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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha: ____/____/____
Como participante en este estudio, se le pedirá que complete un cuestionario

diseñado para evaluar el síndrome de burnout y otro cuestionario para evaluar su
calidad de vida. La participación en este estudio es completamente voluntaria.
Toda la información recopilada en este estudio será tratada de forma confidencial.
No se revelarán sus respuestas individuales a ninguna persona que no esté
directamente involucrada en la investigación. Los datos recopilados serán
utilizados únicamente con fines de investigación y se mantendrán en un archivo
seguro. No se anticipan riesgos significativos asociados con su participación en
este estudio. Sin embargo, al participar, contribuirá al avance del conocimiento en
el área de la salud mental y el bienestar en el ámbito educativo. Su participación
en este estudio es voluntaria. Tiene el derecho de retirarse en cualquier momento,
sin ninguna penalización o consecuencia. También tiene derecho a hacer
preguntas en cualquier momento antes, durante o después del estudio.
Al firmar este documento, confirmo que he leído y comprendido la información
proporcionada anteriormente sobre mi participación en el estudio titulado
"Correlación entre el Síndrome de Burnout y la Calidad de Vida en el Ámbito
Educativo". Entiendo que mi participación es voluntaria y que tengo derecho a
retirarme en cualquier momento. Acepto participar en este estudio y doy mi
consentimiento para que mis respuestas sean utilizadas con fines de
investigación.
_____________________________________
FIRMA DEL PARTICIPANTE
Instrumento 1.
Antes de empezar con la prueba nos gustaría que contestara unas
preguntas generales sobre usted: marque con una “X” la respuesta correcta
o conteste en el espacio en blanco.
Sexo: Hombre___ Mujer___
¿Cuándo nació? Día_______ Mes _______ Año_______
¿Qué estudios tiene? Ninguno___ Primarios___ Medios___ Universitarios___
¿Cuál es su estado Soltero/a Separado/a Casado/

civil? a
Divorciado/a En pareja Viudo/a
¿En la actualidad, está enfermo/a? Sí ___ No___
Si tiene algún problema con su salud, ¿Qué piensa que es?
________________________________________________________________
___
Instrucciones: Este cuestionario sirve para conocer su opinión acerca de

su calidad de vida, su salud y otras áreas de su vida. Por favor conteste
todas las preguntas. Si no está seguro/a de qué respuesta dar a una
pregunta, escoja la que le parezca más apropiada. A veces, ésta puede ser
la primera respuesta que le viene a la cabeza.
Tenga presente su modo de vivir, expectativas, placeres y preocupaciones.

Le pedimos que piense en su vida durante las dos últimas semanas. Por
ejemplo, pensando en las dos últimas semanas, se puede preguntar:
Nada Un poco Moderado Bastante Totalmente
¿Obtiene de otras personas el
apoyo que necesita? 1 2 3 4 5
Rodee con un círculo el número que mejor defina cuánto apoyo obtuvo de
otras personas en las dos últimas semanas. Si piensa que obtuvo bastante
apoyo de otras personas, usted debería señalar con un círculo el número 4,
quedando la respuesta de la siguiente forma:
Nada Un poco Moderado Bastante Totalmente

¿Obtiene de otras personas el
apoyo que necesita? 1 2 3 4 5
Recuerde que cualquier número es válido, lo importante es que represente su

opinión
Por favor, lea la pregunta, valore sus sentimientos y haga un círculo en el

número de la escala que represente mejor su opción de respuesta.
Muy Regular Normal Bastante Muy buena

mala buena
1 ¿Cómo calificaría su calidad de
vida? 1 2 3 4 5
2 ¿Cómo de satisfecho/a está con

su salud? 1 2 3 4 5
Las siguientes preguntas hacen referencia al grado en que ha experimentado

ciertos hechos en las dos últimas semanas.
Muy Un poco Lo Bastante Muy

insatisfecho/a insatisfecho/a normal satisfecho/a satisfecho/a
3 ¿Hasta qué punto
piensa que el dolor 1 2 3 4 5
(físico) le impide
hacer lo que
necesita?
4 ¿En qué grado
necesita de un 1 2 3 4 5
tratamiento médico
para funcionar en
su vida diaria?
5 ¿Cuánto disfruta de
la vida? 1 2 3 4 5
6 ¿Hasta qué punto

siente que su vida 1 2 3 4 5
tiene sentido?
7 ¿Cuál es su
capacidad de 1 2 3 4 5
concentración?
8 ¿Cuánta seguridad
siente en su vida 1 2 3 4 5
diaria?
9 ¿Cómo de saludable
es el ambiente físico 1 2 3 4 5
a su alrededor?
Las siguientes preguntas hacen referencia a si usted experimenta o fue

capaz de hacer ciertas cosas en las dos últimas semanas, y en qué medida.
Nada Un poco Lo normal Bastante Totalmente

1 ¿Tiene energía suficiente
0 para la vida diaria? 1 2 3 4 5
11 ¿Es capaz de aceptar su

apariencia física? 1 2 3 4 5
1 ¿Tiene suficiente dinero

2 para cubrir sus 1 2 3 4 5
necesidades?
1 ¿Dispone de la información
3 que necesita para su vida 1 2 3 4 5
diaria?
1 ¿Hasta qué punto tiene
4 oportunidad de realizar 1 2 3 4 5
actividades de ocio?
1 ¿Es capaz de desplazarse
5 de un lugar a otro? 1 2 3 4 5
Las siguientes preguntas hacen referencia a si en las dos últimas semanas ha

sentido satisfecho/a y cuánto, en varios aspectos de su vida
Muy Poco Lo normal Bastante Muy
insatisfecho/ satisfecho/a satisfecho/a
a
1 ¿Cómo de
6 satisfecho/a está 1 2 3 4 5
con su sueño?
1 ¿Cómo de
con su habilidad
para realizar sus
actividades de la
vida diaria?
1 ¿Cómo de
con su capacidad
de trabajo?
¿Cómo de
9 de sí mismo?
2 ¿Cómo de
con sus relaciones
personales?
2 ¿Cómo de
con sus relaciones
personales?
2 ¿Cómo de
con su vida
sexual?
2 ¿Cómo de
con el apoyo que
obtiene de sus
amigos/as?
2 ¿Cómo de
de las condiciones
del lugar donde
vive?
2 ¿Cómo de
con el acceso que
tiene a los
servicios
sanitarios?
La siguiente pregunta hace referencia a la frecuencia con que usted ha sentido o

experimentado ciertos sentimientos en las dos últimas semanas.
Nunca Raramente Moderadamente Frecuentement S
e
2 ¿Con qué
6 frecuencia tiene
sentimientos
negativos, tales 1 2 3 4
como
tristeza,
desesperanza,
ansiedad, o
depresión?
¿Le ha ayudado alguien a rellenar el cuestionario?
¿Cuánto tiempo ha tardado en contestarlo?
_________________________________________________________________
¿Le gustaría hacer algún comentario sobre el cuestionario?
_________________________________________________________________
Instrumento 2.
Instrucciones: Señale el número que crea oportuno sobre la frecuencia con

que siente los enunciados:
0= NUNCA.
1= POCAS VECES AL AÑO.
2= UNA VEZ AL MES O MENOS.
3= UNAS POCAS VECES AL MES.
4= UNA VEZ A LA SEMANA.
5= UNAS POCAS VECES A LA SEMANA.
6= TODOS LOS DÍAS.
1 Me siento emocionalmente agotado/a por mi trabajo.
2 Me siento cansado al final de la jornada de trabajo.
Cuando me levanto por la mañana y me enfrento a otra jornada de trabajo me

3
siento fatigado.
4 Tengo facilidad para comprender como se sienten mis alumnos/as.
5 Creo que estoy tratando a algunos alumnos/as como si fueran objetos
impersonales.
6 Siento que trabajar todo el día con alumnos/as supone un gran esfuerzo y me
cansa.
7 Creo que trato con mucha eficacia los problemas de mis alumnos/as.
8 Siento que mi trabajo me está desgastando. Me siento quemado por mi trabajo.

9 Creo que con mi trabajo estoy influyendo positivamente en la vida de mis
alumnos/as.
10 Me he vuelto más insensible con la gente desde que ejerzo la profesión docente.
11 Pienso que este trabajo me está endureciendo emocionalmente.
12 Me siento con mucha energía en mi trabajo.

13 Me siento frustrado/a en mi trabajo.
14 Creo que trabajo demasiado.
15 No me preocupa realmente lo que les ocurra a algunos de mis alumnos/as.
16 Trabajar directamente con alumnos/as me produce estrés.

17 Siento que puedo crear con facilidad un clima agradable con mis alumnos/as.
18 Me siento motivado después de trabajar en contacto con alumnos/as.
19 Creo que consigo muchas cosas valiosas en este trabajo.
20 Me siento acabado en mi trabajo, al límite de mis posibilidades.

21 En mi trabajo trato los problemas emocionalmente con mucha calma.
22 Creo que los alumnos/as me culpan de algunos de sus problemas.

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Como participante en este estudio, se le pedirá que complete un cuestionario

Sexo: Hombre___ Mujer___

¿Cuándo nació? Día_______ Mes _______ Año_______

¿Qué estudios tiene? Ninguno___ Primarios___ Medios___ Universitarios___

¿Cuál es su estado Soltero/a Separado/a Casado/

¿En la actualidad, está enfermo/a? Sí ___ No___

Si tiene algún problema con su salud, ¿Qué piensa que es?

Instrucciones: Este cuestionario sirve para conocer su opinión acerca de

Tenga presente su modo de vivir, expectativas, placeres y preocupaciones.

Nada Un poco Moderado Bastante Totalmente

Recuerde que cualquier número es válido, lo importante es que represente su

Por favor, lea la pregunta, valore sus sentimientos y haga un círculo en el

Muy Regular Normal Bastante Muy buena

2 ¿Cómo de satisfecho/a está con

Las siguientes preguntas hacen referencia al grado en que ha experimentado

Muy Un poco Lo Bastante Muy

6 ¿Hasta qué punto

Las siguientes preguntas hacen referencia a si usted experimenta o fue

Nada Un poco Lo normal Bastante Totalmente

11 ¿Es capaz de aceptar su

1 ¿Tiene suficiente dinero

Las siguientes preguntas hacen referencia a si en las dos últimas semanas ha

La siguiente pregunta hace referencia a la frecuencia con que usted ha sentido o

¿Le ha ayudado alguien a rellenar el cuestionario?

¿Cuánto tiempo ha tardado en contestarlo?

¿Le gustaría hacer algún comentario sobre el cuestionario?

Instrucciones: Señale el número que crea oportuno sobre la frecuencia con

1 Me siento emocionalmente agotado/a por mi trabajo.

2 Me siento cansado al final de la jornada de trabajo.

Cuando me levanto por la mañana y me enfrento a otra jornada de trabajo me

8 Siento que mi trabajo me está desgastando. Me siento quemado por mi trabajo.

11 Pienso que este trabajo me está endureciendo emocionalmente.

12 Me siento con mucha energía en mi trabajo.

14 Creo que trabajo demasiado.

15 No me preocupa realmente lo que les ocurra a algunos de mis alumnos/as.

16 Trabajar directamente con alumnos/as me produce estrés.

18 Me siento motivado después de trabajar en contacto con alumnos/as.

19 Creo que consigo muchas cosas valiosas en este trabajo.

20 Me siento acabado en mi trabajo, al límite de mis posibilidades.

22 Creo que los alumnos/as me culpan de algunos de sus problemas.

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