An Pediatr (Barc).

2012;76(1):1---3

www.elsevier.es/anpediatr

EDITORIAL

Las múltiples facetas de la hipertrofia ventricular izquierda en la

M. Maravall a y E. Lurbe a,b,∗

a
Unidad contra el Riesgo Cardiovascular en Niños y Adolescentes, Servicio de Pediatría, Consorcio Hospital General Universitario,
Universidad de Valencia, Valencia, España
b
CIBER de Fisiopatología Obesidad y Nutrición (CB06/03), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

Disponible en Internet el 18 de noviembre de 2011

En las dos últimas décadas se ha promovido la necesidad medidas no farmacológicas. Para la toma de una decisión de
de la medida regular de la presión arterial (PA) en niños semejante importancia podemos valernos de datos indirec-
y adolescentes con importantes avances en la detección, tos entre los cuales la detección de daño orgánico precoz
evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) asociado a la HTA es primordial. Es bien conocido que la HTA
en la población pediátrica1,2 . En un gran número de casos desencadena cambios fisiopatológicos en las paredes vascu-
la presencia de HTA en la infancia es consecuencia de lares, los riñones, el corazón y el sistema nervioso central.
patologías subyacentes, cuya primera manifestación puede La presencia de HTA y la posibilidad de daño orgánico
ser la elevación de la PA. En general cuando más joven es adquieren especial relevancia en la infancia y adolescencia
el niño y más altos son los valores de PA, más posibilidades dado que la lesión en órganos diana es frecuente4 .
existen de que la HTA sea secundaria, siendo las causas de La capacidad de la HTA de producir distintos grados de
origen renal las más frecuentes. Durante la adolescencia, lesión sobre el sistema cardiovascular depende de múltiples
sin embargo, la HTA esencial, en la que no es posible iden- factores que están interrelacionados entre los que el valor
tificar una causa subyacente, toma un claro protagonismo. de PA y la predisposición genética son los más relevantes
El diagnóstico cada vez más frecuente de adolescentes con sin olvidar la mayor o menor hiperactividad de diversos
HTA esencial conlleva la aceptación general de que la HTA sistemas como el sistema nervioso simpático y el sistema
esencial tiene sus raíces en época pediátrica. Es esta HTA renina-angiotensina-aldosterona. La hipertrofia ventricular
esencial la que está aumentado de forma paulatina debido izquierda (HVI) es la más frecuente y mejor estudiada
a la epidemia de obesidad3 , ya que sin duda esta es el evidencia clínica de la existencia de lesión de órgano diana
principal factor adquirido para el desarrollo de HTA. (LOD) causada por la HTA en niños y adolescentes, descri-
En general los valores de PA en los adolescentes con HTA biéndose una prevalencia de HVI por ecocardiografía del
esencial están elevados moderadamente con predominio de 34-38% de los niños y adolescentes con HTA no tratada5,6 . La
HTA sistólica aislada. Este hecho, junto a que no se poseen HVI puede detectarse en adolescentes con HTA moderada y
estudios a largo plazo que ofrezcan información basada en es la LOD mejor estudiada en pacientes pediátricos por la
evidencia de qué valores de PA deben ser tratados para accesibilidad de la ecocardiografía7-11 .
reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal, La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un meca-
genera incertidumbre sobre en qué casos y en qué momento nismo adaptativo caracterizado por el aumento del tamaño
se debe iniciar el tratamiento farmacológico junto a las de la célula miocárdica con hiperplasia de los componentes
intersticiales no musculares e incremento de la síntesis del
tejido conectivo extracelular que trae como consecuencia
∗ Autor para correspondencia. un incremento en el tamaño y peso del órgano. La HVI
Correo electrónico: empar.lurbe@uv.es (E. Lurbe). fisiológica, como la de los deportistas, se caracteriza por

1695-4033/$ – see front matter © 2011 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.anpedi.2011.09.013
2 M. Maravall, E. Lurbe

el incremento proporcional de todos los componentes, con relación entre los valores de PA medidos en la clínica y el
función sistólica y diastólica conservadas, reserva vasodila- índice de masa ventricular, esta relación es muy superior
tadora coronaria conservada y la capacidad de regresar por cuando consideramos la media de los valores de PA de las
completo cuando cesa el estímulo. En la HVI patológica del 24 horas16 parámetro de PA de mucha mayor precisión y
hipertenso, el crecimiento no es proporcional, la función reproducibilidad que la de la medida clínica. Además en
ventricular suele estar alterada, la reserva vasodilatadora un estudio reciente de nuestro grupo, los adolescentes con
coronaria está reducida, con incapacidad de regresión valores de PA clínica normales pero que tenían de forma
total del proceso. Por tanto, la HVI puede considerarse mantenida PA ambulatorias en el rango de hipertensión, HTA
como un aumento de la masa del VI que compensa la carga enmascarada, tenían valores de masa ventricular izquierda
hemodinámica producida por la HTA, que tiende a agruparse significativamente superiores a los que tenían valores de PA
a otros factores de riesgo cardiovascular y que por sí misma normales en ambas clínica y ambulatoria17 .
constituye un factor de riesgo. La remodelación estructural Desde que se publicó el protocolo de la National High
de los cardiomiocitos y fibroblastos de la HVI produce anor- Blood Pressure Education Program Working Group1 en 2004,
malidades progresivas en la relajación y llenado diastólicos, la realización de ecocardiografía se recomienda como prin-
disfunción sistólica, arritmias y alteraciones de la conduc- cipal herramienta para valorar la presencia de lesión en
ción, componiendo el riesgo que se asocia a la HVI. Dicha HVI órgano diana en la población pediátrica con HTA esta-
es el factor de riesgo independiente más importante en la blecida e incluso en los pacientes prehipertensos. En la
predicción de complicaciones cardiovasculares de la HTA12 . recientemente publicada guía europea sobre el manejo de
Existen elementos que hacen más complejo el estudio de la hipertensión arterial en niños y adolescentes (2), se
la HVI durante la infancia y la adolescencia. La medida de la recomienda que una vez que se haya confirmado la HTA,
masa ventricular en niños y adolescentes no está exenta de deberá evaluarse de forma sistemática el daño orgánico,
dificultades, algunas derivadas de la propia técnica ecocar- que incluirá la evaluación del corazón así como la determi-
diográfica la cual precisa tiempo y colaboración, situación nación de la excreción urinaria de albúmina. Es la práctica
que en muchas ocasiones resulta difícil debido a la edad del de una ecocardiografía la técnica que se considera princeps
paciente. Así mismo, depende de la adecuada transmisión e indispensable en la evaluación de los niños y adolescentes
de la señal acústica, que con frecuencia es deficiente en los con HTA. La decisión de iniciar tratamiento farmacológico
pacientes obesos. La masa ventricular izquierda aumenta a pacientes hipertensos en edad pediátrica viene determi-
durante el crecimiento y su tamaño normal debe ser nada en la guía europea por la asociación de HTA confirmada
definido en función del tamaño corporal. La relación entre asociada a una o más de las siguientes condiciones: sinto-
MVI e HTA en la edad pediátrica es más difícil de reconocer mática, secundaria, daño orgánico o diabetes. Por tanto,
porque los niños y adolescentes crecen rápidamente y su PA la determinación de la masa ventricular se convierte en
aumenta con la edad. En la infancia los principales determi- herramienta imprescindible en la evaluación y decisión del
nantes de la MV son el peso y la superficie corporal, con una inicio de tratamiento antihipertensivo en los pacientes en
menor contribución de la PA13 , por lo que el umbral para edad pediátrica. Con posterioridad en el seguimiento de los
definir la HVI debe estar relacionado con la edad, el sexo pacientes, la evaluación del daño orgánico resulta de utili-
y la talla del paciente. Los valores de referencia de mayor dad como objetivo intermedio de valoración de la protección
aceptación en el paciente pediátrico son los propuestos inducida por el tratamiento.
por Daniels que expresa la masa en función de la talla Por ser la HVI un factor de riesgo independiente, la
elevada a 2,713 . La HVI en pediatría se ha definido como posibilidad de revertir o prevenir el aumento de la masa
valores superiores al percentil 95 para el sexo, siendo el ventricular izquierda mediante el descenso de la PA y modifi-
percentil 95 de 36,88 g/m2,7 para mujeres y de 39,36 g/m2,7 car otros factores patogénicos es un objetivo principal en la
para varones14 . No obstante, el valor de corte en adultos terapia antihipertensiva. El principal determinante en dicha
(51 g/m2,7 ) se corresponde con el percentil 97,5. Si bien regresión es el grado de descenso de la PA. La regresión de la
estos datos son los más aceptados y difundidos no están HVI está asociada a beneficios como la mejora de la función
exentos de limitaciones ya que los valores de referencia se sistólica, normalización de la función autonómica, aumento
han calculado a partir de cohortes relativamente pequeñas, de la reserva coronaria y disminución de las arritmias
no se cuenta con datos prospectivos y en los pocos estudios ventriculares. La regresión de la HVI disminuye el riesgo
disponibles se han aplicado diferentes criterios15,16 . de eventos cardiovasculares, y se ha demostrado un mejor
Junto a la detección de la presencia de HVI es importante pronóstico en aquellos pacientes en los que se normaliza la
considerar si esta hipertrofia es concéntrica o excéntrica. masa ventricular izquierda18 . Es de destacar que todos estos
En la HVI del niño obeso existe un patrón de crecimiento conocimientos se basan en estudios realizados en población
excéntrico del ventrículo izquierdo probablemente debido adulta. La investigación pediátrica para evaluar los efectos
a la hipervolemia característica de la obesidad. Este que ejercen los tratamientos antihipertensivos sobre el
crecimiento excéntrico puede favorecer el desarrollo a daño cardiaco se limita a estudios de pequeño tamaño
largo plazo de disfunción ventricular sistólica, en contra muestral sin grupo control y en poblaciones heterogéneas
del crecimiento concéntrico, que facilita la disfunción con HTA primaria y secundaria. Algunos datos, no obstante,
diastólica. La reducción del sobrepeso se sigue no solo de indican que un tratamiento antihipertensivo eficaz puede
una reducción de los valores de PA, sino también de una mejorar la geometría cardiaca en niños19 .
modificación favorable de los diámetros ventriculares7 . En resumen, la prevalencia de HTA esencial en niños y
La relación entre valores de PA y MVI se ha puesto adolescentes está en aumento, especialmente en presencia
mejor en evidencia con los estudios realizados utilizando de obesidad, con la importancia derivada de su traslación a
la monitorización ambulatoria de la PA. Aunque existe una la edad adulta. Se ha demostrado la repercusión temprana
Las múltiples facetas de la hipertrofia ventricular izquierda en la obesidad e hipertensión arterial 3

de la HTA en el corazón y otros órganos en edades precoces in hypertensive children identified by referral versus school-
de la vida. Es por ello que la evaluación de la masa del ventrí- based screening. Hypertension. 2004;43:214---8.
culo izquierdo en niños y adolescentes juega un papel clave 10. Stabouli S, Kotsis V, Rizos Z, Toumanidis S, Karagiani C. Cons-
en la evaluación, indicación de iniciar o intensificar trata- tantopoulos A, y cols. Left ventricular mass in normotensive,
prehypertensive and hypertensive children and adolescentes.
miento farmacológico así como en su control y seguimiento.
Pediatr Nephrol. 2009;24:1545---51.
11. Litwin M, Niemirska A, Sladowska J, Antoniewicz J, Daszkowska
Bibliografía J, Wierzbicka A, et al. Left ventricular hypertrophy and arterial
wall thickening in children with essential hypertension. Pediatr
1. National High Blood Pressure Education Program. Working Nephrol. 2006;21:811---9.
Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. 12. Lorell BH, Carabello BA. Left ventricular hypertrophy. Pat-
Pediatrics. 2004;114:555---76. hogenesis, detection, and prognosis. Circulation. 2000;102:
2. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, 470---9.
Invitti C, et al. Management of high blood pressure in children 13. Daniels SR. Hypertension-induced cardiac damage in children
and adolescents: Recommendations of the European Society of and adolescents. Blood Press Monit. 1999;4:165---70.
hypertension. Hypertension. 2009;27:1719---42. 14. De Simone G, Devereux RB, Daniels SR, Koren MJ, Meyer RA,
3. Martos-Moreno GA, Argente J. Obesidades pediátricas: de la Laragh JH. Effect of growth on variability of left ventricular
lactancia a la adolescencia. Anales de Pediatría. 2011;75:63. mass: assessment of allometric signals in adults and children
e1---e23. and their capacity to predict cardiovascular risk. J Am Coll
4. Lurbe E. Hypertension and target organ damage in children and Cardiol. 1995;25:1056---62.
adolescents. J Hypertens. 2007;25:1998---2000. 15. McNiece KL, Gurpa-Malhotra M, Samuels J, Bell C, Garcia K,
5. Belsha CW, Wells TG, McNiece KL, Seib PM, Plummer JK, Poffenbarger T, et al. National High Blood Pressure Education
Berry PL. Influence of diurnal blood pressure variations on Program Working Group. Left ventricular hypertrophy in hyper-
target organ abnormalities in adolescents with mild essential tensive adolescents. Analysis of risk by 2004 National High
hypertension. Am J Hypertens. 1998;11:410---7. Blood Pressure Education Program Working Group staging cri-
6. Sorof JM, Alexandrov AV, Cardwell G, Portman RJ. Carotid teria. Hypertension. 2007;50:392---5.
artery intimal-medial thickness and left ventricular hyper- 16. Lurbe E, Sorof JM, Daniels SR. J. Clinical and research aspects
trophy in children with elevated blood pressure. Pediatrics. of ambulatory blood pressure monitoring in children. J Pediatr.
2003;111:61---6. 2004;144:7---16.
7. Hanevold C, Waller J, Daniels S, Portman R, Sorof J. The effects 17. Lurbe E, Torró I, Alvarez V, Nawrot T, Paya R, Redon J, et al.
of obesity, gender, and ethnic group on left ventricular hyper- Prevalence, persistence and clinical significance of masked
trophy and geometry in hypertensive children: a collaborative hypertension in young. Hypertension. 2005;45:493---8.
study of the International Pediatric Hypertension Association. 18. Devereux RB, Wachtell K, Gerdts E, Boman K, Nieminen MS,
Pediatrics. 2004;113:328---33. Papademetriou V, et al. Prognostic significance of left ventri-
8. Daniels SR, Loggie JM, Khoury P, Kimball TR. Left ventricular cular mass change during treatment of hypertension. JAMA.
geometry and severe left ventricular hypertrophy in chil- 2004 Nov 17;292:2350---6.
dren and adolescents with essential hypertension. Circulation. 19. Litwin M, Niemirska A, Sladowska-Kozlowska J, Wierzbicka A,
1998;97:1907---11. Janas R, Wawer Z, et al. Regression of target organ damage in
9. Sorof JM, Turner J, Martin DS, Garcia K, Garami Z, children and adolescents with primary hypertension. Pediatr
Alexandrov AV, et al. Cardiovascular risk factors and sequelae Nephrol. 2010;25:2489---99.