Hemorragia de 2ª mitad

del embarazo
Luis Antonio Germán Gonzalez

Dr. Raúl Faustino Reséndiz Ríos

Ginecología y Obstetricia , Hospital Juárez de México
Contenido

• Introducción
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
• Placenta previa
• Acretismo Placentario
• Ruptura uterina
 Hemorragia Obstetrica
• Razón de mortalidad materna 30.3 muertes por 100 mil nacimientos (2019)
• Razón de Mortalidad Materna 46.6 muertes por 100 mil nacimientos (2020)
• La Segunda causa de muerte materna (2019)

SINAVE/DGE/Salud/Sistema de Notificacion Inmediata de MM 2018 y 2019

 Segunda Mitad del Embarazo

1 40
13 29
semana semanas
semanas semanas

22
semanas

Office on Womens Healt. Stages of pregnacy. U.S.Department of Healt y Human Services. 2019 (citado el 10 de Enero de 2021.Disponible en https:www.womenshealt.gov/
pregnacy.com
Hemorragia Obstetrica
Perdida sanguínea de origen obstétrico

Perdida del 25% de la volemia

Caida del Hto 10 porciento

Cambios Hemodinamicos con perdida 150 ml/min

Diagnostico y Tratamiento de la hemorragia obstetrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato, Mexico; secretaria de salud: 2009
DPPNI
 El desprendimiento de placenta es
la separación temprana de la
placenta del revestimiento del útero
antes de completar el segundo
periodo del trabajo de parto

Urgencia Obstetrica
Schmidt P, Skelly CL, Raines DA. Placental Abruption. [Updated 2020 Jul 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
Epidemiologia
• 0.5 - 1 caso por 200 nacimientos
• La Mayoría ocurre antes de la semana 37
• La mitad provoca muerte fetal

Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM,

et al. Severe placental abruption: clinical definition and
associations with maternal complications. Am J Obstet
Gynecol 2016;214:272.e1-9

"Hemorragia obstétrica." Williams Obstetricia, 25e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw-Hill, 2019,
Factores de Riesgo

Enf.Hipertensiva del
embarazo

DPPNI Previo

Raza Negra y Blanca

RPM

Consumo de drogas

Edad materna > 35

Trauma

"Hemorragia obstétrica." Williams Obstetricia, 25e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw-Hill, 2019,
Sociodemograficos Aguda Obstetrico

Multiparidad

Enf Hipertensiva
Edad materna > 35
años
Trauma abdominal RPM
Toxicomanias
Cocaina Corioamnioitis
Sexo fetal Masculino
Gestacion multiple

DPPNI

CTO, Ginecoplogia y obstetricia 11 ed

DOI: 10.1016/j.mei.2015.07.001
 Fisiopatología Ruptura Vasos
Sanguineos
Espiral decidua

Hematoma Retroplacentario

Desprendimiento del lecho uterino

Menor
Aporte de
Muerte Fetal Oxigeno y Hemorragia
Nutrientes
Choque Hipovolemico

Sx de Sheehan
Perdida de factores de coagulacion
IL 1, IL 5, y fibrinogeno
TNF

Coagulopatia de consumo

"Hemorragia obstétrica." Williams Obstetricia, 25e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw-Hill, 2019,
Útero de Couvelaire
Extravasación generalizada de
sangre en la musculatura uterina
y debajo de la serosa.

Esto ocurre debido a la

formación de un hematoma
retroplacentario masivo

Rubí F, Duarte A, Barón-Salgado AL, Vásquez-Tercero IH, Zelaya-Guido CJ. Útero de Couvelaire, consecuencia del desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta. Reporte de un caso. Ginecol Obstet Mex. 2018 abril;86(1):351-356.
Cuadro Clinico

Sangrado Transvaginal Dolor a la palpacion Inestabilidad Hemodinamica Perdida Bienestar fetal

Materna

Hipertonia Uterina ( >15 mmHg) Polisistolia Uterina (5c/10 min)

"Hemorragia obstétrica." Williams Obstetricia, 25e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw-Hill, 2019,
> 50% > 25%
Riesgo de Muerte Fetal Muerte fetal + CID
Diagnostico Clinico !!!!!!
Paciente Estable y FCF
normal

USG

Diagnostico y Tratamiento de la hemorragia obstetrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato, Mexico; secretaria de salud: 2009
 Tratamiento
Manejo General
Permeabilidad O2

Reposición líquidos

300 ml en bolo y 700 ml en 4 hrs

monitorear signos vitales de la madre y feto

control diuresis 1ml/kg/hr

concentrado eritrocitario

Manual del Medico Interno de Pregrado, L. G Rodriguez, 3ed, Mexico

Tratamiento
Interrupción del embarazo
Muerte Fetal
Feto muerto + madre estable = parto vaginal

Feto muerto + sangrado no controlado = cesárea

Feto Vivo
Feto vivo > 34 SDG + parto vaginal no inminente = cesárea

Emb 28 a 34 SDG + madre estable = Maduración pulmonar

Hallazo Incidental (asintomatica)

Embarazo a termino = Acelerar Nacimiento

Embarazo < 34 SDG = Tx maduracion pulmonar

Diagnostico y Tratamiento de la hemorragia obstetrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato, Mexico; secretaria de salud: 2009
Placenta Previa
Placenta que cubre el orifico endocervical

DOI: 10.1097/AOG.0000000000001005
 < 20mm

Placenta de Inserción Placenta Previa Total

baja

"Hemorragia obstétrica." Williams Obstetricia, 25e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw-Hill, 2019
Factores de Riesgo
Edad Materna > 35 años

Multiparidad

Tabaquismo

Cicatrices Uterinas
Previas

PP Previa

Técnicas de
reproducción Asistida

"Hemorragia obstétrica." Williams Obstetricia, 25e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw-Hill, 2019
Fisiopatología

Disfunción
Endometrial

Hipoxia

Cicatrización
Uterina

"Hemorragia obstétrica." Williams Obstetricia, 25e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw-Hill, 2019
Manifestaciones Clínicas

Hallazgo Incidental

Sangrado Vaginal Leve a moderada

Inicio Agudo

Indoloro

NO HAY ACTIVIDAD UTERINA

"Hemorragia obstétrica." Williams Obstetricia, 25e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw-Hill, 2019
Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previa Guíade Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019
Diagnostico
El diagnostico se realiza por ultrasonido
endovaginal

Posterior a las 32 semanas

Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previa Guíade Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019
Tratamiento
Objetivos
• Determinar si la placenta previa se resuelve al aumentar la edad gestacional.

• Determinar si la placenta también tiene adherencia mórbida (placenta accreta)

• Reducir el riesgo de sangrado

• Determinar el momento óptimo para la cesárea planificada si la previa persiste

Lockwood MD, Russo- Stieglitz MD,Placenta Previa: ManejoPublicar TW, ed. A hoy. Waltham, MA: UpToDatehttps://www.uptodate.com/contents/placenta-previa
management#references
Tratamiento
Mujer Asintomática, Hallazgo
Antes de las 32 SDG A las 36 SDG

• Seguimiento y repetir USG a las 32 SGD • Si la PP es total, se programa césarea

• 32 SDG > 2 cm • Si es < 2 cm, discutir vía de
nacimiento
• 32 SDG < 2 cm = repetir a las 36 SDG

Lockwood MD, Russo- Stieglitz MD,Placenta Previa: ManejoPublicar TW, ed. A hoy. Waltham, MA: UpToDatehttps://www.uptodate.com/contents/placenta-previa
management#references
Tratamiento
Sangrado Agudo Escaso

Estabilidad Materna y compromiso fetal

si sucede 28 y 34 SDG
Hospitalización
Maduración Pulmonar

2do sangrado Cesárea

Sin sangrado Cesárea Electiva

Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previa Guíade Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019
Lockwood MD, Russo- Stieglitz MD,Placenta Previa: ManejoPublicar TW, ed. A hoy. Waltham, MA: UpToDatehttps://www.uptodate.com/contents/placenta-previa
management#references
Tratamiento
Sangrado Abundante

Estabilización
Estabilidad Materna y compromiso fetal
2 Accesos venosos
Reposición de líquidos
Concentrado Eritrocitario

Cesárea de Urgencia independiente de EG

Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previa Guíade Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019
Control de Hemorragia

Uterotonicos

Balón Intrauterino

Opciones quirúrgicas

Histerectomia total

Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previa Guíade Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019
Acretismo Placentario
 Inserción anormal de parte o toda la placenta, con
ausencia total o parcial de la decidua basal con anclaje
anormal de las vellosidades corionicas al miometrio

Mas frecuente
Placenta acreta

Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. 2015;41(2):190-196

 Epidemiologia
• 1 en 20,000 nacimientos (1951)
• 1 en 700 nacimientos (2015)
• 5 367 muertes materas 13% por
acretismo

"Hemorragia obstétrica." Williams Obstetricia, 25e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw-Hill, 2019
Factores de Riesgo
Edad Materna > 35 años

Multiparidad

Tabaquismo

Cicatrices Uterinas
Previas Legrado Uterino
Instrumentado
Técnicas de
reproducción Asistida

"Hemorragia obstétrica." Williams Obstetricia, 25e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw-Hill, 2019
Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previa Guíade Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019
Cuadro Clínico
Asintomática (hallazgo)

Sangrado vaginal profuso

Hematuria Macroscópica

Adherencia Placentaria

"Hemorragia obstétrica." Williams Obstetricia, 25e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw-Hill, 2019
Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previa Guíade Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019
Diagnostico

Ultrasonido Doppler

RMN

Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previa Guíade Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019
Tratamiento
Paciente Asintomática

Monitorear posicion placenta

Interrumpir el embarazo a las 34 SGD

Maduración pulmonar

Cirugía Electiva Ácido tranexámico?

Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previa Guíade Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019
doi:10.1097/AOG.0000000000002253
 Tratamiento Estabilización
2 Accesos venosos
Reposición de líquidos
Paciente Sangrado Concentrado Eritrocitario

Escaso y estable
> 34 SDG interrumpir embarazo
Profuso e inestable
interrumpir embarazo
28 - 34 SDG
independiente de la edad
Hospitalizar
gestacional
Maduración pulmonar
NO UTEROTONICOS
Sin 2 sangrado Cesárea 34 SDG
2 sangrado interrumpir embarazo
Silver Robert MD. Management of the placenta accreta spectrum, UptoDatehttps://www.uptodate.com/contents/management-of-the-placenta-accreta-spectrum-placenta-
accreta-increta-and-percreta
Césarea e Histerectomía total
• incisión media infraumbilical
• Placenta In situ
• Evitar tocarla

Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previa Guíade Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019
Ruptura Uterina
 Separacion completa del miometrio con o sin extrusion de partes fetales en la
cavidad peritoneal materna

Ruptura Dehiscencia
Todas capas Serosa Conservada

"Hemorragia obstétrica." Williams Obstetricia, 25e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw-Hill, 2019
Prvencion, diagnostico y manejo oportuno de la ruptura uterina en los tres niveles de atencion. Guia de Evidencias y Rercomendaciones: Guia de practica clinica Mexico CENETEC 2017
 Factores de Riesgo
Cicatrices Uterinas Previas

Cesarea en T

Adenomiosis

Trabajo de parto prolongado >18 h

Uso intergenesico < 18 meses

Oxitocicos prolongado

Maniobra de Kristeller

"Hemorragia obstétrica." Williams Obstetricia, 25e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw-Hill, 2019
Prvencion, diagnostico y manejo oportuno de la ruptura uterina en los tres niveles de atencion. Guia de Evidencias y Rercomendaciones: Guia de practica clinica Mexico CENETEC 2017
 Manifestaciones Clinicas
• Sangrado Transvaginal > 1000 ml
• Dolor Suprapubico
• Perdida de la presentacion
• Bradicardia Fetal
• Palpación del feto a travez de la pared

Prvencion, diagnostico y manejo oportuno de la ruptura uterina en los tres niveles de atencion. Guia de Evidencias y Rercomendaciones: Guia de practica clinica Mexico CENETEC 2017
 Diagnostico

90% de las rupturas ocurren en el

trabajo de parto aprox a los 4 -5
cm de dilatacion

Prvencion, diagnostico y manejo oportuno de la ruptura uterina en los tres niveles de atencion. Guia de Evidencias y Rercomendaciones: Guia de practica clinica Mexico CENETEC 2017
 Tratamiento
Laparotomia
Exploradora

Reparación
Quirúrgica Estabilizacion
2 Accesos venosos
Reposicion de liquidos
Concentrado Eritrocitario

Hernández-Tiria María Camila, Gómez-Avilés Ángela María, Morales-Mora Martha Inés. Rotura uterina durante el segundo trimestre de gestación asociado a placenta percreta:
presentación de un caso y revisión de la literature. Rev. chil. obstet. ginecol. [Internet]. 2017 Dic [citado 2021 Ene 12]
 DPPNI PP AP RU

Insidioso Estimulo Estimulo Agudo

Sangrado
oscuro brillante brillante Interna

Actividad
SI No +/- No se palpa
Uterina

Factor de Legrado
EHE Cesarea Miomectomia
riesgo Instrument

Dolor A la palpacion No No +++

Bienestar
Taqui/ Bradi normal Normal Bradicardi
Fetal

Histerec Total / Histerec Obst /

Tx Cesarea Cesarea
cesarea cesarea
Gracias