HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA - Karyme

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombre Completo: Eduardo Díaz Vélez

Edad: 9 años
Fecha de Nacimiento: 31-01-2015
Eps: CajaCopi
Régimen: subsidiado
Estado civil: soltero
Ocupación: estudiante
Nacionalidad: colombiana
Religión: católica
Dirección: Olaya Herrera, sector paraíso lote 9
Teléfono: 3157898952
Celular: 3157898952
Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada: María Vélez Ortega
(madre) 3157898952
II. MOTIVO DE CONSULTA
Durante las clases no logra estar quieto, realizando pataletas y molestando a sus
compañeros, con mal desempeño escolar desde el inicio de año escolar.
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Escolar de 9 años de edad que es remitido al servicio de salud mental a petición

de los profesores de la escuela, debido a los problemas que les crea en clase.
Apenas puede permanecer sentado en una silla un rato; se levanta, se mueve por
la clase y habla con los otros niños, madre refiere que no es la primera vez que
suceden estos episodios, ya que lleva presentándolos desde que era bebe y pese
a intentos de disciplinarlo persisten conductas que han afectado la relación
intrafamiliar.
IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES
PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Paciente de 9 años de edad que cursa 4 grado de básica primaria en un colegio

público. La madre del menor comunica que su conducta ha sido problemática
desde que era un bebé y que a los 3 años era un torbellino, sin embargo, no
atribuyeron esa conducta a algo específico, sino que era algo normal en los
niños. Siempre ha dormido poco y ha sido el primero en levantarse.
Se suele levantar a las 5 de la madrugada y husmear y remover todo, cuando los

padres se levantan encuentra el salón y la cocina hecha un desastre.
Los problemas de comportamiento en el colegio comenzaron en educación

infantil, eran frecuentes las conductas agresivas hacia el mobiliario del aula, y
en ocasiones hacia los iguales, además de que no fue aceptado en una guardería
debido a su comportamiento. En el ámbito familiar, reaccionaba con rabietas
cuando no conseguía lo que quería y era común la desobediencia y la falta de
respeto hacia sus padres. La familia se encuentra conformada por sus padres y
un hermano cuatro años mayor que él. La relación tanto con sus padres como
con su hermano es normal. El embarazo y el parto se desarrollaron con
normalidad.
Los tests psicológicos muestran que tiene unas capacidades normales al

promedio de la clase, pero su rendimiento es inferior de lo esperado. Tiene un
nivel de atención muy bajo y no le gustan los juegos que requieren
concentración. Sus juguetes están destrozados y prefiere jugar con el perro o
salir con la bicicleta fuera de casa. No es muy popular entre sus compañeros.
En cuanto al desarrollo evolutivo, cabe destacar que el desarrollo del lenguaje

fue tardío e incluso en el inicio de la etapa escolar no hablaba con fluidez.
Cuando acude por primera vez al centro, su rendimiento académico era bajo.
Las mayores dificultades las presentaba en las materias de inglés, castellano y
matemáticas. Se descartó cualquier tipo de problema visual tras una exploración
por parte de un centro óptico.
PERSONALES PATOLÓGICOS
Paciente de 9 años de edad remitido por el establecimiento educativo en el año

2023 debido a diversos problemas que les crea en clase, siendo algunos de ellos
comportamientos nerviosos e intranquilo, llevando a que sus compañeros de
clase no pueden concentrarse. A partir de la primera cita médica realizada el día
14 de marzo del 2023, se remite al menor a especialidades médicas de
psicología, medicina interna, psiquiatría y neurología.
La madre del menor manifiesta haber acudido a las diferentes citas agendas por
su EPS, sin embargo, por dificultades económicas y familiares no pudo seguir
con el proceso, sin embargo, inicia nuevamente la atención por sector salud a
presión del establecimiento educativo por las diferentes situaciones presentadas
con el menor.
El proceso desarrollado en el año 2023, permitió tener una impresión
diagnóstica de trastorno por déficit de atención con hiperactividad que serían
validados por las especialidades de neurología, psicología y psiquiatría, sin
embargo, no se pudo realizar dichos controles debido a que el menor no asistió
más a consulta. De igual forma, se realizaron recomendaciones a nivel familiar y
escolar que posibilitara la disminución de los comportamientos hiperactivos del
menor.
V. EXAMEN MENTAL
● PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD:
El menor aparenta su edad cronológica, caucásico, de cabello negro y corto, ojos

rasgados de color marrón claro, con lentes de alta medida, de contextura delgada
y estatura conforme a su edad. Presenta correcto aliño en su vestimenta y aseo
personal. De postura erguida, denotando en su expresión facial seriedad y
confianza en el terapeuta. De tono de voz alto a lo largo de la sesión, notándose
impulsivo por momentos con las actividades que realiza, ejerciendo conductas
desproporcionadas, cambiando de acción de un momento a otro, y por lo general
se mueve en momentos en que no resulta adecuado.
● ATENCIÓN, CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN:
ATENCIÓN: distraibilidad e inestabilidad de la atención, se distrae fácilmente,

cambia por impulso.
CONCIENCIA O ESTADO DE ALERTA: Lúcido al momento de la sesión.
ORIENTACIÓN: Se encuentra orientado en tiempo y espacio, reconociendo la

hora aproximada, el día de la semana, el espacio dónde se encuentra e identifica
a las personas con quienes está.
LENGUAJE: Coherente y comprensivo, pero con presencia de verborrea,

dislalia e hipermimia.
PENSAMIENTO: Pensamiento ideofugal
PERCEPCIÓN: Adecuada porque reconoce todos los estímulos que le son

presentados.
MEMORIA: Memoria a corto plazo superior y memoria a largo plazo

disminuida
FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL
CONOCIMIENTOS GENERALES: Inferiores a su edad y su grado de

instrucción pensamientos (razonamiento y juicios): predominan sus emociones
sobre el juicio.
ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTOS: Con presencia de labilidad emocional

durante el desarrollo de la sesión se mostró contento, impulsivo, se frustra y se
irrita con facilidad.
RESUMEN
El menor aparenta su edad cronológica, es de tez caucásico, de cabello negro y

corto, ojos rasgados y marrones, con lentes de medida, de contextura delgada y
estatura conforme a su edad. Presenta correcto aliño en su vestimenta y aseo
personal. De postura erguida, denotando en su expresión facial confianza en el
terapeuta.
De tono de voz alto a lo largo de la sesión, notándose impulsivo en las

actividades que realiza, pero siempre respondía con coherencia y asociaba la
respuesta con un suceso real, por lo general se mostró colaborador durante la
sesión.
Se aprecia conductas desproporcionadas, cambiando de acción de un momento a

otro. En cuanto a su atención voluntaria, esta es inconstante, se distraía con
objetos presentes en el consultorio. Se mostró lúcido al momento de la sesión,
orientado en tiempo y espacio, reconociendo aproximadamente la hora, el día de
la semana, el espacio dónde se encuentra e identifica a las personas con las que
se encuentra. Su lenguaje es coherente y comprensivo, con déficit de
articulación, presenta variabilidad en la fluidez de rápido, ha calmado.
En cuanto a su pensamiento y percepción, estos son coherentes y adecuados

porque reconoce todos los estímulos que le son presentados. Su memoria a corto
plazo es conservada, y la de largo plazo se encuentra disminuida. Posee
conocimientos generales inferiores a su edad y grado de instrucción.
Predominan sus emociones sobre el juicio. En cuanto a su estado emocional, es

contento, impulsivo, se frustra e irrita con facilidad. Finalmente, el menor tiene
conciencia de enfermedad.
VI. DIAGNOSTICOS
F9: Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en
la infancia y adolescencia.
Déficit de atención con hiperactividad (314.01)
(F90.9) Trastorno por déficit de atención/hiperactividad no especificado
VII. TRATAMIENTO – INTERVENCIONES
TERAPIAS
 Terapia cognitivo conductual brindada semanalmente durante un periodo

de 2 meses, 40 min/sesión.
 Un sistema de economía por fichas es una forma útil de incrementar la
participación del evaluado en su entorno educativo.
 Las técnicas empleadas en la terapia conductual para el tratamiento del
TDAH incluyen el desarrollo de habilidades organizativas y de
habilidades sociales, así como la educación especializada e
individualizada cuando sean necesarias, asimismo proveer instrucciones
claras y concisas o el recompensar una conducta apropiada. La
organización del tiempo y el espacio del niño también puede ser útil.
 Incluye entrenamientos en auto-instrucciones (para mejorar la mediación
verbal y el autocontrol desde un lenguaje expresado hacia otro
interiorizado u "oculto"), resolución de problemas (para mejorar la
planificación de conductas sociales y habilidades académicas), auto-
dependencia del adulto y sus recompensas), y aprendizaje del error (para
redirigir la conducta ante equivocaciones o situaciones de conflicto).
ENTORNO FAMILIAR
 Terapia familiar brindada semanalmente, un periodo de 40

minutos/sesión, a fin de potenciar destrezas en los padres generando
ellos concientización sobre el TDA, el deterioro en los niños y deben por
tanto ajustar sus expectativas de acuerdo a ello.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Los síntomas nucleares del TDAH (falta de atención, hiperactividad e

impulsividad) tienden a responder mejor al tratamiento farmacológico
por lo que el médico necesita determinar qué medicamento es más
efectivo para cada paciente y en qué dosis. Por ello, se realizará un
estudio que permitirá identificar y analizar el uso de fármacos.
VIII. RECOMENDACIONES
La atención de personas con TDAH necesita una estructura, entendiendo con

ello que su ambiente debe estructurarse en lo que ellos no pueden estructurar
internamente por sí mismos.
 Después de las reglas que le han dado: hacer que el menor las escriba y
las entienda, generando con ello establecer su confianza en la medida en
que sabe qué se espera de él.
 Repita instrucciones; las personas con TDAH necesitan oír las cosas
más de una vez debido a sus problemas atencionales.
 Haga un calendario de actividades tan predecible como sea posible,
colóquelo en la pizarra o en el pupitre del niño, refiérase a él
frecuentemente. Si usted va a hacerle alguna modificación sobre el
calendario establecido, adviértalo frecuentemente
 Sea juguetón, haga bromas, no sea convencional, sea llamativo.
Introduzca innovaciones diarias.
 Junto con esta orientación, debe coexistir una estrecha colaboración
entre profesores y padres, basada en el adecuado conocimiento del
TDAH, el planteamiento de objetivos realistas y la motivación y mutuo
apoyo.

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En cuanto al desarrollo evolutivo, cabe destacar que el desarrollo del lenguaje

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● PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD:

El menor aparenta su edad cronológica, caucásico, de cabello negro y corto, ojos

● ATENCIÓN, CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN:

ATENCIÓN: distraibilidad e inestabilidad de la atención, se distrae fácilmente,

CONCIENCIA O ESTADO DE ALERTA: Lúcido al momento de la sesión.

ORIENTACIÓN: Se encuentra orientado en tiempo y espacio, reconociendo la

LENGUAJE: Coherente y comprensivo, pero con presencia de verborrea,

PENSAMIENTO: Pensamiento ideofugal

PERCEPCIÓN: Adecuada porque reconoce todos los estímulos que le son

MEMORIA: Memoria a corto plazo superior y memoria a largo plazo

CONOCIMIENTOS GENERALES: Inferiores a su edad y su grado de

ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTOS: Con presencia de labilidad emocional

El menor aparenta su edad cronológica, es de tez caucásico, de cabello negro y

De tono de voz alto a lo largo de la sesión, notándose impulsivo en las

Se aprecia conductas desproporcionadas, cambiando de acción de un momento a

En cuanto a su pensamiento y percepción, estos son coherentes y adecuados

Predominan sus emociones sobre el juicio. En cuanto a su estado emocional, es

VII. TRATAMIENTO – INTERVENCIONES

 Terapia cognitivo conductual brindada semanalmente durante un periodo

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