean relevantes para el
diagnóstico, las intervenciones y los resultados en la clínica avanzada en
Urgencias y Emergencias.
 Proporcionar educación sanitaria a los pacientes, así como asesorar al
equipo de salud en todos los aspectos relacionados con su área en la
especialidad.
4
Evaluación del entorno y primer contacto con la victima
La evaluación inicial de un accidentado se basa en realizar una valoración global

de su estado, con el fin de identificar el alcance de sus lesiones y así establecer
las prioridades de actuación y adoptar las medidas que sean necesarias en cada
caso.
Pero la evaluación inicial es mucho más que una simple definición. Sigue leyendo
y aprenderás más acerca de los Primeros Auxilios y sobre cómo realizar la
evaluación inicial a un herido.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
La Escala de Coma de Glasgow es una escala de aplicación neurológica que

permite medir el nivel de conciencia de una persona. Una exploración
neurológica de un paciente con traumatismo craneoencefálico debe ser simple,
objetiva y rápida. La evaluación del nivel de conciencia es el parámetro más
importante que debe tenerse en cuenta. Han de evitarse términos ambiguos
como estuporoso, somnoliento, inconsciente o comatoso, que son subjetivos y
no permiten tener la certeza del curso clínico del paciente.
La GCS es un instrumento con alta sensibilidad para la valoración

en pacientes con daño cerebral. Se han observado diversas fallas e
inconsistencias al momento de su uso e interpretación como suponer condiciones
clínicas más graves de lo que en verdad se presentan o, por el contrario, pasar por
alto datos de deterioro neurológico; sin embargo, se ha demostrado que al haber
un entrenamiento continuo acerca del uso de esta escala se genera una mejora
significativa en las evaluaciones y el reporte de resultados entre evaluadores.
¿Para qué sirve?
Sirve para una exploración neurológica de un paciente debe ser simple, objetiva
y rápida. Esto es determinante en pacientes en situación clínica grave como un
traumatismo craneoencefálico. Para evitar términos ambiguos como estuporoso,
somnoliento, inconsciente o comatoso, se ha universalizado el empleo de la
GCS. Entre sus ventajas se encuentran su sencillez de aplicación y proporcionar
un lenguaje común y objetivo que facilita la comunicación entre profesionales.
5
La Escala de Coma de Glasgow utiliza tres parámetros:
 La respuesta verbal
 La respuesta ocular
 La respuesta motora.
El puntaje más bajo es de 3 puntos, mientras que el valor más alto es de 15
puntos.
La aplicación sistemática a intervalos regulares de esta escala permite obtener
datos objetivos de la evolución del paciente.
6
TRIAGE
Triage es un término francés que se emplea en el ámbito de

la medicina para clasificar a los pacientes de acuerdo a la urgencia de la atención.
También denominado triaje, se trata de un método que permite organizar la
atención de las personas según los recursos existentes y las necesidades de los
individuos.
El triage es un sistema de selección y clasificación de pacientes en los servicios

de urgencia, basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles
para atenderlo.
 Clarificar la situación en la escena del IMV conociendo el número de pacientes,
su gravedad y su patrón lesional.
 Aplicar medidas salvadoras.
 Selección rápida de los pacientes críticos.
 Etiquetado de los pacientes.
o Todos los pacientes llevarán una ficha con el código de color que define su
prioridad, sus datos filiación, sus lesiones y tratamiento.
 Agrupaciones de los pacientes en un área segura.
 Estabilización de los pacientes.
 Reevaluación continua de las víctimas.
 Asignar áreas de atención.
 Organización de la evacuación:
o Criterios claros de reparto hospitalario.
o Centro útil.
 Documentación de las actuaciones:
o Registro de todo lo hecho.

7
 Filiación del paciente para asegurar su trazabilidad:
 Saber cuántos son, dónde están y qué les pasa.
 Asignación de tareas al personal actuante.
 Uso eficiente de los recursos materiales.
Características del triage
 Personalizado
 Dinámica: sin solución de continuidad.
 Permanente: en toda la cadena asistencial, reevaluando de manera continuada
a cada víctima.
 Adaptada al número de pacientes, a la distancia a los centros asistenciales, al
número de medios de transporte y a la capacidad asistencial de la zona.
 Rápida: 30 s para clasificar una víctima como muerte; un minuto como leve y 3
min para clasificarla como grave o muy grave.
 Completa: ninguna víctima debe evacuarse antes de ser clasificada. Con las
siguientes excepciones: oscuridad, meteorología adversa o riesgo potencial
tanto para el reanimador como para el paciente.
 Precisa y segura. Todo error inicial puede ser fatal. Ante la duda, incluir a la
víctima en una categoría asistencial superior.
8
Clasificación y códigos universales
Se establece por niveles de priorización en la atención. Cada nivel va a determinar
el tiempo optimo entre la llegada y la atención y cada modelo de triage
estructurado establece cuales son esos tiempos ideales, que varían muy poco de
un modelo a otro.
-Nivel I: prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora.
- Nivel II: situaciones muy urgentes de riesgo vital, inestabilidad o dolor muy
intenso. Demora de asistencia médica hasta 15 minutos.
- Nivel III: urgente pero estable hemodinámica mente con potencial riesgo vital que
probablemente exige pruebas diagnósticas y/o terapéuticas. Demora máxima de
60 minutos.
- Nivel IV: urgencia menor, potencialmente sin riesgo vital para el paciente.
Demora máxima de 120 minutos.
- Nivel V: no urgencia. Poca complejidad en la patología o cuestiones

administrativas, citaciones, etc. Demora de hasta 240 minutos.
Estos cinco niveles se establecen en base a:
- Descriptores clínicos, síntomas centinela o categorías sintomáticas, abiertas o

cerradas, con o sin ayuda de algoritmos o diagramas.
- Discriminantes del nivel de urgencia: riesgo vital, constantes fisiológicas, tiempo

de evolución, nivel de dolor, mecanismo de lesión, etc.
9
CONCLUSION.
Al final de este documento, comprendemos la importancia de aplicar la escala de
Glasgow en personas que sufren o sufrieron algún traumatismo y no solo eso
también lo importante de conocer el protocolo de triage ya que aprendemos sobre
la clasificación y en cuanto tiempo debemos actuar mediante los niveles del triage
desde el primer nivel hasta el quinto y no solo eso sino también conocemos la
salud en la cual puede venir el paciente ya sea en un estado crítico o estable
hemo dinámicamente.
Conocer el entorno del paciente nos ayuda a saber en que condiciones se
encuentra y la manera en la que vive y su salud tanto física como mental además
también aprendemos sobre la manera en la que debemos actuar frente a los
pacientes y que es lo que debemos aplicar mediante el servicio de triage como
bien sabemos es de suma importancia primero tomar una valoración al paciente
para saber su estado de salud y poder clasificarlo.
10

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Docente: Mtra. Jovita Mónica Ramírez Gonzales.

Trabajo: Intervención de enfermería en el protocolo de triage

Alumnos: Blas López Daphne Amaris

Fecha: 15 de marzo del 2024

Concepto y obejtivo de enfermería de urgencias…………………….……….4

Evaluacion del entorno y primer contacto con la victima………………….…5

Escala de coma de Glasgow……………………………...…………………5 y 6

Caracteristicas del triage…………………………………………………….…..8

Clasificacion y códigos universales……………………………………….…...9

En este documento hablaremos principalmente de la escala de Glasgow como es

La enfermería de urgencias se encarga de ofrecer una serie de cuidados al

Los servicios de Urgencias representan uno de los ámbitos más complicados y

 Diagnosticar, tratar y evaluar de forma eficaz y rápida las necesidades de

La evaluación inicial de un accidentado se basa en realizar una valoración global

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

La Escala de Coma de Glasgow es una escala de aplicación neurológica que

La GCS es un instrumento con alta sensibilidad para la valoración

¿Para qué sirve?

Triage es un término francés que se emplea en el ámbito de

El triage es un sistema de selección y clasificación de pacientes en los servicios

 Clarificar la situación en la escena del IMV conociendo el número de pacientes,

su gravedad y su patrón lesional.

 Aplicar medidas salvadoras.

 Selección rápida de los pacientes críticos.

 Etiquetado de los pacientes.

prioridad, sus datos filiación, sus lesiones y tratamiento.

 Agrupaciones de los pacientes en un área segura.

 Estabilización de los pacientes.

 Reevaluación continua de las víctimas.

 Asignar áreas de atención.

o Criterios claros de reparto hospitalario.

 Documentación de las actuaciones:

o Registro de todo lo hecho.

 Saber cuántos son, dónde están y qué les pasa.

 Asignación de tareas al personal actuante.

 Uso eficiente de los recursos materiales.

Características del triage

 Dinámica: sin solución de continuidad.

 Permanente: en toda la cadena asistencial, reevaluando de manera continuada

 Adaptada al número de pacientes, a la distancia a los centros asistenciales, al

número de medios de transporte y a la capacidad asistencial de la zona.

min para clasificarla como grave o muy grave.

siguientes excepciones: oscuridad, meteorología adversa o riesgo potencial

tanto para el reanimador como para el paciente.

víctima en una categoría asistencial superior.

Se establece por niveles de priorización en la atención. Cada nivel va a determinar

el tiempo optimo entre la llegada y la atención y cada modelo de triage

-Nivel I: prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora.

- Nivel V: no urgencia. Poca complejidad en la patología o cuestiones

Estos cinco niveles se establecen en base a:

- Descriptores clínicos, síntomas centinela o categorías sintomáticas, abiertas o

- Discriminantes del nivel de urgencia: riesgo vital, constantes fisiológicas, tiempo

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