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Paz y Salvo

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COORDINACION ZONAL Nº 6 SALUD

DIRECCION DISTRITAL Nº 01D04- SALUD


DOCUMENTO "PAZ Y SALVO"
LUGAR Y FECHA dd/mm/aaaa

INFORMACION GENERAL DEL SERVIDOR(A)/ TRABAJADOR(A)


MODALIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA No. DENOMINACION DEL PUESTO UNIDAD ADMINISTRATIVA U OPERATIVA MARQUE CON UNA X EL TIPO DE
RELACION LABORA

NOMBRAMIENTO
CONTRATO
CODIGO DE TRABAJO
FECHA DE INGRESO INSTITUCION FECHA DE SALIDA DE LA INSTITUCION
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)

DECLARO: HABER CUMPLIDO CON LOS REQUISITOS Y CON LA ENTREGA DE LOS DOCUMENTOS Y BIENES QUE ME FUERON FACILITADOS
PARA EL CABAL CUMPLIMIENTO DE MIS FUNCIONES; LO DECLARADO, ES CERTIFIADO POR CADA UNO DE LOS RESPONSABLES DE CADA
UNIDAD ADMINISTRATIVA, SEGUN SE DETALLA QUE A CONTINUACION CONSTA EN EL PRESENTE CERTIFICADO.
FIRMA DEL SERVIDOR(A) QUE SOLICITA
JEFE INMEDIATO
CERTIFICO: QUE EL PETICIONARIO DE LA CERTIFICACION SI ENTREGO NO ENTREGO NOMBRE JEFE INMEDIATO :

INFORME DE LABORES CARGO

CLAVES DE ACCESO SISTEMAS

ENTREGA LOS DOCUMENTOS, ARCHIVOS E INFORMACION OTORGADO Y/O


GENERADOS DURANTE SU VINCULACIION LABORAL CON LA INSTITUCION FECHA (dd/mm/aaaa)

TRAMITE ASIGNADOS EN EL SISTEMA DE GESTION DOCUMENTAL- QUIPUX


(CERO TRAMITES PENDIENTES)

OBSERVACIONES:

FIRMA JEFE INMEDIATO


GESTION DE TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACION Y COMUNICACIÓN
CERTIFICA QUE: NOMBRE (ANALISTA RESPONSABLE) SUMILLA FECHA (dd/mm/aaaa):
SE DESABILITÓ SU ACCESO AL CORREO INSTITUCIONAL SI NO
SE DESABILITÓ SU ACCESO AL QUIPUX SI NO
NOMBRE RESPONSABLE
OBSERVACIONES:
TIC'S

FIRMA RESPONSABLE DE TIC'S


GESTION DE ESTADISTICA
CERTIFICA QUE: NOMBRE (ANALISTA RESPONSABLE) SUMILLA FECHA (dd/mm/aaaa):
DESACTIVACION COMO USUARIO DEL SISTEMA REVIT SI NO

REGISTROS DE NACIDO VIVOS COMPLETOS CON FIRMA ELECTRONICA SI NO


REGISTROS DE DEFUNCIONES COMPLETOS CON FIRMA ELECTRONICA SI NO
DESACTIVACION COMO USUARIO DEL APLICATIVO RDACAA DE ESCRITORIO SI NO
NOMBRE RESPONSABLE
OBSERVACIONES:
ESTADISTICA

FIRMA RESPONSABLE DE ESTADISTICA


GESTION ADMINISTRATIVA
INVENTARIOS CERTIFICA QUE: NOMBRE (ANALISTA RESPONSABLE) SUMILLA FECHA (dd/mm/aaaa):
ENTREGA DE ACTAS DE ENTREGA - RECEPCION DE BIENES SI NO
SOLICITUD DE PASAJES AEREOS PENDIENTES SI NO
INFORME DEL ESTADO DE LOS CONTRATOS (en caso de ser Administrador de
Contrato) SI NO
Entrego el Dispositivo de firma Electronica - TOKEN (Directores, Coordinadores,
Subdirectores y servidores) SI NO
NOMBRE RESPONSABLE
OBSERVACIONES:
ADMINISTRATIVO

FIRMA RESPONSABLE DE ADMINISTRATIVO(A)


GESTION FINANCIERA
CONTABILIDAD CERTIFICA QUE: VALOR NOMBRE (ANALISTA RESPONSABLE) SUMILLA FECHA (dd/mm/aaaa):
POSEE SALDOS DE ANTICIPOS DE SUELDO
POR PAGAR SI ( ) NO ( )

TIENE PAGOS D EVIATICOS PENDIENTES SI ( ) NO ( )

CIERRO CLAVE DE ESIGEF Y SPRYN SI ( ) NO ( ) USUARIO

OTRO (ESPECIFIQUE) ____________________________________________________________________

NOMBRE RESPONSABLE DE
OBSERVACIONES:
FINANCIERO

FIRMA RESPONSABLE DE FINANCIERO(A)


UNIDAD ADMINISTRATIVA DE TALENTO HUMANO
CERTIFICO QUE: NOMBRE (ANALISTA RESPONSABLE) SUMILLA FECHA (dd/mm/aaaa):
ENTREGO CREDENCIAL Y SELLO SI NO
CURSOS DE CAPACITACION AUSPICIADOS POR LA INSTITUCION SI NO
SI EL CASO DE NO TENER DEVENGADO LOS CURSOS DE CAPACITACION,
ESPECIFICAR EL TIEMPO POR DEVENGAR
DECLARACION JURAMENTADA DE BIENES CONTRALORIA GENERAL DEL
ESTADO) SI NO
TIENE VACACIONES NO GOZADAS SI NO
EN CASO DE TENER VACACIONES NO GOZADAS, ESPECIFICAR DIAS DIAS

DESACTIVACION DE USUARIO DEL APLICATIVO RDACAA WEB SI NO

ASIGNO LA CLAVE DEL RELOJ BIOMETRICO A OTRO COMPAÑERO SI NO NOMBRE ADM. ASIGNADO:
CERTIFICADO DEL MEDICO POST OCUPACIONAL SI NO
SE LE APLICO ENTREVISTA DE BIENESTAR LABORAL SI NO
NOMBRE RESPONSABLE DE
OBSERVACIONES:
TALENTO HUMANO

FIRMA RESPONSABLE DE TALENTO HUMANO

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