VESICULA

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VESICULA

ANATOMÍA

COLECISTITIS

Definición

Inflamación de la pared vesicular + cuadro clínico característico (dolor abdominal, fiebre, leucocitosis)

Epidemiología
- Representa el 20-25% de la patología quirúrgica de urgencia
- Relación mujer/hombre 3:2 (por una cuestión hormonal). Multíparas
- Más frecuente en personas obesas
- Mayor prevalencia en la edad media de la vida (40 A)
- Relación significativa entre colecistitis aguda y colecistectomía dificultosa
- Dieta: factores higiénico dietéticos

Fisiopatología

1- Obstructiva (95%): causa litiásica (cálculos de colesterol, cálculos de bilirrubinato de calcio)


2- No obstructiva (5%) (en personas en UTI, unidad de quemados: el ayuno prolongado determina éstasis de
líquido y esto a nivel vesicular puede irritar la vesícula, generar daño y así el cuadro de colecistitis aguda)
Cambios morfológicos

Macroscopía

1- Edema
2- Congestión vascular
3- Infección
4- Hemorragia
5- Isquemia  necrosis

Diagnóstico

Clínica:

- El 60% son asintomáticas. Síntoma: cólico biliar


- Defensa localizada
- Dolor en HD (c/s irradiación subescapular homolat)
- Signo de Murphy + (dolor en el punto cístico)
- Fiebre (30%)
- Vesícula palpable (25%)
- Ictericia (10%)
- Náuseas y vómitos (sin evidencia científica)
- Imp indagar sobre antecedentes litiásicos

Con antecedentes biliares previos (60-80%)

Laboratorio:

- Leucocitosis (>10000/mm3)
- Elevación de reactantes de fase aguda (PCR > 3mg/dl)
- Bilirrubina (>4mg/dl) En este caso: elevada la directa
- FAL
- Transaminasas (40% ligero aumento, sin litiasis coledociana)
- Amilasa <1000 UI/dl

Imágenes:

- Rx de abdomen y tórax
- Ecografía (gold estándar)*
- Colangiografía radioisotopica (con HIDA) no se usa
- TAC (frente a sospecha de complicaciones)
- RNM
Diagnóstico ecográfico

 Criterios mayores
- Halo hipoecogenico perivesicular
- Diámetro vesicular mayor a 4,5 cm o
un eje longitudinal > a 8 cm.
- Líquido perivesicular por la
trasudación de líquido por la
impactación del cálculo
 Criterios menores
- Engrosamiento de la pared (> 4 mm)
- Barro biliar
- Litiasis vesicular
- Murphy ecográfico positivo

Con 2 criterios mayores y 1 menor me confirma el Dx de Colecistitis Aguda.

TAC:

- Distensión vesicular.
- Pared > 3 mm.
- Líquido perivesicular/perihepático.
- Rarefacción de la grasa perivesicular.

Criterios de severidad
Complicaciones

- Empiema – absceso intraabdominal o intervesicular hepático


- Isquemia
- Perforación vesicular
- Fístula
- Síndrome de Mirizzi (por cuadros subagudos, adherencias)

Perforación vesicular:

Íleo biliar:

Sme de Mirizzi:
Tratamiento

Médico

- Hospitalización
- Hidratación parenteral
- Ayuno
- Analgésicos EV
- ATB
- Protección gástrica

Quirúrgico:

Visión crítica de seguridad:

 Colecistectomía laparoscópica  electivo


 Colecistectomía laparotómica
 Colecistectomía percutánea*
- Pacientes de alto riesgo quirúrgico
- Mínimamente invasivo, baja morbilidad
- Guía ecográfica abordaje

Cuanto más temprano se realice la colecistostomía percutánea menor sea la inflamación

 < 48 hs de inicio de los síntomas (8%).


 3 a 6 días del inicio de síntomas (33%).
Colangiografía intraoperatoria: discutida su aplicación sistemática. Mayor importancia en colecistitis: modificación
de la anatomía, litiasis coledociana
*Colecistostomía percutánea

Aunque la colecistectomía (laparoscópica) es el tto de elección para la colecistitis aguda, en determinadas


situaciones clínicas, la CP mediante radiología intervencionista continúa siendo una alternativa en el manejo de esta
patología potencialmente urgente.

Principales indicaciones:

● Pacientes con alto riesgo Qx y necesidad de descompresión urgente.

● Pacientes de alto riesgo Qx para la cirugía programada.

● Drenaje biliar en obstrucciones distales, con cístico permeable y fallo del abordaje transhepático.

Procedimiento:

1. Punción Ecodirigida con aguja fina (se introduce la aguja mediante control ecográfico).

2. Inyección de contraste: la inyección de contraste confirma la adecuada localización de la aguja, en ocasiones


(paciente en UCI) la aspiración de bilis hace innecesaria la inyección de contraste.

3. Paso de guía fina.

4. Retirada de aguja e introducción de catéter a través de la guía (técnica de Seldinger).

5. Aspiración del contenido vesicular.

6. Colocación del catéter de drenaje definitivo.

Control: Debemos realizar control radiológico a los 7-10 días mediante introducción de contraste por el catéter de
drenaje, para confirmar la permeabilidad de la vía biliar extrahepática.
NEOPLASIAS DE VESICULA BILIAR

Epidemiología

• Incidencia:
- 2% e incluso menos Colecistectomías
- Gran predominancia regional: uno de los países con más incidencia con Chile y Bolivia
• Sexo
• Litiasis biliar (en el 80% de los cánceres presentan o presentaron)  vesícula en porcelana (30% Ca)
• FR
- Herencia
- Carcinogenéticos

Es uno de los tumores más agresivos que hay, por eso hay que buscar grupos de riesgo y actuar en consecuencia.

Formas clínicas
• Asintomático (Incidentaloma), se encuentra por una cirugía por litiasis y al abrir se encuentra una lesión maligna.
• Sintomático
○ Abdominal
- Sector infundibular > Obstrucción Biliar > Colestasis.
- Sector Hepático > Presentación Tumoral > Masa ocupante hepática.
- Sector libre > Obstrucción Digestiva por ejemplo infiltrando el duodeno o el ángulo hepático del
colon, lo más frecuente es que obstruya la via biliar.
○ General
- SRG
- Anemia

Laboratorio
• Alteraciones inespecíficas: cambia cuando hay colestasis o infiltración
• Colestasis
• CEA > 4 ng/cm3 = 93% Especif., y 50% de sensib.
• CA 19-9 > 20 u/cm3 = 79% Especif., y 79% sensib.

Diagnóstico por imágenes

Objetivo  dx y estadificación

• Ecografía
• TAC 75-88% Dx preoperatorio (+)
• RMN: Colangioresonancia
• CPRE y CTPH → Son paliativos

ADENOCARCINOMAS (98%)

Patrón de diseminación:
- Invasión directa
- Vía linfática
- Vía hemática
- Vía transperitoneal: genera ascitis frecuentemente e implantes peritoneales
Estadificación
El estadio I no requiere en principio ningún procedimiento asociado, se resuelve con Colecistectomía, en estadio II es
diferente porque es transmural, en este caso se ve en qué pacientes se beneficiaría si hay que hacer o no una cirugía
más extendida sumada a la colecistectomía. En estadio III y IV ya es irresecable y se hace un tto paliativo.
Tto Qx
Sobrevida global de 5,4 meses
• Estadio I y II → Sobrevida a 5 años: 5%.
• Estadio III y IV → Sobrevida a 1 año: 14%.

• Colecistectomía simple con linfadenectomía


○ Sobrevida a 5 años de 30-40%
ESTADIO I • Colecistectomía radical: linfadenectomía y resección hepática menor a una cuña
donde se asienta la vesícula
○ Márgenes de resección (+) R1
Si se sospecha en el preoperatorio: Colecistectomía convencional
• Colecistectomía simple
ESTADIO II ○ Sobrevida a 5 años > 85-100%
• Colecistectomía radical o extendida
○ Sobrevida a 5 años > 80 años
• Tratamiento paliativo
○ Endoscópico
ESTADIO III Y IV ○ Percutáneo
• Tratamiento Quimioterápico
No se reseca el tumor avanzado por la gran morbimortalidad de la operación y por la mala calidad de vida que conlleva,
por ende, está desaconsejado el tratamiento Qx con intención curativa

Pólipos vesiculares: conducta


• Sintomático > de 1 cm: Colecistectomía abierta
• Asintomáticos < de 5 mm: Control ECO/TAC cada 6 meses y/o Colecistectomía Laparoscópica(Protección)

El síndrome de Mirizzi es una complicación que aparece en aproximadamente el 1% de los pacientes


con colelitiasis. Consiste en la impactación de un cálculo en el infundíbulo de la vesícula o el conducto
cístico que comprime el conducto hepático común, pudiendo erosionar y generar una fístula colecisto-
coledociana. Es un proceso 2º a inflamaciones crónicas que termina generando Ictericia obstructiva,
manifestándose clínicamente casi como un Cáncer de vesícula por ende es un Dx diferencial. Se
diagnostica mediante ecografía abdominal, confirmándose mediante colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica, colangiografía percutánea o colangio-resonancia. Su tratamiento
clásicamente es quirúrgico, mediante vía laparoscópica o abierta en función de su estadio
NEOPLASIA DE LA VIA BILIAR

Es un tumor poco frecuente, 2% de los tumores malignos

Factores relacionados

• Más frec en hombres en la 5ta década


• Colitis ulcerosa
• Parasitosis: Clonorchis sinensis (Asia)
• Litiasis biliar en el 40%
• Quiste de colédoco
• Anomalías de la unión Wirsung-Colédoco

Clínica

- ICTERICIA / COLURIA (primero en aparecer y desaparecer) / HIPO-ACOLIA.


- Prurito → depende del tiempo de impregnación, quiere decir que la colestasis es más crónica y es más típica de
las lesiones neoplásicas.
- Dolor.
- Anorexia. Colangiocarcinoma hiliar
- Pérdida de peso.
- Tumor palpable en HD. A y B: lesión expansiva que compromete al pedículo
portal derecho – hepalectomía der
DD C y D: una segunda entre las afluencias de la
- Estenosis Qx suprahepática der y media (compromete la cara
- Colangitis esclerosante anterior de la cava)
- Síndrome de Mirizzi

Estadificación
- Invasión local
- MTS ganglionares y/o hepáticas
- Invasión vascular arterial y/o venosa

Diagnóstico
- Ecografía: Eco Doppler
- TAC Helicoidal: Reconstrucción vascular
- RMN: Colangioresonancia
- Colangiografía transparieto hepático
- CPRE → 1º gesto de un drenaje percutáneo de vía biliar.

La confirmación histológica pre-operatoria NO es mandatoria ya que:


- La citología solo es positiva en el 30% de los casos
- Un resultado negativo no descarta malignidad y podría hacer perder la oportunidad de tratar un caso precoz
- La positividad aumenta con las tomas biópsicas hasta el 70% pero esto significa una instrumentación más
agresiva
- El 90% de las obstrucciones biliares a ese nivel son CCH

Patología
1- Infiltrantes
2- Nodulares
3- Papilares
4- Mixtos
Clasificación de Bismuth

• Tipo I respeta la confluencia.

• Tipo II comprometen la confluencia.

• Tipo IIIa pero tienden a crecer hacia


hígado derecho.
• Tipo IIIb pero tienden a crecer hacia
hígado izquierdo.

Tipo IV compromete confluencia, pero


tiende a crecer tanto hacia hígado derecho
como izquierdo.

Estadificación

Tipos de diseminación
- Invasión directa
- Vía linfática
- Vía hemática
- Vía transperitoneal
- Vía perineural

Tratamiento
• Tercio superior
○ Resección hepática
○ Vía biliar > Anastomosis bilio-digestiva
• Tercio medio
○ Resección de vía biliar + Linfadenectomía
• Tercio inferior
○ Duodenopancreatectomía cefalica (DPC)

Desde el punto de vista paliativo


Paliación en tumores proximales
• Endoscópica tasa de éxito entre 42 y 75% (variable).
• Drenaje unilateral mejora la colestasis en el 80%
• Drenaje bilateral incrementa la sobrevida
En las lesiones que involucran ambos conductos hepáticos la decisión de drenar ambos lóbulos hepáticos mejoraría
los resultados de paliación. Mortalidad peri-procedimiento fue de 5,7%.

RT y QT no se usan por sus malos resultados.

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