Cabeza y Cuello

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226
Biopsia de lesiones del cuello guiada por ecografía:

La perspectiva del neurorradiólogo de cabeza y
cuello1
/OCIGSÓELO
A ER
L
NOZ E E EMC
BAU
LGU A N
D
YI
Kim O. Aprendió, MD
La biopsia percutánea guiada por ecografía (US) de una lesión del cuello es un
Dra. Anna S. LevToaff†
procedimiento rentable, seguro y diagnósticamente eficaz sin exposición a la radiación.
Bonnie J. Brake, MS
Roseann I. Wu, MD, MPH El beneficio de la visualización en tiempo real de la ubicación de la aguja permite
Jill E. Langer, MD maniobrar instantáneamente la trayectoria de la aguja para obtener muestras de
Laurie A. Loevner, MD tejido seguras y precisas con un tiempo de procedimiento corto. Una biopsia guiada
por ecografía eficaz requiere experiencia técnica, gran perspicacia clínica y una
Abreviaturas: BNC = biopsia con aguja gruesa, técnica de biopsia hábil.
FNA = aspiración con aguja fina, HPV = virus del El conocimiento de un neurorradiólogo sobre la anatomía y patología de la cabeza y
papiloma humano, SCCA = carcinoma de células
escamosas el cuello permite la correlación con las imágenes transversales y mejora la comprensión
de la evaluación de las imágenes por ecografía. La familiaridad con un espectro de
RadioGráficos 2016; 36:226–243
cirugías y reconstrucciones de cuello y la experiencia en la evaluación por imágenes
Publicado en línea 10.1148/rg.2016150087
del cuello tratado son invaluables para la identificación precisa del objetivo de la
Códigos de contenido: biopsia en pacientes con anatomía alterada relacionada con el tratamiento utilizando
1 De los Departamentos de Radiología (KOL, ASL, guía ecográfica. Después de los nódulos tiroideos, las masas cervicales comunes
BJB, JEL, LAL) y Patología (RIW), Hospital de la en adultos son linfadenopatía, cáncer de cabeza y cuello, neoplasias salivales,
Universidad de Pensilvania, 219 Dulles Building, 3400
Spruce St, Filadelfia, PA 19104. Destinatario de una tumores de la vaina nerviosa y pseudomasas inflamatorias e infecciosas. La experiencia
certificación. Premio Categoría al Mérito por una diagnóstica en las características de imagen de estas condiciones patológicas
exhibición educativa en la Reunión Anual de la RSNA
individuales y sus diagnósticos diferenciales también juega un papel importante en
de 2014. Recibido el 2 de abril de 2015; revisión
solicitada el 2 de junio y recibida el 11 de junio; la elección de la técnica de biopsia y en la obtención de una muestra adecuada para
aceptado el 19 de junio. Para esta actividad SACME el diagnóstico, incluido material para pruebas de laboratorio auxiliares. Utilizando un
basada en revista, los autores, editor y revisores no
han revelado relaciones relevantes. Dirija la enfoque de zonas anatómicas, este artículo ilustra las consideraciones prácticas
correspondencia a KOL (correo electrónico: en la selección de pacientes, el análisis metódico de las imágenes transversales
Kim.Learned@uphs.upenn.edu).
previas al procedimiento y su correlación con la evaluación ecográfica en tiempo real,
† Fallecido.
los principios generales para optimizar la instrumentación ecográfica y las técnicas de
©RSNA, 2016 biopsia. En manos hábiles, la versatilidad y portabilidad de la ecografía la convierten
en una modalidad valiosa para el muestreo histológico de lesiones superficiales de
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE SACME cabeza y cuello.
Después de completar esta actividad SACME basada
en un diario, los participantes podrán:
■ Comprender las habilidades básicas de la Hay material complementario en línea disponible para este artículo.
biopsia guiada por ecografía y maximizar su aplicación
©RSNA, 2016 • radiographics.rsna.org
versátil para la biopsia de una lesión del cuello.
■ Sepa cómo correlacionar las imágenes

transversales previas al procedimiento con la
evaluación ecográfica en tiempo real para identificar el
objetivo de la biopsia. Introducción
■ Elegir la técnica de biopsia adecuada y segura La biopsia percutánea guiada por ecografía (US) de una lesión del cuello es un
y obtener una muestra adecuada para el diagnóstico, procedimiento mínimamente invasivo, rentable y eficaz sin exposición a la radiación (1,2).
incluido material para pruebas de laboratorio La capacidad de escaneo de EE. UU. en tiempo real permite la visualización de la
auxiliares.
ubicación de la aguja y la maniobra instantánea de la trayectoria de la aguja para
Véase www.rsna.org/education/search/RG.
obtener un muestreo de tejido óptimo y preciso, lo que permite un mayor rendimiento
diagnóstico que con la biopsia por palpación (3,4).
El procedimiento requiere una técnica de muestreo hábil y experiencia técnica
estadounidense y depende en gran medida del operador (5.6). En una revisión
sistemática reciente de la evaluación citológica de lesiones de cabeza y cuello mediante
aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía, las mejores tasas de adecuación
resultaron de la colaboración in situ entre los especialistas que obtuvieron la
muestra y los citopatólogos (7).
RG • Volumen 36 Número 1 Aprendido et al 227
pruebas de laboratorio, correlación de imágenes

PUNTOS DE ENSEÑANZA
transversales previas a la biopsia con evaluación ecográfica en
■ Antes de entrar en la piel, el operador planifica el ángulo de entrada de la aguja (ya
tiempo real para identificar la lesión, lesiones comunes del
sea empinado o poco profundo con respecto a la superficie de la piel), la ruta de la
biopsia en relación con las estructuras anatómicas (p. ej., tráquea, arteria carótida)
cuello por sus zonas anatómicas y un abordaje práctico del
cercanas de la lesión, la longitud requerida de la aguja para alcanzar la lesión, así cuello posterior al tratamiento.
como la profundidad máxima de penetración de la aguja para evitar sobrepasar y
lesionar inadvertidamente las estructuras neurovasculares adyacentes. Selección
y preparación del paciente
■ Comprender la fisiopatología de la enfermedad del cuello juega un papel importante
Las lesiones profundas y completamente cubiertas por hueso,
en la selección de la técnica de biopsia (FNA o CNB), así como cualquier prueba
calcificación o hardware metálico no son visibles en la
auxiliar adicional, para lograr un diagnóstico preciso.
ecografía debido al impedimento acústico de estos
■ Para identificar con precisión el objetivo de la biopsia evidente en otras modalidades

materiales, lo que hace que la lesión sea técnicamente
de imágenes mediante ecografía, es esencial una estrategia sistemática para el inadecuada para una biopsia guiada por ecografía. Si hay
análisis de imágenes previo a la biopsia y la evaluación ecográfica. una ventana acústica disponible para permitir el acceso a la
■ Con un conocimiento sólido de la anatomía, un abordaje submentoniano proporciona lesión mediante ecografía, una lesión del cuello dentro de 4 a
acceso a lesiones profundas en el suelo de la boca, la raíz de la lengua y el espacio 5 cm de la superficie de la piel es susceptible de biopsia
sublingual, mientras que la pequeña ventana acústica a través de la membrana
guiada por ecografía (Fig. 1). Además de proporcionar guía por
tirohioidea proporciona acceso a la paraglótica. espacio e hipofaringe del espacio
imágenes, la sonda ecográfica se puede utilizar con una
visceral.
presión suave para comprimir los tejidos blandos y reducir la
■ El nervio facial normal no se visualiza en la ecografía, pero se encuentra lateral a la profundidad de penetración de la aguja, desplazar
vena y sirve como división anatómica de los lóbulos superficial y profundo de la estructuras anatómicas para acceder a la lesión y fijar o guiar
glándula parótida. Por lo tanto, es prudente tener precaución cuando la lesión de una lesión móvil hacia la aguja. Higos 2, 3).
interés está cerca de la vena retromandibular para evitar lesiones en el nervio
La localización superficial de muchas lesiones del cuello
facial.
permite lograr la hemostasia después de la biopsia, con la
aplicación de una presión suave. La capacidad de obtención
de imágenes en tiempo real de la ecografía permite al operador
El conocimiento del neurorradiólogo sobre la anatomía ajustar instantáneamente la trayectoria de la aguja para evitar
tridimensional del cuello derivado de la interpretación de lesiones inadvertidas en los vasos principales cercanos,
exámenes de tomografía computarizada (TC), resonancia reduciendo así el riesgo de hemorragia. Por lo tanto, en la
magnética (RM) y tomografía por emisión de positrones (PET) mayoría de los casos no es obligatorio obtener una evaluación
optimiza la identificación de lesiones durante la exploración de laboratorio previa al procedimiento para detectar
ecográfica en tiempo real. coagulopatía ni suspender la medicación anticoagulante/
La familiaridad con los detalles técnicos de diversos antitrombótica (13). Finalmente, no es necesaria la sedación
procedimientos quirúrgicos complejos y reconstrucciones en el porque la anestesia local es adecuada para estas biopsias
cuello, la experiencia en imágenes de la apariencia de la rápidas (14).
anatomía alterada del cuello tratado, así como el conocimiento
de los patrones de enfermedad específicos del tumor, son Mejoramiento
invaluables para la identificación precisa del objetivo para de instrumentación estadounidense
biopsia utilizando guía ecográfica. En última instancia, un La elección de un transductor ecográfico para lograr la
sólido conocimiento en imágenes y patología de cabeza y mejor resolución de imagen del área de la biopsia es el primer
cuello, y la experiencia en procedimientos guiados por paso importante en la biopsia guiada por ecografía. Los
ecografía, capacitan a todos los radiólogos para realizar con transductores de frecuencia más alta (10 a 7 MHz)
éxito una biopsia guiada por ecografía de las lesiones de proporcionan imágenes de alta resolución a costa de una
cabeza y cuello. penetración superficial, mientras que los transductores de
Además de los nódulos tiroideos, las lesiones comunes frecuencia más baja (8 a 5 MHz) penetran hasta tejidos más
del cuello en adultos incluyen linfadenopatía, neoplasias de profundos a costa de una resolución menos óptima (15.16).
glándulas salivales, carcinoma de células escamosas Las imágenes ecográficas se basan en el proceso de
aerodigestivo (SCCA), tumores de la vaina nerviosa y transmisión y recepción del sonido reflejado a través de los
lesiones inflamatorias e infecciosas (2). La experiencia en la tejidos blandos. Las interfaces del aire y el hueso con los
interpretación de la apariencia imagenológica de estas lesiones tejidos blandos reflejan en gran medida el sonido y, por
entre los diversos exámenes de diagnóstico por imágenes lo tanto, representan un obstáculo para la obtención de
y el conocimiento de los diferentes diagnósticos y manejo imágenes de los tejidos blandos situados por debajo de ellos.
clínico juegan papeles importantes en la elección de la técnica El operador debe encontrar el sitio óptimo de entrada en la
de biopsia para maximizar la adecuación de la muestra (812). piel y la posición de la sonda que permitan la visualización
Este artículo ilustra consideraciones en la selección y de todo el recorrido de la aguja durante la biopsia. Para
preparación de pacientes, optimización de la instrumentación establecer esta ventana acústica óptima para el procedimiento,
ecográfica para biopsia, técnica de biopsia, herramientas el operador debe evitar intervenir hueso y seleccionar la sonda
auxiliares. ecográfica óptima que proporcione un buen contacto de la piel con el paciente.
228 enerofebrero 2016 radiografia.rsna.org
Figura 1. Plenitud del oído derecho en un paciente. (a, b)

Las imágenes axiales de RM ponderada en T2 (a) y TC sin
contraste (b) muestran una masa demarcada de 5 cm (*)
centrada en el hueso temporal escamoso derecho con
expansión lateral hacia el músculo temporal y medial hacia
el músculo temporal. fosa craneal media. Un defecto óseo
focal (flecha en b) proporciona una ventana acústica. (c)
Imagen ecográfica coronal de la sien derecha que muestra
un borde óseo que envuelve la lesión (*), con la aguja
entrando en la lesión a través de un defecto óseo focal en
su margen inferior. El diagrama insertado muestra la posición
de la sonda estadounidense. Los resultados de la correlación
radiológica y patológica fueron consistentes con sinovitis
villonodular pigmentada de la articulación temporomandibular.
Figura 2. Paciente con carcinoma papilar de tiroides, luego de tiroidectomía,

disección de cuello y ablación con yodo radiactivo, con nivel elevado de
tiroglobulina. (a) Imagen de resonancia magnética ponderada en T1 con
saturación grasa y contraste axial en la incisura esternal que muestra un
ganglio linfático sospechoso (*) en el surco traqueoesofágico izquierdo,
medial y profundo a la arteria carótida común (CCA), la vena yugular interna
(IJV) ) y la vena yugular anterior (punta de flecha). (b) Para esta imagen
ecográfica, el operador utilizó una sonda curva de tamaño pequeño para
desplazar suavemente la tráquea hacia la derecha, revelando la
linfadenopatía paratraqueal hipervascular (círculo) medial a la ACC y la VYI,
correlacionándose con la Hallazgos en la resonancia magnética. (c) La
frecuencia más baja de la sonda estadounidense curva de 8 a 5 MHz ofrece
una penetración más profunda del sonido en los tejidos blandos profundos
del cuello, lo que proporciona una visualización excelente y lenta en tiempo
real de la ubicación de la aguja de calibre 25 (flechas rojas) para garantizar
una precisión. muestreo de la linfadenopatía (círculo) y evitar lesiones en la
ACC. La citología reveló una recurrencia de carcinoma papilar ganglionar de tiroides.
Figura 3. Adenoma pleomórfico de la región bucomaseterina. (a) Imagen de

resonancia magnética ponderada en T1 con saturación de grasa axial mejorada
que muestra una masa sólida (*) en la grasa bucal que cubre el músculo masetero
anterior y lateral al músculo buccinador. Obsérvese que la glándula parótida
accesoria izquierda (punta de flecha negra) es inseparable de la masa; compárelo

con la glándula parótida accesoria derecha normal (punta de flecha blanca). (b) La
imagen ecográfica Doppler transversal demuestra la misma relación anatómica de
la masa (*) con las estructuras normales adyacentes. Obsérvese la apariencia
ecográfica característica de la glándula parótida (hiperecogenicidad homogénea),
la grasa bucal (hipoecogenicidad con líneas hiperecoicas irregulares internas) y el
músculo (fascículos musculares hipoecogénicos con fascia hiperecoica lineal). El
diagrama insertado muestra la posición de la sonda estadounidense. (c) Para esta
imagen ecográfica, el operador utilizó el transductor lineal para fijar la lesión móvil
firme de la mejilla y la técnica de biopsia de eje corto para ingresar directamente a
la lesión.
Flecha = punta de la aguja.
el contorno del cuello del paciente así como la cantidad Es de suma importancia optimizar los parámetros de
adecuada de penetración del sonido. El transductor lineal de imágenes de EE. UU. para garantizar una visibilidad clara, incluido
rutina con huella grande es ideal para cuellos grandes, planos y de el ajuste de la profundidad y el enfoque al nivel de interés y el
contorno uniforme, mientras que los transductores lineales o curvos cambio de la ganancia bidimensional, la compensación de la
con huella pequeña son mejores opciones para superficies de piel ganancia de tiempo y el zoom según sea necesario (15,16). Las
irregulares o para objetivos profundos hasta una ventana imágenes Doppler para evaluar la vascularidad de una lesión son
acústica pequeña (Fig. 4). Para acceder a la lesión en lo profundo invaluables tanto para el diagnóstico como para la guía de la
de una ventana acústica estrecha, la pequeña huella del "palo biopsia.
de hockey"
es la sonda de elección que permite un fácil acceso para lesiones Técnica de biopsia guiada por ecografía
menores o iguales a 34 cm de profundidad. Por ejemplo, una lesión Las habilidades básicas para la biopsia guiada por ecografía
parótida profunda está limitada por el hueso mastoideo incluyen la triangulación de lesiones y la visualización con aguja.
posteriormente, la rama mandibular anteriormente y el conducto Mientras escanea, el operador triangula la lesión y elige el sitio de
auditivo externo superior (Fig. 4b). El tamaño pequeño y redondo entrada en la piel que sea ideal, ergonómica y técnicamente. Antes
de los transductores de matriz curva (8–5 MHz) es ideal para de entrar en la piel, el operador planifica el ángulo de entrada de
escanear en una ventana acústica estrecha y espacios anatómicos la aguja (ya sea empinado o poco profundo con respecto a la
irregulares con el beneficio de un buen contacto con la piel, una superficie de la piel), la ruta de la biopsia en relación con las
visión amplia del sector y la capacidad de “oscilar” el Transductor estructuras anatómicas (p. ej., tráquea, arteria carótida) en las
redondo en cualquiera de las tres dimensiones para visualizar el proximidades de la lesión. , la longitud requerida de la aguja para
objetivo y la trayectoria de la aguja. Además de proporcionar un alcanzar la lesión, así como la profundidad máxima de penetración
acceso excelente a lesiones profundas hasta una ventana acústica de la aguja para evitar sobrepasar y lesionar inadvertidamente
estrecha, este transductor optimiza el acceso a lesiones en un las estructuras neurovasculares adyacentes (Fig. 5). Por seguridad,
ángulo pronunciado, como debajo de la mandíbula (Fig. 4c). la trayectoria esperada de la aguja debe estar alejada
Figura 4. Transductores. (a) El transductor lineal de alta

frecuencia (12 a 8 MHz) es más adecuado para la
superficie cutánea más grande de la parte lateral del
cuello. (b) El transductor lineal de alta frecuencia con un
tamaño pequeño (un “palo de hockey lineal compacto” de
17 a 5 MHz) es una sonda versátil que es fácil de
manejar y permite el acceso a través de una ventana
acústica estrecha. (c) El tamaño pequeño y redondo de
los transductores de matriz curva (8 a 5 MHz) es ideal
para una lesión en una ventana acústica estrecha en un ángulo pronunciado.
Figura 5. Técnica de biopsia guiada por ecografía.

La flecha verde sólida representa la ruta más segura
hacia la lesión (amarilla) utilizando la técnica del eje
largo porque su trayectoria se aleja de la tráquea, el
esófago (E), la arteria carótida (CA) y la vena yugular
interna (IJV). La flecha verde discontinua representa
la ruta más corta hacia la lesión utilizando la técnica
del eje corto, pero con un mayor riesgo de lesión de
la arteria carótida común si la aguja avanza
inadvertidamente más allá de la lesión.
De la arteria carótida si es posible. Este análisis

sistemático de rutina combinado con la experiencia
técnica adquirida es la piedra angular de un pase exitoso visto (Figs. 5, 6c). Alternativamente, con la técnica del
y suave de la aguja hacia el objetivo de la biopsia con eje corto, la aguja se avanza desde el centro del eje largo
reajustes mínimos de la aguja para minimizar el del transductor lineal con su eje intersectando el haz de
traumatismo del tejido local y evitar la contaminación ultrasonido, y solo se verá la punta de la aguja ecogénica
de la muestra de la biopsia con el tejido que rodea la (Figs. 3c, 5). La técnica del eje corto requiere una
lesión. triangulación precisa de la lesión por parte del operador
Con la técnica del eje largo, la aguja es en el área de la imagen y, a menudo, proporciona la ruta
avanzado desde el extremo estrecho del transductor más corta y factible hacia la lesión.
lineal con su eje paralelo al eje largo del transductor; toda
la longitud de la aguja desde el sitio de entrada de la piel En la técnica de biopsia guiada por ecografía a mano
hasta la lesión será así alzada, el operador sostiene el transductor en una mano para
Figura 6. Linfoma difuso de células B amplias. LAD = linfadenopatía. (a)

Las imágenes axiales mejoradas de TC (izquierda) y PET (derecha)
muestran adenopatías de nivel IB derecho con flúor 18
fluorodesoxiglucosa, ávidas, anteriores a la glándula submandibular
(punta de flecha). (b) Imagen ecográfica sagital de la fosa submandibular
derecha utilizando un transductor lineal que muestra la linfadenopatía
inferior al ángulo de la mandíbula, anterior a la glándula submandibular
(puntas de flecha). (c) Para acceder a la pequeña ventana acústica en el
ángulo de la mandíbula en este paciente delgado, se utiliza una sonda
de matriz curva para la biopsia con aguja gruesa (BGC) ecográfica de la
linfadenopatía. La técnica de biopsia de eje largo es necesaria para
visualizar toda la muesca de la aguja (flechas) dentro de la linfadenopatía.
El diagrama insertado muestra la posición de la sonda estadounidense.
Escanee mientras usa la otra mano para hacer avanzar la transmisión de sonido, se utiliza como medio conductor en
aguja hasta la lesión. Esto permite al operador corregir lugar de gel estadounidense. El uso de CHG elimina el
instantáneamente la trayectoria de la aguja, así como paso adicional de cubrir la sonda de EE. UU. con una funda
manipular el transductor para ver la punta de la aguja y la estéril y la posibilidad de que se produzcan artefactos en el
lesión. Cuando no se ve la punta de la aguja después de la gel en las preparaciones citológicas (1.17). Si es necesario,
punción de la piel, primero se puede ajustar el plano de el cambio por una sonda diferente durante la biopsia es más
exploración del transductor mediante un ligero movimiento de rápido y se puede evitar la molestia de la cubierta de la sonda.
la sonda sobre la superficie de la piel para encontrar la aguja, Además, al estar constantemente mojado con solución
que se mueve suavemente para aumentar su visibilidad. bactericida, el campo de biopsia queda siempre estéril.
Una vez que se ve la aguja, el operador decide continuar
la trayectoria actual de la aguja o realinear la aguja con el La mayoría de las FNA se pueden realizar con agujas
objetivo ajustando el ángulo de la trayectoria de la aguja. cortas no cortantes de 3,8 cm (1,5 pulgadas) conectadas
Cada ajuste debe realizarse ya sea para el transductor o para a una jeringa de aspiración de 10 o 20 ml; En raras ocasiones,
la aguja, pero no para ambos simultáneamente. La piel y el puede ser necesaria una aguja de 5,1 a 6,4 cm (2 a 2,5
músculo son tejidos relativamente rígidos que anclan la aguja; pulgadas) para alcanzar una lesión a más de 4 cm de la piel.
por lo tanto, a veces, retirar y reinsertar completamente la La adecuación de las muestras de PAAF depende de la
aguja es el mejor ajuste que permite una ruta recta hacia técnica de aspiración y de la composición de la lesión.
el objetivo. Normalmente, lo ideal es realizar una aspiración rápida
mediante acción capilar (movimiento rápido hacia
adentro y hacia afuera de la aguja dentro de la lesión), con o
El cuello y el pecho del paciente se cubren con sin succión suave, para obtener una pequeña cantidad de
toallas limpias. Se utiliza una cantidad generosa de aspirado en el cubo de la aguja (18). La PAAF puede tener
solución bactericida de gluconato de clorhexidina (CHG) éxito utilizando una aguja de calibre 19 a 25, dependiendo de
al 4% para limpiar un área amplia alrededor y en el sitio la etiología de la lesión objetivo.
de entrada a la piel y la sonda ecográfica, incluido su
cordón. Luego, una pequeña cantidad de CHG, que La BNC está indicada de forma rutinaria para la
permite un excelente contacto con la piel y subtipificación definitiva de linfomas (12). CNB está reservado para
Tabla 1: Pruebas auxiliares para muestras de FNA de cuello*
Pruebas Aspirar Diagnósticos diferenciales
tiroglobulina Enjuague en 1 ml de NS Recurrencia del carcinoma diferenciado de tiroides o quístico

metástasis ganglionar
calcitonina Enjuague en 1 ml de NS Recurrencia/metástasis del carcinoma medular de tiroides
PTH Enjuague en 1 ml de NS Adenoma/carcinoma de paratiroides recurrente o quístico
paratiroides intratiroidea
triglicérido Enviar aspirado de líquido Malformación linfática
Amilasa Enviar aspirado de líquido Ránula
Citometría de flujo Enjuague en NS Linfoma o hiperplasia reactiva
análisis del VPH Enjuague con NS o condón a base de SCCA metastásico relacionado con el VPH
líquido.
Inmunocitoquímica Enjuague con NS, formalina o conservante líquido SCCA relacionado con el VPH, metástasis de origen desconocido
Cultivos de microbiología Enviar líquido aspirado o enjuague en NS Infección/absceso o inflamación granulomatosa
Nota.—NS = solución salina normal, PTH = hormona paratiroidea.

*En caso de duda sobre la disponibilidad de una prueba o medio apropiado para su envío, consulte con su citopatólogo local o patólogo local.
ciertas condiciones patológicas que requieren muestras Evaluación de imágenes previa a la biopsia
más grandes y en ubicaciones técnicamente seguras, dadas
sus complicaciones potencialmente peligrosas (11,19,20). Requisitos previos
Habitualmente utilizamos agujas de corte desechables En ocasiones, es posible enviar a un paciente directamente
con resorte de calibre 16 a 18 con recorridos de 1 cm o 2 cm. al departamento de EE. UU. para una biopsia de una lesión
La muesca de las agujas de corte lateral debe estar dentro palpable superficial. Es necesario estar familiarizado con la
de la lesión para evitar la contaminación de la muestra y anatomía normal del cuello y la apariencia ecográfica de
lesiones inadvertidas al tejido normal circundante (Fig. 6). las estructuras normales para evitar confundirlas con lesiones
masivas. Por ejemplo, el paciente y/o el médico pueden
palpar incidentalmente una glándula parótida accesoria
Pruebas de laboratorio auxiliares asimétrica sobre la cara lateral o una hernia de la glándula
Comprender la fisiopatología de la enfermedad del sublingual a través de un desgarro milohioideo como
cuello juega un papel importante en la selección de la una masa sólida sospechosa, persistente e indolora.
técnica de biopsia (FNA o CNB), así como cualquier Con frecuencia, se solicita una biopsia para confirmar un
prueba auxiliar adicional, para lograr un diagnóstico preciso. diagnóstico patológico y clasificar al paciente para su
Por ejemplo, una masa quística en el cuello puede tener tratamiento clínico. Por lo tanto, el objetivo principal de la
hallazgos inespecíficos en la evaluación citológica. evaluación ecográfica en el procedimiento de biopsia
Por lo tanto, los hallazgos de imágenes y las consideraciones guiada por ecografía es identificar el objetivo correcto y
de diagnóstico clínico para estas lesiones pueden ayudar a planificar la biopsia. Además, la ecografía puede
guiar pruebas de laboratorio adicionales para establecer el proporcionar información adicional para limitar el diagnóstico
diagnóstico. Por ejemplo, se puede enviar una muestra diferencial y, lo que es más importante, evitar una lesión que
de aspirado para determinar un nivel de tiroglobulina para “no se puede tocar”, como un pseudoaneurisma. Por lo
investigar la posibilidad de una metástasis en los ganglios tanto, el conocimiento de la anatomía de la cabeza y el
linfáticos quísticos de un cáncer de tiroides bien diferenciado, cuello y la interpretación ecográfica son requisitos previos
un nivel de triglicéridos para evaluar un linfangioma o para una biopsia guiada por ecografía segura. La Tabla
cultivos microbiológicos si se detecta un absceso infeccioso. ha preocupado.
2 resume las apariencias ecográficas de los tejidos normales
Las pruebas del estado del virus del papiloma humano comunes observados en la cabeza y el cuello (15,16).
(VPH) de un SCCA de cabeza y cuello proporcionan
información de pronóstico adicional para determinar el Cómo correlacionar las imágenes transversales
tratamiento (21,22). La citometría de flujo es importante con la ecografía para identificar la lesión
en la detección de linfoma en casos de linfadenopatía Independientemente de si la lesión se descubrió
persistente, particularmente si la evaluación citológica in incidentalmente en imágenes previas o se presentó como
situ muestra células linfoides pequeñas o una población una masa palpable en el cuello, las imágenes
heterogénea. La Tabla 1 resume las pruebas auxiliares transversales del cuello (que incluyen TC, RM y PET)
comunes que se pueden utilizar (2327). se realizan de forma rutinaria antes de la biopsia. Estos estudios de imagen
Tabla 2: Características estadounidenses de los tejidos normales de la cabeza y el cuello
Tipos de tejidos Aparición en EE. UU.
Gordo Hipoecoico con líneas hiperecoicas internas irregulares.

Músculo Fascículos musculares hipoecoicos separados por bandas fibrosas hiperecoicas lineales
fascia Línea altamente hiperecoica que envuelve los músculos.
mucosa hiperecoico
Artería Tubular, anecoica, pulsátil, no compresible, + Doppler arterial
Vena Doppler tubular, anecoico, compresible + venoso
Nervio hipoecoico
glande salival Apariencia homogénea de vidrio esmerilado hiperecoico.
Glándula tiroides Homogéneamente hiperecoico
Ganglio linfático Estructura hipoecoica redonda o en forma de frijol con centro ecogénico.
hilio graso
Hueso, calcificación, clip metálico Línea hiperecoica con sombra hipoecoica posterior
Tabla 3: Evaluación sistemática de imágenes
Pasos (“Cuatro preguntas”) Imágenes transversales Evaluación de EE. UU.
1. ¿Por dónde empiezo? Identifique la ubicación de la lesión en la zona del cuello. Evalúe cuidadosamente la zona del cuello de interés.
2. ¿Qué transductor debo Decida la ventana acústica ideal para EE.UU. Elija el transductor con el tamaño de la huella y la
utilizar? Evaluación de la lesión y estimación de la profundidad profundidad de penetración (frecuencia) que brinden
del tejido y el ángulo de escaneo para llegar a la la mejor visibilidad ecográfica de la lesión y facilidad
lesión a través de esta ventana. de acceso para la biopsia.
3. ¿Dónde está la lesión? Estudiar la relación espacial de la lesión con la anatomía clave Identificar las estructuras normales y confirmar la relación
que se puede visualizar a través de la ventana acústica. espacial de la lesión.
4. ¿Cuál es la lesión? Nótese la composición de la lesión y las consideraciones Identificar características ecográficas que puedan
diferenciales. correlacionar o limitar aún más el diagnóstico y
planificar las pruebas auxiliares.
demostrar la ubicación anatómica de la lesión, el tamaño Relevante para la evaluación ecográfica de las lesiones laterales de la cara.
y forma de la lesión, sus características tisulares (quística, es comprender la relación anatómica contigua del
necrótica, sólida, fibrosa o calcificada) y su vascularidad, espacio parotídeo con la región bucomaseterina anteriormente
permitiendo al neurorradiólogo generar un diagnóstico y el ángulo de la región de la mandíbula inferiormente (Fig.
diferencial. La variabilidad de la evaluación ecográfica que 7) (30). Puntos anatómicos importantes en el ángulo de la
depende del operador (parámetros técnicos, planos de mandíbula son el espacio submandibular anteriormente y el
exploración y posición del cuello) es el inconveniente de la espacio parótido inferior y el músculo esternocleidomastoideo
aplicación de la ecografía en términos de su reproducibilidad posteriormente, con el espacio carotídeo suprahioideo
y, por tanto, su correlación con las imágenes transversales. profundo al músculo y entre esos espacios (Fig. 7).
Por lo tanto, para identificar con precisión el objetivo de la
biopsia evidente en otras modalidades de imágenes Por lo tanto, las lesiones superficiales de la cara lateral y
mediante ecografía, es esencial una estrategia sistemática las mejillas comúnmente surgen de la glándula parótida, la
para el análisis de imágenes previo a la biopsia y la cavidad bucal y los ganglios linfáticos faciales. Las lesiones
evaluación ecográfica (Tabla 3). Además, un conocimiento palpables en el ángulo de la mandíbula comúnmente surgen
profundo de la anatomía alterada en el cuello tratado es de los ganglios linfáticos de nivel IIA o IB, la glándula
esencial para comprender y apreciar la apariencia normal submandibular, la cola de la glándula parótida y el
en la ecografía y reconocer la enfermedad (16,28,29). espacio carotídeo. A lo largo de la parte lateral del cuello,
la cadena ganglionar cervical y la vaina carotídea son las
Lesiones del estructuras principales y la linfadenopatía es la masa
cuello por sus zonas anatómicas palpable más común en adultos (2). No hace falta decir
Los sitios anatómicos comunes en la cabeza y el cuello que es importante delinear el origen de la masa durante la
donde se puede solicitar una biopsia guiada por ecografía se biopsia para evitar confundir el resultado de la citología y
pueden agrupar en zonas anatómicas generales (Fig. 7); proporcionar un mapeo preciso para la cirugía o la
cada uno tiene una anatomía clave y una patología típica. radiación.
Figura 7. Zonas anatómicas del cuello. 1

= espacio parotídeo con glándula
parótida; 2 = región bucomasetérica
(espacio masticador superficial y espacio
bucal); 3 = espacio submandibular; 4 =
cuello lateral con cadena ganglionar
cervical y espacio carotídeo (columna
roja); 5 = espacio submentoniano, suelo
de la boca y cavidad bucal; 6 = espacio
visceral; SCM = músculo
esternocleidomastoideo; SMG = glándula
submandibular; triángulo = ángulo de la
mandíbula.
Figura 8. Tumor fino de

guerra de parótida. 1, 2 =
lesiones sólidas. (a) Imagen
sagital de TC con contraste
de la cara lateral que muestra
dos lesiones sólidas en la
cola parótida posterior
superficial. Obsérvese la
estrecha relación de la
glándula parótida (P) con el
masetero (M) y la almohadilla
de grasa bucal (B). (b)
Imagen ecográfica sagital
coronal de las lesiones. La
posición de la sonda
estadounidense se muestra en el diagrama insertado.
Con un buen conocimiento de la anatomía, un abordaje El contenido suprime notablemente la transmisión de

submentoniano proporciona acceso a lesiones profundas ondas ultrasónicas, por lo que las partes más profundas del
en el suelo de la boca, la raíz de la lengua y el espacio glande son aún más difíciles de visualizar con ecografía.
sublingual, mientras que la pequeña ventana acústica Se pueden ver vasos recorriendo el glande.
a través de la membrana tirohioidea proporciona acceso detrás de la rama mandibular con la arteria carótida
al espacio paraglótico. e hipofaringe del espacio visceral. externa más profunda que la vena retromandibular. El
nervio facial normal no se visualiza en la ecografía, pero
se encuentra lateral a la vena y sirve como división
Espacio parótido anatómica de los lóbulos superficial y profundo de la
El espacio parotídeo contiene la glándula parótida, los glándula parótida. Por lo tanto, es prudente tener precaución
ganglios linfáticos intraparotídeos, el nervio facial, la cuando la lesión de interés está cerca de la vena
arteria carótida externa y la vena retromandibular. La retromandibular para evitar lesiones en el nervio facial.
glándula parótida envuelve el borde posterior de la
rama mandibular y el masetero, y está unida posteriormente La glándula salival normal tiene una característica
por la apófisis mastoides. hiperecogenicidad homogénea en vidrio esmerilado en
Por lo tanto, una lesión de la parótida localizada profundamente en comparación con el músculo adyacente, con líneas
la mandíbula y la mastoides no puede visualizarse mediante ecografía hiperecoicas internas delgadas y cortas que representan
para una biopsia. En las bellotas reemplazadas por grasa, la grasa conductos intraglandulares (Figs. 3, 8) (31, 32). Té
Figura 9. Masa palpable sobre la cara

lateral. La imagen ecográfica transversal
muestra un conducto parotídeo dilatado y
engrosado (puntas de flecha) con restos
internos flotantes y sialolitos
hiperecogénicos (flecha), y con una
disminución distal sin una masa obstructiva
(no se muestra). El diagrama insertado
muestra la posición de la sonda
estadounidense. No fue necesaria la biopsia.
El conducto parotídeo intraparenquimatoso (o conducto de vena retromandibular, debido a su proximidad al nervio

Stensen) tiene menos de 3 mm de diámetro y facial (4,11,35,36). Sin embargo, el rendimiento diagnóstico
generalmente no se ve fuera del glande. El reconocimiento subóptimo de la FNA en comparación con la CNB de
de un conducto parotídeo dilatado lleno de desechos y la parótida en estos estudios se debió, al menos en parte,
cálculos, sin una masa asociada, puede prevenir una a la falta de guía por imágenes para obtener tejido,
biopsia innecesaria (Fig. 9) (16). Los ganglios linfáticos análisis citopatológicos in situ o cualquier comparación
intraparotídeos se ubican principalmente en el área aleatoria con la FNA. En una revisión sistemática y
preauricular superior y el polo inferior de la glándula parótida un metanálisis recientes de la PAAF de lesiones de la
y normalmente miden 5 a 6 mm en el eje corto con un glándula parótida, el diagnóstico de neoplasia mostró una
hilio ecogénico (31,32). mayor precisión (99%) que el diagnóstico de malignidad
Las lesiones de la parótida suelen ser hipoecoicas (96%) (9). Sin embargo, existe una gran variabilidad entre
en relación con la glándula hiperecoica normal (Figs. 3, 8). los centros en cuanto a la sensibilidad (33%100%) y
Las afecciones patológicas comunes en el espacio parotídeo especificidad (67%100%) para el diagnóstico de
incluyen linfadenopatía metastásica de cánceres de piel lesiones benignas y malignas. Por lo tanto, el método de
del cuero cabelludo y del oído externo ipsilateral, elección para la biopsia depende de la experiencia local y
neoplasias de glándulas salivales (80% benignas, de los recursos disponibles.
más comúnmente adenoma pleomórfico y tumor de
Warthin), linfoma, quistes parotídeos, sialoceles, quistes Región bucomaseterina
de hendidura branquial tipo I, quistes linfáticos. La región bucomaseterina se refiere a los músculos
malformaciones, hemangiomas e infección e masetero y buccinador, el espacio bucal, la almohadilla
inflamación (33,34). La biopsia guiada por ecografía se adiposa bucal y el conducto parotídeo (34).
ha convertido en una parte integral del estudio, El músculo masetero se inserta en la superficie lateral
especialmente cuando la lesión tiene características de de la rama mandibular y juntos forman el espacio masticador
imagen sospechosas de malignidad, como hipointensidad superficial. Delante del masetero se encuentran el espacio
en imágenes de resonancia magnética potenciadas en T2 o márgenes bucalmal
y la
definidos
almohadilla
(2.9–11.31).
adiposa bucal. El conducto
Un desafío único de las biopsias de parótida es parotídeo discurre alrededor del masetero aproximadamente
la visualización subóptima del eje de la aguja ecogénica 1 cm por debajo del arco cigomático.
cuando recorre el fondo hiperecoico de la glándula El conducto se sumerge profundamente en la almohadilla
normal para llegar a la lesión. Sin embargo, con la de grasa bucal posterior detrás de la vena facial
experiencia adquirida en la triangulación de la lesión transversa y perfora el buccinador al nivel del segundo
y la trayectoria de la aguja, el operador puede detectar un molar superior para abrirse hacia la cavidad bucal. Debido
movimiento sutil de la aguja en la glándula hiperecoica a que el conducto normal no se detecta habitualmente
para hacer avanzar la aguja con confianza hasta que se en la ecografía, comprender su curso y su relación con la
vea su punta ecogénica entrando en la lesión hipoecoica. vena facial es útil para buscarlo y evitar lesiones
inadvertidas al conducto al planificar una biopsia en sus
Se ha demostrado que el uso de agujas de calibre proximidades.
16 a 18 para la CNB de lesiones superficiales de la La ecografía de la mejilla lateral muestra el
parótida produce alta precisión sin dañar el nervio facial, si voluminoso músculo fijador de masa con sus fascículos
se tiene precaución para evitar que la aguja salga de la musculares hipoecoicos característicos y su fascia
lesión; Se han utilizado agujas más pequeñas de calibre hiperecoica lineal que recubre la sombra ecogénica de
16 a 18 para lesiones situadas más cerca de la la rama dibular mandibular (Figs. 3, 8). Anterior al masetero
Figura 10. Lesión incidental del espacio masticador. (a) Imagen de resonancia magnética ponderada en T2 axial que muestra una masa
ovoide hiperintensa (punta de flecha) envuelta por el músculo masetero y que linda con la mandíbula justo por debajo del arco cigomático,
que sirve como punto de referencia anatómico para ayudar a identificar esta lesión no palpable en la ecografía. (b) La imagen ecográfica
transversal de la cara lateral izquierda muestra la misma relación espacial de la masa hipoecoica con el fijador de masas y la mandíbula
como se observa en la resonancia magnética. Los hallazgos de la FNA (puntas de flecha) guiada por ecografía de la masa revelaron un
schwannoma. El diagrama insertado muestra la posición de la sonda estadounidense.
Figura 11. Masa no dolorosa palpable en la fosa

submandibular izquierda. La imagen ecográfica
transversal muestra una lesión sólida hipoecoica
ligeramente lobulada bien definida (*) dentro de la
glándula submandibular (puntas de flecha). Obsérvese
el borde libre posterior del delgado músculo milohioideo
en la profundidad de la glándula submandibular y el
conducto de Wharton. El diagrama insertado muestra la
posición de la sonda estadounidense. Este era un
adenoma pleomórfico.
músculo y la rama mandibular, la evaluación ecográfica de

la mejilla muestra la almohadilla de grasa bucal
comprimible con su característica hipoecogenicidad con
líneas internas hiperecoicas irregulares (Fig. 3).
La hipertrofia benigna del masetero y el tejido
parotídeo accesorio palpable a lo largo del conducto
parotídeo son pseudomasas que deben reconocerse
mediante imágenes para evitar biopsias y estudios clínicos
innecesarios (Fig. 3) (31,32).
Surgen lesiones de la región bucomaseterina.
de los espacios masticador y bucal e incluyen
infección odontogénica, invasión local por SCCA, la lesión hacia los buccinadores y los huesos maxilares
linfadenopatía facial, neoplasias de la glándula salival y mandibulares profundos o para dirigir la lesión hacia la
parótida menor o accesoria, malformaciones vasculares, aguja de biopsia utilizando la técnica de biopsia de eje
tumores de la vaina nerviosa, sarcoma y linfoma (Figs. corto (Fig. 3).
3, 10) (37). Cuando se sospecha inflamación del espacio
masticador debido a una infección o existe preocupación Espacio submandibular
por la denervación muscular, es necesaria una evaluación El espacio submandibular comprende la glándula
por imágenes por TC o RM para evaluar los espacios submandibular lobulillar y triangular dentro de una fosa
profundos del cuello, el hueso y los nervios craneales en llena de grasa debajo de la mandíbula y el músculo
la base del cráneo (30). milohioideo. La glándula submandibular tiene una
La CNB puede ser necesaria para la evaluación hiperecogenicidad característica y homogénea similar a
de neoplasias de células fusiformes y linfomas. A la glándula parótida (Figs. 6, 11) (31). La arteria facial
veces, la naturaleza altamente móvil de la lesión oral tortuosa atraviesa el glande, mientras que la vena facial
requiere una suave presión de la sonda ecográfica para fijarla. discurre superficialmente hacia la parte posterior.
Figura 12. SCCA amigdalina derecha en un

paciente con ganglio linfático del cuello
derecho indeterminado en PET y TC. La
PAAF guiada por ecografía del ganglio
linfático de nivel IIA derecho ligeramente
agrandado con pérdida focal de estructuras
hiliares normales (*) arrojó un hallazgo de SCCA.
y cara lateral del glande y se conecta con la vena retromandibular. la fuente de metástasis (Fig. 12). Normalmente, la cavidad
La vena facial es un punto de referencia útil al evaluar la región bucal posterior y la orofaringe drenan al nivel II; la laringe
submandibular, ya que una masa que surge dentro de la glándula supraglótica y la hipofaringe drenan a los niveles II, III y IV; y la
submandibular desplaza la vena lateralmente, mientras que la glándula tiroides, la hipofaringe, el esófago y la subglotis
linfadenopatía u otras masas que surgen lateralmente al drenan a los niveles IV y VI (ganglios linfáticos
glande se separan de éste por la vena facial interpuesta. paratraqueales). Los cánceres de piel, dependiendo de su
ubicación, pueden drenar a cualquiera de las cadenas linfáticas
cervicales, así como a los ganglios parótidos y faciales (34).
En un individuo delgado, se puede ver el conducto Los conductos linfáticos bilaterales (el conducto linfático
submandibular (o de Wharton) saliendo del hilio de la glándula izquierdo también se conoce como conducto torácico) en la base
submandibular en el borde libre posterior del músculo del cuello recogen la linfa de cada lado del cuello y drenan en la
milohioideo para discurrir profundamente hasta el músculo en unión ipsilateral de las venas yugular interna y subclavia. Por
el espacio sublingual con el nervio hipogloso, nervio lingual. y lo tanto, la linfadenopatía cervical difusa asociada con adenopatía
vena lingual (Fig. 11) (31,32). axilar o mediastínica a menudo es indicativa de una enfermedad
sistémica como linfoma, sarcoide o infección por VIH.
A diferencia de la glándula parótida, la glándula
submandibular no tiene ganglios linfáticos dentro de su
parénquima, pero está rodeada anteriormente por ganglios
linfáticos de nivel IB e IA a lo largo de la mandíbula y La citometría de flujo y la BNC tienen éxito en el diagnóstico
posteriormente por ganglios linfáticos de nivel IIA profundos e incluso en la subclasificación del linfoma; esto está relacionado
hasta el músculo esternocleidomastoideo, a lo largo de la en parte con los avances en las técnicas de pruebas auxiliares
vaina carotídea (32). Por lo tanto, una región hipoecoica focal que permiten a los patólogos realizar diagnósticos a partir de
dentro de la glándula no debe confundirse con un ganglio muestras pequeñas (Fig. 6) (12).
linfático reactivo, y es importante recordar que las neoplasias de
la glándula submandibular tienen un mayor riesgo de ser Lesiones quísticas
malignas que las neoplasias de la parótida (Fig. 11). Los ganglios Una ránula hundida, un quiste de hendidura branquial o una
linfáticos de nivel I drenan la enfermedad desde la cara anterior, malformación linfática pueden ocurrir como una masa
incluida la cavidad bucal, los senos paranasales y las órbitas. blanda e indolora a lo largo del cuello anterior lateral (Fig. 13).
El drenaje de los ganglios linfáticos cervicales se revisa más En adultos, la adenopatía quística por carcinoma de tiroides
adelante. Cuando una lesión es profunda hasta la mandíbula, metastásico y SCCA orofaríngeo relacionado con el VPH puede
un transductor de matriz curva es ideal para guiar la biopsia imitar estas lesiones quísticas benignas y viceversa (27). Por
debido a su tamaño reducido, visión de sector amplio y lo tanto, es esencial una búsqueda cuidadosa del componente
versatilidad en ángulos de escaneo de 360°. sólido (nódulo mural, pared engrosada, tabiques) y el muestreo
de estas áreas. Además, el líquido aspirado se puede enviar para
Ganglios linfáticos cervicales pruebas auxiliares para ayudar con el diagnóstico (Tabla 1)
La mayoría de las lesiones remitidas para biopsia lateral del (Figs. 13, 14).
cuello guiada por ecografía en adultos están relacionadas
con linfadenopatía. El conocimiento del patrón de diseminación Espacio carotideo
linfática centinela del tumor de cabeza y cuello es esencial para En el cuello infrahioideo, las lesiones del espacio carotídeo
identificar, mediante la PAAF guiada por ecografía, el ganglio son susceptibles de biopsia guiada por ecografía. Las estructuras
linfático de mayor riesgo, así como para predecir normales en el espacio carotídeo incluyen las arterias carótidas,
Figura 13. Masa palpable en el cuello de un paciente. (a) Imagen axial de TC con contraste que muestra una masa hipoatenuante (*) que desplaza
el músculo esternocleidomastoideo (SCM) suprayacente y lateral a la arteria carótida interna (ACI) y la vena yugular interna (IJV), que están
desplazadas anteriormente. (b) La ecografía muestra una lesión quística anecoica de apariencia benigna (*) con realce acústico posterior,
compresibilidad y paredes y septos delgados. El examen del cuello no mostró adenopatía patológica ni lesión tiroidea. Para visualizar toda esta
gran lesión utilizando una sola aguja de calibre 19 (puntas de flecha) en la FNA guiada por ecografía, se utilizó un transductor lineal de huella
grande. Tenga en cuenta que la trayectoria de la aguja se alejó de la arteria carótida interna y la vena yugular interna, que estaban profundas con
respecto al margen anterior de la lesión en la TC y la ecografía. El nivel de triglicéridos y abundantes linfocitos normales en el aspirado apoyaron
el diagnóstico de linfangioma. El diagrama insertado muestra la posición de la sonda estadounidense.
Figura 14. Masa lateral derecha del cuello de

crecimiento lento en un paciente con bocio
multinodular no tóxico y biopsia previa de
nódulos tiroideos hiperplásicos.
La ecografía muestra una masa quística
compleja en el cuello de 4 cm que indica
metástasis ganglionar de carcinoma papilar de
tiroides. La citología por PAAF in situ arrojó células atípicas.
El aspirado se envió para análisis de niveles de
tiroglobulina, lo que confirmó la masa quística
como adenopatía metastásica de cáncer papilar
de tiroides. El diagrama insertado muestra la
posición de la sonda estadounidense.
la vena yugular interna y los nervios craneales, sobre todo

el nervio vago. La bifurcación carotídea se observa
habitualmente al nivel del hueso hioides, justo debajo del
ángulo de la mandíbula. El nervio vago puede verse como
una estructura tubular hipoecoica a lo largo de la pared
posterolateral de la arteria carótida interna y entre la ing y sudoración (40). En estos pacientes, la manipulación
arteria carótida común y la vena yugular interna (15). del tumor puede causar complicaciones cardiovasculares
peligrosas por la liberación repentina de catecolaminas.
La relación de la lesión con la arteria carótida, su Además, la PAAF suele ser poco reveladora y puede provocar
vascularización y su apariencia ecográfica a menudo complicaciones de sangrado. Los neurofibromas y
distinguen el paraganglioma y el tumor de la vaina nerviosa schwannomas también aparecen como lesiones hipoecoicas
de la linfadenopatía (Fig. 15). Los paragangliomas son no homogéneas, pero por lo general sin vascularización
lesiones hipoecoicas no homogéneas con marcada marcada. Los schwannomas comúnmente demuestran áreas
vascularidad y vasos nutritivos visibles (15). quísticas internas (Fig. 15).
Los tumores del cuerpo carotídeo ocurren en la bifurcación
carotídea con ensanchamiento de las arterias carótidas espacio submental,
interna y externa, mientras que los tumores del glomus Piso de la boca y cavidad bucal.
vagal desplazan la carótida hacia adelante. Los El espacio submentoniano es la porción paramediana
paragangliomas de cabeza y cuello rara vez secretan anterior del espacio submandibular debajo del mentón,
catecolaminas (38,39). Los signos de producción de entre los vientres anteriores de los músculos
digástricos
catecolaminas serían hipertensión fluctuante, dolor de cabeza, palpitaciones, y debajo del cabestrillo milohioideo.
sofocos.
Figura 15. Masa palpable en cuello en una mujer de 80 años. (a, b) Las
imágenes axiales de TC con contraste muestran una masa en el
espacio carotídeo izquierdo con hipotensión (*) que desplaza la arteria
carótida interna (ACI) y la vena yugular interna (IJV) con paresia de la
cuerda vocal izquierda. Las imágenes ecográficas con Doppler
transversal (no se muestran) revelaron una lesión quística con baja vascularidad interna.
Los hallazgos clínicos y de imagen en conjunto sugieren un schwannoma
vagal. (c) La PAAF de gran calibre de la lesión guiada por ecografía (*),
con análisis citológico e inmunohistoquímico, confirmó un schwannoma.
Los ganglios linfáticos de nivel IA en este espacio drenan espacio sublingual medial, no sólo para evitar un
la porción anterior de la cara, de manera similar al ganglio sangrado excesivo sino también para evitar lesiones
linfático de nivel IB. En lo profundo del espacio inadvertidas a los nervios hipogloso y lingual no visibles
submentoniano, por encima del cabestrillo del músculo que generalmente acompañan a los vasos. Este
milohioideo (piso de la boca), une los espacios enfoque es valioso en pacientes con trismo severo, lo que
sublinguales pares lateralmente y los músculos limita la evaluación intraoral.
geniohioideo y geniogloso (raíz de la lengua) en la línea
media (Fig. 16c). El espacio sublingual es inferolateral a Laringe e hipofaringe supraglótica
la lengua oral y contiene la glándula sublingual Las estructuras laríngeas se visualizan habitualmente en
hiperecoica, los vasos linguales y los nervios lingual, la evaluación ecográfica del cuello en exploraciones
glosofaríngeo e hipogloso (32). transversales justo por encima del istmo tiroideo
Por lo tanto, un piso submucoso de la boca, raíz (42). En lo profundo de los músculos infrahioideos (o de
de la lengua, o lesión de la base de la lengua, puede la correa), la cuerda vocal falsa se puede ver a través
identificarse como una masa que ocupa espacio y del cartílago tiroides hipoecoico. La hipofaringe también
distorsiona la anatomía normal de los músculos estriados se puede ver posterior y lateral a la laringe. A través de
hipoecoicos emparejados y el tabique lingual la ventana acústica de la membrana tirohioidea se puede
hiperecoico de la línea media de la lengua (Fig. 16) (41). visualizar la lesión submucosa de la laringe supraglótica
Se puede acceder a estas lesiones a través del abordaje en el espacio paraglótico y la hipofaringe lateral
submentoniano, idealmente utilizando la técnica del eje (Figs. 17, 18) (43,44). La posibilidad de un compromiso
corto para ingresar directamente a la lesión en la línea peligroso de las vías respiratorias debido a un
media (Fig. 16b). Se debe tener cuidado para evitar la arteria lingual
hematoma
en el en expansión, que complica la enfermedad laríngea o
Figura 16. SCCA recurrente de la lengua. D = músculo digástrico,

GG = músculo geniogloso, GH = músculo geniohioideo, SLG =
glande sublingual. (a) Imagen sagital de TC con contraste que
muestra el tumor (*) que invade el músculo geniogloso y se
extiende anteriormente para invadir el músculo geniohioideo, el
suelo de la boca y la sínfisis mandibular. La flecha representa el
acceso submentoniano al suelo de la boca que se utilizó para la
FNA guiada por ecografía. (b) La imagen ecográfica coronal del
suelo de la boca muestra el tumor heterogéneo (*) profundo a los
músculos digástricos y entre las glándulas sublinguales,
distorsionando la anatomía normal del suelo de la boca y la raíz
de la lengua. Con la técnica del eje corto, la punta ecogénica de
la aguja (círculo) es visible en el centro de la lesión. (c) A modo
de comparación, una imagen ecográfica de una región
submentoniana normal muestra los músculos digástricos pares,
el fino cabestrillo milohioideo hipoecoico (puntas de flecha), los
músculos geniohioideo y geniogloso con un tabique lingual
hiperecoico en la línea media (flecha) y glándulas sublinguales bilaterales.
La biopsia hipofaríngea requiere la interrupción de los agentes evitamos realizar una exploración confusa en un plano aleatorio en
anticoagulantes/antitrombóticos y una cuidadosa evaluación por busca de "una anomalía hipoecoica".
imágenes para excluir una lesión que “no se puede tocar” (como una En cambio, con la cabeza y el cuello del paciente en posición neutra en
malformación vascular), antes de realizar cualquier biopsia guiada por decúbito supino, exploramos metódicamente el cuello en el plano
ecografía. transversal similar al plano de imagen axial de la TC/RM/PETCT
para orientarnos en la anatomía del paciente y la ubicación de la
Enfoque práctico lesión. como se ve en las imágenes transversales. Luego aplicamos

del cuello postratamiento el conocimiento previo al procedimiento sobre la relación
La identificación estadounidense de un objetivo para la biopsia en el tridimensional de la lesión a la anatomía clave circundante, como la
cuello posterior al tratamiento presenta dos desafíos principales. glándula salival, la glándula tiroides, la arteria carótida y el colgajo
En primer lugar, los pacientes de cuello postratamiento tienen una de grasa reconstructivo para localizar con precisión el objetivo de la
anatomía alterada debido a diversos procedimientos quirúrgicos. biopsia (Fig. 19).
En segundo lugar, los cuellos hinchados por el linfedema, los cuellos
leñosos por la fibrosis relacionada con la quimiorradiación y la La experiencia en la presentación clínica y los patrones de la
incomodidad de una traqueotomía pueden limitar la manipulación patología del cuello también juega un papel importante en la
ecográfica para una visualización ideal de la lesión. determinación de la técnica de biopsia, las acciones necesarias para
La evaluación sistemática de imágenes previa al procedimiento, lograr el diagnóstico y recomendaciones adicionales, así como la
como se describe en la Tabla 3, es una lista de verificación imprescindible aceptación razonable de un resultado no diagnóstico en pacientes con
para estos pacientes. Incluso entonces, la búsqueda del objetivo de la baja riesgo de albergar un tumor (45,46).
biopsia por parte de los EE.UU. puede ser una tarea desalentadora
con considerable incertidumbre. Para resolver problemas en estos escenarios,
Figura 17. Pseudotumor inflamatorio paraglótico. (tiene)

La imagen axial de TC con contraste muestra una masa sólida paraglótica
derecha. (b) La imagen ecográfica transversal identifica la lesión hipoecoica
(círculo) anterior a la arteria carótida interna (ACI) a nivel de la membrana
tirohioidea. (c) Girando el cuello del paciente hacia la izquierda en ligera
extensión y utilizando la técnica del eje largo, se visualiza completamente la
entrada de la aguja (puntas de flecha) a la masa (círculo), permitiendo una
biopsia segura de la parte profunda de la masa que envuelve el cartílago
tiroides en el espacio paraglótico (flecha curva).
La sonda lineal de tamaño pequeño permite maniobrar flexiblemente durante

la biopsia a través de una pequeña ventana acústica. (Ver película en línea).
Los diagramas insertados muestran la posición de la sonda estadounidense.
Figura 18. Tumor fibroso solitario hipofaríngeo. (a) Imagen coronal de TC con contraste que muestra una gran masa hipofaríngea izquierda (*), de la que se
puede realizar una biopsia a través de una ventana acústica de la membrana tirohioidea (línea blanca). Punta de flecha = cartílago tiroides, círculo = hueso
hioides, SMG = glándula submandibular. (b) Imagen ecográfica transversal a través de la membrana tirohioidea que muestra una aguja (puntas de flecha)
que ingresa a la masa mal definida (flechas) posterior a la arteria carótida común (ACC).
Figura 19. SCCA metastásico en un paciente, luego de disección del cuello izquierdo, parotidectomía con reconstrucción con colgajo libre e
irradiación posoperatoria. La infección alrededor del borde posterior del colgajo se resolvió clínicamente y la biopsia no fue concluyente. (a) La
imagen axial de TC con contraste en el nivel justo debajo del arco cigomático muestra una lesión superficial (*) a lo largo de la rama mandibular
posterior entre el músculo masetero (M) anteriormente y el colgajo reconstructivo graso (F) posteriormente y adyacente a un pinza quirúrgica. (b) La
imagen ecográfica transversal utilizando una sonda lineal sobre la cara lateral debajo del arco cigomático identifica la lesión (*) utilizando la relación
anatómica con las estructuras adyacentes como se ve en la TC del cuello. El hallazgo patológico de la PAAF guiada por ecografía fue SCCA.
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Esta actividad SACME basada en revistas ha sido aprobada para AMA PRA Category 1 CreditTM . Véase www.rsna.org/education/search/RG.

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Biopsia de lesiones del cuello guiada por ecografía:

■ Sepa cómo correlacionar las imágenes

pruebas de laboratorio, correlación de imágenes

■ Para identificar con precisión el objetivo de la biopsia evidente en otras modalidades

Figura 1. Plenitud del oído derecho en un paciente. (a, b)

Figura 2. Paciente con carcinoma papilar de tiroides, luego de tiroidectomía,

Figura 3. Adenoma pleomórfico de la región bucomaseterina. (a) Imagen de

accesoria izquierda (punta de flecha negra) es inseparable de la masa; compárelo

Flecha = punta de la aguja.

Figura 4. Transductores. (a) El transductor lineal de alta

Figura 5. Técnica de biopsia guiada por ecografía.

De la arteria carótida si es posible. Este análisis

Figura 6. Linfoma difuso de células B amplias. LAD = linfadenopatía. (a)

Tabla 1: Pruebas auxiliares para muestras de FNA de cuello*

Pruebas Aspirar Diagnósticos diferenciales

tiroglobulina Enjuague en 1 ml de NS Recurrencia del carcinoma diferenciado de tiroides o quístico

Cultivos de microbiología Enviar líquido aspirado o enjuague en NS Infección/absceso o inflamación granulomatosa

Nota.—NS = solución salina normal, PTH = hormona paratiroidea.

Tabla 2: Características estadounidenses de los tejidos normales de la cabeza y el cuello

Tipos de tejidos Aparición en EE. UU.

Gordo Hipoecoico con líneas hiperecoicas internas irregulares.

Tabla 3: Evaluación sistemática de imágenes

Pasos (“Cuatro preguntas”) Imágenes transversales Evaluación de EE. UU.

Figura 7. Zonas anatómicas del cuello. 1

Figura 8. Tumor fino de

Con un buen conocimiento de la anatomía, un abordaje El contenido suprime notablemente la transmisión de

Figura 9. Masa palpable sobre la cara

El conducto parotídeo intraparenquimatoso (o conducto de vena retromandibular, debido a su proximidad al nervio

Figura 11. Masa no dolorosa palpable en la fosa

músculo y la rama mandibular, la evaluación ecográfica de

Figura 12. SCCA amigdalina derecha en un

Figura 14. Masa lateral derecha del cuello de

la vena yugular interna y los nervios craneales, sobre todo

Figura 16. SCCA recurrente de la lengua. D = músculo digástrico,

Enfoque práctico lesión. como se ve en las imágenes transversales. Luego aplicamos

Figura 17. Pseudotumor inflamatorio paraglótico. (tiene)

La sonda lineal de tamaño pequeño permite maniobrar flexiblemente durante

Conclusión aspiración con aguja: un ensayo controlado aleatorio. Cirugía de cabeza

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