MONOGRAFÍA SELECCIONADA | SELECTED MONOGRAPH

UTILIDAD CLÍNICA DEL MITRACLIP® EN PACIENTES

PORTADORES DE INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA FUNCIONAL
CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN DETERIORADA

CLINICAL UTILITY OF MITRACLIP® IN PATIENTS WITH SEVERE

FUNCTIONAL MITRAL REGURGITATION WITH DETERIORATED
EJECTION FRACTION
NATALI G. LARA GONZÁLEZ1, DANIEL GAUNA2, EDGARDO RUBIO3

RESUMEN ABSTRACT
Con el aumento en la expectativa de vida, las patologías relacionadas con la With the increase in life expectancy, pathologies related to longevity present
longevidad presentan un aumento en su incidencia y prevalencia. Es de esta an increase in their incidence and prevalence. It is in this way that mitral re-
manera cómo la insuficiencia mitral (IM) y la insuficiencia cardíaca (IC) se en- gurgitation (MR) and heart failure (HF) are closely related. With the advent
cuentran íntimamente relacionadas. Con el advenimiento de nuevas técnicas of new therapeutic and technological techniques, endovascular treatment
terapéuticas y tecnológicas, el tratamiento endovascular de la IM ha surgido of MR has emerged as an alternative using a wide variety of approaches. Of
como una alternativa utilizando una gran variedad de enfoques. De estos, el these, the MitraClip® device has shown benefits in patients with organic MR,
dispositivo MitraClip®, ha demostrado beneficios en pacientes con IM orgáni- with a low rate of complications and adverse effects. The objective of this
ca, con una baja tasa de complicaciones y efectos adversos. El objetivo de esta monograph was to evaluate the clinical utility of MitraClip® in patients with
monografía fue el de evaluar la utilidad clínica del MitraClip® en pacientes con functional mitral regurgitation and heart failure with deteriorated ejection
IM funcional e IC con fracción de eyección deteriorada y sus resultados a cor- fraction and its results in the short and medium term.
to y mediano plazo.
Keywords: mitral valve regurgitation, heart failure, MitraClip®.
Palabras clave: insuficiencia mitral, insuficiencia cardíaca, MitraClip®..

REVISTA CONAREC 2020;35(154):98-109 | HTTPS://DOI.ORG/10.32407/RCON/2020154/0098-0109

INTRODUCCIÓN temente con una disminución de la calidad de vida, una mayor

tasa de hospitalización por IC y menor supervivencia3-5.
Con el aumento en la expectativa de vida, las patologías relacio- La presencia de IM, si bien significa un mayor riesgo en este grupo
nadas con la longevidad presentan un aumento en su inciden- de pacientes, también plantea un desafío en el manejo. En cuan-
cia y prevalencia. Es de esta manera cómo la insuficiencia mitral to al tratamiento, a diferencia de la IM aguda o IM primaria, no hay
(IM) y la insuficiencia cardíaca (IC) se encuentran íntimamente consenso en cuanto a la mejor estrategia terapéutica que modi-
relacionadas1. fique la historia natural de la enfermedad. Las opciones actual-
Los cambios estructurales a nivel del miocardio ventricular y au- mente disponibles como el tratamiento médico junto con la te-
ricular provocados por la IC y por esta valvulopatía inducen re- rapia de resincronización cardíaca constituyen el tratamiento es-
modelado cardíaco, pudiendo ser estas patologías tanto cau- tandarizado para la enfermedad de base. La opción quirúrgica,
sa como consecuencia una de la otra2,3. Se trata de una entidad tanto reparación como el reemplazo valvular, no ha demostrado
compleja , dinámica, que involucra a una población heterogénea un claro beneficio y confiere un riesgo sustancial de complicacio-
de pacientes, evolucionando en forma progresiva y que repre- nes debido a la elevada tasa de comorbilidades de esta población
senta un factor independiente de mal pronóstico, asociado fuer- de pacientes. Debido a esto, la mayoría de aquellos que presentan
esta patología son tratados de forma conservadora6,7. Es por esto
que, con el advenimiento de nuevas técnicas terapéuticas y tec-
nológicas, el tratamiento endovascular de la IM ha surgido como
1. Residente de Cardiología.
una alternativa utilizando una gran variedad de enfoques. De es-
2. Coordinadora de Unidad Coronaria.
3. Jefe de Unidad Coronaria. tos, el dispositivo MitraClip®, ha demostrado beneficios en pacien-
Servicio de Cardiología, Hospital General de Agudos Carlos G. Durand, CABA. tes con IM orgánica, con una baja tasa de complicaciones y efec-
 Correspondencia: Natali G. Lara Gonzalez. Rivadavia 6020 4to D. C1406GLQ tos adversos. Es por esto que se genera interés en su utilización
CABA, Rep. Argentina. natalilarag@gmail.cm en pacientes con IM funcional e IC. En base a lo previamente di-
cho, el objetivo de esta monografía es evaluar la utilidad clínica
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. del MitraClip® en pacientes con IM funcional e IC con fracción de
Recibido: 15/02/2020 | Aceptado: 28/03/2020 eyección deteriorada.
 MitraClip en paciente con insuficiencia mitral severa funcional | Lara Gonzalez NG y cols. | 99

Figura 1. A: esquema de la clasificación de Carpentier. B: Visión quirúrgica de una válvula

mitral con signos degenerativos ,vista desde la aurícula izquierda CA: comisura anterior; CP:
comisura posterior. Modificado de Carpentier A, Adams DH, Filsoufi F. Carpentier’s reconstruc-
tive valve surgery.Maryland Heights: Saunders-Elsevier; 2010

MATERIALES Y MÉTODOS

La búsqueda bibliográfica se realizó en base a datos médicos de in-

ternet: Medline a través de PubMed y LILACS para publicaciones de
revistas latinoamericanas. Las palabras clave incluidas en la búsqueda Figura 2. Anatomia valvular mitral. Continuidad del aparato mitral y el miocardio ventricu-
fueron IM funcional, IC con fracción de eyección reducida, MitraClip® lar izquierdo. Modificado de Otto CM. Evaluation and management of chronic regurgitation.
N Engl J Med 2001;345:740-746.
y sus respectivas traducciones al idioma inglés. La búsqueda se com-
pletó en base a referencias cruzadas a partir de la bibliografía inicial- broso, según su forma de unión se clasifican en cuerdas de primer or-
mente consultada. Se siguió en orden de aparición los distintos en- den, cuando se anclan en el borde libre de las valvas; de segundo or-
sayos complementando con los datos ya procesados en las guías ac- den cuando se anclan en la zona rugosa y de tercer orden cuando lo
tuales de IC y fibrilación auricular, además de los análisis realizados en hacen en la zona basal de la valva posterior10 (Figura 2).
los libros de IC. Los ensayos fueron obtenidos de publicaciones cien-
tíficas en internet y a través de la biblioteca médica de la Sociedad DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Argentina de Cardiología. La IM es una alteración anatómica y/o funcional del aparato valvular
mitral que genera un reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo
INSUFICIENCIA MITRAL FUNCIONAL (VI) a la aurícula izquierda durante la sístole11. Según su fisiopatología se
clasifica en primaria u orgánica, cuando el principal mecanismo es de-
ANATOMÍA bido a una alteración estructural de las valvas o del aparato subvalvular;
La válvula mitral (VM) se encuentra conformada por el anillo valvular, y secundaria o funcional cuando es producida por dilatación del VI, en
las dos valvas (anterior y posterior) y el aparato subvalvular, que cons- su mayoría de etiología isquémica. Es, en consecuencia, la IM funcional
ta de las cuerdas tendinosas, los músculos papilares (anterolateral y el reflejo de una enfermedad ventricular donde la distorsión geométri-
posteromedial) y el miocardio circundante. ca asociada al remodelado del VI desplaza los músculos papilares hacia
La valva anterior tiene forma triangular y se fija en un tercio de la circunfe- apical e inferior impidiendo la normal coaptación del aparato valvular12.
rencia anular mientras que la valva posterior reposa transversalmente en La IM puede clasificarse además como isquémica o no isquémica. La
el orificio mitral y, junto con las comisuras, se encuentra anclada a los dos etiología isquémica es la más frecuente, en la cual, el remodelado del
tercios restantes del anillo valvular. La clasificación de Carpentier las sub- VI después de un infarto agudo de miocardio (IAM) produce un des-
divide en ocho segmentos anatómicos, a través de dos líneas imagina- plazamiento del músculo papilar, lo que provoca el “tironeamiento”
rias trazadas desde la parte media del anillo anterior hacia las hendidu- de las valvas, el cual puede ser simétrico o asimétrico. El simétrico se
ras de la valva posterior, considerando las comisuras como segmentos in- asocia con disfunción sistólica sustancial, remodelación global y au-
dividualizados (Figura 1). La valva anterior se la nombra con la letra A y mento de la esfericidad del VI con un flujo regurgitante central. El asi-
se encuentra dividida en tres segmentos: lateral (A1), medio (A2) e inter- métrico es el resultado más frecuente de la remodelación localizada
no (A3); la posterior se designa con la letra P y también presenta tres seg- que afecta el músculo papilar posterior, con posterior tironeamien-
mentos, P1, P2 y P3 (lateral, medio e interno, respectivamente)8,9. to de ambas valvas (más pronunciados en el centro o porción P3 de
Ambas valvas presentan dos caras: una rugosa o de coaptación y la la valva posterior) que causa un flujo regurgitante asimétrico que se
otra lisa o auricular. Las cuerdas tendinosas de los dos pilares se an- dirige hacia posterior. La dilatación anular mitral generalmente ocu-
clan a la zona rugosa y a la zona basal, exclusiva del velo posterior. rre tardíamente en la fisiopatología de la IM secundaria, y a menudo
El pilar anterior es de mayor tamaño, posee un único cuerpo y reci- es asimétrica, con una mayor participación del anillo posterior. La IM
be doble irrigación desde la arteria descendente anterior y ramas de no isquémica es comúnmente debida a hipertensión de larga data o
la circunfleja. El pilar posterior presenta dos cuerpos, es de menor ta- miocardiopatía dilatada idiopática, y se caracteriza por dilatación glo-
maño, recibe irrigación principalmente de la arteria coronaria dere- bal del VI con mayor esfericidad y un flujo regurgitante central13,14.
cha (85% de los casos) y de ramas de la circunfleja (15% restante) y Además de la categorización en función de su fisiopatología según el
es la porción más afectada cuando se presenta IM secundaria a un in- mecanismo de disfunción de las valvas, Carpentier clasifica a la IM en
farto inferior. Las cuerdas tendinosas formadas por tejido conectivo fi- tres subgrupos (Tabla 1):
100 | Revista CONAREC 2020;35(154):98-109

Tabla 1. Clasificación fisiopatológica del mecanismo de disfunción valvar de Carpentier. Tabla 2. Criterios ecocardiográficos en la evaluación de la gravedad de la insuficiencia mitral.
Disfunción Vista auricular Lesiones Etiología Mínima Moderada Severa

Tipo I Cualitativos
Morfología valvular Rotura cordal/músculo
Movilidad normal Dilatación anular Cardiopatía isquémica
papilar roto/gran defecto
Deformación anular Cardiopatía dilatada
de coaptación
Perforación de las valvas Endocarditis
Hendidura de las valvas Patología congénita Doppler color. Flujo Flujo que alcanza el Flujo que alcanza el Flujo central muy extenso o
regurgitante tercio proximal de la AI tercio medio de la AI excéntrico con efecto pared
(Coanda) y que alcanza la
pared posterior de la AI
Tipo II
Señal Doppler continuo Incompleto/parabólico Denso Denso/triangular
Movilidad excesiva Enfermedad degenerativa
Enfermedad fibroelástica Otros Gran zona de flujo de
Degeneración mixomatosa Síndrome de Marfan convergencia
Elongación de las cuerdas Forma fruste Semicuantitativos
Ruptura de las cuerdas Enfermedad de Barlow
Elongación del músculo Endocarditis Vena contracta < 0,3 cm 0,3-0,69 cm > 0,7 cm
papilar Enfermedad reumática (> 0,8 cm en biplano)
Ruptura del músculo papilar Traumatismo Venas pulmonares Flujo pulmonar con Flujo pulmonar con Flujo sistólico pulmonar
Cardiopatía isquémica componente sistólico componente sistólico inverso en más de una
Enferm. de Ehler Danlos predominante reducido vena pulmonar
Tipo IIIA Llenado mitral Predominio de onda A Variable Onda E dominante 1,5 m/s
Movil. restringida Enfermedad reumática Otros IVT mitral/IVT aórtico >1,4
(retracción) Engrosamiento de las valvas
Síndrome carcinoide
Retracción de las valvas Cuantitativos
Radioterapia
Engrosamiento de las cuerdas
Lupus eritematoso AORE
Retracción de las cuerdas
sistémico Primaria 0,20 cm2 0,20-0,39 cm2 ≥ 0,40 cm2
Fusión de las cuerdas
Consumo de ergotamina Funcional > 0,20 cm2
Calcificación
Síndrome hipereosi-
Fusión de las comisuras Fracción regurgitante < 30% 30-49% ≥ 50%
nofílico
Fibrosis ventricular
Mucopolisacaridosis Volumen regurgitante
Primaria 30 ml 30-59 ml ≥ 60 ml
Tipo IIB Funcional ≥ 30 ml
Movil. restringida
Criterios adicionales
(desplazamiento apical) Tethering de las valvas
Desplazamiento papilar Cardiopatía isquémica Tamaño de la AI Normal No agrandado Agrandado
Dilatación ventricular Cardiopatía dilatada Tamaño del VI Normal Usualmente normal Usualmente agrandado
Aneurisma ventricular
Fibrosis ventricular AI: aurícula izquierda. VI: ventrículo izquierdo. AORE: área del orificio regurgitante efectivo. IVI: integral
velocidad tiempo. Tomado de: Lax J, Stutzbach P, et al. Consenso de valvulopatías. Revista Argentina de
Cadiología 2015;83(2):25-37.

• Tipo I: las valvas presentan movilidad normal con dilatación anular se-
vera y un flujo regurgitante central o perforación de una de las valvas. bargo la gravedad de la insuficiencia que resulta en una pérdida del
• Tipo II: presenta movilidad excesiva de las valvas, generalmente volumen sistólico efectivo depende del volumen de fin de diástole y
secundaria a la elongación patológica de las cuerdas tendinosas de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Esto expli-
o rotura de estas (el flujo regurgitante es hacia el lado opuesto de caría por qué en algunos estudios valores menores de AORE mues-
la valva afectada). tran un pronóstico adverso, mientras que otros no6,15-18.
• Tipo III: la movilidad se encuentra restringida debido a la retracción
del aparato subvalvular, característica de la enfermedad reumática EPIDEMIOLOGÍA
o procesos inflamatorios (IIIa) o desplazamiento del músculo papi- Su prevalencia aumenta con la edad y afecta típicamente a pacientes
lar (remodelado isquémico o miocardiopatía dilatada) que causa el mayores de 65 años por lo que se espera que su prevalencia aumen-
desplazamiento apical (tethering) de la valva (IIIb). El flujo regurgi- te en los próximos años debido al progresivo envejecimiento de la po-
tante está dirigido al mismo lado de la valva afectada8. blación. Su evolución natural se caracteriza por deterioro progresivo de
la función ventricular e IC congestiva. Presenta una prevalencia entre el
La ecocardiografía Doppler color es la principal herramienta para ha- 1,5-1,9% en la población general, y alcanza hasta un 13,3% en perso-
cer diagnóstico, evaluar la gravedad de la valvulopatía, sus mecanis- nas mayores de 75 años. Es un hallazgo frecuente en pacientes con IC
mos, consecuencias y posibilidad de reparación. Es un método muy con fracción de eyección reducida, tanto de etiología isquémica como
sensible y específico mediante el cual se clasifica la IM en leve, mode- los que no, y es un factor independiente de menor sobrevida per se19.
rada o severa integrando variables cualitativas, cuantitativas y semi- Existe una fuerte asociación entre la gravedad de la IM, las hospitaliza-
cuantativas; el área del orificio regurgitante efectivo (AORE), el volu- ciones por IC y la mortalidad por todas las causas. En el estudio de Bursi
men y la fracción regurgitante son los parámetros que presentan ma- et al. se detectó regurgitación mitral moderada o severa en el 12% de
yor precisión para establecer la gravedad. La evaluación de la reper- los pacientes con infarto de miocardio temprano, además se asoció tres
cusión sobre las cavidades izquierdas (volumen de la aurícula izquier- veces mayor riesgo de IC y 1,6 veces mayor riesgo de muerte durante 5
da, tamaño ventricular y fracción de eyección), la presión pulmonar y años de seguimiento20. En un estudio posterior de Rossi et al., la IM se-
la función del ventrículo derecho permiten analizar en forma integral vera se presentó en 12% de los pacientes con IC con fracción de eyec-
las consecuencias de la patología. De esta manera, IM funcional se- ción deteriorada de etiología isquémica como no y, además, se asoció
vera se define con un AORE mayor a 20 mm y volumen regurgitante nuevamente con doble riesgo de muerte y rehospitalizaciones en un
mayor a 30 ml asociado a vena contracta >7 mm (Tabla 2). Sin em- seguimiento a tres años3. En el año 2018, Georg Goliasch et al. publi-
 MitraClip en paciente con insuficiencia mitral severa funcional | Lara Gonzalez NG y cols. | 101

caron un estudio observacional prospectivo de 576 pacientes con IC vieron destinadas a la disfunción del VI, incluyendo tratamiento médi-
y FEVI reducida, con una mediana de seguimiento de 62 meses, en el co para la IC y la terapia de resincronización cardíaca (TRC), reduciendo
cual falleció el 47% de los pacientes. La IM funcional fue un predictor de esta manera el remodelado del VI. La revascularización coronaria es
significativo de mortalidad (hazard ratio [HR]=1,76; intervalo de con- considerada en pacientes con isquemia extensa y viabilidad conserva-
fianza del 95% [IC95%]: 1,34-2,30; p<0,001), independientemente de da, a pesar de que en pocas ocasiones logra reducir o eliminar signifi-
los factores de confusión clínicos y ecocardiográficos4. cativamente la IM. Las técnicas basadas en la corrección de la IM (tan-
to de forma percutánea como quirúrgica) tienen como objetivo funda-
FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA MITRAL mental reducir la sobrecarga de volumen en pacientes con enferme-
FUNCIONAL CRÓNICA dad ventricular subyacente, ya que esta sobrecarga de volumen se ha
La IM funcional es un hallazgo frecuente en pacientes con IC con FEVI asociado con mayor remodelado ventricular, empeoramiento de la cla-
reducida, aproximadamente el 50% presentan IM de grado modera- se funcional y peor pronóstico. Sin embargo estos métodos actuales
do a severo. Ambas entidades se encuentran íntimamente relaciona- como la cirugía de reparación junto con las nuevas técnicas percutá-
das, comparten la etiología isquémica como la principal causa y pre- neas han demostrado mejorar los síntomas, la clase funcional y la ca-
sentan a su vez peor pronóstico, mayor tasa de mortalidad y de rein- lidad de vida pero no han podido demostrar disminución en la morta-
ternación3,4. Constituye, junto con la insuficiencia tricuspídea, la úni- lidad. Finalmente, en pacientes con enfermedad mitral avanzada y re-
ca sobrecarga pura de volumen debido al aumento de la precarga del fractaria al tratamiento convencional, se podrían considerar dispositivos
ventrículo durante la diástole. La severidad de la IM dependerá del ta- de asistencia ventricular y eventualmente el trasplante cardíaco6,18,23,24.
maño del orificio regurgitante, del gradiente existente entre las dos
cavidades y de la duración de la sístole. La expresión clínica depen- TRATAMIENTO MÉDICO
derá de la severidad de la IM, de las condiciones de carga y de la con- Actualmente el tratamiento médico óptimo para la IC, que incluye el
tractilidad ventricular izquierda, así como del comportamiento de la tratamiento farmacológico (inhibidores de la enzima convertidora de
aurícula izquierda y de la repercusión sobre el circuito pulmonar y so- angiotensina [IECA], betabloqueantes, inhibidores de la aldosterona
bre el ventrículo derecho. A diferencia de la IM de etiología primaria, e inhibidores de receptor de angiotensina y neprilisina), es conside-
en la cual la enfermedad ventricular se desarrolla posteriormente a rado de primera línea de acuerdo con las recientes guías argentina,
la valvulopatía, la IM secundaria o funcional está siempre precedida europea y norteamericana acerca del manejo de la IM funcional6,25,26.
por la dilatación ventricular, debido a una miocardiopatía de etiolo- La disincronía en la mecánica ventricular en el bloqueo completo de
gía isquémica o no isquémica. Presumiblemente la sobrecarga de vo- rama izquierda provoca una contracción asimétrica de los músculos
lumen en un ventrículo defectuoso aumenta el estrés parietal duran- papilares que puede contribuir a la IM en estos pacientes. Es por ello
te la diástole y en consecuencia, estimula la señalización prohipertró- que la resincronización cardíaca en pacientes con miocardiopatía y
fica y antiapoptótica junto con la activación neurohormonal que con- QRS ancho con bloqueo de rama izquierda podría mejorar la remode-
ducen a mayor dilatación ventricular e IC. La disfunción y la remode- lación del ventrículo y el grado de reflujo mitral; sin embargo, las in-
lación del VI producen un desplazamiento del músculo papilar apical dicaciones deben evaluarse según las guías específicas y el pacien-
y lateral, lo que resulta en el tethering de las valvas, dilatación y apla- te en particular27,28. El tratamiento médico óptimo en conjunto con la
namiento del anillo mitral y reducción de las fuerzas de cierre de la resincronización cardíaca, en pacientes seleccionados, contribuyen a
válvula. El desplazamiento del músculo papilar se produce como re- la reducción de la IM, mediante el remodelado inverso. Sin embargo,
sultado del agrandamiento global del VI o de la cicatrización focal del pocos estudios han evaluado el efecto del tratamiento médico en el
miocardio y puede afectar a uno o ambos músculos papilares, cau- pronóstico de la IM. En un estudio prospectivo de Agricola E et al. que
sando IM posterior o central. Estos cambios dependen de las condi- constaba de 404 pacientes, se demostró que la mortalidad y la mor-
ciones de carga y la fase del ciclo cardíaco, siendo una valvulopatía bilidad de los pacientes con disfunción del VI e IM continuaban sien-
de naturaleza dinámica21,22. La forma de silla de montar normal del do elevadas a pesar de la estrategia farmacológica estandarizada con
anillo es importante para mantener la tensión normal de la valva. La IECA, betabloqueantes y espironolactona (43% y 45% en IM modera-
pérdida de esta forma y el aplanamiento anular con la remodelación da y severa, respectivamente), comparado con solo el 6% en IM leve
del VI aumentan el estrés de las valvas con IM secundaria. Además, la (p=0,003)29. En 2017 se publicó un estudio observacional de Riwa
disfunción sistólica del VI reduce la fuerza del cierre de la VM, lo que Nasser et al. que reclutó 220 pacientes y evaluó la evolución de la IM
se opone a las fuerzas de anclaje creadas por el desplazamiento del funcional severa en pacientes con IC y fracción de eyección deteriora-
músculo papilar. Estos cambios patológicos culminan en la falla de la da (<40%) con tratamiento médico en un seguimiento de 56 meses;
coaptación de la valva y la disminución de las fuerzas de cierre valvu- este evidenció resultados similares, sin diferencia en cuanto a mortali-
lar debido a la disfunción del VI, lo que resulta en IM funcional22. dad pero mejoría del volumen de fin de diástole del VI y del volumen
regurgitante al inhibir el progresivo remodelado del VI18,27,30.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
Los objetivos buscados del tratamiento de pacientes con IM funcio- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
nal están centrados en mejorar los síntomas y la calidad de vida, dis- La estrategia quirúrgica continúa siendo una cuestión discutida. Al
minuir las hospitalizaciones por IC y potencialmente mejorar la sobre- contrario de lo que sucede en la IM primaria, no hay pruebas de que
vida. Hasta el momento, las estrategias terapéuticas más efectivas estu- la reducción de la IM secundaria mejore la supervivencia. A pesar de
102 | Revista CONAREC 2020;35(154):98-109

que las guías europea y norteamericana consensuan que el trata- y se pueden clasificar de acuerdo a si realizan anuloplastia directa o
miento quirúrgico se debe realizar en pacientes con IM severa funcio- indirecta, reparación de borde a borde, reemplazo cordal, reempla-
nal con FEVI >30% candidatos a cirugía de revascularización miocár- zo completo de la válvula u otros enfoques.. El tratamiento percutá-
dica (CRM) (IC) y en pacientes no candidatos a CRM con FEVI >30% neo destinado al agarre (clipado o grasping) de ambas valvas, técni-
pero que persisten sintomáticos a pesar del tratamiento médico óp- ca conocida como edge-to-edge en la literatura en inglés, se realiza
timo y con riesgo quirúrgico bajo (IIbC), continúa siendo controverti- con un dispositivo llamado MitraClip® (Abbott Vascular, Santa Clara,
do el tratamiento quirúrgico para este tipo de pacientes. Las indica- California)38.
ciones de cirugía en la IM funcional son particularmente restrictivas La presente revisión se limita al MitraClip®, el único dispositivo de uso
cuando la CRM no es concomitante, dadas la mortalidad operatoria generalizado y con suficientes datos recolectados hasta el momento.
significativamente elevada, la alta tasa de IM recurrente y la falta de
evidencia suficiente que demuestre beneficio en relación con la so- MITRACLIP
brevida31,32. Las opciones actualmente disponibles son la anuloplastia Este contemporáneo procedimiento endovascular, que remeda la
restrictiva y la sustitución valvular con preservación del aparato sub- base de la técnica quirúrgica de reparación valvular propuesta por
valvular (chordal sparing), siendo el reemplazo valvular de la IM fun- Alfieri y desarrollada en 1991, consiste en suturar los bordes libres de
cional una técnica en desuso. Un estudio aleatorizado y multicéntri- las porciones mediales de las valvas anterior y posterior, creando así
co publicado en 2015, reclutó a un total de 251 pacientes con IM se- un doble orificio valvular38. La reparación valvular percutánea con do-
vera funcional de etiología isquémica los cuales fueron randomizados ble orificio valvular se basa en esta técnica, reemplazando la sutura
a cirugía de reemplazo y reparación valvular. No hubo diferencias sig- clásica por un clip o broche de cromo-cobalto para asegurar los bor-
nificativas en el punto final primario de remodelado reverso del VI y des libres de las valvas.
ni en los puntos finales secundarios de mortalidad y eventos adver-
sos mayores (accidente cerebro vascular [ACV], mortalidad, reopera- Desarrollo de la técnica
ción, hospitalizaciones por IC y aumento de la clase funcional [CF]); La reparación endovascular de válvula mitral con MitraClip® es un pro-
sin embargo, hubo diferencias significativas en el punto final secun- cedimiento de altísima complejidad, lo cual sugiere que debe ser rea-
dario de recurrencia de la IM a expensas de mayor tasa en el grupo re- lizado únicamente en centros de excelencia cardiovascular que cuen-
paración valvular (58,8% vs. 3,8%; p<0,001)33-35. La cirugía de repara- ten con la tecnología, el personal médico y paramédico adecuado
ción valvular con anuloplastia podría utilizarse en pacientes bien se- que a continuación se detalla y; además, supone una revisión cuida-
leccionados, con IM secundaria y función ventricular reducida, exclu- dosa de todos los aspectos del paciente a intervenir además de una
yéndose aquellos con criterios ecocardiográficos de riesgo de IM resi- planeación previa de la estrategia de intervención específica en cada
dual o recurrente, en los cuales es preferible la cirugía de sustitución. caso39.
Existen técnicas complementarias que podrían mejorar los resultados • Equipo de Hemodinamia de alta calidad (idealmente sala
de la misma como la técnica Alfieri, aumentar el velo posterior para híbrida).
aumentar superficie de coaptación o aproximación de los músculos • Ecocardiograma transesofágico con capacidad de realizar imáge-
papilares (sling), entre otros32. nes 3D.
A pesar de que el tratamiento quirúrgico constituye una alternativa • Respaldo de cirugía cardiovascular.
terapéutica y puede ser efectiva, se asocia a una elevada tasa de re- • Equipo para anestesia general.
currencias y una alta tasa de complicaciones en el posoperatorio. Por • Unidad de cuidado intensivo con énfasis en patología
este motivo, el tratamiento quirúrgico continúa siendo controvertido cardiovascular.
y con una indicación limitada. El número de casos en los que se opta • Unidad de cardiología clínica.
por esta práctica sobre el total de casos en los que potencialmente se • Unidad de cardiología no invasiva e imágenes ecocardiográficas.
podría aplicar es muy bajo, muchos lo atribuyen a que se trata de una
población con alto riesgo quirúrgico y del posoperatorio por ser pa- El MitraClip® consiste en un clip metálico de cromo-cobalto, de 4 mm
cientes con variadas comorbilidades, añosos y presentar deterioro de de diámetro, que consta de dos ramas que se abren y se cierran uti-
la función sistólica ventricular izquierda (FSVI)36,37. lizando los controles del mango del sistema de liberación. En la por-
ción interior de los brazos existen pequeños ganchos (grippers) que
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR aseguran un anclaje adecuado de las valvas una vez cerrado el dispo-
A pesar de que el tratamiento médico reduce el remodelado y mejo- sitivo. La parte externa está recubierta de una malla de poliéster es-
ra la sintomatología, no demostró modificar el curso natural de la en- pecialmente fabricada para promover el crecimiento tisular y la for-
fermedad, mientras que la estrategia quirúrgica no se realiza en la to- mación de un puente de tejido fibroso entre ambas valvas. La libera-
talidad de pacientes con indicación debido a la incierta relación ries- ción del dispositivo se realiza mediante un catéter guía de 24 Fr y con
go-beneficio y al pronóstico adverso de esta población con elevadas una punta móvil dirigible para posicionar el clip. El catéter guía dispo-
comorbilidades. Como resultado, se han desarrollado técnicas mí- ne de dos mandos (knobs) que controlan la dirección anteroposterior
nimamente invasivas con el propósito de reducir la gravedad de la y mediolateral de la punta del catéter, y permiten a su vez la apertu-
IM. Estos dispositivos están diseñados para imitar los enfoques qui- ra, el cierre y la liberación del clip. (Figura 3). El procedimiento se rea-
rúrgicos que han demostrado ser exitosos en la reducción de la IM liza con anestesia general bajo guía fluoroscópica y ecocardiográfica
 MitraClip en paciente con insuficiencia mitral severa funcional | Lara Gonzalez NG y cols. | 103

Figura 3. Vista en primer plano del dispositivo MitraClip (izquierda) y el catéter guía con sis-
tema de entrega de clip (derecha). Las imágenes son cortesía de Abbott Vascular, Menlo Park,
California.

transesofágica, siendo esta última una herramienta esencial para el

procedimiento40. En primera instancia, mediante una punción femo-
ral venosa, se introduce un catéter con una cuerda acoplada hacia la Figura 4. Implante de MitraClip vía vena femoral con punción transeptal. Ver texto para de-
aurícula derecha. Una vez posicionada, por vía transeptal se accede a talles. La figura es cortesía de laboratorios Abbott.
la aurícula izquierda. Consecutivamente, se retira el catéter mientras
la cuerda permanece en posición. A través de la cuerda se introdu- Association (NYHA)43. Posteriormente se desarrolló un estudio aleato-
ce el catéter guía del sistema MitraClip® con un dilatador cónico en su rizado de mayor magnitud, el EVEREST II, que comparó a la repara-
extremo distal. Un comando externo a nivel proximal permite la de- ción percutánea con cirugía (ya sea reemplazo o reparación) en pa-
flexión del extremo distal del catéter guía para su correcto posiciona- cientes con IM severa sintomática con un seguimiento a 12 meses.
miento. El sistema de transporte del dispositivo es introducido dentro A pesar de que el tratamiento endovascular resultó ser menos efecti-
de la vaina del catéter guía, cuyo extremo distal se encuentra abierto vo en reducir la IM y con mayores tasas de reintervención, el punto fi-
a la aurícula izquierda. De esta forma, el dispositivo MitraClip® avanza nal de seguridad a los 30 días compuesto por eventos adversos ma-
hacia el interior de esta cavidad40,41 (Figura 4). yores resultó ampliamente favorable al tratamiento percutáneo (15%
Después de haber posicionado el sistema perpendicular a la línea vs. 48%; p<0,001), siendo la necesidad de transfusión de glóbulos ro-
de coaptación de las valvas, es avanzado hacia el VI. Luego se re- jos el evento predominante41.
trae para agarrar los bordes libres de las valvas mitrales, se sueltan Un estudio observacional, prospectivo, multicéntrico en Estados
las pinzas y se cierra y suelta el clip. De esta manera, las valvas an- Unidos, que tenía como objetivo primario evaluar la efectividad y se-
terior y posterior son sujetadas, creando así un doble orificio valvu- guridad del tratamiento percutáneo con MitraClip® en pacientes con
lar mitral. Cuando ambos brazos han capturado tejido valvular, el dis- IM severa de origen funcional primordialmente (71%) y con alto ries-
positivo se deja en posición de cierre con lo que se consigue la apro- go quirúrgico (STS score >12) con seguimiento a un año evaluó 351
ximación de los velos y puede ser reposicionado en caso de ser nece- pacientes en quienes la tasa de éxito de implante fue del 95,7%, con
sario. Se pueden colocar múltiples clips de forma segura, si es nece- efectividad (definida como IM residual moderada o menor) del 85,3%
sario41. Este dispositivo recibió el certificado de conformidad europeo al egreso, y del 83,6% en el seguimiento a un año. La complicación
(conocido como la marca CE) en marzo de 2008 para pacientes con más frecuente fue el requerimiento de transfusión de dos o más he-
IM primaria o secundaria con elevado riesgo quirúrgico y en noviem- moderivados (13,4%)44.
bre de 2013 recibió la aprobación de la Administración de Alimentos En Europa se realizó el registro ACCESS-EU (Two-Phase Observational
y Medicamentos (FDA) en Estados Unidos para casos seleccionados Study of the MitraClip System in Europe), un estudio observacional,
de pacientes con IM primaria severa sintomático no plausibles de re- multicéntrico, que incluyó 567 pacientes principalmente añosos, de
paración quirúrgica. alto riesgo quirúrgico (EuroSCORE promedio 23,0±18,3) y con IM fun-
cional predominante. El procedimiento resultó ser seguro y eficaz, fue
Eficacia y seguridad implantado con éxito en el 99,6% de los pacientes, con bajas tasas
Numerosos registros han demostrado elevadas tasas de éxito del pro- de eventos adversos. La mortalidad fue del 3,4% a 30 días y 17,3%
cedimiento; la reducción de la IM fue persistente, acompañada de al año de seguimiento. Clínicamente, el 71,4% de los pacientes esta-
una mejoría de la clase funcional con baja tasa de complicaciones42 ba en clase funcional I o II de NYHA al año, lo cual estuvo acompaña-
(Tabla 3). Esto fue comprobado por uno de los primeros estudios, el do de una disminución significativa en la tasa de rehospitalización45.
EVEREST I (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study), con un pe- Resultados positivos también se evidenciaron en uno de los registros
queño número de pacientes. Si bien solo el 21% presentaba IM fun- de mayor magnitud, el registro alemán TRAMI (Transcatheter Mitral
cional, el procedimiento se realizó con una tasa de éxito del 74% y Valve Interventions) que reclutó un total de 1,064 pacientes, 71% con
una tasa del 9% de efectos adversos, siendo el requerimiento trans- IM funcional, con alto riesgo quirúrgico (STS 11%). El éxito del pro-
fusional el más frecuente. En el análisis a 12 meses, el 66% presen- cedimiento fue del 94% de la totalidad de los pacientes, de los cua-
tó IM leve y el 92% se encontraba en CF I/II según la New York Heart les sólo el 6% presentó IM severa posterior a la intervención. Se aso-
104 | Revista CONAREC 2020;35(154):98-109

Tabla 3. Resumen de los resultados de los principales estudios que sustentan el MitraClip.
Estudio n Edad Etiología Etiología Resultado Mortalidad Mortalidad 30 Mortalidad
promedio degenerativa funcional insuficiencia hospitalaria días 1 año
mitral ≤2
ACCESS EU 567 74 años 23% 77% 91,2% - 3,4% 11,8%
REALISM 351 76 años 29,9% 70,1% 86% - 4,8% -
Sentinel 628 74 años 28% 72% 95% 2,9% - 15,3%
STS/ACC/TVT 564 83 años 86% 14% 93% 2,3% 5,8% -
MitraSwiss 100 77 años 38% 62% 85% 4,0% - 10,1%
Trami 1064 75 años 29% 71% 95,2% 2,9% 4,7% -
GRASP 117 72 años 24% 76% 100% - 0,9% 14%
MARS 145 71 años 46% 54% 94% 4,2% 5,6% -
Tamaraso et al. 143 68 años 0% 100% 90,2% 0% - 12,5%
Swaans et al 139 73 años 18% 77% 93,4% - - 14,2%
Cali - CDO 42 76 años 18% 82% 90% - 4,8% -

ció a una mejoría de la clase funcional, 64% pacientes en CF I o II des- contraba en CF I/II de NYHA. El resultado de la curva de sobrevida de
pués de la intervención. La mortalidad hospitalaria fue baja (2.5%), Kaplan-Meier fue 95,9%, 94,0% y 90,1% a 1, 2 y 3 años, respectiva-
sin embargo la mortalidad al año posterior al alta fue del 12,5%. Esto mente; al igual que la curva de Kaplan-Meier libre de cirugía que fue
podría ser explicado por la avanzada enfermedad de algunos de los del 88,5%, 83,2% y 76,3% a 1, 2 y 3 años, respectivamente. Con estos
pacientes tratados46. En Argentina, en 2018 se publica un único regis- resultados iniciales, aunque hubo una curva de aprendizaje en cuan-
tro nacional de 12 pacientes que muestra los resultados iniciales del to al MitraClip®, se pudo concluir que realizar la reparación percutánea
MitraClip® en pacientes con IM funcional severa sintomática con alto de la válvula mitral de borde a borde es un tratamiento seguro y que
riesgo quirúrgico (STS 16%). Se consideró “éxito del implante” al co- el grado de IM se puede reducir significativamente43.
rrecto agarre de las valvas con el clip y una IM residual leve o mode- Como siguiente paso, en el año 2011 se desarrolló el EVEREST II, un
rada al finalizar el procedimiento, y “éxito del procedimiento a 30 días” estudio aleatorizado y multicéntrico de 279 pacientes, el cual compa-
a la ausencia de eventos adversos mayores (MACE), los que incluye- ró la reparación percutánea con la cirugía (ya sea de reemplazo o re-
ron muerte, infarto agudo de miocardio (IAM), ACV, necesidad de ci- paración) en pacientes con IM moderada a severa y severa sintomáti-
rugía valvular, derrame pericárdico, taponamiento o sangrado mayor. ca con fracción de eyección >25% con diámetro de fin de sístole del
Se obtuvo un éxito del implante y del procedimiento en todos los pa- VI <55 mm en un seguimiento al año48. De la población incorpora-
cientes. En el seguimiento a 30 días, ningún paciente presentó even- da, solo el 27% presentaba IM funcional y la fracción de eyección me-
tos mayores o reinternación por IC. Todos los pacientes posteriormen- dia fue de 60%. Los primeros resultados demostraron que el punto fi-
te a la intervención se encontraban en CF I-II y con IM leve en 11 de nal primario de eficacia al año (sobrevida libre de muerte, cirugía val-
los 12 pacientes, asociado a una mejoría en la calidad de vida en to- vular mitral o recurrencia de IM moderada a severa o severa) se pre-
dos los casos. La estadía hospitalaria media fue de 1,9±0,8 días (ran- sentó en 55% en el grupo de MitraClip® y 73% en el grupo quirúrgico
go: 1-3 días). En el seguimiento, que se extendió por un tiempo me- (p<0,007), a expensas de mayores tasas de requerimiento de nueva
dio de 8,8±6,7 meses (rango: 1-30 meses) 2 pacientes fallecieron: 1 intervención en el grupo endovascular (20% vs 2,2%) sin diferencias
de neumonía a los 14 meses y otro a los 30 meses por IC refractaria en cuanto a mortalidad o recurrencia de la IM. Sin embargo, el punto
luego de un reemplazo valvular aórtico por cateterismo (TAVI), man- final de seguridad a los 30 días compuesto por eventos adversos ma-
teniendo IM leve47. yores resultó ampliamente favorable al tratamiento percutáneo (15%
Los distintos registros concluyen que la colocación del mitraclip es un vs. 48%; p<0,001), siendo la necesidad de transfusión de glóbulos ro-
procedimiento de bajo riesgo, seguro, con una tiempo de internación jos el evento predominante.
corto, con baja tasa de complicaciones y que permite una significati- La reducción de la IM fue significativa en ambos grupos, aunque la ci-
va reducción en la IM asociada a un incremento en la capacidad fun- rugía demostró ser más efectiva; presentaron IM moderada a severa
cional y en la calidad de vida. Sin embargo, no hubo modificaciones o severa 0% en el grupo cirugía vs. 17,9% en el grupo de reparación
en la mortalidad de estos pacientes, que continúa elevada. percutánea (p=0,004). La reducción del volumen y del diámetro de
fin de diástole del ventrículo izquierdo fue estadísticamente significa-
IM FUNCIONAL: EL ROL DEL MITRACLIP tiva en ambos grupos, a expensas de un descenso mayor en el gru-
La primera experiencia con el dispositivo MitraClip® se analizó en el po quirúrgico con una reducción media de −40.2±35.9 (p<0,001). No
2009 con un estudio prospectivo, multicéntrico, único brazo con un obstante, la clase funcional y la calidad de vida fue significativamen-
número reducido de pacientes, el EVEREST I. Este estudio tuvo como te favorable en el grupo de MitraClip®. Los síntomas en clase funcional
objetivo comprobar la viabilidad, la seguridad y la eficacia del dispo- III/IV de NYHA se experimentaron con mayor frecuencia en el grupo
sitivo. El procedimiento se realizó en 107 pacientes (21% con IM fun- de cirugía en comparación con la reparación percutánea (7,5% fren-
cional pura), con una tasa de éxito del 74% y una tasa del 9% de efec- te a 1,0%; p=0,03).
tos adversos, siendo el requerimiento transfusional el más frecuen- Los resultados anteriores solo podrían ser aplicables a pacientes
te. En el análisis a 12 meses, el 66% presentó IM leve y el 92% se en- con IM de tipo degenerativo, sin embargo en el análisis de subgru-
 MitraClip en paciente con insuficiencia mitral severa funcional | Lara Gonzalez NG y cols. | 105

po hubo una diferencia significativa a favor del tratamiento percutá- to médico óptimo o tratamiento médico óptimo únicamente, con
neo en pacientes mayores de 70 años (p=0,009) y con IM funcional un punto final primario compuesto de muerte por cualquier causa y
(p=0,02)49. hospitalización por IC a los 12 meses. Los puntos finales secundarios
En el año 2015 se publicaron los resultados en el seguimiento a cin- fueron los componentes individuales del punto final primario, muer-
co años, los cuales demostraron que hubo diferencia significativa en te de causa cardiovascular y la supervivencia libre de eventos adver-
el punto final primario entre ambos grupos (44,2% vs. 64,3%; p=0,01). sos mayores (una combinación de muerte, ACV, IAM u hospitalización
Esta discrepancia fue a expensas de la cirugía o reoperación, que fue no planificada por IC). La población basal presentaba una edad me-
más frecuente en el grupo de reparación percutánea (27,9% vs. 8,9%; dia de 70 años, con IC con fracción de eyección media de 33%, 60%
p=0,003), al igual que la recurrencia de la IM, que se presentó con de etiología isquémica, no candidatos a cirugía con EuroSCORE me-
mayor frecuencia en el grupo reparación percutánea (12,4% vs. 1,8%; dio de 6,6 (3,5-11,9) en el grupo reparación y 5,9 (3,4-10,4) en el gru-
p=0,02), sin haber diferencias en la mortalidad entre ambos grupos. po tratamiento médico. La IM funcional presentaba un AORE medio
Se observó un riesgo temprano de cirugía por recurrencia de IM des- de 31±11 mm2 y un volumen regurgitante 45±14 ml. El volumen de
pués de la reparación percutánea. Específicamente, el 78% de las ci- fin de diástole del VI indexado a superficie corporal (ml/m2) era de
rugías (33 de 43) ocurrieron a los 6 meses de seguimiento. Más allá 136,2±37,4 en el grupo intervención y 134,5±33,1 en el grupo con-
de los 6 meses hasta los 5 años, no hubo diferencias en el punto final trol. La media del propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-
primario libre de cirugía (77,7% con reparación percutánea vs. 76.2% proBNP) fue de 3407 ng/l (1948-6790) en el grupo percutáneo y 3292
con cirugía; p=0,77). ng/l (1937-6343) en el grupo control. No hubo diferencias entre am-
Como se mencionó anteriormente, en ambos grupos hubo una re- bos grupos en el tratamiento médico dirigido en el grupo interven-
ducción significativa en la IM desde el inicio hasta los 12 me- ción 99,3%, recibía diuréticos 73%, IECA 10%, 88,2% betabloqueantes
ses (p<0,001 para ambos grupos) y desde el inicio hasta los 5 años y 56,6% antagonistas de receptores de mineralocorticoides. El proce-
(p<0,001 para ambos grupos), lo que demuestra la durabilidad de la dimiento tuvo una tasa de éxito del 95,8% de acuerdo al consenso de
reparación con ambas estrategias terapéuticas. Sin embargo, la ciru- the Mitral Valve Academic Research Consortium53. Se implantó un clip
gía demostró ser más efectiva en reducción de la IM y esta diferen- en el 45,7%, dos clips en el 44,9% y tres o más en el 9,4% de los pa-
cia se mantuvo a los 5 años de seguimiento (2,5% vs. 18,8%; p=0,01). cientes. A los 12 meses, los resultados no mostraron diferencias sig-
Este potencial beneficio no fue acompañado de una mejoría sinto- nificativas, el punto final primario se presentó en el 54,6% (83 de 152
mática. Pacientes en clase funcional III/IV de la NYHA se observaron pacientes) en el grupo de intervención y en el 51,3% (78 de 152 pa-
con mayor frecuencia en el grupo quirúrgico como mostraron los re- cientes) en el grupo control (odds ratio [OR]=1,16; IC95%: 0,73-1,84;
sultados al año, no obstante lo cual se observó una reversión no sig- p=0,53). La tasa de muerte por cualquier causa fue del 24,3% (37 de
nificativa de esta tendencia a los cinco años, de modo que el 8,6% 152 pacientes) en el grupo de intervención y del 22,4% (34 de 152
de los pacientes de reparación percutánea y el 2,5% de los pacientes pacientes) en el grupo control (HR=1,11; IC95%: 0,69-1,77). La hospi-
de cirugía se clasificaron con síntomas en clase funcional III o IV de la talización por IC fue del 48,7% (74 de 152 pacientes) en el grupo de
NYHA (p=0,19). En cuanto a las dimensiones del VI, el diámetro dias- intervención y del 47,4% (72 de 152 pacientes) en el grupo control
tólico interno del VI fue significativamente menor a los 12 meses y a (HR=1,13; IC95%: 0,81-1,56). Sin embargo, la tasa de efectos adversos
5 años en ambos grupos, pero en la comparación fue mayor el des- mayores –ACV isquémico o hemorrágico, terapia de reemplazo renal
censo en el grupo quirúrgico con una reducción media de 4,9 cm ± y hemorragia severa de acuerdo a la escala BARC (Bleeding Academic
0,7 cm (p=0,009)50. Research Consortium)– fue mayor en el grupo intervención 82,2% vs.
Con el análisis de los estudios previamente mencionados, el 79,6% en el grupo tratamiento médico. La reparación percutánea lo-
MitraClip® fue considerado menos eficaz que el tratamiento quirúrgi- gró la reducción de la IM a grado leve a moderado o menor en el 92%
co en cuanto al punto final primario de reoperación y de recurren- de los pacientes en el momento del alta hospitalaria no pudiéndo-
cia de la IM pero evidenció menor tasa de eventos adversos, sin dife- se evaluar los resultados al año. En el análisis de subgrupo tampoco
rencias en la mortalidad. Después de esta experiencia inicial, que in- hubo diferencias significativas en el punto final primario a los 12 me-
cluyó la curva de aprendizaje de algunos centros y a partir de la cual ses. Por pérdida de los datos de seguimiento de los parámetros eco-
se dedujo que se trata de una técnica segura y efectiva con baja tasa cardiográficos, el estado funcional, los niveles de péptidos natriuréti-
de complicaciones, se desarrollaron los siguientes estudios los cua- cos y datos de la calidad de vida al año, los resultados no se informa-
les aleatorizaron el tratamiento percutáneo con el MitraClip® frente al ron en análisis estadísticos formales54,55. Simultáneamente se desarro-
tratamiento médico óptimo con criterios de inclusión más específi- lló el estudio norteamericano COAPT (Clinical Outcomes Assessment
cos en pacientes con IM funcional. En agosto de 2018, se publica un of the MitraClip Percutaneous Therapy for High Surgical Risk Patients),
estudio francés multicéntrico y aleatorizado, el MITRA-FR (Multicentre un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado y abierto que in-
Study of Percutaneous Mitral Valve Repair MitraClip Device in Patients volucró 614 pacientes con IM moderada a severa o severa (de acuer-
with Severe Secondary Mitral Regurgitation). Incluyó 307 pacientes con do lo definido por la sociedad americana de ecocardiografía), fracción
IC con fracción de eyección 15-40% e IM funcional severa definida de eyección de entre 20-50% y criterios de inoperabilidad (STS >8%)
como AORE>20 mm2 y volumen regurgitante >30 ml sintomática quienes persistían con síntomas (CF II a IV) y signos de IC a pesar de
(CF II a IV) no candidatos a cirugía51,52. Estos pacientes fueron aleato- tratamiento médico óptimo con dosis máximas según lo recomen-
rizados a reparación percutánea con MitraClip® asociado a tratamien- dado por la guía de la sociedad americana de cardiología24,56. Los pa-
106 | Revista CONAREC 2020;35(154):98-109

cientes fueron aleatorizados a continuar con el manejo médico o tra- tratada con MitraClip® en comparación con el tratamiento médico. Se
tamiento percutáneo con MitraClip® en un seguimiento a 24 meses. incluyeron cinco estudios (n=1513 pacientes), 696 pacientes recibie-
El punto final primario de efectividad fue hospitalización por IC y el ron MitraClip® y 717 solo tratamiento médico. La mayoría de los pa-
punto final de seguridad fue la ausencia de complicaciones relaciona- cientes estaban en clase funcional NYHA III-IV (64,0% en la rama in-
das con el dispositivo dentro del año. Una complicación relacionada tervencionista vs. 64,3% en el grupo conservador). La media de FEVI
con el dispositivo se definió como cualquier intercurrencia asociada a fue 33,0±10,5% y 32,0±9,1% para los grupos de MitraClip® y conser-
la inserción del dispositivo, embolización del dispositivo, endocarditis vador, respectivamente. Los resultados mostraron una reducción es-
que condujo a cirugía, estenosis mitral que condujo a cirugía de vál- tadísticamente significativa en la mortalidad por todas las causas a
vula mitral, implantación de un dispositivo de asistencia ventricular favor de MitraClip® en un seguimiento a dos años (HR=0,56; IC95%:
izquierda, trasplante de corazón, o cualquier otro evento relacionado 0,38-0,84) y hospitalizaciones por IC (HR=0,65; IC95%: 0.46-0.92). Una
con el dispositivo que condujo a una cirugía cardiovascular no selec- reducción significativa en la indicación de trasplante y dispositivos de
tiva. La población basal se caracterizaba por tener una edad media de asistencia ventricular (OR=0,48; IC95%: 0,25-0,90) o la necesidad de
72,2±11,2 años, IC con fracción de eyección de 31,3%±9,3%, siendo cirugía valvular mitral no planificada (OR=0,20; IC95%: 0,07-0,57)59.
el 60% de etiología isquémica y con un score STS medio de 8,2±5,9.
El volumen de fin de diástole del VI indexado a superficie corporal fue DISCUSIÓN
de 101±34 (ml/mm2). El valor de NT-proBNP fue de 5174,3±6566,6
pg/ml en el grupo percutáneo y 5943,9±8437,6 pg/ml en el grupo La IM funcional es una valvulopatía con prevalencia en ascenso en
control. Hubo una media de 1,7±0,7 clips implantados por pacien- la población adulta debido al aumento en la expectativa de vida. Su
te con una tasa elevada de éxito, el dispositivo redujo la IM a grado presencia establece un peor pronóstico, con un aumento en la mor-
leve a moderado o menor en el 95% de los pacientes. En el grupo talidad y en las hospitalizaciones por IC. Hasta el momento, el trata-
de tratamiento percutáneo, las tasas de muerte y accidente cerebro- miento de esta patología está basado en la causa, siendo el remode-
vascular a los 30 días fueron del 2,3% y 0,7%, respectivamente, y nin- lado ventricular junto con la dilatación del anillo el mecanismo más
gún paciente se sometió a cirugía de la válvula mitral. La tasa de hos- frecuente y por ende el tratamiento médico asociado a la TRC el tra-
pitalización fue inferior en el grupo de intervención en comparación tamiento estandarizado; sin embargo. no ha demostrado modificar
con el grupo control: 35,8% paciente/año vs. 67,9% paciente/año res- el curso natural de la enfermedad26,27. Actualmente, con bajo nivel de
pectivamente (HR=0,53; IC95%: 0,40-0,70; p<0,0001). En el 96,6% del recomendación y evidencia (IIb C), las guías argentina, europea y nor-
grupo de intervención no hubo eventos relacionados con el dispositi- teamericana sugieren el tratamiento quirúrgico en casos limitados
vo a los 12 meses, con desenlace de muerte por cualquier causa me- cuando la CRM no esté indicada6,18,24. Sin embargo, el número pacien-
nor en los pacientes intervenidos vs. los pacientes en manejo médi- tes en los que se opta por esta práctica es reducido en comparación
co (29,1% vs. 46,1%, respectivamente; p<0,001); esto fue acompaña- con el total de casos en los que potencialmente se podría aplicar esta
do de una diferencia significativa a favor del MitraClip® en los puntos estrategia. Esto podría ser atribuido a que se trata de una población
finales adicionales, como la clase funcional, que permanecieron en heterogénea de pacientes con elevada incidencia de comorbilidades
clase funcional I o II a los 12 meses el 71,4% (2,9%) vs. el 51,7% (3,3%) y elevado riesgo quirúrgico. Por esta razón, la incorporación de medi-
(p<0,001), al igual las dimensiones del ventrículo izquierdo con una das terapéuticas menos invasivas como la reparación percutánea po-
reducción del volumen de fin de diástole de –5,4±4,3 vs. 17,5±4,5 drían modificar significativamente el curso de esta enfermedad con
(HR=–23,0; IC 95%: –34,3-11,7; p<0,00111)57. menor tasa de complicaciones. De esta manera surge en la actuali-
Recientemente se publicaron los resultados del MITRA-FR a dos años, dad la técnica de edge-to-edge con el dispositivo MitraClip® como op-
los cuales no evidenciaron diferencias significativas en el punto final ción terapéutica percutánea37.
primario. A los dos años la muerte por cualquier causa y la hospita- Los primeros estudios aleatorizados, el EVEREST I y II, que si bien in-
lización por IC ocurrió 63,8% (97/152 pacientes) en el grupo inter- cluyeron la curva de aprendizaje de algunos centros, han demostra-
vención vs. 67,1% (102/152 pacientes) en el grupo control (HR=1,0; do que la reparación percutánea con MitraClip® es una opción de bajo
IC95%: 0,77-1,34). La tasa de muerte por cualquier causa aconte- riesgo asociado a una baja incidencia de complicaciones pero su efi-
ció en el 34,9% del grupo intervención y en el 34,2% del grupo con- cacia para reducir la IM y mejorar la clase funcional continúa siendo
trol (HR=1,02; IC95%: 0,70-1,50). La hospitalización por IC ocurrió en inferior a la de la cirugía. El uso del dispositivo estuvo asociado a una
55,9% en el grupo y 61,8% en el grupo control (HR=0,97; IC95%: 0,71- mayor tasa de reoperación y de recurrencia de la IM en los primeros
1,30). Tampoco hubo diferencias significativas en los eventos adver- seis meses de tratamiento. Sin embargo, hubo una tendencia signifi-
sos mayores cardiovasculares que ocurrieron en el 66,4% en el gru- cativa a favor del tratamiento percutáneo en el análisis de subgrupo
po intervención vs 65,4% en el grupo control (HR=1,05; IC95%: 0,79- en pacientes con IM funcional y mayores de 70 años.
1,39); estos eventos ocurrieron con mayor frecuencia dentro de los Contrariamente en la práctica clínica, como evidenciaron los estudios
primeros 12 meses, sin diferencias a los dos años. Los resultados so- observacionales mencionados, este tratamiento en pacientes con IM
bre la clase funcional se extraviaron y en el análisis de subgrupos no funcional severa y elevado riesgo quirúrgico logró mejorar los sínto-
hubo diferencias significativas58. mas, la capacidad funcional y la calidad de vida a expensas de indu-
Un reciente metaanálisis del corriente año fue diseñado para evaluar cir el remodelado inverso del VI. Dichos registros demostraron que el
los resultados a mediano y largo plazo de pacientes con IM funcional tratamiento percutáneo resultó ser una técnica segura y un procedi-
 MitraClip en paciente con insuficiencia mitral severa funcional | Lara Gonzalez NG y cols. | 107

Tabla 4. Comparación entre estudios MITRA-FR y COAPT.

• El tamaño de la muestra del MITRA-FR era aproximadamente la mitad de la En primer lugar, la cantidad de pacientes en el estudio COAPT duplica
población incluida en el ensayo COAPT. al número de reclutados en el MITRA-FR. La definición de IM adopta-
• El período de seguimiento en el ensayo francés no se extendió más allá del da por los europeos (AORE> 20 mm2, o volumen regurgitante>30ml)
primer año y el beneficio de supervivencia después del MitraClIp podría ser
difiere a la adoptada por los estadounidense (AORE>30mm2 y vo-
aparente después de los dos años.
• COAPT tuvo pacientes con IMF más severa (Promedio de ORE de 41 mm2
lumen regurgitante>45ml), siendo en el MITRA-FR el AORE medio
) en cambio el MITRA-FR Promedio de 31 mm2 y los pacientes MITRA-FR de 31±10mm2 y en el COAPT, 41±15mm2. Por otro lado, el estudio
tenian un VI mas dilatado y enfermo que COAPT. MITRA-FR incluía pacientes con más internaciones por IC, valores más
• COAPT tenían síntomas de insuficiencia cardíaca que fueron realmente altos del BNP, con mayor dilatación ventricular izquierda que sugie-
refractarios al tratamiento médico,ya que se usaron las dosis objetivos y TRC,
a diferencia de MITRA-FR.
ren enfermedad avanzada, en contraste con el estudio COAPT que ex-
• COAPT fue más agresivo para disminuir a la IM viéndose reflejado en el cluía aquellos con una dimensión sistólica final >70 mm o más, dis-
mayor uso de Clips (2) para corregir la IM a diferencia de MITRA-FR . función severa de ventrículo derecho e IC en estadio D. Además, la in-
clusión en el COAPT requería síntomas persistentes a pesar del trata-
miento exitoso (95-98%), y la reparación de la IM a grado leve-mode- miento médico con dosis máximas incluída TRC, es decir IM refracta-
rado o menor, persistente en el tiempo, hasta cinco años que es el se- ria. El tratamiento se optimizó antes de la aleatorización y solo se pro-
guimiento más largo con el que contamos. Sin embargo, la mortali- dujeron algunos ajustes importantes durante el seguimiento, en con-
dad de estos pacientes continúa siendo elevada44-46. Esta contrarie- traste con la intensificación del tratamiento médico durante el segui-
dad en los resultados implicó que las guías actuales argentina, euro- miento en el MITRA-FR, según la práctica del “mundo real”. Aunque
pea y norteamericana sugieren con bajo nivel de recomendación y los cambios posteriores en la medicación no fueron monitoreados
evidencia (IIb C) el tratamiento percutáneo en los pacientes con una durante el seguimiento, esta diferencia también pudo interferir en la
reducción marcada de la función del VI (FEVI≤30%) que no son can- falta de beneficio en el grupo intervención en el MITRA-FR. Las com-
didatos a tratamiento de revascularización, con riesgo quirúrgico ele- plicaciones peri-procedimentales más frecuentes en los resultados
vado y que persisten sintomáticos pese a recibir tratamiento médico del MITRA-FR, (14.6% en MITRA-FR vs. 8.5% en COAPT), e IM residual
óptimo incluida la TRC; en dichos casos la decisión de reparación de (9% en MITRA-FR vs 5% en COAPT) podrían ser explicado por un uso
la IM (percutánea o quirúrgica) o continuar con tratamiento conser- menor de múltiples clips60 (Tabla 4).
vador se debe tomar con un equipo multidisciplinario tras una cuida- Estas diferencias podrían explicar los resultados contrapuestos y pro-
dosa evaluación del paciente. Debido a esto, las guías actuales están porcionan una valiosa orientación con respecto a la selección de pa-
de acuerdo en que todavía falta que se realicen ensayos clínicos alea- cientes y al momento oportuno para el tratamiento. El MITRA-FR de-
torizados multicéntricos en esta población de pacientes6,18,24. muestra que aquellos con dilatación ventricular izquierda extrema e
Es así como en la práctica clínica surgen distintos interrogantes: si IM secundaria menos grave (AORE<30 mm2) es poco probable que se
bien es una técnica segura y eficaz con una durabilidad aceptable, beneficien con el MitraClip®. Esto es consistente con un análisis explo-
no demostró la no inferioridad en comparación con la cirugía ¿Es el ratorio de subgrupos post hoc de COAPT, que demuestra que los pa-
MitraClip® más efectivo en comparación con el tratamiento médico? cientes con AORE<30 mm2 y volumen diastólico final ventricular iz-
¿Qué grupo de pacientes con IC e IM funcional severa se beneficia- quierdo >96 ml/m2 (10,2% de la población del estudio COAPT) no
rían con este tratamiento? ¿Es indistinto el tiempo de evolución de la demuestran cambios en mortalidad por cualquier causa o reingreso
enfermedad y el momento del tratamiento? ¿La reducción del AORE por IC 1 año después Implantación de MitraClip®. Por el contrario, los
y del volumen regurgitante mejora el pronóstico? ¿Se busca un be- resultados generales de COAPT demuestran que aquellos con dilata-
neficio en la supervivencia o debido a la elevada mortalidad de esta ción ventricular izquierda moderada e IM severa asociado con sínto-
población, el objetivo sería mejorar la clase funcional y la calidad de mas persistentes a pesar del tratamiento médico óptimo, se podrían
vida? ¿Es entonces, un tratamiento paliativo? favorecer con la reparación percutánea al disminuir mortalidad, re-
El MITRA-FR demostró que en pacientes con IM secundaria grave sin- hospitalizaciones y mejorar los síntomas. En el MITRA-FR, la miocar-
tomática en paciente con FEVI reducida, la reparación percutánea de diopatía subyacente probablemente fue la causa predominante de la
la válvula mitral más el tratamiento médico no resultó en una me- IC avanzada y, por lo tanto, el principal determinante de los malos re-
nor tasa del punto final primario compuesto de muerte por cualquier sultados. En este contexto, la IM fue más bien un reflejo de la enfer-
causa u hospitalización no planificada por IC a los 12 meses en com- medad ventricular más que un factor determinante. En cambio, en el
paración con el tratamiento médico únicamente. COAPT la IC estaba relacionada con la enfermedad valvular, la IM era
Este resultado fue consistente en todos los subgrupos evaluados y se más grave y la enfermedad del VI era menor, presentando menor ta-
mantuvo a los dos años. Sin embargo, el estudio COAPT aportó re- maño y mayor FEVI. Por lo tanto, en COAPT la IM fue un contribuyen-
sultados opuestos, con el tratamiento percutáneo hubo una reduc- te importante a la IC y los resultados clínicos, por lo que estos pacien-
ción significativa de la tasa de hospitalización y muerte asociado a tes tenían más probabilidades de beneficiarse con el tratamiento con
una mejoría de la clase funcional y de la calidad de vida. La discusión MitraClip®. De esta manera surgen los conceptos de IM “proporcional”
inicial parece centrarse en la explicación de la diferencia entre los re- y “desproporcionada”. A partir de la observación de que el AORE de-
sultados obtenidos, si bien la población de estudio era la misma, la pende directamente de la dilatación y función ventricular izquierda,
disparidad de los resultados pone en evidencia la heterogeneidad de se ha introducido el concepto de IM “desproporcionada” para aquellos
esta patología. pacientes con un AORE mayor de lo esperado según los parámetros
108 | Revista CONAREC 2020;35(154):98-109

del ventrículo izquierdo y los que probablemente se beneficien con la percutáneo con MitraClip® reduce la mortalidad e internaciones por IC
reparación percutánea de la válvula mitral. asociado a mejoría de la calidad de vida y clase funcional en pacien-
tes con IM desproporcionada que podrían ser aquellos que cumplen
CONCLUSIÓN los siguientes criterios:
1. IM severa funcional definida como AORE≥30 mm2 y/o volumen
Los pacientes con IC.y FEVI reducida asociada a IM funcional severa regurgitante >45 ml, diámetro de fin de sístole <70 mm.
constituyen una población heterogénea con elevada mortalidad e in- 2. FEVI entre 20% y 50%.
ternaciones frecuentes. Los estudios analizados demuestran que la 3. Síntomas persistentes de IC a pesar del tratamiento médi-
selección de pacientes, el manejo médico y el momento de la inter- co óptimo (que incluya TRC y revascularización coronaria, si
vención son la clave para el éxito. corresponde).
El dispositivo MitraClip® demostró ser una estrategia terapéutica me- Sin embargo se requieren nuevos ensayos clínicos aleatorizados para
nos invasiva, eficaz y segura. A la luz de los resultados de los ensa- definir un diagnóstico preciso y umbrales más específicos para dife-
yos MITRA-FR y COAPT, parece razonable concluir que el tratamiento renciar este fenotipo clínico.

BIBLIOGRAFÍA
1. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sara- 17. Grayburn PA, Weissman NJ, Zamorano JL. Quantitation of mitral regurgitation.
no M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet. Circulation 2012;126(16):2005-2017.
2006;368(9540):1005-11. 18. Sociedad Argentina de Cardiología. Consenso de Valvulopatías. Rev Argent Cardi-
2. Trichon BH, Felker GM, Shaw LK, Cabell CH, O’Connor CM. Relation of frequency ol 2015;83(2):25-37.
and severity of mitral regurgitation to survival among patients with left ventricu- 19. Bursi F, Enriquez-Sarano M, Nkomo VT, Jacobsen SJ, Weston SA, Meverden RA,
lar systolic dysfunction and heart failure. Am J Cardiol 2003;91(5):538-43. et al. Heart failure and death after myocardial infarction in the community: the
3. Rossi A, Dini FL, Faggiano P, Agricola E, Cicoira M, Frattini S, et al. Independent emerging role of mitral regurgitation. Circulation 2005;111(3):295-301.
prognostic value of functional mitral regurgitation in patients with heart failure. A 20. Bursi F, Barbieri A, Grigioni F, Reggianini L, Zanasi V, Leuzzi C, et al. Prognos-
quantitative analysis of 1256 patients with ischaemic and non-ischaemic dilated tic implications of functional mitral regurgitation according to the severity of
cardiomyopathy. Heart 2011;97(20):1675-80. the underlying chronic heart failure: a long-term outcome study. Eur J Heart Fail
4. Goliasch G, Bartko PE, Pavo N, Neuhold S, Wurm R, Mascherbauer J, et al. Refining 2010;12(4):382-8.
the prognostic impact of functional mitral regurgitation in chronic heart failure. 21. Saito K, Okura H, Watanabe N, Obase K, Tamada T, Koyama T, et al. Influence of
Eur Heart J. 2018;39(1):39-46. chronic tethering of the mitral valve on mitral leaflet size and coaptation in func-
5. Grigioni F, Enriquez-Sarano M, Zehr KJ, Bailey KR, Tajik AJ. Ischemic mitral regur- tional mitral regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2012;5(4):337-345.
gitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Dop- 22. Hung J, Papakostas L, Tahta SA, Hardy BG, Bollen BA, Duran CM, et al. Mechanism
pler assessment. Circulation 2001;103(13):1759-64. of recurrent ischemic mitral regurgitation after annuloplasty: continued LV re-
6. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, Bonis M De, Hamm C, Holm PJ, et al. 2017 ESC/ modeling as a moving target. Circulation 2004;110(11):85-90.
EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Kardiol Pol 23. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Guyton RA, et al. 2014
2018;76(1):1-62. AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease.
7. Goel SS, Bajaj N, Aggarwal B, Gupta S, Poddar KL, Ige M, et al. Prevalence and out- Circulation 2014;129(23):2440-2492..
comes of unoperated patients with severe symptomatic mitral regurgitation and 24. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Fleisher LA, et al.
heart failure: comprehensive analysis to determine the potential role of MitraClip 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Manage-
for this unmet need. JACC 2014;63(2):185-6. ment of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College
8. Carpentier A. Cardiac valve surgery-the “French correction”. J Thorac Cardiovasc of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guide-
Surg 1983;86(3):323-37. lines. JACC 2017;70(2):252-289.
9. Mungara C, Lozonschi L. Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery. J Surg Res 25. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC, Faxon DP, Freed MD, et al. 2008
2011;171(1):40-5. focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the manage-
10. Rouviére H, Delmas A. Anatomía Humana descriptiva, topográfica y funcional. ment of patients with valvular heart disease. JACC 2008;52(13):e1-e142.
Undécima edición. 2005. 26. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Colvin MM, et al. 2016 ACC/
11. Otto CM, Bonow RO. Cardiopatía Valvular en Bonow R, Mann D, Zipes D, Libby AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure:
P. Braunwald, Tratado de Cardiología: texto de medicina cardiovascular, Novena An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Fail-
edición. España: Editorial Elsevier. 2013, 1446-514. ure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Associa-
12. Asgar AW, Mack MJ, Stone GW. Secondary mitral regurgitation in heart fail- tion Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of
ure: pathophysiology, prognosis, and therapeutic considerations. JACC. America [published correction appears in JACC 2016 Sep 27;68(13):1495]. JACC.
2015;65(12):1231-48. 2016;68(13):1476-1488.
13. Agricola E, Oppizzi M, Maisano F, De Bonis M, Schinkel AFL, Torracca L, et al. Echo- 27. Ponikowski P, Voors A. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of
cardiographic classification of chronic ischemic mitral regurgitation caused by re- acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2016;18(8):891-975.
stricted motion according to tethering pattern. Eur J Echocardiogr 2004;5(5):326- 28. Van Bommel RJ, Marsan NA, Delgado V, Borleffs CJW, Van Rijnsoever EPM, Schalij
34. MJ, et al. Cardiac resynchronization therapy as a therapeutic option in patients
14. Daimon M, Saracino G, Gillinov AM, Koyama Y, Fukuda S, Kwan J, et al. Local dys- with moderate-severe functional mitral regurgitation and high operative risk. Cir-
function and asymmetrical deformation of mitral annular geometry in ischemic culation. 2011;124(8):912-919.
mitral regurgitation: a novel computerized 3D echocardiographic analysis. Echo- 29. Agricola E, Ielasi A, Oppizzi M, Faggiano P, Ferri L, Calabrese A, et al. Long-term
cardiography. 2008;25(4):414-423. prognosis of medically treated patients with functional mitral regurgitation and
15. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Popescu BA, Edvardsen T, Pierard LA, et left ventricular dysfunction. Eur J Heart Fail. 2009;11(6):581-587.
al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular re- 30. Nasser R, Van Assche L, Vorlat A, Vermeulen T, Van Craenenbroeck E, Conraads
gurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovas- V, et al. Evolution of Functional Mitral Regurgitation and Prognosis in Medical-
cular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013;14(7):611-644. ly Managed Heart Failure Patients with Reduced Ejection Fraction. JACC Heart
16. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Kraft CD, Levine RA, et al. Fail. 2017;5(9):652-659.
Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation 31. Silberman S, Oren A, Klutstein MW, Deeb M, Asher E, Merin O, et al. Does mitral
with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr valve intervention have an impact on late survival in ischemic cardiomyopa-
2003;16(7):777-802. thy? Isr Med Assoc J. 2006;8(1):17-20.
 MitraClip en paciente con insuficiencia mitral severa funcional | Lara Gonzalez NG y cols. | 109

32. Calafiore AM, Iacò AL, Gallina S, Al-Amri H, Penco M, Di Mauro M. Surgical treat- 47. Fava C, Salmo F, Lev G, Caponi G, Guevara E, Gómez C, et al. Reparación Valvu-
ment of functional mitral regurgitation. Int J Cardiol. 2013;166(3):559-571. lar Mitral por Cateterismo: Experiencia Inicial con MitraClip. Rev Argent Cardiol.
33. Acker MA, Parides MK, Perrault LP, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Voisine P, et al. Mi- 2019;87(3):217-224.
tral-valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation. N 48. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, et
Engl J Med. 2014;370(1):23-32. al.ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart
34. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Ailawadi G, Parides MK, Perrault LP, et al. disease.JACC 2006 Aug 1;48(3):e1-148.
Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgita- 49. Mauri L, Garg P, Massaro JM, Foster E, Glower D, Mehoudar P, et al. The EVEREST
tion. N Engl J Med. 2016;374(4):344-353. II Trial: design and rationale for a randomized study of the evalve mitraclip sys-
35. Acker MA, Parides MK, Perrault LP, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Voisine P, et al. Mi- tem compared with mitral valve surgery for mitral regurgitation. Am Heart J.
tral-valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation. N 2010;160(1):23-29.
Engl J Med. 2014;370(1):23-32. 50. Feldman T, Kar S, Elmariah S, Smart SC, Trento A, Siegel RJ, et al. Randomized
36. Samad Z, Shaw LK, Phelan M, Ersboll M, Risum N, Al-Khalidi HR, et al. Manage- Comparison of Percutaneous Repair and Surgery for Mitral Regurgitation: 5-Year
ment and outcomes in patients with moderate or severe functional mitral regur- Results of EVEREST II. JACC. 2015;66(25):2844-2854.
gitation and severe left ventricular dysfunction. Eur Heart J. 2015;36(40):2733- 51. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esquivias G, Baumgartner
2741. H, et al. Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European
37. Mirabel M, Iung B, Baron G, Messika.Zeitoun D, Détaint D, Vanoverschelde JL, et al. Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Sur-
What are the characteristics of patients with severe, symptomatic, mitral regurgi- gery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg. 2012;42(4):S1-S44.
tation who are denied surgery? Eur Heart J. 2007;28(11):1358-1365. 52. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esquivias G,et al.Guide-
38. Alfieri O, Maisano F, De Bonis M, Stefano PL, Torracca L, Oppizzi M, et al. The dou- lines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J.
ble-orifice technique in mitral valve repair: a simple solution for complex prob- 2012;33(19):2451-96.
lems. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;122(4):674-681. 53. Stone GW, Adams DH, Abraham WT, Kappetein AP, Généreux P, Vranckx P, et al.
39. Benítez LM, Náder CA, Lores AJ, Rodríguez ÁM, Cadena J, Cucalón ÁM, et al. Clinical Trial Design Principles and Endpoint Definitions for Transcatheter Mitral
Reparo endovascular de válvula mitral con MitraClip®. Rev Colomb Cardiol. Valve Repair and Replacement: Part 2: Endpoint Definitions: A Consensus Docu-
2019;26(S1):161-170. ment from the Mitral Valve Academic Research Consortium. JACC 2015;66(3):308-
40. Silvestry FE, Rodriguez LL, Herrmann HC, Rohatgi S, Weiss SJ, Stewart WJ, et al. 21.
Echocardiographic guidance and assessment of percutaneous repair for mitral re- 54. Mehran R, Rao S V., Bhatt DL, Gibson CM, Caixeta A, Eikelboom J, et al. Standard-
gurgitation with the Evalve MitraClip: lessons learned from EVEREST I. J Am Soc ized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from
Echocardiogr. 2007;20(10):1131-1140. the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation 2011;123(23):2736-47.
41. Feldman T, Foster E, Glower DG, Kar S, Rinaldi MJ, Fail PS, et al. Per- 55. Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Leurent G, Iung B, Bonnet G, Piriou N, et al. Percu-
cutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med. taneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J
2011;364(15):1395-1406. Med. 2018;379(24):2297-2306.
42. Mendirichaga R, Singh V, Blumer V, Rivera M, Rodriguez AP, Cohen MG, et al. Tran- 56. Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, et al.
scatheter Mitral Valve Repair With MitraClip for Symptomatic Functional Mitral Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A
Valve Regurgitation. Am J Cardiol. 2017;120(4):708-715. Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collabora-
43. Feldman T, Kar S, Rinaldi M, Fail P, Hermiller J, Smalling R, et al. Percutaneous mi- tion with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocar-
tral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the ini- diogr. 2017;30(4):303-371.
tial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort. JACC 57. Stone GW, Lindenfeld JA, Abraham WT, Kar S, Lim DS, Mishell JM, et al. Tran-
2009;54(8):686-94. scatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med.
44. Lim S, Kar S, Fail P, Whisenant B, Gray W, Bajwa T, et al. Five-year outcomes of 2018;379(24):2307-2318.
transcatheter reduction of significant mitral regurgitation in high-surgical-risk pa- 58. Lung B, Armoiry X, Vahanian A, Boutitie F, Mewton N, Trochu J, et al. Percutane-
tients. Heart. 2019;105(21):1622-1628. ous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation: outcomes at
45. Maisano F, Franzen O, Baldus S, Hausleiter J, Butter C, Schafer U, et al. Percutane- 2 years. Eur J Heart Fail. 2019;21(12):1619-1627.
ous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the 59. Benito-González T, Estévez-Loureiro R, Villablanca PA, Armeni P, Iglesias-Gárriz I,
ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of Minguito C, et al. Percutaneous Mitral Valve Repair Vs. Stand-Alone Medical Ther-
the MitraClip therapy in Europe. JACC 2013;62(12):1052-1061. apy in Patients with Functional Mitral Regurgitation and Heart Failure. Cardiovasc
46. Baldus S, Schillinger W, Franzen O, Bekeredjian R, Sievert H, Schofer J, et al. Mitra- Revasc Med. 2020;21(1):52-60.
Clip therapy in daily clinical practice: initial results from the German transcatheter 60. Praz F, Grasso C, Taramasso M, Baumbach A, Piazza N, Tamburino C, et al. Mitral re-
mitral valve interventions (TRAMI) registry. Eur J Heart Fail. 2012;14(9):1050-1055. gurgitation in heart failure: time for a rethink. Eur Heart J. 2019;40(27):2189-2193.