Libro Clinica Medica

otra parte, en los países desarrollados la presión diastólica que el paciente regrese a cifras de PA normales.
Entre las
aumenta hasta los 50 años para disminuir a partir de en- etiologías más importantes están los trastornos renales que
tonces. De manera habitual las personas menores de esta originen la secreción de renina, retención de sodio y agua;
edad y que desarrollan HTA muestran incremento en am- con menos frecuencia se debe a razones endocrinas como el
bas presiones; en cambio, aquellos que presentan la enfer- aldosteronismo, hipertiroidismo, síndrome de Cushing, em-
medad después de ese periodo suelen mostrar un aumento pleo de corticosteroides o de anticonceptivos orales, feocro-
aislado en la presión sistólica, lo cual es probable debido a mocitoma; los trastornos vasculares tales como coartación
la sustitución de la elastina por colágena en las grandes de la aorta también son razón de esta alteración.
arterias, situación que se da con el envejecimiento. De Una segunda clasificación permite distinguir entre hi-
cualquier forma un incremento de la presión sistólica arri- pertensión benigna que suele cursar con buen pronóstico
ba de 140 mm Hg es considerado un factor de riesgo muy cuando el paciente recibe tratamiento, e HTA maligna,
importante para el desarrollo de enfermedad CV y cere- que es mortal a corto plazo (menos de dos años), ya que
brovascular. Hasta antes de los 50 años la hipertensión es el paciente alcanza cifras superiores a 130 mm Hg en la
más frecuente en hombres y se sugiere un efecto protec- cifra diastólica, algunas veces a pesar del tratamiento far-
tor de los estrógenos para el caso de las mujeres. macológico. Se asocia con papiledema y hemorragia reti-
El incremento en las cifras de presión arterial va en niana; el cuadro incluye encefalopatía hipertensiva y
relación directa con el consumo de calorías y de sal, así cefalea, alteraciones visuales, a veces cuadros de ceguera
como con el incremento en el índice de masa corporal. pasajera, vómito, parálisis transitoria, convulsiones, estu-
Con la epidemia de obesidad que afecta a las naciones por y coma, con rápido deterioro renal y descompensa-
industrializadas se ha puesto más atención al síndrome ción cardiaca. Es una urgencia médica que requiere de
metabólico, que consiste en ≥130 mm en la presión sistó- tratamiento inmediato.
lica y ≥85 mm Hg en la diastólica, adiposidad abdominal Dado el hecho de que las cifras de presión arterial con-
(cintura en los varones superior a 102 cm y en las mujeres sideradas antes como normales ponen en riesgo la vida de
mayor a 88 cm) resistencia a la insulina con intolerancia a las personas se incluyó en la clasificación el término de
la glucosa (glucosa en ayunas ≥110 mg/dL) y un patrón prehipertensión, concepto que sustituye al de presión ar-
dislipidémico que incluye incremento de los triglicéridos terial normal alta empleado hace algunos años (cuadro
plasmáticos ≥150 mg/dL) y niveles bajos de lipoproteínas 5-1). Con ello se intenta identificar a aquellos individuos
de alta densidad y colesterol (≤40 mg/dL en hombres y en los que la adopción de estilos de vida saludables podría
≤50 mg/dL en mujeres). Con tres de estos cinco indicado- beneficiarlos con una reducción en las cifras y en el riesgo
res se define al síndrome metabólico, pero además las per- de evolución hacia el desarrollo de la enfermedad.
sonas podrían tener también altos niveles de marcadores Cuando exista discrepancia en las cifras de presión sis-
inflamatorios de riesgo, fibrinólisis reducida, estrés oxida- tólica o diastólica para categorizar al paciente como hi-
tivo, microalbuminemia, anormalidades en las regulaciones pertenso en etapa I o II, se le clasificará en la categoría
autonómicas y activación del sistema renina-angiotensina- superior.
aldosterona. Las autoridades sanitarias han puesto especial
atención en disminuir los efectos del síndrome metabólico Cuadro clínico
en quienes los presentan, ya que pone en alto riesgo a los
afectados de sufrir enfermedad CV, cerebrovascular, renal La HTA se presenta en ambos sexos alrededor de los 40
y diabetes. Modificaciones leves al estilo de vida, como años e incrementa su prevalencia con la edad, aunque son
bajar de peso o realizar actividad física disminuyen el ries- los varones quienes tienden más a sufrir las complicacio-
go de dichas complicaciones. nes derivadas de su evolución. Se observa más en la raza
Se considera que la obesidad es el factor de riesgo más negra que en los hispanos y caucásicos.
importante para el desarrollo del 60% de los nuevos casos de La libre evolución de la HTA genera a largo plazo daño
HTA. Se desconoce el mecanismo exacto de esta relación en todos los tejidos y es más grave cuando se presenta en
pero es bien conocido que se observa un incremento de sobre personas jóvenes. En la gente mayor la sustitución de elas-
actividad simpática y la expansión del volumen plasmático.
Cuadro 5-1. Clasificación de hipertensión arterial en el
Clasificación de la hipertensión adulto*
De acuerdo a su etiología, la HTA puede clasificarse en Presión sistólica en Presión diastólica en
Categoría
primaria (95% de los casos) o secundaria. En el primer mm Hg mm Hg
caso, también conocido como idiopática o esencial, no Normal <120 <80
existe etiología obvia identificable, pero es probable que sea Prehipertensión 120 a139 80 a 89
originada por factores genéticos traducidos en defectos en
la excreción renal de sodio, o trastornos en el transporte de Hipertensión
calcio o sodio en los músculos de los vasos sanguíneos; sin Etapa 1 140-159 90-99
embargo, tanto la influencia ambiental, como la hormonal Etapa 2 ≥160 ≥100
y psicogénica juegan roles muy importantes en su patoge-
nia. En la HTA secundaria las etiologías que la originan son *The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
diversas, pero una vez identificadas pueden corregirse para
56 Medicina en odontología
tina por colágena en los vasos sanguíneos es responsable Cuadro 5-2. Clasificación de hipertensión en el embarazo*
del desarrollo de esta enfermedad, ya que pierden elastici-
dad y se vuelven más rígidos. Ello se refleja sobre todo en • P resión arterial superior a 140/90 mm Hg
un incremento aislado en la presión sistólica. Hipertensión • Previa al embarazo o
En sus inicios, la HTA es silente y sólo puede ser diag- crónica • Anterior a 20 semanas de gestación
• Persiste más de 12 semanas después del parto
nosticada mediante una lectura de la PA. Si se presenta
sintomatología, como cefalea occipital, dificultad para res- • P resión arterial superior a 140/90 mm Hg con
pirar, tinnitus, mareos, fosfenos, náuseas o vómito, es por- proteinuria (> 300 mg/24 h) después de la
que ya tiene mucho tiempo establecida. semana 20 de gestación
Las complicaciones que se generan en los órganos blan- • Puede progresar a eclampsia (convulsiones)
Preeclampsia
co derivan del daño que se produce en la microcirculación • Más común en mujeres nulíparas, gestantes
(arterioloesclerosis) y en los grandes vasos (aterosclerosis). múltiples y mujeres con hipertensión ≥ 4 años,
En la primera de ellas se deposita material hialino en las historia familiar de preeclampsia, hipertensión
arteriolas y en casos graves se observa hiperplasia de las en embarazos previos, enfermedad renal
células endoteliales que reducen la luz vascular y por • P roteinuria de nueva aparición después de 20
ende, el resultado será menor perfusión a los tejidos. En la semanas en una mujer hipertensa
aterosclerosis el daño generado en los grandes vasos se tra- • Mujer con hipertensión y proteinuria antes de
duce en el depósito de lípidos en la pared arterial, que Hipertensión las 20 semanas de gestación
incrementan el riesgo de trombosis y embolia. En ambos crónica con • Incremento repentino de proteinuria (doble a
casos habrá un aumento en la resistencia vascular periféri- eclampsia triple)
ca y la susceptibilidad de los vasos a romperse ante au- agregada • Incremento repentino de la presión arterial
mentos súbitos. Los órganos blanco dañados con la libre • Trombocitopenia
• Elevación de aspartato aminotransaminasa
evolución de la enfermedad son: el corazón, generando
(AST) o alanina aminotransferasa
insuficiencia cardiaca congestiva (hipertrofia del ventrícu-
lo izquierdo), infarto cardiaco y angina de pecho (al incre- • H ipertensión sin proteinuria que ocurre
mentarse la demanda de oxígeno por el miocardio), después de 20 semanas de gestación
cerebro (alta tendencia a hemorragia cerebral e infarto) y • Diagnóstico transitorio
riñones, lo cual conduce a insuficiencia renal. En otros ór- • Puede representar fase proteinúrica de
ganos puede producir también hemorragias retinianas y Hipertensión preeclampsia o recurrencia de hipertensión
otros trastornos cerebrales, estos últimos caracterizados gestacional crónica abatida al inicio del embarazo
por mareos, tinnitus, fosfenos y cefalea occipital matutina. • Puede involucrar a preeclampsia
• Si es grave puede resultar en una tasa más alta
La evolución natural de una HTA no controlada con-
de embarazo prematuro y si es leve retraso en
duce a la muerte por infarto del miocardio, insuficiencia
el crecimiento
renal y hemorragia cerebral, sobre todo si se acompaña de
otros factores de riesgo cardiovascular, como pertenecer al • D iagnóstico retrospectivo
sexo masculino, tener diabetes mellitus no controlada, • Presión arterial normal a las 12 semanas del
Hipertensión
trastornos en el metabolismo de lípidos, tabaquismo y te- parto
transitoria
ner historia familiar positiva de HTA. • Puede recurrir en subsecuentes embarazos
Se debe hacer mención especial de la hipertensión en el • Predictora de futura hipertensión primaria
embarazo, importante causa de morbilidad y mortalidad ma- *The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention,
terna, fetal y neonatal. Como puede verse en el cuadro 5-2, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
la HTA en el embarazo se clasifica en cinco categorías que
permiten separar diferentes cuadros clínicos.
los canales de calcio, bloqueadores de los receptores α-1 y
Se observa preeclampsia en 25% de las mujeres emba-
α-β-bloqueadores. Se ha visto que la combinación de fár-
razadas con hipertensión; entre los factores de riesgo se
encuentran insuficiencia renal e historia de HTA durante macos a dosis reducidas incrementa la efectividad del
cuatro años o más en un embarazo previo. tratamiento, ya que cantidades menores favorecen el si-
nergismo entre los fármacos y también reducen los efectos
secundarios. Evidencias científicas recientes indican que la
Manejo médico de la hipertensión arterial combinación de un inhibidor de ECA en combinación
Con la finalidad de evitar el daño que produce la hiper- con amlodipina es cardioprotectora, en particular contra
tensión no controlada en los tejidos y en consecuencia sus el infarto.
complicaciones, el objetivo terapéutico que se plantea el Los antihipertensivos incluyen una gama muy amplia
médico es llevar al paciente hipertenso a cifras ≤ 130/80, de más de 100 fármacos cuya eficacia es muy similar; exis-
en especial en aquellos con alto riesgo de diabetes o enfer- ten estas variaciones por las respuestas individuales a los
medad renal. En pacientes con cifras de 140/90 mm Hg el medicamentos incluso, las diferencias raciales inciden en
facultativo suele iniciar el tratamiento farmacológico con la efectividad de los medicamentos antihipertensivos y sus
un diurético (el fármaco más antiguo, barato y efectivo) y un efectos secundarios. En el cuadro 5-3 se muestran los fár-
β-bloqueador como primera elección, o bien inhibidores macos antihipertensivos empleados con mayor frecuencia
de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de y su mecanismo de acción.
Enfermedades cardiovasculares 57
Cuadro 5-3. Fármacos empleados en el tratamiento de Continuación
hipertensión arterial Agentes periféricos
Fármaco Mecanismo de acción Guanetidina Producen disminución del
Diuréticos Reserpina tono y resistencia vascular
periférica al bloquear el
Clortalidona Actúan al inhibir el trasporte
almacenamiento de la
Hidroclorotiazida de sodio y cloro. Disminuyen
norepinefrina
Indapamide el volumen plasmático y el
Metalazona gasto cardiaco α-agonistas centrales
Furosemida Inhiben la resorción de Clonidina Disminuyen tanto los niveles
Torsemide sodio y cloro e incrementan Guanfacina de renina en el plasma
la pérdida de potasio. Metildopa como la resistencia vascular
Disminuyen el gasto periférica. Deprimen la
cardiaco actividad simpática periférica
Amiloride Son antagonistas de la Vasodilatadores
Espironolactona aldosterona y ahorradores
Directos
Epleronone de potasio
Hidralacina Relajan la musculatura lisa
Inhibidores adrenérgicos
Minoxidil arteriolar y disminuyen
α-bloqueadores adrenérgicos la resistencia vascular
Doxazosin Disminuyen la resistencia periférica
Prazosin vascular periférica al Bloqueadores de los canales de calcio
Terazosin bloquear la activación
de receptores α 1 Amlodipina Nicardipina Bloquean la entrada de
postsinápticos. Producen Diltiazem Nitrendipina calcio a los miocitos del
vasodilatación directa Felodipina Nimodipina corazón y de los vasos
Gallopamil Nifedipina sanguíneos, reducen
β-bloqueadores adrenérgicos Isradipina Verapamilo el consumo de O2, la
Cardioselectivos No contractilidad y al disminuir
Bloquean cardioselectivos el tono muscular generan
receptores β1 bloquean vasodilatación
receptores Inhibidores de la enzima convertidora de
β1 y β2 Bloquean la actividad angiotensina (IECA)
Acebutolol Alprenolol nerviosa simpática
vasoconstrictora, también Benazepril Moexipril Bloquean el sistema renina-
Atenolol Propranolol Captopril Quinapril angiotensina-aldosterona,
Betaxolol Carteolol reducen el gasto cardiaco
Enalapril Ramipril e impiden la conversión de
Metoprolol Penbutolol Fosipril Trandolapril Angiotensina I en II. Éste es
Oxprenolol Labetalol Lisinopril un potente vasoconstrictor
Pindolol
Nadolol Bloqueadores de los receptores de angiotensina II
Timolate Irbesartán Impiden la reabsorción de
Timolol Losartan sodio, reducen los niveles
Satolol Valsartan de aldosterona y generan
Continúa vasodilatación
Si no se observan reducciones en las cifras de PA, el agregantes plaquetarios para proteger al paciente del riesgo
médico deberá añadir de forma gradual fármacos al esque- cardiovascular. Dosis bajas de ácido acetilsalicílico han de-
ma inicial. Cuando el facultativo tiene al paciente estabili- mostrado reducir el riesgo de infarto en 36%.
zado puede reducir de manera gradual los medicamentos Es muy importante educar al paciente en la búsqueda
en tanto se conserve el control de las cifras tensionales. La de un cambio en el estilo de vida, por lo que es deseable
elección de los fármacos depende de la respuesta ante los que las personas con un incremento en la PA a niveles de
mismos, ya que su efectividad se ve influenciada por la raza prehipertensión y sobre todo aquellos que ya desarrolla-
y los factores de riesgo CV asociados; algunas sustancias que ron HTA, hagan modificaciones profundas para eliminar
son efectivas en unos pacientes no lo son en otras personas. los factores contribuyentes. Quienes padecen obesidad y
Paralelo al empleo de fármacos antihipertensivos, el mé- sobrepeso deben someterse a un régimen de pérdida de
dico buscará reducir los cambios producidos por el síndro- peso, con dieta y ejercicio (al menos 30 min diarios la ma-
me metabólico para disminuir el riesgo cardiovascular, de yoría de los días de la semana); la limitación en la ingesta
tal forma que vigilará que el paciente tenga valores norma- de alcohol, de sodio, cafeína y lípidos, así como elimina-
les de colesterol y triglicéridos y hará uso de fármacos anti- ción del uso del tabaco, además de un aumento en el con-
Es importante tomar en consideración que no por el les. Con cifras de ≥180/110, aun sin daño a órganos blanco,
hecho de que el individuo acuda al médico o tome sus está contraindicado cualquier tratamiento dental electivo.
medicamentos deba ser considerado como bien controla- Daño en los órganos blanco (corazón, cerebro, riñones),
do, pues en muchos casos las cifras podrían mantenerse diabetes mellitus poco controlada (HbA1c 10 o más) y ci-
elevadas a pesar de los esfuerzos del facultativo y del pa- fras anormales de PA contraindican cualquier tratamiento
ciente. La HTA será considerada bajo control cuando las dental electivo. De requerir resolver alguna emergencia
cifras de presión arterial sean menores a 140/90 y de ma- quirúrgica el procedimiento deberá llevarse a cabo en un
nera ideal ≤ 130/80 mm Hg. hospital, en colaboración con el médico y los especialistas
Los cuatro últimos tipos de pacientes descritos en el que fuesen necesarios.
cuadro 5-4 (mal controlados, erráticos, que han abandona- En vista de que el estrés generado por la consulta odon-
do el tratamiento y no controlados) deben ser remitidos a tológica pudiera repercutir sobre la PA, deberá tratar de
la consulta del facultativo. reducirse mediante la creación de un ambiente relajado, y
Otra forma de hacer medicina preventiva es preguntar
al paciente en cada consulta si ha ingerido sus medica- Cuadro 5-5. Plan de tratamiento e hipertensión arterial
mentos. Si por olvido omitió la administración, pero las
cifras son normales podría continuarse con el tratamiento, Categoría Tratamiento dental
sin embargo habría que recordarle al paciente la impor- Prehipertensión Sin modificaciones en el plan de tratamiento
tancia del uso de los fármacos a largo plazo. Recomendar visitar al médico y educar sobre:
Todo paciente hipertenso bien controlado puede reci-
bir cualquier tipo de procedimiento odontológico; sin em- a) Control de factores de riesgo
bargo, pudiera requerir de modificaciones en el plan de b) Síndrome metabólico
tratamiento derivadas de su enfermedad o manejo farma-
Etapa 1. Si el individuo está asintomático, no hay
cológico y siempre se debe buscar evitar el desarrollo de
140 a 159/90 evidencia de daño a los órganos blanco y ha
una crisis hipertensiva (cifras de PA >200/120 mm Hg). a 99 recibido sus fármacos, llevar a cabo el plan de
Para el desarrollo de un tratamiento odontológico se- tratamiento sin modificaciones:
guro debiera brindarse atención al paciente siempre y
cuando no se rebase 20% de las cifras base de PA o en • R estauraciones, profilaxis, tratamiento
etapa I (140 a159/90 a 99). En el cuadro 5-5 el lector periodontal no quirúrgica, tratamiento de
puede encontrar recomendaciones sobre el manejo odon- endodoncia (no quirúrgico), prótesis
tológico tomando en consideración los valores de la PA. • Informar al paciente sobre la lectura de PA y
Si no existe daño en los órganos blanco y el paciente referir al médico
muestra cifras entre 160 a 179/100 a109 podría llevarse a Etapa 2. Si el sujeto está asintomático, no hay evidencia
cabo algún procedimiento dental electivo no complicado. ≥160/100 de daño a órganos blanco, y ha recibido sus
Esta decisión debe basarse en la evaluación particular de PA entre 160 a fármacos:
cada caso y tener siempre en mente como prioridad, la 179/100 a 109
seguridad para el paciente. De cualquier manera debe re- • M anejar sólo urgencias. Evaluar cada caso en
mitírsele con el médico y proporcionar tratamiento dental particular, de acuerdo con el procedimiento
electivo hasta que las cifras de PA estén en límites norma- dental a llevar a cabo
• Informar al paciente y referir al médico
Cuadro 5-4. Tipo de pacientes hipertensos clasificados El tratamiento dental debe continuarse
con base en el control de la enfermedad hasta que el paciente esté bajo control. Está
contraindicado cualquier tratamiento dental
Tipo Características de buen control
electivo
El paciente visita en forma periódica al médico,
Control
toma con puntualidad sus fármacos y muestra PA de 180/110 • P rescripción de fármacos ante urgencias
adecuado
cifras de PA normales o cercanas a lo normal mm Hg. Sin dentales o manejo el paciente en un medio
El paciente visita al médico en forma periódica, evidencia de hospitalario
Mal control daño en órganos • Referir al paciente con el médico y continuar
toma sus fármacos y presenta cifras superiores a
140/90 mm Hg blanco el tratamiento hasta que el paciente esté
controlado o con cifras cercanas a la PA
El paciente visita al médico en forma eventual, no normal
Sin apego al
sigue el tratamiento ni las indicaciones y presenta
tratamiento Manifestaciones Está contraindicado cualquier tratamiento
cifras altas de presión arterial
de daño en los dental electivo
El paciente no visita al médico, ha abandonado órganos blanco o
Abandono del
el tratamiento y muestra cifras altas de presión Diabetes mellitus • M anejo de urgencia en un medio hospitalario
tratamiento
arterial pobremente • Referir al paciente al médico y proporcionar
El paciente no ha sido identificado como controlada y atención bucal electiva hasta que tenga
No
hipertenso, no recibe tratamiento y presenta cifras cifras anormales cifras de ≤ 140/90 mm Hg
diagnosticado
altas de presión arterial de PA
Cuadro 5-6. Reacciones secundarias producidas por los Cuadro 5-7. Interacciones medicamentosas
antihipertensivos con manifestación en la cavidad bucal Fármaco de
Fármaco anti- Interacciones
Condición Fármaco antihipertensivo prescripción
hipertensivo medicamentosas
odontológica
Hiposalivación α-agonistas centrales: metildopa
β-bloqueadores adrenérgicos: atenolol, Diltiazem y Eritromicina Se incrementa
metoprolol, nadolol, timolol felodipina la concentración
Diuréticos: clortalidona, furosemida del medicamento
Inhibidores de ECA: captopril, enalapril, entre hipotensor en el plasma
otros.
Fenitoína y Disminuye la
Lesiones en la mucosa bucal carbamacepina concentración
Edema Inhibidores de ECA: captopril, enalapril. plasmática del
angioneurótico lisinopril y otros. hipotensor
Eritema multiforme Diuréticos: furosemida β-bloqueadores Vasoconstrictores Hipertensión

no adrenérgicos Bradicardia
Hiperplasia gingival Bloqueadores de los canales de calcio: cardioselectivos (epinefrina,
nifedipina, nitrendipina, isradipina levonordefrina)
Lengua negra α-agonistas centrales: metildopa Propranolol, Indometacina y AINE Se atenúa efecto
Reacciones α-agonistas centrales: etildopa nadolol, timolol, antihipertensivo y puede
líquenoides metoprolol y incrementarse la presión
atenolol arterial
Pénfigo buloso, Inhibidores de ECA: captopril, enalapril,
penfigoide y lisinopril, entre otros Nadolol Anestesia general, Hipertensión
lesiones fenotiacina
reversibles que
Furosemida Corticosteroides Hipopotasemia
semejan penfigoide
Indometacina, ASA, Disminuye el efecto
Sialadenitis α-agonistas centrales: metildopa
AINE y fenitoína diurético
Úlceras aftosas Inhibidores de ECA: captopril, enalapril,
Kanamicina, Nefro y ototoxicidad
lisinopril, entre otros
gentamicina,
Urticaria Diuréticos: clortalidona tobramicina
Alteraciones sensoriales ASA Potencializa el efecto
Ageusia Diurético: espironolactona analgésico
Inhibidores de la ECA: captopril Clortalidona Anfotericina, Incremento del efecto
Disgeusia o Bloqueador de los canales de calcio: corticosteroides reductor de potasio
cacogeusia nifedipina indometacina Atenúa el efecto del
Inhibidores de ECA: captopril, enalapril (sabor diurético
metálico, salado o dulce)
Inhibidores de Indometacina, AINE, Disminuye el efecto
Hipogeusia Bloqueador de los canales de calcio: diltiazem ECA ASA antihipertensivo
Inhibidores de la ECA: captopril
Parálisis de Bell α-agonistas centrales: metildopa
reduce la toxicidad del anestésico local y brinda mayor
Parestesias α-agonistas centrales: metildopa seguridad para el paciente. Tanto la Asociación Americana
Diuréticos: clortalidona del Corazón (AHA) como la Asociación Dental America-
Otras alteraciones na (ADA) recomiendan el uso de anestésicos locales con
Hipotensión Diuréticos, bloqueadores de los canales
vasoconstrictor en pacientes con hipertensión, y restrin-
ortostática de calcio, Inhibidores de ECA α-agonistas gen la dosis máxima de epinefrina a 0.2 mg y 1.0 de levo-
centrales, agentes periféricos nordefrina, (este último es un vasoconstrictor adrenérgico
empleado junto con mepivacaína). La dosis antes señalada
Diátesis α-agonistas centrales: metildopa. Inhibidores de epinefrina (0.2 mg) corresponde a la cantidad conteni-
hemorrágica de ECA: captopril da en 20 mL de anestésico local, a una concentración de
β-bloqueadores: nadolol, propranolol,
1:100 000 equivalente a más de 11 cartuchos (1 cartu-
atenolol
cho= 1.8 mL). En contadas ocasiones el odontólogo po-
Diuréticos: furosemida, hidroclorotizida,
dría hacer uso de tal número de cartuchos para actividades
espironolactona
odontológicas cotidianas. En pacientes hasta con cifras de
PA de 179/109 y que no tiene daño orgánico, se recomien-
puede contener un cartucho de anestésico local, situación da el empleo de 0.054 mg de epinefrina como dosis máxi-
que no es deseada en el paciente hipertenso. Por otro lado, ma, cantidad contenida en tres cartuchos de anestésico
debe destacarse el efecto benéfico del vasoconstrictor, que con vasoconstrictor a una concentración de 1:100 000).
Cuadro 5-8. Manejo odontológico del paciente
hipertenso
Procedimiento Consideraciones
Interconsulta Conocer el tipo de HTA (clasificación).
médica Conocer el tratamiento médico recibido
Conocer la evolución y control de la enfermedad
Toma de Lectura en cada cita para definir la pertinencia
presión arterial de la atención el día de la consulta. Posponer
la consulta ante cifras superiores en 20% a las
cifras base. Consultar cuadro 5-5
En pacientes embarazadas suspender la consulta
ante cualquier incremento de la PA
Horario y Citas de preferencia vespertinas. Optimizar el
ambiente de tiempo de trabajo
trabajo Atmósfera relajada. En pacientes aprensivos
prescribir ansiolíticos la noche anterior a la
consulta y la mañana de la cita o 1 h antes
Anestésicos Anestesia local profunda y duradera. Emplear Figura 5-1. Hiposalivación.
locales anestésicos locales con el vasoconstrictor
adecuado a cada caso en particular (3 cartuchos)
Prescripción de Evitar interacciones medicamentosas nocivas.
fármacos No emplear vasoconstrictores adrenérgicos
en pacientes que reciben β-bloqueadores
adrenérgicos
Evitar esquemas terapéuticos prolongados de
AINE
Plan de Estricto control de PDB
tratamiento Definir la extensión y complejidad del Plan de
Tratamiento en base al grado de hiposalivación y
tendencia cariosa.
Puede haber un pronóstico reservado para
el tratamiento protésico en los casos de Figura 5-2. Hiperplasia gingival por el consumo de bloqueadores de los
hiposalivación. En casos positivos las citas de canales de calcio.
control deben ser más frecuentes.
Debido a los fármacos, los pacientes pueden servada en esta condición. En la patogenia de las reacciones
tener hipotensión postural, por lo que se
líquenoides de origen farmacológico, es probable que par-
recomienda evitar que éste haga movimientos
ticipe la respuesta inmunitaria que genera lesiones blancas
bruscos en el sillón dental
lineales queratósicas, las cuales tienen el aspecto de encaje
Lesiones No existen lesiones bucales derivadas de la HTA. o de red, distribuidas sobre un fondo eritematoso. Entre los
bucales Las que se presentan son debidas a reacciones fármacos que se ha descrito que producen estas reacciones
secundarias a los fármacos secundarias se encuentran antihipertensivos como tiazidas
o α-agonistas centrales como metildopa, propranolol, inhi-
38% de hiperplasia de las encías entre quienes reciben bidores de ECA, furosemida, espironolactona y labetalol;
estos fármacos, sobre todo en varones. Se caracterizan por en caso de que éstas se presentaran, podría discutirse con
un aumento de volumen de la encía bucal y lingual en el médico sobre la posibilidad de sustituir el medicamento
especial en la zona anteroinferior; este agrandamiento es antihipertensivo. De no ser esto posible podrían emplearse
lobulado y fibroso, de aspecto similar al que se produce corticosteroides tópicos como tratamiento.
por el consumo de antiepilépticos (figura 5-2). En algunos Fármacos del grupo de inhibidores de la enzima conver-
casos, el médico pudiera aceptar sustituir el fármaco anti- tidora de angiotensina, como el captopril y enalapril, así
hipertensivo, aunque una vez que ha logrado el control como bloqueadores de los canales de calcio como nifedipina
farmacológico de la HTA con dificultad aceptan cambiar o diltiazem pueden producir trastornos en la percepción
el medicamento por otro que no genere estos efectos se- de los sabores (disgeusia o cacogeusia). Los bloqueadores de
cundarios. De cualquier manera, el tejido excedente debe los canales de calcio o la furosemida pueden desencadenar
eliminarse por la vía quirúrgica y mantener en el paciente un cuadro de eritema multiforme, en tanto que se ha re-
un estricto control de placa bacteriana. portado síndrome de boca ardorosa en pacientes que con-
Se pueden presentar reacciones líquenoides en la mu- sumen inhibidores de ECA. En el cuadro 5-6 se muestran
cosa bucal, lesiones semejantes a líquen plano, pero sin la algunas otras alteraciones reportadas, secundarias al em-
característica de la bilateralidad y afectación cutánea ob- pleo de fármacos antihipertensivos.
Cardiopatías coronarias Cuadro 5-9. Factores de riesgo aterosclerótico y
coronario
Las cardiopatías coronarias (CC) son un grupo de entidades Factores mayores Factores menores
que se caracterizan por presentar diversos grados de isque-
Modificables Hipertensión arterial Obesidad
mia del miocardio, trastorno producido por una obstruc-
Diabetes mellitus Sedentarismo
ción del flujo sanguíneo en estas arterias que aportan Hiperlipidemia: Uso de anticonceptivos
nutrición y oxígeno al músculo cardiaco. Como derivación Aumento de LDL*- orales
de la isquemia miocárdica pueden presentarse diversas Disminución de HDL**-
complicaciones que ponen en peligro la vida del individuo Tabaquismo
que las sufre. Proteína C reactiva
En los países en vías de desarrollo las CC son la causa No Incremento de la edad
más importante de muerte y representan entre 30 y 50% modificables Sexo masculino
de las enfermedades CV. Las CC están asociadas al enve- Menopausia
jecimiento de la población, pues suelen presentarse des- Antecedentes familiares
pués de los 40 años y el odontólogo debe prepararse para Anomalías genéticas
dar atención bucal a este sector de la población que cada *Lípidos de baja densidad. **Lípidos de alta densidad
vez solicita tratamiento con mayor frecuencia. En ellos
debe valorarse el estado físico y psicológico para resistir el
Al producirse una oclusión coronaria e isquemia por
estrés que se genera durante el tratamiento dental, con el
cualquiera de las razones antes mencionadas, se modifica
objetivo de evitar que se presente un ataque coronario en el metabolismo celular. Los miocitos afectados empiezan
la consulta. a generar energía a través de mecanismos de glicólisis anae-
robia y hacen uso del glucógeno almacenado; sin embargo,
Etiología y patogenia este esfuerzo metabólico no es suficiente. La falta de ener-
La aterosclerosis, enfermedad universal que consiste en el gía detiene el funcionamiento de las bombas de sodio y de
depósito de lípidos debajo de la capa íntima de las arterias calcio, lo cual conduce a la activación de fosfolipasas, en-
de gran y mediano calibre, propicia más del 90% de los zimas que originan la autodestrucción de estas células,
problemas coronarios; entre sus complicaciones se encuen- además de que se acumula ácido láctico, que disminuye el
tran trombosis, embolia, hemorragia y aneurismas. No pH tisular. Si la isquemia coronaria es menor a 20 min, las
sólo los antecedentes familiares determinan su desarrollo, células pueden recuperarse y a este cuadro se le denomina
sino que intervienen otros elementos biológicos y sociales. angina de pecho, pero si es mayor (20 a 30 min), dará lu-
Los factores de riesgo más importantes para la formación gar a un infarto del miocardio (figura 5-3).
de ateromas y sus complicaciones son la edad, el sexo (es
más común en los varones y en las mujeres después de la Angina de pecho (AP)
menopausia), el padecer diabetes mellitus, hipertensión ar-
Es un síndrome de dolor torácico paroxístico producido
terial no controlada, hipercolesterolemia, tabaquismo, hiper-
por una isquemia coronaria menor a 20 min. Este cuadro
trofia del ventrículo izquierdo, incremento del fibrinógeno
clínico se precipita por el estrés o el ejercicio y se cura con
plasmático (que se observan en estados de alarma), obesi-
el reposo o el empleo de vasodilatadores coronarios. Su
dad y vida sedentaria. El uso de anticonceptivos orales, etiología es la obstrucción y estenosis o espasmo de una
consumo de café y alcohol, no son factores de riesgo pero arteria coronaria, y con menor frecuencia la ruptura, des-
sí detonantes de las CC. En el cuadro 5-9, puede verse la prendimiento y embolización de un fragmento de la placa
clasificación estos factores de riesgo algunos de ellos pue- ateromatosa.
den ser modificables, lo cual favorece que haya una dismi- El paciente sufre dolor opresivo y abrumador en el pe-
nución en la prevalencia de las CC. cho, que suele irradiarse hacia el hombro y brazo izquier-
Los ateromas son depósitos de lípidos que pueden obstruir dos, y en ocasiones hasta el cuarto y quinto dedos, aunque
de manera muy importante el flujo sanguíneo coronario. se ha observado también irradiación hacia el cuello, ángulo
A veces se erosionan, se fragmentan, sufren calcificación o de la mandíbula y cara del mismo lado. La persona que
hemorragia y propician el desarrollo de trombos oclusivos, lo padece tiene la sensación de muerte inminente, se lleva
que impiden la circulación de manera total o parcial en el puño al pecho (Signo de Levine) y adopta una posición
estas arterias que irrigan al miocardio. El cambio súbito en estas de autoprotección. Este cuadro puede desencadenarse
placas ateromatosas, con el desprendimiento de un frag- ante estados físicos o psicológicos que incrementen las ne-
mento de la misma y su embolización, producen también cesidades de oxígeno del miocardio existiendo una limita-
isquemia obstructiva en el miocardio. Durante el proceso ción importante de las arterias coronarias obstruidas para
de trombosis, embolia o hemorragia del ateroma partici- proveerlo.
pan también las plaquetas, con lo cual se liberan mediado- La AP representa la cuarta parte de todas enfermeda-
res químicos y sustancias como el tromboxano A2, que des CV. De los casi 18 millones de estadounidenses que
produce vasoconstricción sostenida, y se compromete la sufre enfermedades CV, más de 10 millones padecen AP y
irrigación del miocardio. el resto han presentado un infarto del miocardio. La OMS
Cuadro 5-13. Manejo odontológico del paciente con angina de pecho
Conocer el tipo de angina de pecho:
• Estable
• Inestable
• Variante
Interconsulta Conocer la resistencia del paciente ante el estrés: clasificación canadiense de AP
médica Conocer el tratamiento médico recibido:
• Vasodilatadores coronarios de larga duración
• Vasodilatadores coronarios de acción corta
• Tratamiento quirúrgico
Conocer la evolución y control de la enfermedad: pronóstico
Lectura en cada cita para definir la pertinencia de la atención el día de la consulta. Posponer la consulta ante cifras
Toma de signos superiores en 20% a las cifras base. Consultar cuadro 5-5
vitales Pulso: ante cifras superiores a 100 o menores a 60 pulsaciones por min o arritmia, suspender la consulta y remitir al
médico
Si están bajo control médico y farmacológico pueden recibir cualquier tipo de tratamiento, siempre y cuando se limite en lo
Angina de pecho posible las sesiones prolongadas y extenuantes.
estable Tener a la mano el vasodilatador coronario que emplea el paciente para crisis anginosa. En caso de dolor suspender la
(etapas 1 y 2) consulta y administrarlo.
Decidir si se va a administrar de manera profiláctica ante sesiones de alto estrés
Horario y Citas de preferencia vespertinas. Optimizar el tiempo de trabajo
ambiente de Atmósfera relajada. En pacientes aprensivos prescribir ansiolíticos la noche anterior a la consulta y la mañana de la cita o
trabajo 1 h antes
Anestésicos Anestesia local profunda y duradera. Emplear anestésicos locales con el vasoconstrictor adecuado a cada caso en particular
locales (3 cartuchos)
Si el paciente recibe ácido acetilsalicílico no retirarlo y cohibir la hemorragia con medidas locales. De ser necesario por la
complejidad del procedimiento, retirarlo 3 días antes
Procedimientos
Puede ser conveniente solicitar un conteo de plaquetas. No tratar con menos de 50 000 plaquetas por mm3 de sangre
quirúrgicos
Si recibe terapia dual, suspender clopidogrel 3 días antes del procedimiento y dejar el ácido acetilsalicílico
Si el paciente recibe tratamiento anticoagulante solicitar un INR. Si es superior a 2.5 pedir al médico ajuste la dosis
Evitar interacciones medicamentosas nocivas
Prescripción de No emplear vasoconstrictores adrenérgicos en pacientes que reciben β-bloqueadores adrenérgicos
fármacos Evitar esquemas terapéuticos prolongados de AINE
Evitar AINE en quienes reciben anticoagulantes orales
Estricto control de PDB. Hacer uso de geles y soluciones fluoradas
Definir la extensión y complejidad del plan de tratamiento en base al grado de hiposalivación y tendencia cariosa.
Plan de Puede haber un pronóstico reservado para el tratamiento protésico en los casos de hiposalivación. En casos positivos las
tratamiento citas de control deben ser más frecuentes
Debido a los fármacos, los pacientes pueden tener hipotensión postural por lo que se recomienda evitar movimientos
bruscos del sujeto en el sillón dental
Está contraindicado el tratamiento hasta que el paciente sea sometido a cirugía coronaria
Angina de pecho En caso de emergencia dar atención en ambiente hospitalario, bajo supervisión del cardiólogo y haber recibido tratamiento
inestable antiestrés
(Etapas 3 y 4) Administrar vasodilatador coronario de manera profiláctica y oxígeno
Está contraindicado el empleo de anestésicos locales con vasoconstrictor adrenérgico. Emplear prilocaína con felipresina
Lesiones bucales Identificar de manera oportuna lesiones y alteraciones bucales derivadas del tratamiento farmacológico
el manejo de la HTA. En el cuadro 5-15, se despliega in- resultado arritmia e hipertensión. En los pacientes que re-
formación sobre algunos de éstos que pueden interactuar ciben bloqueadores β-adrenérgicos debe seleccionarse un
con los fármacos de uso odontológico y generar reacciones anestésico local que contenga un vasoconstrictor no adre-
medicamentosas negativas. Una de las interacciones más nérgico como la prilocaína con felipresina.
importantes es la que se produce entre β-bloqueadores Debe evitarse la prescripción de AINE por periodos
adrenérgicos y la epinefrina que viene como vasoconstric- prolongados, no mayores a siete días, pues podrían provo-
tor en algunos anestésicos locales, que puede dar como car un descontrol médico en el paciente; estos fármacos
Cuadro 5-14. Interpretación del Radio Internacional te de tetraciclinas y AINE aumenta el riesgo de toxicidad
Normalizado (INR) para la toma de decisiones en del antibiótico.
odontología No es necesario suspender el ácido acetilsalicílico para
llevar a cabo procedimientos quirúrgicos; estudios clínicos
INR Procedimiento en los últimos años han demostrado que la suspensión sú-
< 2.0 Cirugía bucal y periodontal bita de ácido acetilsalicílico pone en riesgo a la persona de
desarrollar eventos tromboembólicos; por otro lado, llevar
2.0 a 2.5 Exodoncia simple
a cabo procedimientos quirúrgicos como extracciones o
3.0 Operatoria dental, prótesis cirugía periodontal, sin detener la administración de ácido
acetilsalicílico produce sangrado que puede ser controla-
> 3.0 ¿Anestesia por infiltración?
do sin dificultades con el empleo de medidas hemostáticas
Evitar cualquier procedimiento
tópicas, como gelfoam, surgicel, trombina tópica, entre
otros. Ante un riesgo muy alto de hemorragia debe co-
pueden anular su efecto antihipertensivo, en especial el de mentarse con el médico sobre el retiro del ácido acetilsa-
los β-bloqueadores adrenérgicos y el de los inhibidores de licílico tres días antes o menos, para regresar a la dosis
la enzima convertidora de angiotensina (ECA). habitual lo más pronto que sea posible.
Con frecuencia los pacientes reciben el beneficio de
Algunos fármacos de prescripción odontológica pue-
recibir antiagregantes plaquetarios de manera profiláctica.
den interactuar con los anticoagulantes orales y potencia-
En otros, además del ácido acetilsalicílico, pudieran recibir
lizar su efecto; destacan entre ellos antibióticos como la
tratamiento anticoagulante oral o heparina, potencializán-
dose el efecto de estos últimos. En todos estos casos el eritromicina, tetraciclinas, amoxicilina, sulfametoxasol
odontólogo debe recordar que existe la posibilidad de te- más trimetoprim y derivados del imidazol, como el metro-
ner que enfrentar una hemorragia de difícil manejo al rea- nidazol e incluso el miconazol, analgésicos como el ácido
lizar procedimientos quirúrgicos. Cabe destacar que la acetilsalicílico, fenilbutazona y derivados de las pirazolo-
interacción farmacológica entre ASA y otros AINE con los nas, y otros AINE (antiinflamatorios no esteroideos). Por
corticosteroides puede producir un incremento en el ries- otro lado, barbitúricos, carbamacepina o rifampicina ate-
go de hemorragia gastrointestinal. El empleo concomitan- núan el efecto del anticoagulante oral.
Cuadro 5-15. Otras interacciones medicamentosas entre fármacos cardiorreguladores y de uso odontológico
Medicamentos que el Fármaco prescrito por el
Interacciones
paciente recibe odontólogo
AINE Riesgo incrementado de hemorragia y úlcera gastrointestinal
Corticosteroides Incremento en el riesgo de úlcera péptica. Se reduce la concentración de

Ácido acetilsalicílico ácido acetilsalicílico en el plasma
Piroxicam, ibuprofeno Disminuye el efecto del antiinflamatorio
Tetraciclinas Riesgo incrementado de toxicidad del antibiótico

Acido acetilsalicílico Se potencializa el efecto anticoagulante
Antiinflamatorios no esteroideos
Amoxicilina
Eritromicina
Acenocumarol y otros Metronidazol
anticoagulantes orales Miconazol
Sulfametoxasol
Trimetoprim
Babitúricos y carbamacepina Disminuye el efecto anticoagulante
Tetraciclinas eritromicina Incremento en los niveles plasmáticos de la digoxina
Ibuprofeno Se incrementa la concentración de digoxina en el plasma

Digoxina Diclofenaco
Indometacina Potencializa la acción de la digoxina
ASA y AINE Efecto antiagregante plaquetario

Heparina
Tetraciclinas Inhibe la acción anticoagulante de la heparina
Cuadro 5-17. Manejo odontológico del paciente que sufrió infarto del miocardio
Conocer el estado de salud actual y las complicaciones derivadas del infarto del miocardio.
Conocer la resistencia del paciente al estrés
Conocer el tratamiento médico recibido:
Interconsulta
• farmacológico
médica
• quirúrgico
Conocer la evolución y control de la enfermedad: pronóstico
Informar de forma amplia al cardiólogo sobre el tratamiento dental a realizar
Lectura en cada cita para definir la pertinencia de la atención el día de la consulta. Posponer la consulta ante cifras
Toma de signos
superiores a las normales
vitales
Pulso: ante cifras superiores a 100 o menores a 60 pulsaciones por min o arritmia, suspender la consulta y remitir al médico
Esperar 6 meses para tratamiento dental electivo
Infarto del Ante situaciones de emergencia definir con el médico el manejo ambulatorio o tratar al paciente en el hospital, bajo la
miocardio supervisión del cardiólogo
reciente Tener a la mano el vasodilatador coronario prescrito por el médico y administrar en caso de dolor en el pecho
Si se considera necesario puede administrarse de manera profiláctica, antes de la consulta
Arritmia
• Sólo tratar a pacientes bajo control médico
Pacientes con
• Evitar el uso de vitalómetro, bisturí eléctrico o instrumentos de ultrasonido en quienes son portadores de un
complicaciones
marcapasos
derivadas del
Insuficiencia cardiaca congestiva
infarto del
Sólo tratar pacientes bajo control
miocardio
Angina de pecho
Cuadro 5-13
Horario y Citas de preferencia vespertinas. Optimizar el tiempo de trabajo
ambiente de Atmósfera relajada. En pacientes aprensivos prescribir ansiolíticos la noche anterior a la consulta y la mañana de la cita o 1
trabajo h antes
Anestésicos Anestesia local profunda y duradera. Emplear anestésicos locales con el vasoconstrictor adecuado a cada caso en particular
locales (3 cartuchos) Aspirar antes de administrar
complejidad del procedimiento, suspender 3 días antes.
Procedimientos
Puede ser conveniente solicitar una cuenta de plaquetas. No tratar con menos de 50 000 plaquetas por mm3 de sangre
quirúrgicos
Si recibe terapia dual, suspender clopidogrel 3 días antes del procedimiento y dejar el ácido acetilsalicílico
Si el paciente recibe tratamiento anticoagulante solicitar un INR. Cuando es superior a 2.5 pedir al médico ajuste la dosis
Prescripción de No emplear vasoconstrictores adrenérgicos en pacientes que reciben β-bloqueadores adrenérgicos
La extensión del tratamiento dependerá de la resistencia del paciente ante el estrés y de las complicaciones derivadas del
infarto
Plan de Definir la extensión y complejidad del Plan de Tratamiento en base al grado de hiposalivación y tendencia cariosa.
tratamiento Puede haber un pronóstico reservado para el tratamiento protésico en los casos de hiposalivación. En casos positivos las
citas de control deben ser más frecuentes
Debido a los fármacos, los pacientes pueden tener hipotensión postural; por lo que se recomienda evitar movimientos
bruscos del paciente en el sillón dental
Lesiones bucales Identificar de manera oportuna lesiones y alteraciones bucales derivadas del tratamiento farmacológico
En pacientes que reciben ácido acetilsalicílico u otro el paciente y ante la sospecha de alteraciones en el número
tipo de antiagregantes plaquetarios no es raro que se obser- de plaquetas o su función deben solicitarse una cuenta de
ven lesiones hemorrágicas en piel y mucosas, como pete- plaquetas y tiempo de sangrado de Ivy. Deben evitarse los
quias o equimosis; aunque también podrían presentarse por procedimientos quirúrgicos con menos de 50 000 plaque-
el empleo de algunos de los fármacos prescritos para con- tas y, o el tiempo de sangrado mayor a 6 min, o ambos, por
trol de enfermedades cardiovasculares. En cualquier caso, el riesgo de hemorragia de difícil control. En ese caso debe
de presentarse lesiones hemorrágicas cutáneas o mucosas remitirse al paciente con el médico y solicitar la sustitución
deben revisarse las reacciones secundarias de los que recibe del fármaco.
Consideraciones farmacológicas Manifestaciones clínicas
El paciente recibirá en casos graves de disfunción cardiaca La FR se presenta en la infancia y adolescencia, entre los 6
grave e involucramiento de órganos extracardiacos, dife- y 16 años, aunque podría presentarse a mayor edad. Es
rentes compuestos de acuerdo a la alteración observada, una enfermedad florida que suele dar diversas manifesta-
entre las que se encuentran: insuficiencia cardiaca, arritmia, ciones categorizadadas como Criterios de Jones, para el
hipertensión pulmonar, cianosis, o complicaciones tales diagnóstico de la enfermedad. Los criterios mayores son:
como embolismo, y el riesgo de desarrollar accidentes ce-
rebrovasculares. Se sugiere al lector consultar en las seccio- • Poliartritis migratoria (que involucra articulaciones
nes anteriores de este mismo capítulo las consideraciones mayores), flogosis, dolor, edema.
farmacológicas y las interacciones que pudieran surgir en- • Pancarditis.
tre los fármacos empleados en los pacientes con cardiopa- • Nódulos subcutáneos en muñecas y tobillos.
tías congénitas y los anestésicos locales, vasoconstrictores • Eritema marginado de la piel.
• Corea de Sydenham, trastorno neurológico caracteriza-
adrenérgicos y fármacos de prescripción odontológica,
do por movimientos rápidos, sin sentido e involuntarios.
puesto que son similares.
• Antecedente de fiebre reumática.
Manifestaciones bucales de las cardiopatías Los criterios menores de Jones corresponden a sintomato-
congénitas logía inespecífica, como:
En los estados cianóticos serán observables cambios facia- • Artralgia.

les y labiales, caracterizados por palidez y cianosis de los • Fiebre de 38 a 39°C.
labios. Cuando hubiera policitemia compensadora acom- • Incremento en los nieles séricos de proteína C reactiva
pañante, sobre todo en paladar blando y zonas faríngeas, u otras proteínas de fase aguda.
puede observarse enrojecimiento del tejido. En pacientes
con endocarditis infecciosa pueden aparecer petequias en La FR se presenta entre 1 a 6 sem después de una infec-
paladar blando por daño vascular, seguido al atrapamiento ción estreptocócica en amígdalas o faringe, tiempo en que
de complejos inmunitarios, con la ulterior ruptura vascular. se produce la respuesta inmunitaria y se incrementan los
títulos de anticuerpos, en especial de las antiestreptolisi-
nas O contra los estreptococos, pero también contra los
Fiebre reumática (FR) tejidos del sujeto afectado. Las inmunoglobulinas genera-
das son afines al sarcolema del miocardio y pueden producir
Es una enfermedad inflamatoria sistémica y multiorgánica pancarditis o bien afectar de manera aislada al endocardio,
generada por la participación de la respuesta inmunitaria miocardio, pericardio o al tejido que conduce el impulso
que puede llegar a producir un daño cardiaco irreversible. eléctrico del corazón. En casi la mitad de los pacientes
FR todavía es un problema de salud pública tanto en los afectados por FR se desarrollan lesiones cardiacas perma-
países pobres y de economías emergentes como en aque- nentes y las valvulares son las secuelas más frecuentes. De
llos en vías de desarrollo. estas estructuras, la válvula mitral es la más afectada
(97%), con la generación de tejido cicatrizal en las valvas
Etiología y patogenia y cuerdas tendinosas, así como en el anillo valvular y los
músculos de los pilares, lo que da lugar a estenosis e insu-
La FR es una enfermedad aguda recurrente, a veces crónica, ficiencia cardiaca congestiva. La segunda válvula en ser
en la que se presenta una respuesta inmunitaria cruzada afectada es la aórtica, el daño se presenta en menos del
contra el tejido conectivo de algunos individuos suscepti- 40% de los casos. Las lesiones valvulares suelen acompa-
bles a este padecimiento. En su patogenia participa una ñarse de pequeños trombos llamados vegetaciones y pre-
infección amigdalina, en la faringe o en las vías respirato- disponen al desarrollo de endocarditis infecciosa.
rias altas, producida por el estreptococo β-hemolítico del Ante un ataque agudo de estreptococos se incremen-
tan las antiestreptolisinas O, por arriba de 200 a 300 uni-
grupo A. Entre 1 y 6 sem después de esta infección se
dades Todd, se presenta leucocitosis e incremento de la
presenta el ataque de la respuesta inmunitaria contra el
velocidad de sedimentación globular.
microorganismo causal, pero también contra el tejido co-
nectivo de piel, riñones, pulmones, sistema nervioso, ojos,
articulaciones y corazón del paciente. Cuando el cuadro Manejo médico de la fiebre reumática
clínico cede todas las lesiones tisulares regeneran, con ex- El diagnóstico de la FR reumática se establece con el ante-
cepción de las cardiacas. En la patogenia de la FR participan cedente de una infección estreptocócica, y además dos
anticuerpos y linfocitos T CD4+ específicos para péptidos criterios mayores de Jones o bien un criterio mayor y dos
estreptocócicos. Los linfocitos son responsables de las res- menores. Se confirma el diagnóstico con la identificación
puestas crónicas en las que se reclutan macrófagos y se pro- de 200 o más unidades Todd de antiestreptolisinas.
ducen citocinas que dan origen a los cuerpos de Aschoff, En el manejo médico de la FR se busca curar el proble-
lesiones inflamatorias granulomatosas cardiacas crónicas. ma agudo y evitar las recurrencias, para evitar daño per-
Cuadro 5-21. Manejo dental del paciente con fiebre reumática en el consultorio dental
Conocer la historia y evolución de la enfermedad, si existen complicaciones (carditis, daño valvular, ICC, antecedentes de
endocarditis infecciosa) y su manejo
Conocer el tratamiento médico recibido:
Interconsulta • manejo farmacológico
médica • profilaxis antibiótica contra FR
• terapia anticoagulante
• régimen para ICC
• quirúrgico: prótesis valvular
Pacientes sin daño valvular pueden ser considerados como sanos
Vigilar que sigan esquema de profilaxis antibiótica contra FR
Tratamiento dental
Protesis valvular: deben recibir profilaxis antibiótica para endocarditis infecciosa antes de procedimientos que implíquen
electivo
sangrado
Véase capítulo sobre profilaxis antimicrobiana
Horario y Optimizar el tiempo de trabajo
ambiente de Atmósfera relajada. En pacientes aprensivos prescribir ansiolíticos la noche anterior a la consulta y la mañana de la cita o
trabajo 1 h antes
Procedimientos Si el sujeto recibe tratamiento anticoagulante solicitar un INR. Si es superior a 2.5 pedir al médico ajuste la dosis
quirúrgicos
Emplear anestésicos locales con vasoconstrictor. No rebasar la dosis recomendada
Prescripción de Evitar interacciones medicamentosas nocivas
Plan de Estricto control de PDB. Hacer uso de geles y soluciones fluoradas
tratamiento Los pacientes que cursen con cuadros repetidos de amigdalitis o faringitis deben ser remitidos al médico
forma parte de la flora bacteriana bucal y que es el agente tías congénitas con aditamentos protésicos y selladores
etiológico más frecuente en esta infección. En los años re- de defectos cardiacos.
cientes las evidencias científicas han demostrado que aun- • Los que han sido sometidos a corrección quirúrgica
que los procedimientos dentales pudieran intervenir en la de cardiopatías y aún presentan defectos cicatrizales
patogenia de este trastorno, su participación directa en la residuales.
mayoría de los casos es menor de lo que se pensaba. • Los receptores de corazón que han desarrollado valvu-
Por su gravedad la EI puede clasificarse en aguda y lopatías.
subaguda, esta última es la forma de esta infección que se
relaciona con los procedimientos dentales. La endocárdica Manifestaciones clínicas
deriva de la entrada a la circulación de un volumen sufi-
ciente de patógenos que evaden a la respuesta inmunitaria, La EI se clasifica en aguda y subaguda, y el cuadro clínico
se adhieren a la superficie de tejido conectivo expuesto en dependerá de la susceptibilidad individual, del volumen de
las válvulas cardiacas o en prótesis valvulares, donde se cu- microorganismos que se introduzcan a la circulación sanguí-
bren de fibrina y plaquetas para formar vegetaciones o nea, así como de la virulencia del microorganismo invasor.
trombos de tamaño pequeño en los que proliferan y gene-
ran necrosis del endocardio intacto. Dentro de las vegeta- Endocarditis infecciosa aguda
ciones (trombos plaquetarios) los microorganismos evaden
los mecanismos de defensa del huésped, y no están ex- Se presenta sobre todo en los adictos a drogas intraveno-
puestos la actividad de los antibióticos ni de otros fárma- sas. Se genera por microorganismos muy virulentos, entre
cos. De esta forma, de manera lenta e insidiosa provocan ellos destaca el Streptococcus aureus, que puede afectar a
daño en las válvulas y pueden llegar a perforarlas, romper personas sin enfermedades cardiacas previas, el periodo de
las cuerdas tendinosas, dar lugar a abscesos, a estenosis val- evolución de la infección es muy corto y las manifestacio-
vular o producir la desinserción de las prótesis valvulares. nes clínicas graves. Suele observarse también en personas
Quienes tienen alto riesgo de desarrollar EI son: con un alto grado de inmunosupresión.
• Portadores de prótesis valvulares. Endocarditis infecciosa subaguda (EIS)

• Quienes tienen antecedentes de EI.
• Los que presentan cardiopatías congénitas productoras Se origina por microorganismos de baja virulencia, como el
de cianosis. Streptococcus viridans y produce una sintomatología insi-
• Quienes tienen menos de seis meses de haber sido some- diosa, menos definida, con una evolución más lenta. Afecta
tidos a tratamiento quirúrgico corrector de cardiopa- a personas con daño endocárdico previo, como son los por-
Cuadro 5-22. Manejo del paciente con insuficiencia cardiaca congestiva en el consultorio dental
Conocer el problema cardiovascular subyacente, el origen, evolución, manejo y pronóstico.
Conocer la resistencia del paciente al estrés
Interconsulta Conocer el tratamiento médico recibido:
médica • farmacológico
• quirúrgico
Pacientes con buen pronóstico (etapas I y II) pueden recibir cualquier tratamiento dental
ICC No diagnosticada
Contraindicaciones
ICC No controlada o si el paciente ha abandonado el tratamiento
al Tratamiento
ICC resistente al tratamiento
dental electivo
Pacientes con mal pronóstico (etapas III y IV)
Lectura en cada cita para definir la pertinencia de la atención el día de la consulta. Dado el daño al corazón debe
Toma de signos
posponerse la consulta ante cifras superiores a las normales. Consultar cuadro 5-5
vitales
Pulso: ante cifras superiores a 100 o menores a 60 pulsaciones por min o arritmia, suspender la consulta y remitir al médico
Citas de preferencia vespertinas. Optimizar el tiempo de trabajo
Horario y ambiente
Atmósfera relajada. En pacientes aprensivos prescribir ansiolíticos la noche anterior a la consulta y la mañana de la cita o
de trabajo
1 h antes
Anestesia local profunda y duradera. Emplear anestésicos locales con el vasoconstrictor adecuado a cada caso en
Anestésicos locales particular (3 cartuchos)
No emplear vasoconstrictores adrenérgicos en pacientes que reciben β-bloqueadores adrenérgicos
complejidad del procedimiento, retirarlo 3 días antes
Puede ser conveniente solicitar una cuenta de plaquetas en quienes reciben fármacos que produzcan trombocitopenia.
Procedimientos
No tratar con menos de 50 000 plaquetas por mm3 de sangre
quirúrgicos
Si recibe manejo dual, suspender clopidogrel 3 días antes del procedimiento y dejar el ácido acetilsalicílico
Si el paciente recibe tratamiento anticoagulante solicitar un INR. Cuando es superior a 2.5 pedir al médico que ajuste la
dosis
Pacientes que requieren PROFILAXIA ANTIBIÓTICA contra endocarditis infecciosa:
a) Portadores de prótesis valvulares
b) Con historia de endocarditis infecciosa
c) Con cardiopatías congénitas que produzcan cianosis
Prescripción de
d) Aquellos intervenidos en forma quirúrgica por cardiopatías congénitas y que presente defectos remanentes
fármacos
(véase capítulo sobre profilaxis antimicrobiana)
Evitar esquemas terapéuticos prolongados de AINE
Definir la extensión y complejidad del plan de tratamiento con base en el grado de hiposalivación y tendencia cariosa
Puede haber un pronóstico reservado para el tratamiento protésico en los casos de hiposalivación. En los que son
Plan de
positivos las citas de control deben ser más frecuentes
tratamiento
Debido a los fármacos, los pacientes pueden tener hipotensión postural; por lo que se recomienda evitar movimientos
bruscos del paciente en el sillón dental
Citas de control frecuentes: cada 3 o 4 meses
Lesiones bucales Identificar en forma oportuna lesiones y alteraciones bucales derivadas del tratamiento farmacológico
por Candida albicans o infecciones bacterianas en glándu- esta sustancia, empleo de recaldent o xilitol para evitar
las salivales mayores. Ante la falta de saliva, al sujeto se le lesiones cariosas recidivantes, identificar lesiones dentales
dificulta la adaptación al uso de prótesis mucosoportadas o periodontales tempranas e implementar medidas de tra-
y las posibilidades de fracaso en el tratamiento protésico tamiento precoz (véase capítulo sobre promoción de la
extenso se elevan. salud oral y odontología preventiva).
Los que manifiestan hiposalivación grave deben ser lla- No será raro que la etiología de trastornos en el gusto
mados con mayor frecuencia a sus citas de control, por lo o sabor desagradable en pacientes con ICC sea los medi-
menos deberán ser programadas cada tres meses para re- camentos que reciben. Algunos, como nifedipina, capto-
forzar las medidas preventivas de control de placa, uso pril, diltiazem, enalapril o espironolactona generan este
casero de flúor en enjuagues y aplicación profesional de tipo de alteraciones en la percepción de los sabores.
Capítulo 6
Profilaxis antimicrobiana
Enrique Armando Lee Gómez
E n diversas situaciones clínicas los antimicrobianos es-

tán indicados en pacientes odontológicos para evitar
que debido a los procedimientos realizados, se expongan a
con riesgo de endocarditis infecciosa o de infección de
prótesis articulares.
• El estado de salud de la persona y la capacidad de
ciertos microorganismos patógenos que podrían constituir respuesta inflamatoria e inmunológica. Son aquellos
un riesgo importante de infección a distancia. pacientes con mayor riesgo a infecciones, como los que
El concepto de profilaxis antimicrobiana (PA) implica tienen padecimientos oncológicos, con inmunodepre-
la administración de fármacos específicos en dosis altas, rea- sión primaria, secundaria o inmunopatológica (p. ej.,
lizada antes de llevar a cabo procedimientos bucales para agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, síndrome
evitar el desarrollo de ciertas infecciones que pudieran com- de inmunodeficiencia adquirida, lupus eritematoso sis-
prometer la vida del paciente o la calidad de la misma. témico), con inmunodepresión medicamentosa (corti-
Por muchos años se ha señalado a la práctica odontoló- coterapia, quimioterapia), pacientes trasplantados, con
gica como fuente potencial de ciertas infecciones que pu-
trastornos metabólicos (diabetes) e individuos con in-
dieran derivar de procedimientos bucales que al generar
suficiencia renal o hepática. Cabe incluir también a los
sangrado, permiten la introducción al torrente sanguíneo de
pacientes esplenectomizados, en los que existe un ma-
los microorganismos específicos causantes de dichos proce-
sos, tal es el caso de la endocarditis infecciosa o las infecciones yor riesgo de infecciones por los microorganismos de
de prótesis articulares. Por otro lado, existen condiciones los géneros Streptococcus y Haemophilus (cuadro 6-1.
sistémicas como el síndrome de inmunodeficiencia huma- Pacientes con factores de riesgo que requieren profi-
na, inmunodeficiencias primarias o secundarias, como leu- laxis antibiótica).
cemias, desnutrición o diabetes mal controlada, las cuales,
por el estado físico desfavorable de la persona, podrían
favorecer el desarrollo de infecciones producidas por mi-
Endocarditis infecciosa (EI)
croorganismos que en un organismo inmunológicamente Se trata de una afección del endotelio que recubre las ca-
competente serían inocuos. Lo cierto es que en la actualidad vidades del corazón, en la que proliferan los microorganis-
el odontólogo tiene que atender a un número mayor de mos causales. La lesión característica que se presenta es la
pacientes en los que deben evitarse infecciones bacteria-
nas, virales o micóticas, derivadas del tratamiento dental.
La profilaxis antibiótica está indicada siempre que Cuadro 6-1. Pacientes con factores de riesgo que
exista riesgo importante de infección, ya sea por:
requieren PA (Profilaxis Antimicrobiana)
• Las características invasivas del procedimiento. Los Pacientes con artropatías inflamatorias: artritis reumatoide, lupus
principales procedimientos bucales considerados de eritematoso sistémico
alto riesgo para generar bacteriemia son: los detartra- Pacientes con inmunosupresión por enfermedad, fármacos,
jes, raspado y alisado radicular; tratamientos de con- trasplantados o radioterapia
ductos; extracciones intra y transalveolares; todos los Pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa
procedimientos quirúrgicos como cirugía ósea, reim-
plantes, trasplantes dentarios, injertos, cirugía tumoral, Pacientes con prótesis osteoarticular
cirugía periodontal, ortopédica y traumatológica; así Paciente con desnutrición
como la cirugía periapical. Paciente con hemofilia
• Las posibilidades de desarrollar infección a distancia
tras bacteriemia. Se presentan en aquellos pacientes Paciente con insuficiencia renal o hepática y esplenectomizado
103
Cuadro 6-4. Regímenes de profilaxis antibiótica para la prevención de endocarditis infecciosa. Prevención de
endocarditis infecciosa: Guía de la American Heart Association 2007
Tipo de profilaxis Fármaco Dosis 30 a 60 min antes del procedimiento
Régimen estándar Amoxicilina 2 g VO, niños 50 mg/kg
Alergia a penicilina o ampicilina oral Clindamicina 600 mg VO, niños 20 mg/kg
Cefalexina * † 2 g VO, niños, 50 mg/kg
Azitromicina o claritromicina 500 mg VO, niños 15 mg/kg
Incapacidad en el uso de la vía oral Ampicilina 2 g IM o IV, niños 50 mg/kg
Cefazolina o ceftriaxona † 1 g IM o IV, niños 50 mg/kg
IO indica intraoral , IM indica intramuscular, IV indica intravenoso. * U otra cefalosporina oral de primera o segunda generación en dosis
equivalente para adultos o pediátrica. † Las cefalosporinas no deben ser utilizadas en un individuo con historia de anafilaxis, angioedema, o
urticaria con penicilinas o ampicilina
Consideraciones especiales El odontólogo debe motivar a sus pacientes para llevar

un buen control de placa bacteriana que reduzca el volu-
Pacientes a los cuales se les brinda terapia antibiótica de
men de microorganismos que pudieran ingresar al torren-
larga duración con alguno de los medicamentos recomen-
dados para PA, necesitan recibir uno diferente. Por ejemplo, te sanguíneo durante el tratamiento dental. Toda condición
si está bajo tratamiento con penicilina debe seleccionarse gingivoperiodontal inflamatoria debe ser controlada antes
clindamicina, azitromicina o claritromicina. de programar cualquier procedimiento de tipo electivo.
En las personas que reciben terapia anticoagulante Deben utilizarse antisépticos para uso cotidiano y em-
debe privilegiarse la vía oral para evitar el desarrollo de plear antisépticos más potentes como clorhexidina al
hematomas por la administración parenteral del antibióti- 0.12% una vez a la semana.
co; sin embargo, si por problemas de tolerancia o absor- Las cuentas bacterianas pueden reducirse significativa-
ción estuvieran incapacitados para el uso de la primera, es mente si antes de iniciar cualquier procedimiento se utili-
preferible utilizar la vía intravenosa. za un enjuague de clorhexidina al 0.12% durante 2 min o
Dentro del protocolo de manejo médico de los pacientes de yodopovidona. De igual importancia es el uso de estos
que van a ser sometidos a cirugía cardiovascular es requi- antisépticos locales aplicados directamente en la zona de
sito tener salud bucal, por lo que el odontólogo debe, si no inyección de los anestésicos locales y del procedimiento
tiene tiempo suficiente para rehabilitar a la persona, por lo quirúrgico que se vaya a efectuar.
menos cubrir la fase de acondicionamiento bucal; para Las estomatitis infecciosas de origen bacteriano, micó-
ello es necesario eliminar lesiones cariosas, periodontales y tico o viral, deben ser controladas antes de realizar proce-
periapicales, así como infecciones y procesos inflamatorios dimientos dentales electivos.
para que la cavidad bucal no sea fuente de bacteriemias. Cuando se prescribe PA debe hacerse un uso efectivo
Desafortunadamente, los esquemas de antibióticos profi- del tiempo, tratar de trabajar por cuadrantes y llevar a
lácticos recomendados para prevenir EI por S. viridans no cabo el mayor número de procedimientos operatorios el
son siempre efectivos. Por un lado está el incremento en la día de la cita. Dada la posibilidad de generar resistencia
resistencia bacteriana que se ha generado en los últimos bacteriana si los antibióticos se emplean con mucha fre-
años y por el otro, el uso de estos esquemas no impide el cuencia, es prudente esperar a que transcurran por lo me-
desarrollo de EI generada por otras bacterias, hongos o vi- nos dos semanas para volver a realizar la administración
rus. Por lo anterior, es ventajoso apegarse a las recomenda- de PA; posterior al tratamiento dental deberá vigilarse la
ciones señaladas por la AHA, ya que ante situaciones salud del paciente durante otros 15 días, ya que la apari-
ético-legales en las que se quiera determinar la responsa- ción de signos y síntomas sugerentes de endocarditis in-
bilidad profesional del odontólogo ante pacientes que desa- fecciosa subaguda, tales como malestar general, fiebre,
rrollarán EI después de haber recibido tratamiento dental, sudación nocturna, cefalea o pérdida de peso, deben aler-
la indicación y documentación en el expediente clínico de la tar al clínico y éste necesitará vigilar que el paciente acuda
prescripción de esquemas internacionales en el manejo de a consulta para descartar la posibilidad de EI o para el
pacientes susceptibles, será de gran valor en lo referente a inicio del tratamiento de esta infección.
la delimitación de responsabilidades. Cabe destacar la importancia de distinguir entre los an-
tibióticos utilizados para el manejo de infecciones bucales y
Recomendaciones en el manejo odontológico la profilaxis antibiótica para EI. Es preferible utilizar de ma-
de los pacientes en riesgo de endocarditis nera exclusiva estos fármacos para PA y emplear uno dife-
rente para el manejo de infecciones bucales, mediante el
infecciosa uso del tipo correcto y la dosis adecuada para esta profilaxis.
Todo paciente en riesgo de EI debe visitar periódicamente En los pacientes que están bajo terapia anticoagulante,
al odontólogo y tratar de mantener la salud bucal, estas como son los portadores de prótesis valvulares, debe solicitar-
visitas periódicas ayudan a prevenir y a identificar tempra- se un INR (Radio Normalizado Intencional) reciente antes de
namente lesiones bucales, además de permitir otorgar el realizar cualquier procedimiento quirúrgico; esto incluye
tratamiento oportuno. la administración parenteral de PA.
Profilaxis antimicrobiana 107

El resultado de este ajuste al tiempo de protrombina Profilaxis antibiótica en pacientes con
reflejado en el INR, debe ser menor a 2.5 si se va a realizar prótesis articulares
una extracción sencilla o menor a 2 si se llevarán a cabo
procedimientos quirúrgicos más extensos, para evitar pro- La profilaxis antibiótica (PA) puede ser considerada para
blemas hemorrágicos durante y después del tratamiento o los individuos que han tenido anteriores infecciones en las
de la administración del antibiótico por vía parenteral. articulaciones protésicas y aquellos que presentan condi-
Los pacientes que serán sometidos a cirugía para la co- ciones sistémicas que pueden predisponer al paciente a la
locación ya sea de válvulas cardiacas prostéticas, materia- infección, como sucede en la PA para endocarditis bacte-
les prostéticos intravasculares o intracardiacos requieren riana. Tampoco está demostrada la eficacia en la preven-
ción al 100% de las infecciones hematógenas después de
de una evaluación dental preoperatoria cuidadosa, de forma
manipulaciones dentales, pues los Streptococcus viridans y
que el tratamiento dental requerido sea realizado prefe-
otros agentes de la microflora bucal rara vez son causa de
rentemente antes de la cirugía de colocación de la válvula
infección de una prótesis articular; sin embargo, ante la
cardiaca, su reemplazo o reparación. posibilidad debe protegerse al paciente en riesgo.
En los pacientes de alto riesgo está contraindicado el La American Dental Association y la American Academy of
uso de aire abrasivo (en la proximidad de la encía) y de Orthopaedic Surgeons (AAOS) no aconsejan la PA en la tota-
irrigadores intragingivales. lidad de los pacientes con prótesis articulares que requieren
algún procedimiento dental, pero sí la recomiendan en aque-
llos expuestos a sufrir una infección por vía hematógena,
Prótesis articulares como es el caso de personas con artropatías inflamatorias,
inmunodepresión o diabetes mellitus tipo 1, y en los siguien-
El reemplazo de articulaciones considerablemente daña-
tes dos años a la sustitución articular, infección previas de
das es un procedimiento que en los últimos años se prac-
una prótesis articular, desnutrición o hemofilia (cuadro 6-5).
tica con mayor éxito, si bien se pueden reemplazar muchas
Se debe administrar una dosis apropiada de un antibió-
articulaciones, los procedimientos de cadera y rodilla son tico profiláctico antes de cualquier procedimiento que
los más practicados. pueda causar bacteriemia, con la finalidad de alcanzar una
Las indicaciones para la artroplastía total son dolor in- concentración efectiva del medicamento en los tejidos en
tenso en descanso, acompañado con pérdida de la función el momento de la instrumentación o incisión. El régimen
y destrucción grave de la articulación. El reemplazo de aconsejado es con base en amoxicilina (2 gr VO) 1 h antes
cadera se realiza por lo general en pacientes mayores de de procedimientos dentales asociados a alta incidencia de
65 años de edad con osteoartritis grave, pero puede estar bacteriemia. La clindamicina (600 mg) VO o cefalexina
indicada también en pacientes más jóvenes incapacitados pueden emplearse en los pacientes alérgicos a la penicilina.
en grado extremo por alguna enfermedad dolorosa de ca-
dera, como artritis reumatoide.
Las infecciones de prótesis articulares se observan como
Estados de inmunodepresión e
complicaciones poco frecuentes, la mayoría se adquiere en inmunodeficiencia
el acto quirúrgico operatorio o inmediatamente después;
Los estados de inmunodeficiencia tanto primarios como ad-
con menor frecuencia se afectan tardíamente o son secunda-
quiridos de manera espontánea o patológica, se caracterizan
rias a siembras hematógenas. Es probable que la bacteriemia por una acentuada predisposición a infecciones, al desarrollo
asociada a infección aguda en la cavidad oral, piel, sistema de neoplasias malignas y en algunos casos a enfermedades
respiratorio, gastrointestinal y urogenital o en otros sitios,
pueda causar una infección del implante de manera tardía. Cuadro 6-5. Profilaxis antibiótica para los pacientes
Las manifestaciones clínicas de infección pueden ser agu- de reemplazo de articulaciones con uno o más de
das, con fiebre, dolor y signos inflamatorios locales, en espe- los siguientes factores de riesgo, ante cualquier
cial las generadas por S. aureus, estreptococos piógenos y procedimiento invasivo que pueda causar bacteriemia
bacilos intestinales. La infección aguda de la articulación pro-
• Todos los pacientes con reemplazo de la articulación protésica
tésica debe ser vigorosamente tratada para eliminar la fuente
• Los pacientes inmunocomprometidos / inmunosuprimidos (por
de infección empleando antibióticos terapéuticos adecuados.
medicamentos, radiación)
Los pacientes con prótesis articulares que son someti-
• Artropatías inflamatorias (artritis reumatoide, lupus eritematoso
dos a procedimientos bucales invasivos o que tienen otras sistémico)
infecciones tienen un mayor riesgo de infección de la pró-
• Los pacientes con comorbilidad (diabetes, obesidad, tabaquismo)
tesis vía diseminación hematógena. Las personas con cla-
• Infecciones previas en las articulaciones protésicas
vos, placas y tornillos u otros materiales ortopédicos que
• Desnutrición
no están dentro de una articulación sinovial, no tienen una
• Hemofilia
mayor posibilidad para la siembra hematógena por mi-
• Infección por VIH
croorganismos; otros individuos en riesgo son quienes su-
fren artritis reumatoide, aquellos que han sido sometidos • Paciente con diabetes insulino-dependientes
a una intervención quirúrgica previa de esa misma articu- • Megaprótesis
lación y los pacientes bajo terapia inmunosupresora. • Malignidad

autoimunitaria) y el hipotiroidismo secundario a trata- Cuadro 11-5. Etiologías de hipotiroidismo
miento de hipertiroidismo (causas iatrógenas por uso de
fármacos, radiación o cirugía), le siguen en prevalencia. Primario
Por su etiología el hipotiroidismo se divide en primario, Autoinmune Tiroiditis de Hashimoto (infiltración
transitorio y secundario (cuadro 11-5.) linfocítica), tiroiditis atrófica
Sus síntomas más característicos son: debilidad y can- Latrogénico Tiroidectomía, tratamiento con 131I, radiación
sancio, piel seca y pérdida del cabello, las personas son en cuello
friolentas y tienden al estreñimiento, mala memoria y difi-
cultad para concentrarse, tienen poco apetito y aunque Farmacológico Ingesta de yodo, litio, fármacos antitiroideos,
comen al igual que otras personas, ganan peso. Disnea, ASA, interferón y otros
menorragia, parestesia y dificultades auditivas, pueden com- Congénito Ausencia glandular, dishomogenesia,
plementar el cuadro. mutación de TSH-R
Signos frecuentes de hipotiroidismo son piel seca y ás- Carencia Yodo ambiental
pera con pies y manos frías, hinchazón en cara, pies y ma-
nos (mixedema), alopecia difusa, bradicardia y relajación Infiltrativo Amiloidosis, sarcoidosis, hemacromatosis,
esclerodermia y otros
tardía del reflejo tendinoso. En hipotiroidismo congénito
tratado o atendido de manera tardía, los daños neurológi- Transitorio
cos son notorios. Silenciosa Tiroiditis posparto
El inicio del hipotiroidismo puede ser insidioso, el pa-
ciente se puede dar cuenta más por el bocio (agrandamiento Subaguda Remoción de tratamiento con tiroxina,
tiroidectomía subtotal, tratamiento con 131I
cervical) que por la sintomatología antes mencionada. En
ocasiones el individuo aprecia el avance de la enfermedad Secundario
sólo hasta haber logrado un estado eutiroideo (normali- Hipopituitarismo Tumores, radiación, cirugía, desórdenes
dad funcional tiroidea), con el tratamiento. infiltrativos. S. de Sheehan y otros
Deficiencia TSH
Manejo médico
hipotalámica Tumores, traumatismo, desórdenes
Su tratamiento es con dosis ajustadas de reemplazo de le- infiltrativos
votiroxina (T4 sintética) con base en los niveles de TSH,
de manera idealizada se consigue que se encuentren en la en forma adecuada se pueden tener resultados quirúrgicos
mitad inferior del rango normal. orales y periodontales no sólo deficientes, sino también
lesivos. Estados de urgencia odontológica en pacientes hi-
Impacto odontológico. Hipotiroidismo potiroideos sospechosos o con control inestable, que requie-
ran manipulaciones odontológicas, periodontales o bucales
Trabajo interdisciplinario deben ser llevados a un ambiente hospitalario, donde se
puedan superar posibles complicaciones asociadas a una
La interconsulta médica debe ir dirigida a aclarar el nivel
crisis que pudiera mostrar hipotermia, bradicardia, hipoten-
de control metabólico y respecto al uso de fármacos espe-
sión, convulsiones y coma.
cíficos para la condición tiroidea o de los padecimientos
derivados de la misma. Tanto el hipotiroidismo e hipertiroi-
dismo bien controlados, no deben presentar grandes riesgos Estudios complementarios
para el paciente en atención dental. En casos de sospecha Es preferible que el médico tratante ordene los estudios
de hipotiroidismo por bocio observado o palpado u otros de control en pacientes hipotiroideos.
cambios asociados, se debe intentar la remisión médica. El
médico tratante también debe ser consultado cuando se
sospeche de un manejo inestable asociado a la enferme- Consideraciones farmacológicas
dad o a la deficiente cooperación del paciente. La disminución de la tasa metabólica asociada a hipotiroi-
dismo pudiera alterar la dosificación tanto en cantidad
Manejo odontológico como horario de los fármacos, por lo que es útil aclarar
estos aspectos con el médico del paciente. En especial con
En los individuos sospechosos o inestables sólo debe in-
el uso de analgésicos, antiinflamatorios y medicamentos
tentarse manejo sintomático, mientras son estabilizados
depresores del sistema nervioso central.
por el médico. Siempre debe intentarse manejar pacientes
Algunas de las interacciones más sobresalientes con la
odontológicos en un estado eutiroideo, ya que es frecuen-
levotiroxina (T4 sintética), compuesto de reemplazo hor-
te una sobredosificación de levotiroxina (T4 sintética).
monal empleado en hipotiroidismo, de eventual repercu-
Debe tenerse presente que los sujetos con hipofunción
sión odontológica son las siguientes:
tiroidea, quienes como resultado también presentan una
tasa metabólica disminuida, adquieren procesos cicatriza-
• Aumenta la sensibilidad de los receptores a las cateco-
les y reparativos más lentos y deficientes, lo que los expo-
laminas. La adrenalina y noradrenalina son hormonas
ne a infección secundaria. En un paciente no controlado
diseñadas para preparar al individuo ante situaciones
Padecimientos endocrinos 193

de emergencia (estrés), lo cual supone modificaciones de diculares que en las radiografías pueden ser detectados,
la glucemia (incremento de la glucosa en sangre), mo- como es el caso de la permanencia de ápices abiertos, raíces
dificaciones cardiocirculatorias (que incrementan el cortas y cámaras pulpares amplias por formación pausada
gasto cardiaco, acción mediada por receptores β1), res- de dentina. La encía puede parecer fofa o presentar hiper-
piratorias y modificaciones en la secreción hormonal plasia irritativa secundaria a resequedad (respiración bucal/
de otros ejes endocrinos. El efecto final de estas accio- hiposalivación). La época de aparición de hipotiroidismo y
nes es incrementar el flujo sanguíneo y derivarlo hacia el apresuramiento de las medidas de manejo determina-
los músculos, hígado, corazón y cerebro. rán el rango de cambios observables.
• El uso concomitante con epinefrina puede inducir epi-
sodios de insuficiencia coronaria por efecto de aumen- Plan de tratamiento. Adecuaciones
to de la tensión arterial media y la frecuencia cardiaca.
• Aumenta el efecto de los anticoagulantes, por lo que El paciente hipotiroideo bajo adecuado control, no impo-
puede ser necesario reducir la dosis de anticoagulantes ne manejo particular alguno respecto a la extensión del
para evitar hipoprotrombinemia y hemorragias excesivas. tratamiento. La posibilidad de resequedad bucal obliga a
• La rifampicina genera inducción enzimática, incre- que los procesos de higiene y control de placa dentobacte-
menta el metabolismo de la levotiroxina y reduce su riana sean estrictos. Esta misma resequedad hace que se
concentración sérica. privilegien los procesos de prótesis fija sobre la removible,
• Los salicilatos, el dicumarol, estrógenos y otras sustan- ya que se evitarán reservorios de candida albicans.
cias pueden desplazar la levotiroxina de las uniones Si bien el uso de levotiroxina aumenta la sensibilidad
con las proteínas plasmáticas. de los receptores a las catecolaminas (adrenalina) y el uso
• La corticoterapia en pacientes en tratamiento con hor- concomitante de anestésicos locales con epinefrina u otros
monas tiroideas puede requerir ajuste de las dosis de vasoconstrictores adrenérgicos, puede llevar a episodios de
esta última. insuficiencia coronaria por efecto de aumento de la presión
• La levotiroxina puede disminuir el efecto de los fárma- arterial media y la frecuencia cardiaca, el uso de anestésico
cos hipoglucemiantes. con vasoconstrictor adrenérgico pudiera ser restringido no
por los problemas hipotiroideos per se sino por enfermeda-
Manifestaciones bucales y faciales des asociadas que por ellas mismas o por los fármacos uti-
lizados para su control, pudieran mostrar alguna interacción
El hipotiroidismo, incluye mixedema facial (infiltración de desfavorable con levotiroxina (T4 sintética).
una sustancia mucosa en piel y mucosas), una salud periodon- En los casos con hipotiroidismo infantil o cretinismo
tal deteriorada, macroglosia por mixedema, erupción dental además de observarse graves retardos físicos, también se
retardada, retraso en la cicatrización y voz ronca. Además agregan los mentales, lo que inducirá a que estos niños
de acrecentamiento de las glándulas parotídeas, disgeusia dependan de terceros para los procesos de higiene, aten-
(cambios en el sabor) y estomatopirosis y glosopirosis (sín- ción y manejo dental en proporción a esta incapacidad. Se
tomas de ardor en boca o lengua). La tiroiditis de Hashi- recomienda al lector consultar el capítulo sobre influencia
moto ha sido asociada con xerostomía y secreción salival de los estados de ánimo y la conducta, capítulo 3, y capí-
disminuida (hiposalivación). tulo 27 sobre odontología pediátrica que abordan el ma-
La macroglosia puede interferir con el cierre bucal y nejo hospitalario de pacientes menores y discapacitados.
producir respiración y resequedad bucal, que de manera
secundaria pueden llevar a la formación de sarro y desarrollo Tirotoxicosis
de periodontitis. La asociación de resequedad bucal e hipo-
Se define como exceso de hormona tiroidea; en cambio, el
salivación puede inducir a caries, periodontitis y candidiasis.
hipertiroidismo es el aumento en la función glandular que
Si el hipotiroidismo forma parte de un cuadro asociado a
lleva a tirotoxicosis. El mejor ejemplo es la enfermedad de
otros padecimientos endocrinos, la aparición de candidiasis
Graves (Graves-Basedow), una tiroiditis autoinmunitaria
es frecuente y su control se torna difícil.
de etiología desconocida que estimula la glándula tiroides,
En el hipotiroidismo infantil, también denominado
la cual se caracteriza por hiperplasia difusa de la misma y
cretinismo, la piel facial puede ser gruesa, seca y arrugada.
cuyo resultado clínico es bocio. Otras etiologías de tirotoxi-
Los labios se notan prominentes. La base craneal tiende a
cosis son mencionadas en el cuadro 11-6, pero sin duda la
ser ancha e influye en el tamaño de los maxilares; como
más frecuente de ambos, tirotoxicosis e hipertiroidismo,
consecuencia la mandíbula lucirá desproporcionada o
es la enfermedad de Graves (60 a 80% de los casos con
puede sufrir de micrognacia, lo que también contribuye
tirotoxicosis).
junto con macroglosia a que la boca permanezca abierta y
la lengua protruida y darle al individuo una facies caracte-
rística (la apertura bucal y la posibilidad de respiración Enfermedad de Graves
por esta vía pudiera inducir los cambios en dientes, perio- Por su prevalencia será tomada como modelo para el ma-
donto y mucosas); la micrognacia mandibular puede invo- nejo de pacientes con tirotoxicosis de cualquier origen. Es
lucrar al desarrollo y tamaño condilar. provocada por la por la inmunoglobulina estimulante de la
En forma intraoral, en la dentición primaria y secundaria tiroides (TSI, por sus siglas en inglés), que produce la libe-
se puede observar retraso en la exfoliación y erupción. En ración de cantidades excesivas de hormona tiroidea hacia
ocasiones se manifiesta hipoplasia adamantina y cambios ra- el torrente sanguíneo. La TSI se produce en la médula ósea,

Cuadro 11-6. Etiologías de hipertiroidismo Manejo médico
Primario El hipertiroidismo en la enfermedad de Graves es maneja-
Autoinmunitaria Enfermedad de Graves. Su etiología son do mediante la reducción de la síntesis de las hormonas
anticuerpos tiroideos que activan a los tiroideas a través del uso de fármacos antitiroideos (tiona-
receptores TSH y provocan la síntesis y midas como propiltiouracilo, carbamizol, metimazol), de la
secreción de hormonas tiroideas eliminación quirúrgica de la glándula (tiroidectomía par-
Etiología más común de hipertiroidismo cial o casi total), o por medio de su destrucción radiactiva
empleando yodo radioactivo (131I). El control sintomatoló-
Hiperplasia Bocio tóxico multinodular. Secundario a
deficiencia de yodo ambiental gico puede variar desde 6 meses después de cirugía o casi
2 años cuando se usa 131I. Un efecto desafortunado de estos
Neoplasias Adenoma tóxico procedimientos es que el paciente puede caer en estados
Metástasis funcional de carcinoma tiroideo
hipotiroideos o su restablecimiento ser parcial y mostrar
Genéticos Mutaciones de los receptores para TSH reincidencia.
Tirotoxicosis sin hipertiroidismo Durante el tratamiento con fármacos antitiroideos un
efecto secundario de repercusión en el manejo odontoló-
Tiroiditis Condición autolimitante asociada con un curso
subaguda clínico de hipertiroidismo, hipotiroidismo y la gico es la posible aparición de agranulocitosis (disminución
recuperación de la función tiroidea normal de granulocitos, sobre todo neutrófilos). Para otros cam-
bios sintomatológicos pueden utilizarse fármacos como
Tiroiditis Agrandamiento inflamatorio en el que se
los β-bloqueadores propranolol o atenolol para reducción
silenciosa alterna hipertiroidismo e hipotiroidismo
de síntomas adrenérgicos, vasculares y cardiacos. El uso de
Tirotoxicosis Ingesta accidental o con propósito de exceso de cumarina se indica cuando hay fibrilación atrial, lo que pue-
facticia tiroxina exógena (levotiroxina) de implicar manejar a un individuo bajo anticoagulantes.
Secundario En la atención odontológica de los pacientes aún no esta-
Neoplásicas Adenoma hipofisiario secretor de TSH bilizados es conveniente prevenir alguna infección y dolor de
Tumores secretores de gonadotropina coriónica cualquier origen, así como evitar programar procedimientos
que requieran gran esfuerzo físico, mental o traumatismo
Tirotoxicosis Tirotoxicosis transitoria gestacional se
operatorio como puede ser el quirúrgico, ya que estos indivi-
gestacional refiere a hipertiroidismo no autoinmunitario
duos son sensibles a sufrir una crisis o “tormenta” tiroidea y
(enfermedad de Graves) en mujeres
manifestarse con hipertermia y cambios cardiacos como arrit-
embarazadas y se asocia con hiperémesis
gravídica
mia y paro. Los cambios pueden ser simples o graves como
vómito, diarrea, ictérica, fiebre, delirio, desmayos y coma.
nódulos linfáticos y en la propia glándula tiroides. La sinto- Impacto odontológico

matología asociada a enfermedad de Graves, incluye:
Trabajo interdisciplinario
• Oftalmopatías. Exoftalmos, retracción palpebral, ede-
ma periorbitario e inyección conjuntival. Durante la interconsulta con el médico tratante se debe
• Bocio o agrandamiento en la región anterior del cue- aclarar la eficiencia lograda en el control metabólico y res-
llo. Agrandamiento difuso y firme de la glándula 2 o 3 pecto al uso de fármacos específicos para la condición ti-
veces su tamaño normal. Vibración o ruido por hiper- roidea o de los padecimientos derivados de la misma. Los
vascularidad casos con hipertiroidismo son susceptibles a enfermeda-
• Dermatopatías. des cardiovasculares, entre las que se incluyen arritmias
• Pérdida exagerada de peso. atriales, taquicardia e hipertensión. Ya fue aclarado que en
• Metabolismo incrementado. los estados tiroideos, tanto el hipotiroidismo, como en el
• Hiperactividad, irritabilidad, depresión y cambios de hipertiroidismo bien controlados, no deben presentar gran-
humor. des riesgos para el paciente en atención dental.
• Sudoración excesiva e intolerancia al calor. Piel húmeda
y caliente. Manejo odontológico
• Palpitaciones. Taquicardia y fibrilación atrial.
• Debilidad y fatiga. Debilidad muscular y miopatía Cuando un individuo está bajo tratamiento antitiroideo,
proximal, temblor fino e hiperreflexia. debe consultarse a su médico tratante para determinar los
• Acropaquía. Agrandamiento de las falanges terminales posibles riesgos asociados con el uso de anestésicos locales,
de los dedos de la mano. infección, sangrado, cicatrización de la herida y capacidad
• Diarrea. para resistir el estrés. Asimismo, conviene realizar indaga-
• Poliuria. ciones sobre el estado cardiovascular, factores de coagula-
• Pérdida de la libido y oligomenorrea. Alteraciones ción, nivel de control de enfermedades y antecedentes de
menstruales. otras complicaciones de la enfermedad como aspectos im-
• Taquicardia y fibrilación atrial. portantes de las consultas médicas. El hipertiroidismo
• Ginecomastia. puede exacerbar la respuesta al dolor y la ansiedad.

Defectos metabólicos en la diabetes Las personas que están dentro de los grupos de riesgo
son aquellas que en algún momento de su vida tuvieron
Tanto en la DM tipo 1 como 2, la hiperglucemia resulta de prediabetes o bien sufrieron diabetes gestacional, pero
un incremento en la producción de glucosa hepática debi- que la actualidad ya no presenten sintomatología ni prue-
do al proceso de gluconeogénesis, que es más acelerada en bas de laboratorio anormales. También se incluyen aque-
la primera. El efecto de la falta de insulina sobre las células llos que tienen factores que favorecen el desarrollo de
α es la producción de glucagón, también se observa en la diabetes, en particular la llamada tipo 2, como pueden ser
DM-1 la liberación de hormona del crecimiento; ambas, antecedentes familiares o sobrepeso.
favorecen la hiperglucemia. Ante la falta absoluta de insu- Prediabetes es un trastorno en el metabolismo de los
lina, además de los mecanismos de gluconeogénesis existe carbohidratos en el cual el individuo no tiene manifesta-
un bloqueo en la utilización de la glucosa, lo que genera ciones clínicas de diabetes, pero las pruebas de laboratorio
glucosuria e hiperglucemia. muestra valores anormales de hiperglucemia que no son
El que esta última sea posprandial y se manifieste en lo bastante altos como para catalogar a la persona en un
las personas con DM se debe a una combinación entre un cuadro de DM, pero que ponen al individuo en un alto
retraso en la producción secundaria de insulina y la resis- riesgo de sufrir no sólo este padecimiento, sino también
tencia a la misma. En los individuos con DM-1 el pico enfermedades cardiovasculares.
hiperglucémico se eleva mucho más después de la ingesta Es usual poder identificarla al hacer una determinación
de carbohidratos. de glucosa en ayunas y de 2 h posprandial; por ayuno se
Además de la hiperglucemia observada en la DM, se entiende un periodo de no ingesta de alimentos durante 8
incrementan los valores de ácidos grasos libres en sangre; a 10 h; posterior a la toma de la muestra primera muestra,
aún en presencia de insulina (DM-2), lo que sugiere una se da al paciente una carga de glucosa de 75 g por VO y 2 h
resistencia incrementada de los adipocitos hacia el efecto después se toma otra muestra de sangre. Con el estímulo
inhibitorio de lipólisis de esta hormona, que conduce a de la carga de glucosa, las células β liberan la insulina al-
depósito de triglicéridos en el hígado y músculos. Los áci- macenada y producen la síntesis activa de esta hormona,
dos grasos no generan hiperglucemia de manera directa, la cual deberá regular la glucemia en 2 h. Si en ayunas los
pero lo hacen a través de aportar una fuente de energía valores de ésta se encuentran de 100 a 126 mg/dL se esta-
para el hígado, órgano que, bajo estas circunstancias posi- blecerá el diagnóstico de glucosa en ayunas inadecuada.
tivas, podrá llevar a cabo la gluconeogénesis. Cifras superiores obligan a repetir la prueba y si de nuevo
Los ácidos grasos también alteran las señales de la insu- resulta anormal se diagnosticará diabetes mellitus. De igual
lina sobre los receptores de los músculos e hígado. En la manera, una glucosa en ayunas superior a 126 mg/dL en
DM-1, la movilización de las grasas es más rápida y su pacientes con signos y síntomas de DM son indicativas de
conversión a cuerpos cetónicos es acelerada. En el incre- la enfermedad.
mento en sangre de éstos, así como de ácidos libres, inter- Los valores normales de una glucosa 2 h posprandial
viene el glucagón, el cual acelera la cetogénesis hepática; deben ser < 140 mg/dL. Si los resultados son >140 y <200
en tanto que las catecolaminas, cortisol y hormona del mg/dL, el paciente es catalogado como prediabético por
crecimiento incrementan la lipólisis hepática. intolerancia a la glucosa. Cifras arriba de 200 mg/dL im-
En el diabético tipo 1 puede haber defectos en el em- plican DM.
pleo de los aminoácidos y las grasas ingeridas, que condu- Los pacientes con glucosa en ayunas inadecuada o con
cen a hiperaminoacidemia e hipertrigliceridemia, de ahí intolerancia a la glucosa suelen tener también, además de
que en la definición de diabetes se incluya el trastorno del obesidad, dislipidemia, con altos niveles de triglicéridos y,
metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas. o bajos niveles de colesterol de alta densidad (HDL) e
hipertensión; por lo que en ellos las medidas preventivas,
Clasificación de la Diabetes mellitus como incrementar la actividad física y reducir la masa cor-
La DM forma parte de un grupo de trastornos en el meta- poral entre 5 a 10%, brindan enormes beneficios.
bolismo de los carbohidratos, caracterizados por alteracio- Cuando se hace una determinación de glucosa casual
nes en la capacidad para metabolizar a la glucosa, e incluyen: (es decir después de 2 h de haber consumido alimentos) y
el resultado es ≥ 200 mg/dL, se diagnostica también dia-
a) Diabetes betes; además el paciente debe manifestar signos y sínto-
• Diabetes tipo 1. Dependiente de insulina o insuli- mas de la enfermedad. Esta información puede verse
nodependiente. desplegada en el cuadro 11-8.
• Diabetes tipo 2. No dependiente de insulina. En el año 2010 la American Diabetes Association incor-
• Otros tipos de diabetes. poró la determinación de la hemoglobina glucosilada (HbA1c)
• Diabetes gestacional. como criterio diagnóstico de DM, al considerar el valor de
b) Prediabetes (riesgo incrementado de sufrir diabetes) 6.5% como diabetes, 5.7 a 6.4% como prediabetes y ≤ 5.6%
• Glucosa en ayunas inadecuada. a parámetros normales. Para que estos índices sean consi-
• Intolerancia a la glucosa. derados confiables, la determinación de la HbA1c debe ha-
c) Grupos de riesgo cerse en laboratorios que empleen reactivos, tecnología y
• Trastornos previos de intolerancia a la glucosa. metodología certificados por el NGSP (The National Glyco-
• Anomalías potencias de tolerancia a la glucosa (an- hemoglin Standardization Program) y estandarizados de
tecedentes familiares, obesidad). acuerdo a las especificaciones del Diabetes Control and Com-

Cuadro B-1. Planificación del tratamiento odontológico por fases
Fase I o Sistémica
Incluye la serie de medidas de precaución o control que se deben tomar en pacientes con enfermedades sistémicas, buscando evitar situaciones
de urgencia médica o el descontrol del padecimiento.
En esta fase se consideran y compensan los aspectos de tipo psicológico que pudieran alterar un buen resultado en el manejo odontológico, en
cualquiera de sus fases.
Por ejemplo; tomar la presión arterial antes de cada cita para determinar la factibilidad de la atención. Solicitar pruebas de laboratorio previas
a algún procedimiento quirúrgico. Evitar el uso de determinado fármaco o anestésico local.
Fase II o Estomatológica No Dental
Deben quedar asentados los procedimientos a realizar para solucionar las lesiones de los tejidos duros o blandos que requieren atención
inmediata, como lesiones que son o se sospechan malignas, estomatítides infecciosas o ulcerativas que generan dolor o modifican el estilo de
vida de las personas; lesiones de los maxilares, entre otras.
Fase III o de Acondicionamiento
En esta fase deben incluirse las estrategias de prevención de las enfermedades bucales que incluyan la erradicación de factores de riesgo de
caries, enfermedad periodontal o cáncer bucal, entre otras, así como actividades directas sobre los agentes etiológicos de las mismas.
Debe ser una fase dedicada al control de las enfermedades, no sólo a la atención preliminar de las lesiones o disfunciones. Es una etapa previa
a la rehabilitación, y una vez concluida esta fase, la cavidad bucal se encontrará libre de enfermedades y establecida la expectativa de su control
a futuro.
Acondicionamiento inicial
• Educación y motivación para erradicación de factores de riesgo de enfermedades bucales.
• Educación y motivación para promoción de la salud, control de la placa dentobacteriana e higiene bucal.
• Profilaxis dental. Raspado y alisado radicular.
• Extracciones indicadas y convenientes para la rehabilitación.
• Tratamiento de lesiones cariosas.
• Substitución de restauraciones defectuosas.
• Protección pulpar. Tratamiento de conductos, indicado o conveniente, para la rehabilitación.
Acondicionamiento avanzado
• Movimientos dentales menores.
• Control de factores oclusales lesivos y terapia oclusoarticular. Colocación de guardas para cambios en la función oclusal.
• Colocación de prótesis temporales y férulas.
• Colocación de implantes en su fase quirúrgica.
Fase IV o de Rehabilitación
Al concluir esta fase el paciente debe haber recuperado todas o la mayor parte de las funciones bucales, incluyendo aspectos biológicos, estéticos,
psicológicos o sociales que se hubieran alterado por los problemas o enfermedades bucales. Algunos de los procedimientos que se incluyen son:
• T ratamiento quirúrgico no dental.

• Tratamiento de ortodoncia.
• Terapia periodontal avanzada.
• Rehabilitación protésica.
Fase V o de Seguimiento
La frecuencia de las citas de seguimiento y control se diseñan con base en las enfermedades sistémicas del paciente, en los trastornos bucales
tratados y en riesgo de recidiva, en las habilidades manuales y cognitivas de la persona, así como por la actitud del paciente hacia el tratamiento
recibido: el valor que le otorgue a su salud y apariencia dental, bucal y facial.
Ningún paciente se debe dar de alta de manera definitiva, sino que se debe implementar un programa individualizado de seguimiento
para vigilar a largo plazo si el tratamiento ha cumplido sus objetivos, motivar en el paciente el apego al programa preventivo establecido o
diagnosticar y tratar de manera temprana la aparición de lesiones nuevas o recidivas de las enfermedades ya identificadas y tratadas.
cambios en el entorno económico o social del paciente. sólo aspectos sistémicos, los pacientes con diabetes melli-
De la misma manera, al programar las citas de control se tus se deben citar tres o cuatro veces al año para evitar un
debe ser versátil y ajustarlas a las condiciones sistémicas y deterioro periodontal al que están expuestos, a diferencia
locales, así como a la extensión y sofisticación del plan de de los pacientes sanos sin compromiso periodontal, que se
tratamiento. Por poner algunos ejemplos, considerando pueden atender cada seis meses. Los enfermos tratados

Apéndice E
Reanimación
cardiopulmonar y urgencias
médicas en odontología
Luis Carbajal Bello
U no de los aspectos más importantes en la atención de

situaciones de urgencia médica en la práctica odon-
tológica consiste en el trabajo en equipo y en la existencia
Cuadro E-1. Botiquín de urgencias en odontología
Listado de
# Implementos
de un líder, responsable de dirigir al grupo que participa verificación
en la atención de un paciente en estado crítico. En la me- 1 Tarjeta con números telefónicos de urgencias
dida que el líder esté adiestrado en forma adecuada en el 2 3 jeringas hipodérmicas de 10 cc c/u
reconocimiento del problema médico y de su atención, en 3 1 equipo de venoclisis
esa misma proporción será el pronóstico y la oportunidad 4 3 punzocat No. 23
del paciente de recuperarse. Por lo tanto, es muy impor-
5 1 tanque de oxígeno
tante que no sólo el odontólogo esté preparado sino tam-
bién el personal auxiliar para ejecutar las maniobras de 6 1 juego de cánulas de Guedel Nos. 3, 4, 5 y 6
atención de urgencias médicas y realizarlas en el momento 7 Torundas impregnadas en alcohol
oportuno. 8 Ligadura para torniquete
La responsabilidad de liderazgo en la atención de un Mascarilla o puntas nasales para administración
paciente en estado crítico en el consultorio recae de manera 9
de oxígeno pasivo
directa en el odontólogo. Si su personal auxiliar no se ha Mascarilla para administración de oxígeno a
capacitado en maniobras de reanimación cardiopulmonar 10
presión positiva
básica, preparación de jeringas e inyección por vías subcu- 11 Bolsa-válvula-mascarilla (bolsa de Ambú)
tánea, intramuscular e intravenosa, así como en la toma de
12 Cánula de aspiración de Yankahuer
signos vitales y solicitud de asistencia médica, el panorama
será el de un odontólogo solitario tratando de ayudar a un 13 Estetoscopio y baumanómetro
paciente, con un alto grado de ineficiencia y con un audi- 14 Bolsas de papel
torio inútil compuesto por su asistente, su recepcionista y 15 Ampolletas de agua bidestilada de 10 cc c/u
el familiar del paciente. Por lo tanto, es imprescindible la 1 caja de tabletas sublinguales de dinitrato de
capacitación del personal auxiliar. 16
isosorbide de 5 mg
La primera función del personal auxiliar y, una de las 17 2 Ampolletas de metamizol de 2.5 gr
más importantes en la atención de urgencias médicas, es
18 2 Frascos ámpula de hidrocortisona de 1 000 mg c/u
mantener el botiquín de urgencias actualizado e informar
2 ampolletas de clorhidrato de cloropiramina
al odontólogo la necesidad de renovación de equipo y me- 19
(Avapena)
dicamentos cuando sea necesario.
20 2 ampolletas de diazepam de 10 mg
1 frasco ámpula de 50 cc de solución glucosada
Botiquín de urgencias 21
al 50%
en odontología 22 3 ampolletas de adrenalina al 1 × 1 000
23 2 sobres de sales de amonio aromático
A continuación se propone un botiquín para un consulto-
rio dental, incluye equipo y medicamentos que puede ma- 1 lata de jugo, sobres de azúcar o un tubo de
24
crema batida azucarada
nejar el odontólogo y su personal auxiliar. El equipo y los
medicamentos propuestos constituyen una lista mínima 25 1 frasco de 250 mL de solución glucosada al 5%
605
básica para enfrentar las situaciones de urgencia que con farmacológicos más grande y un equipamiento más am-
mayor probabilidad pueden ocurrir durante la práctica plio. En el cuadro E-1 se muestra un modelo de botiquín
dental, cubriendo las necesidades farmacológicas básicas para el consultorio odontológico de práctica general. Las
en un consultorio donde no se emplea anestesia general indicaciones, dosis y vías de administración de los fárma-
para la atención de pacientes, ya que en ese caso, el equipo cos sugeridos que contiene el modelo del botiquín se ex-
de urgencias deberá contar con un esquema de productos ponen en el cuadro E-2.
Cuadro E-2. Botiquín de urgencias. Fármacos, indicaciones y vías de administración

Fármacos
Preparación más frecuente para Indicaciones y precauciones Dosis (adulto)
adultos
Hidrocortisona Altamente hidrosoluble 50 mg. × kg/3 en estado de choque IV

Frasco ámpula con liofilizado Permite una concentración rápida y elevada directo en bolo único en un lapso de 2-4
de 500 mg y ampolleta con 5 mL Indicada en tratamiento de choque anafiláctico, traumatismo min
de disolvente (agua). e insuficiencia suprarrenal aguda
Contraindicado en crisis convulsivas y psicosis
Metamizol Tratamiento del dolor y fiebre 2-2.5 gr IV lenta para evitar caídas bruscas
(Dimetil pirazolona) Contraindicado en insuficiencia renal, hepática y discrasias de la TA
Prodolina ampolletas de 2 gr. sanguíneas
Neomelubrina ampolletas de 2.5 gr.
Estados de ansiedad, angustia y excitación 10 mg o más IV hasta espasmólisis y

Acción miorrelajante central y periférica repetir la dosis cuando se considere
Dizepam
Contraindicado en insuficiencia renal, hepática, miastenia necesario
Ampolletas de 10 mg en 2 mL.
gravis y discrasias sanguíneas Vigilar respiración y pulso una vez
controlada la crisis
Clorhidrato de cloropiramina Antihistamínicos indicados en reacciones alérgicas 1 ampolleta IV lenta

Ampolletas de 20 mg en 2 mL
Clorfenamina
Ampolletas de 10 mg. 20 mg de clorfenamina (2 amps.) IV lenta
Vasodilatador coronario y antihipertensivo. Indicado en el Masticar 1 o 2 cápsulas y mantener el

Nifedipino tratamiento de angina de pecho y urgencias hipertensivas con contenido en la boca
Cápsulas. dolor precordial Perforar la cápsula y vaciar el contenido
en la boca
Vasodilatador coronario indicado en el tratamiento de angina Dar 5-10 mg. (1-2 tabletas) sublingual
Dinitrato de isosorbide de pecho y crisis hipertensivas con dolor precordial Los efectos terapéuticos aparecen 2-5
Tabletas sublinguales de 5 mg. Contraindicado en pacientes con disfunción eréctil tratados minutos después de su aplicación
con fármacos
Glucosa al 50% Nutriente en estados hipolglucémicos Cargar 10 mL y administrar lentamente,

Frasco ámpula de 50 mL. puede causar trombosis y/o tromboflebitis
Crisis asmáticas De 0.3-0.5 mg IM o SC

Adrenalina ampolletas 1:1 000 Reacción alérgica grave (anafilaxia)
1 mg en 1 mL. No se administre IV en pacientes
con pulso presente
Sospecha de cualquier urgencia cardiopulmonar en especial, Puntas nasales 1-6 L × min aumenta de
aunque no limitada a disnea, dificultad respiratoria y dolor 24-44% de oxígeno
precordial isquémico Mascarilla con perforación 6-10 L × min
Oxígeno La oximetría de pulso es un método útil para medir la aumenta 35-60% de oxígeno
Administrado desde tanques portátiles saturación de oxígeno y para su dosificación. Procurar Mascarilla sin perforación, 8-12 L × min
o tomas centrales y con diferentes mantener una saturación de oxígeno de 96% aumenta 80-95% de oxígeno
aditamentos. Vigilar en forma estrecha cuando se use en pacientes Bolsa válvula mascarilla (AMBU), 15 L ×
neumópatas con dependencia hipóxica como estímulo mino aumenta a 100% de oxígeno
respiratorio
Contraindicado en hiperventilación

Técnica de reanimación
cardiopulmonar básica
La reanimación cardiopulmonar básica (RCPB) es la serie
de acciones iniciales de mantenimiento de la vida en casos de
paro respiratorio o cardiaco repentino, en tanto se obtiene
la reanimación cardiopulmonar avanzada (ACLS) en una
institución hospitalaria con tecnología apropiada y personal
adiestrado para ello. La RCPB incluye una combinación de
30 compresiones externas al tórax y 2 maniobras de respi-
ración boca-boca o cualquier otra técnica de respiración
artificial para oxigenar la sangre y que fluya hacia el cerebro
y otros órganos, hasta lograr la recuperación del paciente
por sí mismo o hasta que el tratamiento avanzado restaure
la función automática del corazón y los pulmones.
Las células cerebrales son, en particular, vulnerables a
los estados de hipoxia y sufren daño irreversible cuando Figura E-1. Compresiones torácicas para restaurar la circulación.
ésta se prolonga por más de 4 a 6 minutos. Algunos segun- Los brazos deben mantenerse extendidos y las manos deben comprimir
dos después de que la persona pierde el conocimiento y el el centro del esternón a una profundidad de 5 cm, tanto en el adulto
corazón se detiene (paro cardiaco), se puede evitar daño como en el niño.
neurológico irreversible si se inicia de inmediato la RCPB
(antes de 4 min). Si la ACLS se lleva cabo en un lapso de
8 a 10 minutos después del paro cardiaco, la persona ten-
drá mayores esperanzas de sobrevivir y no padecer secuelas.
La reanimación cardiopulmonar básica se fundamenta
en tres maniobras básicas de rescate, antes conocidas como
A-B-C y en la actualidad, como C-A-B, que consisten en:
1. Dar 30 compresiones torácicas (C).

2. Abrir la vía respiratoria (A).
3. Dar dos respiraciones boca-boca (B).
Las maniobras se repiten hasta conseguir el estado de

consciencia, hasta que llegan servicios más especializados
Figura E-2. Maniobra de apertura de la vía aérea.
de asistencia o hasta que la condición física de quien auxi-
lia lo permita sin poner en riesgo su vida.
(C) Compresión torácica. Dar 30 compresiones torá-
cicas. La primera maniobra de RCPB es la compresión ex-
terna del pecho, que tiene como objetivo sustituir la
función cardiaca de la persona comprimiendo el corazón
entre el esternón y la columna vertebral, buscando que la
sangre fluya desde el corazón hacia los pulmones, al cerebro
y a otros órganos importantes. En el adulto las compresio-
nes deben alcanzar una profundidad de 5 cm, permitiendo
que el tórax se expanda por completo antes de cada nueva
compresión.
Siempre que se ejecuten compresiones externas del
pecho, éstas deberán alternarse con respiración artificial
Figura E-3. Maniobra de respiración boca-boca manteniendo el control
boca a boca a un ritmo de 30 compresiones por 2 respira-
de la cabeza y la mandíbula con hiperextensión del cuello. Se deben
ciones (figuras E-1, E-2 y E-3). realizar 5 ciclos de compresiones y ventilaciones, a un ritmo de 30
(A) Abrir la vía respiratoria. Es importante recordar compresiones × 2 respiraciones.
que la causa más común de obstrucción de vías respira-
torias en personas inconscientes es la lengua, que cae ha- do una mano sobre la frente y desplazando la mandíbula
cia atrás por la pérdida del tono muscular, obstruyendo hacia arriba y apoyando la otra sobre el mentón; la len-
las vías respiratorias altas. Como la lengua y la epiglotis gua se elevará dejando las vías aéreas libres de obstruc-
están unidas a la mandíbula, la vía respiratoria se puede ción. Se debe tener cuidado de no hacer presión sobre los
abrir inclinando la cabeza del sujeto hacia atrás, apoyan- globos oculares.
Reanimación cardiopulmonar y urgencias médicas en odontología 607

Pérdida de la consciencia
No hay respuesta a la estimulación
Colocar al paciente en posición supina con las piernas elevadas

y administrar oxígeno pasivo a 2 L por min y sales de amonio
Recuperación Persiste
Reacción vasovagal la inconsciencia
Administrar glucosa
Mantener vías aéreas abiertas

Cefalea, debilidad, nerviosismo, y vigilar respiración y pulso
confusión, hipotensión ortostática
Vigilar signos vitales hasta recuperación total Respiración y pulso carotídeo Ausencia de respiración
y continuar tratamiento presentes
Activar SUM* Iniciar RCP
Insuficiencia suprarrenal Diabetes mellitus Negativa
Glucosa al 50% IV
Cortisona IV
5 cc por min
50 mg/kg/3
Activar SUM*
y trasladar al Recuperación Sin recuperación
paciente al
hospital
Hipoglucemia Hiperglucemia o diabetes
continuar no referida
tratamiento
Activar SUM* y trasladar

al paciente al hospital
* SUM = Servicio de urgencias médicas.
Figura E-4. Pérdida de consciencia.
También es importante mencionar que esta maniobra no hasta que se tenga acceso a la reanimación cardiopulmo-
se recomienda en aquellos casos de personas inconscientes a nar avanzada.
consecuencia de traumatismos, ya que puede haber lesión En resumen, si el corazón de la persona está funcio-
cervical y el movimiento del cuello puede agravar su estado. nando, el odontólogo o el personal auxiliar debe: mante-
(B) Respiración boca a boca. Dar dos respiraciones ner abierta la vía respiratoria del paciente y respirar por él.
boca a boca cuando una persona deja de respirar. El orga- Si el corazón del sujeto no está funcionando, usted tendrá
nismo cuenta únicamente con el oxígeno que permanece que inicar dando compresiones al tórax además de abrir la
en los pulmones y en la sangre y ésta es su única reserva de vía respiratoria y dar respiración artificial boca a boca a un
oxígeno. Cuando cesa la respiración le sigue el paro cardiaco ritmo de 30 compresiones por 2 respiraciones, recordando
(muerte clínica) y por último, aparece la muerte biológica. que la profundidad de las compresiones debe ser de 5 cm
La técnica de respiración boca a boca es la manera más tanto en el paciente adulto como en el niño.
rápida y eficaz de llenar de oxígeno los pulmones de la A continuación se muestran los algoritmos útiles en la
persona. El aire que se exhala contiene una cantidad de toma de decisiones en circunstancias de urgencia. Su uti-
oxígeno suficiente para cubrir las necesidades de oxígeno lidad consiste en ayudar al clínico que tiene que dirigir
de una persona con paro. La respiración artificial se debe acciones en condiciones de presión en el consultorio
ejecutar hasta que el sujeto pueda respirar por sí mismo o odontológico, cuando se presentan.

Paciente
consciente
Antes de Durante Después de

infiltración anestésica infiltración anestésica infiltración anestésica
Ansiedad, respiración Palpitaciones, rubor, Eccema, comezón, Ansiedad,

profunda y rápida, sudoración y cefalea sibilancias palpitaciones y
mareo leve temblor de manos
Paciente Sobredosis
hiperventilando Reacción alérgica, Sobredosis
de adrenalina de anestésico
levantar el respaldo
a posición semierecta
Tranquilizar al paciente
y corregir la alcalosis Manejo de
Levantar el respaldo
respiratoria con aire los síntomas
del sillón a una
enriquecido con CO2
posición semierecta Grave
Leve
(anafilaxia)
Tranquilizar al Avapena 20 mg Remisión de

Disminuyen Persisten los síntomas.
paciente, manejo IV lenta. 0.3 cc de adrenalina
los síntomas los síntomas Continuar
de los síntomas Oxígeno pasivo al 1×1 000 IM o SC.
2 L. × min Vigilar pulso y tratamiento
respiración dental
Sedante IV o IM
(benzodiacepina)
Puede continuar
Referir al paciente
tratamiento dental no
a atención médica Avapena 20 mg
quirúrgico al disminuir
Disminuyen los síntomas IV lentamente
los síntomas
Hidrocortisona
Continuar (50 mg × kg)/3 IV.
tratamiento dental Remitir al paciente al hospital
Figura E-5. Eventos asociados al uso de anestésicos locales.

Paciente con dificultad respiratoria
Levantar el respaldo a posición semierecta
Oxígeno pasivo a 2 L. × min y vigilar los signos vitales
Revisar la historia clínica
Negativa Asma Reacción alérgica grave Insuficiencia

(ver Algoritmo E- 2.) cardiaca congestiva
20-40 años de edad Sibilancias y ansiedad

Respiración profunda y rápida Incremento de esfuerzo respiratorio Disnea, cianosis
Ansiedad y mareo leve Rubor en cuello y cara Tos espumosa
Parestesia periférica Esputo sanguinolento
Sensación de sofocamiento
Ataque agudo de asma

Hiperventilación
Edema pulmonar agudo
(EPA)
Oxígeno pasivo
a 2 L × min
Calmar
al paciente Oxígeno pasivo
a 2 L × min-
Broncodilatador en Trasladar al paciente
Respirar aire aerosol 2-3 disparos al hospital
Síntomas
rico en CO2
disminuidos
Persisten Alivio de Persisten

los síntomas los síntomas los síntomas
0.3 o 0.5 mL de
Tranquilizante IV Continuar
adrenalina al 1×
(benzodiacepina) tratamiento
1 000 IM
dental
+
Síntomas disminuidos hidrocortisona
500 mg IV
Continuar el
Persisten
tratamiento dental
los síntomas
Trasladar
al paciente al
hospital
Figura E-6. Paciente con dificultad respiratoria.

Paciente con dolor pectoral subesternal, agudo, intenso y opresivo
Levantar el respaldo a una posición erecta o semierecta
Revisar el historial clínico
Negativo
Infarto del miocardio Angina de pecho
(sin antecedentes)
Varón mayor de 40 años, opresión subesternal

Ansiedad respiraciones y dolor irradiado a brazo, cuello y cara del lado izquierdo
rápidas y profundas,
mareo leve y parestesias
periféricas Levantar el respaldo del sillón
Posición recta o semierecta
Oxígeno pasivo a 2 L. × min
Dx. Hiperventilación Nitroglicerina sublingual 5 mg
Calmar al paciente Respirar aire Desaparición del dolor Persiste el dolor

Corregir el ritmo rico en CO2
respiratorio
Dx. Angina de pecho Dx. Infarto
Persisten del miocardio
los síntomas
Síntomas
disminuidos Vigilar respiración y pulso. Activar SUM*
Diazepam IV Trasladar al paciente Oxígeno pasivo 2 L. × min
dosis-respuesta al hospital Administrar analgésico IV
Vigilar pulso y respiración

Síntomas disminuidos.
Vigilar respiración
y pulso
Paciente consciente Paciente inconsciente
Continuar
tratamiento dental Vigilar pulso y respiración Posición supina
Continar oxígeno pasivo Vigilar pulso y respiración
Trasladar al paciente
al hospital
Respiración y Respiración y
pulso presentes pulso ausentes
Vigilar pulso Iniciar RCP

y respiración Trasladar al
Trasladar al paciente paciente al hospital
Figura E-7. Paciente con dolor subesternal.

Paciente que inicia con convulsiones tónico-clónicas
Colocar al paciente en posición supina (acostado)
Proteger al paciente para evitar que se golpee
Terminan las convulsiones Persisten

las convulsiones
Vigilar la respiración y pulso

Proveer oxígeno pasivo a 2 L × min Tranquilizante IV
(diacepam) a dosis respuesta
Abrir vía respiratoria

Oxígeno pasivo a
2 L × min
Vigilar respiración y pulso
Consciente y con Sin respiración

respiración autónoma autónoma e inconsciente
Vigilar respiración y pulso Abrir vía respiratoria

Provea oxígeno pasivo a 2 lts. x minuto Active SUM*
Recuperación ó traslado Inicie RCP
Figura E-8. Paciente con convulsiones.
Bibliografía Hupp J R, Ellis III E, Tucker M R: Contemporary oral and maxillo-

facial surgery, 5a edición. Saint Louis: Mosby Elesevier, 2008.
American Heart Association: En: SVBB/BLS para profesionales Malamed SF: Urgencias médicas en la consulta de odontología.
de la salud. Libro del estudiante. USA: Integracolor LTD, Madrid: Mosby/Doyma, 1994.
2012. Morales B: Síncope vasovagal. En: Gutierrez P, Gutierrez A: Ur-
Clark M, Brunick A: Handbook of nitrous oxide and oxygen seda- gencia médicas en odontología. 2ª edición. México: El Manual
tion, 2a edición, Saint Louis: Mosby, 2003. Moderno, 2013.

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otra parte, en los países desarrollados la presión diastólica que el paciente regrese a cifras de PA normales.

Eritema multiforme Diuréticos: furosemida β-bloqueadores Vasoconstrictores Hipertensión

Corticosteroides Incremento en el riesgo de úlcera péptica. Se reduce la concentración de

Piroxicam, ibuprofeno Disminuye el efecto del antiinflamatorio

Tetraciclinas Riesgo incrementado de toxicidad del antibiótico

Babitúricos y carbamacepina Disminuye el efecto anticoagulante

Tetraciclinas eritromicina Incremento en los niveles plasmáticos de la digoxina

Ibuprofeno Se incrementa la concentración de digoxina en el plasma

Indometacina Potencializa la acción de la digoxina

ASA y AINE Efecto antiagregante plaquetario

En los estados cianóticos serán observables cambios facia- • Artralgia.

• Portadores de prótesis valvulares. Endocarditis infecciosa subaguda (EIS)

Enrique Armando Lee Gómez

E n diversas situaciones clínicas los antimicrobianos es-

Consideraciones especiales El odontólogo debe motivar a sus pacientes para llevar

Profilaxis antimicrobiana 107

108 Medicina en odontología

Padecimientos endocrinos 193

194 Medicina en odontología

nódulos linfáticos y en la propia glándula tiroides. La sinto- Impacto odontológico

Padecimientos endocrinos 195

Padecimientos endocrinos 199

Fase II o Estomatológica No Dental

Fase III o de Acondicionamiento

• T ratamiento quirúrgico no dental.

598 Medicina en odontología

U no de los aspectos más importantes en la atención de

Cuadro E-2. Botiquín de urgencias. Fármacos, indicaciones y vías de administración

Hidrocortisona Altamente hidrosoluble 50 mg. × kg/3 en estado de choque IV

Estados de ansiedad, angustia y excitación 10 mg o más IV hasta espasmólisis y

Clorhidrato de cloropiramina Antihistamínicos indicados en reacciones alérgicas 1 ampolleta IV lenta

Vasodilatador coronario y antihipertensivo. Indicado en el Masticar 1 o 2 cápsulas y mantener el

Glucosa al 50% Nutriente en estados hipolglucémicos Cargar 10 mL y administrar lentamente,

Crisis asmáticas De 0.3-0.5 mg IM o SC

606 Medicina en odontología

1. Dar 30 compresiones torácicas (C).

Las maniobras se repiten hasta conseguir el estado de

Reanimación cardiopulmonar y urgencias médicas en odontología 607

No hay respuesta a la estimulación

Colocar al paciente en posición supina con las piernas elevadas

Mantener vías aéreas abiertas

Activar SUM* Iniciar RCP

Insuficiencia suprarrenal Diabetes mellitus Negativa

Activar SUM* y trasladar

Figura E-4. Pérdida de consciencia.

608 Medicina en odontología

Antes de Durante Después de

Ansiedad, respiración Palpitaciones, rubor, Eccema, comezón, Ansiedad,

Tranquilizar al Avapena 20 mg Remisión de

Figura E-5. Eventos asociados al uso de anestésicos locales.

Reanimación cardiopulmonar y urgencias médicas en odontología 609

Levantar el respaldo a posición semierecta

Oxígeno pasivo a 2 L. × min y vigilar los signos vitales

Revisar la historia clínica

Negativa Asma Reacción alérgica grave Insuficiencia

20-40 años de edad Sibilancias y ansiedad

Ataque agudo de asma

Persisten Alivio de Persisten

Figura E-6. Paciente con dificultad respiratoria.