M1 L1 - Principios de emergentología

La AEP define la medicina de emergencias como la práctica de la medicina que involucra el diagnóstico y
tratamiento de cualquier paciente que requiere atención médica inesperada, por trauma o enfermedad
aguda, o atención esporádica.

La premisa de la emergentología es limitar la morbimortalidad de los pacientes, abordando en equipo las

patologías «tiempo-dependientes» que conllevan un riesgo real para la vida.

En palabras del Colegio de Kinesiólogos y Fisioterapeutas de la Provincia de Córdoba (2020):

El rol del kinesiólogo es, por demás, amplio. Su trabajo puede definirse como «integral», ya que no hay
área de la rehabilitación en la que estos profesionales no intervengan en las instancias de diagnóstico,
prevención, recuperación y tratamiento de las patologías que aquejan a las personas. (párr. 1).
El kinesiólogo ocupa un lugar fundamental en el equipo integral de salud, conformado además por médicos
especialistas, enfermeros, para dar respuesta al tratamiento que requiere el paciente que presenta una
emergencia.

Dentro de las incumbencias profesionales del kinesiólogo, se encuentran, por ejemplo, intervenciones
terapéuticas en todas las áreas del campo profesional (área cardiorrespiratoria, área neurológica,
traumatológica, reumatológica, pediátrica, gerontológica, deportológica, cosmiátrica, quirúrgica,
quemados, prácticas en rehabilitación amplia, etc.).

El campo de acción de la emergentología incluye la atención pre- e intrahospitalaria, para lo cual se

requiere un conocimiento y habilidades adecuadas y acordes al entorno en el que se desempeñen los
profesionales intervinientes, para el reconocimiento y la intervención oportuna del trauma y las
enfermedades agudas.

La calidad asistencial ha ido paulatinamente situándose en el centro angular de la atención sanitaria; por
ello, la formación de nuevos profesionales que sean capaces de trabajar en equipos interdisciplinarios de
alto rendimiento requiere integrar los conocimientos basados en evidencia para el cuidado de pacientes
críticos.
Las características comunes de las situaciones de emergencia son su carácter imprevisto, su localización
variable y fortuita, su diversa etiología, desigual gravedad, la subjetividad en su definición y la necesidad de
respuesta inmediata.

¿Es lo mismo emergencia que urgencia?

Emergencia  Desde el punto de vista de la salud, para la OMS, emergencia es aquel caso en que la falta
de asistencia conduciría a la muerte en minutos, en el que la aplicación de primeros auxilios por cualquier
persona es de importancia vital.

Según el Manual de Primeros Auxilios y Prevención de Lesiones del Ministerio de Salud de la República
Argentina (Dirección Nacional de Emergencias Sanitarias, 2016), una emergencia es un incidente en la
salud de una persona que puede llevarla a la muerte de forma inmediata, y que siempre requerirá atención
básica y avanzada. Las causas son múltiples y variadas.

Urgencia  Desde el punto de vista de la salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2017) define la
urgencia como la aparición fortuita, en cualquier lugar o actividad, de un problema de causa diversa y
gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención, por parte del sujeto
que lo sufre o de su familia.
En una urgencia, si bien no hay riesgo inmediato de muerte, puede haber riesgo alejado; por lo tanto, debe
ser trasladado a un centro de salud para su adecuada atención. No comienza siendo una emergencia, pero
algunos la viven como tal.

Urgencia Emergencia

Riesgo de vida Sin riesgo o potencial Inminente

Tiempo para respuesta 2a3h Inmediato

Ejemplos  Fiebre elevada.  Hemorragias exanguinantes.

 Dolor abdominal intenso.  Quemaduras.

 Procesos gastrointestinales.  Accidentes graves.

 Infecciones de distinta índole.  Dificultad para respirar.

 Infarto.

 Paro cardiorrespiratorio.

Asimismo, vale considerar que los síntomas y signos de emergencia pueden presentarse con sus respectivas
diferencias según estemos frente a un paciente pediátrico, adulto o adulto mayor.

¿Cuál es la importancia de los protocolos clínicos?

Los protocolos en la asistencia sanitaria constituyen una herramienta útil en la práctica diaria, ya que
contribuyen a elevar la calidad de la atención.
Asimismo, favorecen la promoción del consenso y la reflexión sobre la práctica, la reducción de la
variabilidad en la actuación, el proveer las bases para la mejora continua, así como contar con
documentación que posibilite la investigación, controlar la utilización del tiempo y de los recursos, disponer
de estándares delineados y consensuados.

Los protocolos revisados y avalados por el equipo de salud aportan autonomía en la toma de decisiones a
sus integrantes, en relación con la toma de decisiones en el manejo de los pacientes.

Beneficios de trabajar con protocolos clínicos:

 ayudan a los profesionales del área de salud en la toma de decisiones simples o complejas. Al
trabajar bajo presión, muchas veces, disponen de pocos segundos para la toma de decisiones
importantes.

Aspectos clave:

 la importancia de saber reconocer una emergencia.

 Una vez reconocida la emergencia, ponderar el tiempo de respuesta, debido a que hay que actuar
inmediatamente. Cada minuto vale.

 Un pilar fundamental es el trabajo en equipo, para brindar una atención de calidad en el menor
tiempo posible.
  La comunicación de ese equipo debe ser clara, concisa, y todos deben conocer la forma de actuar
para brindar asistencia. He aquí la importancia de trabajar con protocolos como ordenadores de
conocimientos y procedimientos, lo que logra la estandarización de la atención de la paciente.

 La sistematización del trabajo es clave para una atención de calidad. El revisar de forma crítica la
historia clínica del paciente antes de asistirlo (para estar al tanto de su estado actual e indicaciones
médicas y de enfermería) hace que tú como miembro del equipo de salud puedas intervenir
colaborativamente al detectar situaciones como la que se plantea en este caso (falta de
administración de medicación).

M1 L2 - Definiendo las bases: salud, lesiones y enfermedades

Las emergencias pueden presentarse en cualquier momento y en cualquier lugar. Por este motivo, como
miembros del equipo de salud, debemos estar alertas y poder adaptarnos al medio en el que se desarrollen
las emergencias y, sobre todo, administrar los recursos con los que contemos para dar respuesta.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que, en los países de altos ingresos, por cada persona
que muere a causa de una lesión, se hospitalizan decenas de personas y cientos reciben tratamiento en
salas de guardia o centros de salud, o reciben primeros auxilios por proveedores de primeros auxilios.

Por esta razón, es importante repasar y tener presente detalladamente qué se entiende por salud, lesión
y enfermedad.

Para la OMS, «La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades»[1].
La Real Academia Española ofrece las siguientes definiciones acerca de los
términos salud, lesión y enfermedad:

 Salud: “Del latín salus, -ūtis. 1. f. Estado en que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus
funciones. 2. f. Conjunto de las condiciones físicas en que se encuentra un organismo en un
momento determinado”.

 Lesión: Del latín laesio, -ōnis. f. Daño o detrimento corporal causado por una herida, un golpe o una
enfermedad.

 Enfermedad: f. Estado producido en un ser vivo por la alteración de la función de uno de sus
órganos o de todo el organismo.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS), al referirse a las enfermedades no transmisibles, asegura

que son la principal causa de muerte y discapacidad en el mundo.

El término enfermedades no transmisibles se refiere a un grupo de enfermedades que no son causadas

principalmente por una infección aguda; dan como resultado consecuencias para la salud a largo plazo y
con frecuencia crean una necesidad de tratamiento y cuidados a largo plazo.

Estas condiciones incluyen cánceres, enfermedades cardiovasculares, diabetes y enfermedades

pulmonares crónicas.
Muchas enfermedades no transmisibles se pueden prevenir mediante la reducción de los factores de riesgo
comunes, tales como el consumo de tabaco, el consumo nocivo de alcohol, la inactividad física y comer
alimentos poco saludables. Muchas otras condiciones importantes también se consideran enfermedades
no transmisibles, como, por ejemplo, las lesiones y los trastornos de salud mental.

Características del escenario, situación, paciente y recursos disponibles

Todos y cada uno de estos aspectos se nos presentan de forma simultánea a la hora de asistir una
emergencia. Por este motivo, es crucial conocerlos, saber reconocerlos y aplicar los conocimientos de
forma secuencial, metódica y ordenada ante cada situación.

Para ayudar a concentrarnos, sería útil respondernos las siguientes preguntas.

1- ¿Dónde se encuentra el paciente?

Al hacernos esta pregunta inicial, ya nos ubicamos ante un escenario hospitalario o prehospitalario.

En términos de seguridad, este punto es muy importante porque, si bien debemos tener una conciencia de
seguridad todo el tiempo de 360 °C a nuestro alrededor, como aspecto es esencial para brindar asistencia.

El objetivo es garantizar nuestra seguridad, la de nuestro equipo y la del paciente. Pensar en esta secuencia
puede parecer egoísta y desacertado, pero, en situación de una emergencia, si no se tienen bien presentes
los aspectos de seguridad, más personas pueden resultar lesionadas o enfermas.

Como primera impresión, la seguridad en el prehospital parecería más compleja en comparación con un
entorno hospitalario. Esto es así por contener muchos elementos desconocidos que fácilmente puedan
comprometer la seguridad en cualquier momento.

De todas formas, no debemos confiar en que el entorno es 100 % seguro; por ello, debemos tener la
seguridad como premisa N.° 1 sea cual sea el entorno. Como ejemplo de esto, un paciente en emergencia o
sus familiares pueden tornarse violentos y, en una sala de internado, deberíamos tenerlo presente para
resguardar nuestra seguridad y la del equipo de salud.

Cabe destacar la gran diferencia que existe aún dentro de un ámbito hospitalario. Bajo este punto, amerita
diferenciar los pacientes hospitalarios que cursan internación bajo un régimen de cuidado, que puede ir
desde la complejidad de una terapia intensiva, con múltiples accesos, de un paciente descomplejizado que
cursa su último día previo al alta. Existen diferencias también en los cuidados o consideraciones a tener en
cuenta si el paciente es un paciente que cursa un posquirúrgico inmediato, en relación con aquel que se
encuentra en posquirúrgico tardío o un paciente recuperándose y en tratamiento y seguimiento por
condición clínica.

Algunas veces, la emergencia se presenta en un paciente que ya conocemos, pero la mayoría de las veces
se requiere nuestra asistencia para alguien completamente desconocido. Cada paciente es único y presenta
sus características propias; por eso, la generalización y la presunción pueden llevar a cometer errores que
deberían evitarse al abordar a un paciente.

Sea cual fuere el entorno y el paciente, nuestra función será recopilar información crítica y fundamental en
el menor tiempo posible, para intervenir con premura y de forma correcta.
 2- ¿Qué elementos/personas rodean o están próximos al paciente?

Independientemente del lugar en el que se encuentre el paciente, se recomienda, al acercarse y antes de

tomar contacto con él, evitar la «visión tubo» en la que solo veamos al paciente. En contraposición, se
recomienda hacer un «escaneo» de todo lo que rodea al paciente y hacerlo de forma rutinaria.

Así, por ejemplo, detectaremos si hay elementos riesgosos como elementos punzocortantes (vidrios,
herramientas, instrumental médico, etc.), riesgo biológico (sangre, vómito, secreciones). No se debe
menospreciar la presencia de mascotas, familiares o acompañantes, los cuales, en situación de emergencia,
pueden implicar un riesgo.

3- ¿De qué recursos dispongo para asistir al paciente? ¿Son suficientes?

Como rutina, es de buena práctica realizar un análisis rápido, sistemático y completo de cuántos pacientes
requieren asistencia, e inmediatamente con esa primera valoración definir qué recursos físicos tengo. A
pesar de ello, lo más importante es preguntarnos lo siguiente: ¿cuántas personas más necesito para brindar
asistencia?
En entornos hospitalarios, esto está, generalmente, protocolizado, y se dispone de amplia cantidad de
recursos; pero debemos tener en cuenta que para las emergencias no hay lugar, horario ni condiciones
definidas.

4- ¿Qué es lo primero que me dice el paciente? ¿Cuál es la primera impresión que me brinda
al contactarlo?

De forma rápida, estamos obligados a recuperar mucha información para integrarla y dirigir nuestras
acciones. Todos nuestros sentidos deben estar alertas para hacer el trabajo eficientemente en muy poco
tiempo.
Al observar al paciente, veremos cómo está posicionado, si está sentado, acostado, inquieto, pálido,
sudoroso, si su respiración es agitada, etc.
Podemos escuchar su respuesta al hacerle preguntas cortas como, por ejemplo, las siguientes: ¿dónde le
duele? ¿Qué es lo que más le molesta? Entre otras. De esta manera, estaremos valorando, en un mismo
paso, la permeabilidad de la vía aérea, ya que un paciente con obstrucción por cuerpo extraño, o ante crisis
asmática severa, difícilmente podrá articular palabra u oraciones completas. Además, valoraremos en el
mismo momento el estado de conciencia del paciente, porque este puede no contestarnos o darnos
respuestas erráticas o fuera de lugar. Cabe destacar que lo más importante es reconocer el síntoma
cardinal, su queja principal.

A partir de toda esta información, corresponde integrarla rápidamente para definir si estamos ante un
paciente críticamente enfermo e inestable. También se deberá identificar, asimismo, si existen amenazas
para la vida que requiera intervención inmediata como un sangrado catastrófico.

Los pacientes nos enseñan…

Paciente con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, pero, al ingresar a la habitación, observas que se
ha caído de su cama y la encuentras en el piso, pálida y sudorosa, hiporreactiva y rodeada de abundante
sangre porque al caer se golpeó y lesionó su fístula arteriovenosa por donde se dializa.

¿Qué hacemos primero?

En la mayoría de las emergencias, es posible adoptar los siguientes enfoques:
  proteger. Primero nosotros… En este caso, al haber fluidos corporales como la sangre, es
importante que utilicemos los equipos de protección personal (como guantes y protección ocular),
con el fin de evitar posibles contagios. Es importantísimo acostumbrarse a tenerlos siempre a mano
al abordar los pacientes y usarlos de rutina. Asimismo, al resto del equipo que se sume se le debe
dar aviso y pedir que también los utilice. Segundo, el paciente. Ya con los elementos de protección
personal, podemos proceder a realizar compresión en el sitio del sangrado con lo que dispongamos
y colocar al paciente en posición lateral de seguridad para que, en el caso de que vomite, no
broncoaspire. La primera medida apunta a resolver la hemorragia exanguinante y la segunda a la
protección de la vía aérea; esta es la secuencia correcta en la valoración primaria según sugieren
ATLS y PHTLS.

 Avisar: con respecto a esta señora, se requerirá de más ayuda para su asistencia, por lo que
corresponde dar aviso a enfermería si existiera en la sala un botón para ello, o contacto verbal o por
teléfono, con el objetivo de trabajar en equipo y que a la mayor brevedad posible se haga presente
el resto del equipo de salud.

 Socorrer: una vez identificado el sitio del sangrado, y ya disponiendo de más miembros del equipo,
continuar con las medidas básicas o avanzadas que se requieran. En este caso, podría ser obtener
un acceso venoso/intraóseo para iniciar la reanimación con sangre para sustituir lo antes posible lo
que se perdió, lo que evitará que la paciente progrese a shock hemorrágico; oxigenar al paciente
hasta que pueda ser valorada por cirugía vascular.

En la práctica, estas instancias ocurren prácticamente en simultáneo, pero es importante recordar la

secuencia para no olvidar ninguna instancia. Por ejemplo, si comprimimos sitio de sangrado sin guantes,
estaríamos en riesgo de contagio de VIH, hepatitis. Si nunca avisamos, no podremos solos continuar dando
soporte vital, por más entrenados que estemos.

M1 L3 - La importancia del cuidar y cuidarse

Las emergencias pre e intrahospitalarias requieren de equipos que optimicen el tiempo. Conocemos que
las emergencias son situaciones tiempo dependientes y, por ello, se requiere de equipos previamente
planificados, donde cada uno conozca su rol, como individuo y como miembro del equipo de salud en pos
de asistir a la persona que requiere ayuda.

La formación continua y el análisis de cada situación abordada como equipo son fundamentales para el
crecimiento y consolidación de cada equipo.

Ante una emergencia, hay que reconocer que no se puede resolver todo con una sola persona, por ello
resulta crucial identificar la emergencia o el deterioro clínico del paciente y activar el pedido de ayuda que
convoque más recursos al pie del paciente para realizar las intervenciones que este requiera.

Para ejemplificar lo dicho, algunas instituciones cuentan con equipos de respuesta rápida. Se han
introducido en muchos hospitales como consecuencia de la falta de respuesta del personal de las salas al
deterioro repentino de algunos pacientes, que puede derivar en episodios adversos graves.

Un episodio adverso grave se puede definir como el daño involuntario que se debe en parte al tratamiento
médico demorado o incorrecto, que expone al paciente a un mayor riesgo de muerte y produce
incapacidad perceptible.

En pacientes con alteraciones súbitas y graves de los signos vitales, no actuar de inmediato o no intensificar
la atención médica en proporción a la gravedad constituye falta de rescate y puede generar un episodio
adverso grave.

Estos sistemas se basan sobre la identificación de los pacientes en riesgo, la notificación precoz al equipo, la
rápida intervención de este y la evaluación constante del desempeño del sistema y de los procesos de
atención de todo el hospital.

Los equipos de respuesta rápida difieren de los equipos de reanimación tradicionales. Evalúan a mayor
cantidad de pacientes hospitalizados en una etapa más precoz de su deterioro clínico, con el objetivo de
prevenir episodios adversos graves, como paros cardíacos y muertes inesperadas. Estos equipos de
respuesta rápida evalúan a los pacientes en los que aparece deterioro respiratorio, neurológico o cardíaco,
más que a los pacientes que ya han sufrido un paro respiratorio o cardíaco.

Como profesional de salud, miembro del equipo asistente, durante una atención de rutina, el kinesiólogo
puede presenciar los primeros signos de deterioro clínico del paciente, ante lo cual impera activar el pedido
de ayuda y comenzar con el soporte vital básico del paciente.

Esto debería estar protocolizado, para que cada miembro del equipo de salud sepa cuál es su rol ante
emergencias.

¿Qué es la bioseguridad?

Según la OMS (2005) es un conjunto de normas y medidas para proteger la salud del personal, frente a
riesgos biológicos, químicos y físicos a los que está expuesto en el desempeño de sus funciones, también a
los pacientes y al medio ambiente.

Se entenderá por bioseguridad la aplicación sistemática de un conjunto de buenas prácticas y barreras de

contención, que garantice que el control de riesgos químicos, físicos y biológicos la exposición a sustancias
químicas peligrosas, microorganismos patógenos, organismos vivos genéticamente modificados, material
biológico de desecho, material clínico contaminado con patógenos y factores físicos extremos como ruido y
radiaciones, sea de riesgo controlado para las personas y el medioambiente.

¿Cómo reconozco que necesito ayuda para asistir a mi paciente?

Si estás preocupado por un paciente o notas un cambio agudo en:

 A: (vía aérea)  B: (respiración /breathing)

1. Obstrucción 1. Dificultad para respirar.

2. Estridor o respiración ruidosa 2. < 8 respiraciones por minuto.

3. Problemas asociados a tubo endotraqueal 3. > 25 respiraciones por minuto.

4. Saturación ≤ 90 % a pesar de oxígeno en

alto flujo.

Si el paciente no respira, activar protocolo de paro cardiorrespiratorio o código azul

  C: (circulación)

1. Si el pulso es < 40/ min. 3. Hipotensión (sistólica < 90 mm Hg).

2. Si el pulso es >120/min. 4. Si el paciente ha orinado < de 50 ml en las

últimas cuatro horas.

Si el paciente no tiene pulso, activar protocolo de paro cardiorrespiratorio o código azul.

 D: (déficit neurológico/estado de conciencia)

1. Cambio súbito en el estado de conciencia.

2. No se puede despertar al paciente, no responde a estímulos.

M1 L4 - Atención de calidad

1. Comunicación efectiva en salud

“La comunicación es el proceso mediante el cual transmitimos y recibimos datos, ideas, opiniones y
actitudes para lograr comprensión y acción”

Este es un punto crucial para asistir a los pacientes y desenvolvernos profesionalmente con el resto del
equipo de salud. Entre los principios más importantes a mencionar es que en la comunicación de calidad no
hay diferencias entre lo que el emisor quiere decir y lo que el receptor entiende.
“Uno de los conceptos de la comunicación afirma que es un proceso continuo y dinámico, formado por una
serie de acontecimientos variados y sucesivos en interacción, con el fin de alcanzar los objetivos
planteados”

La comunicación puede ser dividida en verbal (palabra oral o escrita), no verbal, y asertiva:

 La palabra escrita es uno de los medios de comunicación más antiguos de la humanidad. La

comunicación escrita se caracteriza porque se puede revisar y eliminar errores antes de transmitirla,
se puede archivar fácilmente, el receptor puede leer a su ritmo y revisar la información cuantas
veces quiera. También es de feedback lento, suele ser más costosa (en tiempo y dinero), no se
puede asegurar que su mensaje ha sido leído y su comunicación es más fría. Nos sirve para
transmitir hechos, opiniones e información compleja, y dejar plasmado aquello que tiene que
quedar por escrito.

 La comunicación oral es más personal e individualizada, se puede adaptar sobre la marcha con base
al feedback que se va recibiendo. Generalmente, es menos costoso producirla, se puede apoyar en
elementos no verbales, pero no se puede revisar, por lo que una vez dicho algo no se puede borrar,
es efímera y de corta duración. Nos sirve para transmitir sentimientos y emociones, informaciones
breves y sencillas y para comunicaciones de impacto.

 La comunicación no verbal es todo proceso de intercambio de información en el que no es

necesario el uso de palabras, ni orales ni escritas. Se sub clasifica en tres tipos:

1. Comunicación no verbal kinésica: se refiere al uso del lenguaje corporal (gestos, miradas).
 2. Comunicación no verbal proxémica: tiene que ver con la distancia entre una persona y otra, la cual
varía según la circunstancia y la cultura. Por ejemplo, en Latinoamérica es normal que las personas
estén muy cerca, pero en los países anglosajones esto puede interpretarse como una agresión o
invasión del espacio personal.

3. Comunicación no verbal paralingüística: se refiere a la expresión de sonidos sin palabras (gritos de

euforia, bostezos, cambios de tono de voz).

 La comunicación asertiva es la que el emisor logra expresar un mensaje de forma simple, oportuna
y clara, considerando las necesidades del receptor o interlocutor. Asertividad es el arte de expresar
de un modo directo y honesto lo que se piensa, desea o siente, a otra persona, mostrándole
respeto. Se trata de una habilidad social importante asociada a la inteligencia emocional y a la
comunicación no verbal.

La comunicación es la herramienta fundamental para el trabajo en equipo. Comunicarse efectivamente

requiere escuchar a los demás desde su realidad y no desde la propia. Para ello es necesario desarrollar el
pensamiento crítico que se convertirá en el instrumento que contribuirá a la comprensión del mensaje que
se desea transmitir, y así poder analizar y evaluar lo dicho con una perspectiva más amplia. (…)

La comunicación organizacional es el conjunto de acciones, procedimientos y tareas que se llevan a cabo

para transmitir o recibir información a través de diversos medios, métodos y técnicas de comunicación,
interna y externa, con la finalidad de alcanzar los objetivos de la organización.

Al momento de intervenir en una emergencia, la información y los pedidos que realicemos deben ser
claros, concisos, breves y el receptor debe confirmar que recibió la información. Por ejemplo, ante un
pedido del líder es preciso dar feedback inmediato al realizarlo.

Las suposiciones, y más aún en emergencias, son fuentes de muchos errores, por eso se deben evitar. El
nerviosismo no debe llevar una comunicación a los gritos o violenta, esto es un aspecto muy importante,
conservar la cordialidad en el trato.

En cada situación conviene que uno de los integrantes asuma el rol de líder para coordinar las acciones
requeridas en cada caso. El objetivo es evitar la superposición de órdenes y pedidos que puedan
contraponerse.
El rol de líder, generalmente, es asumido por el personal médico, pero cada miembro del equipo pude y
debe aportar activamente en la comunicación que se efectúe. En el caso de la reanimación de un paciente
en paro cardiorrespiratorio, todos los miembros del equipo deberán conocer el protocolo completo a los
fines de poder seguirlo y suplir a algún miembro si este se bloquea o por alguna razón debe sustituir.

Así mismo, es muy valioso que si un miembro del equipo detecta un error en el protocolo, lo advierta como
una intervención constructiva y de buena manera, haciendo la observación pertinente y oportuna.

Algunas barreras en la comunicación dentro de una institución:

 transmitir información confusa, poco precisa o ambigua.

 Distorsionar el mensaje a medida que se va transmitiendo por los diversos canales de

comunicación.
  Perder información por parte de quienes la comunican.

 Ofrecer información innecesaria.

 Fallas de las herramientas tecnológicas.

 Barreras de contexto internacional: idioma o expresiones culturales.

2. Atención de calidad

La calidad en la atención se ha transformado en un requisito fundamental de todo servicio sanitario.

A pesar del extraordinario desarrollo científico-tecnológico logrado en las últimas décadas, la complejidad
de los servicios de salud ha hecho que se incrementen los errores médicos con consecuencias negativas en
la morbilidad, mortalidad y costos de atención.

Han surgido diferentes modelos de calidad de atención. Sin embargo, por lo general estos se implementan
como procesos administrativos, gerenciales y alejados de la realidad del personal que los debe utilizar.

La calidad de atención debe ser percibida no solo como un problema médico gerencial, sino como un
problema moral y, como tal, estar sustentado en una educación en valores que garantice la participación
activa de todos los actores del sistema, siendo la excelencia, la solidaridad y el profesionalismo valores
fundamentales.

En la medicina de hoy, la adecuada atención del enfermo va más allá de la excelencia individual del
profesional que lo atiende, este es un elemento indispensable pero no suficiente para lograr una atención
de calidad.

La excelencia es parte de una maquinaria que debe funcionar dentro de estándares muy estrictos, hoy
conocidos como “estándares de calidad”.

¿Qué es la calidad de atención?

En 1980 Donabedian describió la calidad de atención como: “Aquel tipo de cuidado en el cual se espera
maximizar un determinado beneficio del paciente, luego de haber tomado en cuenta un balance de las
ganancias y pérdidas implicadas en todas las partes del proceso de atención”.

En 1990 el Instituto de Medicina de Estados Unidos, parte de la Academia Nacional de Ciencias de ese país,
propuso una definición de calidad que ha sido ampliamente aceptada: “Calidad de atención es el grado en
el cual los servicios de salud para individuos y la población incrementan la posibilidad de obtener
resultados deseados en salud y que sean consistentes con el conocimiento profesional médico”.

¿Cómo se relacionan la calidad y los principios de la bioética?

Empecemos por recordar los cuatro principios clásicos de la bioética: hacer el bien, no hacer daño, respetar
la autonomía del enfermo y actuar con justicia.

La calidad de atención debe enfocar al menos cuatro aspectos fundamentales:

 Una adecuada prevención o tratamiento, basado en evidencias, el cual debe ser aplicado
oportunamente.
  Se debe evitar o reducir los posibles daños primarios o secundarios.

 Se debe respetar la dignidad y derechos de los enfermos.

 Se debe garantizar una gestión de recursos eficiente.

Para alcanzar estos objetivos se requiere:

1. Hacer lo correcto, correctamente = calidad técnica. Primero tomar la decisión de que hacer para
después ejecutarlo correctamente.

2. Calidad en la interacción entre el equipo de salud, pacientes y sus familiares. A través de una buena
comunicación que permita una sinergia positiva.

3. Adecuado manejo de los costos de atención. Establecer las políticas necesarias a fin de lograr una
gestión de recursos eficiente. Es conocido el gran avance científico-tecnológico en salud en los
últimos tiempos, lo cual debe aplicarse con buen criterio y en forma justa y equitativa, para lo cual
se requiere que el sistema de salud sea eficiente en términos de costo-beneficio. (…)

La implementación de cualquier proyecto de calidad de atención debe ser fundamentada en principios

éticos, porque no es solo un problema administrativo, organizacional o gerencial, sino moral.
Requiere organización y gerencia, pero como medios para lograr el cumplimiento de una responsabilidad
moral.
Los pacientes acuden a los servicios de salud para que se les atienda, se les diagnostiquen sus problemas y
en la medida de lo posible se les resuelvan. Resolver no siempre significa curar, significa también mejorar o
aliviar cuando no se pueda curar, y ayudar y consolar cuando las condiciones anteriores no son posibles.
Los sistemas sanitarios deben cumplir con estas obligaciones.

Introducción al marco legal en la atención de emergencias y trauma

La atención del trauma tiene características muy propias, apreciándose diferencias significativas con
relación a la práctica asistencial habitual: el paciente no elige el centro, ni los profesionales actuantes; el
equipo asistencial, por lo general desconoce los antecedentes, preferencias y valores del paciente y su
familia; existe muy poco tiempo para tomar decisiones, imposibilidad de consultar a los comités de bioética
o consultores médico-legales o jurídicos.

La responsabilidad profesional en el manejo del trauma se asocia inmediatamente a deberes vinculados a

la prestación de atención inmediata o deber de socorro, como así también al compromiso social y la
solidaridad, como valores y principios rectores de la "Traumaética".

Sin la pretensión de crear una nueva disciplina, el desarrollo de la Traumaética podría favorecer la reflexión
sobre determinados valores y principios que se asocian de modo particular al despliegue de las
especialidades comprometidas en la prevención y atención integral del trauma.

Las distintas profesiones y actividades vinculadas al manejo del trauma comparten un ideario común
vinculado a un fuerte compromiso en términos de solidaridad y cooperación social. Y la elección de
cualquiera de aquellas presupone una opción vocacional de fuerte impronta solidaria para el servicio
comunitario, ya que, en general, trasciende la mera atención sanitaria individual.

En el ejercicio de las profesiones y actividades vinculadas al trauma existen tanto reglas de naturaleza ética,
como deberes jurídicos. Y más allá de la cada vez más profunda relación entre ambos, cabe afirmar que
aquellas obligan en conciencia y no implican una sanción externa, mientras que los segundos se imponen
por mandato legal y tienen consecuencias jurídicas.

La solidaridad es el principio rector de la salud pública y colectiva en general y, en particular, de la atención

integral de la enfermedad trauma.

Las características que definen a la solidaridad se han descrito como: La dignidad inherente a la condición
de persona —central, en el catálogo de derechos personalísimos consagrado por el Código unificado, conf.
arts. 51 y 52—, la desigualdad, la empatía y la compasión.

La solidaridad se explica en clave relacional, se despliega con toda su dimensión en contextos de

vulnerabilidad y frente a crecientes modos de desigualdad sanitaria. Además, la solidaridad se relaciona
con el principio de justicia, en donde se debería privilegiar la atención de aquellos más desfavorecidos.

Es importante conocer términos como el de delitos asociados al abandono de persona y a la omisión del
deber de socorro.

En el delito de abandono de personas se sanciona la conducta de aquel que pusiere en peligro la vida o la
salud de otro, sea colocándolo en situación de desamparo, sea abandonando a su suerte a una persona
incapaz de valerse y a la que deba mantener o cuidar, o a la que el mismo autor haya incapacitado (conf.
art. 106 del Cód. Penal). En algunas legislaciones, se encuentra previsto un agravamiento de la pena si se
produce un grave daño en el cuerpo o la salud de la víctima.

En cambio, en el delito de omisión de socorro se condena a aquel que encontrando perdido o

desamparado a un menor o a una persona herida o inválida o amenazada de un peligro cualquiera,
omitiere prestarle el auxilio necesario, cuando pudiere hacerlo sin riesgo personal o no avisare
inmediatamente a la autoridad (conf. art. 108 del Cód. Penal).

En el plano estrictamente jurídico, la jurisprudencia ha delineado tres obligaciones básicas vinculadas con
la atención de emergencias:

1. el deber de acudir de modo inmediato al lugar donde se encuentre la víctima;

2. la prestación adecuada de la asistencia pre hospitalaria

3. y la debida derivación a un centro asistencial con la complejidad necesaria para la atención del
paciente traumatizado.

La doctrina nacional ha denominado al primer deber como una obligación de "plazo esencial", en donde el
incumplimiento o la prestación tardía del deber de acudir con premura, se transforma en un
quebrantamiento objetivo de dicha obligación.

Las circunstancias en las que se despliega la actividad obligan a un proceder inmediato, prudente y ágil,
pero reflexivo. Para ello es imprescindible que todos los miembros del equipo de salud tengan acceso a una
formación integral, que capacite tanto en técnicas, como en valores.

M2 L1- Valoración primaria del paciente consciente, inconsciente, lesionado o críticamente enfermo

Teniendo en cuenta que no existen riesgos en torno al paciente, el primer contacto es de gran importancia
para identificar lo que presenta y dirigir nuestro accionar para brindarle asistencia.

Es importante recordar que esta primera valoración del paciente en emergencia puede darse en diversos
contextos, ya sea a nivel domiciliario, en la vía pública o dentro de un hospital. El enfrentamiento inicial del
paciente con patología aguda indiferenciada se denomina evaluación primaria.

Debemos estar alertas a toda la información que podamos recolectar en forma de signos y síntomas, así
como recopilar información de las personas que rodean al paciente, como familiares o testigos
presenciales.

Las distintas enfermedades, a pesar de tener diferentes mecanismos fisiopatológicos involucrados,

progresan por vías comunes cuando llegan a las etapas más avanzadas. Este hecho se hace patente en el
escenario de la medicina de urgencia, donde el shock, el coma profundo, la falla multiorgánica e incluso el
paro cardiorrespiratorio, pueden ser la forma de presentación común de múltiples dolencias de etiología
diversa.
Desde la admisión del paciente a la unidad de emergencia, la evolución y el pronóstico de los enfermos
estarán determinados por la pesquisa y manejo oportunos de aquellas condiciones que amenazan su vida o
funcionalidad.

Los signos de advertencia de una emergencia médica son los siguientes:

1. Sangrado que no se detiene. 10. Vómitos severos y persistentes.

2. Problemas respiratorios (dificultad 11. Lesión súbita debido a un accidente

respiratoria, falta de aire). automovilístico, quemaduras o inhalación
de humo, ahogamiento inminente, herida
3. Cambios en el estado mental
profunda o grande, otras lesiones.
( comportamiento inusual, confusión,
dificultad para despertarse). 12. Dolor repentino y severo en cualquier
parte del cuerpo.
4. Dolor torácico.
13. Mareo, debilidad o cambio súbito en la
5. Asfixia.
visión.
6. Expectoración o vómito con sangre.
14. Ingestión de una sustancia tóxica.
7. Desmayo o pérdida del conocimiento.
15. Presión o dolor abdominal en la parte
8. Sentimientos suicidas u homicidas. superior.

9. Lesión en la cabeza o en la columna.

Al conocer los diferentes entornos en los que nos puede tocar valorar a un paciente, debemos tener en
cuenta que éste puede encontrarse inicialmente consciente, inconsciente, víctima de trauma o presentar
una enfermedad aguda o crónica reagudizada y encontrarse en estado crítico.
Múltiples estudios, principalmente en el ámbito del trauma, han reportado que 14%-33% de las muertes
son potencialmente evitables si se realizan intervenciones oportunas durante los primeros minutos de
atención.

El ejemplo más evidente se observa en el paro cardiorrespiratorio, donde a través del masaje cardíaco
externo efectivo y la desfibrilación eléctrica, se puede lograr en algunas oportunidades la recuperación de
la circulación espontánea.

La evaluación primaria nos ayuda a identificar y a priorizar a los pacientes con gravedad extrema, y también
nos ayuda a identificar pacientes con patologías potencialmente graves en donde la manifestación inicial
puede estar dada por la alteración discreta de alguno de sus signos vitales. El intervalo entre la evaluación
inicial del paciente y las conductas médicas de rescate debe ser lo más corto posible, ya que afecta
directamente los resultados de las terapias.

La evaluación primaria, es considerada la fase inicial del proceso diagnóstico. En ella se propone un orden
sistemático y reproducible para realizar la primera aproximación diagnóstica al paciente con patología
aguda indiferenciada, reduciendo la posibilidad de omitir elementos que lleven a error o retraso
diagnóstico en situaciones de riesgo vital.

La clave de la efectividad de la evaluación primaria está dada por su dinamismo y simpleza. Al mismo
tiempo que el paciente va siendo interrogado y examinado, nuevos antecedentes son recopilados y las
intervenciones terapéuticas van ocurriendo conforme los problemas son detectados. El proceso es
continuo, el diagnóstico de una alteración debe acoplarse inmediatamente al manejo de ésta y a la
evaluación de la respuesta. (2012, Velasco Hodgson et al.)

A fines educativos, analizaremos los pasos o acciones requeridos ante emergencias, sabiendo que cuando
estamos frente a ellas, todo sucede muy rápido y el tiempo es un aspecto a cuidar y aprovechar. Muchas
acciones suceden casi en forma simultánea, pero actuando de forma ordenada y sistemática, podremos
realizar una atención de calidad.

La evaluación primaria nos permite conocer si estamos ante un paciente crítico. Es importante tener en
cuenta ante qué paciente estás. Preguntate entonces: ¿Es un paciente que ha presentado traumatismos?
¿Es un paciente que no ha recibido traumatismos y está cursando una enfermedad tipo aguda o crónica
reagudizada? Asimismo, puedes estar asistiendo a una persona que, por causa de una enfermedad aguda
como un ACV, presentó una colisión vehicular y además presentó traumatismos en su cuerpo.

Al valorar a un paciente, después de tomar el primer contacto, es importante confirmar si está despierto y
respirando. Para hacer esto, se hacen dos preguntas: "¿Está inconsciente?" y "¿Está respirando?". Para
evaluar si está inconsciente, se estimula a la persona tomándola por los hombros y hablándole con una voz
firme y alta cerca de ambos oídos, y luego se espera una respuesta. Si no hay respuesta, se considera que
está inconsciente.

Para evaluar si está respirando, se mira si hay elevación cíclica del tórax o movimientos abdominales.
Aunque el paciente todavía pueda tener movimientos respiratorios, si son anormales, como el "gasping" o
la "respiración agónica", se deben interpretar como que no está respirando, ya que son incompatibles con
la vida. A partir de estas preguntas, se ordena el accionar para brindar atención al paciente.
Al evaluar a un paciente que se encuentra despierto y respirando, podemos observar si presenta sangrado
externo, así como su estado de conciencia y la permeabilidad de su vía aérea, lo que nos proporciona una
primera impresión de la situación. Es importante tener en cuenta si hay amenazas para la vida que puedan
ser revertidas en ese momento. Por ejemplo, si el paciente está sentado en posición de trípode, agitado,
con dificultad para respirar y hablando solo en frases cortas, es una señal de que la vía aérea puede estar
obstruida y requiere una atención inmediata.

La combinación de NO RESPONDE Y NO RESPIRA ya nos habilita a iniciar la reanimación temprana mediante

la Resucitación Cardiopulmonar (RCP), técnica que se describirá más adelante. Pero no debemos olvidarnos
de aspectos importantes como el pedido de ayuda y la solicitud de más recursos.

Puede darse el caso de que se encuentre solo o haya más personas alrededor. Esto puede depender del
entorno, ya sea prehospitalario o intrahospitalario. Es crucial delegar funciones adecuadamente. Veamos
esto en detalle.

En caso de encontrarse solo fuera del hospital, debe llamar inmediatamente al número de emergencia local
y colocar el teléfono en altavoz antes de iniciar la técnica de RCP. Los operadores telefónicos pueden guiar
el proceso hasta la llegada del personal prehospitalario. De esta manera, se activa el sistema de
emergencias y se proporcionan los cuidados necesarios al paciente.

Si se encuentra acompañado por otras personas, es importante que individualice a una de ellas y le dé la
orden de que llame al servicio de emergencias. Al delegar esta función, puede iniciar las compresiones
torácicas.

Figura 1: Algoritmo de soporte vital básico para paro cardíaco

Es importante tener en cuenta que, al solicitar ayuda y recursos adicionales, debemos pedir
específicamente un desfibrilador externo automático (DEA), en caso de que el lugar donde nos
encontremos tenga uno disponible. Cada vez más lugares públicos tienen DEA a disposición del público, y
su uso es crucial para mejorar la supervivencia del paciente en paro cardiorrespiratorio.

La aplicación inmediata de RCP y el uso del DEA en los primeros 3 minutos posteriores al colapso pueden
marcar una gran diferencia en la supervivencia del paciente.

Esto es así debido a que la mayoría de las paradas cardíacas extrahospitalarias se producen por arritmias
ventriculares, por ello la desfibrilación precoz resulta en una mejora en la sobrevida de estos pacientes al
revertirlas eléctricamente.
En caso de que te encuentres en una institución de salud y reconozcas un paro cardíaco (persona que no
responde y no respira), es importante dar aviso para que más personal concurra a la reanimación. Esto se
conoce como la activación del Código Azul o llamada del equipo de respuesta rápida, y cada institución
tendrá su forma de responder ante esta situación. Debes conocer el protocolo interno y la forma correcta
de activarlo. Después de haber dado el aviso para buscar más personal, DEA y equipo avanzado de
reanimación, debes iniciar lo antes posible las compresiones torácicas, minimizando las interrupciones.

En la primera valoración de un paciente traumatizado, es crucial detectar rápidamente si tiene una

hemorragia grave, ya que, si no se soluciona y se pasa por alto para seguir valorando al paciente, este
morirá por la pérdida de sangre en cuestión de minutos. Esto ejemplifica la importancia de detectar y
resolver problemas sobre la marcha.

La hemorragia incontrolada es la causa número uno de muerte prevenible en trauma

Ante un paciente sangrando:

1. Garantice seguridad.

2. Avise pidiendo ayuda.

3. Busque e identifique el sangrado.

4. Comprima para detener el sangrado. ¿Cómo hacerlo?

4a. Compresión directa con las manos: La presión en caso de un sangrado masivo debe ser firme y
constante. Se puede utilizar algún apósito o venda si se cuenta con ello, de lo contrario, se puede usar ropa
u otro material.
4b. Empaquetamiento de la herida: Si la presión directa no es suficiente y la herida es profunda, se puede
realizar la técnica de empaquetamiento o wound packing. Consiste en introducir una gasa, preferiblemente
estéril, dentro de la cavidad de la herida, rellenándola completamente con gasa.
Una vez que la herida está empaquetada, se debe aplicar presión directa durante 10 minutos si se usa una
gasa normal, y 3 minutos si se usa una gasa especial con hemostáticos (sustancias que interrumpen el flujo
sanguíneo, como fibrina, colágeno microfibrilar, ácido aminocaproico, entre otros).
4c. Aplicando un torniquete: Se recomienda el uso de torniquetes para el control de sangrados masivos
que puedan poner en riesgo la vida del paciente. Actualmente existen torniquetes reglamentados para el
manejo de sangrados masivos producidos por traumas, amputaciones, entre otros. El uso de los
torniquetes es simple y efectivo.Cuando la presión manual sobre la herida no sea efectiva, se debe dar paso
a la colocación del torniquete, intentando no retirar la presión que se estaba realizando.
Se debe colocar directamente sobre la piel de la víctima y no sobre la ropa, lo más distalmente posible y
como mínimo a 5 cm de la zona lesionada, evitando siempre que sea posible las zonas articulares.
Una vez colocado se ira apretando hasta que se cese por completo la hemorragia, conseguido esto, no se
debe aflojar ya hasta la llegada al servicio médico de asistencia.
Se debe tener control de la hora de colocación, para conocer los minutos de aplicación del torniquete ya
que es muy importante tener en cuenta que el uso del torniquete tiene un tiempo bien limitado que no
debe superar los 120 minutos. Se debe comunicar el tiempo de uso al llegar al centro sanitario.

Para colocarlo recordar: ajustarlo, girar, asegurar, hora.

La valoración del paciente traumatizado continúa con la vía aérea como segundo punto y en caso de existir
obstrucción resolverla para permitir el paso de aire en el paciente.

La extracción de cuerpos extraños, retiro de prótesis dentales y aspiración de secreciones pueden incluirse
también dentro de las medidas a realizar en esta fase de la evaluación primaria.

En este segundo punto, se realiza el control cervical para restringir el movimiento de la columna utilizando
el control manual como primera medida. La restricción del movimiento se realiza para prevenir lesiones
preexistentes y se debe considerar la posibilidad de lesión cervical debido al traumatismo. Es importante
evitar el movimiento del cuello en todos los planos mientras se recopila información sobre cómo se
produjo el traumatismo y si la persona presenta síntomas como dolor en el cuello o en la línea media, falta
de sensibilidad o fuerza en los brazos o las piernas, angulación fija del cuello, entre otros.

La protección de la columna cervical, en contexto de trauma o cuando no sea posible descartar que éste
haya ocurrido (por ejemplo, si el paciente está inconsciente o intoxicado), se debe asegurar en este
momento de la evaluación primaria. (2012, Velasco Hodgson et al.)

El tercer punto a valorar es la ventilación del paciente. Esto es ver el tórax del paciente como se expande
con los movimientos respiratorios.

La frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno medida mediante la oximetría de pulso son

parámetros que deben interpretarse en conjunto con otros hallazgos del examen físico que reflejan la
magnitud del trabajo respiratorio realizado por el paciente.

Deben ser evaluadas todas las estructuras involucradas en el aparato respiratorio. Observar: Yugulares
ingurgitadas, desviación de la tráquea, uso de musculatura accesoria, respiración paradojal, simetría del
tórax, cianosis.

 Auscultar: Presencia y simetría del murmullo pulmonar, ruidos agregados (sibilancias, roncus,
crépitos).

 Palpar: Enfisema subcutáneo y crépitos óseos.

Las intervenciones a realizar en esta etapa, según los hallazgos que se vayan encontrando, pueden incluir
desde medidas no invasivas, tales como iniciar terapia broncodilatadora inhalatoria hasta la toracocentesis
con aguja gruesa o instalación de tubo de drenaje pleural. (2012, Velasco Hodgson et al.)

En este punto es crucial examinar cuidadosamente el tórax en busca de lesiones significativas, objetos
extraños, heridas abiertas y crepitaciones. Las fracturas de costillas como resultado de un trauma torácico
pueden lesionar la pleura y el pulmón, lo que lleva a la formación de un neumotórax. Esta afección es una
emergencia médica que debe tratarse en minutos, ya que puede impedir que el pulmón se oxigene
adecuadamente y provocar un colapso de estructuras vasculares cercanas, lo que resulta en fallo
circulatorio y agravamiento del cuadro. Si se encuentra un objeto clavado, como un palo o un cuchillo, en el
tórax, no se debe retirar, ya que esto empeoraría la situación. En cambio, se debe inmovilizar la zona para
evitar que se mueva.

Es importante recordar siempre la frase "lo que entra al cuerpo en el prehospitalario, se retira en el hospital
en quirófano". Otro aspecto relevante es si se encuentra una lesión abierta a través de la cual se moviliza
aire, debe ocluirse o sellarse para evitar que siga ingresando aire y colapsando el pulmón.
El cuarto punto a valorar es la circulación, que examina la función cardiocirculatoria del paciente en la
evaluación primaria. Aquí el principal enemigo es el shock. El colapso circulatorio en trauma se debe, en la
mayoría de los casos, a pérdidas sanguíneas visibles o invisibles debido a sangrados internos. Si bien este
tema se desarrollará más adelante, es fundamental tener presente que un paciente en shock se presenta
con respiración acelerada, palidez, sudoración, hipotensión, pulso débil y cierto grado de confusión mental
que puede llegar a la inconsciencia. Siempre debemos considerar el shock en un paciente traumatizado y
buscar los signos y síntomas que nos alertan al respecto.

El quinto punto a valorar en el paciente traumatizado es el déficit neurológico que presenta para
registrarlo, informarlo y para contrastarlo con posteriores valoraciones neurológicas que el paciente tendrá
en el corto plazo.

Esto puede llevarse a cabo con herramientas para definir el estado de conciencia de manera rápida y
objetiva que son la escala AVDI o también con la escala de coma de Glasgow. La escala AVDI es la siguiente
y es más rápida y fácil de realizar.

A: ALERTA. el paciente se encuentra alerta sin necesitar ningún estímulo

V: VERBAL. la consciencia del paciente se encuentra afectada y lo encontramos somnoliento, pero esto se
revierte ante un estímulo verbal, nuestra voz y nuestras preguntas.

D: DOLOR. el grado de afectación de la consciencia es mayor, no responde a estímulos verbales, pero sí a un

estímulo doloroso, como por ejemplo compresión a nivel de los hombros o frotando nuestros nudillos
sobre el esternón del paciente. Esta valoración debe realizarse con cuidado de no agravar lesiones
preexistentes.

I: INCONSCIENTE. A pesar de aplicar estímulos verbales y dolorosos, el paciente permanece sin responder.

Si bien la Escala de Coma de Glasgow fue diseñada para describir el nivel de conciencia de los pacientes
que han sufrido trauma craneoencefálico, es frecuente su uso en otras patologías. Esencialmente, valora el
grado de apertura ocular, respuesta motora y verbal frente a estímulos de distinta magnitud.

Completan esta instancia:

Examen de pupilas: Simetría, tamaño y reactividad a la luz.

Examen motor: En la mayoría de los pacientes, mientras se realiza la valoración de las otras variables
clínicas de la evaluación primaria, se puede apreciar a simple vista la movilidad espontánea de las 4
extremidades. (2012, Velasco Hodgson et al.)

El quinto y último punto a valorar dentro de la valoración primaria del paciente traumatizado corresponde
a la exposición de su cuerpo buscando otras lesiones en el resto del cuerpo.

Se inspecciona minuciosamente la piel del paciente valorando la humedad, color, temperatura, perfusión,
presencia de lesiones cutáneas, petequias, etc. La palpación permite detectar la presencia de masas,
edema de una o más extremidades, signos de trombosis, isquemia, etc. Podemos pesquisar hallazgos
específicos que nos aclaren antecedentes clínicos antiguos del paciente, como por ejemplo, una fístula
arteriovenosa o cicatrices operatorias. Podremos identificar olores característicos, tales como orina de mal
olor, aliento cetónico o urémico, alcohol, etc. (2012, Velasco Hodgson et al.)

En este punto, es importante exponer al paciente para evaluar su temperatura y luego controlar cualquier
pérdida de calor, especialmente si la evaluación se realiza en condiciones de bajas temperaturas.

El orden sistemático propuesto a nivel internacional para la valoración del paciente traumatizado está
diseñado para abordar primero lo más importante y detectar las posibles causas de muerte temprana. Esto
permite corregir las amenazas a la vida a medida que se avanza en la valoración. Es fundamental seguir esta
secuencia, ya que, si se comienza a asistir a un paciente traumatizado y se pierde de vista una hemorragia
masiva o una obstrucción de vía aérea, la prioridad del tratamiento puede desviarse a cuestiones menos
urgentes y el paciente puede fallecer.

Es importante destacar que el abordaje del paciente inconsciente como consecuencia de un paro
cardiorrespiratorio es diferente, ya que la secuencia de abordaje y las primeras medidas varían en función
de las prioridades específicas de estos pacientes.

Como recordatorio, mencionamos que antes de 2010, a un paciente en paro cardiaco se abordaba según la
secuencia A-B-C.

 A= vía aérea,

 B= Ventilación, del inglés breathe, y por último

 C= Circulación/Compresiones torácicas.

La antigua secuencia A-B-C para la RCP consistía en los siguientes pasos:

 A-Vías respiratorias – Inclinar la cabeza de la víctima y levantar su mentón para abrir las vías
respiratorias

 B-Respiración – Pinzar la nariz de la víctima y respirar por la boca

 C- Compresiones – Aplicar presión en el pecho de la víctima en forma rítmica.

A partir de 2010 se introdujo un cambio de secuencia a C-A-B para el abordaje de un paciente adulto en
paro cardiorrespiratorio. La evidencia recolectada hasta ese momento motivó este cambio de paradigma
debido a que, en un adulto que ha estado respirando normalmente, hay suficiente oxígeno en la sangre
para suministrar al corazón y al cerebro durante varios minutos después de un paro cardíaco. Sin embargo,
las compresiones torácicas son necesarias para que el oxígeno circule y se distribuya rápidamente. Por lo
tanto, se priorizan las compresiones torácicas en primer lugar.

Cuando se sigue la secuencia A-B-C para realizar la reanimación cardiopulmonar, a menudo se produce un
retraso importante porque se pierde tiempo intentando abrir la vía aérea, hacer un sellado hermético
alrededor de la boca o superar el rechazo a realizar la reanimación boca a boca. Para evitar este retraso, se
promueve la reanimación "solo con las manos", lo que significa que una vez que se ha detectado que la
persona no responde y no respira, después de haber pedido ayuda, se debe iniciar inmediatamente con
compresiones torácicas en el centro del pecho hasta que llegue el equipo médico. Esto se ha implementado
para que los testigos presenciales ganen adherencia para implementar la RCP.
Sin embargo, el cambio de A-B-C a C-A-B solo se aplica a las víctimas adultas de un paro cardíaco repentino.
En el caso de los niños y en los casos de paradas por asfixia, sobredosis de drogas o casi ahogamiento entre
adultos, se sigue recomendando a los reanimadores, que son personal de salud, que sigan la secuencia A-B-
C.

El paciente crítico que ha sido atendido en unidades de terapia intensiva o cuidados intermedios aún
requerirá valoración e intervención. Aunque estos pacientes se encuentren en un entorno controlado, su
complejidad clínica será proporcional a la complejidad de los accesos necesarios para su atención,
monitoreo y tratamiento. Es importante que la atención clínica se mantenga en el paciente, y que la
valoración se realice de la misma manera que con otros pacientes. Los monitores no deben obstruir la vista
del paciente.

En la evaluación clínica del paciente crítico en la fase I, es necesario valorar la presencia de sangrado
masivo (por ejemplo, desconexión de un catéter central o de diálisis), la conciencia (como agitación), la
permeabilidad de la vía aérea (por ejemplo, obstrucción de los tubos endotraqueales por secreciones), el
patrón ventilatorio o los signos de desadaptación al respirador en caso de estar intubado, la circulación
(como la hipotensión en un paciente en shock séptico) y los déficits neurológicos (como la depresión aguda
del sensorio por una hemorragia cerebral). También es importante estar atento a la fisiología básica a
través de los signos vitales, gasometría, electrolitos, glucemia y lactato. Además, se debe evaluar el
tratamiento instaurado, como la permeabilidad de la vía aérea, la administración de oxígeno y fluidos.

M2 L2 - Valoración primaria del paciente consciente, inconsciente, lesionado o críticamente enfermo.

1. Técnicas y maniobras que se deben utilizar mientras valoramos al paciente. ¿Cuándo usar la posición
lateral de seguridad?

“Cuando se presta primeros auxilios a una persona con un nivel de respuesta disminuido de origen no
traumático que no requiere intervenciones de reanimación inmediatas, se sugiere el uso de la posición de
recuperación”

Puede ser usada luego de que la persona convulsionó y se encuentra ya en estado postictal, en personas
intoxicadas por consumo de alcohol que se encuentren hiporreactivas, en pacientes pos paro cardíaco con
resucitación exitosa, en personas nauseosas pos desmayo o lipotimia.

Cuando se utiliza la posición de recuperación, se debe continuar la monitorización para detectar signos de
oclusión de las vías respiratorias, respiración inadecuada o agónica y falta de respuesta.

Si la posición del cuerpo, incluida la posición de recuperación, es un factor que dificulta la capacidad del
socorrista para determinar la presencia o ausencia de signos de vida, la persona debe ser colocada
inmediatamente en posición supina y reevaluada.

Las personas que se encuentren en posiciones asociadas a la aspiración y a la asfixia posicional, como boca
abajo, en decúbito prono o en posiciones de flexión del cuello y del torso, deben ser recolocadas en
decúbito supino para su reevaluación.

Recomendaciones para tomar el pulso

Los equipos de rescate no deben tratar de detectar el pulso en caso de paro cardiorespiratorio, sino que
deben comenzar la reanimación cardiorrespiratoria tan pronto como sea posible, porque el riesgo de
realizar compresiones torácicas en una persona que no está en paro cardíaco es mucho menor que el riesgo
de no realizar compresiones torácicas cuando sea necesario. (Schlesinger, s. f., http://bit.ly/3lEhlSH).

Incluso, en personal sanitario, puede generar dudas o dificultades y, por lo tanto, demoras en iniciar las
compresiones torácicas.

De todas formas, para otro tipo de pacientes, en la valoración del estado circulatorio, es útil controlar el
pulso.

 Toca la arteria con tus dedos índice, medio y anular. Nunca con tu dedo pulgar.

 No ejerzas presión excesiva, porque no se percibe adecuadamente.

 Controla el pulso en un minuto en un reloj.

 Sitios recomendados: en adultos, pulso carotídeo, radial, femoral. En niños normotensos, carotídeo,
braquial o femoral; y en niños hipotensos se recomienda controlar pulso femoral.

Las guías de la ATLS describen que, en pacientes traumatizados y presumiblemente en shock hipovolémico:

 la presencia de pulso carotídeo indica una TA sistólica entre 60-70 mmHg;

 el hallazgo de pulsos femoral y carotídeo, una TA de 70-80 mmHg;

 y cuando, además, se palpa el pulso radial, la TA suele ser mayor de 80 mmHg.

Maniobra de Heimlich

A una persona se le puede quedar atorado en la garganta un elemento (alimento u objeto), lo que puede
impedir que les llegue oxígeno a los pulmones.

El atragantamiento le puede suceder a personas de diferentes edades. Es habitual en los más chiquitos, que
se llevan a la boca objetos que encuentran en cualquier parte. Pero también le puede suceder a
adolescentes y adultos por ingerir bocados muy grandes o un hueso por accidente.

Ante una situación así, debemos proceder de inmediato para evitar que la persona se asfixie. Si la persona
no puede escupir el objeto o alimento que se le atoró, deberás practicar la maniobra de Heimlich.

Bebés (lactantes)

Si el bebé balbucea, llora, habla o tose, significa que le pasa aire por la garganta. Probablemente, tiene una
obstrucción parcial.
Dejá que el chiquito tosa naturalmente. No le golpees la espalda ni le des agua, porque se puede mover el
objeto y complicar la obstrucción.
Si no expulsa el objeto, hacele la maniobra de Heimlich. (Ministerio de Salud, s. f., http://bit.ly/3lBnjUi).

Técnica: coloca al bebé sobre tu antebrazo —se requiere primero ponerlo boca abajo— con la cabeza más
abajo que la cola, de modo tal que podamos aplicar 5 golpes interescapulares consecutivos.
Al finalizar, se requiere girar al bebé de modo que quede boca arriba, siempre sobre el antebrazo,
sujetando siempre con cuidado la cabeza que, en este caso, también debe quedar más abajo que la cola. Ya
en esta posición, se practican 5 compresiones en el centro del pecho del bebé, utilizando dos dedos de
nuestra mano. Se deberá continuar alternando 5 golpes en la espalda y 5 compresiones en el centro del
pecho hasta que elimine el cuerpo extraño.

En niños, adolescentes y adultos

Cuando una persona se atraganta y no puede respirar, generalmente, se lleva las manos al cuello y se le
enrojecen el rostro y el cuello.
Abrazá a la persona por la espalda y por debajo de sus brazos.

1. Poné una de tus manos en puño cerrado cuatro dedos encima de su ombligo, en la línea media del
estómago

2. Coloca tu otra mano sobre el puño.

3. Reclina tu cuerpo un poco hacia delante.

4. Hacé presión sobre el abdomen en sentido hacia atrás y arriba.

Continuá la maniobra hasta que salga el objeto que obstruye.

3. Apertura de vía aérea. En trauma y sin trauma

Al perder el conocimiento, las estructuras musculares de la orofaringe se relajan y colapsan, lo que genera,
junto con la base de la lengua, obstrucción mecánica de la vía aérea.

Esto produce que, inmediatamente, el paciente presente ronquidos, existe también el mito de que se traga
la lengua. Esto no sucede, por lo que nunca hay que introducir nada en la boca de un paciente inconsciente
o intentar retener la lengua ya que, incluso, constituye un riesgo para el rescatador, debido a que el
paciente puede morder.

Lo indicado en estos casos es realizar las simples maniobras de apertura de la vía aérea.

Para ello, debemos tener en cuenta si la persona recibió un traumatismo cérvico-craneal. En ese caso,
debemos tener la precaución de abrir la vía aérea, pero evitando movilizar la columna cervical. Para estos
casos, se realiza la maniobra de tracción del maxilar inferior.

Técnica: estando ubicado a la cabecera del paciente, con ambas manos, a la

par que se realiza control cervical para evitar desplazamientos de la
columna cervical, se tracciona hacia arriba el maxilar inferior a la altura
de los gonions. Esto logra el objetivo de separar la base de la lengua y
genera permeabilidad en la vía aérea.
En el caso de que el paciente no haya presentado
trauma, se procede a realizar la elevación del
mentón y la depresión de la frente en el mismo
momento. Esta simple maniobra genera la apertura
de la vía aérea necesaria para el paso el aire hacia
los pulmones.

Ambas maniobras, al realizarlas, requieren que la persona que las ejecute se mantenga en posición, de
modo que la vía aérea permanezca abierta, ya que, como el paciente no responde, al soltarlo, se producirá
obstrucción nuevamente.
Asimismo, se deberá estar alerta a la posibilidad de que el paciente vomite o elimine secreciones o sangre,
lo que también actúa como obstáculo al pasaje de aire. Si esto sucede, se debe lateralizar inmediatamente
al paciente hacia la posición lateral de seguridad para la correcta eliminación del contenido vomitado,
secreciones o sangrado. De esta forma, se evita la broncoaspiración, que puede resultar mortal.

Técnica de RCP en adultos

La reanimación cardiopulmonar (RCP) es una técnica para salvar vidas que es útil en muchas situaciones de
emergencias, como un ataque cardíaco o un ahogamiento, en las que la respiración o los latidos del
corazón de una persona se han detenido.

La Asociación Americana del Corazón recomienda comenzar con RCP haciendo compresiones fuertes y
rápidas en el pecho. Esta recomendación de RCP solo con las manos se aplica tanto a las personas sin
capacitación como al personal de primeros auxilios. (Mayo Clinic, s. f., http://bit.ly/3XyZAl9).

Sobre todo, es la medida recomendada si no se disponen de elementos de protección personal para evitar
contagio por agentes como el SARS CoV-2, como sucedió en la pandemia por COVID-19.

Personas sin capacitación. Si no han recibido capacitación en RCP o no están seguros de sí pueden hacer
respiraciones de rescate, solamente pueden hacer RCP con las manos. Esto significa hacer compresiones
ininterrumpidas en el pecho, entre 100 y 120 por minuto, hasta que lleguen los paramédicos. No es
necesario que intenten hacer respiración de rescate.

Personas capacitadas y listas para actuar. Si están bien capacitados y tienen confianza en sus habilidades,
pueden comprobar la repuesta ante estímulos, si hay pulso y respiración. Si dentro de los 10 segundos no
hay pulso ni respiración, comenzar a hacer compresiones en el pecho.

Recordar que las compresiones en un paciente que no responde y no respira deben iniciarse lo antes
posible, así que el hecho de tomar el pulso no debe retrasar el inicio de las compresiones.

Deben comenzar la reanimación cardiopulmonar con 30 compresiones en el pecho antes de hacer dos
respiraciones de rescate.

Personas con capacitación, pero que hace tiempo que no practican (o no disponen de elementos de
bioprotección). Si han recibido capacitación en RCP en el pasado, pero se sienten inseguros de sus
habilidades, pueden limitarse a hacer entre 100 y 120 compresiones en el pecho por minuto sin
interrupciones.

La American Heart Association (Asociación Estadounidense del Corazón) utiliza las letras C-A-B para ayudar
a las personas a recordar el orden en que se deben hacer los pasos para la RCP.

 Para hacer compresiones torácicas, arrodíllate junto a la persona.

 Coloca la palma de una de tus manos sobre el centro del pecho de la persona y coloca la otra mano
encima.

 Mantén los codos estirados y coloca los hombros directamente encima de las manos.

 Con el peso de la parte superior de tu cuerpo, presiona el pecho hacia abajo unas 2 pulgadas (5
centímetros), pero no más de 2,4 pulgadas (6 centímetros).

 Presiona el pecho con firmeza a un ritmo de 100 a 120 compresiones por minuto.

 Si no estás capacitado en RCP, sigue haciendo compresiones en el pecho hasta que haya señales de
movimiento o hasta que llegue el personal médico de emergencia.

 Si has recibido capacitación para hacer RCP, abre las vías respiratorias y proporciona respiración de
rescate.

Existe la posibilidad de que te encuentres solo para iniciar la reanimación. En caso de que otra persona te
acompañe, puedes asignar esta función a la otra persona. Es conveniente que mantengas abiertas las vías
aéreas del paciente todo el tiempo que dure la reanimación.

Existe evidencia de un mayor beneficio al evitarse las interrupciones en las compresiones, por ello, si se
decide ventilar al paciente, debe existir buena coordinación para evitar demoras innecesarias. En caso de
estar entrenado y disponer de elementos de bioseguridad, (dispositivos de barrera unidireccionales con
filtros) y después de haber realizado 30 compresiones, corresponde abrir las vías respiratorias de la
persona mediante la maniobra de inclinarle la cabeza y levantarle el mentón. Debes colocar la palma de tu
mano sobre la frente de la persona e inclinarle suavemente la cabeza hacia atrás. Luego, con la otra mano,
levántale suavemente el mentón hacia adelante para abrir las vías respiratorias.

Inmediatamente después de haber abierto las vías respiratorias con la maniobra de inclinarle la cabeza y
levantarle el mentón, debes apretar las fosas nasales para la respiración boca a boca: cubre la boca de la
persona con la tuya haciendo un sello. Esto se recomendaba antes del COVID-19, las recomendaciones
actuales sugieren hacer respiración de rescate usando un dispositivo con bolsa y mascarilla con un filtro
de aire de alta eficiencia (HEPA).

Proporciona la primera respiración de rescate, de un segundo de duración, y observa si se eleva el pecho. Si

se eleva, proporciona la segunda respiración. Si el pecho no se eleva, repite primero la maniobra de
inclinarle la cabeza y levantarle el mentón y luego proporciona la segunda respiración. Ten cuidado de no
proporcionar demasiadas respiraciones o de respirar con demasiada fuerza. Después de dos respiraciones,
retoma de inmediato las compresiones torácicas para restablecer el flujo sanguíneo.

Esta maniobra también puede ser realizada por la misma persona que realiza las compresiones, pero es
más eficiente si la realiza otra persona dando insuflaciones a través de mascara con filtro o utilizando un
dispositivo bolsa-mascara-válvula.
La secuencia debe repetirse en forma cíclica, alternando entre las 30 compresiones y las 2 ventilaciones. En
el paciente adulto, las compresiones son prioritarias, por tal motivo, deben evitarse todas las
interrupciones que demoren el inicio de las compresiones.

El trabajo en equipo en la reanimación del paciente en paro es fundamental. Debe existir buena
comunicación, coordinación para rotar los roles, delegación de funciones y dar feedback inmediato si se
advierte que no se están llevando a cabo correctamente las maniobras.

M2 L3 - Exploración sistemática, ordenada y completa

El paciente crítico en emergencia nos entrega información en la valoración primaria, la cual debemos
recoger en forma rápida, sistemática y completa a fines de detectar amenazas para la vida que deberemos
ir corrigiendo durante la evaluación. Esto es aplicable a pacientes víctimas de trauma o ante enfermedades
clínico-quirúrgicas.

Se debe monitorizar el paciente, mantener una actitud de revisión continua de los signos y síntomas en
caso de que se modifiquen los parámetros fisiológicos que nos advierten deterioro de un sistema.

El tiempo es escaso y los distractores pueden ser muchos, por tal motivo, el orden en que valoremos a los
pacientes es fundamental, así como la integración de toda esa información, a los fines de abordar al
paciente.

La valoración secundaria se lleva a cabo solo después de haber realizado la valoración primaria del paciente
y después de que la vía aérea, la ventilación y la circulación se han estabilizado.

El fundamento es reconocer problemas, lesiones o situaciones que no se contemplaron en la valoración

primaria. Actuaría como un primer filtro para que no se prosiga sin tener en cuenta aspectos que pueden
ser muy importantes que no se detectaron antes y como una nueva instancia para detectar nuevos
problemas menores.

El manejo del paciente politraumatizado grave en la segunda hora es complejo. Se trata de un paciente
muy dinámico que requiere de la toma de decisiones clínicas multidisciplinarias rápidas, basadas en
probabilidades, y de un abordaje de control de daños adecuadamente seleccionado. Estas premisas
permitirán disminuir su morbimortalidad.

El paciente con lesiones traumáticas graves es un paciente crítico, si se trata de entender su fisiopatología.
Eso implica que, a la agresión inicial, le seguirá un proceso que, según cada paciente, podrá derivar en
coagulopatía, con la consiguiente incapacidad de generar una hemostasia correcta y con el riesgo de una
hemorragia incoercible o bien, una lesión proinflamatoria grave con riesgo de eventos tromboembólicos.

Durante un tiempo, ambos eventos pueden coexistir y su gravedad puede provocar un fallo multiorgánico y
la muerte del paciente.

Se recomienda siempre valorar a los pacientes en sentido céfalo-caudal (de cabeza a pies) tanto en la
valoración primaria como secundaria. Un examen aleatorio y desordenado lleva a pasar por alto sectores
del cuerpo o ir relevando puntos no prioritarios antes que aspectos prioritarios.

Es importante remarcar que la valoración secundaria, en caso del entorno prehospitalario, no debe retrasar
el desplazamiento del paciente a un centro hospitalario. Por lo tanto, puede iniciarse arriba de la
ambulancia o realizarse por completo en las instituciones hospitalarias.

Requiere el afinado uso de los sentidos para ver, escuchar y percibir mediante tacto datos que el paciente
nos sigue brindando.

2. Valoración sistemática, ordenada y completa

Conocer al enemigo… conocer lo que buscamos.

El traumatismo es la primera causa de morbilidad y mortalidad en pacientes de entre 10 y 40 años y una
de las principales causas de pérdida de vida productiva.
Cada día, aproximadamente, unas 300 000 personas en el mundo sufren lesiones traumáticas, de las cuales
10 000 son graves o muy graves. Esto supone un gran impacto socioeconómico en los sistemas sanitarios de
todo el mundo, así como en la vida personal de los individuos afectados.

Estudios epidemiológicos prevén un incremento progresivo de las lesiones traumáticas para el año 2030.

Por mucho tiempo, se pensó que la mortalidad en trauma seguía un patrón temporal trimodal:

 Con un primer pico considerado como muerte inmediata que sucedía en los primeros 60 minutos y
representaba el 45 % de la mortalidad en trauma.

 Un segundo pico (34 % de las muertes) en las primeras 1-4 h, debido a lesiones neurológicas y
cardiológicas.

 Un tercer pico (20 % de las muertes por traumatismos) a partir de la semana, secundario a
síndrome de disfunción multiorgánica y sepsis.

Estudios recientes no confirman esta distribución temporal, probablemente, demasiado simplista.

La mortalidad del trauma parece que sigue un patrón unimodal o bimodal, y depende en gran medida
del mecanismo lesional, el patrón de las lesiones y la edad del paciente.

La muerte por traumatismo penetrante ocurre en las primeras horas, lo que es menos frecuente en el
traumatismo cerrado.

La causa más frecuente de mortalidad en trauma es la lesión neurológica seguida de la exanguinación por
lesiones abdominales o torácicas.

El shock hemorrágico aislado es más frecuente en el traumatismo penetrante, mientras que la lesión
neurológica combinada con sangrado agudo es más frecuente en el traumatismo cerrado.

Los pacientes que mueren más tardíamente por síndrome de disfunción multiorgánica son
predominantemente de edad más avanzada y con lesiones menos graves que los que fallecen precozmente.
En los primeros, la presencia de comorbilidades y medicación habitual (como antiagregantes y
anticoagulantes) afectan claramente a su evolución clínica y pronóstico.

El mecanismo del trauma también afecta al patrón temporal de mortalidad, pues no es el mismo si el
traumatismo se produce por un accidente de tráfico, un intento de suicidio por ahorcamiento o una
quemadura, por ejemplo.

La organización de los centros de trauma afecta claramente a la mortalidad y al momento de esta.

La exanguinación es uno de los motivos fundamentales de fallecimiento en las primeras horas después
de un trauma.

Los mecanismos fisiopatológicos que contribuyen a la pérdida sanguínea traumática son complejos. Estos
pacientes se presentan con severas anormalidades metabólicas, entre las cuales la más notable es el
desencadenamiento de la llamada tríada mortal, constituida por a) hipotermia, b) coagulopatía y c)
acidosis. (Morales Wong et al., 2006, p. 2).

Figura 1: Círculo vicioso del sangrado

Si estas no pueden ser controladas adecuadamente, pueden

llevar rápidamente al paciente a la muerte.

Este enfoque ha permitido el surgimiento de la cirugía de control de daños, una técnica en tres etapas, que
tiene como objetivo esencial la restauración de la fisiología normal por encima de la anatomía, en un
intento de romper el círculo vicioso de la tríada…

Durante la primera etapa del control de daños, la hemorragia y la contaminación se manejan de la manera
más rápida y simple disponible sin hacer el tratamiento definitivo de las lesiones que prolongaría el acto
quirúrgico en un ambiente fisiológico inadecuado y riesgoso. Se realiza como elemento final de esta etapa
un cierre temporal de la herida.

La segunda etapa es fundamentada por la corrección de las anormalidades fisiológicas (triada mortal) en
una unidad de cuidados intensivos. Los pacientes son calentados y reanimados, se corrigen los defectos de
coagulación, se realizan estudios de profundización diagnóstica o terapéutica, que pueden ser invasivos o
no, etc.

En la tercera etapa del control de daños se realiza la reparación definitiva de las lesiones en un paciente
fisiológicamente equilibrado.

Acidosis
La acidosis metabólica en pacientes con traumatismos ocurre, primariamente, como resultado de la
producción de ácido láctico, ácido fosfórico y aminoácidos inoxidados, producto del metabolismo
anaeróbico causado por la hipoperfusión orgánica.
La hemorragia produce una disminución de la oxigenación tisular debido a una disminución del gasto
cardíaco y a la anemia. En pacientes con trauma torácico y contusión pulmonar puede haber un importante
componente de acidemia respiratoria asociada, a causa de una inadecuada eliminación del CO2. Después
de la reanimación, puede presentarse otro desequilibrio metabólico dado por una acidosis hiperclorémica y
que resulta de la administración de soluciones ricas en cloruros, fundamentalmente, la solución salina
fisiológica, aunque más raramente, puede verse asociada a la administración de solución Ringer lactato.

Entre los efectos deletéreos de la acidosis se encuentran:

a) depresión de la contractilidad miocárdica;
b) disminución de la respuesta ionotrópica a las catecolaminas;
c) arritmias ventriculares;
d) prolongación del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina;
e) disminución de la actividad del factor V de la coagulación;
f) coagulación intravascular diseminada (CID) por inactivación de varias enzimas de la cascada de la
coagulación.

La corrección de la acidosis requiere del control de la hemorragia y la optimización de la oxigenación tisular,

que se logra, inicialmente, por la reposición de sangre y otros fluidos. Un paciente con hemorragia grave
requiere una valoración acertada.

El tratamiento incluye la conservación del flujo hasta los tejidos, para lo cual una reanimación cuidadosa y
equilibrada con volumen es fundamental, pues existen evidencias de que administrar grandes cantidades
de volumen de líquidos antes del control de la hemorragia suele tener resultados adversos y que, incluso,
aumenta la mortalidad.

Este tipo de paciente exanguinado debe ser tratado según el principio de la reanimación hipotensiva o
hipotensión permisiva (HP), en la que se trata de mantener una presión arterial preoperatoria entre 80
mmHg y 90 mmHg.

De esta forma, se evitan los efectos negativos de una fluidoterapia masiva.

Hipotermia

Se define como la temperatura central por debajo de 35 °C y es usualmente clasificada como ligera (entre
32 °C y 35 °C), moderada (entre 32 °C y 28 °C) y grave (por debajo de 28 °C). Esta clasificación que ha sido
inicialmente diseñada para enfermos que han tenido una exposición accidental al frío, por ejemplo,
congelamientos, fue rediseñada para pacientes con traumatismos, debido a que estos tienen mayores
riesgos y complicaciones en estado de hipotermia, especialmente, en aquellos con shock hemorrágico, y se
ha redefinido como sigue: ligera (36 °C y 34 °C), moderada (entre 32 °C y 34 °C) y grave (debajo de 32 °C).

Las causas de la hipotermia en el trauma son numerosas:

 El shock hipovolémico origina una disminución de la oxigenación tisular y la consiguiente

disminución de la producción de calor.

 Fluidoterapia masiva en la reanimación.

  Exposición del paciente a bajas temperaturas, tanto en la fase prehospitalaria como en la
hospitalaria (durante el examen físico con el enfermo totalmente expuesto y temperatura del local
de reanimación).

 Inmovilización del paciente.

 Humedad de la ropa del paciente.

 Temperatura ambiental en las unidades de atención y tratamiento.

 Cirugía. La exposición de las cavidades causa hipotermia y esta es directamente proporcional al

grado y al tiempo de exposición.

 Los traumas del sistema nervioso central (SNC) pueden empeorar la termorregulación.

Los efectos sistémicos de la hipotermia son numerosos. Entre ellos hallamos:

 Cardiodepresión, por disminución de la frecuencia y del gasto cardíaco.

 Aumento de la resistencia vascular sistémica.

 Arritmias.

 Disminución de la frecuencia de filtración glomerular y el empeoramiento de la absorción del sodio.

 Disminución de la compliancia pulmonar (compliance).

 Acidosis metabólica.

 Depresión del SNC.

 Desviación hacia la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina y, en consecuencia,

menor afinidad por el oxígeno.

 Coagulopatías por incremento de la actividad fibrinolítica; disminución de la actividad plaquetaria,

aun con adecuada reposición de esta; incremento del tiempo de protrombina y del tiempo parcial
de tromboplastina; secuestro plaquetario en la circulación portal; inhibición de numerosas enzimas
tanto de la vía intrínseca como de la vía extrínseca de la coagulación; disminución de la producción
de tromboxano B2 con la consiguiente disminución de la agregación plaquetaria…

La estrategia de tratamiento de la hipotermia comienza en la etapa prehospitalaria con las medidas

siguientes: prevención de la sobreexposición, despojo de las ropas húmedas, uso de mantas para el
calentamiento y transporte rápido y adecuado hacia el hospital. Una vez que el paciente arribe al centro de
atención secundaria, los locales deben tener una temperatura superior a los 28 °C, se debe mantener
cubierto y seco al paciente, la ventilación debe ser con gases húmedos y calientes, los líquidos deben
calentarse hasta una temperatura de 41 °C, se han de administrar pequeños volúmenes de reanimación,
pues mejora la capacidad de transporte de oxígeno y evita la hipotermia y la coagulopatía dilucional.

En el transoperatorio y en la recuperación posoperatoria se deben administrar fluidos endovenosos con

una frecuencia de 0,5 l/min. (nivel 1) a 1,5 l/min., usando sistemas de infusión rápida.

Existen otros métodos de recalentamiento con diferentes grados de transferencia de calor. En orden
ascendente en importancia, mencionamos los que siguen: calentamiento de las vías aéreas, uso de calor
radiante en la cabeza, mantas térmicas, calentadores convectivos, lavados de cavidades con soluciones
tibias, fístula arteriovenosa, derivación cardiopulmonar, etc. Algunos de estos métodos tienen dudoso éxito
en el tratamiento de la hipotermia, pues la vasoconstricción dérmica dada por el shock impide una
transferencia de calor adecuada. (Morales Wong et al., 2006, pp. 4-5).

Coagulopatía

La coagulopatía es definida como la imposibilidad de la sangre de mantener un estado normal de

coagulación, resultado de una depleción, dilución o inactivación de los factores de la coagulación. Cosgriff y
cols. la definen con valores de tiempo de protrombina mayores de 14,2 s o un tiempo parcial de
tromboplastina superior 38,4 s y con una trombocitopenia menor de 150,000/μl 19. Linda enmarca la
coagulopatía grave como un tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina dos veces mayor que el de
los controles de laboratorio. La incidencia de coagulopatía en pacientes traumatizados es un importante
predictor de mortalidad.
El estado de hipercoagulabilidad postraumático es una respuesta fisiológica para el control de hemorragia
que ocurre tempranamente. Su evolución depende de la magnitud del daño, de modo que los pacientes
gravemente dañados con gran exposición del factor tisular serán más propensos a las coagulopatías de
consumo.

Son varios los mecanismos de origen de la coagulopatía en el trauma, entre los cuales, la hipotermia y la
acidosis juegan un papel determinante, como expusimos anteriormente.

La coagulopatía por dilución de plaquetas y factores de la coagulación ocurre tempranamente como

resultado de la fluidoterapia y puede ser demostrada tras la administración de, incluso, pequeños
volúmenes, por reducción de la consistencia del coágulo, así como el empeoramiento de la polimerización
del fibrinógeno.

El citrato de la sangre transfundida disminuye los niveles de calcio. La administración rápida de proteínas
plasmáticas puede también disminuir los niveles de calcio ionizado, presumiblemente, como consecuencia
de la unión de este a los sitios aniónicos de las proteínas plasmáticas, lo cual depende de la cantidad y de la
frecuencia de su administración.

La hipotermia es causa de disfunción plaquetaria producto de una depresión de la producción-

temperatura-dependiente de tromboxano B2 y una cinética enzimática alterada que retrasa el inicio y
propagación de la agregación plaquetaria, inhibe varias enzimas involucradas tanto en la vía intrínseca
como en la vía extrínseca de la cascada de la coagulación, que eleva tanto el tiempo de protrombina como
el tiempo parcial de tromboplastina. En los pacientes hipotérmicos también se desarrolla coagulopatía aun
cuando el reemplazo de factores de coagulación y de plaquetas es adecuado.

Muchas encimas y factores de la coagulación son dependientes del pH y la presencia de una acidosis
metabólica severa puede contribuir al fallo de esta.
M2 L4 - Recopilación rápida de información útil del paciente.

En el poco tiempo disponible, se requiere obtener la mayor cantidad de información posible. Se debe tener
una actitud de reconocimiento de las amenazas a la vida para poder ir resolviéndolas a medida que se
avanza en la evaluación e interrogatorio, ya sea directo o indirecto.

Premisas:
A mayor información, mejor diagnóstico. Es aquí donde un rápido y dirigido interrogatorio cobran peso.
Las preguntas iniciales que uno debe hacerse son:

1. ¿Cuál es la emergencia?

2. ¿Está en riesgo la vida del paciente?

Para identificar un paciente con riesgo de muerte se deben considerar 3 componentes:

 El síntoma principal.

 Los signos vitales.

 La exploración física breve y dirigida (observar, auscultar, palpar).

1. El síntoma principal (o cardinal)

Una posibilidad es que el paciente se presente consciente y no esté en riesgo de vida, por lo tanto,
podremos obtener de él mismo los datos sobre lo que más le molesta. Sin embargo, en la gran mayoría de
los casos, el paciente o los pacientes no pueden proporcionarnos información directamente, ya sea por
estar inconscientes o por barreras del idioma. En estas situaciones, debemos apelar a testigos presenciales,
acompañantes o familiares.

En situaciones de emergencia, es necesario tomar decisiones rápidas mientras se recopila información y se

inicia el tratamiento al mismo tiempo.

Signos vitales

Con un entrenamiento adecuado, es posible obtener y reflejar información de importancia de forma rápida.
Esta información se recopila después de haber realizado la revisión primaria. Se puede considerar que la
valoración primaria es cualitativa (respuestas sí/no, como: "¿Está consciente? No. ¿Está respirando? No."),
mientras que la valoración secundaria es cuantitativa (respuestas con valores objetivos, medibles,
reproducibles y comparables en el tiempo). Aquí es donde se incluye el control de los signos vitales, por
ejemplo, la frecuencia cardíaca: 80/min.

Los rangos normales de los signos vitales para un adulto sano promedio mientras está en reposo son:

Respiración: 12 a 18 respiraciones por minuto

La frecuencia respiratoria es la cantidad de respiraciones por minuto, que generalmente se mide en estado
de reposo. Para medirla, simplemente se cuenta la cantidad de veces que el tórax se eleva durante un
minuto. Es posible que la frecuencia respiratoria aumente debido a ejercicios, fiebre, enfermedades o
afecciones médicas. Además, al controlar la respiración, es importante prestar atención a si hay dificultad
para respirar, que se puede identificar por signos como el aleteo nasal, el uso de músculos accesorios como
el esternocleidomastoideo o intercostales, o la visualización del diafragma contraído, lo que se conoce
como "tiraje".

Presión arterial: 90/60 mm Hg hasta 120/80 mm Hg

La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteriales mientras el corazón se
contrae y se relaja. Cada vez que el corazón late, bombea sangre a las arterias, lo que genera una onda de
presión que se puede medir mediante un tensiómetro. La mayor presión arterial se produce cuando el
corazón se contrae, lo que se conoce como presión sistólica. Cuando el corazón se relaja, la presión arterial
disminuye y se registra la presión diastólica. Ambos valores se expresan en milímetros de mercurio (mm
Hg) y se utilizan para evaluar el funcionamiento del sistema cardiovascular.

La presión arterial alta aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares como ataque al corazón,
insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular. Cuando la presión arterial es alta, las arterias pueden
resistir más el flujo de la sangre, lo que hace que el corazón tenga que trabajar más para bombear la sangre
a través de ellas.

La presión arterial se clasifica en normal, elevada, o presión arterial alta de etapa 1 o de etapa 2:

 La presión arterial normal es sistólica menor que 120 y diastólica menor que 80 (120/80).

 La presión arterial elevada es sistólica si es de 120 a 129 y diastólica si es menor que 80.

 La presión arterial alta en etapa 1 es sistólica entre 130 y 139 o diastólica entre 80 y 89.

 La presión arterial alta de etapa 2 es sistólica de 140 o superior o diastólica de 90 o superior.

Pulso: 60 a 100 latidos por minuto

La frecuencia del pulso es la medición de la frecuencia cardíaca. Es la cantidad de veces que el corazón late
por minuto. A medida que el corazón bombea la sangre a través de las arterias, estas se expanden y se
contraen con el flujo de sangre.
La frecuencia del pulso puede variar y aumentar con el ejercicio, una enfermedad, una lesión y las
emociones. En general, las mujeres de 12 años o más suelen tener una frecuencia cardíaca más rápida que
los varones. Algunos atletas, como los corredores (que hacen grandes cantidades de actividades de
entrenamiento cardiovascular), pueden tener una frecuencia cardíaca de casi 40 latidos por minuto sin
sufrir ningún problema.

Temperatura: 36.5°C a 37°C

La temperatura corporal normal de una persona varía dependiendo del género, la actividad reciente, el
consumo de alimentos y líquidos, el momento del día y, en las mujeres, la etapa del ciclo menstrual.

Consideraciones al momento de recoger y analizar los signos vitales.

 Pulso: pacientes con entrenamiento de alto rendimiento pueden tener una frecuencia inferior a 60
en reposo y encontrarse asintomáticos. Los pacientes que toman betabloqueantes habitualmente,
tendrán frecuencias más bajas, es importante conocer si los toman, sobre todo en aquellos
pacientes víctimas de trauma en los que los betabloqueantes enmascaran la taquicardia que se
genera en los primeros estadios del shock.
  Frecuencia respiratoria. Las frecuencias respiratorias por encima de 20 respiraciones por minuto
pueden indicar posibles causas cardiovasculares, respiratorias o metabólicas. Sin embargo, es
importante tener en cuenta que situaciones de ansiedad pueden generar frecuencias altas. Por lo
tanto, en el proceso de razonamiento clínico, se deben descartar primero las posibles causas
cardíacas, respiratorias y metabólicas antes de atribuir la frecuencia respiratoria elevada a factores
psicológicos.

 Oximetría de pulso: En la práctica, es común que la interpretación de los valores iniciales pueda
generar datos dispares y generar confusión. Es importante tener en cuenta que la aplicación del
oxímetro en una uña pintada de una mujer, un dedo sucio o graso en el caso de un paciente
mecánico puede alterar los valores y hacerlos no representativos. Además, uñas gruesas, con
onicomicosis o postizas también pueden interferir en la medición. En estas situaciones, la clínica es
soberana, por lo que se deben observar otras partes del cuerpo como la punta de la nariz, los
lóbulos de las orejas y los labios para detectar cualquier coloración azulada que pueda indicar una
mala oxigenación.

 Presión arterial: En caso de tener dudas sobre valor obtenido se recomienda repetir en el brazo
opuesto. Recordar que el manguito debe ser acorde al paciente. En caso de pacientes obesos, si no
se dispone de un manguito adecuado para tomar valor de presión a nivel braquial, se procederá a
tomar la presión arterial a nivel radial.

2. La exploración física breve y dirigida

Recordamos que debe realizarse en forma breve, sistemática y completa, dirigiéndose en forma específica
al órgano o sistema que sugirió el síntoma principal.

Se recomienda un abordaje céfalo-caudal en el que se valoren o busquen la presencia de:

1. Hemorragias catastróficas. (X) En caso de existir, se debe controlar el sangrado antes de continuar
con la evaluación.

2. Problemas en la vía aérea (A) que requieran acciones como abrir la vía aérea, aspirar vómito o
sangre, o colocar una cánula orofaríngea o nasofaríngea para permeabilizarla.

3. Problemas en la ventilación (B) detectando alteraciones en el patrón ventilatorio, frecuencia (rápida

o lenta), y la presencia de neumotórax que requiera descompresión con aguja.

4. Problemas en la circulación (C) detectando alteraciones en la perfusión y signos de shock: relleno

capilar > 2 segundos, pulso rápido y débil, palidez y sudoración. También es importante evaluar la
presencia o ausencia de pulso en los puntos principales.

5. Problemas a nivel neurológico o déficit neurológico (D), detectando deterioro en el estado de

conciencia y registrando el horario de la valoración.

6. Problemas al momento de exponer completamente al paciente (E), manteniendo la temperatura

corporal y la privacidad del paciente. Este paso es necesario cuando el síntoma cardinal lo sugiere o
cuando el mecanismo causal de la lesión requiere una evaluación exhaustiva, como en el caso de un
paciente víctima de politrauma por colisión vehicular.
Figura 1: Abordaje integral inicial del paciente

A partir de la información obtenida en la evaluación inicial, se puede formar una presunción del estado en
que se encuentra el paciente y las posibles causas, lo que permitirá brindar un tratamiento adecuado.
Posteriormente, se deberá realizar un examen detallado para corroborar lo que se postuló inicialmente y
obtener más información para continuar con el manejo del paciente.

En la valoración secundaria, es importante recabar información adicional después de la valoración primaria

utilizando la mnemotecnia OPQRST. Se recomienda realizar lo siguiente:

 Establecer el inicio de la dolencia/afección, incluyendo desde cuándo la ha estado experimentando

y qué estaba haciendo cuando comenzó.

 Identificar la naturaleza de la dolencia/afección y si existe algún factor que la agrave o alivie.

 Solicitar que describa con sus propias palabras lo que está sintiendo, incluyendo si es dolor, ardor u
otra sensación.

 Determinar cómo se comporta la dolencia/afección, si se mantiene en un solo lugar o se mueve a

otras áreas.

 Establecer la intensidad del dolor objetivamente en una escala del 1 al 10 o utilizando una escala
analógica con dibujos.

 Confirmar desde cuándo ha estado experimentando la dolencia/afección.

Más información útil a recolectar para ser usada en el momento, regla SAMPLE:
S: Síntomas y signos.
A: Alergias. Por ejemplo, a medicamentos, etc.
M: Medicamentos que toma el paciente habitualmente y cómo los toma. Aquí se pueden advertir errores
en la administración, ya sea técnica o dosis que está recibiendo.
P: Pasado médico del paciente, es decir, enfermedades previas que se le conozcan.
L: Última ingesta, como la última comida o bebida que el paciente ha tenido. Considerar este punto para
relacionarlo con los síntomas y también para tener presente el riesgo de broncoaspiración si el paciente
entra en inconsciencia.
E: Eventos que condujeron al problema actual. ¿Cuándo fue la última vez que se sintió bien y qué se
encontraba haciendo al inicio de los síntomas? ¿Cuáles son sus factores de riesgo?
Otra mnemotecnia que puede utilizar es CALMA, para la valoración del síntoma que motivó la consulta.

Evaluar el síntoma con CALMA

C Cantidad y calidad (tipo, característica, intensidad).

A Aparición, inicio, duración (tiempos).

L Localización, irradiación (ubicación).

M Modificadores (factores o circunstancias que lo mejoran o empeoran).

A Signos y síntomas asociados.

Tabla 2: Frecuencia cardiaca y respiratoria, según grupos de edad en pediatría

Signos vitales en pediatría

Grupo de Frecuencia Frecuencia respiratoria

edad cardíaca

0-3 meses 110-160 30-60

3-6 meses 110-150 30-45

6-12 meses 90-130 25-40

1-3 años 80-125 20-30

3-6 años 70-115 20-25

6-12 años 60-100 14-22

>12 años 60-100 12-18