Formato de Anamnesis

Formato de Anamnesis
UNIVERSIDAD DE SUCRE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGÍA
FORMATO DE ENTREVISTA INICIAL DE USUARIOS QUE ASISTEN AL SERVICIO DE
FONOAUDIOLOGÍA 1
Número de registro ____________________ Fecha de evaluación ______/ _____/ _______

DD MM AAAA
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del usuario/a
Género F( ) M( )
Raza Blanca ( ) Afrodescendiente ( ) Indígena ( ) Mestiza ( )
Edad años meses Fecha de nacimiento
Estado civil Soltero/a ( ) Casado /a ( ) Divorciado/a ( ) Viudo/a ( ) Unión libre ( )
Diestro ( ) Zurdo ( ) Ambidiestro ( )
Nombre y grado de parentesco del informante

Dirección
Barrio Ciudad Departamento
Teléfono residencia Celular
Escolaridad Colegio
Trabajo Período
Nombre de la madre o cónyuge Edad

Escolaridad y profesión de la madre
Nombre del padre Edad
Escolaridad y profesión del padre
Hermanos Edades
El niño vive con ( ) Ambos padres ( ) su madre ( ) su padre

( ) Padres adoptivos ( ) algún pariente ( ) padre y madrastra
( ) Madre y padrastro ( ) otros
Estado civil de los padres ( ) casados ( ) separados ( ) divorciados

( ) Viudo ( ) unión libre
Padre_________________________________________________________________________
Nombre_______________________________________________________________________
Edad_________ máximo grado escolar______________________________________________
Ocupación_____________________________________________________________________
Madre_________________________________________________________________________
Nombre________________________________________________________________________
Edad_________ máximo grado escolar_______________________________________________
Ocupación______________________________________________________________________
Hijos__________________________________________________________________________
Registrar todos los embarazos en orden cronológico incluyendo al niño consultante y los abortos.
Sexo Fecha de Grado escolar Ha presentado o
1 Adaptación de la anamnesis del programa y la de la Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)

nacimiento presenta problemas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
¿Cuál es el principal problema del niño?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Cuándo notó por primera vez este problema?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Desea conocer:
Caracterización del problema
Origen del problema
Manejo escolar
Manejo familiar
Terapia de apoyo
Otros
¿Quién lo deriva a consulta? _________________________________________________
¿Ha recibido su hijo atención por este problema? No_______Si_______ ¿Cuándo?
_____________________________________________
¿Con quién? ___________________________________________
¿Qué tipo de atención? ____________________________________
¿Por cuánto tiempo? ______________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA (Describir el problema presentado)
Queja ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Remitido por
Fonoauiòlogo/a Odontólogo Médico Escuela
Clínica Hospital Otros
Nombre y teléfono de contacto ______________________________________________________
III. HISTORIA
GESTACIÓN
Sí No Sí No
Situaciones o enfermedades relevantes Dolencias
Eclampsia Pre - eclampsia
Descripción de la enfermedad o dolencia presentada__________________________________
_______________________________________________________________________________
NACIMIENTO
Sí No Sí No
Situaciones o enfermedades relevantes Pre - término
Cesárea Pos - término
Fórceps
Lloró al nacer Sí No Demoró Sí No

Ictericia Sí No Anoxia Sí No
Necesidad de Sí No Peso Talla
incubadora
DESARROLLO MOTOR
Edad Sí No
Situaciones relevantes Dificultades motoras
Sostuvo la cabeza Dificultades en la masticación
Se sentó Dificultades en la succión
Caminó
Describir dificultades motoras
DESARROLLO SOCIAL
Sí No Sí No
Establece relaciones con facilidad Agresivo
Independiente Tímido
Cariñoso Nervioso
Responde de manera correcta a situaciones con reglas como: juegos
DESARROLLO COGNITIVO Y APRENDIZAJE

anterior Actual
Sí No Sí No
Dificultades para aprender fuera de la situación escolar
Muestra interés por aprender
Acepta desafíos
Desiste con facilidad o se frustra ante los retos
Cuáles son las cosas que tiene para el/ella mayor interés, qué es lo que más le gusta hacer _____
______________________________________________________________________________
DESARROLLO ESCOLAR
Sí No Sí No
Situaciones relevantes Dificultades de memoria
Dificultades de adaptación Dificultades de concentración
Dificultades en la adquisición de la lectura y Dificultades de atención
escritura
Reprobación, cuántas, cuáles?
SALUD RESPIRATORIA
Sí No A veces No sabe
Respirador oral
Resfriados frecuentes
Asma/bronquitis
Alergias
De qué tipo:
Rinitis
Sinusitis
Mal aliento/halitosis
Neumonías
Se ha realizado cirugías
Cirugías respiratorias _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Cuándo ________________________________________________________________________
OTROS PROBLEMAS DE SALUD

Anterior Actual
Sí No Sí No
Convulsiones
Problemas visuales/uso de lentes
Otros problemas (cirugías, hospitalizaciones)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TRATAMIENTOS REALIZADOS
No Anterior Actual Motivo Profesional
Fonoaudiológico
Médico
Psicológico
Fisioterapéutico
TO
Psicopedagógico
Odontológico
Otros
Actualmente toma medicamentos: Sí ______ No ______ ¿Cuál? __________________________
AUDICIÓN
Presenta dificultades Sí No A veces
Hipoacusia Derecha Izquierda Bilateral
Otalgia /secreción Derecha Izquierda
Otitis Derecha Izquierda
Zumbido Derecha Izquierda
Mareo/desequilibrio/vértigo Sí No
Uso de tubo de ventilación Derecha Izquierda
Le han realizado una evaluación auditiva Sí No Cuál
En caso de existir otros problemas auditivos, descríbalos: _________________________________

_______________________________________________________________________________
ALIMENTACIÓN
Amamantado Sí No ¿Hasta cuándo?
Tetero Sí No ¿Hasta cuándo? ¿Cuántos teteros diarios?
¿Qué contiene el tetero?
DE MANERA GENERAL INGIERE ALIMENTOS MÁS
Líquidos Pastosos Sólidos
Presenta dificultad para masticar
Presenta incomodidad o dolor al masticar
Presenta dificultad al tragar
HÁBITOS ORALES
Sí No
Chupo ¿Hasta cuándo? Tipo de chupo utilizado
Dedo ¿Hasta cuándo? Qué dedo
Bruxismo ¿De día De noche Ambos
Aprieta los dientes ¿Cuándo?
Onicofagia
Otros hábitos orales, ¿cuáles, hasta cuándo?
____________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sí No A veces Sí No A veces
Agitado Babea
Ronca Apnea
Respiraciones audibles Se despierta con la boca seca
Apoya la mano sobre el Sí No A veces No sabe
rostro para dormir
Si apoya la mano, sería Derecha Izquierda
Duerme con el Arriba Abajo De lado No sabe
estómago hacia
VOZ
Ronquera
Intensidad de voz débil
Nasal
Hipernasal
Intensidad de voz elevada
Grita mucho
Carraspera
En caso que existan otros problemas de voz, descríbalos:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
COMUNICACIÓN
Sin dificultades
Cuándo bebé, era muy quieto y no producía sonidos
Demoró en hablar
Demoró para elaborar frases
Presentó problemas de habla
Dificultades de comprensión
Dificultades de expresión
HABLA
Omisiones
Sustituciones
Distorsiones
Disfluencia
Se le entiende lo que habla
Por teléfono le entienden lo que habla
Cuándo habla presenta salivación excesiva
Seseo Sí No
En caso que existan otros problemas de habla, descríbalos:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
FUERON EVIDENCIADAS DIFICULTADES EN

Aprendizaje Lectura / escritura Habla Audición Deglución Respiración
Masticación ATM Dentales Voz Fluencia del habla Parálisis facial
Fisura Psicológicas Motoras Sociales
Otras informaciones consideradas importantes: ____________________________________________
Fonoaudiólogo/a responsable: ________________

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Nombre y grado de parentesco del informante

Nombre de la madre o cónyuge Edad

El niño vive con ( ) Ambos padres ( ) su madre ( ) su padre

Estado civil de los padres ( ) casados ( ) separados ( ) divorciados

Sexo Fecha de Grado escolar Ha presentado o

1 Adaptación de la anamnesis del programa y la de la Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)

Nombre y teléfono de contacto ______________________________________________________

Lloró al nacer Sí No Demoró Sí No

DESARROLLO COGNITIVO Y APRENDIZAJE

Cirugías respiratorias _____________________________________________________________

OTROS PROBLEMAS DE SALUD

En caso de existir otros problemas auditivos, descríbalos: _________________________________

FUERON EVIDENCIADAS DIFICULTADES EN

Otras informaciones consideradas importantes: ____________________________________________

Fonoaudiólogo/a responsable: ________________

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