Guia Tratamiento Psicologico de Las Adicciones

2008
Guías Clínicas SOCIDROGALCOHOL

basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA
GUÍA CLÍNICA
DE INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA EN
ADICCIONES
Elisardo Becoña Iglesias
GUÍA CLÍNICA DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN ADICCIONES

Maite Cortés Tomás
[Coordinadores]
Eduardo José Pedrero Pérez

José Ramón Fernández Hermida
Lorena Casete Fernández
Mª Pilar Bermejo González
Roberto Secades Villa
Vicente Tomás Gradolí
Editado por Financiado por Editado por Financiado por

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Murphy et al. (2004) no encontraron ventajas en añadir Entrevista Moti-

vacional a una intervención de información personalizada sobre el consumo
de alcohol, en una muestra de estudiantes con altos niveles de consumo y
con un seguimiento de 6 meses.
Brown et al. (2006) elaboraron una versión grupal de la Entrevista Moti-
vacional y la aplicaron a una muestra de adictos a sustancias (N=67), compa-
rándola con un tratamiento estándar (N=64). Ambas modalidades mostraron
efectividad en diversas variables, sin mostrar diferencias en la disfunción
general asociada al consumo de drogas. Los autores concluyeron que no hay
razones suficientes para sustituir los procedimientos terapéuticos habitua-
les por otros basados en intervenciones motivacionales.
Nivel de evidencia 3
La entrevista motivacional no presenta mejores resultados que otras intervencio-
nes poco estructuradas.
Swanson et al. (1999) encontraron que si a un programa de terapia cogni-

tivo-conductual, aplicado a sujetos con doble diagnóstico, se le añadía entre-
vista motivacional, la adherencia mejoraba significativamente. Este mismo
efecto se describe en otros estudios, como el de Secades, Fernández y Ar-
náez (2004), en el que 40 adictos a heroína en espera de tratamiento fueron
asignados aleatoriamente a un grupo de entrevista motivacional o a una
condición control. A los seis meses de iniciar el tratamiento, los pacientes
que recibieron la Entrevista Motivacional incrementaron significativamente
las tasas de retención en comparación al grupo control (50% frente al 20%).
Los autores sugieren que la Entrevista Motivacional puede resultar un ins-
trumento útil para mejorar las tasas de retención en los programas libres
de drogas durante las fases iniciales del tratamiento, momento en el que se
producen la mayoría de los abandonos.
Una de las pricagp-15(ea-38(rl-14(d)-205s )-31(pu-21(t)-346i)-46)1l-15s38(rl-14(d)-49(m)y(l)10( )-18(t)-32
35
A continuación revisaremos los trabajos que han tomado en consideración
estas variables.
Las terapias cognitivo-conductuales son generalmente más efectivas que otras
modalidades psicoterapéuticas y farmacológicas por separado y su eficacia au-
menta en tratamientos multicomponentes.
3.5.4. Formato individual vs. grupal
Cuando se han comparado ambos formatos de aplicación, no se han en-

contrado diferencias significativas entre la aplicación individual o grupal de
un tratamiento de prevención de recaídas (Graham, Annis, Brett y Venesoen,
1996). Tampoco se han encontrado diferencias entre la aplicación indivi-
dual y grupal de la terapia cognitiva en adictos a alcohol y otras drogas,
mostrándose ambas modalidades eficaces (Marques y Formigoni, 2001). Sí
se ha encontrado, sin embargo, que la asistencia a programas de grupo de
abandono del hábito de fumar ayuda a los fumadores a abandonar el hábito:
los programas grupales son más efectivos para ayudar a las personas a dejar
de fumar que el aporte de materiales de autoayuda sin instrucción cara a
cara o el apoyo grupal y las probabilidades de abandonar son más del doble.
No está claro si los grupos son mejores que la orientación individual u otro
asesoramiento, pero son más efectivos que ningún tratamiento (Pereiro, Be-
coña, Córdoba, Martínez y Pinet, 2008). No todos los fumadores que intentan
abandonar desean asistir a reuniones de grupo, pero para los que acuden es
eficaz (Stead y Lancaster, 2005).
La Terapia Cognitivo Conductual ha mostrado su efectividad tanto cuando se ad-
ministra en formato individual como cuando se aplica en un contexto grupal.
3.5.5. Duración del tratamiento
Un elemento clave es la duración del tratamiento: ¿cuánto debe durar éste

para alcanzar la efectividad?
- La terapia cognitivo-conductual breve (2-4 sesiones) ha mostrado

eficacia en la probabilidad de alcanzar abstinencia en el consumo
(Baker, Boggs y Lewin, 2001), avance en los estadios de cambio, uso
de benzodiazepinas, tabaco y otras drogas, conductas de riesgo (in-
yección), actividades criminales, malestar psicológico y depresión
(Baker et al., 2005).
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- La terapia cognitiva breve (1-6 sesiones) ha mostrado su eficacia en

consumidores de cannabis en tratamiento sobre grupo control en lista
de espera (Copeland, Swift, Roffman y Stephens, 2001).
- Las intervenciones breves son más eficaces en los bebedores menos
severos pero existen diferencias significativas entre los resultados
obtenidos por intervenciones breves y los de intervenciones más ex-
tensas en bebedores más severos que no buscan tratamiento (Moyer,
Finney, Swearingen y Vergun, 2002).
- La terapia cognitivo-conductual intensiva durante 6 meses se ha mos-
trado eficaz en dependientes de cocaína, aunque la eficacia no es li-
neal, sino producto de la interacción entre características del paciente
y elementos de la terapia (Rosenblum, Magura, Palij, Foote, Handels-
man y Stimmel, 1999).
- La alianza paciente-terapeuta, establecida desde las primeras sesio-
nes, es mejor predictor de resultados que la modalidad de terapia o
la duración de la terapia cognitivo-conductual en jóvenes abusadores
de cannabis (Diamond, Liddle, Wintersteen, Dennis, Godley y Tims,
2006).
- En el caso de las comunidades terapéuticas, tal y como antes se ha
señalado, la permanencia en el programa (y la finalización del trata-
miento) es el predictor más consistente del éxito del tratamiento, de tal
forma que los sujetos que completan seis meses de tratamiento tienen
significativamente mejores resultados que aquellos que permanecen
menos tiempo, y aquellos que finalizan el tratamiento obtienen mejo-
res resultados que los que lo abandonan prematuramente.
- La terapia cognitivo conductual en formato grupal se asocia con un
menor consumo de sustancias en sujetos en programa de manteni-
miento con metadona (Scherbaum et al., 2005).
- Se ha encontrado una sólida relación entre “dosis de tratamiento” y
abstinencia alcanzada con la aplicación del Modelo Matrix en adictos a
estimulantes, de modo que un mayor tiempo de exposición a la terapia
predecía más tiempo de abstinencia y mayor persistencia en el tiempo
(Shoptaw, Rawson, McCann y Obert, 1994).
- El tiempo de exposición al tratamiento, independientemente de su ca-
rácter individual o grupal, es la variable que predice los resultados un
año después, de modo que mayores tiempos de exposición predicen
menor consumo a largo plazo, por lo que se recomienda prolongar
los tratamientos o desarrollar dispositivos o intervenciones de soporte
postratamiento o de seguimiento (Hoffman, Caudill, Koman, Luckey,
Flynn y Mayo, 1996).
61
Aunque en algunas circunstancias y para algunos pacientes las intervenciones
breves pueden resultar eficaces, un mayor tiempo de exposición a la Terapia Cog-
nitivo Conductual está relacionado con mejores resultados a largo plazo.
3.5.6. Duración de los efectos

Una de las variables críticas en la interpretación de los resultados de
múltiples ensayos es la duración de los efectos encontrados tras la aplicación
de los tratamientos. Las ganancias observadas ¿se limitan al tiempo durante
el cual se recibe el tratamiento o se extienden en el tiempo más allá de la
aplicación de la terapia? También en este aspecto los resultados son dispa-
res. Algunos de los resultados encontrados en los estudios a largo plazo se
resumen a continuación:
- La prevención de recaídas en dependientes de alcohol se asoció a corto
plazo con mayores niveles de autoeficacia, mayor probabilidad de al-
canzar la abstinencia total y mayor tiempo hasta la primera recaída,
aunque a los 12 meses los logros se redujeron significativamente (All-
sop, Saunders, Phillips y Carr, 1997).
- La terapia cognitivo-conductual breve, basada en el modelo de preven-
ción de recaídas, se mostró eficaz en el tratamiento de adictos al can-
nabis y los resultados se extendieron más allá del tratamiento, supe-
rando en eficacia a la Entrevista Motivacional (MTP Research Group,
2004; Stephens, Roffman y Curtin, 2000), pero no se mostró superior
al tratamiento grupal de soporte a los 12 meses (Stephens, Roffman y
Curtin, 1994).
- La prevención de recaídas se ha mostrado especialmente eficaz en
consumidores de alcohol o policonsumidores cuando se combina con
farmacoterapia y cuando se mide inmediatamente después de la fina-
lización del tratamiento (Irvin et al., 1999).

- Los resultados de los programas de manejo de contingencias, en par-

ticular aquellos que emplean incentivos canjeables por bienes y servi-
cios a cambio de analíticas negativas de orina, han mostrado que las
ganancias (abstinencia de drogas) se mantienen más allá de la elimi-
nación de los incentivos, y que la retención y la abstinencia durante
las primeras semanas de tratamiento son los mejores predictores de la
abstinencia a largo plazo (Higgins, Badger y Budney, 2000).
Los resultados parecen apuntar a lo que algunos investigadores denomi-
nan la “curva de aprendizaje”: la efectividad de los tratamientos se relaciona
con el aprendizaje de las estrategias entrenadas, de modo que es máxima en
los primeros momentos del tratamiento y posteriormente decae cuando se
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disuelve la relación terapéutica. La efectividad se relacionaría inversamen-

te con la pendiente de la curva en la fase de recaída (Waldron y Kaminer,
2004).
Los efectos de la terapia cognitivo-conductual se extienden más allá del trata-
miento, pero decaen con el tiempo.
Grado de recomendación A
Sería importante diseñar programas de seguimiento tras el alta para procurar la
consolidación de los cambios obtenidos mediante la terapia cognitivo-conductual.
3.5.7. Aplicación a poblaciones especiales: adolescentes
Muchos estudios se han centrado en los efectos de la terapia cognitivo-

conductual en adolescentes consumidores de sustancias. La terapia cogniti-
vo conductual se ha mostrado eficaz en adolescentes con abuso de cannabis
(Dennis et al., 2004) y en adolescentes con doble diagnóstico, aunque en este
grupo esa eficacia se identifica únicamente en el corto plazo, desapareciendo
los efectos en el seguimiento a los 9 meses (Kaminer, Burleson y Goldberger,
2002). La terapia individual de resolución de problemas ha mostrado su efi-
cacia en el tratamiento de adolescentes con doble diagnóstico, tanto en los
niveles generales de consumo como en otros indicadores tales como estado
de ánimo general, problemas de conducta y rendimiento escolar y laboral
(Azrin, Donohue, Teichner, Crum, Howell y DeCato, 2001). También ha mos-
trado su utilidad en adolescentes abusadores de alcohol con tendencia al
suicidio (Esposito-Smythers, Spirito, Uth y LaChance, 2006). Tanto la terapia
cognitivo conductual en formato grupal dirigida a los propios adolescentes
como una modalidad psicoeducativa (que incluía también elementos cogni-
tivo conductuales: comunicación, autocontrol y habilidades de resolución de
conflictos) fueron eficaces en la reducción del consumo en adolescentes, pero
la modalidad que incluía a los familiares mostró mayor capacidad de man-
tener los logros más allá del tratamiento (Liddel, 2002; Liddle, Dakof, Parker,
Diamond, Barrett y Tejeda, 2001).
Algunos autores proponen que la inclusión de adolescentes en grupos de

iguales para terapia, en algunas circunstancias, tiene un efecto iatrogénico
en la medida en que refuerza las conductas desadaptativas, y se corresponde
con una mayor frecuencia de actividades delictivas en la edad adulta (Dis-
hion, McCord y Poulin, 1999; Dishion, Poulin y Barraston, 2001). Sin embar-
go, Kaminer (2005) ha realizado una exhaustiva revisión, concluyendo que
no se puede considerar a los grupos de terapia como “dañinos” si se tienen en
cuenta sus probados resultados, y que la composición de los grupos de ado-
63
lescentes debe tener en cuenta una serie de medidas que prevengan su po-
tencial peligrosidad: reclutamiento de los participantes de diversas fuentes,
mantener la heterogeneidad del grupo incluyendo adolescentes prosociales,
emplear a terapeutas entrenados y competentes, mantener un aparato de su-
pervisión efectivo y desarrollar intervenciones manualizadas que incluyan
protocolos de resolución de problemas que puedan aparecer en el grupo.
La terapia cognitivo-conductual es eficaz con adolescentes consumidores de sus-
tancias. Es recomendable incluir a las familias junto a la aplicación de la terapia
cognitiva conductual en adolescentes para prolongar en el tiempo los cambios
suscitados por el tratamiento.
Grado de recomendación B
Los grupos de adolescentes deben diseñarse teniendo en cuenta determinadas
limitaciones si se quiere evitar un sobreaprendizaje de conductas antisociales y
desadaptativas.
3.5.8. Tratamientos combinados

Otra cuestión de enorme interés es la posible potenciación de efectos que
pueden esperarse si se combinan técnicas que, por separado, han mostrado
su eficacia. En este sentido, se ha estudiado el efecto conjunto de la terapia
cognitivo-conductual con otras terapias psicológicas y con intervenciones
farmacológicas.
El NIDA (1999, 2004) recomienda la utilización de las terapias psicoló-
gicas en combinación con los tratamientos farmacológicos, formando par-
te del modelo de tratamiento en el que se realiza el abordaje global de los
problemas que presenta una persona con problemas de dependencia. Su
fundamentación se centra en el potencial de su complementariedad y en su
capacidad para producir efectos acumulativos. Los objetivos de la terapia

farmacológica estarian centrados en la desintoxicación, síntomas especí-

ficos, estabilización y mantenimiento y tratamiento de las patologías con-
comitantes. La terapia psicológica abarca a los objetivos de motivación al
tratamiento, entrenamiento en habilidades, modificación de contingencias
de refuerzo, mejora del funcionamiento personal y socio-familiar y apoyo al
tratamiento farmacoterapéutico (Fernández, Arias, Castillo, Roncero, Rovi-
ra y Secades, 2008).
En la práctica clínica, los enfoques combinados en la mayoría de los casos
son la estrategia adecuada en el abordaje de los trastornos por dependencia
a sustancias (Carroll, 2004). Algunos de los requisitos que se deben tener en
cuenta para la aplicación de los tratamientos son los siguientes: (1) la combi-
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nación se ha de realizar cuando sea más efectiva que la utilización aislada

de los diferentes componentes, (2) es conveniente combinar dos tratamientos
desde el inicio de la terapia si tal decisión está fundamentada en la inves-
tigación previa, (3) el plazo de 6 semanas de espera para la verificación del
efecto de los antidepresivos es válido también para la actuación de la terapia
psicológica, (4) el paciente debe participar de la toma de decisiones y, al mis-
mo tiempo, ser consciente de que el terapeuta conoce las ventajas y el orden
adecuado de la combinación propuesta, (5) en el caso de que dos terapeutas
emitan mensajes contradictorios del paciente, debe considerar la viabilidad
del tratamiento (Labrador, Echeburúa y Becoña 2000). Tal y como sugiere
Carroll (2004) en los tratamientos de corte fundamentalmente farmacológico
se suele incluir algún elemento psicoterapéutico para facilitar el manteni-
miento del paciente en el tratamiento y su adherencia a la farmacoterapia, y
para atender los numerosos problemas coexistentes que se suelen presentar
en las personas dependientes.
El manejo de contingencias ha demostrado utilidad superior a la terapia
cognitivo conductual en sujetos con dependencia de estimulantes (cocaína o
metanfetamina), asociándose a mayores tasas de retención y menores niveles
de consumo durante el periodo de estudio (Terán, Casete y Climent, 2008).
La terapia cognitivo conductual produce también mejoras significativas en
estos indicadores y no hay diferencias entre ambas en el mantenimiento de
los logros a lo largo del tiempo. La combinación de ambas técnicas no pro-
duce resultados significativamente mejores, si bien los sujetos en el grupo
combinado muestran mayor adherencia a la terapia cognitivo conductual
que quienes sólo reciben esta modalidad (Rawson et al., 2006). Estos datos
han resultado muy similares cuando se han aplicado a sujetos consumidores
de cocaína en mantenimiento con metadona (Rawson et al., 2002). La terapia
cognitivo-conductual es más eficaz en combinación con terapia familiar en
adolescentes consumidores de drogas (Waldron, Slesnick, Brody, Turner y
Peterson, 2001).
La terapia cognitivo-conductual individual combinada con disulfiram
mostró mayor efectividad que su combinación con placebo, y superó a la
terapia interpersonal en ambas condiciones (McKay, Alterman, Cacciola,
Rutherford, O’Brien y Koppenhaver, 1997) y sus efectos se mantienen en el
tiempo, más allá del tratamiento (Carroll et al., 2001; Carroll, Nich, Ball, Mc-
Cance, Frankforter y Rounsaville, 2000).
La terapia cognitivo-conductual demostró su eficacia en el tratamiento
de la discontinuación de farmacoterapia con benzodiazepinas en pacientes
diagnosticados por trastorno de pánico (Otto, Pollack, Sachs, Reiter, Maltzer-
Brody y Rosenbaum, 1993; Spiegel, Bruce, Gregg y Nuzzarello, 1994).
La terapia cognitivo-conductual combinada con fármacos se mostró efi-
caz en el tratamiento de adictos a drogas por vía inyectada y con criterios de
65
depresión (Stein et al., 2004) pero los logros no persisten más allá del trata-
miento (Stein et al., 2005).
Los tratamientos psicosociales administrados junto con los tratamientos

de desintoxicación farmacológica resultan efectivos en cuanto a la finaliza-
ción del tratamiento, los resultados durante el seguimiento y el cumplimien-
to (Amato, Minozzi, Davoli, Vecchi, Ferri y Mayet, 2004).
Los pacientes que recibían naltrexona para sus problemas de alcohol, y

además recibían terapia cognitivo conductual presentaban una mejoría que
se mantenía una vez finalizado el tratamiento, en tanto que quienes habían
recibido otras formas de terapia psicológica mostraban una progresiva re-
ducción de los logros (Carroll, Rounsaville, Nich, Gordon, Wirtz y Gawin,
1994; O’Malley et al., 1996). Diversos estudios han mostrado consistentemen-
te que, en el tratamiento del alcoholismo, la combinación de terapia cogni-
tivo conductual con fármacos como la naltrexona (Anton et al., 2001; Anton,
Moak, Waid, Latham, Malcolm y Dias, 1999; Nunes, Rothenberg, Sullivan,
Carpenter y Kleber, 2006; O’Malley et al., 1996), diversos ISRSs (Angelone,
Bellini, DiBella y Catalano, 1998; Kranzler et al., 1995), rintanserín (Johnson
et al., 1996) u ondansetrón (Johnson et al., 2000), incrementa sistemática-
mente los resultados.
La combinación de la terapia cognitivo-conductual con otras modalidades tera-
péuticas (psicológicas o farmacológicas) es más eficaz que la aplicación de cada
uno de los componentes de forma aislada.
En personas dependientes del alcohol la combinación de fármacos inter-

dictores con procedimientos psicoterapéuticos completa el abordaje y favo-
rece los cambios conductuales necesarios incrementando la motivación y la
adhesión al tratamiento y reduce el número de días en los que el paciente
ingiere alcohol (Guardia 1996; Carroll 2004; Williams 2005).

Grado de recomendción B
La combinación de terapia farmacológica (interdictotes del alcohol) y terapia psi-
cológica (fundamentalmente cognitivo-conductual) mejora los resultados del tra-
tamiento para la dependencia de alcohol y cocaína.
El conocido estudio de Carroll et al. (1994) en el que se comparaba farma-

coterapia y psicoterapia ya infería la necesidad de desarrollar tratamientos
específicos para distintos subtipos de consumidores de cocaína, afirmando
la conveniencia del tratamiento combinado, como se ha confirmado en mu-
chos otros estudios.
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Grado de Recomendación B
Farmacoterapia y psicoterapia deben combinarse en función de las características
del paciente adicto.
Sin entrar en el tipo concreto de tratamiento psicológico a indicar, lo que

se acepta es que la psicoterapia ambulatoria intensiva, a ser posible más de
una vez por semana, centrada en la estabilización de la abstinencia, sería el
abordaje de elección en la dependencia a cocaína (Karabanda et al, 1999). La
terapia familiar, la psicoterapia individual o la terapia de grupo una vez por
semana más farmacoterapia tendería a ser insuficiente, y en cambio una fre-
cuencia a partir de dos veces por semana, con o sin medicación, mejoraría el
resultado (Crits-Christoph et al., 1997).
En el proceso de búsqueda realizado por Amato et al. (2004) para la Co-
chrane Plus se encontraron 77 estudios diferentes: ocho estudios cumplieron
con los criterios de admisión (ensayo clínico). Estos estudios consideraron
efectivos cuatro intervenciones psicológicas diferentes (manejo de contin-
gencias, reforzamiento comunitario, una forma de asesoramiento estructu-
rado: asesoramiento psicoterapéutico, terapia familiar cognitivo-conductual)
y dos tratamientos de desintoxicación con fármacos sustitutivos: metadona
y buprenorfina. Favorecieron más la eficacia los tratamientos combinados.
Los tratamientos psicosociales administrados junto con los tratamientos de
desintoxicación farmacológica (tratamientos con metadona y buprenorfina)
resultan efectivos en cuanto a la finalización del tratamiento, los resultados
durante el seguimiento y el cumplimiento.
Los tratamientos de sustitutivos opiáceos ofrecen mejores resultados cuando se
acompañan de intervenciones psicológicas.
3.5.9. Nuevas direcciones

Las terapias cognitivo-conductuales más recientes han pivotado sobre el
concepto de mindfulness. Este concepto, sin equivalente en el idioma caste-
llano, puede entenderse como atención y conciencia plena, presencia atenta
y reflexiva. Los términos atención, conciencia y referencia al momento con-
creto están incluidos de lleno en su significado. Viene a plantear, por tanto,
un empeño en centrarse en el momento presente de forma activa y reflexiva.
Una opción por vivir lo que acontece en el momento actual, el aquí y el ahora,
frente al vivir en la irrealidad, el soñar despierto (Vallejo, 2006). Este enfoque
engloba una serie de modalidades terapéuticas que han sido denominadas la
Tercera Generación de Terapias Cognitivo-Conductuales (Hoppes, 2006).
67
De entre todas ellas destaca la Terapia Cognitivo-Dialéctica o Dialéctico-
Conductual desarrollada por Linehan (1993) para el Trastorno Límite de Per-
sonalidad. Esta modalidad puede descomponerse en dos partes:
1. Terapia individual semanal: se explora detalladamente una conduc-

ta problemática en particular o un evento de la semana anterior, co-
menzando con la cadena de eventos que conducen a ello, pasando por
soluciones alternativas que pudieron haberse usado, y examinando
aquello que le impidió al paciente usar soluciones más adaptables al
problema. Entre y durante las sesiones, el terapeuta enseña y refuerza
activamente los comportamientos adaptables, especialmente a medi-
da que ocurren dentro de la relación terapéutica. Se hace énfasis en
enseñar a los pacientes la forma de manejar el trauma emocional, en
lugar de reducirlo o sacarlos de las crisis. El contacto telefónico con
el terapeuta entre sesiones forma parte de los procedimientos de la
Terapia Dialéctica Conductual. La Terapia apunta a comportamientos
en jerarquía descendente:
a) disminución de comportamientos suicidas de alto riesgo;

b) disminución de respuestas o comportamientos (ya sea por el
terapeuta o por el paciente) que interfieran con la terapia;
c) disminución de comportamientos que interfieran con la ca-
lidad de vida;
d) disminución y manejo de las respuestas de tensión postrau-
mática;
e) incrementar el respeto por sí mismo;
f) adquisición de las habilidades conductuales enseñadas en
grupo;
g) objetivos adicionales establecidos por el paciente.
2. Sesiones de terapia de grupo de 2,5 horas semanales en las cuales se

enseña afectividad interpersonal, habilidades de tolerancia de la an-

gustia/aceptación de la realidad, regulación de las emociones y habili-
dades conscientes (habilidades a desarrollar). Los terapeutas de grupo
no estarán disponibles telefónicamente entre sesiones; ellos remitirán
a los pacientes en crisis al terapeuta individual.
Puesto que esta categoría diagnóstica es una de las más frecuentemente

diagnosticadas a sujetos con abuso de sustancias, se ha estudiado su efecto
en pacientes con doble diagnóstico, encontrándose resultados que apuntan
a su utilidad terapéutica (Linehan, Schmidt, Dimeff, Craft, Kanter y Comois,
1999; Linehan et al., 2002).
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Otras modalidades, como el Programa de Reducción del Estrés Basado en

el Mindfulness ha sido ensayado en adictos (Davis, Fleming, Bonus y Baker,
2007; Marcus et al., 2003), pero no se dispone de estudios controlados que
avalen su efectividad.
La Terapia Dialéctica es efectiva en pacientes con trastornos adictivos y trastorno
límite de la personalidad comórbido.
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4. Terapias centradas en la familia
En sus orígenes, el concepto de Terapia Familiar resultaba ser un sinó-

nimo de Terapia Sistémica. Con el tiempo, las intervenciones psicoterapéu-
ticas que han contado con los familiares del adicto han ido diversificando
su metodología, despegándose de la ortodoxia sistémica e incorporando
estrategias cognitivo-conductuales o de otras procedencias, conduciendo a
un cambio terminológico, que ha permitido que en el momento actual se
hable de “Tratamientos Basados en la Familia”. De hecho, este cambio de
denominación está justificado por la generalización de métodos cognitivo-
conductuales aplicados en un contexto familiar, lo que en realidad supone
una renuncia a los principios sistémicos de la terapia familiar, al menos en
lo relativo a la aplicación práctica, aunque persistan como guía general del
modelo de intervención (Liddle y Dakof, 1995).
Girón, Martínez Delgado y González Saiz (2002) revisaron los trabajos
publicados en los 15 años precedentes en torno a las intervenciones basadas
en la intervención familiar en adolescentes consumidores de drogas. De los
tres estudios recopilatorios de trabajos y los dos metaanálisis, extrajeron las
siguientes conclusiones:
1. La evaluación de la eficacia de las terapias basadas en la familia re-
sulta especialmente difícil por dos razones: (a) dentro de lo que se han
denominado abordajes sistémicos relacionales se incluyen diferentes
técnicas de intervención que, aunque basados en un paradigma teó-
rico común, enfatizan distintos aspectos del modelo; y (b) en muchas
patologías, se utilizan los tratamientos basados en la familia junto a
otros recursos terapéuticos, como los farmacológicos, o las terapias
individuales, grupales o los grupos de familiares.
2. Aún contando con estas dificultades, los ensayos clínicos efectuados
hasta este momento, comparando los abordajes basados en la familia
frente a otros tipos de intervención terapéutica, han demostrado su
eficacia al igualar al menos los resultados conseguidos con otros tipos
de técnicas. Además, confirman su superioridad al añadirlos a otros
tratamientos en las drogodependencias.
3. En drogodependencias, las terapias basadas en la familia han mostra-
do su eficacia para conseguir aumentar el compromiso de los pacien-
tes y sus familias con los programas de tratamiento, así como para
aumentar la adherencia al tratamiento (incrementar la retención) y
disminuir el uso de sustancias postratamiento, mejorar el funciona-
miento familiar y facilitar la normalización de los pacientes en cuanto
a su incorporación social.
71
4. Quedan algunas cuestiones importantes por aclarar dentro de los abor-
dajes familiares: (a) si hay algún tipo de técnica que sea más eficaz que
otro; (b) cuando se combinan con otros tipos de intervenciones, cual
es la fracción de mejoría atribuible directamente al abordaje familiar;
y (c) sobre qué aspectos de la disfunción que supone el trastorno (la
conflictividad familiar, estructura o dinámica familiar, la integración
socio-escolar-laboral, los trastornos de comportamiento asociados,
etc.) ejerce más influencia la intervención familiar.
5. Es importante considerar algunos aspectos relacionados con la forma

como se implementan las terapias basadas en la familia (por ejemplo,
la cantidad y frecuencia de sesiones familiares; la realización de se-
siones de seguimiento; los aspectos concretos en los que se centran,
etc.) y con el papel que juega el terapeuta para lograr los objetivos tera-
péuticos marcados. A este respecto es preciso recordar que la relación
terapéutica (la calidad del trato entre el terapeuta y sus clientes), por
cierto escasamente evaluada en todos los trabajos revisados, parece
tener gran importancia en determinar la adherencia de los pacientes
a los programas terapéuticos, factor este asociado a los resultados a
medio-largo plazo cuando hablamos de trastornos o patologías con
tendencia a la cronicidad.
Liddle y Dakof (1995) observan que la incorporación de los tratamientos

basados en la familia es mucho más reciente que otras modalidades terapéu-
ticas y mucho menos estudiada en el ámbito de las adicciones que en otros
de la salud mental. Encuentran que los estudios controlados precedentes
suelen presentar, como norma general, diversos problemas metodológicos:
muestras pequeñas y seleccionadas, poca representación de minorías, mí-
nima severidad de síntomas, focalización en familias de clase media, trata-
mientos insuficientemente definidos, poca atención a las características de
los terapeutas y su entrenamiento, variables de medida ambiguas, análisis

estadísticos defectuosos o incompletos. Sin embargo, también mencionan

algunos estudios con pocas o ninguna limitación metodológica de los que se
concluye que los tratamientos basados en la familia son eficaces en el abor-
daje de adolescentes con consumos problemáticos de drogas
Las intervenciones familiares en adolescentes con consumo de drogas aumen-
tan el compromiso de los pacientes y las familias y la adherencia al tratamiento;
reducen el uso de drogas post-tratamiento y mejoran el funcionamiento familiar
y la normalización e incorporación social.
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Los tratamientos basados en la familia son eficaces en el abordaje de adolescentes
con consumo de drogas.
En todo caso, y a pesar de la evolución y la incorporación de técnicas pro-

cedentes de otros encuadres teóricos, la Teoría Sistémica ha sido el hilo con-
ductor de las diferentes modalidades de intervención centradas en la familia
dentro del ámbito de las adicciones. Por ello, se presentan seguidamente los
conceptos claves que subyacen a los diversos enfoques que, en un paso pos-
terior, serán identificados como los más utilizados en el tratamiento de los
problemas asociados al abuso de drogas.
4.1. MODELO SISTÉMICO

Los conceptos que hacen referencia a este modelo proceden de ámbitos
relativamente independientes. Esta epistemología se nutrió inicialmente de
tres fuentes; (a) la Pragmática de la Comunicación (Watzlawick, Beavin y
Jakson, 1967), (b) la Teoría General de Sistemas (von Bertalanffy, 1954) y (c)
en conceptos Cibernéticos (Wiener, 1948). Además, los conceptos proceden-
tes de enfoques evolutivos (p.e., Haley, 1981) y estructurales (p.e., Minuchin,
1974) resultan claves para la concepción sistémica de la familia. La resultan-
te de estas aportaciones teóricas aplicadas a la psicoterapia familiar consti-
tuye el denominador común de la Terapia Familiar Sistémica.
A) Conceptos de la Teoría General de Sistemas

• Sistema: Conjunto de unidades interrelacionadas entre sí, cada una
de ellas con: diferente nivel de complejidad, límites de permeabilidad
variables, sistema de comunicación interno, y medio de comunicación
con el exterior, en el que el estado de cada elemento está determinado
por el estado de cada uno de los demás que lo configuran.
• Tipos de sistemas: Pueden ser abiertos cuando intercambian mate-
ria, energía y/o información con su entorno. Por lo tanto, un sistema
abierto es modificado por su entorno y al mismo tiempo lo modifica; se
podría hablar de sistemas cerrados en aquellos casos en los cuales el
intercambio sería escaso o prácticamente nulo.
• Propiedades de los sistemas abiertos:
0 1. Totalidad y su corolario no sumatividad. El todo es más que la
suma de sus partes; esto es: existen ciertas propiedades del sistema
que derivan no sólo de los elementos en sí mismos, sino de la forma
en que estos se relacionan. Cada una de las partes de un sistema
está relacionada de tal forma con las demás que un cambio en una
de ellas desencadena un cambio en todas y cada una de las demás
y, por tanto, en el sistema como un todo.
73
0 2. Circularidad: Debido a la interconexión entre las acciones de los
miembros de un sistema, las pautas de causalidad no son nunca
lineales (en el sentido de que una “causa” A provoque un “efecto”
B), sino circulares en el sentido de que B refuerza retroactivamente
la manifestación de A.
0 3. Equifinalidad: Un mismo efecto puede responder a distintas
causas. Es decir, los cambios observados en un sistema abierto no
están determinados por las condiciones iniciales del sistema, sino
por la propia naturaleza de los procesos de cambio. Esto no ocurre
en los sistemas cerrados.
B) Conceptos de la Cibernética
• Homeostasis. La homeostasis es el estado interno de un sistema que
se mantiene relativamente constante mediante la autorregulación.
• Feedback: En un sistema, las acciones de cada miembro se convierten
en información para los demás, de forma que favorecen determinadas
acciones en ellos (feedback positivo) o las corrigen (feedback negati-
vo).
• Morfogénesis: Proceso que facilita el cambio en la organización de
cualquier sistema mediante feedback positivo.
C) Conceptos Comunicacionales (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967)

• Es imposible no comunicar, por lo que en un sistema dado, todo com-
portamiento de un miembro tiene un valor de mensaje para los de-
más.
• En toda comunicación cabe distinguir entre aspectos de contenido
(nivel digital) o semánticos y aspectos relacionales (nivel analógico)
entre emisores y receptores. Es el nivel analógico el que cualifica a
cómo ha de entenderse el mensaje, es decir, designa que tipo de rela-
ción se da entre el emisor y el receptor.

• La definición de una interacción está siempre condicionada por la

puntuación de las secuencias de comunicación entre los participan-
tes. Los sistemas abiertos se caracterizan por patrones de circulari-
dad, sin un principio ni un final claro.
• Toda relación de comunicación es simétrica o complementaria, se-
gún se base en la igualdad o en la diferencia de los agentes que
participan en ella, respectivamente. Cuando la intervención simétrica
se cronifica hablamos de escalada simétrica. Cuando se cronifica la
interacción complementaria se habla de complementariedad rígida.
Desde este punto de vista lo disfuncional no es un tipo u otro de rela-
ción, sino la manifestación exclusiva de uno de ellos.
74
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D) Conceptos evolutivos (Haley,1981)

• La familia como sistema atraviesa una serie de fases más o menos
normativas y propias de su ciclo vital (noviazgo, matrimonio, procrea-
ción, adolescencia, maduración de los hijos, emancipación, vejez).
• La importancia de las nociones evolutivas en TFS no radica sólo en
cada fase en sí misma, sino en la crisis a que puede dar lugar el paso
de una a otra. En este sentido, el proceso óptimo de superación de tales
crisis consiste en modificar la estructura del sistema familiar mante-
niendo su organización.
E) Conceptos Estructurales
• Dentro de los sistemas se pueden apreciar pequeños subconjuntos for-
mados por elementos del mismo sistema que se relacionan entre sí. Es
lo que conocemos con el nombre de subsistemas. Así, un subsistema
es un conjunto de elementos agrupados en torno a una misma función
o cualidad. Básicamente son tres los subsistemas que tendremos que
valorar a la hora de realizar un abordaje familiar: el conyugal; el pa-
rental (o parento-filial) y el fraternal o filial.
• Para que el funcionamiento familiar sea adecuado, los límites de los
subsistemas deben ser claros. Las fronteras familiares internas son
identificables por las distintas reglas de conducta aplicables a los dis-
tintos subsistemas familiares.
• Los límites entre subsistemas varían en cuanto a su grado de per-
meabilidad, pudiendo ser difusos, rígidos o claros. Límites difusos
son aquellos que resultan difíciles de determinar; límites claros son
aquellos que resultan definibles y a la vez modificables. Se considera
que los límites claros comportan una adaptación ideal.
• Es posible considerar a todas las familias como pertenecientes a algún
punto situado entre un continuum cuyos polos son los dos extremos de
límites difusos (familias aglutinadas), por un lado, y de límites rígidos
(familias desligadas), por el otro. La mayor parte de familias se inclu-
yen dentro del amplio espectro normal.
• Los límites pueden separar subsistemas del sistema familiar o a la
totalidad del sistema del exterior. En este último caso, los límites exte-
riores se denominan fronteras.
• Dentro del funcionamiento familiar se pueden dar diferentes configu-
raciones relacionales. Según Minuchin (1974) se pueden encontrar: (a)
Triangulación: cada uno de los cónyuges trata de obtener el respaldo
del hijo en su conflicto con el otro. (b) Coalición: Uno de los progeni-
tores respalda al hijo en un conflicto planteado entre éste y el otro
progenitor. Esta situación tiene el efecto de crear un vínculo entre el
progenitor defensor y el hijo para ir en contra del cónyuge. (c) La des-
75
viación de conflictos, que se produce cuando se define a un hijo como
malo y los padres, a pesar de sus diferencias mutuas en otros aspec-
tos, se unen en su esfuerzo para controlarlo o cuando se le define como
enfermo y se unen para cuidarlo y protegerlo.
4.2. TERAPIAS CENTRADAS EN LA FAMILIA EN EL ÁMBITO DE LAS

ADICCIONES
Hay que destacar en primer lugar que los modelos de tratamiento que
expondremos a continuación se centran, los tres primeros, en el tratamiento
de adolescentes y jóvenes con abuso de sustancias y conductas asociadas y,
el último, en la terapia familiar conductual y de pareja. La razón de ello es
la importancia que los investigadores han otorgado a la familia en estos mo-
mentos evolutivos. Cabe considerar que la familia sigue siendo el escenario
en el que se representan las adicciones también en otras etapas de la vida, y
que no sólo es la familia de origen, sino también las modalidades familiares
que se conforman en la fase adulta, las que soportan, mantienen o padecen
los problemas asociados a la adicción. Existen también modelos de interven-
ción familiar en sentido amplio que, sin embargo, no cuentan con estudios
de evaluación que atestigüe su efectividad, pero que son de enorme interés
en la clínica (p.e., Girón, 2006; Palacios, 2006). Nos centraremos, como es el
objetivo del presente trabajo, en aquellas que cuentan con trabajos de eva-
luación.
4.2.1. Terapia Familiar Multidimensional (MDFT, Multidimensional

Family Therapy)
La Terapia Familiar Multidimensional para adolescentes es un tratamien-
to para el abuso de drogas ambulatorio centrado en la familia. La MDFT
examina el uso de drogas de los adolescentes en términos de una red de
influencias (es decir, del propio individuo, de la familia, de compañeros, de
la comunidad) y sugiere que la reducción del comportamiento no deseado

y el aumento del comportamiento deseado ocurren en múltiples maneras

en ambientes diferentes. Desde esta perspectiva la conducta individual se
considera contextualizada dentro de una red de interconexiones de sistemas
sociales, incluyendo el propio individuo, la familia, la escuela, el vecindario,
los pares, la comunidad y el ámbito cultural. Todos estos sistemas sociales
de referencia pueden, potencialmente, tener impacto sobre el uso de drogas
de los adolescentes y también sobre otras conductas problemáticas relacio-
nadas, y por tanto, bien guiados, también pueden convertirse en factores
protectores. El tratamiento incluye sesiones individuales y de toda la familia
que tienen lugar en la clínica, en la casa, en la escuela u otros lugares comu-
nitarios.
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Durante las sesiones individuales, el terapeuta y el adolescente trabajan

en tareas importantes de aprendizaje, como saber tomar decisiones, nego-
ciar, y desarrollar habilidades para resolver problemas. Los jóvenes adquie-
ren capacidad para comunicar sus pensamientos y sentimientos para poder
manejar mejor las presiones de la vida y obtienen destrezas vocacionales.
Se realizan sesiones paralelas con miembros de la familia. Los padres exa-
minan su estilo particular de educar a sus hijos, y aprenden a distinguir
la diferencia entre influenciar y controlar así como a tener una influencia
positiva y apropiada con sus hijos (Diamond y Liddle, 1996; Schmidt, Liddle
y Dakof, 1996).
4.2.2. Terapia Familiar Breve Estratégica (BSFT, Brief Strategic Family

Therapy)
En el ámbito de las adicciones, el principal campo de aplicación de este
modelo ha sido la población adolescente. La importancia del contexto fami-
liar en esta etapa del desarrollo ha favorecido la aplicación de programas
basados en el entorno familiar como elemento generador y regenerador de la
problemática adictiva. Es una intervención breve que se utiliza con adoles-
centes que consumen drogas y que presentan otros problemas de conducta.
La terapia se centra en la función que tiene el uso de drogas que se interpreta
como señal del malestar del funcionamiento familiar. El tratamiento dura
8-24 sesiones, dependiendo de la severidad del problema.
La BSFT se ha utilizado con pacientes ambulatorios y con pacientes en
unidades de día y comunidades terapéuticas. El NIDA la describe como una
terapia utilizada en diversos contextos asistenciales: centros de salud men-
tal, programas de tratamiento para abuso de drogas y otros servicios so-
ciales (Szapocznik, Hervis y Schwartz, 2003). Además de incidir sobre el
consumo y las conductas problema en casa y en la escuela, la BSFT aborda
la conducta agresiva, el comportamiento violento, la percepción de riesgo y
el riesgo real en aspectos relacionados con la sexualidad, el acercamiento a
pares antisociales y la delincuencia.
Los principios generales que desarrolla este enfoque terapéutico son (Sza-
pocznik, Hervis y Schwartz, 2003; Szapocznik y Williams, 2000):
1. La familia es un sistema y por lo tanto lo que afecta a un miembro de
la familia afecta a todos los miembros del sistema familiar. Según el
enfoque sistémico, el consumo de drogas y otras conductas problema
que realiza el adolescente son síntomas que nos señalan que el siste-
ma familiar funciona inadecuadamente.
2. Los patrones de interacción familiar influyen en el comportamiento
de cada miembro de la familia. Dichos patrones son conductas de
interacción habituales que se repiten en el tiempo.
77
3. La intervención se centra en la planificación de los objetivos que pro-
porcionen los medios prácticos para eliminar dichos patrones interac-
tivos que están directamente vinculados a las conductas que muestra
el adolescente (abuso de drogas u otras conductas problema).
Los objetivos que persigue la BSFT son dos, principalmente: (a) eliminar
los conductas de abuso de drogas y otras conductas problema; (b) cambiar
la interacción familiar que posibilita el síntoma (consumo de drogas). Parte
de la identificación de los principales problemas en las familias con adoles-
centes que abusan de las drogas y el perfil y/o características del adolescente
consumidor de drogas.
El enfoque de BSFT establece que los cambios en las familias con adoles-
centes consumidores de drogas están directamente relacionados con:
1. La calidad de la relación terapéutica entre el terapeuta y la familia
siendo ésta un fuerte predictor de la efectividad de la terapia. El te-
rapeuta de BSFT tiene necesidad de formar un nuevo sistema que in-
cluya al propio terapeuta y la familia, lo que se denomina “el sistema
terapéutico” en el que el terapeuta es a la vez un miembro del sistema
y ejerce de líder.
2. La producción del cambio a través de la reestructuración. Las téc-
nicas que se utilizan en este enfoque para cambiar los patrones de
interacción disfuncionales forman parte de lo que se denomina re-
estructuración. El terapeuta trabaja con los miembros de la familia
para que dominen nuevas habilidades de interacción más funciona-
les. Dominar estas nuevas habilidades más adaptativas proporciona a
las familias las herramientas que precisan para gestionar la conducta
de abuso de drogas del adolescente y todos aquellos comportamien-
tos relacionados. El terapeuta refuerza comportamientos funcionales
para garantizar que sigan utilizándose y a la vez deben reforzarse
entre sí los miembros de la familia que pongan en marcha habilida-
des más adaptativas.
La BSFT ha sido evaluada durante más de 25 años y cuenta con ciertas

evidencias sobre su eficacia en el tratamiento de los adolescentes que usan y
abusan inadecuadamente de las drogas y de las conductas problema añadi-
das (trastornos de conducta, asociaciones con pares consumidores y dificul-
tades en el funcionamiento familiar del adolescente). Está protocolizada y es
un enfoque flexible que puede adaptarse a una amplia gama de situaciones,
diferentes servicios de atención familiar y a distintas modalidades de trata-
miento (ambulatoria, unidad de día, comunidades terapéuticas, modalida-
des mixtas). La BSFT tiene en cuenta los valores culturales de las diferentes
etnias.
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4.2.3. Terapia Familiar Multisistémica (MSFT, Multisistemic Familiar

Therapy)
La MSFT es un modelo de trabajo dirigido especialmente a jóvenes agre-
sores violentos y crónicos cuyo objetivo es prevenir o atenuar la actividad
delictiva como un medio para afectar favorablemente a sus vidas, a sus fa-
milias y a sus comunidades. Para lograrlo, parten de un enfoque social y eco-
lógico de la conducta humana que considera la delincuencia como conducta
multideterminada: el comportamiento delictivo se une directa o indirecta-
mente con características importantes de los jóvenes y la familia, amigos
y escuela (Hengeler, Schoenwald, Borduin, Rowland y Cunningham, 1998).
De este modo, toda intervención que pretenda ser eficaz deberá ser flexible,
integradora y multifacética, para poder ocuparse de los múltiples determi-
nantes de la conducta antisocial.
La MSFT es un enfoque terapéutico altamente personalizado en la fami-
lia y basado en la comunidad y es consistente con los modelos de conducta
social ecológicos, los cuales consideran la conducta como el resultado de las
interacciones recíprocas entre los individuos y los sistemas interconectados
en los que se construye y consolida su propio self. Ya que la MSFT trata de
identificar factores que pueden promover o atenuar la conducta irresponsa-
ble por parte del joven y la familia, todo plan de intervención se desarrolla
en colaboración con los mismos, e integra intervenciones dentro y entre la
familia, los amigos, la escuela y la comunidad.
La MSFT ha sido implementada usando el modelo de preservación fa-
miliar. Este modelo enfatiza la condición de que los servicios basados en el
hogar y enfocados hacia la familia sean intensivos, con un tiempo limitado,
pragmáticos, y orientados hacia una meta principal: capacitar a los padres
mediante el aprendizaje de las habilidades y recursos para dirigir las in-
evitables dificultades que surgen en la crianza de los adolescentes, y rela-
cionarse de forma efectiva e independiente con el entorno. Con este fin, los
servicios son realizados en entornos del mundo real (casa, escuela, centros
recreativos) con la intención, por una parte, de mantener a los jóvenes en
sus ambientes naturales, y por otra, de desarrollar una red social de apoyo
duradera entre los padres y el entorno social (Peña, 2003).
En la terapia multisistémica se utilizan estrategias enfocadas en el pre-
sente y orientadas hacia la acción, incluyendo técnicas derivadas de la tera-
pia de conducta y la terapia cognitivo-conductual, pero todo esto dentro de
un marco integrador y ecológico. Dado que el conjunto de factores de riesgo
y protección son únicos para cada familia, el terapeuta desarrolla planes de
tratamiento individualizados que se utilizan para mejorar las debilidades
específicas de cada caso (Alba, 2004).
79
4.2.4. Terapia conductual familiar y de pareja
La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entrenamiento

en habilidades de comunicación y en el incremento de la tasa de reforza-
miento positivo en las relaciones familiares. Los candidatos para recibir este
tipo de tratamiento son pacientes que están casados o que conviven con
parejas no consumidoras de drogas. Se trata, en realidad, de programas
multicomponentes que incluyen técnicas como el análisis funcional, la iden-
tificación de relaciones conflictivas que provocan el consumo de drogas, el
incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares,
la asignación de tareas, el control estimular, el contrato conductual, el ma-
nejo de contingencias y el entrenamiento en habilidades de comunicación y
de solución de problemas (Epstein y McCrady, 1998; O’Farrell y Fals-Stewart,
2000; O’Farrell y Fals-Stewart, 2002).
4.3. EVIDENCIA EMPÍRICA
4.3.1. Terapia Familiar Breve Estratégica (BSFT)
Diversos trabajos han revisado la evidencia empírica disponible sobre la

BSFT y terapias derivadas en problemas de conducta en general (Santiste-
ban, Suarez-Morales, Robbins y Szapocznik, 2006; Szapocznik y Williams,
2000) y en problemas específicamente relacionados con el abuso de drogas
en adolescentes (Austin, 2005; Szapocznik, Lopez, Prado, Schwartz y Pantin,
2006; Thompson, 2005).
La BSFT se ha mostrado útil para favorecer el compromiso de los miem-

bros de la familia con el programa de tratamiento dirigido al miembro ado-
lescente con problemas de conducta (entre los cuales se contaba el abuso de
drogas). En un estudio con 108 familias hispánicas se asignó aleatoriamente
a los participantes a dos condiciones: una con BSFT y otra con el tratamiento
habitual. Las que asistieron a la BSFT se comprometieron con el tratamiento

en el 93% de los casos, mientras que sólo el 42% lo hizo en la condición de
tratamiento habitual (Szapocznik et al., 1988). Una réplica de este estudio
obtuvo cifras del 81% y el 60% respectivamente (Santisteban, Szapocznik,
Perez-Vidal, Kurtines, Murria y La Perriere, 1996).
Otro estudio asignó aleatoriamente a 104 familias a BSFT o control co-

munitario. Los resultados mostraron un mayor compromiso de las familias
que participaron en la BSFT (81% vs. 61%) así como mayor retención en pro-
grama (71% vs. 42%). Además la BSFT fue más efectiva en la retención de los
casos más severos (Coatsworth, Santisteban, McBride y Szapocznik, 2001).
80
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La Terapia Familiar Estratégica Breve favorece el compromiso de las familias
para participar activamente en el proceso de tratamiento de las conductas adicti-
vas en adolescentes.
Un estudio distribuyó aleatoriamente a 102 jóvenes de origen hispano con

problemas de conducta (entre ellos, el abuso de sustancias) en tres condicio-
nes: BSFT, terapia psicodinámica individual y control recreacional. Las dos
primeras se mostraron superiores a la tercera en la reducción de problemas
emocionales y conductuales de los adolescentes, pero mostraron un impacto
diferente en la dinámica familiar en el seguimiento a un año: quienes ha-
bían asistido a la condición de BSFT mostraron una mejoría significativa en
el funcionamiento familiar (estructura, comunicación, resolución de conflic-
tos), en tanto que quienes asistieron a la psicoterapia psicodinámica indivi-
dual mostraron indicadores de empeoramiento en estas mismas variables,
lo que era interpretado desde la teoría sistémica como un empeoramiento
del sistema familiar debido a la mejoría del miembro problema (Szapocznik
et al., 1989).
La Terapia Familiar Estratégica Breve mejora la dinámica de funcionamiento
familiar y los efectos persisten en el tiempo.
En otro estudio, 126 adolescentes de origen hispano, con problemas de

conducta, fueron aleatoriamente asignados a dos condiciones de tratamien-
to: BSFT y counseling. La BSFT se mostró significativamente más eficaz en
la reducción de problemas de conducta, asociación con pares con conducta
antisocial, y consumo de marihuana. También mostró superioridad en la
mejoría en el funcionamiento familiar, pero este efecto resultó proporcional
al grado de desestructuración familiar mostrado al inicio, de modo que no
aparecieron beneficios asociados a la reducción de los problemas de conduc-
ta en familias que presentaban un adecuado funcionamiento en el inicio del
tratamiento. La BSFT sería aconsejable sólo en el caso de una disfunción
familiar asociada al consumo de sustancias y otros problemas de conducta
(Santisteban et al., 2003).
La Terapia Familiar Estratégica Breve está especialmente indicada para las fami-
lias de adolescentes abusadores de drogas con mayor nivel de desestructuración.
Cuando se ha intentado aplicar el modelo de BSFT a problemas específi-

camente centrados en el abuso o dependencia de sustancias, ha sido común
81
encontrar grandes dificultades para recabar la participación continuada de
todos los miembros de la unidad familiar en el tratamiento. Para salvar esta
dificultad se ha formulado la “Terapia para una persona de la familia” (One
Person Family Therapy, OPFT; Foote, Szapocznik, Kurtines, Perez-Vidal y
Hervis, 1985; Szapocznik, Kurtines, Perez-Vidal, Hervis y Foote, 1989). Este
procedimiento persigue los mismos objetivos que la BSFT (cambios en inte-
racciones familiares desadaptativas y conducta sintomática en los adoles-
centes) pero no requiere la presencia de la familia al completo. Si bien este
enfoque parece desafiar el principio básico sistémico familiar, según el cual
debe trabajarse conjuntamente con todo el entramado familiar, la propia
teoría sistémica aporta conceptos justificativos, como el de complementarie-
dad, según el cual, cuando un miembro de la familia cambia, el sistema res-
ponde con cambios que restauran el antiguo funcionamiento o generan uno
nuevo (Minuchin y Fishman, 1981). Un ensayo clínico comparó los resultados
obtenidos mediante la aplicación completa de la BSFT y la versión modifica-
da para una persona, la OPFT (Szapocznik, Kurtines, Foote, Perez-Vidal y
Hervis, 1983; 1986), en 72 familias de origen hispano, con algún adolescente
consumidor abusivo de drogas, asignándolas aleatoriamente a una u otra
modalidad de tratamiento. Los resultados mostraron que ambas modalida-
des fueron eficaces en reducir el consumo de drogas y los problemas com-
portamentales asociados, así como en mejorar el funcionamiento familiar.
La conclusión a la que llegaron los autores, tomando en conjunto toda la in-
vestigación precedente, fue que una intervención individual conceptualizada
en términos familiares puede mejorar el funcionamiento familiar, en tanto
que una intervención individual conceptualizada en términos individuales
puede provocar el deterioro del funcionamiento familiar.
La Terapia Familiar Estratégica Breve centrada en una sola persona del núcleo
familiar puede ser tan efectiva como la inclusión de todo el núcleo familiar en la
terapia.
Las terapias individuales que tienen como diana la estructura familiar producen
mejores resultados que las terapias individuales que tienen como diana el cambio
individual.
4.3.2. Terapia Familiar Multidimensional (MDFT) y Multisistémica

(MSFT)
Stanton y Shadish (1997) realizaron un metaanálisis sobre los estudios
disponibles en terapia basada en la familia, encontrando que sumados a
programas de tratamiento farmacológico, como los basados en la dispensa-
82
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ción de metadona, mejora la retención, especialmente en aquellos pacientes

con un peor pronóstico. inicial.
La terapia basada en la familia, sumada a programas de dispensación de metado-
na, mejora la retención, especialmente en pacientes con peor pronóstico inicial.
Ozechowski y Liddle (2000) efectúan otro metaanálisis específicamente

dirigido a las intervenciones basadas en la familia con adolescentes, revi-
sando dieciséis estudios controlados y cuatro estudios de proceso terapéu-
tico. Encuentran como resultado en la mayor parte de los estudios que este
enfoque familiar favorece la adherencia y la retención en tratamiento, la
reducción significativa del consumo de sustancias y de los problemas de con-
ducta asociados, la disminución de síntomas psicopatológicos y la persisten-
cia en el tiempo de los logros. Hay que hacer constar que la mayor parte de
los trabajos revisados utilizan una metodología cognitivo-conductual aplica-
da a la familia o a algún miembro significativo de ella
Deas y Thomas (2001) elaboran una nueva revisión sobre los estudios
controlados que exploran resultados de tratamientos en adolescentes con
conductas adictivas. Entre ellos, revisan los tratamientos multisistémicos
y basados en la familia, no encontrando publicaciones diferentes a las ya
estudiadas por Liddle y Dakof.
Liddle, Rowe, Dakof, Húngaro y Henderson (2004) llevan a cabo un estudio
controlado y aleatorizado comparando un tratamiento basado en la MDFT
(Liddle 2002; Liddle, Rodríguez, Dakof, Kanzki y Marvel, 2005) frente a una
terapia de grupo de iguales, ambos manualizados. El tratamiento basado en
la familia muestra una eficacia significativamente mayor en la disminución
de riesgos y la promoción de procesos protectivos en los dominios indivi-
dual, familiar, escolar y grupo de iguales, además de reducir el consumo de
drogas durante el tratamiento. Estos resultados apoyan tanto la efectividad
como la eficiencia de esta modalidad de tratamiento.
La MDFT muestra mayor eficacia que la terapia de grupo de iguales en la disminu-
ción de riesgos y la promoción de procesos de protección en las áreas individual,
familiar, escolar y grupo de iguales, además reduce el consumo de drogas duran-
te el tratamiento.
En una revisión de los tratamientos con adolescentes basados en la fami-

lia, Liddle (2004) concluyó que obtenía mejores resultados aquellos que uti-
lizaban manuales protocolizados, aunque la variedad de las intervenciones
utilizadas dificultaba su comparación. De hecho, desde el inicial concepto de
83
terapia familiar, basado en presupuestos sistémicos, se ha evolucionado al
estudio de ensayos que sólo tienen en común utilizar enfoques que se cen-
tran en la familia. Estos ensayos muestran, comparados con otros que no se
focalizan en la familia, beneficios en relación a la adherencia y retención,
mejores resultados en cuanto a reducción de consumo y de problemas de
conducta, mejora de la dinámica familiar y menor adscripción a grupos de
iguales no consumidores. Los resultados indican la necesidad de incorporar
a la familia al tratamiento de adolescentes con problemas de drogas.
Los tratamientos basados en la familia con adolescentes, comparados con aque-
llos que no se focalizan en la familia, muestran beneficios en la adherencia y
retención, mejores resultados en la reducción de consumo y problemas de con-
ducta, mejora de la dinámica familiar y menor adscripción a grupos de iguales
consumidores.
Una nueva revisión (Rowe, Liddle, Dakof y Henderson, 2004) muestra

que la MDFT ofrece resultados favorables en la mejora del funcionamiento
escolar de los adolescentes tratados. En un estudio de casos (Shelef, Dia-
mond, Diamond y Liddle, 2005) se encuentra una relación consistente entre
la proximidad entre profesionales y familiares y su participación en el trata-
miento, por un lado, y los resultados alcanzados, por otro, recomendándose
que, cuando se trata a adolescentes, profesional y familiares deben conso-
lidar una alianza duradera en la medida en que ésta predice el éxito o el
fracaso de la terapia. El modelo de MDFT ha sido recientemente adaptado
para su aplicación en recursos semirresidenciales para adolescentes adictos
(Liddle, Rowe, Gonzalez, Henderson, Dakof y Greenbaum, 2006).
Grado de recomendación 3
Consolidar una alianza duradera entre adolescente, profesional y familiares
correlaciona con el éxito de la terapia.
No obstante, también hay que hacer constar los resultados de un reciente

metaanálisis que, sin centrarse específicamente en trastornos adictivos, ex-
plora la eficacia de los tratamientos centrados en la familia para adolescentes
(Terapia Familiar Multisistémica) con problemas de conducta. El metanálisis
incluyó estudios sobre padres abusivos o negligentes, delincuentes sexuales
juveniles, delincuentes juveniles violentos y crónicos, delincuentes juveniles
que abusan de sustancias y adolescentes psíquicamente perturbados. Los
autores concluyen que no existen pruebas concluyentes de la efectividad de
la TMS en comparación con otras intervenciones con los jóvenes; no existen
pruebas de que la MSFT tenga efectos perjudiciales (Littell, Popa y Forsythe,
2007).
84
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4.3.3. Terapia conductual familiar

Los estudios sobre la eficacia de las intervenciones familiares y de pareja
han encontrado en la mayoría de ellos resultados positivos tras la aplicación
de este tipo de estrategias (Miller et al., 1995). Las distintas investigacio-
nes de los equipos de McCrady y de O’Farrell con pacientes alcohólicos han
marcado la pauta en este sentido. En tres de estos estudios (McCrady, Lon-
gabaugh et al., 1986; McCrady, Noel, et al., 1986; McCrady et al., 1991), los su-
jetos del grupo de terapia familiar conductual obtuvieron mejores resultados
a los seis, doce y dieciocho meses de seguimiento respectivamente que los
otros dos grupos de tratamiento. Resultados similares fueron encontrados
por Bowers y Al-Redha (1990), en donde los alcohólicos del grupo de trata-
miento en el que se había incluido a las esposas, consumían menos alcohol
al año de seguimiento que los que habían recibido un tratamiento individual
estándar.
O’Farrell, Cutter y Floyd (1985) compararon la terapia conductual fami-
liar (behavioral marital therapy, BMT) con la terapia interaccional (grupo
en el que se enfatizaba el apoyo mutuo, la expresión de sentimientos y la
solución de problemas a través de la discusión) y un grupo control. Ambas
condiciones experimentales mejoraron en el ajuste familiar, mientras que el
grupo conductual obtuvo mejores resultados en la abstinencia del consumo
de alcohol.
En un estudio posterior (O’Farrell et al., 1996), se comprobó que la BMT
era más eficiente (en términos de costes legales, sanitarios, etc.) además de
más eficaz para obtener la abstinencia que la terapia interaccional.
Fals-Stewart, O`Farrell y Birchler (1997) hallaron que la terapia de pareja
conductual era más eficaz y más eficiente que la terapia individual para re-
ducir el consumo de alcohol, mantener la abstinencia a largo plazo y reducir
los problemas legales, familiares y sociales.
En un estudio longitudinal a dos años (O`Farrell, Van Hutton y Murphy,
1999) la terapia de pareja redujo de forma significativa el consumo de alcohol
y mejoró el funcionamiento familiar.
En un reciente desarrollo de la terapia de pareja que los autores denomi-
nan Community Reinforcement and Family Training (CRAFT), Miller, Meyers
y Tonigan (1999) incluían los siguientes componentes: entrevista motivacio-
nal, entrenamiento en manejo de contingencias para reforzar la abstinencia,
entrenamiento en habilidades de comunicación, identificación de activida-
des que podían competir con la bebida, identificación de situaciones de ries-
go e identificación de actividades reforzantes para la pareja. Los resultados
mostraron que el CRAFT obtenía mejores resultados que otros dos modelos
diferentes de intervención familiar (Al-Anon y la intervención de confronta-
ción del Johnson Institute).
85
En el mismo sentido, Meyers, Miller, Hill y Tonigan (1999) encontraron que
esta modalidad de terapia de pareja incrementaba la abstinencia y la adhe-
sión al tratamiento, y reducía las conductas depresivas, la ansiedad, la ira y la
sintomatología física aversiva de las personas allegadas a los pacientes.
En un estudio realizado con adictos a la heroína y a la cocaína en un pro-
grama ambulatorio, se comparó una terapia individual de entrenamiento en
afrontamiento de situaciones de riesgo con la aplicación de la misma tera-
pia más la BCT (12 sesiones). Los pacientes de este último grupo mostraron
menos consumo de drogas, más periodos de abstinencia, menos arrestos
y menos hospitalizaciones asociadas al uso de drogas, a los doce meses de
seguimiento (Fals-Stewart, Birchler y O’Farell, 1996). La ventaja de añadir
terapia de pareja a la terapia individual se ratificó en un estudio posterior
utilizando este mismo diseño (Winters y cols., 2002).
En un segundo estudio, la BCT se aplicó durante 24 sesiones a sujetos en
un programa de mantenimiento con metadona. Como en el caso anterior, los
sujetos del grupo BCT obtuvieron menos analíticas positivas y mejores rela-
ciones de pareja que el grupo que solo recibió terapia individual, durante los
seis meses del tratamiento (Fals-Stewart, O’Farrell y Birchler, 2001).
En otro estudio de este mismo equipo, los resultados mostraron que los
pacientes en un programa con naltrexona y que además recibían terapia in-
dividual y CBT, lograban más días de abstinencia y menos problemas legales
y familiares al año de seguimiento que los pacientes del grupo de naltrexona
más terapia individual (Fals-Stewart y O’Farrell, 2003).
En definitiva, se puede deducir de los resultados de la mayoría de estos
estudios que las técnicas orientadas a mejorar las relaciones familiares de
los pacientes puede ser un componente crítico de los programas de trata-
miento. De hecho, las técnicas de manejo familiar son una parte importante
de la CRA, uno de los programas de tratamiento del alcoholismo con mejor
soporte empírico en estos momentos.
La terapia conductual de pareja, dirigida a mejorar las relaciones familiares, ayuda
a incrementar las tasas de abstinencia.
Con los pacientes que conviven con parejas no consumidoras de drogas debe
aplicarse terapia conductual familiar y/o de pareja.
86
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ADICCIONES
5. Terapias analíticas y psicodinámicas
Dentro de las terapias de base dinámica o analítica existen varias mo-

dalidades de tratamiento que Yllá (2005) clasifica en: psicoanálisis clásico,
psicoterapia dinámica o analítica (breve, focal o estándar) y psicoterapia
analítica de grupo.
En la actualidad existen algunas terapias publicadas por clínicos con for-
mación analítica, en general focalizadas en la adicción y de tiempo limitado,
como la Terapia de Soporte Expresivo de Luborsky (Luborsky, 1984; Mark y
Faude, 1995; Mark y Luborsky, 1992). Se basa en que los trastornos psico-
patológicos, incluidas las adicciones, están relacionados con trastornos en
el funcionamiento interpersonal. Enmarcada en el campo de las terapias
dinámicas breves, esta aproximación terapéutica presta especial atención
al análisis de la relación entre sentimientos-conducta y drogas. La terapia
tiene dos componentes principales: técnicas de apoyo para ayudar a los pa-
cientes a sentirse cómodos cuando hablan de sus experiencias personales
y técnicas expresivas para ayudar a los pacientes a identificar y a resolver
cuestiones de relaciones interpersonales (Woody, 2003). Se presta atención
especial al papel que desempeñan las drogas con relación a los sentimientos
y comportamientos problemáticos, y cómo se pueden resolver los problemas
sin recurrir a las drogas, promoviendo cambios duraderos en el estilo de
vida (Woody, McLellan, Luborsky y O’Brien, 1995). Se ha mostrado de espe-
cial interés en el ámbito del tratamiento de mantenimiento con metadona,
singularmente con pacientes que presentan problemas de salud mental com-
binados con el patrón adictivo.
La Terapia Interpersonal es un modelo de psicoterapia breve, focalizada y
de tiempo limitado, diseñada en su origen para el tratamiento de la depresión
(Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984). Posteriormente se pu-
blica un manual sobre nuevas aplicaciones de la TIP (Klerman y Wiessman,
1993). Es un enfoque de intervención poco estructurado y más exploratorio.
En el tratamiento de trastornos adictivos se centra tanto en estrategias para
detener el consumo como en mejorar el funcionamiento personal. Klerman
et al. (1984) describen esta terapia en el libro Psicoterapia interpersonal de
la depresión, y es una de las terapias más utilizadas, junto con la terapia
cognitivo-conductual (Fernández-Liria et al., 2005) para el tratamiento de
trastornos depresivos.
Existen pocos estudios que evalúen la eficacia de estas terapias en per-
sonas con trastornos adictivos. Las publicaciones se centran en cuestiones
como la retención en tratamiento y la terapia de grupo (Brook, 2001; Khan-
tzian, 1990) y sugieren que la terapia psicoanalítica convencional puede ser
87
útil en estados avanzados de recuperación y para tratar rasgos de perso-
nalidad anómalos asociados o previos a la adicción. Pero estos trabajos se
limitan a plantear cuestiones teóricas para la discusión dentro del marco
conceptual psicoanalítico, sin utilización de metodología científica.
Existe un rechazo generalizado entre los autores instalados en el método
psicoanalítico y psicodinámico hacia los procedimientos basados en la evi-
dencia, que invalidan como método adecuado de estudio de resultados de
este tipo de terapias (Mace, Moorey y Roberts, 2001). En concreto, Clemens
(2002) argumenta que los trabajos sobre este tipo de terapias:
(1) no se focalizan en diagnósticos sintomáticos específicos,
(2) no han encontrado una manera de diseñar estudios controlados
doble-ciego,
(3) son más flexibles y diseñados para dar respuesta a necesidades indi-
viduales y a las vicisitudes de la exploración,
(4) pueden desarrollarse en periodos de tiempo que van entre meses y
varios años o más.
La Asociación Psicoanalítica Internacional publicó en 1999 un trabajo
(Fonagy, Kächele, Krause, Jones y Perron, 1999) en el que se revisaron
casos clínicos documentados y estudios de eficacia del psicoanálisis. Entre
los principales resultados de la revisión destacan: (a) la efectividad es ma-
yor en los pacientes más jóvenes; (b) los tratamientos largos tienen mejores
resultados; (c) el psicoanálisis puede reducir el uso de medicación psico-
trópica y (d) se asocia con una mejora en la capacidad laboral. En la publi-
cación también se recogen las limitaciones metodológicas de los trabajos
de partida, llegando a la conclusión que los estudios no pueden demostrar
de manera inequívoca que el psicoanálisis sea efectivo en relación a un
placebo activo u otras formas de terapia. Diversos trabajos posteriores han
sugerido la incapacidad del método psicoanalítico para informar, según
parámetros científicos, de los resultados de la aplicación de sus terapias
y de la necesidad de buscar puentes de conexión de sus métodos con las

ciencias sociales (Ávila, 2000; Fonagy, 2004).

De hecho, en un metaanálisis sobre terapias psicodinámicas breves sólo
se incluyen los trabajos de Crits-Christoph et al. (1999, 2001) en consumo
de cocaína, y los de Woody et al. (1995) en adictos a opiáceos como trabajos
con rigor publicados en el campo de las adicciones (Leichsenring, Rabung y
Leibing, 2004). Lo mismo sucede en otro estudio que compara las terapias
cognitivo-conductuales con las psicodinámicas, que sólo menciona los artí-
culos de Woody et al. (1990, 1995) en adictos a opiáceos y el de Sandahl et
al. (1998) en dependencia moderada del alcohol como estudios rigurosos que
utilizan terapias psicodinámicas. Finalmente, la más reciente revisión sobre
el estado de las psicoterapias de orientación psicoanalítica remite exclusiva-
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mente a los estudios controlados de Woody, Sandahl y Crits-Cristoph como

los únicos con criterios de evidencia científica en el abordaje del alcoholismo
y otras adicciones a sustancias (Connolly, Crits-Christoph y Hearon, 2008).
Con todo, la revisión de los pocos estudios controlados disponibles de este
tipo de terapias permite afirmar que son más efectivos que el no tratamiento
y que los tratamientos prolongados lo son más que las intervenciones breves
(Leichsenring, 2005). No obstante, guías clínicas en otros colectivos (San
Emeterio et al., 2003) señalan que no es aconsejable, a falta de investigación,
usar terapias dinámicas con pacientes esquizofrénicos hospitalizados (reco-
mendación de grado C), pues puede prolongar la desorganización o desenca-
denar una recidiva, ni durante la fase aguda de la psicosis.
En revisiones recientes del tratamiento de la dependencia al alcohol, la
psicoterapia grupal psicodinámica fue evaluada como comparativamen-
te menos efectiva que otros métodos. Sin embargo, algunos estudios nor-
teamericanos han demostrado efectos diferenciales en los tratamientos de
subgrupos de pacientes dependientes del alcohol. El foco de este estudio fue
la evaluación, en un encuadre cultural diferente, de la psicoterapia grupal
de tiempo limitado, orientada psicodinámicamente, aplicada a un subgrupo
homogéneo de pacientes, hombres y mujeres, moderadamente dependientes
del alcohol. Después de la aleatorización, 49 pacientes completaron un tra-
tamiento cognitivo-comportamental o uno grupal psicodinámico de tiempo
limitado. A los 15 meses de seguimiento, los pacientes de ambas orientacio-
nes terapéuticas habían mejorado. Sin embargo, la mayoría de los pacientes
en tratamiento grupal psicodinámico parecieron poder mantener una pauta
de ingesta alcohólica más moderada durante todo el período de seguimien-
to comparada con los pacientes en tratamiento cognitivo-comportamental,
quienes parecieron deteriorase gradualmente. Una porción sustancial de la
varianza en el número de días de abstinencia durante el seguimiento se
explicó, además de por la orientación del tratamiento, por el grado de an-
siedad en la admisión (Sandahl, Herlitz, Ahlin y Rönnberg, 1998). Connolly,
Crits-Christoph y Hearon (2008) destacan la falta de manuales específicos de
terapia dinámica en este estudio.
La psicoterapia psicodinámica y el Hatha Yoga fueron aplicados en una
muestra de adictos en mantenimiento con metadona. Ambos se mostraron
efectivos para reducir el consumo de drogas y las actividades delictivas, pero
no mostraron diferencias entre sí (Shaffer, LaSalvia y Stein, 1997).
Pacientes externos dependientes de cocaína (N = 252) fueron ubicados al
azar en uno de tres tratamientos individuales (terapia cognitiva, dinámica,
o consejo por droga) como parte de la fase de entrenamiento de un estu-
dio colaborativo para el Tratamiento del Abuso de Cocaína del NIDA. Tanto
pacientes como terapeutas completaron la Escala de Alianza Terapéutica
(Helping Alliance) (HAq-II) o la Escala de Alianza de California (CALPAs) que
89
registra alianza alta. Si bien en una evaluación realizada a los seis meses
el informe de alianza de los pacientes no predijo resultados respecto de las
medidas relacionadas con la droga, sí lo hizo en la evaluación a un mes. La
alianza, sin embargo, predijo un mejoramiento en los síntomas depresivos
a los seis meses. En conjunto, las evaluaciones de la alianza hechas por los
terapeutas resultaron peores predictoras que las evaluaciones realizadas
por los pacientes. Los resultados fueron similares tanto en las muestras de
los que completaron el tratamiento como en las de los que lo intentaron. El
CALPAs, pero no el Haq-II, predijo el abandono. Hubo evidencia preliminar
de que una mayor alianza predecía mayores cambios en los síntomas depre-
sivos de pacientes con mayor tiempo que en los que tenían menor tiempo de
tratamiento (Barber et al., 1999).
Como resumen, se destacan las conclusiones del reciente metaanálisis
de Connolly, Crits-Christoph y Hearon (2008) que examina la evidencia de la
efectividad de la terapia dinámica con los criterios de la American Psycholo-
gical Association (Chambless y Hollon, 1998): no existen suficientes estudios
controlados y aleatorizados en psicoterapia dinámica, por lo que se puede
concluir que no existen suficientes evidencias científicas de sus resultados
favorables en el ámbito de los trastornos adictivos en la actualidad.
Las terapias de corte psicodinámico son efectivas para el tratamiento de los tras-
tornos por abuso de sustancias.
5.1. TERAPIA DE SOPORTE EXPRESIVO (TSE)
Se ha evaluado poco su eficacia. En el ámbito de los trastornos adictivos

se ha utilizado con pacientes en mantenimiento con metadona con consu-
mos de cocaína (Woody, McLellan, Luborsky y O’Brien, 1995). En este estudio
se distribuyó aleatorizadamente a 84 sujetos en dos grupos: counseling +

counseling sobre drogas y counseling + terapia expresiva de soporte, ambos

durante 24 semanas. El seguimiento se prolongó hasta 6 meses después del
alta. Durante el tiempo de tratamiento, ambos grupos no se diferenciaron
en la proporción de orinas positivas a opiáceos, pero el grupo de los que
recibieron terapia expresiva de soporte mostraron menor consumo de co-
caína y requirieron dosis menores de metadona. Ambos grupos mostraron
beneficios del tratamiento, pero a los 6 meses los del grupo de sólo counse-
ling mostraron un decaimiento de los logros, mientras que el grupo de los
que recibieron terapia expresiva de soporte mantuvieron las ganancias. Los
estudios de Woody y su equipo sobre TSE en dependientes a opiáceos (Woody
et al., 1983, 1987) son estudios aleatorizados, asignando a los pacientes a
90
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terapias manualizadas; no obstante, algunas de sus conclusiones deben ser

matizadas, por ejemplo el resultado del mejor funcionamiento de pacientes
en TSE sin tener en cuenta el número de sesiones totales en cada condición
experimental.
En otro estudio la terapia expresiva de soporte y la terapia cognitiva no
mostraron diferencias entre sí, y ambas se mostraron inferiores a los grupos
de counseling sobre drogas en el tratamiento de adictos a la cocaína (Crits-
Christoph et al., 1999).
La terapia de apoyo expresiva aporta mejoras clínicas en pacientes de larga evo-
lución.
5.2. TERAPIA INTERPERSONAL (TIP)

La TIP se adaptó al tratamiento de la cocainomanía en los años 80 (Roun-
saville et al., 1985) y se ha utilizado mucho en EE.UU. combinada con otros
tratamientos, incluidos los psicofarmacológicos. Rounsaville y Carroll (1993)
adaptan este procedimiento en los trastornos adictivos a dos poblaciones clí-
nicas: tratamiento ambulatorio de pacientes en mantenimiento con metado-
na y pacientes que abusan de cocaína. Kaufman (1985) también utiliza este
enfoque con pacientes ambulatorios con abusos de cocaína. La Asociación
Americana de Psiquiatría (1997) recomienda la terapia interpersonal con un
grado de recomendación C.
Grado de recomendación C
La Asociación Americana de Psiquiatría recomienda la terapia interpersonal en
trastornos adictivos con un grado de recomendación C, igual que el resto de tera-
pias psicodinámicas.
91
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6. Comorbilidad y tratamientos
integrados en pacientes con trastornos
por abuso y dependencia de sustancias
La coexistencia de la adicción a sustancias con otros trastornos menta-

les o de comportamiento (Diagnóstico Dual) supone una complicación que
afecta al curso y al pronóstico del trastorno adictivo y la necesidad de em-
plear abordajes psicoterapéuticos más complejos. En la actualidad están
bien establecidos los siguientes datos (Mueser, Drake y Miles, 1997):
1. La presentación concomitante o consecutiva de un Trastorno Relacio-
nado con Sustancias y otro Trastorno Mental no es explicable sólo por
azar.
2. En la práctica clínica de las drogodependencias los diagnósticos duales
representan un porcentaje considerable de la población que demanda
tratamiento.
3. En los servicios de Salud Mental un 30-50% de los pacientes presentan,
además, un trastorno relacionado con el consumo de sustancias.
4. La presencia de un Trastorno Mental es uno de los factores de riesgo
de mayor peso para presentar, adicionalmente, un Trastorno por Con-
sumo de Sustancias.
5. La presencia de un Trastorno Relacionado con Sustancias es, asimismo,
un poderoso factor de riesgo para presentar otro Trastorno Mental.
6. Los pacientes con diagnóstico dual presentan mayor frecuencia de re-
caídas en el Trastorno por Consumo de Sustancias y resistencia a los
tratamientos del Trastorno Mental concomitante, lo que conlleva un
empeoramiento del pronóstico de ambos trastornos.
7. Los pacientes con diagnóstico dual utilizan muy frecuentemente los
servicios de salud, generando costes muy elevados a los Sistemas Sa-
nitarios.
8. Algunos diagnósticos duales presentan riesgos específicos sobreaña-
didos, como es el caso de la concomitancia de un Episodio Depresivo
Mayor y Alcoholismo, combinación que muestra, consistentemente, un
elevado riesgo de suicidio.
Las importantes complicaciones de la coexistencia de otros trastornos
psicopatológicos en pacientes dependientes con trastornos por abuso y de-
pendencia de drogas han incrementado el interés por conocer su prevalencia
y mejorar el diagnóstico y el tratamiento de estos trastornos. La prevalencia
93
varía en función de la muestra de referencia: población general, atención
primaria, salud mental, unidades de conductas adictivas, hospitalización
general o psiquiátrica. Cada uno de los niveles sirve de filtro y la comor-
bilidad es mayor conforme se especializa la atención sanitaria. Entre las
consecuencias de la existencia de pacientes con diagnóstico dual se cuentan:
mayor número de ingresos hospitalarios, mayor frecuencia de los servicios
de urgencias, inestabilidad familiar y marginación social, presencia de con-
ducta violenta o criminal, menor cumplimentación del tratamiento y mayo-
res dificultades de acceso a la red asistencial (Osher et al., 1989).
6.1. EPIDEMIOLOGÍA
Existen dos importantes estudios realizados en Estados Unidos que exa-
minan los diagnósticos duales. El primero de ellos es el Epidemiologic Cat-
chment Area Study (ECA) (Klerman, 1986; U.S. Department of Health and
Human Services, 1992-1994), basado en criterios DSM III, que utilizó una
entrevista estructurada (Diagnostic Interview Schedule) sobre una población
de 20.291 personas, considerando tanto sujetos en la comunidad como en
instituciones de salud mental y prisiones. Es destacable que se excluyeron
aquellos trastornos mentales que se presentaron exclusivamente en el con-
texto de consumo de sustancias, con lo que se pretendió detectar predo-
minantemente los trastornos mentales primarios. Este estudio si bien fue
efectuado en una gran muestra de población de cinco ciudades de Estados
Unidos, no fue diseñado para ser representativo de dicho país. El segundo
de ellos es el National Comorbidity Survey (NCS) (Kessler, Crum, Warner,
Nelson, Schulenberg y Anthony, 1997) efectuado en una muestra nacional de
8.098 sujetos entre los 15 y 54 años, basado en criterios DSM III-R y realizado
con la utilización de la entrevista estructurada CIDI. Este estudio, a diferen-
cia del ECA, fue diseñado de una manera representativa de la población no
institucionalizada de Estados Unidos. Es evidente que dada la naturaleza y
características de ambos estudios, difícilmente sus resultados podrán ser
extrapolados a otros países o continentes, por lo que sus datos deben consi-
derarse como simplemente orientativos.

En el estudio ECA se determinó que la prevalencia de vida de los tras-
tornos por consumo de sustancias, en el grupo que presentaba cualquier
trastorno mental (22.5% de la muestra total) era de casi 29%, 2,7 veces mayor
que la prevalencia observada en sujetos sin un trastorno mental. De aquellos
individuos que presentaban un trastorno por consumo de alcohol (13.5 % de
la muestra total), casi un 37% presentó, al menos, un trastorno mental adi-
cional, el doble de la prevalencia observada en los que no tenían trastornos
por consumo de alcohol. De las personas con cualquier trastorno por consu-
mo de drogas (6.1% de la muestra), un 53.1% presentó otro trastorno mental,
4.5 veces lo observado en las que no presentaban trastornos por consumo
94
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de drogas. La prevalencia de los trastornos del estado de ánimo fue de un

8,3% y la mayor comorbilidad apareció con el trastorno bipolar I. En esta
población el riesgo de consumo de tóxicos fue 11 veces mayor, mientras que
el de consumir alcohol fue cinco veces superior. La esquizofrenia presentó
una prevalencia del 1,5% con una comorbilidad con el consumo de alcohol
de un 33,7%. En comparación con la población normal, el paciente con es-
quizofrenia presentó 6 veces más riesgo de consumir tóxicos y tres veces
más de consumir alcohol. La prevalencia en los trastornos de ansiedad fue
de un 14,6%, siendo el riesgo de consumir drogas 3 veces superior al de la
población normal. Los datos sobre presencia de trastornos psicopatológicos
específicos a lo largo de la vida en pacientes que consumen drogas según
el estudio ECA son los siguientes: trastorno antisocial de la personalidad
83,6%, bipolar tipo I 60,7%, esquizofrenia 47%, trastornos afectivos 32%,
trastorno obsesivo-compulsivo 32,8 %, trastornos fóbicos 22,9%.
En el NCS, se encontraron prevalencias de comorbilidad mayores, en ge-
neral, a las del estudio ECA, en gran parte debido a mayores frecuencias de
los trastornos específicos y a diferencias en la metodología, tales como la
restricción por tramos de edad (15 a 54 años), la representatividad nacional
y el perfeccionamiento de la entrevista CIDI (superando los problemas de
la entrevista DIS del estudio ECA). Al analizar la edad de inicio de ambos
trastornos se observó que en la gran mayoría de los diagnósticos duales el
trastorno mental se presentaba antes que el primer trastorno adictivo, lo
que es particularmente significativo para los trastornos de conducta y para
las fobias.
Revisando otros estudios (Abbott, Weller y Walker, 1994; Brooner, King,
Kidorf, Schmidt y Bigelow, 1997; Cacciola, Alterman, Rutherford, McKay y
Mulvaney, 2001; Chen, Tsai, Su, Yang, Tsai y Hwu, 1999; Darke y Ross, 1997)
se encuentra que la prevalencia de doble diagnóstico entre los sujetos depen-
dientes de opiáceos que acuden a tratamiento varía entre 44% y 93%, siendo
los trastornos depresivos y de ansiedad y los trastornos de personalidad an-
tisocial y límite los más frecuentes.
En el Informe Anual 2004 de prevalencia de comorbilidad en la Unión
Europea y Noruega (http://ar2004.emcdda.europa.eu/es/page001-es.html) se
destacan una serie de estudios. Uchtenhagen y Zeiglgänsberger (2000) con-
cluyeron que el diagnóstico concurrente más común entre los consumidores
de drogas es el trastorno de la personalidad, que afecta a un porcentaje de
población situado entre el 50 y el 90 por ciento, seguido de un trastorno
afectivo (del 20 al 60%) y de trastornos psicóticos (20%). Entre el 10 y el 50%
de los pacientes presentan más de un trastorno mental o comportamental
concurrente.
El Informe nacional de España señala que el aumento observado en la
comorbilidad podría deberse en parte al incremento de la dependencia de
95
psicoestimulantes (Verheul, 2001). Las estimaciones de la prevalencia global
del Eje II son del 10 al 14,8% en los sujetos normales, del 45,2 al 80% en los
pacientes psiquiátricos y del 34,8 al 73% en los adictos. Los trastornos de
la personalidad son cuatro veces más prevalentes entre los pacientes psi-
quiátricos y los adictos que entre los individuos de la población general. Por
ejemplo, en la revisión de López y Becoña (2006), en pacientes con abuso o
dependencia de cocaína, oscilan entre el 30 y el 74%.
Los trastornos por abuso o dependencia de sustancias se acompañan, en un por-
centaje variable pero elevado según los métodos diagnósticos empleados, por
otros trastornos mentales y del comportamiento. La existencia de criterios para
la clasificación de ambos trastornos (diagnóstico dual) determina una evolución
y un pronóstico más complejo, que requieren, a su vez, un abordaje terapéutico
más complejo.
6.2. HIPÓTESIS ETIOLÓGICAS

Se han analizado ampliamente las diversas formas con que pueden rela-
cionarse los trastornos mentales y los trastornos por consumo de sustancias,
tanto si son procesos de abuso o cuadros de dependencia. Las principales
posibilidades son:
1. Un trastorno mental primario y preexistente determina la aparición
de un abuso de drogas o alcohol (p.ej., preexistencia de trastornos de
ansiedad en el alcoholismo, de trastornos por déficit de atención en
cocainómanos o de sintomatología psicótica en heroinómanos). Una
hipótesis que intentó explicar esta forma de relación es la denominada
Hipótesis de la Automedicación (Khantzian, 1985), aunque no ha con-
seguido acumular un apoyo empírico consistente, encontrándose en

muchos casos que el consumo de drogas incrementa la sintomatología

adversa en lugar de reducirla (p.ej., Arendt et al., 2007).
2. Un Trastorno por Consumo de Sustancias preexistente determina la
aparición de un Trastorno Mental. En esta categoría se incluye:
2.1. La precipitación o desencadenamiento de un trastorno men-
tal para el cual el individuo era previamente vulnerable. Por
ejemplo, el inicio de un Trastorno de Angustia o de un Tras-
torno Depresivo Mayor desencadenado por el abuso de co-
caína. Este tipo de comorbilidad es la que algunos autores
consideran como verdadera o genuina (Nunes y Deliyanni-
des, 1996).
96
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2.2. La presentación de psicopatología no preexistente durante la

intoxicación o abstinencia de sustancias. Esta opción, reco-
gida por el DSM IV como Trastornos Mentales inducidos por
Sustancias, es incluida como una forma de diagnóstico dual
por algunos autores como Zimberg (1999) bajo la denomina-
ción de Diagnóstico Dual tipo II. Sin embargo, los estudios
epidemiológicos más importantes efectuados hasta la fecha
parecen excluir esta alternativa, excluyendo en los estudios a
quienes se encuentran en desintoxicación o con sintomatolo-
gía atribuible a la droga.
3. Los trastornos se presentan de una manera primaria e independiente

en su inicio. Posteriormente ambas entidades pueden influirse mutua-
mente. Es posible que trastornos altamente prevalentes se presenten
en un mismo individuo por azar. Sin embargo, esta opción es plantea-
ble sólo para la asociación de abuso de alcohol con trastornos de an-
siedad (en particular en hombres) o, en el caso de abuso de drogas, con
los trastornos del estado de ánimo, dado que para la mayoría del resto
de las asociaciones los estudios epidemiológicos han podido establecer
que el riesgo de comorbilidad (odds ratio) es superior a uno.
4. Es posible que un factor etiológico subyacente determine la génesis

de ambos trastornos. El concepto de espectro de trastornos se basa
en esta posibilidad. Existiría una alteración (p.ej., genética) que com-
partirían varios miembros de una familia y que se podría expresar,
clínicamente, como distintos trastornos. Se planteó inicialmente que
la comorbilidad entre alcoholismo y trastornos depresivos podría co-
rresponder a este tipo de relación. Estudios basados en epidemiología
genética han mostrado que la asociación entre dichos cuadros no está
determinada genéticamente (Schuckit, 1986).
A pesar de ser la vía más estudiada, este enfoque basado en la fenome-

nología psiquiátrica (presentación de síntomas y signos criterio para el diag-
nóstico de trastornos) no es la única estudiada. Los estudios sobre factores
ambientales sobre trayectorias en el desarrollo de comportamientos y con-
ductas antisociales (p.ej., Moffitt, Caspi, Harrington y Milne, 2002), los mo-
delos de diátesis-estrés bioconductual (p.ej., Verheul y Van den Brink, 2005),
las aportaciones de la psicología evolucionista (p.ej., Lende y Smith, 2002) o
las recientes aportaciones neuropsicológicas (p.ej., Yücel, Lubman, Solowij y
Brewer, 2007) también deberán ser contempladas en el futuro como explica-
ciones etiológicas de la concurrencia de adicción y otros trastornos.
97
6.3. TRATAMIENTO
Con la toma de conciencia de la magnitud y especificidad de los problemas
de los pacientes con los trastornos coexistentes se han intentado desarrollar
programas terapéuticos ajustados a los mismos. Los modelos terapéuticos
básicos que se han tenido en cuenta han sido los siguientes:
1. Tratamiento secuencial: en este modelo el paciente es tratado primero
en uno de los sistemas o redes de tratamiento (Salud Mental o Drogo-
dependencias) y posteriormente por el otro. El orden de los tratamien-
tos depende de distintas variables: preferencia del clínico, magnitud
de los trastornos, primacía en el tiempo (con qué red contacte en pri-
mer lugar…) y/o en la causalidad, etc.
2. Tratamiento paralelo: implica al paciente simultáneamente en pro-
gramas o recursos de tratamiento de Salud Mental y de Drogodepen-
dencias. Al igual que en la modalidad anterior, se utilizan recursos
terapéuticos existentes de ambas redes, aunque con mayor coinciden-
cia en el tiempo. Sin embargo el grado de coordinación entre ambos
tratamientos es variable y muchas veces insuficiente.
3. Tratamiento integrado: combina elementos o recursos terapéuticos tan-
to de la red de Salud Mental como de la de Drogodependencias en un
programa de tratamiento unificado para pacientes con trastornos dua-
les. Idealmente, este tipo de tratamiento se daría desde un mismo equi-
po que integrara a profesionales formados en los dos campos, capaces
de seguir al paciente en su evolución y abordar su doble trastorno.
En los últimos años se ha hecho hincapié en que el tratamiento de los
trastornos duales en dispositivos distintos era inadecuado (Rubio, 1998) de-
bido a varios fenómenos: la desconfianza entre los profesionales de salud
mental y la de conductas adictivas, la emisión de mensajes contradictorios
al paciente, y la lucha de egos que existe entre algunos de los clínicos que
atienden a un mismo paciente, hacen que se dificulte la coordinación y la re-
cuperación del paciente. Aunque los estudios sobre tratamientos integrados
no han evaluado largos períodos de tiempo, la mayor parte de los autores y

profesionales se muestran partidarios de este tipo de abordaje. La idoneidad
del programa integrado es avalado por sus resultados; por ejemplo, Durrell,
Lechtenberg, Corse y Frances (1993) estudiaron el pronóstico de 84 enfermos
mentales graves, atendidos por un modelo de tratamiento integral, en los
dos tercios utilizaron adecuadamente los dispositivos comunitarios y el 75%
había reducido el consumo de drogas. El programa de Apoyo Comunitario
desarrollado por el Instituto Americano Mental incluía 13 estudios que se
llevaron a cabo entre 1987 y 1990. En los resultados del programa se obser-
vó que todos los programas fueron exitosos en mantener a los individuos en
tratamiento ambulatorio, el mantenimiento de los dispositivos ambulatorios
llevaba parejo la disminución de ingresos hospitalarios y había una ligera
98
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INTERVENCIÓN
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PSICOLÓGICA EN
ADICCIONES
disminución en el consumo de sustancias, no muy bien evaluado. En el es-

tudio de New Hampshire-Dartmount (Drake et al., 1998) se incluyó a 172
indigentes con trastornos por uso de sustancias y comorbilidad psiquiátrica,
siendo sometidos a diferentes modalidades de tratamiento, mostrando mejo-
ría superior al grupo control.
Grado de recomendación C
El tratamiento integrado para la patología dual es el más adecuado, ya que facilita
la adherencia, disminuye el número de ingresos hospitalarios y reduce el consu-
mo de drogas.
Como en todo programa asistencial sanitario, se puede afirmar que los

programas que reciben mayor número de recursos sociosanitarios presen-
tan mejor evolución (NIDA, 2001). No obstante, no hay pruebas suficientes
para afirmar la eficacia de los tratamientos integrados. Tiet y Mansbach
(2007) efectúan una revisión de 59 estudios, 36 de ellos ensayos clínicos
aleatorizados, llegando a las siguientes conclusiones: (1) existen tratamien-
tos eficaces para reducir la sintomatología psicopatológica en pacientes con
diagnóstico dual; (2) existen tratamientos eficaces para reducir el uso de
sustancias en pacientes con doble diagnóstico; y (3) la eficacia de los trata-
mientos integrados sigue sin estar clara.
En nuestro país, Guardia, Prat y Casas (1994) consideran necesarios los
siguientes recursos terapéuticos en el modelo integrado de atención en diag-
nóstico dual:
1. Hospitalización completa inicial de 2-4 semanas.
2. Hospitalización parcial con seguimiento intensivo individual, grupal
y familiar, ya que el seguimiento ambulatorio ofrece una contención
insuficiente.
3. Determinaciones periódicas de drogas en orina.
4. Cobertura psicofarmacológica, información y discusión con el pacien-
te y los familiares y monitorización de los niveles plasmáticos.
5. Técnicas cognitivo-conductuales, en grupos.
6. Grupos de prevención de recaídas.
7. Grupos multifamiliares.
8. Equipo multidisciplinar, bien coordinado, especializado en salud men-
tal y drogodependencias.
Se han descrito unidades de ingreso hospitalario específicas en la patolo-
gía dual (Wilens, O´Keefe y O´Connell, 1993), para efectuar la desintoxicación
y poder diagnosticar en abstinencia el trastorno asociado al consumo de
sustancias. Estas unidades incluyen además de la desintoxicación a sustan-
99
cias: valoración simultánea psiquiátrica y de consumo, programas de trata-
miento altamente estructurados con componentes psicoeducativos, consejo y
manejo de casos, y deberían contar con una unidad de crisis para enfermos
severos, excluyendo a pacientes con riesgo severo de suicidio o psicóticos que
necesitaran contención. Es necesaria la colaboración y el apoyo de la familia
en el tratamiento como una parte importante del mismo, ya que ellos deben
ser también tratados para el beneficio del paciente y de ellos mismos (Mueser
y Fox, 2002). La terapia de grupo (Van Horn y Bux, 2001) es un componente
fundamental, que favorece el apoyo y la actitud psicoeducativa sobre el con-
sumo de drogas, los síntomas psíquicos y la medicación.
La Asociación Psiquiátrica Americana (1997) es rotunda cuando sostiene

que los tratamientos psicosociales son componentes esenciales de un pro-
grama integral de los trastornos por abuso de sustancias, lo que afirma con
un grado de recomendación de máximo nivel.
Los tratamientos psicosociales son componentes esenciales de un programa de
tratamiento integral de los trastornos por consumo de sustancias.
Lana Moliner (2001) alerta sobre el mito ampliamente difundido de que si

tratamos con éxito la psicopatología de base, la conducta adictiva mejorará.
De hecho, en algunos trastornos o en algunos grados de severidad el objetivo
terapéutico principal ya no es la abstinencia total, y puede ser suficiente una
abstinencia parcial con reducción de la cantidad consumida. Este autor pro-
pone los siguientes elementos para un tratamiento integrado:
1. Establecimiento y mantenimiento de la alianza terapéutica.

2. Vigilancia del estado clínico del paciente.
3. Tratamiento de los estados de intoxicación y abstinencia.
4. Desarrollo y facilitación del cumplimiento de un programa terapéutico
individualizado.
5. Prevención de las recaídas.

6. Educación sanitaria individual y familiar.
7. Reducción de la comorbilidad y las secuelas del trastorno por consumo
de sustancias.
8. Integración de las intervenciones realizadas, lo cual supone coordi-
narse con profesionales de otras disciplinas, organismos comunitarios
y programas y organizaciones no profesionales.
100
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ADICCIONES
6.4. EVIDENCIA EMPÍRICA

6.4.1. Tratamientos integrados
Drake, Mercer-McFadden, Mueser, McHugo y Bond (1998) revisaron los
estudios realizados con programas integrados. Se trataba de 10 estudios
(6 de ellos ensayos clínicos abiertos, 4 incluían más de 130 pacientes y en
3 el seguimiento fue superior a tres años). Los resultados mostraron una
reducción muy significativa del consumo (en algunos casos con remisión
total), reducción de las hospitalizaciones y mejora de diversas medidas de
adaptación personal y social. Los elementos del programa vinculados a un
mejor pronóstico fueron: abordaje asertivo, manejo de casos, planteamiento
a largo plazo, por etapas y con técnicas motivacionales.
Wilberg, Karterud, Urnes, Pedersen y Friis (1998) realizaron un estudio
prospectivo con 183 pacientes diagnosticados de trastornos de personalidad
severos que fueron tratados en régimen de centro de día. El tratamiento in-
cluía psicoterapia grupal psicodinámica y cognitivo-conductal combinadas.
El 77% de los pacientes completaron el tratamiento y lo hicieron sin compli-
caciones importantes y buenos indicadores de mejoría. Los autores sugieren
seguir explorando la viabilidad de los centros de día teniendo en cuenta su
relación coste-efectividad. Los datos fueron confirmados por un seguimiento
al año (Wilberg, Urnes, Friis, Irion, Pedersen y Karterud, 1999). También se
han ensayado tratamientos cognitivo-conductuales en régimen semirresi-
dencial con resultados preliminares prometedores (Reisch, Thommen, Wol-
fgang Tschacher y Hirsbrunner, 2001).
Esposito-Smythers, Spirito, Uth y LaChance (2006) desarrollaron un
programa de terapia cognitivo-conductual y participación familiar, con 6
adolescentes con abuso de alcohol y tendencias suicidas. Al final del trata-
miento los adolescentes mostraron una disminución significativa en el uso
de alcohol y en ideación suicida. En otro estudio, utilizando la terapia cog-
nitivo dialéctica y participación familiar, Rathus y Miller (2002) encontraron
resultados similares. El bajo N de ambos trabajos y la ausencia de control y
aleatorización no permite extraer conclusiones sólidas, pero sugiere la efec-
tividad de los abordajes cognitivo-conductuales en la reducción del consumo
y la ideación suicida concurrente.
La terapia cognitivo-conductual ha mostrado su utilidad en adolescentes abusa-
dores de alcohol con tendencia al suicidio.
101
6.4.2. Estudios controlados
Kaminer, Burleson, Blitz, Sussman y Rounsaville (1998) sometieron a

contrastación la hipótesis de que adolescentes con doble diagnóstico podían
ser asignados a diferentes terapias en función del diagnóstico complemen-
tario al del abuso, obteniendo por ello mejores resultados. Consideraron que
los trastornos externalizados se beneficiarían más de la terapia cognitivo-
conductual y aquellos con trastornos internalizados lo harían mejor en un
grupo interaccional. Para ello, asignaron aleatoriamente a 32 pacientes y
midieron los resultados a los 3 meses. No encontraron el emparejamiento
esperado, pero sí que los asignados a un tratamiento cognitivo-conductual
presentaban resultados significativamente mejores que los del tratamiento
grupal, en términos de reducción del consumo y mejoría en el funcionamien-
to familiar, aunque no se observaron diferencias en el funcionamiento esco-
lar, relación entre pares, problemas legales y severidad de la psicopatología
asociada, cuando se compararon ambas modalidades de intervención. Los
autores abogan por un abordaje cognitivo-conductual con independencia del
diagnóstico coexistente para los adolescentes con abuso de sustancias.
La terapia individual de resolución de problemas ha mostrado su eficacia

en el tratamiento de adolescentes con doble diagnóstico, tanto en los niveles
generales de consumo como en otros indicadores tales como estado de áni-
mo general, problemas de conducta y rendimiento escolar y laboral (Azrin,
Donohue, Teichner, Crum, Howell y DeCato, 2001).
La terapia cognitivo-conductual es eficaz a corto plazo para reducir el consumo de
drogas y mejorar las relaciones familiares, en el tratamiento de adolescentes con
doble diagnóstico, con independencia de la psicopatología asociada.
Weiss et al. (2007) compararon dos grupos de tratamiento en formato

grupal, prevención de recaídas y consejo psicológico. El grupo de prevención

de recaídas integraba elementos dirigidos a la adicción y otros específica-

mente dirigidos al trastorno bipolar. Este grupo mostró menor cantidad de
consumo de sustancias durante el tiempo de tratamiento y el seguimiento
de tres meses.
En un estudio controlado y aleatorizado, la terapia cognitivo-conductual

combinada con fármacos se mostró eficaz en el tratamiento de adictos a dro-
gas por vía inyectada y con criterios de depresión (Stein et al., 2004) pero los
logros no persistieron más allá del tratamiento (Stein et al., 2005).
La terapia cognitivo conductual se mostró más eficaz a corto plazo que

la terapia psicoeducativa, en adolescentes con doble diagnóstico, aunque las
102
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PSICOLÓGICA EN
ADICCIONES
diferencias desaparecieron en el seguimiento a los nueve meses (Kaminer,

Burleson y Goldberger, 2002).
La terapia cognitivo-conductual, en solitario o en combinación con terapia farma-
cológica, produce cambios significativos en pacientes con trastornos del estado de
ánimo, pero los logros decaen tras la fase de tratamiento.
Un estudio asignó aleatoriamente a 108 sujetos en tratamiento de mante-

nimiento con metadona a cuatro condiciones: terapia cognitivo-conductual,
manejo de contingencias, ambas conjuntamente y mantenimiento con meta-
dona sin intervención psicológica. Sorpresivamente, los sujetos con diagnós-
tico de trastorno de personalidad antisocial consiguieron abstinencia a la
cocaína con más facilidad que quienes no recibieron este diagnóstico. El ma-
nejo de contingencias se mostró superior a la terapia cognitivo-conductual
en el tratamiento de la dependencia de cocaína (Messina, Farabee y Rawson,
2003).
El manejo de contingencias ofrece mejores resultados que la terapia cognitivo-
conductual en la reducción del consumo de cocaína en el contexto de un programa
de mantenimiento con metadona.
La terapia dialéctica se mostró eficaz en pacientes con trastorno límite de

personalidad con abuso de sustancias. Los autores recomiendan no excluir
a los pacientes con abuso de sustancias de los ensayos clínicos, puesto que el
abuso de sustancias debe ser considerado una circunstancia derivada de la
estructura límite de personalidad (Verheul, Van den Bosch, Koeter, Ridder,
Stijnen y Van den Brink, 2003).
La terapia dialéctica se mostró superior a una combinación de terapia

específica para el trastorno límite de personalidad más programa de doce
pasos, en pacientes con TLP y dependencia de opiáceos, en términos de re-
ducción del consumo de opiáceos y de los síntomas asociados al TLP (Line-
han et al., 2002).
La terapia dialéctica es eficaz en el tratamiento de sujetos con abuso de sustancias
y trastorno límite de personalidad concurrente.
A pesar de algunos factores que no permiten la generalización de los

resultados –baja tasa de retención, tamaño de la muestra insuficiente, aban-
103
donos en el estudio- se puede concluir que añadiendo terapias de baja inten-
sidad en pacientes con doble diagnóstico en poblaciones especiales –como
personas sin hogar- se obtienen buenos resultados en cuanto a reducción de
síntomas psicopatológicos, criminalidad, mejoría en aspectos relacionales
y menor uso de recursos de salud mental (Ball, Cobb-Richardson, Connolly,
Bujosa y O’Neall, 2005).
Las terapias de baja intensidad, baja exigencia y poco estructuradas (p.ej., in-
tervenciones motivacionales) facilitan la reducción del consumo y la mejoría de
síntomas psicopatológicos en poblaciones con carencias extremas (p.ej., personas
sin hogar, inyectores en activo sin intención de abandono del consumo).
Un estudio controlado simple-ciego con asignación aleatorizada encontró

que la combinación de Entrevista Motivacional, terapia cognitivo-conductual
e intervenciones familiares mejoraba sensiblemente la evolución de pacien-
tes diagnosticados de esquizofrenia con trastornos por abuso de sustancias.
Los pacientes mejoraron sensiblemente su funcionamiento diario, se reduje-
ron la frecuencia e intensidad de síntomas positivos y se incrementaron los
periodos de abstinencia a drogas no prescritas (Barrowclough et al., 2001).
La combinación de entrevista motivacional, terapia cognitivo-conductual e
intervenciones familiares mejora la evolución de pacientes diagnosticados de
esquizofrenia con trastornos por abuso de sustancias.
6.4.3. Estudios no controlados
En un estudio no aleatorizado, en mujeres con adicción y diagnóstico de

trastorno por estrés postraumático, aplicando un programa cognitivo-con-

ductual en formato grupal, las que recibieron esta terapia mostraron una
reducción del uso de drogas, de los síntomas del TEP, ideación suicida, mejo-
ría en el funcionamiento familiar, en la resolución de problemas y en la sin-
tomatología ansioso-depresiva, entre otros (Najavits, Weiss, Shaw y Muenz,
1998).
Un estudio de casos exploró la efectividad de un tratamiento combinado

para abuso de sustancias y trastorno de estrés postraumático coexistente,
mediante terapia de aceptación y compromiso, informando de buenos resul-
tados en la reducción de síntomas y conductas asociadas a ambas condicio-
nes (Batten, 2005).
104
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Una combinación de exposición en vivo y prevención de recaídas se aplicó

a un grupo de adictos a cocaína sin aleatorización. Se encontró una reduc-
ción significativa de la severidad de la adicción y de la sintomatología depre-
siva (Brady, Dansky, Back, Foa y Carroll, 2001).
Diversas modalidades de tratamiento psicoterapéutico pueden mejorar la evolu-
ción de pacientes con abuso de sustancias y estrés postraumático concurrente.
105
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7. Resumen de evidencias
1. Estadios de cambio, entrevista y terapia motivacional
Estadios de cambio
- Los principios del Modelo Transteórico son aplicables a una amplia

variedad de conductas relacionadas con la salud. Nivel de evidencia 1.
- La utilización de los procesos de cambio difiere entre los estadios de
cambio. Nivel de evidencia 1.
- La secuencia propuesta entre estadios y procesos de cambio no puede
generalizarse a todas las áreas de intervención. Nivel de evidencia 1.
- Los procesos de cambio de carácter cognitivo son más utilizados por
sujetos que progresan de precontemplación a contemplación. Nivel de
evidencia 2.
- No se observan diferencias en los procesos de cambio entre las perso-
nas que avanzan y las que no lo hacen desde el estadio de contempla-
ción al de preparación. Nivel de evidencia 2.
- El éxito en la progresión entre estadios se relaciona con la correcta
utilización de los procesos de cambio en cada momento: procesos cog-
nitivos en los primeros estadios y procesos conductuales a partir del
estadio de acción. Nivel de evidencia 3.
- Los estadios no son categorías independientes. Nivel de evidencia 2.
- Existe una heterogeneidad de sujetos dentro de cada uno de los esta-
dios. Nivel de evidencia 3.
- Existe disparidad entre la clasificación de estadios y su definición ope-
rativa. Nivel de evidencia 3.
- En la predicción del abandono del tratamiento entre adolescentes con-
sumidores, tan sólo destaca la subescala de Precontemplación. Nivel
de evidencia 3.
- Los procesos de cambio conductuales en el estadio de acción no per-
miten predecir por sí mismos la aparición de una recaída. Nivel de
evidencia 3.
Entrevista y terapia motivacional
- La entrevista motivacional permite una elevada tasa de cumplimiento.

Nivel de evidencia 3.
107
- La Entrevista Motivacional ofrece mejores resultados -reducción del
consumo abusivo- en consumidores jóvenes que el no tratamiento. Ni-
vel de evidencia 3.
- Los efectos de la Entrevista Motivacional decaen con el tiempo. Tiene
una eficacia pequeña pero significativa a los 12 meses. Nivel de evi-
dencia 1.
- La Entrevista Motivacional puede estar más indicada para algunos
perfiles de pacientes. Nivel de evidencia 2.
- La Entrevista Motivacional no presenta mejores resultados que otras
intervenciones breves o poco estructuradas. Nivel de evidencia 3.
- Una de las principales utilidades de la Entrevista Motivacional es incre-
mentar la participación, la adherencia y la retención de los pacientes
durante la fase inicial del tratamiento incluída en modalidades más
estructuradas y duraderas en el tiempo. Nivel de evidencia 2.
- La Entrevista Motivacional parece más indicada para el consumidor
con mayor deterioro cognitivo. Grado de recomendación B.
- La Entrevista Motivacional está más indicada cuanto menor sea la mo-
tivación para el cambio en la línea base. Nivel de evidencia 1.
- Más que en los resultados del tratamiento, su utilidad parece focali-
zarse en la potenciación de otros tratamientos a través del incremento
de variables de proceso (adherencia, retención, participación, satisfac-
ción). Nivel de evidencia 2.
- La Entrevista Motivacional es más eficaz que el no tratamiento. Nivel
de evidencia 1.
2. Terapias cognitivo-conductuales
Entrenamiento en habilidades de afrontamiento

- Las terapias de orientación cognitivo-conductual son eficaces en el tra-

tamiento de las conductas adictivas. Nivel de evidencia 1.
- El abordaje del entrenamiento en habilidades de afrontamiento y es-
trategias de afrontamiento para personas con dependencia de alcohol
y/o cocaína dentro de programas multimodales más amplios, es uno
de los elementos más eficaces en la evolución y el resultado del trata-
miento. Grado de recomendación A.
- El entrenamiento en habilidades de afrontamiento es efectivo en el
tratamiento de conductas adictivas cuando va integrado en progra-
mas amplios y multidisciplinares. Nivel de evidencia 1.
108
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Prevención de recaídas
- La Prevención de Recaídas es efectiva en el tratamiento de las conduc-

tas adictivas. Nivel de evidencia 1.
Manejo de contingencias
- El manejo de contingencias mediante vales canjeables mejora la adhe-

sión y reduce las tasas de recaída en el tratamiento de la adicción al
alcohol. Nivel de evidencia 2.
- Las terapias basadas en el manejo de contingencias (en particular, el
empleo de incentivos contingentes a analíticas negativas, a la asistencia
a las sesiones para la adicción a opiáceos o a la implicación en activi-
dades alternativas) son estrategias eficaces cuando se combinan con
fármacos agonistas (metadona). Nivel de evidencia 1.
- Grado de recomendación A. Los tratamientos con agonistas o con anta-
gonistas se deben combinar con terapias de manejo de contingencias.
- El empleo de incentivos canjeables por bienes y servicios sin el uso
coadyuvante de la medicación, mejora la retención y reduce el consu-
mo de heroína. Nivel de evidencia 2.
- El Programa de Reforzamiento Comunitario más terapia de incentivo
incrementa las tasas de retención en programas ambulatorios y redu-
ce el consumo de cocaína. Nivel de evidencia 1.
- El empleo de incentivos canjeables por bienes y servicios sin el uso
coadyuvante de la medicación, mejora la retención y reduce el consu-
mo de drogas. Nivel de evidencia 2.
- Grado de recomendación B. Las técnicas de manejo de contingencias
son altamente recomendables, sobre todo cuando se utilizan dentro de
programas de tratamiento más amplios.
Terapia cognitiva
- La terapia cognitiva de Beck se ha mostrado superior al no tratamien-

to en las conductas adictivas, aunque no superior a otras modalidades
psicoterapéuticas. Nivel de evidencia 2.
Modelos multicomponentes
- El Modelo Matrix, que incluye elementos propios de la prevención de

la recaída, terapia familiar y grupal, educación sobre drogas y parti-
cipación en actividades de autoayuda es efectivo en el tratamiento de
conductas adictivas. Nivel de evidencia 3.
109
Comunidades terapéuticas
- Las Comunidades Terapéuticas son modelos multicomponentes de

tratamiento de las conductas adictivas que han mostrado efectividad
principalmente en los primeros meses tras el abandono del consumo.
- Principalmente, el tratamiento en CT está indicado para pacientes con
dependencia grave, pobre control de impulsos, con historia de fraca-
sos en tratamientos menos intensivos y con escaso apoyo social. Nivel
de evidencia 1.
- El perfil recomendado para el tratamiento en CT es el de pacientes con
dependencia grave, policonsumidores, con historial largo de abuso de
drogas con múltiples recaídas, con bajo apoyo social y orientados a la
abstinencia. Grado de recomendación A.
- Los componentes activos de cambio de las CCTT son: control estimu-
lar, modelado, reforzamiento de conductas adaptativas, manejo del
tiempo, entrenamiento en habilidades, prevención de recaídas, toma
de decisiones, manejo de cogniciones y emociones, y feedback y refor-
zamiento de los progresos. Nivel de evidencia 2.
- El porcentaje de usuarios que abandonan el tratamiento en las CCTT
es elevado y la mayoría de los abandonos se produce durante las pri-
meras semanas de la admisión. Nivel de evidencia 1.
- Es recomendable desarrollar estrategias para incrementar la reten-
ción de los pacientes ya que el aumento de las tasas de retención está
asociado a la reducción del consumo de drogas. Grado de recomenda-
ción B.
- Las CCTT son tratamientos eficaces para la adicción a la heroína, siem-
pre y cuando el paciente permanezca en el programa durante un tiem-
po suficiente. La permanencia en el programa es un buen predictor del

éxito del tratamiento, de tal forma que los sujetos que completan seis
meses de tratamiento tienen significativamente mejores resultados
que aquellos que permanecen menos tiempo, y aquellos que finalizan
el tratamiento obtienen mejores resultados que los que lo abandonan
prematuramente. Nivel de evidencia 2.
- Las CCTT obtienen mejoras significativas en el estado clínico general
del paciente: consumo de drogas, conducta delictiva, psicopatología
asociada y situación laboral. Nivel de evidencia 2.
- Los logros obtenidos por los tratamientos en CCTT se mantienen en se-

guimientos a largo plazo (de uno a cinco años). Nivel de evidencia 2.
110
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Comparación con otros enfoques terapéuticos
- Las terapias cognitivo-conductuales son generalmente más efectivas

que otras modalidades psicoterapéutidcas y farmacológicas por sepa-
rado y su eficacia aumenta en tratamientos multicomponentes. Nivel
de evidencia 1.
Formato individual vs. grupal
- La terapia cognitiva-conductual ha mostrado su efectividad tanto

cuando se administra en formato individual como cuando se aplica en
un contexto grupal. Nivel de evidencia 1.
Duración del tratamiento
- Aunque en algunas circunstancias y para algunos pacientes las inter-

venciones breves pueden resultar eficaces, un mayor tiempo de expo-
sición a la terapia cognitiva-conductual está relacionada con mejores
resultados a largo plazo. Nivel de evidencia 1.
Duración de los efectos
- Los efectos de la terapia cognitiva-conductual se extienden más allá

del tratamiento, pero decaen con el tiempo. Nivel de evidencia 1.
- Sería importante diseñar programas de seguimiento tras el alta para
procurar la consolidación de los cambios obtenidos mediante la tera-
pia cognitivo-conductual. Grado de recomendación A.
Aplicación a poblaciones especiales: adolescentes
- La terapia cognitivo-conductual es eficaz con adolescentes consumi-

dores de sustancias. Es recomendable incluir a familiares junto a la
aplicación de terapia cognitiva conductual en adolescentes para pro-
longar en el tiempo los cambios suscitados por el tratamiento. Nivel de
evidencia 2.
- Los grupos de adolescentes deben diseñarse teniendo en cuenta de-
terminadas limitaciones si se quiere evitar un sobreaprendizaje de
conductas antisociales y desadaptativas. Grado de recomendación B.
Tratamientos combinados
- La combinación de terapia cognitivo-conductual con otras modalida-

des terapéuticas (psicológicas o farmacológicas) es más eficaz que la
aplicación de cada uno de los componentes de forma aislada. Nivel de
evidencia 1.
111
- La combinación de terapia farmacológica (interdictores del alcohol)
y terapia psicológica fundamentalmente cognitivo-conductual mejora
los resultados del tratamiento para la dependencia de alcohol y cocaí-
na. Grado de recomendación B.
- Farmacoterapia y psicoterapia deben combinarse en función de las
características del paciente adicto. Grado de recomendación B.
- Los tratamientos de sustitutivos opiáceos ofrecen mejores resultados
cuando se acompañan de intervenciones psicológicas. Grado de reco-
mendación A.
Nuevas direcciones
- La terapia dialéctica es efectiva en pacientes con trastornos adictivos
y trastorno límite de la personalidad comórbido. Nivel de evidencia 2.
3. Terapias centradas en la familia

- Las intervenciones familiares en adolescentes con consumo de drogas
aumentan el compromiso de los pacientes y las familias y la adheren-
cia al tratamiento; reducen el uso de drogas post-tratamiento y me-
joran el funcionamiento familiar y la normalización e incorporación
social. Nivel de evidencia 3.
- Los tratamientos basados en la familia son eficaces en el abordaje de
adolescentes con consumo de drogas. Grado de recomendación B.
Terapia familiar estratégica breve.

- La Terapia Familiar Estratégica Breve favorece el compromiso de las
familias para participar activamente en el proceso de tratamiento de
las conductas adictivas en adolescentes. Grado de recomendación A.
- La Terapia Familiar Estratégica Breve mejora la dinámica de funcio-

namiento familiar y los efectos persisten en el tiempo. Grado de reco-

mendación B.
- La Terapia Familiar Estratégica Breve está especialmente indicada
para las familias de adolescentes abusadores de drogas con mayor
nivel de desestructuración. Grado de recomendación B.
- La Terapia Familiar Estratégica Breve centrada en una sola persona
del núcleo familiar puede ser tan efectiva como la inclusión de todo el
núcleo familiar en la terapia. Grado de recomendación B.
- Las terapias individuales que tienen como diana la estructura familiar
producen mejores resultados que las terapias individuales que tienen
como diana el cambio individual. Grado de recomendación B.
112
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Terapia familiar multidimensional y multisistémica

- La terapia basada en la familia, sumada a programas de dispensación
de metadona, mejora la retención, especialmente en pacientes con
peor pronóstico inicial. Nivel de evidencia 1.
- La terapia familiar multidimensional muestra mayor eficacia que la
terapia de grupo de iguales en la disminución de riesgos y la promo-
ción de procesos de protección en las áreas individual, familiar, esco-
lar y grupo de iguales, además reduce el consumo de drogas durante
el tratamiento. Nivel de evidencia 2.
- Los tratamientos basados en la familia con adolescentes, compara-
dos con aquellos que no se focalizan en la familia, muestran benefi-
cios en la adherencia y retención, mejores resultados en la reducción
de consumo y problemas de conducta, mejora de la dinámica fami-
liar y menor adscripción a grupos de iguales consumidores. Nivel de
evidencia 3.
- Consolidar una alianza duradera entre adolescente, profesional y fa-
miliares correlaciona con el éxito de la terapia. Nivel de evidencia 3.
Terapia conductual familiar y de pareja

- La terapia conductual de pareja, dirigida a mejorar las relaciones
familiares ayuda a incrementar las tasas de abstinencia. Nivel de
evidencia 1.
- Con los pacientes que conviven con parejas no consumidoras de dro-
gas debe aplicarse terapia conductual familiar y/o de pareja. Grado
de recomendación B.
4. Terapias analíticas y psicodinámicas

- Las terapias de corte psicodinámico son efectivas para el tratamiento
de los trastornos por abuso de sustancias. Nivel de evidencia 4.
Terapia de soporte expresivo

- La terapia de apoyo expresiva aporta mejoras clínicas en pacientes
de larga evolución. Nivel de evidencia 4.
Terapia interpersonal
- La Asociación Americana de Psiquiatría recomienda la terapia inter-
personal en trastornos adictivos con un grado de recomendación C,
igual que el resto de terapias psicodinámicas. Grado de recomenda-
ción C.
113
5. Comorbilidad y tratamiento integrado en pacientes con trastornos por
abuso y dependencia de sustancias
- Los trastornos por abuso o dependencia de sustancias se acompañan,

en un porcentaje variable pero elevado según los métodos diagnósti-
cos empleados, por otros trastornos mentales y del comportamiento.
La existencia de criterios para la clasificación de ambos trastornos
(diagnóstico dual) determina una evolución y un pronóstico más com-
plejo, que requieren, a su vez, un abordaje terapéutico más complejo.
- El tratamiento integrado para la patología dual es el más adecuado, ya

que facilita la adherencia, disminuye el número de ingresos hospitala-
rios y reduce el consumo de drogas. Grado de recomendación C.
- Los tratamientos psicosociales son componentes esenciales de un pro-

grama de tratamiento integral de los trastornos por consumo de sus-
tancias. Grado de recomendación A.
- La terapia cognitivo-conductual ha mostrado su utilidad en adoles-

centes abusadores de alcohol con tendencia al suicidio. Nivel de evi-
dencia 3.
- La terapia cognitivo-conductual es eficaz a corto plazo para reducir

el consumo de drogas y mejorar las relaciones familiares, en el trata-
miento de adolescentes con doble diagnóstico, con independencia de la
psicopatología asociada. Nivel de evidencia 2.
- La terapia cognitivo-conductual, en solitario o en combinación con te-

rapia farmacológica, produce cambios significativos en pacientes con
trastornos del estado de ánimo, pero los logros decaen tras la fase de
tratamiento. Nivel de evidencia 2.
- El manejo de contingencias ofrece mejores resultados que la terapia

cognitivo-conductual en la reducción del consumo de cocaína en el

contexto de un programa de mantenimiento con metadona. Nivel de

evidencia 2.
- La terapia dialéctica es eficaz en el tratamiento de sujetos con abuso

de sustancias y trastorno límite de personalidad concurrente. Nivel de
evidencia 3.
- Las terapias de baja intensidad, baja exigencia y poco estructuradas

(ej., intervenciones motivacionales) facilitan la reducción del consumo
y la mejoría de síntomas psicopatológicos en poblaciones con carencias
extremas (ej., personas sin hogar, inyectores en activo sin intención de
abandono del consumo). Grado de recomendación B.
114
GUÍA
GUÍACLÍNICA
CLÍNICADEDE
INTERVENCIÓN
INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA EN
ADICCIONES
- La combinación de Entrevista Motivacional, terapia cognitivo-conduc-

tual e intervenciones familiares mejora la evolución de pacientes diag-
nosticados de esquizofrenia con trastornos por abuso de sustancias.
Grado de recomendación B.
- Diversas modalidades de tratamiento psicoterapéutico pueden mejo-
rar la evolución de pacientes con abuso de sustancias y estrés postrau-
mático concurrente. Nivel de evidencia 3.
115
GUÍA
GUÍACLÍNICA
CLÍNICADEDE
INTERVENCIÓN
INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA EN
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Murphy et al. (2004) no encontraron ventajas en añadir Entrevista Moti-

Swanson et al. (1999) encontraron que si a un programa de terapia cogni-

3.5.4. Formato individual vs. grupal

Cuando se han comparado ambos formatos de aplicación, no se han en-

3.5.5. Duración del tratamiento

Un elemento clave es la duración del tratamiento: ¿cuánto debe durar éste

- La terapia cognitivo-conductual breve (2-4 sesiones) ha mostrado

- La terapia cognitiva breve (1-6 sesiones) ha mostrado su eficacia en

3.5.6. Duración de los efectos

lización del tratamiento (Irvin et al., 1999).

- Los resultados de los programas de manejo de contingencias, en par-

disuelve la relación terapéutica. La efectividad se relacionaría inversamen-

3.5.7. Aplicación a poblaciones especiales: adolescentes

Muchos estudios se han centrado en los efectos de la terapia cognitivo-

Algunos autores proponen que la inclusión de adolescentes en grupos de

3.5.8. Tratamientos combinados

capacidad para producir efectos acumulativos. Los objetivos de la terapia

farmacológica estarian centrados en la desintoxicación, síntomas especí-

nación se ha de realizar cuando sea más efectiva que la utilización aislada

Los tratamientos psicosociales administrados junto con los tratamientos

Los pacientes que recibían naltrexona para sus problemas de alcohol, y

En personas dependientes del alcohol la combinación de fármacos inter-

ingiere alcohol (Guardia 1996; Carroll 2004; Williams 2005).

El conocido estudio de Carroll et al. (1994) en el que se comparaba farma-

Sin entrar en el tipo concreto de tratamiento psicológico a indicar, lo que

3.5.9. Nuevas direcciones

1. Terapia individual semanal: se explora detalladamente una conduc-

a) disminución de comportamientos suicidas de alto riesgo;

2. Sesiones de terapia de grupo de 2,5 horas semanales en las cuales se

enseña afectividad interpersonal, habilidades de tolerancia de la an-

Puesto que esta categoría diagnóstica es una de las más frecuentemente

Otras modalidades, como el Programa de Reducción del Estrés Basado en

4. Terapias centradas en la familia

En sus orígenes, el concepto de Terapia Familiar resultaba ser un sinó-

5. Es importante considerar algunos aspectos relacionados con la forma

Liddle y Dakof (1995) observan que la incorporación de los tratamientos

los terapeutas y su entrenamiento, variables de medida ambiguas, análisis

estadísticos defectuosos o incompletos. Sin embargo, también mencionan

En todo caso, y a pesar de la evolución y la incorporación de técnicas pro-

4.1. MODELO SISTÉMICO

A) Conceptos de la Teoría General de Sistemas

C) Conceptos Comunicacionales (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967)

ción se da entre el emisor y el receptor.

• La definición de una interacción está siempre condicionada por la

D) Conceptos evolutivos (Haley,1981)

4.2. TERAPIAS CENTRADAS EN LA FAMILIA EN EL ÁMBITO DE LAS

4.2.1. Terapia Familiar Multidimensional (MDFT, Multidimensional

la comunidad) y sugiere que la reducción del comportamiento no deseado

y el aumento del comportamiento deseado ocurren en múltiples maneras

Durante las sesiones individuales, el terapeuta y el adolescente trabajan

4.2.2. Terapia Familiar Breve Estratégica (BSFT, Brief Strategic Family

La BSFT ha sido evaluada durante más de 25 años y cuenta con ciertas

4.2.3. Terapia Familiar Multisistémica (MSFT, Multisistemic Familiar