CHARLA

FORMATOS REGISTROS
N° AREA NOMBRE
1 General ACTA DE ASISTENCIA
2 General CHARLA DE 5 MINUTOS
3 General OBSERVACION DE CONDUCTA
4 General INSPECCION INSTALACIONES Y CONDICIONES
5 Terreno INSPECCION DE HERRAMIENTAS MANUALES Y EQUIPOS ELECTRICOS
6 Terreno INSPECCION GENERADORES
7 Terreno TEST DE EPWORTH
8 General LIDERAZGO VISIBLE
9 General REGISTRO ENTREGA DE EPP Y ROPA DE TRABAJO
10 General INSPECCION DE ESTADO DE EPP Y ROPA DE TRABAJO
11 Terreno INSPECCION DE ELEMENTOS DE PROTECCION ANTI CAIDAS
12 Terreno INSPECCION PREVIA A TRABAJOS EN ALTURA
13 General INSPECCION ORDEN Y ASEO INSTALACIONES
14 Terreno INVENTARIO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS Y PRODUCTOS QUIMICOS
15 Terreno CHEQUEO CAMIONETAS
16 Terreno CHEQUEO MINIBUS
17 General REPORTE FLASH INCIDENTE
18 General INVESTIGACION DE ACCIDENTE
19 General LISTA DE CHEQUEO D.S. N°594
20 Terreno REGISTRO ENTREGA DE CANTIMPLORAS
21 Salud INSPECCION MEDIDAS DE CONTROL COVID
22 Terreno CHEQUEO DE HERRAMIENTAS MANUALES
23 Terreno CHEQUEO MÁQUINA TERMOFUSIÓN
24 General PLANES DE ACCIÓN
25 Terreno ENTREGA DE DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD Y AUTORIZACIÓN
26 Terreno CHECK EXTENSIONES ELÉCTRICAS INDUSTRIAL AL VOLANTE
27 Terreno CHECK LIST CHALUPA GASFITER HDPE
28 Terreno CHECK LIST CHALUPA HDPE
29 Terreno INSPECCIÓN DE EXTINTORES
30 Terreno LISTA DE VERIFICACION ARNES DE SEGURIDAD
31 Terreno CHECK LIST DE TABLERO ELÉCTRICO
32 Terreno CHECK LIST EXTENSIONES ELÉCTRICAS NORMALES
33 Terreno CHEQUEO DE HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS
34 Terreno REGISTRO DE LIMPIEZA DE SUPERFICIES Y EQUIPOS
35 Terreno REGISTRO DE LIMPIEZA Y DESINFECCION DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
36 Terreno CHEQUEO DE EQUIPOS DE LEVANTE
37 Terreno REGISTRO DE LIMPIEZA Y DESINFECCION EN LUGAR DE TRABAJO
38 Terreno CHECK LIST CAJA DE HERRAMIENTAS GASFITER
39 Terreno CHECK LIST INVENTARIO HERRAMIENTAS CHALUPA CARPINTERO
40 Terreno CHECK LIST HERRAMIENTAS HDPE
41 Salud ABASTECIMIENTO DISPENSADOR ALCOHOL GEL
42 Terreno INSPECCIÓN JAULA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
43 Terreno INSPECCIÓN PRE-USO ESCALA (SEMANAL)
44 Terreno COMPROBANTE DE SALIDA DE BODEGA
45 Terreno CHECK LIST INVENTARIO HERRAMIENTAS CHALUPA SOLDADOR
46 Salud ACTA DE ENTREGA DE ALCOHOL GEL
47 Salud REGISTRO ENTREGA DE EPP COVID -19
48 Terreno ENTREGA DE MASCARILLAS DESECHABLES
49 Terreno CHECK LIST INVENTARIO HERRAMIENTAS CHALUPA ALBAÑIL
50 Terreno CHECK LIST INVENTARIO HERRAMIENTAS CHALUPA GASFITER
51 Terreno ALMACENAMIENTO DE PEQUEÑAS CANTIDADES SUSPEL
52 Terreno INVENTARIO SPDC
53 Terreno REGISTRO DE ENTRADA Y SALIDA DE BODEGA
54 Terreno -LB LISTA DE VERIFICACIÓN DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS ELECTRICOS PORTATILES
55 Terreno PLANILLA DE CONTROL DE INGRESO A LA INSTALACION
56 Terreno -LB LISTA DE VERIFICACION DE MAQUINAS SOLDADORAS
57 Terreno REGISTRO ENTREGA PERSONAL DE HERRAMIENTAS
58 Terreno CHECK LIST INVENTARIO EQUIPOS ELECTRICOS HDPE
59 Terreno ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DE CALZADO
60 Salud ENTREGA DE AUTOTEST - ANTIGENO
61 Terreno REGISTRO CONTROL DE VIENTOS
62 Terreno CONTROL INGRESO.SALIDA SUSPEL
63 Terreno INSPECCIÓN PRE USO BETONERA
64 Terreno CHECK LIST TECLE PLUMA PLEGABLE
65 Terreno CHECK LIST PLATAFORMA AJUSTABLE CON JAULA DE SEGURIDAD
66 Terrreno CCHECK LIST HIDROLAVADORA
ATOS REGISTROS
USO
Para registrar minutas de reuniones, capacitaciones, talleres, charlas integrales
Registro de charla diaria, al comienzo de la jornada
Para registrar comportamiento relativo a prevención de los trabajadores. Realizar aleatoriamente a trabajadores
Para registrar hallazgos o deficiencias de las instalaciones y qué riesgos pueden generar
Para llevar control del estado de herramientas y equipos, y saber cuándo dar de baja
Llevar control del estado de los componentes de los generadores y detectar fallas
Detectar estado de somnolencia de los trabajadores, especialmente de los conductores
Registrar actividades de liderazgo visible (intervención de seguridad) por parte de gerencias o supervisión en terreno
Llevar control de la entrega de elementos de protección personal a los trabajadores
Determinar si es necesario realizar recambio o renovación de elementos de protección personal
Verificar que los elementos de protección anti caidas se encuentren en óptimas condiciones previo a su uso
Chequear que se cumplan todos los requisitos para llevar a cabo las actividades de trabajo en altura
Registrar la revisión de condiciones de orden y aseo de instalaciones
Controlar la cantidad y tipo de sustancias químicas que existen en la obra
Verificar que el vehiculo e inmplementos de seguridad se encuentren operativos
Verificar que el vehiculo e inmplementos de seguridad se encuentren operativos
Comunicar oportunamente los antecedentes más generales de los accidentes o incidentes ocurridos
Definir las causas de los accidentes para poder actuar evitando repeticiones
Controlar cumplimiento reglamento 594
Respaldar la entrega de cantimploras a personal de campamento
Verificar cumplimiento de medidas de control contra COVID 19
Registrar estado de operatividad de las herramientas
Chequear máquina termofusión
Verificar cumplimiento plan de accion
Registrar entrega de dispositivos de bloqueo del personal
Verificar operatividad de extensiones eléctricas industriales
Verificar operatividad de herramientas gasfiter
Verificar condiciones de operatividad de herramientas HDPE
Verfificar condiciones de operatividad de metodo de extincion de incendios
Check de arnes y SPDC
Verificar condiciones de operatividad de tablero eléctrico
Verificar operatividad de extensiones eléctricas
Verificar operatividad de extensiones eléctricas
Llevar registro de la sanitización que se realiza en vehiculos
Llevar registro de la sanitización que se realiza en herramientas y equipos
Verificar condiciones de operatividad de equipos de levante
Para registrar limpieza y desinfeccion en lugar de trabajo
Verificar condiciones de operatividad de herramientas gasfiter
Verificar condiciones de operatividad de herramientas carpintero
Verificar condiciones de operatividad de herramientas HDPE
Registrar abastecimiento de dispensadores de alcohol gel
Verificar cumplimiento según DS63
Para verificar de manera semanal las condiciones de operatividad de escalas portátiles
Registrar los egresos de bodega y mantener un control sobre uso de productos
Para verificar operatividad de herramientas soldador
Para registrar entrega de alcohol gel al personal
Para registrar entrega de EPP contra COVID-19
Para registrar entrega de mascarillas desechables al personal
Llevar control de herramientas Albañil y condiciones de operatividad
Llevar control de herramientas Gásfiter y condiciones de operatividad
Llevar control sobre almacenamiento jaula SUSPEL 600 LTS
Llevar control sobre sistemas de detencion de caidas
Para llevar registro de entrada y salida de m4ateriales y herramientas desde bodega
Para verificar estado de herramienytas y esquipos electricos portatiles, según estandas LB
Para registrar ingreso, tº a instalacion
Para verificar operatividad de maquina soldadora en cumplimiento estandar LB
Para registrar entrega de herramientas al personal
Para verificar operatividad de equipos electricos HDPE
Para verificar satisfaccion de calzado y proponer mejoras
Para registrar entrega de autotest antigeno
Para llevar control de vientos en trabajos de izaje , altura y llama abierta
Para llevar registro mensual de ingreso y salida de suspel
Para verificar operatividad previo uso de betonera electrica y/o combustible
Para verificar operatividad de tecle pluma plegable 2 ton
Para verfificar operatividad de escala tipo avion en trabajos a desnivel o altura
Para verfificar operatividad de hidrolavadora
Código documento
ACTA DE ASISTENCIA
ANTECEDENTES GENERALES
Faena: SALAR ALTO ANDINOS
TIPO DE ACTIVIDAD
Nombre Actividad:
REUNION
Lugar: CAPACITACION
Hora Inicio: Fecha: TALLER PRACTICO
Hora Término: Duración: CHARLA INTEGRAL
CONTENIDOS DE LA ACTIVIDAD
N° NOMBRE PARTICIPANTE RUT CARGO FIRMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
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15
16
17
18
19
20
NOMBRE RELATOR: FIRMA:
CARGO:
RUT:
Código documento
CHARLA DE 5 MINUTOS
Faena: Lugar:
Tema Tratado:
Hora Inicio: Fecha:

Hora Término: Duración:
OBJETIVO
N° NOMBRE PARTICIPANTE RUT CARGO FIRMA

1
10
11
12
13
14
15
NOMBRE RELATOR: FIRMA:

CARGO:
RUT:
Código documento
OBSERVACION DE CONDUCTA
Faena: Lugar:
Trabajador Observado: Fecha:
Trabajo Realizado: Hora:
I. PLANIFICACION DE ACTIVIDADES SI NO N/A CAUSAS ASOCIADAS TABLA CAUSAS ASOCIADAS

Participa de la reunión de planificación y Charla de 5
1 1 Falta de planificación / Ahorro de tiempo
minutos
2 Participa en la confección del ART Liderazgo inadecuado / Falla en
2
3 Conoce el Procedimiento de Trabajo Seguro instrucciones
4 Revisa el estado de las herramientas a utilizar
3 Creencia errada
5 Revisa y selecciona los EPP adecuados
6 Cuenta con los permisos y autorizaciones respectivas 4 Estándares inadecuados/obsoletos
7 Realiza los checklist de equipos necesarios
5 Estándares inexistentes
II. TRASLADOS Y DESPLAZAMIENTOS SI NO N/A CAUSAS ASOCIADAS
Distribuye y transporta adecuadamente pesos y
8 6 Desconocimiento del estándar
herramientas
Respeta señaléticas y normativas de transito y
9 7 Uso y desgaste excesivo / mal cuidado
seguridad
10 Transita y se desplaza por las vías establecidas
8 Sobre extensión de vida útil
11 Se desplaza atento a las condiciones del medio
12 Usa pasamanos al subir y bajar escaleras Falta de mantención, o mantención
9
13 Conduce sin usar el teléfono inadecuada
III. EJECUCION DE LOS TRABAJOS SI NO N/A CAUSAS ASOCIADAS
10 Inspección insuficiente
14 Usa apropiada y oportunamente todos sus EPP
15 Bloquea adecuadamente Mala evaluación de instalaciones/
11
16 Usa vestuario acorde a riesgos y exigencias condiciones
17 Usa materiales/equipos sin defectos y adecuados 12 EPP incómodo o inadecuado

18 Opera o trabaja a velocidades seguras 13 Otra (especificar):
Emplea adecuadamente manos y otras partes del
19
cuerpo
20 Adopta posiciones/posturas seguras y no viciosas
21 No transita bajo cargas suspendidas/línea de fuego

22 Evita usar el celular mientras trabaja DURANTE LA OBSERVACION:
23 Respeta el Procedimiento de Trabajo Seguro TRABAJADOR SE MUESTRA
24 No consume alimentos en el lugar de trabajo Participativo
Conoce vías de evacuación, ubicación de extintores y Atento o Receptivo
25
Zona Segura Molesto o Burlesco
26 Mantiene el orden y aseo del lugar de trabajo Indiferente Firma
IV. CIERRE DE LOS TRABAJOS SI NO N/A CAUSAS ASOCIADAS SUPERVISOR SE MUESTRA
27 Recoje todos sus materiales y herramientas Participativo
28 Realiza housekeeping en el área Atento o Receptivo
29 Segrega adecuadamente los residuos Molesto o Burlesco
Almacena en lugar adecuado las herramientas que Indiferente
30 No está en el área
utilizó Firma
INSPECTOR: CARGO: FIRMA:

INSPECCION INSTALACIONES Código documento
Y CONDICIONES DE TRABAJO
SUCURSAL / OBRA / FAENA

Faena: Fecha:
Área: Hora:
I. ENTORNO SI NO N/A OBSERVACIONES O COMENTARIOS

1 Se encuentra en buenas condiciones de housekeeping
2 El acceso al sector se encuentra en buenas condiciones
3 Las superficies de traslado son regulares y seguras
II. INSTALACIONES PROPIAS SI NO N/A OBSERVACIONES O COMENTARIOS
4 Cuentan con señalética
5 Los pisos son de material adecuado y no resbaloso
6 Pisos en buenas condiciones
7 Ofrecen aislamiento eficiente de las condiciones externas
8 Hay instalación eléctrica e iluminación en buenas condiciones
9 Cuentan con sistemas de ventilación
10 Cuentan con salidas de emergencia señalizadas y despejadas
11 Cuentan con Zona de seguridad señalizada y despejada
12 Hay elem. para combate de incendios señalizado y despejado
IV. BAÑOS, DUCHAS Y CASILLEROS SI NO N/A OBSERVACIONES O COMENTARIOS
13 Cuentan con agua potable
14 Existen baños en cantidad suficiente y separados por sexo
15 Se encuentran estos a menos de 75mt del lugar de trabajo
16 Existen duchas y casilleros en cantidad suficiente
17 Están aislados de condiciones externas y vectores sanitarios
18 Están en buenas condiciones de limpieza y funcionamiento
IV. COMEDORES SI NO N/A OBSERVACIONES O COMENTARIOS
19 Se dispone de comedores/servicio de casino
20 Se encuentra aislado y protegido de contaminación externa
V. AREA DE TRABAJO SI NO N/A OBSERVACIONES O COMENTARIOS
21 El acceso se encuentra en buenas condiciones y despejado
22 Las superficies de traslado son regulares y seguras
23 Espacio adecuado a la tarea que se realiza y n° de trabajadores
24 Las superficies de trabajo son adecuadas a la tarea
25 Se delimita el área y se controla el ingreso de 3eros
26 Hay elem. para combate de incendios señalizado y despejado
27 Cuenta con salidas de emergencia señalizadas y despejadas
28 Hay instalación eléctrica o generador en buenas condiciones
29 Existe ventilación adecuada
30 Se mantienen los materiales, herramientas y otros ordenados
RIESGOS ASOCIADOS A LAS CONDICIONES DETECTADAS INSPECTOR:
Caída mismo nivel Exposición a vibraciones
Caída distinto nivel Exposición a radiación
Golpeado por/contra Exposición a químicos CARGO:
Colisión o atropello Exposición a biológicos
Atrapamiento Contacto con temperatura
Aplastamiento Contacto con electricidad FIRMA:
Prendimiento/atrición Contacto c/ cortopunzante
Proyección de particulas Sobreesfuerzo
Exposición a polvos Exposición a Ruido
Código documento
INSPECCION DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
ELECTRICOS
Faena: Fecha:
Responsable: Cód. de color:
Criterio de llenado: √ = Bueno X = Malo N/A = No aplica

REVISION OPERATIVA
NOMBRE DE LA HERRAMIENTA Asidero OBSERVACIONES

Estructura Pieza Protección Cables
(agarre o Si No
del equipo funcional motor electricos
apoyo)
INSPECTOR SUPERVISOR PREVENCIONISTA

Nombre:
Fecha:
Firma:
Código documento
INSPECCION GENERADORES
Faena: Marca:
Fecha: Modelo:
Criterio de llenado: √ = Bueno X = Malo N/A = No aplica
Día de revisión
Horómetro:
Nº Código de falla Estado
1 Nivel de aceite motor / fugas
2 Nivel de refrigerante / fugas
3 Arranque de motor
4 Nivel de agua / fugas
5 Horometro
6 Extintor
7 Conexión a tierra
8 Funcionamiento de modulo (panel de control)
9 Funcionamiento de parada de Emergencia
10 Bateria (estado)
11 Nivel de Combustible / fugas
12 Estado de correas (chequeo visual)
13 Voltímetro alternador
14 Control de Salida de Energía
15 Enchufes de salida
16 Control de temperatura
17 Protectores Diferenciales
18 Conexiones eléctricas
19 Aseo en general
20 Superficie limpia de derrames
21 Logo de certificacion de equipo
22 Pernos de Fijacion del generador (soportes)
23 Protección de partes móviles
24 Interruptor de bomba de agua
¿Operativo?
Inspector:
Firma:
Código documento
TEST DE EPWORTH
Nombre: Edad:
Cargo: Fecha:
Faena:
Instrucciones:
Conteste la siguiente pregunta, asignando un puntaje de la tabla a cada situación.
¿Con qué frecuencia se queda usted dormido en las siguientes situaciones?
Criterio
0 Nunca se ha dormido
1 Escasa posibilidad de dormirse
2 Moderada posibilidad de dormirse
3 Elevada posibilidad de dormirse
Fecha:
Día del turno:
Situación Puntuación
Sentado leyendo
Viendo la TV
Sentado inactivo en un espectáculo (teatro)

En un auto, como copiloto en un viaje de una
hora
Tumbado a media tarde
Sentado y charlando con alguien
Sentado después de la comida, sin beber alcohol

En su auto, detenido unos minutos debido al
tráfico
Total
Puntaje Diagnóstico Nivel
0 a 6 No tiene somnolencia ni fatiga diurna, está dentro de los límites considerados normales. Normal
Tiene fatiga ligera y somnolencia diurna. Si ésta aumenta o persiste durante más de un año, consulte a un
7 a 13 médico. Ligero
14 a 19 Tiene fatiga moderara y somnolencia diurna. Consulte a su médico. Moderado
20 a 24 Su fatiga y somnolencia diurna es grave. Consulte a la brevedad con su médico. Grave

Código Documento
LIDERAZGO VISIBLE
Faena: Fecha:
Lugar: Hora inicio:
Trabajo realizado: Hora término:
I. ACERCAMIENTO Y REFORZAMIENTO Si No Observaciones

1 Se acercó al grupo con actitud positiva?
2 Se presentó con su nombre y cargo?
3 Preguntó el nombre y cargo a los integrantes del grupo?
4 Los trabajadores lo recibieron de buena manera en el sitio de trabajo?
5 Destacó el trabajo que realizaban? Indicar en "Observaciones"
II. OBTENCION DE INFORMACION Si No Observaciones
6 Preguntó a los trabajadores en qué consistía su actividad?
7 Los trabajadores proporcionaron toda la información solicitada?
8 Detecta alguna oportunidad de mejora durante la interacción? Indicar
III. SUGERENCIAS Y OBSERVACIONES Si No Observaciones
9 Proporciona las sugerencias para mejora a los trabajadores?
10 Los trabajadores adoptan las sugerencias para llevar a cabo el trabajo?
11 Cierra la interacción con un llamado al autocuidado y la seguridad?
REALIZADO POR: CARGO: FIRMA:

Código documento
REGISTRO ENTREGA DE EPP
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre: RUT:
Cargo:
En cumplimiento al art. N° 184 del Código del Trabajo, se deja constancia de la entrega de los elementos de protección personal y ropa de trabajo institucional por parte
de la empresa al trabajador individualizado.
El no utilizar los EPP es considerado una falta grave.
FIRMA TRABAJADOR
ARTICULO ENTREGADO MODELO O DETALLES CANTIDAD TALLA FECHA RESPONSABLE ENTREGA
RECIBI CONFORME
Faena:
CARGO:
INSPECTOR:
del trabajador.
OBSERVACIONES
NOMBRE TRABAJADOR
CARGO
Casco
Lentes de seguridad
Zapato de seguridad
Tapón auditivo/ Protectores
auditivos
Mascarilla filtro partículas
Mascarilla lavable o desechable
Arnés de seguridad
Geólogo reflectante
Pechera de cuero
Buzo piloto
Buzo piloto de papel

PLANILLA DE REVISION
Alcohol gel
Guantes Antigolpe
Guantes hiflex
Guantes de látex o nitrilo
Guantes quirúrgicos
guante antigolpe
INSPECCION DE ESTADO DE EPP Y ROPA DE TRABAJO
Legionario
Protector soldar crema
Protector labial barra
Primera capa
FIRMA:
Polerón polar
Guante de soldador
Máscara de soldar
Traje completo soldador
Pantalón cargo
Fecha:
Polera manga larga

otros
otros
otros
Código documento
otros
Instrucciones: Por cada uno de los trabajadores se debe revisar cada elemento que menciona la planilla. Se debe llenar con los siguientes símbolos: "X" = malo, "V" = bueno y "NA" si no aplica el EPP al cargo
otros
Código documento
INSPECCION DE ELEMENTOS DE PROTECCION ANTI CAIDAS
Faena: Fecha: Hora:
ESTADO
ITEM N°
1 2 3 4 5 6 7 8
I. Arnés - Tejido o correa B M B M B M B M B M B M B M B M
1 Sin fibras cortadas
2 Sin deterioro de costuras
3 Sin signos de corrosión de algún tipo
4 Sin signos de deterioro del material
II. Arnés - Argollas
5 Sin deformidad o desgaste
6 Sin picaduras, grietas o trizaduras
7 Sin signos de corrosión
III. Cola de seguridad
8 Es de dos cabos para movilidad del trabajador
9 Sin fibras cortadas
10 Sin costuras deterioradas
11 Sin signos de corrosión
12 Sin signos de deterioro del material
13 Mosquetones sin corrosión
14 Mosquetones sin deformidades
IV. Línea de vida
15 La rueda de giro se encuentra en buenas condiciones
16 El absorbedor se encuentra en buenas condiciones
17 El o los puntos de anclaje cumplen con los requisitos
18 Material del cable sin signos de deterioro o corrosión
¿Se encuentra operativo?

Código documento
INSPECCION PREVIA A TRABAJOS EN ALTURA
Faena: Fecha: Hora:

I. Medidas Generales Preventivas Si No N/A Observaciones
1 Las tareas se ejecutan bajo la supervisión del responsable de la actividad
2 Se realiza una ART exclusiva para la tarea
3 Existen anclajes donde se pueda instalar la línea de vida, o los trabajadores puedan anclarse
Los trabajadores involucrados fueron instruidos previamente al trabajo, sobre los riesgos potenciales
4 de la actividad
5 Los trabajadores que realizarán tareas en altura cuentan con su examen de Altura física vigente
6 Se señaliza el área de trabajo con señaléticas y conos
II. Instalación de Andamios o plataformas de trabajo
Los trabajadores involucrados están capacitados y certificados para armar y desmantelar andamios
7 metálicos
8 Se verifican las chavetas (los seguros del andamio)
9 Cuenta con Diagonal, para evitar que el andamio gire en su eje
10 posee doble baranda de seguridad en el perimetro de trabajo
11 Cuenta con rodapie en todo el perimetro
12 plataforma de trabajo cuenta con el ancho minimo de 60cm
13 Los trabajadores involucrados limpian el área de instalación de andamios antes de iniciar el trabajo
14 Los andamios o plataformas de trabajo se encuentran certificados
15 Se verifica que el andamio o plataforma de trabajo no sea sobrecargado o se acumule material
El personal a cargo del armado y desmantelamiento de
16 andamios cuenta con herramientas adecuadas
17 El terreno donde se instala el andamio es apto, (condiciones del terreno)
18 Todas las plataformas instaladas en andamios son aseguradas para evitar su deslizamiento lateral
19 se encuentran en buen estado los frenos de las bases del andamio
20 Cuenta con Acceso por el interior del andamio
21 Platadorma de andamio se encuentra limpia libre de material o escombros
22 El andamio se identifica con tarjeta "operativo" o "no operativo" según corresponda
Código documento
INSPECCION ORDEN Y ASEO INSTALACIONES
Faena: Fecha:
I. BAÑOS Si No N/A Observaciones

1 Se realiza limpieza general de piso
2 Se realiza limpieza general de murallas
3 Se realiza limpieza de inodoro
4 Se realiza limpieza de lavamanos
5 Se realiza limpieza de ducha
6 Cuenta con papel higiénico
7 Cuenta con toalla de papel (secado manos)
8 Cuenta con jabón en el dispensador
9 Cuenta con cortina de ducha
10 Las cortinas de ducha se encuentran limpias
II. DORMITORIOS Si No N/A Observaciones
11 Las puertas, paredes y ventanas se encuentran limpias
12 La cama se encuentra en buen estado
13 El colchón se encuentra limpio
14 Cuenta con sábanas en buen estado y limpias
15 Las frazadas se encuentran en buen estado y limpias
16 Los cubre camas se encuentran en buen estado y limpios
17 El suelo del dormitorio se encuentra en buen estado y limpio
18 Se sacó la basura de los basureros y superficies
III. COMEDOR Si No N/A Observaciones
19 El comedor cuenta con sillas en buen estado y limpias
20 La superficie de las mesas se encuentra limpia
21 Las sillas y mesas se encuentran ordenadas
22 El suelo se encuentra limpio
23 Se retira la basura del basurero
24 Las paredes se encuentran limpias
25 Posee alcohol gel en los dispensadores
IV. AREAS DE TRANSITO Si No N/A Observaciones
26 Las vías de tránsito se encuentran despejadas
27 Se encuentran en buen estado y limpias
Inspector Cargo Firma

Código documento
INVENTARIO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS Y PRODUCTOS QUIMICOS
Faena: Lomas Bayas Responsable: Germán Hernandez Fecha: 8/14/2020
Peligrosidad Estado físico

Presentación
Inflamab
Nombre producto Fabricante Cantidad
especial
Reactivi
Líquido
Riesgo
Crema
Sólido
Spray
Salud
ilidad
dad
Gel
Tipo de envase Contenido
Silicona acetica soudal Pomo de hdpe 280 ml x 2

1 0 0
Pasta de Soldar Indep pomo 100 gr. x 1
0 0 0
Adhesivo PVC Vinilit pomo hdpe 380 gr. x 10
2 3 0
Solvente de quemar dideval botella pet 500 ml x 1
2 3 0
aguarras quimica universal bigon plastico 1 lt x 1
2 3 0
Petroleo Copec bidon metalico 20L x 1
1 2 0
Aceite hidraulico esmax bidon hdpe 2L x 1
1 1 0
Vitrulux Chilcorrofin Galon metalico 3,785 lts x 11
2 3 0
protecne y manire coating A Sherwin Williams Galon metalico 3,785 lts x 21
2 3 0
Protective y marine coating B Sherwin Williams Galon metalico 3,785 lts x 48
2 3 0
Esmalte antioxido Tajamar Galon metalico 3,785 lts x 4
2 3 0
pintura de demarcacion vial ceresita Galon metalico 3,785 lts x 2
2 3 0
esmalte al agua satin blanco soquina Galon metalico 3.785 x 27
1 0 0
esmalte al agua blanco
tricolor Galon metalico 3.785 x 50
perfecto 1 0 0
latex blanco constructor soquina tineta plastica 15,14 lts. x 1
1 0 0
adhesivo ceramica pasta AC cadina tineta plastica 25 kg. x 6
0 0 0
pasta muro iris tineta plastica 24 kg. x 2
1 0 0
pasta muro tajamar tineta plastica 25 kg. x 9
1 0 0
Sika antisol sika tineta plastica 18 lts x 11
0 0 0
esmalte al agua blanco ceresita Galon metalico 3,785 lts x 8
1 0 0
pintura demarcacion vial
ceresita Galon metalico 4 gl. x 11
cerecita 2 3 0
munti bond gold bostik tineta plastica 15 kg. x 10
1 1 0
Esmalte pajarito amarillo rey Soquina Galon metalico 1 gl x 3
2 3 0
amonio cuaternario Amoniquat bidon plastico 3 l. x 1
veneno
GLOBAL SPA OBSERVACIONES FIN DE
ÍTEM REQUERIMIENTO
B M NT B M NT B M NT B M NT B M NT B M NT B M NT TURNO
CHEQUEO CAMIONETAS
EXTINTOR
BOTIQUÍN
Identificación Revisión N° Contrato Mes / Semana Estándar HS Asociado TRIÁNGULOS
1 GATA
BARROTE
MARCA PATENTE LLAVE DE RUEDA
MODELO TURNO BOCINA
AÑO PRÓXIMA MANTENCIÓN ALARMA DE RETROCESO
BARRA ANTIV. INTERNA
OBSERVACIONES FIN DE BARRA ANTIV. EXTERNA

ÍTEM REQUERIMIENTO
PÉRTIGA
ACCESORIOS
PERMISO DE CIRCULACIÓN BALIZA
DOCUMENTOS
REVISIÓN TÉCNICA CINTURÓN DE SEGURIDAD
SEGURO OBLIGATORIO ENCENDEDOR
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN JUEGO CUÑAS
ALTAS LOGOTIPO GLOBAL
BAJAS RELOJES INDICADORES
RETROCESO CHAPAS DE PUERTA
VIRAJE LIMPIAPARABRISAS
TRASERAS VISERAS
AIRE ACONDICIONADO
FRENO
GPS
LUCES
TRABA VOLANTE
TERCERA LUZ DE FRENO
SOPORTE BATERIA
CONDUCTOR
ESTACIONAMIENTO LICENCIA MUNICIPAL
PATENTE LICENCIA INTERNA
LUZ BALIZA CURSO MANEJO DEFENSIVO
LUZ PÉRTIGA DÍA OBSERVACIONES ANEXAS Código

INTERIOR CABINA Bueno B
DELANTERO DERECHO Malo M
DELANTERO IZQUIERDO No Tiene NT
TRASERO DERECHO
NEUMÁTICOS
Recomendación: Check list se debe

TRASERO IZQUIERDO
hacer diario y permamencer en vehiculo
REPUESTO hasta termino de turno.
TIENE TUERCAS/TRABATUERCAS
(Check point gota a gota)
ESTADO TRABATUERCAS
TOQUE TUERCA (revisión semanal)
PARABRISAS
VIDRIOS
LUNETA DÍA CONDUCTOR FIRMA KILOMETRAJE NIVEL DE COMBUSTIBLE

LADO IZQUIERDO 0 1/4 1/2 3/4 1
LADO DERECHO 0 1/4 1/2 3/4 1
LATERAL IZQUIERDO 0 1/4 1/2 3/4 1

ESPEJOS
LATERAL DERECHO 0 1/4 1/2 3/4 1
INTERIOR CABINA 0 1/4 1/2 3/4 1

PARACH
DELANTERO 0 1/4 1/2 3/4 1
TRASERO 0 1/4 1/2 3/4 1
INTERIOR CABINA
ASEO
PICK UP REVISADO POR APROBADO POR

ACEITE MOTOR NOMBRE NOMBRE
NIVELES
LÍQUIDO DE FRENOS CARGO CARGO

AGUA RADIADOR FIRMA FIRMA
AGUA LIMP. DE PARABRISAS
CHEQUEO MINIBUS
CMLB
Identificación Revisión N° Contrato Mes / Semana Estándar HS Asociado
1
MARCA PATENTE
MODELO TURNO
AÑO PRÓXIMA MANTENCIÓN
OBSERVACIONES FIN DE
ÍTEM REQUERIMIENTO
PERMISO DE CIRCULACIÓN
DOCUMENTOS
REVISIÓN TÉCNICA
SEGURO OBLIGATORIO
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN
ALTAS
BAJAS
RETROCESO
VIRAJE
TRASERAS
FRENO
LUCES
TERCERA LUZ DE FRENO
ESTACIONAMIENTO
PATENTE
LUZ BALIZA
LUZ PÉRTIGA
INTERIOR CABINA
DELANTERO DERECHO
DELANTERO IZQUIERDO
NEUMÁTICOS
TRASERO DERECHO
TRASERO IZQUIERDO
REPUESTO
TUERCAS/TRABATUERCAS
PARABRISAS
VIDRIOS
LUNETA
LADO IZQUIERDO
LADO DERECHO
LATERAL IZQUIERDO
ESPEJOS
LATERAL DERECHO
INTERIOR CABINA
PARACH
DELANTERO
TRASERO
INTERIOR CABINA
ASEO
PICK UP
ACEITE MOTOR
NIVELES
LÍQUIDO DE FRENOS
AGUA RADIADOR
NIVE
AGUA LIMP. DE PARABRISAS
OBSERVACIONES FIN DE
ÍTEM REQUERIMIENTO
EXTINTOR
BOTIQUÍN
TRIÁNGULOS
GATA
BARROTE
LLAVE DE RUEDA
BOCINA
ALARMA DE RETROCESO
BARRA ANTIV. INTERNA
BARRA ANTIV. EXTERNA
PÉRTIGA
ACCESORIOS
BALIZA
CINTURÓN DE SEGURIDAD
ENCENDEDOR
JUEGO CUÑAS
LOGOTIPO GLOBAL
RELOJES INDICADORES
CHAPAS DE PUERTA
LIMPIAPARABRISAS
VISERAS
AIRE ACONDICIONADO
GPS
TRABA VOLANTE
SOPORTE BATERIA
CONDUCTOR
LICENCIA MUNICIPAL
LICENCIA INTERNA
CURSO MANEJO DEFENSIVO
DÍA OBSERVACIONES ANEXAS Código

Bueno B
Malo M
No Tiene NT
Recomendación: Check list se debe

hacer diario y permamencer en vehiculo
hasta termino de turno.
DÍA CONDUCTOR FIRMA KILOMETRAJE NIVEL DE COMBUSTIBLE

0 1/4 1/2 3/4 1
0 1/4 1/2 3/4 1
0 1/4 1/2 3/4 1
0 1/4 1/2 3/4 1
0 1/4 1/2 3/4 1
0 1/4 1/2 3/4 1
0 1/4 1/2 3/4 1
REVISADO POR APROBADO POR

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
Código documento
REPORTE FLASH INCIDENTE
Nombre de la faena: Fecha
Sitio del incidente: Hora:
TIPO DE INCIDENTE
Alto Potencial Accidente Material ACTP Estatus al reporte
Bajo Potencial Cuasi Accidente Personal ASTP Controlado
Ambiental Fatal No controlado
Otro Otro
INDIVIDUALIZACION DE TRABAJADORES INVOLUCRADOS

Nombre RUT Cargo
DESCRIPCION DE LOS HECHOS
ACCIONES INMEDIATAS
FOTOGRAFÍAS
Reportado por:
Firma:
Cargo:
INVESTIGACION DE ACCIDENTE Cod. Doc.:
Instrucciones: Llenar formulario seleccionando los datos que se propocionan en la página 2. Para seleccionar los cuadros, éstos deben ser pintados negro.
I. ANTECEDENTES GENERALES
Faena: Lomas Bayas Título Incidente: Incidente 29.07.2020
Administrador: German Hernández Fecha reporte: 29.07.2020
Supervisor: Leandro Salas Fecha inicidente: 29.07.2020
Asesor HSEC: Paula Arriagada Hora incidente: 16:30 Turno: 1
II. CLASIFICACION DEL ACCIDENTE

LESIONES PERSONALES DAÑOS A LA PROPIEDAD
CTP STP NAT EQUIPOS MATERIALES AMBIENTE
Nombre: Brayan Farías Fuentes Descripción de los daños:
Cargo: Ayudante
RUT: 18.482.698-4 Edad: 26 Bienes afectados:
Fecha contrato: Años servicio: Modelo:
Parte del cuerpo afectada: Manos Propietario:
Naturaleza de la lesión: Quemaduras N° Interno: Patente:
Tipo de Accidente: Contacto c T° Lic. Municipal:
Agente: Herramientas Lic. Interna:
III. DESCRIPCION DEL ACONTECIMIENTO
IV. ANALISIS DE LOS HECHOS

1. FALLA OPERACIONAL 2. FALLA EN CONTROL O SUPERVISION
3. CAUSAS INMEDIATAS
A. Actos Subestándar B. Condiciones Subestándar
4. CAUSAS BASICAS
A. Factores Personales B. Factores del Trabajo
V. ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

Medida propuesta Responsable Fecha cumplimiento
VI. ANEXOS
Nombre del documento Tipo
VII. RESPONSABLES
INVESTIGADO POR: INVESTIGADOR LIDER: REVISADO POR:
NOMBRE:
CARGO:
FECHA:
FIRMA:
ntados negro.
e 29.07.2020
07.2020
07.2020
2
DAD
AMBIENTE
PERVISION
ándar
ajo
Fecha cumplimiento
Tipo
EVISADO POR:
DATOS PARA EL LLENADO
II. CLASIFICACION DEL ACCIDENTE 3. CAUSAS INMEDIATAS 4. CAUSAS BASICAS
Parte del cuerpo afectada: A. Actos Subestándar A. Factores Personales
1 Cabeza 1 Operar o trabajar sin autorización 1
2 Cara 2 No bloquear/acuñar 2
3 Ojos 3 Intervenir equipos energizados 3
4 Brazos 4 Operar o trabajar a velocidades inseguras 4
5 Manos 5 Conducción descuidada 5
6 Tronco 6 No delimitar o señalizar según se requiere 6
7 Piernas 7 No respetar señalización 7
8 Pies 8 No concentrarse en el trabajo 8
9 Múltiples 9 Remover los dispositivos de seguridad 9
10 Manipular en forma insegura 10
Naturaleza de la lesión: 11 Asumir una posición o postura insegura 11
1 Corte 12 Exponerse a línea de fuego 12
2 Contusión 13 No usar EPP cuando corresponde 13
3 Fractura 14 Uso de prendas inadecuadas/inseguras 14
4 Amputación 15 Consumo de bebidas alcoholicas y/o drogas 15
5 Lesión muscular 16 Desviarse de procedimientos 16
6 Lesión ocular 17 Almacenar de forma incorrecta 17
7 Quemaduras 18 Levantar objetos en forma incorrecta. 18
8 Intoxicación 19 Hacer bromas/distracciones. 19
9 Muerte 20
Tipo de Accidente: B. Condiciones Subestándar 21
1 Caída mismo nivel 1 Protecciones y/o resguardos inadecuados 22
2 Caída distinto nivel 2 Sin protección y/o resguardo
3 Golpeado por/contra 3 Equipos, herramientas en mal estado B. Factores del Trabajo
4 Colisión o atropello 4 Construcción/diseño inadecuado o inseguro 1
5 Volcamiento 5 Suceptibilidad a movimiento inesperado 2
6 Atrapamiento 6 Superficies de trabajo/tránsito deficiente 3
7 Aplastamiento 7 Congestión, falta de espacio 4
8 Prendimiento/atrición 8 Limpieza y orden deficiente 5
9 Proyección particulas 9 Objetos que sobresalen 6
10 Contacto c T° 10 Mantención inadecuada/insuficiente 7
11 Contacto c electricidad 11 Condiciones ambientales peligrosas 8
12 Contacto c cortopunzante 12 Peligro de explosión o incendio 9
13 Sobreesfuerzo 13 Presencia de ruido 10
14 Exposición a 14 Presencia de radiación 11
Agente: 15 Presencia de temperatura extrema 12
1 Aire comprimido 16 Iluminación inadecuada/deficiente 13
2 Rocas 17 Ventilación inadecuada/sin ventilación 14
3 Vehículos/equipos 15
4 Carga suspendida 16
5 Materiales 17
6 Máquinas/partes 18
7 Herramientas 19
8 Superficie de trabajo 20
9 Sustancias peligrosas 21
10 Temperaturas/viento 22
11 Radiaciones 23
12 Partículas/polvo 24
13 Ruido 25
14 Vibraciones 26
15 Biológico 27
28
2. FALLA EN CONTROL O SUPERVISION
1 Mala planificación/Ahorro de tiempo
2 Desconocimiento del estándar
3 Estándares inadecuados/obsoletos
4 Estándares inexistentes
5 Trabajador no capacitado/apto
6 Inspección insuficiente
7 Mala utilización/mal cuidado
8 Falta de mantención/inadecuada
9 Liderazgo inadecuado
10 Falla en instrucciones
11 Mala evaluación de condiciones
12 Sobre extensión de vida útil
13 EPP incómodo o inadecuado
14 Creencia errada
4. CAUSAS BASICAS
A. Factores Personales
Falta de experiencia
Orientacion/entrenamiento insuficiente
Ordenes/instrucciones mal interpretadas
Trato de ganar o ahorrar tiempo
Trato de evitar sobreesfuerzo
Trato de evitar incomodidad
No planeo el trabajo anticipadamente
Ejemplo deficiente de la supervisión
Retroalimentación deficiente
Falta de refuerzo positivo
Falta de motivación
Problemas de coordinación/reacción
Impedimento físico permamente
Impedimento físico temporal
Estado psicológico/emocional alterado
Problemas de memoria
Rutina/monotonia
Fatiga física/mental
Frustraciones
Exceso de presiones
Stress
Falta de juicio
B. Factores del Trabajo

Relación jerarquica poco clara o conflictiva
Responsabilidades poco claras o conflictivas
Programación o planificación insuficiente
Instrucciones/entrenamiento insuficiente
Supervisor no conoce el trabajo
Ubicación inadecuada del trabajador
Estandares inadecuados/inexistentes
Hábitos de trabajo inadecuados
Abuso o maltrato permitido por la supervisión
Construcción/instalación insegura
Diseño inadecuado instalaciones/herramientas
Uso incorrecto/inadecuado
Prolongación de la vida útil del elemento
Ajustes/reparación/mantención deficientes
Sistemas de mantenimiento inadecuado
Planificación inadecuada del uso
Disponibilidad inadecuada de equipos
Adquisiciones mal estandarizadas
Control e inspecciones inadecuadas
No practicar inspección requerida
No se practico limpieza requerida
Especificaciones deficientes
Identificación deficiente de riesgos
Riesgo no habia sido detectado
Riesgo detectado sin corregir
Riesgo fue creado a última hora
Causas naturales
Acciones ajenas a la empresa
LISTA DE CHEQUEO D.S. N°594 Código:
Condiciones sanitarias y ambientales básicas en los lugares de trabajo Versión: 1
EMPRESA: Global Spa INSPECTOR:
AREA: CARGO:
FECHA: FIRMA:
Art. N° CONCEPTO SI NO NA
Titulo I "Disposiciones Generales"
Art. 3 1 ¿ La empresa cuenta con un Reglamento de Prevención de Riesgos para

Contratistas?
Titulo II "Saneamiento basico en los lugares de Trabajo"
Art. 4 1 ¿ La construcción del edificio cumple con la Ordenanza General de Urbanismo y

Construcción?
1 ¿ Los pavimentos y revestimientos de los pisos son sólidos y no resbaladizos?
Art. 5 2 ¿ Los lugares donde se almacenan, manipulan productos tóxicos o corrosivos, los
pisos son de material resistentes a éstos, impermeables y no porosos?
3 ¿ Existen sistemas de drenaje u otros dispositivos que protejan a las personas
contra la humedad?
Art. 6 1 ¿ Las paredes interiores, los cielos rasos, puertas y ventanas y demás elementos
estructurales, son mantenidos en buen estado de limpieza y conservación?
¿ Los pisos de los lugares de trabajo, así como los pasillos de tránsito, se mantienen
Art. 7 1 libres de todo obstáculo que impida un fácil y seguro desplazamiento de los
trabajadores?
Art. 8 1 ¿ Los espacios entre máquinas por donde circulan el personal son igual o superior a
150 cm.?
1 ¿ Se cuenta con dormitorios dotados de electricidad, con pisos, paredes y techos
que aíslen de condiciones climáticas externas.
2 ¿ Los dormitorios tienen temperatura ambiental ventilación adecuada?
Art. 9
3 ¿Cada dormitorio esta dotado con camas y colchones en buenas condiciones?
4 ¿Cada dormitorio esta dotado con camas y colchones en buenas condiciones?
Art. 10 1 ¿ El personal que realiza trabajos en locales descubiertos o en sitios a cielo abierto
cuentan con elementos que lo protejan contra las inclemencias del tiempo?
1 ¿ Los lugares de trabajo se mantienen en buenas condiciones de orden y limpieza?
Art. 11
2 ¿ Se toman medidas efectivas para evitar la entrada o eliminar la presencia de
insectos, roedores y otras plagas de interés sanitario?
1 ¿ Se cuenta con agua potable destinada al consumo humano y necesidades básicas
de higiene y aseo personal?
Art. 12 2 ¿ Las instalaciones de los servicios de agua potable cumple con las disposiciones
legales vigentes?
3 ¿ Las redes de distribución de aguas provenientes de abastecimientos distinto de la
red pública de agua potable, están totalmente separadas sin interconexión?
Art. 13 1 ¿ El agua potable cumple con los requisitos físicos, químicos, radiactivos y
bacteriológicos establecidos en la reglamentación vigente sobre la materia?
1 Si tiene sistema propio de abastecimiento de agua, este ¿ cuenta con la aprobación
de la autoridad sanitaria?
Art. 14
2 ¿ Se mantiene una dotación mínima de 100 litros de agua por persona y por día?
1 ¿ La empresa mantiene sumistro de agua de acuerdo a lo establecido Arts. 13 y 14 ?

Art. 15
2 ¿ La empresa cuenta con Resolución Sanitaria para mantener suministro de agua
igual o superior a 30 Lts.?
Art. 16 1 ¿ Existe un procedimiento que garantice el control respecto a los aportes de riles al
sistema de alcantarillado?
Art. 17 1 ¿ Existe un procedimiento que garantice el control respecto a los aportes de riles a
napas subterráneas?
Art. 18 1 ¿Se cuenta con autorización sanitaria para la acumulación de residuos industriales?
Art. 19 1 ¿Las empresas que reciben los residuos industriales cuenta con su autorización
sanitaria para tal efecto?
Art. 20 1 ¿ Se efectúa la declaración en que conste la cantidad y calidad de los residuos
industriales?
1 ¿ Se cuenta con servicios higiénicos, de uso individual o colectivo?
2 ¿ Se dispone de duchas con agua fría y caliente?

Art. 21
3 ¿ El calentador de agua se encuentra ubicado se encuentra instalado fuera del
recinto de los servicios higiénicos?
4 ¿El calentador de agua esta provisto de una chimenea de descarga de los gases de
combustión al exterior?
1 ¿ Existen servicios higiénicos independientes y separados para hombres y mujeres?
Art. 22 2 ¿ Se mantiene protegido los servicios higiénicos del ingreso de vectores de interés
sanitario?
3 ¿ Se mantienen en buen estado de funcionamiento y limpieza los servicios
higiénicos?
Art. 23 1 ¿ El número de artefactos higiénicos es el adecuado al numero de trabajadores?
Art. 24 1 ¿ Cuenta con letrinas sanitarias o baños quimicos en terreno?
Art. 25 1 ¿ Los servicios higiénicos están instalados a menos de 75 mts. De distancia del área
de trabajo?
Art. 26 1 ¿ Las aguas servidas de carácter domestico son descargadas al sistema de
alcantarillado?
1 ¿ Existen vestidores para hombres y mujeres independientes y separados?
2 ¿ Se dispone de casilleros guardarropas en buenas condiciones, ventilados y en

número igual al total de trabajadores?
Art. 27 3 ¿ Se dispones de casilleros separados para aquellos trabajadores que laboren con
sustancias tóxicas o infecciosas?
4 ¿ El lavado de la ropa de trabajo es efectuado con cargo del empleador?
5 ¿ Se adoptan medidas que impidan que el trabajador saque la ropa contaminada

del lugar de trabajo?
1 ¿ Se dispone de comedores para que los trabajadores puedan consumir alimentos?
Art. 28
2 ¿ Disponen estos comedores de un mobiliario adecuado?
Art. 29 1 ¿ Se encuentran estos comedores aislados de los lugares de trabajo?
Art. 31 1 ¿ El casino cuenta con autorización sanitaria?
Titulo III "De las Condiciones Ambientales"
Art. 32 1 ¿ Existe ventilación adecuada en los lugares de trabajo?
Art. 33 1 ¿ El procedimiento de ventilación empleado, evita que la concentración evita que

las concentraciones ambientales no excedan los límites permisibles vigentes?
Art. 34 1 Los locales de trabajo están diseñados de forma que garantice una adecuada
renovación de aire?
Art. 35 1 ¿ El sistema de ventilación empleado, permite la entrada de aire fresco en
reemplazo del extraído?
1 Los elementos estructurales de la construcción de los locales de trabajo se
encuentran en buenas condiciones.
Art. 36 2 Las maquinas se encuentran con sus sistemas de protección.
3 Las herramientas y equipos se encuentran en buenas condiciones

Art. 37 1 Esta adecuadamente señalizado la necesidad de uso de elementos de protección
personal y carteles de prohibición.
Art. 38 1 Se encuentran debidamente protegida todas las partes móviles, transmisiones y
puntos de operación de maquinarias y equipos.
1 Las instalaciones eléctricas cumplen con la legislación vigente
Art. 39
2 Las instalaciones de gas cumplen con la legislación vigente.
Se prohibe a los trabajadores cuya labor se ejecuta cerca de maquinarias en
Art. 40 1 movimiento y órganos de transmisión, el uso de ropa suelta, cabello largo y suelto,
y adornos susceptibles de ser atrapados por las partes móviles.
Art. 41 1 La caldera de calefacción, cuenta con su autorización, de acuerdo con el reglamento
vigente sobre esta materia.
Art. 42 1 La bodega de almacenamiento de productos químicos cuenta con la autorización
sanitaria correspondiente.
Art. 43 1 El personal que opera Grúas horquillas, poseen la licencia de conductos que exige
la Ley de Tránsito.
1 Se cuenta con extintores de incendio.
Art. 44
2 El numero de extintores es el adecuado
Art. 45 1 En la bodega de productos químicos existe un sistema de detección y extinción

automático de incendios.
Art. 46 1 Los extintores contra incendio cumple con el potencial de extinción mínimo exigido.
Art. 47 1 Los extintores contra incendios se encuentran ubicados en lugares de fácil acceso.
Art. 48 1 El personal a sido instruido respecto a la forma de usar los extintores.
Art. 49 1 Los extintores contra incendio ubicado a la intemperie, están adecuadamente

protegidos.
Art. 50 1 Los agentes extintores están de acuerdo al tipo de fuego a extinguir.
Art. 51 1 Los extintores contra incendio son sometidos a revisión, control y mantención de
acuerdo a la normativa vigente.
Art. 52 1 Las puertas de acceso a las instalaciones se abren hacia el exterior.
Art. 53 1 Se entrega los elementos de protección personal adecuados al riesgo a cubrir
Art. 54 1 Los elementos de protección personal usados en los lugares de trabajo cuentan con
certificación de calidad.
Titulo IV "Saneamiento basico en los lugares de Trabajo"
Art. 57 1 Existe un Plan de monitoreo que garantice el cumplimiento de los limites máximos
permisibles, establecidos en la legislación vigente.
Art. 58 1 Se prohibe la realización de trabajos, sin la protección personal, en ambientes en
que la atmósfera contenga menos de 18% de oxígeno.
"Contaminantes Quimicos"
- 1 La empresa utiliza alguna de las substancias tóxicas, indicadas en el Art.66.
- 2 El personal expuesto, se encuentra en programa de vigilancia medica.
- 3 Se posee evaluaciones de contaminantes en el ambiente de trabajo.
- 4 ¿ Se utiliza substancias considerada prohibida, indicada en el Art. 65?
"Ruido Ocupacional"
- 1 Se posee evaluaciones de presión sonora continuo equivalente en el ambiente de

trabajo.
- 2 Si ésta evaluación esta sobre lo indicado en el Art.75, se ha controlado el riesgo
para los trabajadores, de adquirir sordera profesional.
- 4 Se posee evaluaciones de presión sonora peak en el ambiente de trabajo.
"Vibraciones"
- 1 Se posee evaluaciones de este riesgo
- 3 Si esta evaluación esta sobre lo establecido. Se ha controlado el riesgo para los

trabajadores.
"Digitacion"
- 1 Si se tiene personal digitando. Descansan 5 minutos por cada 20 minutos de

digitación continua.
"Exposicion Ocupacional al Calor"
- 1 Se ha evaluado la exposición a que están sometidos los trabajadores, para

comparar con los valores máximos permisibles.
"Exposicion Ocupacional al Frio"
- 1 Se ha evaluado la exposición a que están sometidos los trabajadores.
- 2 Están expuestos los trabajadores a bajas temperaturas, durante la jornada de

trabajo.
"Iluminacion"
- 1 Existen mediciones de iluminación general, en la empresa
- 2 Existen mediciones de la iluminación en los puestos de trabajo (localizada).
- 3 Se cumple con la Normativa vigente. Arts. 103 al 106 del DS 594
"Radiaciones No Ionizantes"
- 3 Estos valores son menores a los que exige la normativa vigente. Arts. 107, 108, 109.
"Radiaciones Ionizantes"
- 1 El personal cuenta con licencia de operación de la autoridad competente.
- 4 Estos valores son menores a los que exige la normativa vigente.
- 5 Los equipos cuentan con la autorización de funcionamiento de la autoridad

competente.
"Limites de Tolerancia Biologica"
- 1 ¿Se efectúa exámenes biológicos a personal expuesto a agentes químicos,

contemplados en la legislación vigente?.
- 2 ¿ Se ha detectado trabajadores con examenes biologicos alterados?
- 3 ¿Se reubica a los trabajadores con examenes biologicos alterados, en otras

actividades que no expongan al trabajador al agente causante del daño?
REGISTRO ENTREGA DE CANTIMPLORAS
N° NOMBRE TRABAJADOR RUT

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
RESPONSABLE ENTREGA CARGO

Código documento
DE CANTIMPLORAS
N/A
FIRMA TRABAJADOR
EMPRESA
RECIBI CONFORME
FECHA FIRMA
INSPECCIÓN MEDIDAS DE CONTROL COVID-19
Faena: Fecha:
Área Hora
Realiza Inspección
INSPECCIÓN EVIDENCIA OBSERVACIONES RESPONSABLE CUMPLIMIENTO
Se instala e inspecciona sector de

dispensador de alcohol gel. Se
posiciona registro de abastecimiento Supervisores de
Se debe mantener actualizado los registros. 100%
tanto del dispensador como de los terreno
trabajadores. Se debe mantener los
registros actualizados.
Se identifica a trabajadores Supervisores de
N/A 100%
abasteciendose de alcohol gel terreno
Zonas de limpiezas son exclusivas para Supervisores de

N/A 100%
elementos de aseo. terreno
Inspección de portación de alcohol gel Supervisores de

N/A 100%
en equipo HDPE terreno
Se evidencia deterioro de señaleticas Se imprimen nuevas y se plastifican para
Asesora HSEC 0%
en vehículos mantenerlas en el tiempo
Inspección de chequeos de limpieza Se identifica uso de chequeos, pero de

Supervisores de
en oficinas, bodegas y cajas de oficinas tenemos una deficiencia en registrar 50%
terreno
herramientas. el aseo. Especialmente bodega.
Se inspeccionan registros de vehículos Los conductores deben ser constantes con el

Conductores global 100%
donde se evidencia aseo de equipos. aseo de los vehículos.
CÓD DOCUMENTO
CHEQUEO HERRAMIENTAS MANUALES
Faena Revisión N° Contrato Mes / Semana Estándar HS Asociado

0
Realizado Por: Revisado Por:

Area de Trabajo: Turno:
Fecha del Turno: Fecha Revision:
Firma de Realizador: Firma de Revisor:
B: Bueno M:Malo NT: No tiene
ÍTEM HERRRAMIENTAS OBSERVACIONES

B M NT B M NT B M NT B M NT B M NT B M NT B M NT
SISTEMA DE GESTIÓN CÓDIGO:
REVISION: 01
MAQUINA TERMOFUSIÓN FECHA:
OBRA O CONTRATO ÁREA

MARCA MODELO
CONDICIÓN ACCIÓN
N° EQUIPO INSPECCIONADO BUENO ACCIÓN A REALIZAR
QUIÉN CUÁNDO
MALO
2 CHASSIS
3 MORDAZAS FIJAS
4 MORDAZAS MOVILES
6 MORDAZAS ALTERNATIVAS POR DIAMETRO
7 PLATO CALEFACTOR / CONEXIÓN ELECTRICA
8 REFRENTADOR / CONEXIÓN ELECTRICA
9 SISTEMA HIDRÁULICO
10 OTROS
11
12
13
14
15
16
17
18
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

PLAN DE ACCIÓN
Faena: Fecha:
Área involucrada
Elaborado por
ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE EVIDENCIA DE CUMPLIMIENTO AVANCE CUMPLIMIENTO
DIFUSIÓN DE CUASI INCIDENTE A TODO EL

SE ADJUNTA EVIDENCIA 50%
PERSONAL
RE-INSTRUCCIÓN ESPECÍFICA A LOS

SUPERVISORES SOBRE PERMISOS DE TRABAJO Y SE ADJUNTA EVIDENCIA 50%
CONTROLES CRÍTICOS
RE-INSTRUCCIÓN, CAPACITACIÓN Y
SENSIBILIZACIÓN AL EQUIPO DE TRABAJO
SOBRE LOS RIESGOS Y MEDIDAS PREVENTIVAS, SE ADJUNTA EVIDENCIA 50%
ESTÁNDARES INTERNOS CON SUSTANCIAS
PELIGROSAS.
CREACIÓN DE CARPETA DE TERRENO SE ADJUNTA EVIDENCIA 100%

Registro de Entrega de Dispositivos de Bloqueo
Jefe de Turno / Supervisor que entrega: Firma
Administrado y/o Asesor HSEC que autoriza Firma
Empresa: Área:
Trabajador
Describir Color Número de Llave
Nombre del Trabajador al que se realiza la entrega Cantidad Fecha de Recepción autorizado Firma
(Candado, Pinza, Tarjeta u Otro Dispositivo) (Tarjetas y Candados) (Candados)
SI/NO
Codigo Registro: LB-IF-SSS-SLB-0038 Código Documento Origen: LB-SS-SSS-SLB-0004 Rev. 1,0

Código documento
CHECK LIST DE EXTENSIONES ELECTRICAS CON ENCHUFE INDUSTRIAL VOLANTE
Faena: Fecha inicio turno: Hora:
Marca Fecha termino turno: REALIZA
¿Se encuentra apto

DIA/MES/AÑO para su uso?
COONDICION, BUENO
I. Estructura Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A
Enchufe industrial volante macho

1
Enchufe Industrial volante hembra

2
Conectores de corriente
3
Cable en buen estado (no se visualizan las partes
interiores, cortes o desgaste de extensión en la parte
4 externa
Cubierta enchufe industrial volante

5
Enchufe industrial volante hembra contiene tapa

6
Otros. (especificar)
7

Código documento
CHECK LIST INVENTARIO HERRAMIENTAS CHALUPA GASFITER
Gerencia Empresa Fecha: Hora:
Lugar Inspección
Chalupa Gasfiter Existe Estado

I. Check list Herramientas cantidad Si No B M Observaciones
1 Alicate Universal
2 Alicate de punta
3 Alicate picoloro
4 Martillo universal
5 Cepillo de Acero
6 Caiman
7 Corta tubo de Cobra
8 Llave Stilson
9 Soplete Manual
10 Llave Punta y corona 24"
18 Pistola de Silicona (calefactactora)
19 destornilladores cruz
20 destornilladores paleta
21 llave gasfiter
22 escuadra
23 Espatula
24 Tizador
25 Alicate corta lata
26 Sincel Paleta
27 Chispero
28 Marco Sierra Manual
28 Llave T 10 mm
28 LLave T 20 mm
Comentarios y/o observaciones:
REALIZADA POR CARGO: FIRMA:
REVISADA POR CARGO: FIRMA:

Código documento
CHECK LIST INVENTARIO HERRAMIENTAS HDPE
1
Lugar Inspección
Herramientas HDPE Existe Estado

1 Alicate picoloro
2 alicate universal
3 Llave ajustable
4 Caiman
5 Tijera
6 Tijera corta Lata
7 Combo de Goma
8 Martillo Universal
9 Cepillo de Acero
10 Caiman con Cadena
11 Destornillador Paleta
12 Destornillador cruz
13 Flexometro
14 Porta juego llaves Alen
15 Porta juego llaves estrella
16 Llaves Punta Y corona 24"
27 Cepillo
28 Punta Corona 22
29 Llave Plasson metal
30 Llave Plasson plastica
31 Stilson
32 Lima
33 Espatula
34 Escuadra
35 Calafatera
36 Llave Circular
37 Llave ajustable flexible
comentarios y observaciones:

INSPECCION DE EXTINTORES TERRENO Código documento
Faena: Inicio turno:
Área: Término turno:
PLANILLA DE REVISION
FECHA REVISIÓN
TIPO DE EXTINTOR: PQS - CO2
ITEM \ ESTADO B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A
Manómetro*
Cilindro* y pintura
Manija traslado
Manija de activación*
Seguro/Pasador
Sello plástico
Mangueras* y abrazaderas*
Boquilla*
Rotulado Agente Extintor y clase de fuego
Instrucciones gráficas de uso
Etiqueta fecha carga y mantención (legible y
vigente)*
La ubicación es de fácil acceso
El extintor se encuentra señalizado
Se encuentra a una altura mín de 20cm desde el
suelo a su base
Se encuentra a una altura máx de 130cm desde el
suelo a su base
Si está al aire libre, se encuentra en gabinete o
protegido de condiciones que lo puedan deteriorar
Su accionamiento es fácil (No posee candado ni
otros dispositivos que lo bloqueen)
FECHA PROXIMA MANTENCION
¿OPERATIVO? SI/NO
INSPECTOR: FIRMA:
CARGO:
Código documento
Lista de Verificación Arnes de seguridad y SPDC
Faena: Fecha: Hora:
Bueno/Malo
I. Condición del Tejido o Correas B M N/A Observaciones
1 Fibras externas en buenas condiciones, NO cortadas, NO desgastadas/ desgarradas
2 NO presenta Costuras, cortes o roturas del tejido
3 No presenta Grietas
4 NO presenta Extiramiento excesivo
5 Deterioro General
6 Corrosión por exposición a ácido o productos químicos
7 Cuenta con la Etiqueta
8 Quemaduras
II. Etiquetado
9 Identifica la NCH 1258/1 of 2004 y su tipo de Clase
10 Certicacion y logo ISP
11 Identificación del Fabricante o proveedor
12 Incluye Numero de Serie
13 Año de Fabricación del producto
14 Identifica el material de construcción
15 Instrucciones del fabricante
16 se Encuentra marcado con una letra A sobre las Cintas del hombro.
III. Piezas Mecanicas, remaches
17 Desgaste excesivo o deformados
18 Picadura, grietas
19 Deterioro General
20 Corrosión
21 Otros
IV. Argollas en "D" o Anillos
22 Con deformaciones o desgastes excesivos (doblados,etc)
23 Piquetes, grietas
25 Corrosión
26 Posee 4 argollas
27 Otros
V Hebillas
28 Desgaste excesivo o deformador (doblados, etc.)
29 Piquetes, grietas
31 defecto de funcionamiento
32 Corrosión
33 Otros
VI. Linea de Sujeción
34 Cortes o roturas del tejido o correa, deshilachadas, destrenzadas
35 Desgaste, deformación o desgarro
36 Estiramiento o elongación excesivos
37 Corrosión
38 Quemaduras
39 Cuenta con Logo ISP
40 Otros
VII Ganchos de Reporte (Mosquetones)
41 Desgaste excesivo, deformaciones
42 Picadura, grietas
43 Resortes con Fallas
44 Ajuste inadecuado o incorrecto de los cierres de resorte o de seguridad (enganches)
46 Corrosión
47 Abertura de garganta excesiva respecto al diametro del elemento de Fijación
48 Otros
VIII Linea de Vida
49 Fibras cortadas o desgastada, cortes, deshilachadas
50 Desgaste excesivo/desgarro
52 Estiramiento o elongación excesivos
53 Diametro de sección Circular cumple con el estándar aceptado como mínimo.
54 Extremo libre deshilachado
55 Corrosión
56 Otros
Código documento
CHECK LIST TABLERO ELECTRICO
6
Faena: Empresa
área Equipo
Turno Fecha
FECHA
Estructura Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A

I. Observaciones
DIFERENCIALES
1
SISTEMA DE PARADA DE
2 EMERGENCIA
CONECTORES DE
3 CORRIENTE LEGRAND
CONEXIÓN A TIERRA
4
BARRA COOPER
5
ESTRUCTURA GENERAL
6
OTROS
7
8
FIRMA DIARIA
9
Condición: SI = "bueno", NO = "malo" N/A = "no aplica"

OBSERVACIONES
REVISOR: CARGO: FIRMA:
VALIDADOR (SUPERVISOR): CARGO: FIRMA:

Código documento
CHECK LIST DE EXTENSIONES ELECTRICAS NORMAL
Faena: Fecha inicio turno: Hora:
Marca Fecha termino turno: REALIZA
¿Se encuentra apto

DIA/MES/AÑO para su uso?
COONDICION, BUENO
I. Estructura Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A Si No N/A
Enchufe macho
1
Enchufe hembra
2
Conectores de corriente
3
Cable en buen estado (no se visualizan las partes
interiores, cortes o desgaste de extensión en la parte
4 externa
Cubierta enchufe
5
Otros. (especificar)
6

1
ÍTEM
Realizado Por:
Area de Trabajo:
Fecha del Turno:
kangoa ska makita

Firma de Realizador:
DIA/MES/AÑO
HERRRAMIENTAS
Estructura del
equipo
Asidero (agarre o
apoyo)
Pieza funcional
Faena
REVISION
Protección motor
Cables electricos
SI
NO
OPERTIVA
Estructura del
equipo
Asidero (agarre o
apoyo)
Pieza funcional
REVISION
Protección motor
Cables electricos
SI
OPERTIVA
NO
0
Estructura del
equipo
Revisión
Asidero (agarre o
apoyo)
Pieza funcional
REVISION
Protección motor
Cables electricos
SI
OPERTIVA
NO
Estructura del
equipo
Asidero (agarre o
Turno:
apoyo)
Pieza funcional
REVISION
Revisado Por:
Protección motor
N° Contrato
Fecha Revision:
Firma de Revisor:
Cables electricos
CHEQUEO HERRAMIENTAS ELECTRICAS
SI
OPERTIVA
NO
Estructura del
equipo
Asidero (agarre o
apoyo)
Pieza funcional
REVISION
Protección motor
Cables electricos
SI
OPERTIVA
NO
Estructura del
equipo
Asidero (agarre o
apoyo)
Mes / Semana
Pieza funcional
REVISION
Protección motor
Cables electricos
SI
OPERTIVA
NO
Estructura del
equipo
Asidero (agarre o
apoyo)
Pieza funcional
REVISION
Protección motor
Cables electricos
CÓD DOCUMENTO
SI
Estándar HS Asociado
OPERTIVA
NO
Código documento
REGISTRO DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN VEHÍCULOS
Faena: Semana desde: Hasta:
Patente vehículo:
ITEM DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN ITEM HIGIENE
Fecha de limpieza y Manillas de Manillas de puertas Freno Limpieza interna de Limpieza externa COMENTARIOS (Señalar si
Producto usado puertas traseras de vehículo (pick es inicio de turno, semanal o Nombre Responsable Firma responsable
desinfección delanteras (interior y Manubrio, Palanca de de vehículo (cabina,
finalización de turno)
(interior y exterior) radio cambios mano gomas, asientos, up, ventanas,
exterior) espejos) espejos)
Código documento
REGISTRO DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
Faena: Fecha desde:

Tipo de caja/equipo Fecha Hasta:
nota: Si realizó la desinfección identifique mediante "ticket " o un "SI", pero si NO se a realizado identifique mediante una cruz "X" o un "NO"
ITEM DE
ITEM DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN
HIGIENE
COMENTARIOS Nombre del
Día del Fecha de limpieza y Caja de Caja de Herramientas Equipos (Señalar si es inicio de
Producto usado herramientas manuales ¿Caja de responsable de la Firma responsable
Turno desinfección herramientas (mangos, áreas turno, semanal o
exterior (tapa, (mangos, áreas herramientas se finalización de turno) desinfección
interior (paredes de
manilla, áreas de de caja) de manipulación) encuentra sin EPP?
manipulación) manipulación)
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
Día 5
Día 6
Día 7
Día 8
Día 9
Día 10
Día 11
Día 12
Día 13
Día 14
CÓD DOCUMENTO
CHEQUEO EQUIPOS DE LEVANTE
Faena Revisión N° Contrato Mes / Semana Estándar HS Asociado
0 LB-SS-SSS-SLB-0017
Realizado Por: Revisado Por:
Area de Trabajo: Turno:
Fecha del Turno: Fecha Revision:
Firma de Realizador: Firma de Revisor:
OPERATIVO
Area o vehículo a Modelo del equipo Deposito valcula de liberacion cilindro secundario valcula de retención brazo de elevación Cilindro principal cuenta con certificado y
ÍTEM Equipo de levante codigo del mes
utilizar (ej. Piso o Botella)
SI No
Código documento
REGISTRO DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN LUGARES DE TRABAJO
Faena: Fecha desde:
Sector: Fecha Hasta:
nota: Si realizó la desinfección identifique mediante "ticket " o un "SI", pero si NO se a realizado identifique mediante una cruz "X" o un "NO"
ITEM DE
ITEM DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN
HIGIENE
COMENTARIOS (Señalar
Día del Fecha de limpieza Elementos de si es inicio de turno, Nombre responsable de la
Producto usado Manilla de Firma responsable
turno y desinfección Sillas, bancas, uso cotidiano Limpieza interior semanal oturno)
finalización de desinfección
puertas de
escritorios (elementos de del lugar
ingresos
oficina)
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
Día 5
Día 6
Día 7
Día 8
Día 9
Día 10
Día 11
Día 12
Día 13
Día 14
Código documento
CHECK HERRAMIENTAS CAJA HERRAMIENTAS GASFITER
Gerencia Empresa SEMANA DESDE
Lugar Inspección SEMANA HASTA
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
Chalupa Gasfiter Estado Estado Estado Estado Estado Estado Estado
I. Check list Herramientas cantidad B M B M B M B M B M B M B M Observaciones
1 Alicate Universal
2 Alicate picoloro
4 Cepillo de Acero
5 Caiman
7 Llave Stilson
8 Soplete Manual
20 llave gasfiter
21 escuadra
22 Espatula
23 Tizador
25 Sincel Paleta
26 Chispero

Color del mes

Código documento
CHECK LIST INVENTARIO HERRAMIENTAS CHALUPA
CARPINTERO
Lugar Inspección
Chalupa carpintero Existe Estado

1 Martillo
2 Escuadra
3 tizador
4 Alicate Universal
5 Formones
6 Sierra manual
7 tijera para cortar lata
8 Atornillador de cruz y de paleta
9 Espatula
10 Serrucho
11 Calafatera
12 Flexometro
13 Alicate de punta
14 llave ajustable
15 atornillador inalambrico
16 llave stilson
17 Desimbrador
18
19
20
21
22
23
24
25
Color del mes:

Código documento
CHECK LIST HERRAMIENTAS HDPE
Gerencia Empresa SEMANA DESDE
Lugar Inspección SEMANA HASTA
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
Herramientas HDPE Estado Estado Estado Estado Estado Estado Estado

I. Check list Herramientas cantidad B M B M B M B M B M B M B M Observaciones
1 Alicate picoloro
2 alicate universal
3 Llave ajustable
4 Caiman
5 Tijera
6 Tijera corta Lata
7 Combo de Goma
8 Martillo Universal
9 Cepillo de Acero
10 Caiman con Cadena
11 Destornillador Paleta
12 Destornillador cruz
13 Flexometro
14 Porta juego llaves Alen
15 Porta juego llaves estrella
27 Cepillo
28 Punta Corona 22
29 Llave Plasson metal
30 Llave Plasson plastica
31 Stilson
32 Lima
33 Espatula
34 Escuadra
35 Calafatera
36 Llave Circular
37 Llave ajustable flexible
comentarios y observaciones:
REALIZADA POR CARGO FIRMA:
REVISADA POR CARGO FIRMA:

ABASTECIMIENTO DISPENSADOR ALCOHOL GEL / LLENADO DE BOTELLAS Código documento
INDIVIDUALES
Faena: LOMAS BAYAS RESPONSABLE SEPERVISOR / HSEC
NOMBRE RUT ACTIVIDAD FECHA FIRMA
ABASTECIMIENTO ALCOHOL GEL EN SU

ENVASE PERSONAL

ENVASE PERSONAL

ENVASE PERSONAL

ENVASE PERSONAL

ENVASE PERSONAL

ENVASE PERSONAL

ENVASE PERSONAL

ENVASE PERSONAL

ENVASE PERSONAL

ENVASE PERSONAL

ENVASE PERSONAL

ENVASE PERSONAL
Código documento
Inspección Jaula Sustancia peligrosas
Faena: Fecha: Hora:
Cumple / NO
cumple
I. Bodegas SI NO N/A Observaciones
1 Existe bodega o Jaula para almacenamiento de sustancias peligrosas x
Jaula, liquidos inflamables
2 ¿Esta bodega cuenta con Resolución Sanitaria, según lo indicado en el DS 43? X

Almacenamiento menos a 30 ton
3 ¿Hay un responsable definido por escrito para la bodega? x

Vicente Salvatierra / Leopoldo Castro
4 ¿La Bodega cuenta con acceso controlado para la zona de almacenamiento de sustancias peligrosas, manteniendo registro de personas que ingresan? x
se encuentra con candado
¿Se dispone por escrito, de un procedimiento operacional asociado al manejo y almacenamiento, como así también al ingreso/egreso diario de sustancias
5 peligrosas desde bodega?
¿Se lleva un registro de sustancias peligrosas, que comprenda: nombre comercial, nombre químico, número NU, clase / división de peligrosidad, N° CAS cantidad
6 promedio semestral y capacidad máxima de la bodega? x
formato de inventario
En la portería o acceso principal del establecimiento,¿Existen planos de emplazamiento del establecimiento,que contenga entre otros: ubicación de la bodega , y
7 los sitios criticos del punto de vista de una emergencia?
En caso de ser una bodega nueva ¿Se dispone de proyecto o memoria de cálculo, para los sistemas de extinción de incendio (red húmeda y sistema automático de
8 extinción), realizada por un profesional idóneo (nombre, Rut y firma)?
II.
¿Se realiza capacitación anual,a los funcionarios de bodega, que comprenda: las propiedades y peligros de las sustancias peligrosas, los contenidos de las hojas de
9 datos de seguridad, función y uso correcto de elementos y equipos de seguridad, y procedimientos de operación?
10 ¿Existe capacitación a los funcionarios de bodega , sobre el plan de emergencia del establecimiento?
11 ¿Los funcionarios de la bodega cumple con la instrucción sobre el uso y manejo de extintores portátiles de incendio?
12 ¿Se mantiene registro de las capacitaciones llevadas a cabo?
13 La bodega para sustancias peligrosas, ¿se encuentra cerrada en su perímetro por muros resistentes a la acción de agua?
14 ¿La bodega cuenta con un estudio de carga combustible?
15 El piso de la bodega, se visualiza sólido, liso, lavable e impermeable y no poroso.
16 La techumbre, ¿Cumple con ser disipadora de energia en caso de una explosión?
III.
17 Se cumple lo especificado en el Decreto respecto a que la bodega no debe estar en un subterraneo.
18 ¿En maniobras de carga y descarga , se respeta un distanciamiento a otras construcciones dentro del sitio del establecimiento de 3 m ?
19 ¿Estan considerados en el Plan de Emergencias Institucional los accidente tecnológicos, producto de derrames de SUSTANCIAS PELIGROSAS?
20 La bodega, ¿se encuentra separada de un casino de alimentación?
21 La bodega, ¿se encuentra separada de una sala cuna y/o jardín infantil?
IV.
22 La bodega ¿Cuenta con Sistema de ventilación natural o forzada?
23 Las aberturas o celosías asociadas al sistema de ventilación, ¿se encuentran libres de obstáculos?
24 La instalación eléctrica existente, ¿Cumple con la normativa vigente? Nch4/2003 S.E.C
25 El área de almacenamiento de gases inflamables envasados, ¿Cumple con tener una instalación eléctrica a prueba de explosión o
intrínsecamente segura?
Las zonas de carga / descarga de sustancias peligrosas que se encuentran al exterior de la bodega, ¿Presenta un piso sólido, resistente a la acción del agua y techo
26 si hay condiciones climáticas adversas?
27
V ¿Se respetan las siguientes restricciones de almacenamiento de sustancias peligrosas?:
28 ¿En la bodega se cumple con la regla de compatibilidad de almacenamiento entre las sustancias peligrosas almacenadas?
29 ¿Los almacenamientos sobre el piso y pallets, cumplen con ser estables por sí solos y no se usan los muros para apoyar o estabilizar?
30 ¿Para los almacenamientos en estanterías, se considera las siguientes medidas?:
31 a.- Acceso restringido a personal solo de la bodega
32 b.- Barreras antivuelco instaladas en gabinetes
33 c.- El material de la estantería es ignifugo (no sea inflamable) y resistente a la acción de la corrosión.
VI.
34 d.- Que tenga una adecuada ventilación
35 e.- Los agentes contenidos en envases de vidrio (propensos a derrames), se encuentran en la parte inferior de la estatería, con sistemas de contención.
36 f.- La bodega cuente con Sistemas de Contención de derrames
37 A modo de recomendación, las sustancias peligrosas se almacenan de acuerdo a clases de peligrosidad señaladas en la Norma Chilena NCh 382
38 ¿Se cumple con la indicación de mantiener las sustancias peligrosas incompatibles separadas respetando una distancia de mínima de 2,4 m?
Se cumple con la disposición, en caso de almacenar cilindros de gases inflamables junto con otros cilindros de otras clases incompatibles, ¿Se mantiene un
39 distanciamiento mínimo de 6 m o bien un muro divisorio de resistencia al fuego RF 120, de una altura de 0,5 m por sobre el cilindro con una altura mínima de 2 m?
40 Se cumple con la disposición: ¿Los cilindros llenos se almacenan separados de los vacíos?
VII
Se cumple con la indicación, "Todos los cilindros están dispuestos en su posición normal de uso o almacenamiento y sujetos, encadenados a la pared o con una
41 baranda o sistema que impide su volcamiento", incluyendo una señaletica que indique NO FUMAR
¿Se realizar tareas de picking y packing dentro de la bodega, respetando las medidas generales de seguridad establecidas en los Decretos Supremos
42 N°s 43 y 594, como el orden, separación de pasillos, etc.?
En caso de efectuarse este procedimiento en el establecimiento,¿Existe una zona especialmente destinada para el fraccionamiento permitido como el etiquetado
43 al interior de la bodega, que cumpla con dicho cuerpo legal?
44 ¿Se cumple con mantiener actualizadas las hojas de Datos de Seguridad de las Sustancias almacenadas al interior de la Bodega?
45 Respecto a los envases con líquidos inflamables, ¿Se cumple con lo siguiente?:
46 a.- Para volúmenes < 5 L de líquidos inflamables, los envases son de vidrio, plástico rígido o metálico.
47 b.- Los envases con líquidos inflamables de volumen > 5 L y temperatura de inflamación ti > 37,8 °C, corresponden ser metálicos o plástico rígido.
48 c.- Los envases con líquidos inflamables de volumen > 5 L y temperatura de inflamación ti < 37,8 °C, sólo son metálicos.
VIII
¿Existen rótulos internos según la Norma Chilena NCh 2190, ubicados en cada una de las zonas de sustancias peligrosas donde se almacenan las clases/ divisiones
49 específicas?
Se cumple con la indicación que los pasillos internos estén demarcados con líneas amarillas para delimitar distancias y mantener despejadas las vías de
evacuación.
Se cumple con que las etiquetas dispuestas por el fabricante del producto, ¿contienen información sobre la identificación del producto, identificación del
proveedor e indicaciones de seguridad?.
¿Las etiquetas de los embalajes / envases, tienen su señalización de peligrosidad, según la Norma Chilena NCh 2190
¿Si se utiliza para los embalajes / envases, un etiquetado de acuerdo al “Sistema Globalmente Armonizado de Clasificación y Etiquetado de Productos Químicos
- GHS”, se cumple que vaya acompañada por la señalización de peligrosidad descrita en la Norma Chilena NCh 2190?
Se cumple que la Información de las etiquetas, coinciden con lo señalado en las respectivas hojas de datos de seguridad.
¿Se dispone de señalización de la prohibición de fumar en el acceso e interior de la bodega?
De aplicar el DS 43 en las cantidades descritas¿Se cuenta con señalización de ducha y lavaojos de emergencia?
¿Se da cumplimiento a las siguientes disposiciones generales, que tienen como base principal el Decreto Supremo N°594 y Normas Chilenas?:
a.- Elementos de protección personal.
b.- Vías de evacuación, salida de escape y zonas de seguridad demarcadas y/o señalizadas.
b.- Vías de evacuación, salida de escape y zonas de seguridad demarcadas y/o señalizadas.
La puerta de escape, ¿Cumple con las siguientes características? ubicada en muro externo, fácil de abrir desde el interior con apertura en sentido de la
evacuación, ancho mínimo de 90 cm, manilla antipánico, sin chapa ni llave y además, no está obstruida y se encuentra señalizada hasta la zona de seguridad.
El lugar destinado como zona de seguridad, cumple con que sea un espacio abierto, iluminado y señalizado.
¿Se dispone de luminaria de emergencia?
Si la Bodega almacena sustancias peligrosas líquidas, ¿Cumple con algunas de las siguientes opciones como sistemas de control de derrames?:
a.- Bodega auto contenida: con piso de pendiente > 0,5% y orientada a una zona de acumulación o contención perimetral con soleras y/o lomos de toro
b.- Cámara de contención: sistema de recolección conectado a una cámara de contención estanca, de volumen equivalente al 110% del envase de mayor
50 capacidad y con un mínimo de 1,1 m3
¿En caso de sustancias líquidas incompatibles, se cumple con disponer de sistemas de contención por separado?
Para las zonas de carga / descarga, ¿Se cuenta con mantener un sistema de control de derrames, consistentes en materiales absorbentes para sustancias líquidas y
material de contención para sustancias sólidas?
¿Se cuenta con extintores portátiles de incendio adecuados al tipo de fuego y que cumplan con la capacidad mínima de extinción, área de cubrimiento y distancia
máxima de traslado, cumpliendo lo establecido en el D.S. N° 594?
Si se almacenan sustancias inflamables, ¿Se cumple que la capacidad de extinción mínima de los extintores de incendio, es de 40B?
¿Se efectúa mantención a los medios de detección y control de incendio existentes, según como lo establece el programa de mantención del establecimiento.
(sistemas detectores, red húmeda y extintores).
51
52
53
54
55
56
CÓDIGO DEL DOCUMENTO
INSPECCIÓN PRE USO / USO DE ESCALA PORTÁTIL
Inspección realizada por: Fecha Inspección:
Nº Interno de la Escala: Tipo : Escala de tijera
Altura:
* Marque con una "X" en la columna de ESTADO la condición encontrada para cada uno de los aspectos evaluados. C=CUMPLE, NC= NO CUMPLE;
N/A=NO APLICA
Fecha:
ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO
ASPECTO EVALUADO (CONDICIONES) OBSERVACIONES
C NC N/A C NC N/A C NC N/A C NC N/A C NC N/A C NC N/A C NC N/A
Las zapatas se encuentran en buen

1
estado, fijas, en cada pata.
Los rieles o bordes deslizantes se

2 evidencian en buen estado, sin bordes
afilados, rajados, ni doblados.
Los escalones o peldaños, se

encuentran en buen estado, no se
3
observan sueltos, rotos, gastados o
faltantes. Son seguros.
El tope superior de la escalera se

4 encuentra en buen estado, no se
observa rajado, suelto o faltante.
En general la escalera se encuentra en

buen estado no se observan partes
5
oxidadas, corroídas, rajadas, sueltas o
faltantes.
Se observa la etiqueta de la escalera,

6
esta es legible.
La escalera está limpia de aceite,

7 grasa, y otras sustancias peligrosas
que pueden causar resbalones.
Los travesaños y los largueros se

8 encuentran en buenas condiciones, sin
fisuras, rotos, sueltos, etc.

ASPECTO EVALUADO (USO) OBSERVACIONES
Los largueros se mantienen libres de

obstáculos como sogas, cables,
1
mangueras, alambres, aceite, grasa y
basura o desechos.
La escalera portátil, se está colocando en
posición indicada: La distancia del pie de la
escalera a la superficie de apoyo no debe
ser menor a un ¼ con respecto a la longitud
del punto de apoyo.
El punto de apoyo superior tiene la

capacidad portante para soportar el
3
peso de la escalera más la carga que
se aplica.
La parte superior esta atada a una

4
estructura.
El escalón superior de la escalera no es

5
usado para pararse.
La parte posterior de la escalera no es

usada para subirse a menos que la
6
escalera esté diseñada con ese
propósito.

ASPECTO EVALUADO (USO) OBSERVACIONES
Las escaleras que podrían estar en
contacto con equipo eléctrico
9
energizado, no son conductores de
electricidad.
El área de trabajo se encuentra
delimitada, de manera que el personal
10
que pueda transitar en el entorno no
ingrese al sector.
Nombre del ejecutor
Firma Diaria ejecutor
Firma Diaria Supervisor
SEGUIMIENTO DE HALLAZGOS
HALLAZGO/ COMPROMISO RESPONSABLE FECHA EJECUCIÓN SEGUIMIENTO / ESTADO
NOMBRE DEL
SUPERVISOR (Que autoriza el
uso escala)
FIRMA DEL SUPERVISOR

(Que autoriza el uso escala)
TALONARIO DE SALIDA DE BODEGA
ENTREGA DE EPP, MATERIALES, HERRAMIENTAS, ETC
Solicitado Por: Fecha:

cant. uni. Entrega
Autorizado por: Firma:
Entregado en Bodega Por: Firma:
¿Aplica Descuento? SI NO


cant. uni. Entrega


cant. uni. Entrega
Código documento
CHECK LIST INVENTARIO HERRAMIENTAS CHALUPA
SOLDADOR 1
Lugar Inspección
CHALUPA SOLDADOR Existe Estado

1 Alicate Universal
2 Pica sal
4 Cepillo de Acero
5 Caiman
6 Llave ajustable
7 Atornillador de cruz
8 Atornillador de paleta
9 Llave Stilzon
10 Alicate de punta
11 Rayador tipo lapiz
12 Rayador desmontable
13 Llave punta corona # 17
21 Prensa "C"
22 Alicate pico loro
23
24 MAQUINA DE SOLDAR
25 ESMERIL ANGULAS 4 1/2
26 ATORNILLADOR INHALAMBRICO
27
28
29
30
31
32

ACTA DE ENTREGA ALCOHOL GEL INDIVIDUAL Y/O RECARGA
PROTOCOLO DE SEGURIDAD LABORAL COVID-19 ENTREGA: DEPTO. HSEC

EMPRESA: MENA E HIJOS SPA RUT EMPRESA: 76.848.781-2 FAENA: LOMAS BAYAS
FIRMA TRABAJADOR
N° NOMBRE TRABAJADOR RUT CANTIDAD FECHA ENTREGA
RECIBIÓ CONFORME
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Código documento
REGISTRO ENTREGA DE EPP COVID -19
A causa contingencia Covid-19, se disponen según normativa aplicabilidad de entrega EPP, Para Limpieza y desinfección
Nombre:
Cargo:
En cumplimiento al art. N° 184 del Código del Trabajo, se deja constancia de la entrega de los elementos de protección personal y ropa de trabajo institucional por parte de la empresa al trabajador
individualizado.
El no utilizar los EPP es considerado una falta grave.
FIRMA TRABAJADOR
ARTICULO ENTREGADO MODELO O DETALLES CANTIDAD TALLA FECHA RESPONSABLE ENTREGA
RECIBI CONFORME
ENTREGA MASCARILLAS DESECHABLES
PROTOCO SEGURIDAD LABORAL COVID-19 ENTREGA: CARGO ASESOR HSEC

EMPRESA: MENA E HIJOS SPA RUT EMPRESA: 76.848.781-2 FAENA: LOMAS BAYAS
N° NOMBRE TRABAJADOR RUT CANTIDAD DÍAS PARA
EL TURNO FECHA ENTREGA FIRMA
10
11
12
13
14
15
16
17
Código documento
CHECK LIST INVENTARIO HERRAMIENTAS CHALUPA ALBAÑIL
Lugar Inspección
HERRAMIENTAS ALBAÑIL Existe Estado

1 Espatula de 2"
2 Espatula de 4"
3 Flexometro de 8mt.
4 Nivel de mano
5 Llana Metalica
6 Escuadra metalica 40 cm
7 Juego de Alicates
8 Caja Porta herramientas (29" con ruedas)
9 Lijadora Ortibal a Batería
10 Martillo
11 Pistola Calafatera
12 Juego atornilladores
13 Extensiones electrica 30 mts.
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Código documento
CHECK LIST INVENTARIO HERRAMIENTAS CHALUPA GASFITER
Lugar Inspección
HERRAMIENTAS GASFITER Existe Estado

1 Alicate Universal
2 Alicate picoloro
4 Cepillo de Acero
5 Caiman
7 Llave Stilson
8 Soplete Manual
20 llave gasfiter
21 escuadra
22 Espatula
23 Tizador
25 Sincel Paleta
26 Chispero

Almacenamiento de Pequeñas Cantidades
No Cumple
Descripción Cumple
Cumple Parcial
N/A Comentarios
Nombre Instalación: Jaula 4 Fecha:
Requisitos Constructivos
Perímetro cercado
Características del piso (liso)
Techumbre (Cubierta liviana e incombustible)
Señaletica
Señalización con pictogramas de peligro (23):
* Rotulo NCh 1411/4 (NFPA 704)
* Pictograma NCh 2190
* Señalización "No Fumar"
* Señalización "Almacenamiento Sustancias Peligrosas"
* HDST (NCh 2245/15)
* Listado sustancias peligrosas almacenadas
* Cantidad de sustancias peligrosas almacenadas promedio
semestral
* Capacidad maxima de la instalación
* Identificación responsable (nombre, telefono, canal radial)
SUSTANCIAS PELIGROSAS
Almacenamiento
Cantidades limitadas (hasta 600 kg) (20)
Productos químicos incompatibles (minimo 2.4 mts o muro
divisorio) (22)
Almacenamiento en estanterías < 5 kg o lt (23)
* Material de construcción
* Sistema antivuelco
* Ser cerrada para tóxicos
* Ventilación
* Control de derrames
* Señalización con los pictogramas de la NCh2190
Responsable tiene capacitación manejo y almacenamiento Suspel
(Anual)
Control de Emergencias
Control de derrames (21a)
Material absorbente (21b)
Control amago de fuego (21c)
GASES
Gases
Almacenamiento
Distanciamiento entre gases incompatibles (minimo 6 mts o muro
divisorio RF 120) (69)
Cilindros llenos / vacíos (67)
Forma de almacenar (vertical y armarras antivuelco) (67)
Demarcación de zonas de almacenamiento (30)
Responsable tiene capacitación manejo y almacenamiento Suspel
(Anual)
Recintos adyacentes (muro cortafuego RF 180 o muro cortafuego
RF 120 a 3 mts) (72)
Responsable Instalación: Firma:
Responsable Medio Ambiente: Firma:
Código documento
INVENTARIO SPDC
Nombre:
Cargo:
RESISTENCIA DE
NOMBRE DEL PRODUCTO MARCA N° DE SERIE AÑO DE FABRICACION MATERIAL RESISTENCIA RUPTURA ARGOLLAS CERTIFICACION TIPO Y CLASE OBSERVACIONES
MOSQUETONES
REGISTRO DE ENTRADA Y SALIDA DE BODEGA
FAENA:
FECHA INICIO DE TURNO: FECHA TERMINO DE TURNO:
RESPONSABLE:
Firma Firma
Herramienta / Equipo Cantidad Fecha salida Fecha entrega Herramienta / Equipo Cantidad Fecha salida Fecha entrega
responsable responsable
LISTA DE VERIFICACIÓN DE
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS ELECTRICOS PORTATILES
Gerencia / Empresa:
Lugar de Inspección: Fecha:
Inspección realizada a:
(Nombre del equipo /
Número)
Inspección Realizada Por: Firma:
Responsable / Dueño del
Firma:
Equipo:
Lista de Revisión
FECHA
Herramientas Eléctricas en General SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A Observaciones
Cuenta con codigo QR de certificacion SEC
Cuenta con placa de identificación con especificaciones de

Corriente (A), Velocidad (RPM), Tensión (voltaje), Potencia (Watt)
Se encuentra en buen estado de limpieza y conservación: libre de
daños, grietas, trisado, suciedad, impregnado en aceite y grasas.
Cuenta con carcasa y mango en buenas condiciones.
Cuenta con Inspección previa (código de color estandarizado

CMLB).
Equipo esta inserto en Programa de Mantención Preventiva.
Revisar registro.
Cuenta con conexiones eléctricas con polaridad.
Los accesorios como brocas, mechas, puntas, cincel, sierra, discos,

etc. están en buenas condiciones y son adecuados al equipo.
Cuenta con interruptores en condiciones de operación.
Cuenta con enchufes y conectores de cables de extensión en

buenas condiciones.
Cuenta con protecciones o resguardos están instalados
correctamente.
Cuenta con todos los pernos, piezas y accesorios firmes y en su
lugar correcto.
Cuenta con un interruptor que corte automáticamente la
herramienta cuando el operador suelta el interruptor del equipo.
(Protección de hombre muerto).
Cuenta con cables flexibles cuyos puntos de conexión del cable
están en buenas condiciones, libres de desgaste, partes sueltas,
señales de arco voltaico u otros defectos mecánicos.
El cable flexible cuenta con enchufe armado correctamente.
Extensiones o Alargadores
Cables de extensión (prolongadores) son apropiados para el
equipo, están en buen estado.
Cable de extensión tiene continuidad a tierra y polaridad
correctamente.
Los accesorios como brocas, mechas, puntas, cincel, sierra, discos,
etc. están manipulados correctamente sin exposición a daños.
Otros ítems de inspección que no estén en este formulario.
Nota: en caso de marcar "NO", se debe deterner el trabajo y Supervisor evaluar su ejecución.
Comentarios / Observaciones
Verificación (Terceros)
Nombre, Apellido y Rut Empresa Fecha
1.-
2.-
Codigo Registro: LB-CK-SSS-SLB-0004 Código Documento Origen: LB-SS-SSS-SLB-0020 Rev. 2,0
Planilla de control de ingreso a la Instalación
Nota: Por protocolo COVID Si presenta T° por sobre los 37,8 debe asistir de inmediato a policlinico
Registra
otro De indicar
Numero de Registro Firma de
Fecha Horario CI / RUT Nombre sintoma "SI", indique
contacto T° Covid cual trabajador
SI/NO
LISTA DE VERIFICACIÓN DE
Maquinas Soldadoras
LB-CK-SSS-SLB-0005
Gerencia / Empresa:
Lugar de Inspección:
Inspección realizada a:
(Nombre del equipo / Número)
Inspección Realizada Por:
Responsable / Dueño del Equipo:
Lista de Revisión
FECHA
Soldadoras Electricas Arco Manual SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A OBSERVACIONES
Equipo esta inserto en Programa de Mantención Preventiva. Revisar
1
registro.
2 Cuenta con codigo QR de certificacion SEC
Cuenta con placa de identificación con especificaciones de Corriente (A),

3
Tensión (voltaje), Potencia (Watt), Tension en vacio menor a 50 (Volt)
4 Cuenta con Inspección previa (código de color estandarizado CMLB).
Se encuentra en buen estado de limpieza y conservación: libre de daños,

5
grietas, trisado, suciedad, impregnado en aceite y grasas.
6 Cuenta con carcasa y mango en buenas condiciones.
7 Cable flexible de tierra sin uniones, ni daños de cubierta (N°1 figura)
Cablle flexible porta electrodo sin uniones, ni daños de chaquetas (N°2

8
figura)
9 Porta electrodo con aislaciones en buen estado.(N°3 figura)
10 Prensa de tierra en buen estado (N°5 figura)
Conexión a red con enchufes alimentacion y cables flexibles en buenas

11
condiciones.(N°6 figura)
12 IInterruptores encendido y perillas de ajusta en buen estado (N°7 figura)
Bornes de conexión en buen estado y protegidos de contactos fortuitos

13
(N°8 figura)
Nota: en caso de marcar "NO", se debe deterner el trabajo y Supervisor evaluar su ejecución.
Comentarios / Observaciones
Verificación (Terceros)
Nombre, Apellido y Rut Empresa Firma
1.-
2.-

Código documento
REGISTRO ENTREGA PERSONAL DE HERRAMIENTAS
Nombre: EL REGISTRO DE ENTREGA DE HERAMIENTAS AL PERSONAL, ES PERSONAL A CADA TRABAJADOR
Cargo: Faena
Fecha inicio turno Fecha Termino turno
FECHA RETIRO DE FIRMA RETIRO DE RESPONSABLE FECHA DEVOLUCIÓN FIRMA DEVOLUCIÓN A

ARTICULO ENTREGADO MODELO/MARCA O DETALLES CANTIDAD
BODEGA O ENTREGADO BODEGA (TRABAJADOR) ENTREGA A BODEGA BODEGA
Código documento
CHECK LIST INVENTARIO EQUIPOS ELECTRICOS HDPE
Lugar Inspección
Existe Estado
1 Generador electrico
2 Tablero electrico 220
3 Tablero electrico 380
4 Extension electrico macho domiciliaria
5 Extension electrica carrate
6 Extension electrico industrial hembra domiciliario
7 Extension electrica industrial a domiciliaria macho
8 Extension electrica industrial
9 Termofusionadora HDPE 160 V2
10 Termofusionadora HDPE 315 V1
11 Calefactor 160 V2
12 Calefactor 315 V1
13 Fresadora 160 V2
14 Fresadora 315 V1
15 Sistema hidraulica HDPE 315 V1
16 Sistema hidraulica HDPE 160 V2
17 Taladro inalambrico
18 Taladro electrico
19 Maquina polifusion ppr
20 Maquina soldadora de aire caliente
21 Maquina Caladora
22 Maquina extrusora
23 Sierra circular
24 Esmeril angular
25 Bomba de agua
26 Reflector led
27 Aspiradora
28 Hidrolavadora
29
30
31
32
33

Código documento
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DE CALZADO
Nombre: Edad:
Cargo: Fecha:
Faena:
Identificación del calzado que usa

Marca Talla / N°
Modelo
Instrucciones: Marque con una X si se encuentra en "acuerdo" o "en desacuerdo" a las preguntas, según su
criterio.
Situación en acuerdo en desacuerdo ¿Porque?
¿Entendió las instrucciones entregadas por el fabricante acerca

del uso y cuidado del calzado?
¿Usted conoce si está certificado el calzado?
¿Es compatible con otros EPP utilizados en el área?
¿El calzado cumple con el objetivo para lo que fue adquirido?
¿A su parecer es comodo el calzado para las tareas diarias?
¿A su parecer es un buen calzado?
¿Genera una demanda física adicional el uso de este calzado?
¿Está de acuerdo con la adquisición del EPP?
¿Es diferente de otro EPP que ha utilizado?
¿A su parecer aprueba?
¿Qué le parece esta encuesta?
¿Usted sabe que debe usar calcetas gruesas y largas

complementaria al calzado de seguridad?
¿Usted sabe que debe usar el calzado justo de su talla ni una talla
más ni una talla menos?
Agregue su propia pregunta si es que encuentra necesario.
Firma de quien contestó la encuenta:

Código
ENTREGA DE AUTOTEST - ANTIGENO
N/A
PROTOCOLO DE SEGURIDAD LABORAL COVID-19 ENTREGA (SUPERVISOR):
EMPRESA: MENA E HIJOS SPA RUT EMPRESA: 76.848.781-2 FAENA:
FIRMA TRABAJADOR
N° NOMBRE TRABAJADOR RUT CANTIDAD FECHA ENTREGA
RECIBIÓ CONFORME
10
11
12
13
14
15
16
17
18
REGISTRO CONTROL DE VIENTOS
ACTIVIDAD EQUIPO
LUGAR FECHA
CODIGO ANEMOMETRO HORA INICIO
LECTURA (RANGO)
MINUTO PROMEDIO OBSERVACIONES
VEL MIN VEL MAX
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
* NOTA IMPORTANTE: LA LECTURA DEBE REALIZARSE EN TODO MOMENTO ANTES Y DURANTE EL TRBAJO TRABAJOS A INTERPERIE Y SE DEBE
REGISTRAR CADA 10 MINUTOS TAL COMO INDICA LA TABLA (VALORES MINIMOS Y MAXIMOS DURANTE LOS 10 MINUTOS)
CRITERIOS PARA INTERPRETACION DE LECTURAS: SOBRE 32K/H NO SE PUEDE REALIZAR TRABAJOS DE IZAJE, LLAMA ABIERTA Y ALTURA
REALIZADO POR
NOMBRE CARGO FIRMA
Control Mensual de Consumos, Residuos y Sustancias: Mes:
SUTANCIAS PELIGROSAS Septiembre
Faena: Lomas Bayas
Empresa: Global SPA
Fecha Reporte: 1.09.2023 al 30.09.2023
Responsable:
Notas e Instrucciones:
- Este documento debe ser reportado y completado por quien sea designado como responsable en el encabezado de este.
- La reportabilidad de sustancias peligrosas de todo tipo es de carácter obligatorio tanto para los ingresos a almacenamiento
dentro del proyecto.
Fecha de
Fecha de Unidad (kg,
retiro del
SUSTANCIAS PELIGROSAS inicio Cantidad ton, lts, m3, Gestor Firma
residuo o
almacenaje tolva)
producto
TOTAL
Codigo
SISTEMA DE GESTIÓN
REVISIÓN: 0
INSPECCIÓN PRE USO BETONERA
FECHA: 6/9/2023
Faena: Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A. OBSERVACIONES

1. INSTALACIÓN ELECTRICA
1.1 TABLERO CON PROTECTOR TERMOMAGNETICO
1.2 TABLERO CON LLAVE
1.3 COMANDO OPERATIVO AISLADO Y CON LLAVE
1.4 ALIMENTACIÓN CON CONDUCTOR AISLADO
1.5 PROTECCIÓN A TIERRA DE MOTOR Y CHASIS
2. MOTOR DE COMBUSTIÓN INTERNA
2.1 PARTES MOVILES PROTEGIDAS
2.2 PARTES CALIENTES PROTEGIDAS
2.3 TUBO DE ESCAPE ADECUADO Y CON SILENCIADOR
2.4 RODAMIENTO DE GIRO (ACOPLE) EN BUEN ESTADO
2.5 ROTOR EN BUEN ESTADO DE FUNCIONAMIENTO
3. MONTAJE
3.1 MONTADA SOBRE APOYOS FIRMES, FIJOS Y NIVELADOS
3.2 PROTECCIÓN SISTEMA DE TRANSMISIÓN
3.3 ZONA DE CARGUÍO CON ESTRUCTURA COMPLETA
3.4 SUPERFICIE DE CARGA DE DIMENSIONES ADECUADAS
3.5 EXISTENCIA DE DOBLE BARANDA Y RODAPIÉS
3.6 SUPERFICIE DE CARGA LIMPIA
3.7 ALIMENTACIÓN ELECTRICA Y AGUA SEPARADAS
4. OPERACIÓN
4.1 OPERADOR INSTRUIDO EN EL USO DE BETONERA
4.2 TIENE Y USA EPP PARA VISTA, OÍDOS, MANOS Y PIES
5. MANTENCIÓN
5.1 SE LLEVA BITACORA DE MANTENCIÓN
5.2 SE REALIZAN MANTENCIONES PROGRAMADAS
5.3 SE USA TARJETA DE BLOQUEO
REALIZÓ (operador) REVISÓ (Supervisor)

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA: FIRMA FECHA

Código documento
CHECK LIST TECLE PLUMA PLEGABLE
Faena Marca
Fecha Modelo
CAPACIDAD DE TECLE
CODIGO DE TECLE
Marque con :Operativo X :No operativo NC: No corresponde

Dìa del turno
Nº Listado de verificación OBSERVACIONES
1 Marco de la base
2 Piernas delanteras plegables
3 Brazo de levantamiento
4 Extensión del brazo de levantamiento
5 Soporte de fijación
6 Unidad hidráulica
7 Manibela de la bomba
8 Ensamblaje de la cadena de enganche
9 Poste de apoyo principal
10 Ruedas con soporte
Otros
1 Pernos
2 Tornillos
3 Tuercas
4 Eslingas
5 Placa de identifiación
6 Codificación del mes, Indicar color:
REVISADO POR APROBADO POR COMENTARIOS

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
COD. GLOBAL01
CHECK LIST PLATAFORMA AJUSTABLE CON JAULA DE SEGURIDAD ESTANDAR TRABAJO EN ALTURA
REV: 1 FECHA: 21-09-2023
PROYECTO O CONTRATO: LOMAS BAYAS (BASE) ÁREA
CUMPLE
Nº Estado general de la estructura OBSERVACIONES
SI NO
1 Pretil (Baranda de Seguridad)
2 Plataforma de bloqueo
3 Puertas de jaula superior
4 Red de Seguridad
5 Base de plataforma de bloqueo
6 Estado de las ruedas de transporte
7 Rotulacion/Certidicacion, fabricante (indica
8 Indicaciones de uso visible
9 Codificacion color del mes
Nº Estado accesorio extendible SI NO OBSERVACIONES
1 Control Descenso
2 Seguro extension de la escala
3 Cordel (cuerda, cable o grapa aseguradora)
4 Jaula interior
5 Jaula exterior
Nº Estado de dispositvos de seguridad SI NO
1 Patas niveladoras
2 Estabilizadores ajustables
3 Elevacion de Ruedas
4 Bases se soportes anchos
5 Base anti deslizantes
OBSERVACIONES (DETALLAR OBSERVACION)
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO:
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
D. GLOBAL01
TRABAJO EN ALTURA
CHA: 21-09-2023

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FORMATOS REGISTROS

N° NOMBRE PARTICIPANTE RUT CARGO FIRMA

Hora Inicio: Fecha:

N° NOMBRE PARTICIPANTE RUT CARGO FIRMA

NOMBRE RELATOR: FIRMA:

I. PLANIFICACION DE ACTIVIDADES SI NO N/A CAUSAS ASOCIADAS TABLA CAUSAS ASOCIADAS

17 Usa materiales/equipos sin defectos y adecuados 12 EPP incómodo o inadecuado

20 Adopta posiciones/posturas seguras y no viciosas

21 No transita bajo cargas suspendidas/línea de fuego

INSPECTOR: CARGO: FIRMA:

SUCURSAL / OBRA / FAENA

I. ENTORNO SI NO N/A OBSERVACIONES O COMENTARIOS

Criterio de llenado: √ = Bueno X = Malo N/A = No aplica

NOMBRE DE LA HERRAMIENTA Asidero OBSERVACIONES

INSPECTOR SUPERVISOR PREVENCIONISTA

¿Con qué frecuencia se queda usted dormido en las siguientes situaciones?

1 Escasa posibilidad de dormirse

2 Moderada posibilidad de dormirse

3 Elevada posibilidad de dormirse

Día del turno:

Sentado inactivo en un espectáculo (teatro)

Sentado y charlando con alguien

Sentado después de la comida, sin beber alcohol

Puntaje Diagnóstico Nivel

14 a 19 Tiene fatiga moderara y somnolencia diurna. Consulte a su médico. Moderado

20 a 24 Su fatiga y somnolencia diurna es grave. Consulte a la brevedad con su médico. Grave

I. ACERCAMIENTO Y REFORZAMIENTO Si No Observaciones

REALIZADO POR: CARGO: FIRMA:

Mascarilla lavable o desechable

Buzo piloto de papel

Guantes de látex o nitrilo

Protector soldar crema

Protector labial barra

Traje completo soldador

Polera manga larga

Faena: Fecha: Hora:

INSPECTOR: CARGO: FIRMA:

Faena: Fecha: Hora:

I. BAÑOS Si No N/A Observaciones

Inspector Cargo Firma

Faena: Lomas Bayas Responsable: Germán Hernandez Fecha: 8/14/2020

Peligrosidad Estado físico

Silicona acetica soudal Pomo de hdpe 280 ml x 2

Identificación Revisión N° Contrato Mes / Semana Estándar HS Asociado TRIÁNGULOS

MARCA PATENTE LLAVE DE RUEDA

MODELO TURNO BOCINA

AÑO PRÓXIMA MANTENCIÓN ALARMA DE RETROCESO

BARRA ANTIV. INTERNA

OBSERVACIONES FIN DE BARRA ANTIV. EXTERNA

REVISIÓN TÉCNICA CINTURÓN DE SEGURIDAD

SEGURO OBLIGATORIO ENCENDEDOR

TARJETA DE IDENTIFICACIÓN JUEGO CUÑAS

ALTAS LOGOTIPO GLOBAL

BAJAS RELOJES INDICADORES

RETROCESO CHAPAS DE PUERTA

PATENTE LICENCIA INTERNA

LUZ BALIZA CURSO MANEJO DEFENSIVO

LUZ PÉRTIGA DÍA OBSERVACIONES ANEXAS Código

Recomendación: Check list se debe

LUNETA DÍA CONDUCTOR FIRMA KILOMETRAJE NIVEL DE COMBUSTIBLE