MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

DIRECCION DISTRITAL 01D06 EL PAN A SEVILLA DE ORO-SALUD

PAZ Y SALVO PARA SALIDA DE LA INSTITUCION
LUGAR Y FECHA (dd/mm/aa):
INFORMACION GENERAL DEL SERVIDOR (A) / TRABAJADOR (A):
DENOMINACIÓN DEL MODALIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA No. UNIDAD ADMINISTRATIVA
PUESTO MARQUE CON UNA X TIPO DE RELACIÓN LABORAL

NOMBRAMIENTO

CONTRATO

CÓDIGO DE TRABAJO

FECHA DE INGRESO INSTITUCION: FECHA DE SALIDA DE LA INSTITUCIÓN:

DECLARO: HABER CUMPLIDO CON LOS REQUISITOS Y CON LA ENTREGA DE LOS DOCUMENTOS Y BIENES QUE ME
FUERON FACILITADOS PARA EL CABAL CUMPLIMIENTO DE MIS FUNCIONES, LO DECLARADO, ES CERTIFICADO POR
CADA UNO DE LOS RESPONSABLES DE CADA UNIDAD ADMINISTRATIVA SEGÚN EL DETALLE QUE A CONTINUACIÓN _______________________________
CONSTA EN EL PRESENTE CERTIFICADO. FIRMA DEL SERVIDOR (A) QUE SOLICITA

JEFE INMEDIATO
CERTIFICO QUE EL PETICIONARIO DE LA CERTIFICACION SI ENTREGO NO ENTREGO NOMBRE JEFE INMEDIATO

INFORME DE LABORES CARGO:

LOS DOCUMENTOS, ARCHIVOS E INFORMACIÓN OTORGADOS Y/O FECHA

GENERADOS DURANTE SU VINCULACIÓN LABORAL CON LA INSTITUCIÓN
TRÁMITES ASIGNADOS EN EL SISTEMA DE GESTIÓN DOCUMENTAL-
QUIPUX (CERO TRÁMITES PENDIENTES)
OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________
____________________________________________________________________________________________________________
FIRMA JEFE INMEDIATO SELLO

GESTIÓN DE TALENTO HUMANO

CERTIFICO QUE: NOMBRE: SUMILLA FECHA
ENTREGO CREDENCIAL SI NO
CURSOS DE CAPACITACIÓN AUSPICIADOS POR LA INSTITUCIÓN SI NO
EN EL CASO DE NO TENER DEVENGADOS LOS CURSOS DE CAPACITACIÓN,
ESPECIFICAR TIEMPO POR DEVENGAR
DECLARACION JURAMENTADA DE BIENES ENTREGADA (SELLADA POR LA
SI NO
CONTRALORIA GENERAL DEL ESTADO)
TIENE VACACIONES NO GOZADAS SI NO

EN CASO DE NO TENER VACACIONES NO GOZADAS, ESPECIFICAR DÍAS

SE LE APLICÓ ENTREVISTA DE BIENESTAR LABORAL SI NO

DESACTIVACION COMO USUARIO DEL APLICATIVO RDACAA WEB SI NO

RESPONSABLE DE TALENTO HUMANO
OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ ________________________________________
RESPONSABLE DE TALENTO HUMANO SELLO
GESTIÓN FINANCIERA
CONTABILIDAD CERTIFICA QUE: NOMBRE: SUMILLA FECHA

POSEE SALDOS DE ANTICIPOS DE SUELDO POR PAGAR SI SI

TIENE PAGO DE VIÁTICOS PENDIENTE NO NO
OTRO (especifique): _______________________________________________
RESPONSABLE FINANCIERO (A)
OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ ________________________________________
RESPONSABLE FINANCIERO (A) SELLO
GESTIÓN ADMINISTRATIVA
INVENTARIOS CERTIFICA QUE: NOMBRE: SUMILLA FECHA

ENTREGÓ ACTA "ENTREGA - RECEPCIÓN" DE BIENES SI NO

SOLICITUDES PASAJES AÈREOS PENDIENTES SI NO
Entregó el Dispositivo de Firma electrónica - TOKEN (Directores,
SI NO
Coordinadores, Subsecretarios
RESPONSABLE ADMINISTRATIVO (A)
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ________________________________________
RESPONSABLE ADMINISTRATIVO (A) SELLO
GESTIÓN DE TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
CERTIFICO QUE: NOMBRE: SUMILLA FECHA

SE DESABILITO SU ACCESO AL CORREO INSTITUCIONAL Y QUIPUX SI NO

RESPONSABLE DE TIC'S
OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ________________________________________
RESPONSABLE DE TIC'S SELLO
GESTIÓN DE ESTADISTICAS Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
CERTIFICO QUE: NOMBRE: SUMILLA FECHA

DESACTIVACION COMO USUARIO DEL SISTEMA REVIT SI NO

REGISTROS DE NACIDO VIVOS COMPLETOS CON FIRMA ELECTRONICA SI NO

REGISTROS DE DEFUNCIONES COMPLETOS CON FIRMA ELECTRONICA SI NO

DESACTIVACION COMO USUARIO DEL APLICATIVO RDACAA DE
SI NO
ESCRITORIO
RESPONSABLE DE ESTADISTICA
OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ________________________________________
RESPONSABLE DE ESTADISTICA SELLO