ACTUALIZACIÓN

Alteraciones de la pigmentación
C. Carranza Romero* y E. López-Bran
Servicio de Dermatología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Discromías Concepto. Las discromías son enfermedades debidas a cambios en la pigmentación de la piel. La melani-
- Vitíligo na es la principal responsable de su color y las alteraciones en la síntesis de la melanina o en el número
de melanocitos activos pueden dar lugar a alteraciones en el color de la piel. Algunas discromías pue-
- Congelación den ser un marcador de un trastorno sistémico asociado (lentigos múltiples o manchas café con leche).
- Radiodermitis
Diagnóstico. Para el diagnóstico de la mayoría de las discromías es suficiente con la realización de una
- Fotodermatosis anamnesis detallada y una exploración física minuciosa. El uso de la lámpara de Wood puede ser de
gran utilidad en individuos de piel clara para hacer más evidentes las áreas afectadas.
Tratamiento. En el tratamiento de las hiperpigmentaciones adquiridas como el melasma o los lentigos so-
lares, es clave insistir en la prevención como el más efectivo de todos los tratamientos. El uso diario de
fotoprotectores y evitar las horas de mayor exposición solar son las medidas más importantes. En las hi-
popigmentaciones como el vitíligo, el profesional sanitario debe tener presente el impacto en la calidad
de vida de sus pacientes y no tratarlo como una simple alteración cosmética.

Keywords: Abstract
- Dyschromia Pigmentation alterations
- Vitiligo Concept. Dyschromia is a disease causing changes in the skin’s pigmentation. Melanin is principally
- Freezing responsible for skin colour and alterations in the synthesis of melanin or the number of active
melanocytes can cause changes in skin colour. Some dyschromias can be markers of an associated
- Radiodermatitis systemic disorder (multiple lentigines or café au lait spots).
- Photodermatoses
Diagnosis. A detailed history and physical examination are sufficient to diagnose most cases of
dyschromia. Wood’s lamp can be very useful in people with pale skin to make the affected areas more
obvious.
Treatment. In the treatment of acquired hyperpigmentation such as melasma or solar lentigos, it is vital to
stress that prevention is the most effective treatment. The daily use of sunscreen and avoiding hours of
maximum sunshine are the most important measures. Healthcare professionals should be aware of the
impact of hyperpigmentation such as vitiligo on their patients’ quality of life.

Concepto la piel. Distinguimos dos tipos: melanodermias, caracteriza-

das por una hiperpigmentación o hipercromía, y leucoder-
El color de la piel está determinado por la melanina, la cual mias, caracterizadas por una hipopigmentación o hipocro-
depende de la actividad de los melanocitos. Las discromías mía. Dentro de cada grupo, debemos diferenciar si existe
son enfermedades debidas a cambios en la pigmentación de variación en la cantidad de melanina, lo que nos llevaría a
una discromía melánica (melanopénica si hay disminución o
hipermelanosis/hiperpigmentación melanótica si hay au-
mento) o si existe variación en el número de melanocitos
*Correspondencia activos (melanocitopénicas si están disminuidos o melanocí-
Correo electrónico: ccarranzaromero@gmail.com ticas si están aumentados). En algunos casos la alteración de

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 ALTERACIONES DE LA PIGMENTACIÓN

la pigmentación se deberá a otros pigmentos (discromías no cen la enfermedad de Menkes, en la que existe una ATPasa
melánicas) cuyas tonalidades podrán variar entre el gris, azul transportadora de Cu2+, el pelo rizado es hipopigmentado. La
o amarillo-naranja1-3. actividad de la tirosinasa aumenta por la DOPA; por ello, los
inhibidores de esta enzima, como la hidroquinona, se utilizan
para el tratamiento de hiperpigmentaciones como el melasma.
Etiopatogenia Los pacientes que padecen fenilcetonuria (FCN) tienen una
hipopigmentación difusa debido a los niveles elevados de feni-
Las discromías son debidas tanto a alteraciones del melanocito lalanina por una deficiencia de la enzima fenilalanina hidroxi-
como de la síntesis de melanina. El melanocito deriva de la lasa que es la que se encarga del paso a tirosina1,2 (fig. 1).
cresta neural y, durante la embriogénesis, emigra hacia la
unión dermoepidérmica, folículos pilosos, región uveal del
ojo, leptomeninges, oído interno (cóclea) y células gangliona- Clasificación
res entéricas. Cualquier fallo durante este proceso explicaría la
asociación de alteraciones pigmentarias con síntomas auditi- La clasificación se resume en las tablas 1 y 2.
vos, megacolon congénito o heterocromía del iris que apare-
cen en determinados síndromes como el de Vogt-Koyanagi-
Harada, enfermedad de Hirschprung o síndrome de Manifestaciones clínicas.
Waardenburg. Por otro lado, en ocasiones pueden quedar Historia natural. Complicaciones.
melanocitos en la dermis en lugar de en la unión dermoepi-
dérmica, dando lugar al nevus de Ota o Ito o a la mancha
Formas de comienzo
mongólica según la localización1,2. En lo referente a la melani-
na, distinguimos tres tipos: eumelanina (marrón-negra), feo- Alteraciones que cursan con hiperpigmentación
melanina (amarillo-roja) y neuromelanina (negra). La melani-
na sintetizada en los melanosomas es el pigmento producto de Hipermelanosis epidérmica melanocítica
la conversión del aminoácido tirosina, siendo la tirosinasa la
enzima clave que cataliza el paso de tirosina a DOPA. La alte- Lentigo. Máculas pequeñas hiperpigmentadas benignas per-
ración de esta enzima reguladora es la causa del albinismo sistentes de color marrón claro a negro. Pueden estar presen-
oculocutáneo tipo 1. Además, la tirosinasa requiere la presen- tes en cualquier superficie mucocutánea, incluidas palmas y
cia de cobre y el defecto de este último puede producir una plantas. El lentigo simple a diferencia del lentigo senil o ac-
hipopigmentación cutánea difusa. En los pacientes que pade- tínico no se asocia a la exposición solar. Algunos síndromes

Fenilalanina Tirosina Dopa Melanina

Tirosinasa
hidroxilasa

Fenilalanina

Fenilcetonuria
Albinismo

AOC1A AOC1B
(ausencia (disminución
de tirosinasa) de tirosinasa)

Melanosoma

Fig. 1. Síntesis de melanina. AOC1A: albinismo oculocutáneo tipo 1A; AOC1B: albinismo oculocutáneo tipo 1B.

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

TABLA 1 TABLA 2
Alteraciones que cursan con hiperpigmentación Alteraciones que cursan con hipopigmentación

Epidérmica Hipopigmentación
Melanocítica Melanocitopénica
Lentigo Vitíligo
Melanótica Piebaldismo
Aislada Síndrome de Waanderburg
Máculas café con leche Melanopénicas
Nevus de Becker Localizadas
Nevus spilus Mosaicismo cutáneo
Diseminada Esclerosis tuberosa
Efélides Generalizadas
Melasma Albinismo
Hiperpigmentación posinflamatoria Hipomelanosis macular progresiva
Dermatitis por fotocontacto Secundaria a fármacos
Reticulada
Enfermedad de Dowlig-Degos
Disqueratosis congénita en número mayor o igual a 6, son mayores de 5 mm en niños
Eritema ab igne prepúberes y mayores de 15 mm en pospúberes debe descar-
Difusa
tarse neurofibromatosis tipo 1 (NF1). No obstante, la pre-
Enfermedad de Addison
sencia de MCCL no es patognomónica de NF1 y hasta un
Otras enfermedades con patrón addisoniano
25% de los niños sanos pueden presentarlas en bajo número.
Melanosis universal
Los melanocitos de las MCCL presentan una inactivación
Síndrome de POEMS
bialélica en el gen NF15-7.
Embarazo
Flagelada
Nevus de Becker. Es un hamartoma y no un nevus. Predomi-
Por bleomicina
Por setas shiitake
na en varones. Suele aparecer en la pubertad en forma de
placa irregular, unilateral, hiperpigmentada, de varios centí-
Dérmica
metros de tamaño que con el tiempo desarrolla hipertricosis
Melanocítica
y se hace palpable. Puede comprometer la parte superior del
Mancha mongólica
tronco, área mamaria y espalda.
Nevus de Ito
Nevus de Ota
Nevus spilus. Mácula bien definida de pigmentación clara
Nevus de Hori
con puntos hiperpigmentados en su interior. Compromete
Melanótica
cualquier superficie cutánea.
Inconsistencia pigmenti
Amiloidosis maculosa
Prurigo pigmentoso
Diseminada. Efélides (pecas). Múltiples y pequeñas máculas
Exantema fijo medicamentoso
de color marrón en zonas fotoexpuestas. Son más frecuentes
Eritema discrómico en individuos con piel clara y cabello pelirrojo o rubio.
Melanosis de Riehl
Melasma. Hiperpigmentación adquirida simétrica irregular
No relacionada con melanina
facial con tres patrones clínicos: centrofacial (el más frecuen-
Ocronosis
te), malar y mandibular, aunque también puede aparecer en
Carotinemia
cuello y antebrazos. Comienza en forma de manchas de color
Secundaria a fármacos marronáceo a pardo grisáceo en zonas fotoexpuestas. Predo-
mina en el sexo femenino y fototipos III-IV de Fitzpatrick
(mujeres hispanas o asiáticas). Tiene una etiología multifac-
están asociados a numerosos lentigos, por lo que su presencia torial, destacamos la exposición a radiación UV y luz visible
puede ser un signo cutáneo de trastorno multisistémico4. y las hormonas sexuales femeninas, siendo más frecuente en
el embarazo y con la toma anticonceptivos orales8,9.
Hipermelanosis epidérmica melanótica
Hiperpigmentación posinflamatoria. Hiperpigmentación
Aisladas. Manchas café con leche. Las manchas café con le- adquirida tras la resolución de un cuadro inflamatorio. Apa-
che (MCCL) son manchas benignas de color marrón homo- rece como máculas bien definidas con bordes irregulares li-
géneo, redondeadas, bien delimitadas y con bordes lisos. Son mitadas al área del proceso inflamatorio primario.
más frecuentes en piel oscura, estando presentes hasta en el
2 y 30% de los recién nacidos. Aparecen poco después del Dermatitis por fotocontacto. Aparece tras la aplicación de
nacimiento y suelen ir aumentando en número durante el compuestos fotosensiblilizantes como los psoralenos y la ex-
primer y segundo año de vida. Si las MCCL están presentes posición solar. Distinguimos los siguientes:

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 ALTERACIONES DE LA PIGMENTACIÓN

1. Fitofotodermatitis: erupción inflamatoria ampollar Embarazo. En esta etapa se observa un oscurecimiento fisio-
que aparece entre 24 y 48 horas después del contacto con lógico de la línea alba, los pezones y areolas, los genitales y
plantas que contienen furocumarina: limas, limones, higos, los nevus. Es debido a una elevación de determinadas hor-
perejil, etc. monas como la MSH, la progesterona y los estrógenos.
2. Dermatitis de Berloque: hiperpigmentación maculosa
marrón producida por el 4-metoxi-psoraleno (bergapten), el Flagelada. Hiperpigmentación flagelada por bleomicina.
cual se encuentra en algunos perfumes y colonias5. Hiperpigmentación lineal en escote y espalda, aunque tam-
bién puede asociar hiperpigmentación circunscrita de la piel
Reticulada. Enfermedad de Dowling-Degos. Genoderma- de las articulaciones, melanoniquia transversal y cambios es-
tosis infrecuente debida a una haploinsuficiencia del gen de clerodermiformes. Es reversible tras la suspensión de la me-
la queratina 5 (KRT5) localizado en el cromosoma 12q. Co- dicación. Ocurre hasta en un 10-20% de los pacientes trata-
mienza tras la pubertad con una hiperpigmentación reticula- dos con bleomicina sistémica.
da en grandes pliegues (axilas e ingles), para luego compro-
meter pliegues submamarios, cuello, tronco y cara anterior Dermatitis flagelada tras ingesta de setas shiitake. Tras in-
de muslos y brazos. Otras características que se observan son gesta de setas shiitake en grandes cantidades o parcialmente
lesiones de tipo comedón en espalda, cuello, palmas, axilas y cocinadas.
nalgas y cicatrices puntiformes faciales. Se ha descrito su aso-
ciación con hidradenitis supurativa y acné inverso10,11. Hiperpigmentación dérmica melanocítica

Disqueratosis congénita. Genodermatosis con hiperpigmen- Localizada. Mancha mongólica. Mancha congénita gris
tación reticulada, distrofia ungueal (pterigion) y leucoplasia. azulada más frecuente en recién nacidos de raza oriental. De
Asocia neoplasias de mucosas, leucemia y enfermedad de predominio en la región lumbosacra. Es debida a una migra-
Hodgkin. Presenta disfunción de la médula ósea (tromboci- ción incompleta de los melanocitos desde la cresta neural
durante la sexta-octava semana de la embriogénesis que per-
topenia, anemia y pancitopenia). La pancitopenia puede ser
manecen en la dermis sin alcanzar la epidermis. Por lo gene-
letal. Se ha descrito un patrón cromosómico ligado al X y
ral, presenta una regresión espontánea en los siguientes me-
uno de herencia autonómica dominante12.
ses, aunque existen casos de persistencia hasta la edad adulta.
Eritema ab igne. Hipermelanosis reticulada con un patrón
Nevus de Ito. Mancha congénita azulada localizada en la re-
de livedo reticularis tras la exposición repetida al calor.
gión acromiodeltoidea comprometiendo la zona acromiocla-
vicular y deltoidea. Predomina en la raza asiática y en el sexo
Difusa. Enfermedad de Addison. Incremento de pigmenta-
femenino.
ción más marcada en las zonas fotoexpuestas, pliegues, areo-
las, genitales y mucosa oral. Se debe a la secreción hipofisaria
Nevus de Ota. Melanocitosis congénita oculodérmica negra
aumentada de hormona adrenocorticotropa (ACTH) u hor-
azulada o gris pizarra unilateral localizada en la piel inervada
mona estimulante de melanocitos (MSH) a consecuencia de por la primera y segunda rama del trigémino. Las mucosas
una insuficiencia suprarrenal cortical primaria. Es la causa ocular, oral, nasal y las membranas timpánicas pueden verse
endocrina más común de hipermelanosis difusa. afectadas. Aunque no se afecta la agudeza visual, puede existir
glaucoma. Afecta al 0,02-0,8% de los asiáticos13.
Otras enfermedades con el patrón addisoniano de hiperpig-
mentación. Incluimos los tumores productores de ACTH Nevus de Hori. Melanocitosis adquirida circunscrita simétri-
(síndrome de Nelson), síndrome de Cushing (suele respetar ca y bilateral. Afecta a mujeres jóvenes y se localiza en región
la mucosa oral y la pigmentación en areolas y genitales es malar, frente, sienes y párpados superiores.
menos intensa), enfermedad de Siemerling-Creuzfeldt (leu-
codistrofia, hiperpigmentación y atrofia suprarrenal) y he- Hiperpigmentación dérmica melanótica
mocromatosis (la hiperpigmentación puede preceder a la ci-
rrosis y a la diabetes mellitas asociada). Localizada. Incontinencia pigmentaria. Genodermatosis
ligada al cromosoma X. Se caracteriza por lesiones que se
Melanosis universal adquirida-bebé carbón. Hiperpigmen- distribuyen siguiendo las líneas de Blaschko y suelen pasar
tación que se manifiesta durante las primeras dos décadas de por cuatro etapas: etapa I con vesículas, etapa II con lesiones
la vida. En un primer momento aparece en la cara o la región verrucosas, etapa III con hiperpigmentación, etapa IV con
inguinal y con el paso de los años se extiende de manera hipopigmentación. La etapa III se suele presentar durante el
gradual hacia todo el cuerpo. primer año de vida y se prolonga durante la vida adulta. Se
caracteriza por dar lugar a lesiones en forma de remolinos y
Síndrome POEMS. Discrasia de las células plasmáticas ca- espirales de color gris-azuladas de predominio en tronco
racterizada por Polineuropatía, Organomegalia, Endocrino- y miembros que se pueden acompañar de cicatrices y áreas
patías, proteína M y cambios en la piel (Skin). La hiperpig- hipopigmentadas. Se debe tener presente que puede haber
mentación es difusa pero puede ser más notable sobre las anomalías del sistema nervioso central, oftalmológicas o
superficies extensoras, la espalda, el cuello y las axilas. dentales y esqueléticas5.

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

Amiloidosis maculosa. Pigmentación marrón grisácea de 2. Hiperpigmentación generalizada: quimioterápicos (ci-

predominio en tronco (área interescapular o zona alta de la clofosfamida), clofazimina.
espalda). Suele asociar prurito. Se debe al depósito de amiloi- 3. Hiperpigmentación localizada: pretibial (minociclina,
de y melanófagos en dermis papilar. antimaláricos), uñas (zidovudina), boca (minociclina), acral
(ciclofosfamida), zonas de presión (bleomicina, hidroxiurea).
Prurigo pigmentoso. Pápulas eritematosas de predominio en
espalda, cuello y tórax que cursan en brotes recurrentes. Tras
su resolución dejan una hiperpigmentación reticular macular. Alteraciones que cursan con hipopigmentación
Exantema fijo medicamentoso. Máculas eritematovioláceas Hipopigmentación melanocitopénica
que aparecen a las pocas horas de la administración de un
fármaco y que suelen remitir al suspender el medicamento. Vitíligo. Es un trastorno autoinmune adquirido de la pig-
Reaparecen en la misma localización ante la reexposición al mentación con una prevalencia que varía de 0,06 al 2,28% a
agente desencadenante. Puede afectar cualquier superficie de nivel mundial14. Está producido por una disminución de los
piel y mucosas y llegar a formar ampollas. Los fármacos más melanocitos debida a un origen multifactorial en el que ac-
frecuentes son: tetraciclinas, sulfonamidas (en especial cotri- túan mecanismos inmunológicos, neurogénicos y autodes-
moxazol), antiinflamatorios no esteroideos y barbitúricos. tructivos en individuos con predisposición genética. Además,
el estrés y los traumatismos (fenómeno de Koebner) actua-
Eritema discrómico perstans o dermatitis cenicienta. Hi- rían también como factores desencadenantes. Puede apare-
permelanosis generalizada asintomática, idiopática y adquiri- cer en cualquier momento de la vida, siendo más frecuente
da que presenta máculas eritematosas, gris azuladas o ceniza. en adolescentes y adultos jóvenes. Comienza de forma insi-
Tienden a confluir afectando la mitad superior del tronco y diosa, con la aparición adquirida y progresiva de máculas y
las extremidades superiores. Comienzan durante la primera manchas hipocrómicas que con el tiempo acaban siendo
o segunda décadas de la vida. acrómicas. Son lesiones de morfología ovalada o lineal, con-
tornos geográficos, márgenes bien definidos y crecimiento
Melanosis de Riehl (melanosis facial femenina). Pigmenta- centrífugo, aunque también pueden presentarse con un bor-
ción reticulada idiopática negra o marrón-violácea de la cara. de eritematoso o una coloración en confeti. Distinguimos
Afecta a mujeres de mediana edad que comienzan con lesio- dos patrones que enumeramos a continuación.
nes de color grisáceo marrón en cara, cuello, dorso de las
manos y antebrazos. Localizado. En el vitíligo localizado a su vez diferenciamos
varios tipos:
Hiperpigmentaciones no relacionadas con la melanina 1. Focal: máculas y manchas limitadas en número y ex-
tensión sin distribución segmentaria.
Ocronosis. Enfermedad autosómica recesiva debida a la au- 2. Segmentario: unilateral siguiendo una distribución
sencia hepática y renal de ácido oxidasa homogentísico, en- dermatomérica que respeta línea media.
zima necesaria para el catabolismo del ácido homogentísico. 3. Mucoso: solo afecta a las mucosas, en especial las en-
La excreción del mismo produce una orina negra y su acu- cías.
mulación en los tejidos genera un color azul negruzco o gris
azulado débil uniforme en las orejas, punta de la nariz, escle- Generalizado. Distinguimos los siguientes tipos:
rótica (signo de Osler), uniones costocondrales, axilas y ten- 1. Vulgar: afectación simétrica y progresiva que afecta a
dones extensores de las manos. las regiones periorificiales (párpado, boca y genitales), áreas
de extensión, articulaciones interfalángicas, codos y rodillas.
Carotinemia. Es debida a la ingesta excesiva de frutas y ver- 2. Acrofacial: lesiones en partes distales de las extremida-
duras con alto contenido en carotenoides como zanahorias, des y la cara.
naranjas, mangos y vegetales verdes o por consumo de beta- 3. Mixto: combinación de patrón acrofacial con el vulgar
caroteno exógeno. Se observa coloración amarillenta más y/o segmentario.
prominente en palmas, plantas y zona postauricular. 4. Universal: despigmentación completa o casi completa
de toda la superficie corporal.
Pigmentación secundaria a agentes químicos El curso clínico depende de cada individuo pero, por lo
o farmacológicos general, tiene una progresión lenta con tendencia a estabili-
Numerosos fármacos pueden dar lugar a un color gris azula- zarse. En ocasiones, puede haber repigmentación espontánea
do difuso en la piel. Se localizan en zonas fotoexpuestas en forma de:
como frente, eminencias malares y nariz. Se puede producir 1. Repigmentación perifolicular: a partir de los melano-
una pigmentación localizada o generalizada. La afectación de citos del folículo piloso.
la unidad ungueal es característica de ciertas sustancias. Des- 2. Repigmentación marginal: a partir de los melanocitos
tacamos las siguientes: de la piel perilesional.
1. Hiperpigmentación en zonas fotoexpuestas: quimiote- 3. Repigmentación difusa: se adquiere una tonalidad
rápicos (metotrexato), psicotrópicos (clorpromacina), metales amarillo-marrón debido a la estimulación difusa melanocita-
pesados (oro, plata), antibióticos (minociclina), amiodarona. ria epidérmica.

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 ALTERACIONES DE LA PIGMENTACIÓN

Piebaldismo. Trastorno autosómico dominante (mutaciones fermedad22,23. Las lesiones dermatológicas pueden estar pre-
en el protooncogén c-KIT) caracterizado por presentar des- sentes en el momento del nacimiento y una exploración der-
de el nacimiento varias manchas acrómicas irregulares que matológica es clave para su diagnóstico. La manifestación
contienen máculas hiperpigmentadas en la región frontal más temprana son las manchas múltiples, de bordes irregu-
media, cara anterior y media de las extremidades y región lares y lanceoladas hipopigmentadas o en hoja de fresno,
anterior y central del tronco, junto con un mechón blanco aunque pueden ser también poligonales, en confeti y/o seg-
característico que nace sobre una mácula también acrómica. mentarias. Puede haber también poliosis (cabellos, cejas o
Las lesiones respetan la línea media posterior. Además es fre- pestañas despigmentadas).
cuente la presencia de poliosis de cejas y pestañas15.
Generalizada. Albinismo. Es un trastorno hereditario auto-
Síndrome de Waanderburg. Trastorno autosómico domi- sómico recesivo con una prevalencia en Europa y EE. UU.
nante que presenta mechón de pelo blanco, máculas hipopig- de 1/17.000 y en países como Tanzania de 1/1.400 habitan-
mentadas localizadas o generalizadas similares al piebaldis- tes. Existe una ausencia congénita de la pigmentación en
mo que se localizan en frente, cuello, región anterior del pelo, ojos y piel debido al fallo total o parcial en la síntesis de
tórax, abdomen y dorso de manos. Heterocromía parcial o melanina, siendo el número y la distribución de los melano-
total del iris. Sordera congénita. Dismorfismo facial (distopía citos epidérmicos y foliculares normales. El albinismo puede
cantorum y raíz nasal ancha). Se describen 4 subtipos clíni- afectar a los ojos: albinismo ocular (AO); o a los ojos y la piel:
cos16: albinismo oculocutáneo (AOC), el cual es más común y del
1. Tipo I (PAX3) autosómica dominante. Asociada con que ya encontramos descritos hasta 7 tipos, en función de la
distopía cantorum (desplazamiento lateral de los cantos ocu- mutación asociada: AOC (TYR), AOC2 (gen P), AOC3
lares internos). Es la forma clásica. (TYRP1), AOC4 (SLC45A2), AOC5 (4q24), AOC6 (SL-
2. Tipo II (MITF) autosómica dominante. Es frecuente C24A5), AOC7 (C10orf11). Hasta la fecha se han descrito
la sordera y la heterocromía del iris, pero no hay distopía mutaciones hasta en 18 genes asociados con esta condición24,25.
cantorum. De manera global, los pacientes presentan incapacidad
3. Tipo III (PAX3) autosómica dominante. Asociada con visual asociada a un fenotipo con más o menos hipopigmen-
defectos de las extremidades y distopía cantorum. tación. Los déficits visuales incluyen: hipoplasia de la fóvea,
4. Tipo IV (SOX10, EDN3, ENRB) autosómica recesiva. disminución de la pigmentación de la retina, pigmentación
Similar al tipo II pero asociada con enfermedad de Hirschs- del iris anormal, alteración en la dirección de las fibras del
prung. nervio óptico, fotofobia, nistagmo y disminución de la agu-
deza visual. La combinación de la hipoplasia de la fóvea, jun-
Hipopigmentación melanopénica to con la alteración en la dirección de las fibras del nervio
óptico son claves para su correcto diagnóstico.
Localizada. Mosaicismo cutáneo. Distinguimos: Nos centraremos en el albinismo oculocutáneo tipo
1. Nevus acrómico o despigmentado: es una lesión con- 1(AOC1) y tipo 2 (AOC2).
génita hipomelanótica y no acrómica como de manera con- En el AOC1 diferenciamos dos subtipos en base a la ac-
fusa indica su nombre. Presente desde el nacimiento como tividad de la tirosinasa. En el AOC1A no hay síntesis de me-
una mácula despigmentada bien delimitada y de bordes irre- lanina y, por tanto, se observa una ausencia completa de pig-
gulares que suele localizarse en tronco, abdomen inferior y mento en piel, pelo y ojos. Son pacientes con ojos azul
extremidades. grisáceo, pelo blanco, piel blanca lechosa y nevus melanocí-
2. Hipomelanosis de Ito: hipopigmentación lineal, en es- ticos amelanóticos. Además tienen un alto riesgo de sufrir
piral o en remolino que aparece desde el nacimiento o en la cáncer de piel. En el AOC1B, la actividad de la tirosinasa está
primera infancia. Se distribuyen siguiendo las líneas de Blas- reducida y los pacientes tienen un fenotipo determinado por
chko comprometiendo el tronco y extremidades sin cruzar la la escasez o ausencia de melanina al nacer. No obstante, du-
línea media. Puede asociarse a anomalías del sistema nervio- rante su desarrollo pueden ir adquiriendo pigmento. El pelo
so central (convulsiones, retraso mental) anomalías del siste- es amarillento y puede evolucionar hacia rubio o castaño, los
ma musculoesquelético (hemihipertrofia, hemihipotrofia, ojos también pueden oscurecerse y aparecen lesiones pig-
escoliosis, deformidad torácica casi siempre en el mismo lado mentadas en la piel. El AOC2 se debe a mutaciones en el gen
de las lesiones hipopigmentadas) hemihiperplasia o hemihi- P. Es más frecuente en África. Estos pacientes producen muy
poplasia, escoliosis, facies gruesa y dígitos anormales), altera- poca melanina, lo que da lugar a un fenotipo clínico amplio
ciones oculares y alteraciones cardíacas17-20. con piel blanca y tendencia a formar lentigos solares en zo-
nas fotoexpuestas, pelo de rubio a castaño e iris claros26.
Esclerosis tuberosa. Es un síndrome neurocutáneo autosómi-
co dominante causado por mutaciones en los genes de supre- Hipomelanosis macular progresiva. Máculas hipopigmenta-
sión tumoral TSC1 (9q34) o TSC2 (16p13.3) que codifican das no descamativas de evolución progresiva confluentes de
para las proteínas hamartina y tuberina21. Afecta a todos los forma simétrica en tronco de mujeres jóvenes. Posible agen-
grupos étnicos y a ambos sexos por igual. Su incidencia está te causal: Propionibacterium acnes27.
entre 1/6.000 y 1/10.000 nacimientos. Es preferible el térmi-
no complejo de esclerosis tuberosa porque enfatiza el daño Hipopigmentación inducida por fármacos
multisistémico y la expresividad clínica tan variable de la en- Distinguimos dos tipos:

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

1. Melanocitopénica: catecoles, monobenzil éter de hi- areata, la atresia gonadal y el liquen escleroso. Entre los sín-
droquinona, fármacos con grupo sulfhidrilo, fenoles parasus- dromes asociados a vitíligo destacamos dos: el síndrome de
tituidos. Vogt-Koyanagi-Harada y el de Alezzandrini (tabla 5).
2. Melanopénica: arsénico, cloroquina, glucocorticoides,
hidroxicloroquina, cloroquina, hidroquinona, mercaptoetila-
mina, mefenesina, tripanol, ácido valproico, retinoides. Alteraciones asociadas a albinismo
Se resumen en la tabla 6.
Criterios de sospecha de las principales
discromías asociadas a trastornos
sistémicos Diagnóstico
Para el diagnóstico de la mayoría de las discromías es sufi-
Trastornos que se asocian a lentigos múltiples ciente con la realización de una anamnesis detallada y una
exploración física minuciosa. El uso de la lámpara de Wood
Se esquematizan en la tabla 34. puede ser de gran utilidad en individuos de piel clara para
hacer más evidentes las áreas afectas, como ocurre en la es-
clerosis tuberosa. Las áreas acrómicas se observan con una
Trastornos asociados a múltiples manchas café coloración blanco azulada brillante y cuanto mayor es la pér-
con leche dida de pigmentación epidérmica más notable se hace el con-
traste. También es útil para diferenciar las causas de despig-
Se muestran en la tabla 44.

TABLA 4
Alteraciones asociadas a vitíligo Trastornos asociados a múltiples manchas café con leche

La mayoría de los pacientes no cursan con ninguna otra al- Neurofibromatosis 1 AD. Mutación en cromosoma 17q
teración, aunque existen casos comunicados de endocrinopa- 6 o más máculas café con leche. Efélides
axilares e inguinales. Neurofibromas
tías asociadas. La asociación más frecuente es la enfermedad
Síndrome de McCune-Albright MCCL unilaterales y no suelen cruzar la línea
tiroidea, tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo. media. Displasia poliostótica fibrosa. Sistema
endocrino hiperfuncionante
Aunque existe diversidad de estudios clínicos, todavía es difí-
Esclerosis tuberosa Máculas hipo e hiperpigmentadas.
cil fijar el grado de dicha asociación o la frecuencia de los Angiofibromas faciales. Fibroma periungueales.
anticuerpos antimicrosomales o antitiroglobulina circundan- Placa piel Chagren. Espasmos infantiles, crisis
convulsivas, trastornos del comportamiento
tes. Otras enfermedades asociadas serían la diabetes mellitus, Síndrome de Cowden AD. Mutación en el gen PTEN
la anemia perniciosa, la enfermedad de Addison, la alopecia Léntigos periorales. Tricolemomas múltiples.
Hiperqueratosis punctata. Hamartomas y
carcinomas de mama, tiroides y colon
TABLA 3 Anemia de Fanconi MCCL. Hiperpigmentación generalizada.
Hipopigmentación guttata. Pancitopenia,
Trastornos asociados a lentigos múltiples aplasia del radio, rotura cromosómica
Síndrome de Watson AD. Crom 17q
Síndrome de Peutz-Jeghers Autosómico dominante con alta penetrancia
MCCL, pecas intertriginosas, baja estatura,
Lentiginosis periorificial deficiencia mental y estenosis pulmonar
Pólipos hamartomatosos en el tracto Piebaldismo AD. Leucodermia congénita de la piel y poliosis.
gastrointestinal MCCL
Síndrome LEOPARD Autosómico dominante con alta penetrancia
AD: autosómico dominante; MCCL: manchas café con leche.
Lentiginosis profusa, alteraciones del
electrocardiograma, hipertelorismo ocular,
estenosis pulmonar, anormalidades
genitales, retraso del crecimiento, déficit TABLA 5
auditivo (neurosensorial) Síndromes asociados a vitíligo
Síndrome de NAME Nevi, mixomas auriculares,
neurofibromatosis mixoide, efélides Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada Uveítis, alteraciones auditivas, vitíligo,
Síndrome de LAMB Lentigos, mixomas auriculares, mixomas alopecia areata
mucocutáneos, nevus azules (blue nevus) Síndrome de Alezzandrini Disminución agudeza visual de un ojo, iris
Complejo Carney Características de NAME y LAMB atrófico ipsilateral, acromia de piel y anejos
del mismo lado del defecto ocular
Sobreactividad endocrina
Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba Hamartomatoso, macrocefalia, lipomas
múltiples, malformaciones vasculares
Síndrome de Tay Autosómico recesivo TABLA 6
Síndromes asociados a albinismo
Lentigos, vitíligo, máculas café con leche,
canas prematuras, retraso del crecimiento
y mental, cirrosis, hiperesplenismo, Síndrome Hermansky-Pudlak Albinismo y defectos plaquetarios: hemorragias
numerosas alteraciones esqueléticas (epistaxis, gingivorragias...)
Síndrome FACES Características faciales únicas, anorexia, Síndrome Chediak-Higashi Albinismo y defectos plaquetarios: hemorragias,
caquexia, anormalidades oculares y defectos leucocitarios: infecciones bacterianas
cutáneas graves

2860 Medicine. 2018;12(48):2854-63

 ALTERACIONES DE LA PIGMENTACIÓN

mentación no melanocítica, ya que no se realzarán con la luz TABLA 7

Diagnóstico diferencial del melasma
de Wood. Mediante la exploración con la luz de Wood, el
melasma se subdivide en: Trastorno Principales diferencias con el melasma
1. Tipo epidérmico (más frecuente): se acentúa el con- Hiperpigmentación Antecedente previo de proceso inflamatorio
traste de color entre piel sana y afecta. Coloración marrón. Postinflamatoria
en la zona pigmentada
2. Tipo dérmico: no se produce contraste. Coloración Eritema, descamación y a veces prurito que
evoluciona a color marronáceo
gris azulada.
Ocronosis exógena Aplicación previa de hidroquinona
3. Tipo mixto dermoepidérmico: en un mismo paciente Depósito de pigmento color marrón amarillento
observamos zonas con contraste y sin él. Coloración marrón- en la epidermis
gris. Eritema discrómico persistente Lesiones de color gris pizarra a marrón azulado
que pueden afectar zonas no fotoexpuestas
4. Tipo no visible con luz de Wood: en personas de piel
Poiquilodermia de Civatte Atrofia y telangiectasias
muy oscura el melasma no es visible.
Cara lateral y anteroinferior del cuello
En el vitíligo el diagnóstico es clínico. La lámpara de Pacientes con intenso fotodaño
Wood nos ayudará a destacar las áreas de piel afectada, sobre Eritromelanosis Manchas de color marrón rojizo en los laterales
todo en zonas protegidas del sol. En otras patologías, como de las mejillas y en el cuello
la hipomelanosis macular progresiva, observaremos una fluo-
rescencia rojiza con lámpara de Wood. No obstante, en oca-
siones es necesario recurrir al estudio dermatopatológico y/o TABLA 8
Diagnóstico diferencial del vitíligo
estudio genético. Se puede realizar una cuantificación de la
densidad de melanocitos epidérmicos mediante la incubación Mácula hipocrómica Mácula acrómica Subtipo segmentario
de las muestras de biopsia con DOPA o utilizar técnicas de Hipopigmentación Leucoderma químico Hipomelanosis de Ito
posinflamatoria
inmunohistoquímica específicas para los melanocitos como
Liquen escleroatrófico Leucoderma Nevus anémico
el HMB.45 o Mel.527. En la biopsia de piel existe una ausen- farmacológico
cia total de melanocitos que se puede confirmar con tincio- Nevus acrómico Leucoderma traumático Nevus acrómico
nes de DOPA y plata. En los bordes de la lesión puede haber Morfea Esclerodermia Distribución lineal/
zosteriforme de los otros
melanocitos, pero son escasos, e infiltrado linfocitico leve. diagnósticos
mencionados
Esclerosis tuberosa Hipomelanosis guttata
idiopática
Diagnóstico diferencial de las principales Piebaldismo Morfea
discromías Enfermedad de Hansen
Micosis fungoide
En las tablas 7 y 8 se esquematiza el diagnóstico diferencial
del melasma y el vitíligo, respectivamente.
visible, además neutraliza los radicales libres gracias a sustan-
cias antioxidantes y sustancias como vitaminas A, C o E.
Tratamiento y estratificación pronóstica
de buena respuesta Despigmentantes químicos

Alteraciones que cursan con hiperpigmentación Alfa-hidroxiácidos. Ácido glicólico, ácido cítrico, ácido má-
lico y ácido láctico. Disminuyen la cohesión corneocitaria, lo
Existen multitud de tratamientos28; sin embargo, la prevención que permite una descamación más rápida.
es el más efectivo de todos. El uso diario de fotoprotectores,
gorro y gafas de sol y evitar las horas de mayor exposición Beta-hidroxiácidos: ácido salicílico. Tiene efectos exfo-
solar (entre las 12 y 16 horas) son las medidas más importantes. liantes, antiinflamatorios y comedolíticos.

Fotoprotectores Ácido azelaico. Inhibe la tirosinasa además de la síntesis de

Representan la piedra angular del tratamiento. Son produc- ADN y las enzimas mitocondriales, ejerciendo un efecto ci-
tos que aplicados sobre la piel previenen de los efectos noci- totóxico y antiproliferativo selectivo sobre los melanocitos
vos del sol y del riesgo de cáncer cutáneo y que disminuyen anormales. Tiene efecto sobre la hipermelanosis causada por
la aparición de alergias solares. Las guías recomiendan la agentes físicos o químicos u otras alteraciones caracterizados
utilización de un factor de protección mayor de 30 durante por proliferación anormal de melanocitos como la hiperpig-
los meses de verano, en cantidad suficiente para cubrir la mentación en el acné.
superficie cutánea (2 mg/cm2) y ser renovado cada 2 o 3 ho-
ras. El factor de protección solar (FPS) es un índice que nos Ácido kójico. Inhibe la producción de tirosinasa libre. Tiene
indica la capacidad protectora del producto, es decir, cuánto una eficacia similar a la hidroquinona.
tiempo podemos estar expuestos al sol sin quemarnos. Es im-
portante utilizar fotoprotectores, con una cobertura amplia Hidroquinona. Inhibe la tirosinasa reduciendo la conver-
frente a las radiaciones UVB, UVA, infrarrojo-A y radiación sión de DOPA a melanina. Puede causar hiperpigmentación

Medicine. 2018;12(48):2854-63 2861

ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

paradójica en dosis muy altas. Se utiliza para el melasma y las vida de sus pacientes y no como una simple alteración cos-
hiperpigmentaciones postinflamatorias con hiperactivación mética29. El objetivo del tratamiento es la repigmentación y
de melanocitos. la estabilización del proceso de despigmentación. El trata-
miento dependerá del subtipo de vitíligo, del porcentaje de
Monobenzona. En forma de monobenzil éter de hidroqui- afectación de la superficie corporal (BSA), del impacto en la
nona produce una despigmentación permanente de la piel calidad de vida y del balance riesgo/beneficio. Los trata-
después de 6-12 meses de uso. Solo se emplea para la despig- mientos tópicos serán de elección para las formas localizadas
mentación final de un vitíligo que cubra más del 50% de la y la afectación de pequeñas áreas, mientras que si existe una
superficie corporal. afectación mayor del 5-10% del BSA es preferible el uso de
fototerapia combinada con tratamientos tópicos30.
Resorcinol. Forma isomérica con la hidroquinona. También
tiene acción bactericida. Se usa en hiperpigmentación post- Fotoprotectores. Usar filtros con FPS 50 para evitar que-
inflamatoria, melasma y acné. maduras solares y el posible fenómeno de Koebner desenca-
denado por estas.
Retinoides tópicos. Reducen la melanina epidérmica, pro-
bablemente por inhibición de la tirosinasa. Tienen efectos Corticoides tópicos. Al elegirlos debemos considerar el lu-
secundarios moderados consistentes en descamación y erite- gar de la lesión y la edad del paciente. Las lesiones localizadas
ma. Se deben evitar en pacientes con fototipos altos para en el cuerpo deben ser tratadas con corticoides de alta poten-
evitar hiperpigmentación postinflamatoria secundaria a la cia a diferencia de lesiones en cara, cuello a áreas intertrigi-
irritación inducida por el retinoide tópico. nosas o lesiones en niños en las que se utilizaran corticoides
de media o baja potencia e inhibidores de la calcineurina. Las
Vitamina C. Tiene acción despigmentante y antioxidante y pautas de tratamiento serían 1 o 2 veces al día de modo cícli-
estimula la síntesis de colágeno. co con días libres (por ejemplo, una semana sí y una semana
no durante 6 meses 5 días consecutivos y 2 de descanso).
Peelings químicos. Son tratamientos dermocosméticos en
Inhibidores tópicos de la calcineurina. Pimecrólimus 1%
los que se busca eliminar total o parcialmente las capas más
y tacrólimus 0,1%. En guías recientes, la European Dermato-
externas de la piel para provocar su regeneración con el pro-
logy Forum Group propuso su uso 2 veces al día para lesiones
pósito de eliminar las lesiones superficiales como cicatrices e
localizadas en cabeza y cuello como primera línea de trata-
hiperpigmentaciones.
miento. Se pueden combinar con corticoides tópicos para
evitar la atrofia cutánea30.
Láser. Uso de láseres que rompen el pigmento sin dañar la
piel sana. El tipo de láser va a depender del tipo de mancha
Corticoides orales. Su eso es controvertido debido a los
a tratar.
efectos secundarios. En casos de vitíligos con rápida progre-
sión pueden ayudar a estabilizar la enfermedad. Minipulsos
Luz intensa pulsada. Luz de amplio espectro con longitudes
orales de betametasona o dexametasona de 3 a 6 meses 2 días
de onda de 500 a 1200 nm. Trata las lesiones pigmentadas
consecutivos. Habitualmente, se administran con otras tera-
mediante fototermocoagulación selectiva y microfragmenta-
pias, incluida la fototerapia.
ción. Efectiva para lesiones pigmentadas y vasculares.
Fototerapia. Tiene dos indicaciones fundamentales: afecta-
Láser alejandrita Q-switched, Nd-YAG. Actúan sobre las ción amplia (más de 5-10% del BSA) y extensión rápida de la
pequeñas partículas de melanina en los melanocitos, querati- enfermedad. No obstante, en algunos pacientes con pequeña
nocitos y macrófagos. Tienen el riesgo de dejar discromías y afectación pueden requerirla por su alta eficacia. En la última
cicatrización en fototipos altos. Se emplean para lentigos, década, la luz UV-B de banda estrecha se ha convertido en la
MCCL y nevus de Ota/Ito. primera línea de tratamiento por su superioridad frente a
PUVA y sus relativos pocos efectos secundarios. Se puede
Láser fraccional Fraxel. Técnica no ablativa que deposita co- utilizar en niños y en embarazadas. Sabemos que hemos al-
lumnas microscópicas térmicas en la piel y que cicatrizan a canzado la dosis óptima cuando aparece un eritema rosado
partir de la piel adyacente sana. Se utiliza para melasma y leve que dura menos de 24 horas. Por lo general, se utilizan
rejuvenecimiento. dosis de inicio 100-250 mJ/cm2 con aumentos del 10-20% en
cada exposición durante tres veces por semana.
Dermoabrasión y microdermoabrasión. Exfoliación que
elimina epidermis y dermis superficial. Láser excimer (308 nm). Útil en formas localizadas y esta-
bles de la enfermedad. En la variable de vitíligo segmentario
el láser excimer es más eficaz cuando se utiliza pronto en el
Alteraciones que cursan con hipopigmentación curso evolutivo de la enfermedad.

Vitíligo Técnicas quirúrgicas. Utilizadas en vitíligos estables que no

El profesional sanitario debe enfocar el tratamiento del vití- responden a otros tratamientos como el trasplante de mela-
ligo como una enfermedad con un impacto en la calidad de nocitos autólogos o microinjertos punch.

2862 Medicine. 2018;12(48):2854-63

 ALTERACIONES DE LA PIGMENTACIÓN

Despigmentación. En vitíligos muy extensos que afecten a ✔

5. Banarchi B, Sánchez Carpintero I, Mihm MC. Discromías II (hipermela-
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más del 50% de la superficie corporal con monobencil éter Carpintero I, editores. Dermatología práctica ibero-latinoamericana. 1ª ed.
de hidroquinona. Es irreversible y requiere fotoprotección Cali: Imprelibros, SA. 2005. p. 733-45.
estricta. ✔
6. rr Hernández-Martín A, Duat-Rodríguez A. Neurofibromatosis
tipo 1: más que manchas café con leche, efélides y neurofibromas.
Parte I. Actualización sobre los criterios dermatológicos diagnósti-
cos de la enfermedad. Actas Dermosifiliogr. 2016;107(6):454-64.
Factores clínicos asociados a la respuesta al tratamiento.
Distinguimos entre: ✔7. Shah KN. The diagnostic and clinical significance of café-au-lait macules.
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1. Criterios asociados a buena respuesta: cara y cuello, ✔8. Schalka S. New data on hyperpigmentation disorders. J Eur Acad Derma-
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áreas no expuestas a fricción o traumatismo, edad joven,
áreas fotoexpuestas, fototipos bajos, corta duración de la en-
✔9. r Ogbechie-Godec OA, Elbuluk N. Melasma: an Up-to-Date com-
prehensive review. Dermatol Ther (Heidelb). En prensa 2017.
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Dowling-Degos disease: case report and review of the literature. Derma-
las lesiones, hiperpigmentación en los bordes, disminución tology. 2010;220(3):254-8.
del tamaño y número de las lesiones, presencia de folículos ✔
11. Arjona-Aguilera C, Linares-Barrios M, Albarrán-Planelles C, Jiménez-
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pilosos. va: a case report. Actas Dermosifiliogr. 2015;106(4):337-8.
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edad avanzada, áreas no fotoexpuestas, fototipos altos, larga 2017.

evolución de la enfermedad, aparición de nuevas lesiones, ✔

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progresión de las lesiones, bordes de lesiones hipopigmenta- ce. Ann Dermatol. 2017;29(4):446-53.

dos, leucotriquia asociada, ausencia de folículos pilosos. ✔

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Conflicto de intereses nosis of) Ito type: eight case reports. Medicine (Baltimore). 2016;95(10):
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. ✔
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