An Pediatr (Barc).

2019;90(4):207---212

www.analesdepediatria.org

ORIGINAL

Ingesta de cáusticos: análisis de la seguridad

y beneficio de un protocolo menos agresivo
Noelia Ripoll Trujillo a , Lidia Martínez Sánchez a,b,∗ , Anna Habimana Jordana a ,
Victoria Trenchs Sainz de La Maza a,b , Víctor Vila Miravet c y Carles Luaces Cubells a,b

a
Servicio de Urgencias, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
b
Influencia del entorno en el bienestar del niño y del adolescente, Institut de Recerca Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat,
Barcelona, España
c
Sección de Gastroenterología y Nutrición, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona, Esplugues de Llobregat,
Barcelona, España

Recibido el 25 de noviembre de 2017; aceptado el 1 de marzo de 2018

Disponible en Internet el 14 de abril de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen

Cáusticos; Introducción: La ingesta de cáusticos es la causa más frecuente de consulta tras el contacto con
Intoxicaciones un producto doméstico. Un grupo de pacientes podría considerarse de bajo riesgo y no recibir
pediátricas; corticoides parenterales ni realizársele endoscopia, procedimiento considerado terapéutica-
Esofagitis; mente agresivo, sobre todo en la edad pediátrica.
Corticoides Objetivo: Evaluar la seguridad y el beneficio de un protocolo menos agresivo en los pacientes
definidos de bajo riesgo.
Material y métodos: Estudio analítico-observacional de los pacientes que consultaron por
ingesta de cáustico entre enero de 2011 y diciembre de 2015. Se diferenciaron 2 periodos
según el protocolo vigente. Periodo-1: protocolo habitual (incluido ingreso y administración de
corticoide-antibiótico parenteral) y periodo-2: protocolo menos agresivo en los pacientes de
bajo riesgo (prueba de tolerancia oral tras 6 h y alta hospitalaria si persistían asintomáticos).
Se consideraron de bajo riesgo si se cumplían todos los criterios: ingesta involuntaria, ausencia
de síntomas y lesiones orales. En el resto de pacientes se mantuvo el protocolo habitual. Se
consideró como complicación el reingreso con diagnóstico de lesiones digestivas.
Resultados: Se incluyeron 48 pacientes en el periodo 1 y 35 en el periodo 2. En el periodo
2 cumplían criterios de bajo riesgo 13 pacientes. La adherencia al protocolo menos agresivo
fue del 100%. Ningún paciente de bajo riesgo precisó ingreso tras el alta ni realización de
endoscopia. En el periodo 1 la adherencia al protocolo habitual fue del 60,4%. Seis pacientes
se habrían beneficiado de la aplicación del protocolo menos agresivo.
Conclusiones: Adoptar una actitud más conservadora en los pacientes de bajo riesgo es seguro.
Estos pacientes se benefician de la realización de una observación clínica, obviando medidas
más agresivas con posibles efectos iatrogénicos secundarios.
© 2017 Asociación Española de Pediatrı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un
artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc-nd/4.0/).
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: Lmartinez@sjdhospitalbarcelona.org (L. Martínez Sánchez).
https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2018.03.006
1695-4033/© 2017 Asociación Española de Pediatrı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
208 N. Ripoll Trujillo et al.

KEYWORDS Ingestion of caustic substances: An analysis of the safety and benefit of a less
Caustics; aggressive protocol
Paediatric
Abstract
intoxications;
Introduction: The ingestion of a caustic agent is the most common cause of admission after
Oesophagitis;
being in contact with a domestic product. A group of patients could be considered low risk
Corticosteroids
and not require aggressive procedures such a corticosteroid administration and endoscopy,
especially in the paediatric population.
Objective: To evaluate the safety and benefit of a less aggressive protocol for patients defined
as low risk.
Material and methods: An analytical-observational study conducted on patients who consulted
for caustic ingestion between January 2011 and December 2015. Two periods were differentia-
ted according to the current protocol. Period-1: usual protocol (which included admission and
parenteral corticosteroid and antibiotic administration) and Period-2: less aggressive protocol
for the low risk patients (oral intake test after 6 hours and discharged if they remained asympto-
matic). Low risk patients were considered as those who met the following criteria: unintentional
intake, absence of symptoms and oral lesions. In the rest of the patients the usual protocol was
performed. Re-admission with a diagnosis of digestive lesions was considered as a complication.
Results: Forty-eight patients were included in period 1, and 35 in period 2. In period 2, thirteen
patients met low risk criteria. The adherence to the less aggressive protocol was 100%. None of
the low risk patients required admission or endoscopy after discharge. In period 1 the adherence
to the usual protocol was 60.4%. Six patients would have benefited from the application of the
less aggressive protocol.
Conclusions: Adopting a more conservative attitude in low risk patients is safe. These patients
benefit from clinical observation, without performing more aggressive measures with their
possible iatrogenic adverse effects.
© 2017 Asociación Española de Pediatrı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open
access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/
4.0/).

Introducción agresivo en los pacientes de bajo riesgo de presentar lesión

por cáusticos.
La ingesta de cáusticos es la causa más frecuente de consulta
al servicio de urgencias pediátricas (SUP) tras el contacto Material y métodos
con un producto doméstico. Además, los cáusticos son el
grupo de tóxicos que dan lugar a la aparición de secuelas Estudio analítico-observacional, realizado en el SUP de un
con mayor frecuencia1 . hospital urbano materno-infantil de tercer nivel, que recibe
Clásicamente, las guías de actuación ante la ingesta de de forma anual aproximadamente 100.000 visitas pediátri-
cáusticos incluían la administración parenteral de corti- cas. Se incluyó a todos los pacientes menores de 18 años que
coides y antibióticos. El objetivo de la corticoterapia era consultaron por ingesta de cáustico entre enero de 2011 y
reducir el riesgo de estenosis esofágica disminuyendo la res- diciembre de 2015. Para ello, se revisó la historia clínica
puesta inflamatoria y, el de los antibióticos, el de reducir el de todos los pacientes con motivo de consulta o diagnóstico
riesgo de infección ligado a la prescripción de altas dosis de final relacionado con el contacto con tóxicos.
corticoides2---5 . Se consideró producto cáustico a todo aquel con pH
En los últimos años se han llevado a cabo numero- menor o igual a 3,5, mayor o igual a 12,5, así como a los
sos estudios con la finalidad de demostrar o refutar el productos con pH desconocido o fuera del rango conside-
efecto protector de la corticoterapia en estos pacientes. rado de riesgo, pero en paciente con síntomas y/o signos
Actualmente, se considera que existe suficiente evidencia indicativos de lesión por productos cáusticos.
científica para recomendar la utilización de dosis altas de El protocolo habitual de actuación en los pacientes con
dexametasona cuando se objetivan lesiones de esofagitis ingesta de cáustico, en el SUP de estudio, consistía en el
grado IIb tras la ingesta de un cáustico, o en pacientes con ingreso hospitalario con dieta absoluta, tratamiento anal-
afectación de la vía aérea6---9 . Sin embargo, su eficacia y gésico, protección gástrica, administración de corticoide y
seguridad en el resto de pacientes siguen siendo contro- antibiótico parenteral. El paciente era valorado, una vez
vertidas, y las guías internacionales no recomiendan su uso ingresado, por el gastroenterólogo quien decidía, en función
sistemático, aunque sí en pacientes seleccionados6---8,10 . de la anamnesis y/o la persistencia de síntomas o hallaz-
El objetivo de este estudio es determinar la seguridad gos en el examen físico, la necesidad de realizar endoscopia
y beneficio de la implementación de un protocolo menos digestiva alta (EDA).
Ingesta de cáusticos 209

A partir de junio de 2013 se implementó un protocolo protocolo) se atendieron 6 pacientes. La tabla 1 muestra
menos agresivo en los pacientes de bajo riesgo. Se definie- las características epidemiológicas y clínicas de todos los
ron como pacientes de bajo riesgo (en función de un estudio pacientes de forma global y diferenciada según el periodo
de los factores de riesgo de lesiones digestivas realizado de estudio. Dos pacientes desarrollaron estenosis esofágica
previamente en el SUP11 ) aquellos que cumplían todos los secundaria. Ambos pacientes habían ingerido un producto
siguientes criterios: ingesta involuntaria, ausencia de sín- desengrasante, con pH de 12,5 y 14 respectivamente, pre-
tomas, ausencia de vómitos (espontáneos o inducidos) y sentaron clínica indicativa de lesión por producto cáustico
ausencia de lesiones orales. Estos pacientes se mantenían (odinofagia, sialorrea, vómitos y lesiones orales) y en la EDA
a dieta absoluta hasta 6 horas tras la ingesta para des- inicial se observaron lesiones Zargar IIIa-b .
pués realizar una prueba de tolerancia oral. Si la tolerancia En el periodo 1 la adherencia al protocolo fue del 60,4%
era correcta podían remitirse a domicilio, sin necesidad de y del 71,4% en el periodo 2 (p = 0,3).
ingreso hospitalario ni exámenes complementarios. En los Trece de los 35 pacientes atendidos en el periodo 2
pacientes no considerados de bajo riesgo se mantenía el (37,1%) cumplían criterios de bajo riesgo. A todos ellos se
protocolo habitual y el gastroenterólogo decidía si debía les aplicó el nuevo protocolo (adherencia 100%) y fueron
practicarse EDA. remitidos al domicilio tras comprobar la correcta tolerancia
Los pacientes incluidos en el estudio se distribuyeron en oral. Ninguno precisó posteriormente ingreso ni realización
2 grupos en función del periodo en que fueron atendidos, de EDA.
antes o después de la implantación del nuevo protocolo de De manera retrospectiva se podrían considerar de bajo
actuación. Se consideró periodo 1 al comprendido entre el riesgo 6 pacientes (14,6%) del periodo 1 y uno del periodo
1 de enero de 2011 y el 31 de mayo de 2013 (2,5 años) y intermedio. Dos de ellos recibieron tratamiento con corti-
periodo 2 al comprendido entre el 1 de agosto de 2013 y el 31 coides y antibióticos; a ninguno se le realizó endoscopia.
de diciembre de 2015 (2,4 años). Los 2 meses transcurridos La tabla 2 compara las características epidemiológicas de
entre ambos periodos (1 de junio de 2013 a 31 de julio de los pacientes que se pueden considerar de bajo riesgo con
2013) fueron los de implantación del nuevo protocolo y se el resto.
consideraron de transición.
La figura 1 muestra la distribución de los periodos inclui-
dos en el estudio en función del protocolo de actuación Discusión
vigente.
Se recogieron, mediante la revisión retrospectiva de la La ingesta de productos cáusticos sigue siendo un motivo
historia clínica informatizada de los pacientes, variables epi- de consulta en los SUP que puede dar lugar a graves secue-
demiológicas, clínicas y de manejo. La clasificación de las las permanentes. Entre las características epidemiológicas
lesiones digestivas se realizó según los criterios de Zargar12 . de la muestra destaca el elevado porcentaje de casos en
Se consideró como complicación la necesidad de reingreso los que el producto se encontraba fuera del envase original
con realización de EDA diagnóstica de lesiones digestivas. Se (29,2%), así como el de pacientes a los que la familia realizó
revisó la historia clínica compartida en Cataluña durante un alguna medida no indicada (43,8%). Resulta preocupante el
mínimo de 2 meses posteriores a la ingesta, para descartar hecho de que estos resultados sean similares o superiores
que el paciente hubiera reingresado en otro centro. a los hallados en el estudio previo de Rodríguez Guerineau
Para determinar el beneficio de la implementación del et al.11 , realizado en el mismo SUP entre los años 2005 y 2010
nuevo protocolo se analizó la adherencia al protocolo en (16,7% y 46,1% respectivamente). Esto indica que la imple-
cada uno de los periodos y se evaluó de forma retrospec- mentación de medidas que mejoren la educación sanitaria
tiva cuántos pacientes del primer periodo se podrían haber de las familias sigue siendo una asignatura pendiente.
beneficiado de su aplicación. Al comparar las características epidemiológicas de los
Los datos extraídos se almacenaron y procesaron en una pacientes según cumplieran o no criterios de bajo riesgo,
base de datos relacional Microsoft Access (Microsoft Corpo- se ha objetivado una tendencia a que la proporción de
ration, Redmond, EE. UU.). El análisis estadístico se realizó productos con pH alcalino sea inferior en el grupo de
con el programa estadístico SPSS v 21.0 para Windows, bajo riesgo. Este aspecto coincide con algunos autores que
aplicando pruebas para el estudio de distribución de datos relacionan el pH alcalino con una mayor capacidad de pro-
(Kolmogorov-Smirnov) y de comparación de datos cuantitati- ducir lesiones13---15 , si bien otros estudios consideran el pH
vos (U de Mann-Whitney) y cualitativos (Chi cuadrado, tabla ácido intenso un factor independiente de mortalidad tras la
de contingencia, prueba exacta de Fisher). Los valores de ingesta de cáusticos16 .
p < 0,05 se consideraron significativos. En cuanto al manejo hospitalario, el presente estu-
El estudio fue aprobado por el comité ético de investiga- dio avala la seguridad y el beneficio de seleccionar a los
ción del hospital. pacientes con bajo riesgo de lesiones digestivas. Todos los
pacientes considerados de bajo riesgo y tratados de forma
conservadora evolucionaron correctamente. Si se hubieran
Resultados aplicado estos criterios de selección a los pacientes evalua-
dos en el primer periodo de estudio se hubieran ahorrado
Se incluyeron 89 pacientes con ingesta de producto cáustico, tratamientos parenterales e ingresos, evitando molestias
de un total de 487.099 visitas atendidas en el SUP durante innecesarias a los pacientes y disminuyendo el gasto eco-
el periodo de estudio (0,02%). Cuarenta y ocho pacientes nómico asociado.
fueron atendidos durante el periodo 1 y 35 en el periodo 2. Por otro lado, la implementación de un protocolo menos
Durante el periodo de transición (implementación del nuevo agresivo ha mejorado la adherencia de los profesionales,
210 N. Ripoll Trujillo et al.

Figura 1 Distribución de los periodos de estudio.

Tabla 1 Características epidemiológicas y clínicas de los pacientes que consultaron por sospecha de ingesta de cáustico
Características Total (n = 89)a Periodo 1 (n = 48) Periodo 2 (n = 35) p
Mediana edad (años) 2,3 2,4 2,1 ns
Sexo masculino 58 (65,2%) 29 (60,4%) 25 (71,4%) ns
Ingesta no intencionada 85 (95,5%) 46 (95,8%) 33 (94,3%) ns
Producto fuera de su envase original 26 (29,2%) 12 (25,0%) 11 (31,4%) ns
pH producto alcalino 64 (71,9%) 36 (75,0%) 23 (65,7%) ns
Medidas previas (inducción vómito, 39 (43,8%) 21 (43,8%) 14 (40,0%) ns
administración leche, agua,
aceite. . .)
Síntomas indicativos de lesión 39 (43,8%) 22 (45,8%) 15 (42,9%) ns
cáustica (odinofagia, sialorrea,
disfagia y/o vómitos)
Hallazgos físicos compatibles con 39 (43,8%) 24 (50,0%) 8 (22,9%) 0,01
lesión cáustica (lengua depapilada,
eritema, úlceras orales)
Endoscopias realizadas 30 (33,7%) 15 (31,3%) 13 (37,1%) ns
Lesiones endoscópicas 12 (13,5%) 6 (12,5%) 5 (14,3%) ns
Zargar I 2 (2,2%) 2 (4,2%) 0
Zargar IIa 2 (2,2%) 0 1 (2,9%)
Zargar IIb 2 (2,2%) 1 (2,1%) 1 (2,9%)
Zargar IIIa 2 (2,2%) 1 (2,1%) 1 (2,9%)
Zargar IIIb 4 (4,5%) 2 (4,2%) 2 (5,8%)
Estenosis esofágicas secundarias 2 (2,2%) 1 (2,1%) 1 (2,9%) ns
ns: no significativo.
a Incluye 6 pacientes de periodo de transición (1 de junio de 2013 a 31 de julio de 2013). Periodo 1: 1 de enero de 2011 a 31 de mayo

de 2013 (protocolo habitual ingesta cáusticos). Periodo 2: 1 de agosto de 2013 a 31 de diciembre de 2015 (protocolo ingesta cáusticos
menos agresivo en pacientes de bajo riesgo).

Tabla 2 Comparativo de las características epidemiológicas de los pacientes que consultaron por sospecha de ingesta de
cáustico dependiendo de si cumplían criterios de bajo riesgo de lesiones digestivas
Características Criterios bajo riesgo p

No (n = 69) Sí (n = 20)
Mediana edad (años) 2,5 2,0 ns
Sexo masculino 44 (63,8%) 14 (70,0%) ns
Ingesta no intencionada 65 (94,2%) 20 (100%) ns
Producto fuera de su envase original 22 (31,9%) 4 (20,0%) ns
pH producto alcalino 53 (76,8%) 11 (55,0%) 0,057
Medidas previas (inducción vómito, administración leche, agua, aceite. . .) 29 (42,0%) 10 (50,0%) ns
Ingesta de cáusticos 211

que fue del 100% en el grupo de pacientes de bajo riesgo. es seguro. Estos pacientes se benefician de la realización
Las tasas de adherencia al protocolo habitual indican que los de una observación clínica, obviando medidas más agresivas
pediatras del SUP lo consideran excesivamente agresivo y con posibles efectos iatrogénicos secundarios.
prefieren, en algunos casos, mantener una conducta expec-
tante hasta que el paciente sea valorado por el servicio
de gastroenterología. Esta actitud, igual que el protocolo Conflicto de intereses
para los pacientes de bajo riesgo, va en consonancia con los
estudios publicados en los últimos años, que abogan por la Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
selección de pacientes con alto riesgo de lesiones digestivas
para realizar EDA y, en función de esta, decidir la indicación
del tratamiento antiinflamatorio parenteral. Bibliografía
Dos revisiones recientes de la evidencia científica (Bird
et al.2 y Bonnici et al.16 ) concluyen que los adultos asin- 1. Martínez Hernando J, Simó Nebot S, Martínez Sánchez L, Trenchs
tomáticos tras la ingesta de un cáustico no necesitan Sainz de la Maza V, Luaces Cubells C. Unintentional intoxications
in children: Detecting risks. Emerg Med. 2015;5:290. Disponible
exploraciones complementarias ni ingreso hospitalario. En
en: http://www.omicsgroup.org/journals/unintentional-
el caso de los pacientes pediátricos con ingesta involun-
intoxications-in-children-detecting-risks-2165-7548-
taria y sin síntomas, recomiendan realizar un periodo de 1000290.php?aid=64012.
observación para mayor seguridad y corroborar que siguen 2. Bird J, Kumar S, Paul C, Ramsden J. Controversies in the mana-
asintomáticos tras la introducción de la dieta enteral. En gement of caustic ingestion injury: An evidence-based review.
su estudio Bonnici et al. evalúan también la utilidad de Clin Otolaryngol. 2017;42:701---8.
la tomografía computarizada para diagnosticar las lesio- 3. Arévalo-Silva C, Eliashar R, Wohlgelernter J, Elidan J, Gross M.
nes cáusticas. Consideran que no existe suficiente evidencia Ingestion of caustic substances: A 15- year experience. Laryn-
científica para que la tomografía computarizada reemplace goscope. 2006;116:1422---6.
a la EDA como prueba gold standard, pero puede ser una 4. Anderson K, Rouse T, Randolph J. A controlled trial of corticos-
teroids in children with corrosive injury of the esophagus. N Eng
alternativa cuando esta no es segura (edema de la vía aérea,
J Med. 1990;323:637---40.
por ejemplo) o cuando no resulte posible realizarla (ausen-
5. Riffat F, Cheng A. Pediatric caustic ingestion: 50 consecu-
cia de endoscopista). tive cases and a review of the literature. Dis Esophagus.
Los documentos de consenso de la World Society of Emer- 2009;22:89---94.
gency Surgery10 , de la European Society of Gastrointestinal 6. Usta M, Erkan T, Cullu F, Urganci N, Onal Z, Gulcan M, et al.
Endoscopy (ESGE) y de la European Society for Paediatric High doses of methylpredisolone in the management of caustic
Gastroenterology Hepatology and Nutrition7,8 recomiendan esophageal burns. Pediatrics. 2014;133. E1518-24.
realizar EDA, dentro de las primeras 24 horas, solo si el 7. Tringali A, Thomson M, Dumonceau J, Tavares M, Tabbers M,
paciente presenta clínica indicativa de lesión por produc- Furlano R, et al. Pediatric gastrointestinal endoscopy: Euro-
tos cáusticos. Ante pacientes asintomáticos con posibilidad pean Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and
European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology
de seguimiento sugieren mantener una actitud expectante.
and Nutrition (ESPGHAN). Guideline executive summary. Endos-
También aconsejan administrar dosis altas de dexametasona
copy. 2017;49:83---91.
durante un periodo corto (3 días) a los pacientes con sínto- 8. Thomson M, Tringali A, Dumonceau J, Tavares M, Tabbers M,
mas de vía aérea o con esofagitis grado IIb para prevención Furlano R, et al. Paediatric Gastrointestinal Endoscopy: Euro-
de estenosis secundaria. Se basan en el hecho de que son las pean Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and
lesiones con mayor riesgo de producir estenosis sin llegar a Nutrition and European Society of Gastrointestinal Endoscopy
ser transmurales y, por tanto, sin perder la capacidad para Guidelines. JPGN. 2017;64:133---53.
responder al tratamiento antiinflamatorio6---10,13 . Estas reco- 9. Kay M, Wyllie R. Caustic ingestions in children. Curr Opin
mendaciones deben ayudarnos a avanzar en la restricción Pediatr. 2009;21:651---4.
del uso de corticoides tras la ingesta de cáusticos. 10. Bonavina L, Chirica M, Skrobic O, Kluger Y, Andreollo NA, Contini
S, et al. Foregut caustic injuries: Results of the world society of
La principal limitación de nuestro estudio es debida a su
emergency surgery consensus conference. World J Emerg Surg.
diseño retrospectivo, que puede condicionar una pérdida de
2015;10:44.
información. Aunque se ha revisado la historia clínica com- 11. Rodríguez Guerineau L, Martínez Sanchez L, Quintillá Martínez
partida en Cataluña para detectar posibles reconsultas en JM, Trenchs Sainz de La Maza V, Vila Miravet V, Luaces Cubells
otros centros, no podemos tener la certeza de que esta no C. Ingesta de cáusticos: situación actual y puesta al día de las
se haya realizado en un centro privado, no adscrito a dicha recomendaciones. An Pediatr (Barc.). 2011;75:334---40.
historia compartida. Aun así, los centros de referencia para 12. Zargar SA, Kochhar R, Metha S, Metha SK. The role of fiberoptic
la realización de EDA pediátrica en Cataluña son mayori- endoscopy in the management of corrosive ingestion and modi-
tariamente hospitales públicos, por lo que es poco probable fied endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc.
que se haya perdido esta información. Otra importante limi- 1991;37:165---9.
13. Bautista A, Argüelles F. Ingesta de cáusticos. Protocolos
tación viene dada por el bajo tamaño muestral del grupo
de gastroenterología, hepatología y nutrición. Asociación
de bajo riesgo, si bien consideramos significativo que nin-
Española de Pediatría. Sociedad Española de Gastroenterolo-
guno de los pacientes tratados de forma conservadora haya gía, Hepatología y Nutrición Pediátrica. 2.a ed. Madrid: Ergón;
presentado complicaciones. Por último, se trata de un estu- 2010 [consultado 17 Abr 2017]. Disponible en: http//www.
dio unicéntrico y, por tanto, los resultados pueden no ser aeped.es/sites/default/files/documentos/causticos.pdf.
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