Departamento de Servicios Sociales de Carolina del Sur

SOLICITUD
para el
TANF/PROGRAMA DE INDEPENDENCIA FAMILIAR (FI)
PROGRAMA DE ASISTENCIA NUTRICIONAL SUPLEMENTARIA (SNAP)
PROGRAMA DE ASISTENCIA CON DINERO EN
EFECTIVO PARA REFUGIADOS (RCA)
¿Necesita ayuda para llenar esta solicitud debido a una discapacidad? ¿Necesita un intérprete?
¿Necesita materiales traducidos? Si así es, por favor pida ayuda en su oficina local del DSS. Para
obtener la dirección o el número telefónico de su oficina local, llame gratis al 1-800-616-1309 o visite
el sitio de internet www.dss.sc.gov.

Número de Seguro Social – Ciudadanía – Estatus Migratorio

Solicitantes del Programa de Independencia Familiar (FI) y el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria
(SNAP):
• Debe proporcionar o solicitar un número de Seguro Social y ciudadanía/estatus migratorio para todos los
familiares para quien desea solicitar beneficios en efectivo o beneficios de SNAP. El estatus migratorio puede
estar sujeto a verificación por parte del Servicio de Inmigración y Ciudadanía de Estados Unidos (USCIS por
sus siglas en inglés). El número de seguro social no es necesario para presentar una solicitud para el
Programa de Asistencia con Dinero en Efectivo para Refugiados (RCA por sus siglas en inglés), la persona
refugiada puede proporcionar una copia del SS-5 hasta que reciba la tarjeta.
• No se brindarán beneficios a personas que no proporcionen o muestren prueba de la solicitud de su número
de seguro social e información de ciudadanía/estatus migratorio.
• El número de seguro social no es necesario para personas que no solicitan beneficios o que no llenan los
requisitos para recibir SNAP o beneficios en efectivo. Sin embargo se debe proporcionar el comprobante de
ingreso de todos los miembros del grupo de beneficiarios de SNAP o FI.
• Si necesitamos información sobre una persona de quien usted no proporcionó información, un trabajador del
DSS se pondrá en contacto con usted para hablar sobre los requisitos.
• El DSS no comparte con el Departamento de Seguridad Nacional (US Department of Homeland Security) los
números de seguro social (SSN por sus siglas en inglés) ni el estado de ciudadanía/inmigración de personas
que no estén solicitando ni de los que son inelegibles para beneficios.
• El DSS utilizará los números de Seguro Social en el Sistema Estatal de Verificación de Ingresos y Elegibilidad
y de verificaciones computarizadas y revisiones programáticas. En el caso de que se encuentren
discrepancias, puede que esta información se verifique a través de otras fuentes y además es posible que
afecte a la elegibilidad de su hogar y el nivel de beneficios.

DSS Form 3800 SPA (APR 15) All previous editions are obsolete. Copia del Cliente
 Esta institución tiene prohibido la discriminación en base a raza, color, origen nacional, discapaci-
dad, edad, sexo y en algunos casos religión y convicciones políticas.

El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (por sus siglas en inglés “USDA”) prohíbe
la discriminación contra sus clientes, empleados, y solicitantes de empleo en base a raza, color,
origen nacional, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, religión, represalias y, según
corresponda, convicciones políticas, estado civil, estado familiar o paternal, orientación sexual, o si
los ingresos de una persona provienen en su totalidad o en parte de un programa de asistencia
pública, o información genética protegida de empleo o de cualquier programa o actividad realizada
o financiada por el Departamento. (No todos los criterios prohibidos se aplicarán a todos los
programas y/o actividades laborales).

Si desea presentar una queja por discriminación con el USDA, complete el USDA Program
Discrimination Complaint Form (formulario de quejas por discriminación del programa del USDA),
que puede encontrar en internet en www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, o en
cualquier oficina del USDA, o llame al (866) 632-9992 para solicitar el formulario. También puede
escribir una carta con toda la información solicitada en el formulario. Envíenos su formulario de
queja completo o carta por correo postal a U.S. Department of Agriculture, Director,
Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, DC 20250-9410, por fax al
(202) 690-7442 o por correo electrónico a program.intake@usda.gov.

Las personas sordas, con dificultades auditivas, o con discapacidad del habla pueden
comunicarse con el USDA a través del Federal Relay Service (Servicio federal de transmisión) al
(800) 877-8339 o (800) 845-6136 (en español).

Para cualquier otra información que se trata de asuntos relacionados con el Programa de
Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP por sus siglas en inglés), las personas se deben
comunicar con la línea de ayuda del USDA SNAP al (800) 221-5689, también disponible en
español, o llamar a los números de Información Estatal/Línea de Ayuda (haga clic en el enlace
para una lista de números de líneas de ayuda por estado); se encuentra en el internet en
www.fns.usda.gov/snap/contact_info/hotlines.htm.

Para presentar una queja de discriminación con respecto a un programa que reciba asistencia
financiera federal a través del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos
(HHS por sus siglas en inglés), escriba a: HHS Director, Office for Civil Rights, Room 515-F,
200 Independence Avenue, S.W., Washington, DC 20201 o llame al (202) 619-0403 (voz)
o (800) 537-7697 (TDD).

El USDA y el HHS son proveedores y empleadores que ofrecen igualdad de oportunidades.

Usted también puede presentar una queja de discriminación comunicándose con el DSS. Escriba
a: DSS Office of Civil Rights, P.O. Box 1520, Columbia, SC 29202-1520; o llame al
(800) 311-7220 o al (803) 898-8080 o TDD: (800) 311-7219.

DSS Form 3800 SPA (APR 15) PÁGINA 2 Copia del Cliente
 ALGUNOS TÉRMINOS DE USO COMÚN EN LA SOLICITUD
Este formulario de solicitud puede usarse para solicitar beneficios bajo los siguientes programas:
Independencia Familiar (FI)
Este es el programa de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas de Carolina del Sur (TANF por sus
siglas en inglés). Este programa puede pagarles un beneficio en efectivo cada mes a familias con niños
dependientes. Dicho beneficio puede ayudarle a entrenarse para un trabajo y buscar un empleo y pagar los
gastos de cuidado infantil y de transporte.
Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP)
Este programa le ayudará a comprar comida para su familia.
Asistencia con Dinero en Efectivo para Refugiados (RCA)
Este programa les brinda asistencia con dinero en efectivo a refugiados adultos sin niños dependientes.

¿Qué significan las palabras que se usan en la solicitud?

Esta tabla explica las palabras que se usan en la solicitud:

Grupo de El grupo de individuos cuyos ingresos, recursos y/o necesidades afectan la

Beneficiarios (BG) elegibilidad y la cantidad de los beneficios en un caso de FI. Los miembros del grupo
de beneficiarios incluyen a personas sancionadas o descalificadas, así como a
cualquier niño que naciera más de diez meses después de que la familia hubiera
solicitado beneficios (Family Cap Children).

Cuidador Un padre, una madre o un familiar que solicite FI para los niños bajo su cuidado.

Descalificación/ Las medidas que se toman para retirar a alguien de un caso de SNAP o FI por no
Sanción satisfacer o no cumplir con algún requisito del programa.

Transferencia El sistema que se usa en Carolina del Sur para pagar beneficios a las personas que
Electrónica de cumplan con los requisitos para recibir beneficios de SNAP. A las personas que
Beneficios (EBT) reciben asistencia se les expide una tarjeta de débito EBT, la cual se usa para
acceder a la cuenta de SNAP.

ePAY Un método de pago para los beneficiarios de FI que cumplen con los requisitos. Los
beneficios de FI se depositan electrónicamente en una cuenta de débito. A los
beneficiarios se les expide una tarjeta ePay para que puedan acceder a sus
beneficios.

Los Miembros del Las personas que viven en su casa.

Hogar

Ingresos Pagos tales como: sueldo, salario, comisiones, bonificaciones, indemnización por
accidentes laborales, beneficios por discapacidad, pensión, aportes jubilatorios,
pagos de intereses, manutención infantil, o cualquier otra forma de dinero que se
reciba.

Recursos Dinero en efectivo, bienes inmuebles o activos tales como: cuentas bancarias,
vehículos, acciones, bonos y seguro de vida.

Trabajadores Personas que son trabajadores agrícolas de temporada, quienes se mudan de un

Agrícolas Migrantes lugar a otro para trabajar o buscar un trabajo agrícola.

Trabajadores Personas que trabajan durante ciertas temporadas del año sembrando, recogiendo o
Agrícolas empacando frutas y verduras. Se les contrata temporalmente cuando un trabajo
de Temporada requiere más trabajadores de los que la granja emplea habitualmente.

Traficar Vender o canjear los beneficios de SNAP para obtener ganancias.

Servicios de Una agencia bajo el Departamento de Seguridad Nacional, antes conocida como el
Ciudadanía e Servicio de Inmigración y Naturalización (INS).
Inmigración de los
Estados Unidos
(USCIS por sus
siglas en inglés)

DSS Form 3800 SPA (APR 15) PÁGINA 3 Copia del Cliente
 Programas de Independencia Familiar (FI) y Asistencia con Dinero en Efectivo para Refugiados (RCA)
Programa de Asistencia Nutricional Complementaria (SNAP)
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
Confidencialidad Cambios en la Cantidad de los Beneficios
• La información que usted le dé al DSS se mantendrá • Si recibe manutención infantil a través del ICSSD, sus
confidencial. beneficios de SNAP podrían cambiar de mes a mes
Excepciones: debido a cambios en la cantidad de manutención infantil
1. Se puede revelar información a otras agencias federales que reciba.
y estatales para una inspección oficial y también a Programas de Capacitación/Trabajo
oficiales de las autoridades policiales con el propósito • Para recibir beneficios de FI o RCA, se debe participar en
de detener a prófugos delincuentes o a personas que un programa de trabajo o de capacitación, a menos que se
no hayan cumplido con las condiciones de libertad esté exento del requisito de trabajo.
condicional.
2. Usted acepta que cualquier información confidencial Verificación
sobre usted y/o su familia puede ser divulgada a otras • Es posible que un trabajador del DSS tenga que ponerse
organizaciones si está directamente relacionada con el en contacto con otras personas u organizaciones (vecinos,
funcionamiento de los programas de FI, RCA, y SNAP. bancos, empleadores, etc.) para verificar sus ingresos, sus
cuentas de banco, su estatus migratorio, sus gastos
Números de Seguro Social médicos/de alojamiento, sus beneficios deseguro/jubilación,
Para recibir beneficios de los programas FI, SNAP y otros su historial médico y cualquier otro dato que tenga que ver
programas: con su elegibilidad para recibir beneficios de FI, RCA o
• Se debe proporcionar o solicitar un número de seguro SNAP.
social (SSN por sus siglas en inglés) para las personas que • Para el programa SNAP, el no reportar o el no verificar los
quieran recibir beneficios de FI y/o SNAP. Aunque no se gastos deducibles se considerará una declaración de que
necesita el número de seguro social de personas que no su hogar no quiere recibir una deducción por el gasto no
soliciten beneficios o quienes no cumplan con los requisitos reportado.
de FI o SNAP, se debe incluir información sobre los ingresos
de todos los miembros del hogar/grupo de beneficiarios. Límites de Tiempo
• Si el DSS necesita el número de seguro social de una • Los beneficios de FI pueden tener límite de tiempo. La
persona de quien usted no proporcionó información, un asistencia con dinero en efectivo para refugiados se limita
trabajador del DSS se pondrá en contacto con usted para a un plazo de 8 meses a partir de la llegada a los Estados
explicarle las razones por las cuales se pide el número y Unidos. Los beneficios de SNAP no tienen límite de tiempo
qué pasará si no se proporciona dicho número. y el recibir beneficios de SNAP no tiene ningún efecto en
• Los números de seguro social se usarán en programas de los límites de tiempo de los otros programas.
verificación por computadora y en otras revisiones. Usted Fraude
no puede recibir beneficios de SNAP para las personas • La información que da al DSS puede ser verificada por
que usted no proporcionó un número de seguro social. oficiales federales, estatales o locales para determinar
• Si no tiene el número de seguro social de algún solicitante, si la información es correcta.
esto no retrasará la solicitud, siempre que él/ella solicite el • Si se descubre que la información proporcionada al
número inmediatamente. El DSS le ayudará a solicitar el DSS para los programas de FI o SNAP es incorrecta,
número de seguro social. es posible que el caso sea desestimado o cerrado.
• El DSS no entregará ni divulgará al Departamento de • Bajo las leyes federales y estatales, se puede estar
Seguridad Nacional los números de seguro social de sujeto a procesamiento por dar información incorrecta.
personas que no estén solicitando beneficios o quienes no Devolución de Beneficios
llenen los requisitos para recibir beneficios. • Se puede exigir la devolución de beneficios de FI
Ciudadanía y Estatus Migratorio (incluyendo cuidado infantil y transporte), RCA y SNAP
• Se debe proporcionar información de ciudadanía y estatus que no se debieron haber recibido, incluso si se recibieron
migratorio para las personas que quieren obtener sin causa imputable al beneficiario.
beneficios de FI, RCA y/o SNAP. • El DSS puede aplicar cualquier beneficio retirado de una
• El DSS no divulgará al Departamento de Seguridad cuenta EBT inactiva para reembolsar una reclamación
Nacional la ciudadanía ni el estatus migratorio de las pendiente de SNAP.
personas que no estén solicitando beneficios o quienes no • El DSS busca el pago de reclamaciones de cualquier
llenen los requisitos para recibir beneficios. Sin embargo, reembolso de impuestos federales y/o estatales que se le
información proporcionada por solicitantes miembros del deba. La información proporcionada al DSS, incluyendo
los números de seguro social, puede ser remitida a agencias
hogar puede ser entregada a Servicios de Ciudadanía e federales/ estatales para el cobro de reclamaciones.
Inmigración de los EEUU (USCIS) para verificación del
estatus migratorio. La información recibida de USCIS Audiencia Justa e Imparcial
puede afectar la elegibilidad y nivel de beneficios del hogar. • Si no está de acuerdo con una decisión tomada sobre el
caso de SNAP, FI o RCA se puede solicitar una Audiencia
Cesión de Manutención Infantil Imparcial verbalmente o por escrito, poniéndose en
• Se debe ceder al DSS cualquier pago de manutención contacto con la oficina del DSS de su condado o con
infantil que se esté recibiendo o que se pueda recibir en el SCDSS, Division of Individual and Provider Rights,
futuro para un niño que llene los requisitos para recibir P.O. Box 1520, Columbia, SC 29202-1520,
beneficios de FI. 1-800-311-7220 para FI y SNAP.
• El DSS puede tomar medidas para cobrar manutención • Puede hablar por sí mismo en la audiencia. Además
infantil a los abuelos paternos y maternos si los padres del puede llevar a un amigo, familiar o abogado para
niño son menores de 18 años de edad y reciben hablar por usted.
beneficios de FI. • Para solicitar una continuación de sus beneficios de FI,
RCA o SNAP mientras espera la audiencia, la solicitud se
Establecimiento de la Paternidad debe presentar dentro de un plazo de 10 días a partir de la
• Para obtener beneficios del programa de FI, es necesario fecha en que se reciba el aviso de reducción o terminación
cooperar con la División de Servicios de Manutención de beneficios.
Infantil Integrada (ICSSD por sus siglas en inglés) para • Si la decisión de la audiencia no está a su favor, los
establecer la paternidad y obtener manutención infantil beneficios deberán ser reembolsados.
para sus hijos. • Después de haber recibido un aviso de reducción o
• Si hay buen motivo para creer que la cooperación puede terminación de beneficios El plazo máximo para solicitar
causarle daño a usted o a su(s) hijo(s), pídale información una audiencia es de 60 días para FI y RCA y 90 días para
a su trabajador de su caso sobre cómo establecer “causa SNAP.
suficiente” para no cooperar.

DSS Form 3800 SPA (APR 15) PÁGINA 4 Copia del Cliente
 Instrucciones para Llenar la Solicitud
Su solicitud es considerada válida siempre y cuando tenga el nombre, la dirección y la firma de un miebro
responsable del hogar o del representante autorizado del hogar. Los beneficios se proporcionan en un
plazo de 30 días a partir de la fecha en que la agencia recibe la solicitud. Si usted está solicitando beneficio
de SNAP, su elegibilidad va a ser determinada por separado de cualquier otro programa y no será denegada
solamente porque los beneficios de otros programas hayan sido denegados. La agencia procesará todas las
solicitudes de SNAP de acuerdo con la puntualidad, el aviso y requisitos para audiencias imparciales de SNAP,
aunque esté solicitando otros programas.
Si soy un residente de una institución y estoy solicitando conjuntamente para SSI y asistencia de alimentos antes
de salir de la institución, la fecha de presentación de la solicitud es mi último día en la institución. El tiempo de
procesamiento comenzará a partir de la fecha en que el Departamento de Servicios Sociales reciba la solicitud.
• Por favor llene todos los espacios que pueda. Si necesita ayuda o si no entiende una pregunta, un trabajador del
DSS puede ayudarle.
• Asegúrese de:
4 Escribir su nombre con letra de molde
4 Escribir la fecha de hoy con letra de molde
4 Firmar la solicitud
• Por favor arranque las páginas 1 a 6 y guárdelas. Devuelva las páginas 7 a 10 de esta solicitud al DSS. En
cuanto su la agencia reciba su solicitud, se le dará un número de teléfono a llamar para una entrevista a más
tardar 10 días después de la fecha en que su solicitud fue recibida. Si así lo desea, puede solicitar una
entrevista en persona con un trabajador en el condado donde usted vive. Se le permite llevar a otra persona a la
entrevista para que le ayude. Si se necesita un intérprete, el DSS lo proporcionará sin costo alguno para usted.
Cuando sea entrevistado, puede ayudarle a su trabajador del DSS a llenar la solicitud más rápidamente si ya ha
proporcionado los siguientes documentos:
4 Talones de cheque de las últimas cuatro (4) semanas de trabajo, si está trabajando actualmente, o la
declaración de impuestos más reciente, si trabaja por su propia cuenta
4 (Sólo para FI) Las actas de nacimiento u otros documentos que comprueben el parentesco de todos los
niños para los cuales se solicitan beneficios
4 Números de Seguro Social de cada miembro de la familia que solicite beneficios – niños y adultos
4 Identificación (por ejemplo, una licencia de conducir o una tarjeta de identificación estatal u otra forma
aceptable de identificación)
4 Recibos de pagos de renta o hipoteca y facturas de los servicios públicos
4 Estados de cuentas bancarias
• Envíe esta solicitud al Departamento de Servicios Sociales (DSS) por correo, fax o correo electrónico o llévela
en persona.
• Para obtener la dirección de su oficina local del DSS, llame al 1-800-616-1309 (número gratuito) o búsquela en
internet en www.dss.sc.gov.

Avisos y Sanciones – SNAP

• SE PROHIBE el uso de los beneficios de SNAP para la compra de productos no permitidos tales como
bebidas alcohólicas o tabaco.
• SE PROHIBE el uso de la tarjeta EBT para pagar comida cargada a una cuenta de crédito.
• A los infractores de las reglas mencionadas anteriormente se les podría prohibir obtener beneficios de
SNAP por un periodo de tiempo que va desde 1 año hasta permanentemente y se les podría imponer una
multa de hasta $250,000 o un periodo de encarcelamiento de hasta 20 años o ambas sanciones. Además
un tribunal podría agregar una restricción de 18 meses durante los cuales al individuo se le impide
participar en el programa de SNAP.
• SE PROHIBE el uso de los beneficios de SNAP para el comercio de armas de fuego, municiones o
explosivos. El hacerlo podría resultar en la prohibición de obtener beneficios de SNAP en el futuro.
• SE PROHIBE el uso de los beneficios de SNAP para el comercio de drogas ilegales. El hacerlo podría
resultar en la prohibición de obtener beneficios de SNAP durante un plazo de 24 meses por la primera
infracción y permanentemente por la segunda infracción.
• SE PROHIBE el cambio, la venta o compartir las tarjetas EBT o los beneficios de SNAP. Si un tribunal de
justicias le encuentra culpable de vender beneficios de $500 o más, usted será permanentemente
inhabilitado para participar en el programa por la primera ofensa.
• SE PROHIBE recibir beneficios de SNAP durante el mismo mes en más de un estado. A cualquier
persona hallada culpable de presentar una declaración o representación de identidad o residencia
fraudulenta se le prohibirá obtener beneficios de SNAP durante un plazo de 10 años.
• Cualquier miembro de su hogar que intencionalmente rompa las reglas no podrá recibir SNAP durante 12
por la segunda ofensa y permanentemente por la tercera ofensa.

DSS Form 3800 SPA (APR 15) PÁGINA 5 Copia del Cliente
 TANF/Programa de Independencia Familiar (FI)
No se debe usar la tarjeta ePAY en ninguna transacción electrónica:
• en ninguna licorería;
• casino, casino de apuestas o establecimiento de juegos; ni
• establecimiento comercial de entretenimiento para adultos en el cual los que dan espectáculos se desvisten o
están al desnudo para fines de entretenimiento.

Programa de Asistencia con Dinero en Efectivo para Refugiados (RCA)

La asistencia con dinero en efectivo para refugiados está limitada a ocho (8) meses a partir de la fecha de la
llegada a los Estados Unidos. La cantidad del beneficio es la misma que la del beneficio de FI. Los beneficios de
RCA están disponibles únicamente para los refugiados adultos sin dependientes menores de edad. La solicitud
para el programa RCA se llenará en la oficina local del DSS aunque el pago se enviará desde la oficina en
Columbia, Carolina del Sur.

Reportar Cambios
• Usted debe reportar al DSS ciertos cambios en sus circunstancias.
• Se considera que el no reportar cambios es una forma de ocultar información y esto le permitirá al DSS
recuperar cualquier beneficio que se le haya pagado por error.
• Para reportar cambios entre recertificaciones/revisiones, puede hacerlo por escrito, por teléfono,
electrónicamente o utilizando el Formulario para Reportar Cambios (Change Report Form).

SNAP
Para los grupos de beneficiarios que deben completar una recertificación por correo, sólo es necesario reportar los
cambios al momento de la recertificación (por correo o en persona), a menos que sus ingresos totales sobrepasen
130% del nivel de pobreza. Se debe reportar este cambio antes del décimo día del mes siguiente al mes en que el
cambio ocurrió.

Programa de Independencia Familiar (FI) y Asistencia con Dinero en Efectivo para Refugiados (RCA)
Reporte los siguientes cambios dentro de un plazo de 10 días:
• Un cambio de ingresos, horas de trabajo, tasa de pago o una nueva fuente de ingresos, un cambio de dirección
o residencia o de personas que se instalen en su casa o que se muden fuera de su casa.

Reporte este cambio dentro de 5 días:

• Cualquier miembro del hogar que esté viviendo temporalmente fuera del hogar y que haya decidido no volver a
vivir en el hogar.

DSS Form 3800 SPA (APR 15) PÁGINA 6 Copia del Cliente
 MARQUE LA CASILLA QUE CORRESPONDA A CADA PROGRAMA AL QUE QUIERA SOLICITAR:
n Independencia Familiar (FI) n Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP)
n Programa de Efectivo para Refugiados (RCA)
PARA USO DEL DSS ÚNICAMENTE: PARA USO DEL DSS ÚNICAMENTE:
n New Application n Reapplication n Cure Sanction Date Filed:
n Family Independence Redetermination Expedited Screener:
CHIP Case No.: Worker’s Name: Interview Date: Expedited? n Yes n No

Esta información, incluyendo el número de seguro social (SNN) de cada miembro del hogar, está autorizada bajo la
Ley de Alimentos y Nutrición de 2008. Esta información también se usará para vigilar el cumplimiento de las reglas
de los programas y para fines de la gestión programática. El proporcionar la información solicitada, incluyendo el
número de seguro social de cada miembro del hogar, es voluntario. No obstante, no proporcionar el número de
seguro social resultará en la denegación de beneficios de SNAP a cada persona que no dé su número de seguro
social. Todos los números de seguro social proporcionados se utilizarán y divulgarán de la misma manera como los
números de seguro social de los miembros elegibles.

FAVOR DE ESCRIBIR EN LETRA DE MOLDE CON CLARIDAD

¿Necesita un intérprete? n Sí n No Si respondió sí, ¿cuál es su idioma principal?
¿Necesita material traducido? n Sí n No
¿Tiene usted deficiencias auditivas? n Sí n No Si respondió sí, y necesita asistencia al comunicarse con nosotros,
por favor marque todos que aplican: n TTY/Teléfono de Texto/Video n Intérprete de Lenguaje de Señas
n Otro:
Tiene el derecho a nombrar a alguien que no viva en su hogar para que represente a su hogar, llene la solicitud y sea
entrevistado. Dicha persona debería conocer lo suficientemente bien la situación de su familia para proporcionar
cualquier información que sea necesaria para determinar si cumple con los requisitos del programa. Sin embargo, usted
sigue siendo responsable de la información que su representante autorizado proporcione, incluyendo cualquier
información que no sea correcta.
¿Le gustaría que alguien que no viva en su hogar llene esta solicitud por usted o que dicha persona sea entrevistado
por usted como su representante autorizado? n Sí n No
Si respondió sí, escriba la información y firme a continuación:
Nombre del Representante para ayudarle con la solicitud y entrevista: Teléfono:
Tiene el derecho a nombrar a una segunda persona o usar la misma persona para que le ayude a utilizar los beneficios
en sus tarjetas de EBT o ePAY en nombre de usted.
Nombre del Segundo Representante: Teléfono:
Dirección: Firma del Solicitante/Cliente:
Firma de dos testigos, si se ha firmado con “X”: (1) (2)
Servicio Acelerado
Podría recibir beneficios de SNAP dentro de 7 días naturales si: su hogar para propósitos de SNAP tiene
ingresos brutos mensuales inferiores a $150 y sus recursos líquidos tales como dinero en efectivo, cuentas
bancarias corrientes y de ahorros equivalen o están por debajo de $100; su renta o hipoteca y servicios
públicos son mayor que la combinación del ingreso mensual del hogar y los recursos líquidos; o si un miembro
del hogar es un trabajador agrícola migrante o de temporada que se considera indigente.
No responder las preguntas de esta solicitud puede tener como resultado que no podamos hacer una
determinación respecto a su elegibilidad para recibir un servicio acelerado.
Sección 1: Cuéntenos de Usted
Apellidos: Nombre: Inicial del Segundo Suffix:
Nombre:
Dirección de su Domicilio: Número del Apartamento o Lote:

Ciudad: Estado: Código Postal: Condado:

Dirección Postal: (En caso de ser diferente) Número del Apartamento o Lote:

Ciudad: Estado: Código Postal: Condado:

Número de Teléfono Número Celular: Otro número que nos podamos ¿Si necesitamos contactarle, cuál es la
de Casa: comunicar con usted: mejor hora para llamarle?:
DSS Form 3800 SPA (APR 15) PÁGINA 7 Devuélvalo al DSS
¿Vive usted en un centro de tratamiento de drogas y alcohol o un centro de rehabilitación (DAA)? n Sí n No
Si respondió sí, Nombre: Número de Teléfono:
¿Vive usted en un hogar de grupo para personas ciegas o con discapacidad? (GLA)? n Sí n No
Si respondió sí, Nombre: Número de Teléfono:
Por favor, lea y firme esta declaración/solicitud.
Yo declaro que la información provista arriba por mí o por mi representante autorizado es verdadera según mi leal
entender y saber. Autorizo al Departamento de Servicios Sociales a ponerse en contacto con las personas necesarias
para verificar mis declaraciones. Sé que puedo ser penalizado por dar a sabiendas información falsa. Declaro que recibí
del trabajador de caso la hoja Sus Derechos y Responsabilidades, la que está incluido en este paquete.
Firma del Solicitante o Representante Autorizado: Fecha:
Firma de dos testigos, si se ha firmado con “X”: (1) (2)

Sección 2: Cuéntenos de los Miembros de su Hogar

Incluya a todas los miembros de su hogar. Conteste todas las preguntas para cada miembro del hogar.
Puede que sea necesario verificar la información sobre todos los miembros del hogar. Sólo necesita proporcionar el
número de seguro social o la fecha de SS-5 y la ciudadanía/estatus migratorio de las personas para quienes solicita
beneficios. El número de seguro social y la ciudadanía/estatus migratorio son voluntarios para las personas de su hogar
que no solicitan beneficios y las personas de su hogar que no cumplen con los requisitos.
G ¿Hay * Ciego Ciuda-
Nombre (Nombre, Relación que Código
E én Alguien o dano En
2ndo. Nombre, Apellidos) Tiene con la Fecha e de Número de
d Que dis- de los la Traba-
Persona de Raza Seguro Social o
Liste los Nombres como Aparecen a r sea Estad- Escu- jando
en la Tarjeta de Seguro Social de Nombrada en Nacimiento d o (Eliga Fecha de SS-5 cap-
Cada Persona. Hispano uno o aci- os ela
Línea #1 M/F ? más) tado Unidos
Sí Sí Sí Sí Sí
1. (Usted mismo) No No No No No
Sí Sí Sí Sí Sí
2. No No No No No
Sí Sí Sí Sí Sí
3. No No No No No
Sí Sí Sí Sí Sí
4. No No No No No
Sí Sí Sí Sí Sí
5. No No No No No
Sí Sí Sí Sí Sí
6. No No No No No
Sí Sí Sí Sí Sí
7. No No No No No
(La recolección de información étnica y racial del solicitante no es obligatoria; sin embargo, es importante para determinar el
cumplimiento del Estado con las leyes Federales de derechos civiles) * Raza: N - Negro o Afro-Americano; B - Blanco; AS - Asiático;
AI - Indio Americano/Nativo de Alaska; NH - Nativo de Hawaii u Otras Islas del Pacífico

Solamente para Independencia Familiar: ¿Es alguno de los adolescentes (hombre o mujer) mencionados
anteriormente padre/madre? n Sí n No Si respondió sí, ¿quién?:
¿Alguna de las personas mencionada anteriormente está embarazada? n Sí n No
Si respondió sí, ¿quién?: Fecha en que se espera el nacimiento:

Indique otras personas que viven en la misma casa con usted pero a quienes no desea incluir en su hogar de
SNAP porque no compran y preparan comida con usted o aquellas personas que no son ciudadanos de los
Estados Unidos que no quieren que la agencia contacte con los Servicios de Inmigración para verificar su
estatus migratorio. (Use una hoja adicional para agregar a otras personas, si no hay suficiente espacio aquí para
incluirlas a todas.)
¿Esta persona le da dinero a usted ¿Paga esta persona alguna
Parentesco o a otra persona mencionada arriba? porción de los gastos del hogar?
Nombre Edad
con Usted Si la Respuesta es sí, Si la Respuesta es sí,
Sí/No la Razón Sí/No ¿Cuáles gastos?
Sí Sí
No No
Sí Sí
No No
Sí Sí
No No

DSS Form 3800 SPA (APR 15) PÁGINA 8 Devuélvalo al DSS

¿Es usted o alguna de las personas que vive con usted un fugitivo convicto o violador de la libertad condicional?
n Sí n No Si respondió sí, nombre(s):

¿Han encontrado a usted o a alguna de las personas que vive con usted culpable de cometer una de las siguientes
ofensas después de agosto 22, 1996:
• ¿Un delito relacionado a las drogas? n Sí n No
Si respondió sí, nombre(s):
• ¿Recibir TANF (beneficios en efectivo) o beneficios de SNAP de dos o más estados a la misma vez? n Sí n No
Si respondió sí, nombre(s):
• ¿Cambiar beneficios de SNAP por drogas? n Sí n No
Si respondió sí, nombre(s):
• ¿Comprar o vender beneficios de SNAP de más de $500? n Sí n No
Si respondió sí, nombre(s):
• ¿Cambiar beneficios de SNAP por armas, municiones o explosivos? n Sí n No
Si respondió sí, nombre(s):

¿Usted u otra persona para la cual está solicitando beneficios ha recibido beneficios de FI/TANF anteriormente? n Sí n No
Si respondió sí, ¿en cuál estado recibió los beneficios?
¿Tiene usted una tarjeta ePAY de Carolina del Sur? n Sí n No
¿Usted o su hogar han recibido beneficios de SNAP (antes conocido como cupones de alimentos) anteriormente? n Sí n No
Si respondió sí, ¿en cuál estado recibió los beneficios?
¿Tiene una tarjeta EBT de Carolina del Sur? n Sí n No

DSS Form 3800 SPA (APR 15) PÁGINA 9 Devuélvalo al DSS

Section 3: Sólo para Independencia Familiar
Información Sobre Padres/Madres Ausentes: Proporcione la siguiente información sobre cada niño incluido en la
Sección 2 del cual la madre y/o padre no viva en el hogar. Puede que se solicite más información durante la entrevista.
Nombre, Última Dirección Conocida y Teléfono del Padre/Madre Ausente Fecha de Nacimiento Seguro Social

n Madre
n Padre

¿Es esta persona padre/madre Nombre de Empleador Dirección de Empleador Teléfono de Empleador
legal del niño?
n Sí n No
Niño(s) Niño(s)

Nombre, Última Dirección Conocida y Teléfono del Padre/Madre Ausente Fecha de Nacimiento Seguro Social

n Madre
n Padre

¿Es esta persona padre/madre Nombre de Empleador Dirección de Empleador Teléfono de Empleador
legal del niño?
n Sí n No
Niño(s) Niño(s)

Nombre, Última Dirección Conocida y Teléfono del Padre/Madre Ausente Fecha de Nacimiento Seguro Social

n Madre
n Padre

¿Es esta persona padre/madre Nombre de Empleador Dirección de Empleador Teléfono de Empleador
legal del niño?
n Sí n No
Niño(s) Niño(s)

Nombre, Última Dirección Conocida y Teléfono del Padre/Madre Ausente Fecha de Nacimiento Seguro Social

n Madre
n Padre

¿Es esta persona padre/madre Nombre de Empleador Dirección de Empleador Teléfono de Empleador
legal del niño?
n Sí n No
Niño(s) Niño(s)

Bajo pena de perjurio, por la presente doy fe de que la información antes provista es cierta y correcta a mi
mejor saber y entender y se da con la finalidad de recibir servicios bajo el Titulo IV-D de la Ley de Seguro
Social. Al firmar esta Solicitud 3800 del DSS, entiendo que estas afirmaciones son ciertas y que se usarán en
trámites legales contra el/la padre/madre ausente.
DSS Form 3800 SPA (APR 15) PÁGINA 10 Devuélvalo al DSS
Sección 4: Cuéntenos de los Recursos de su Hogar
¿Cuánto dinero tiene el hogar en efectivo $ , cuenta corriente $ , y/o cuentas de ahorros $ ?
Para FI, por favor proporcione el extracto de cuenta más reciente.
¿Alguien es propietario de algún carro, camioneta, u otros activos o terreno/edificios aparte de donde usted vive?
n Sí n No Si respondió sí FI, por favor proporcione comprobante.
Sección 5: Cuéntenos de los Ingresos de su Hogar
¿Usted o alguien en el hogar trabaja? n Sí n No
Si respondió sí, ¿quién trabaja?
Anote el sueldo BRUTO, no la cantidad neta.
Nombre del Trabajador: Nombre del Trabajador:

Nombre y Dirección del Empleador: Nombre y Dirección del Empleador:

Número de Teléfono del Número de Fax del Empleador: Número de Teléfono del Número de Fax del Empleador:
Empleador: Empleador:
Cantidad del Sueldo Antes de Impuestos de Cada Periodo de Cantidad del Sueldo Antes de Impuestos de Cada Periodo de
Pago: $ Pago: $
n Semanal n Quincenal n Dos Veces al Mes n Mensual n Semanal n Quincenal n Dos Veces al Mes n Mensual
Horas Trabajadas Cada Semana: Horas Trabajadas Cada Semana:

¿Usted o alguna de las personas que vive con usted recibe dinero de alguna otra fuente(s)? n Sí n No
Si respondió, complete la sección a continuación.
Otros Ingresos Cantidad ¿Cada Cuánto Recibe ¿Qué Miembro de la Familia Recibe este Ingresos?
este Ingreso?
Manutención Infantil $
Seguridad de Ingreso
Suplementario (SSI) $
Pago del Seguro Social $
Beneficios de Desempleo $

Beneficios de Veteranos $
Jubilación/Pensiones $
Otros $
(Explique)

¿Cuál es la cantidad total de ingresos que usted y su hogar ya han recibido o esperan recibir este mes?
$
¿Hay alguien del hogar que sea un trabajador agrícola migratorio o temporal? n Sí n No (Si respondió sí, responda las
siguientes preguntas)
• ¿Recientemente su hogar ha dejado de recibir toda forma de ingreso? n Sí n No
Si respondió sí ¿Cuándo recibió su último pago? ¿Cuál fue la cantidad total? $
• ¿Hay alguien del hogar que espere recibir ingresos de una fuente nueva este mes? n Sí n No
Si respondió sí ¿cuánto dinero? $ ¿Espera recibir este dinero dentro de un plazo de 10 días? n Sí n No

Sección 6: Cuéntenos de los Gastos de su Hogar

Renta/Hipoteca: $ Renta del Lote: $ Impuestos del Hogar: $ Seguros del Hogar: $
¿Usted paga para calentar o enfriar su hogar? n Sí n No
Si respondió sí, ¿cómo calienta o enfría su hogar?
¿Su hogar recibe asistencia del Programa de Asistencia con los Pagos de Energía LIHEAP por sus siglas en
inglés? n Sí n No
Si respondió NO a ambas preguntas arriba, ¿cuál es la cantidad mensual de sus gastos de servicios públicos, aparte
del teléfono?

DSS Form 3800 SPA (APR 15) PÁGINA 11 Devuélvalo al DSS

¿Usted le paga a alguien para que cuide a su(s) niño(s)? n Sí n No
¿Usted le paga a alguien para que cuide a un adulto dependiente? n Sí n No
¿Hay alguien en su hogar que pague manutención infantil? n Sí n No
Si respondió sí, ¿cuánto paga? $ ¿Con qué frecuencia?
¿Es ordenado por el tribunal? n Sí n No
Si alguien en el hogar es mayor de 60 años o tiene una discapacidad, ¿dicha persona gastos médicos por encima
de $35.00 cada mes que tengan que pagar de su bolsillo? n Sí n No

DSS Form 3800 SPA (APR 15) PÁGINA 12 Devuélvalo al DSS