División de Servicios para

Familias y Niños Solicitud de beneficios

DEBE ENTREGAR PERSONALMENTE, ENVIAR POR FAX o POR CORREO LA SOLICITUD COMPLETA A LA OFICINA LOCAL DE SU CONDADO.

Si necesita ayuda para leer o completar este documento, o necesita ayuda para comunicarse con nosotros,
pregúntenos o llame al
(877) 423-4746. Nuestros servicios, incluidos los de interpretación, son gratuitos. Si es una persona sorda,
con problemas de audición, sorda-ciega o tiene dificultades para hablar, puede llamarnos al número que
figura anteriormente al marcar 711 (Retransmisión de Georgia).
Preguntas frecuentes
¿Qué servicios ofrecemos en la División de Servicios para ¿Cuánto tiempo se tarda en obtener los beneficios?
Cupones de Alimentos (SNAP): hasta 30 días
Familias y Niños (DFCS, por sus siglas en inglés)? Asistencia Temporal para
Familias en Necesidad (TANF): hasta 45 días
La DFCS ofrece los siguientes servicios:
Medicaid: entre 10 y 60 días
Es posible que pueda obtener Cupones de Alimentos (SNAP) en
Asistencia Alimentaria un plazo de 7 días si cumple con los requisitos. Consulte la página
Se pueden utilizar los beneficios de Cupones de Alimentos 6.
(SNAP) para comprar alimentos en cualquier tienda que tenga el
cartel de EBT/Quest. Descontamos el precio de las compras de ¿Cuánto recibiré?
alimentos de su cuenta de Cupones de Alimentos (SNAP). Sus ingresos, recursos y tamaño familiar determinan el monto de
los beneficios. Podremos darle información específica una vez que
La Asistencia en Efectivo/los Servicios de Apoyo de determinemos su elegibilidad.
Empleo de la Asistencia Temporal para Familias en ¿Cómo obtendré mis beneficios?
Necesidad (TANF) le brinda asistencia en efectivo a familias Para recibir los Cupones de Alimentos (SNAP), obtendrá una tarjeta
con niños dependientes y mujeres embarazadas durante un de Transferencia Electrónica de Beneficios (EBT, por sus siglas en
tiempo limitado. Los padres o cuidadores, o las personas inglés) para acceder a sus beneficios. Para recibir TANF, obtendrá
embarazadas que estén incluidos en la subvención están una tarjeta de débito EPPIC Master Card para acceder a sus
obligados a participar en un programa de trabajo. El programa beneficios. Para recibir Medicaid, obtendrá una tarjeta de Medicaid
de Asistencia en Efectivo también brinda ayuda económica a las por cada miembro elegible.
unidades familiares de refugiados que no son elegibles para el
Es posible que le pidan que proporcione la siguiente
programa TANF. información:
• El programa Abuelos que Crían a sus Nietos(GRG)
proporcionará el apoyo necesario para que los niños • Comprobante de identidad del solicitante si solicita
puedan recibir cuidado en sus hogares por parte de sus Cupones de Alimentos (SNAP) o TANF. Se acepta como
forma de verificación una tarjeta de identificación (ID) o
abuelos.
licencia de conducir (DL). No se requiere comprobante de
identidad para los solicitantes de Asistencia Médica.
Asistencia Médica
Medicaid, para quienes son elegibles, puede ayudar a pagar • Comprobante de ciudadanía estadounidense o estado de
las facturas médicas, las visitas al médico y las primas de inmigración calificado para todas las personas que soliciten
beneficios. Si está solicitando solamente servicios
Medicare. médicos de emergencia (EMA), no es necesario que
• Esto incluye Asistencia Médica de Pathways. La proporcione su número de Seguro Social (SSN) o
Asistencia Médica de Pathways es un programa que información acerca de su estado de inmigración.
proporciona cobertura de Medicaid gratuita o a costo
reducido a personas de 19 a 64 años, con ingresos • Los números de Seguro Social de todas las personas que
familiares de hasta el 100 % del Nivel Federal de solicitan la asistencia.
Pobreza (FPL, por sus siglas en inglés), que no • Comprobantes de ingresos, por ejemplo, recibos de sueldo,
reúnan los requisitos para Medicaid y que cumplan los pagos de manutención infantil, cartas de concesión de
requisitos de elegibilidad. Si desea que se lo tenga en ingresos. No se necesitan comprobantes de pagos de
cuenta para Pathways, complete el Anexo D. manutención infantil para los solicitantes de Asistencia
Médica.
Servicios de alcance comunitario • Comprobantes de gastos, como recibos de cuidado infantil,
Para obtener más información sobre otros servicios del facturas médicas, costos de traslados médicos, costo de
Departamento de Servicios Humanos (DHS, por sus siglas en renta/hipoteca y pagos de manutención infantil. No se
inglés), visite nuestro sitio web en http://dfcs.georgia.gov o requiere esta información para los solicitantes de Asistencia
llame al (877) 423-4746. Médica.

Primero, intentaremos verificar la ciudadanía o el estado de

¿Cómo se solicitan los beneficios? inmigración y la información sobre los ingresos a través de fuentes
de datos electrónicos. No se requieren documentos de verificación
en papel para presentar una solicitud; sin embargo, puede
Paso 1. Complete la solicitud. proporcionar los documentos junto con la solicitud. Si no logramos
verificar a través de fuentes de datos electrónicos y necesita
Lea detenidamente las preguntas y proporcione la información ayuda para obtener esta información, infórmenos.
correcta. Firme y feche la solicitud.

Formulario 297 (Rev.7/2023)

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División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios

Paso 2. Entregue la solicitud en su oficina local.

Necesitará arrancar las páginas 1 y 2, y desde la 17 hasta la

20, y guardárselas para usted.

Envíe las páginas 3 a 16 de esta solicitud por correo o fax

o entréguelas personalmente en la oficina local de la ¿Cómo utilizamos la información personal del
División de Servicios para Familias y Niños (DFCS). Usted solicitante?
puede localizar su oficina local en
http://dfcs.georgia.gov/locations. Solo debe brindarnos los números de Seguro Social (SSN) y el
estado de ciudadanía o de inmigración de las personas que
Si usted o la persona para la cual está realizando la solicitud desean solicitar los beneficios. Utilizaremos esta información
es elegible para recibir los beneficios, se le entregarán los para verificar el Sistema de Verificación de Ingresos y
beneficios de los Cupones de Alimentos (SNAP) a partir de la Elegibilidad (IEVS, por sus siglas en inglés). También
compararemos su información con otras agencias federales,
fecha en la que recibamos la solicitud con su nombre, estatales y locales para verificar sus ingresos y elegibilidad,
dirección y firma. Los beneficios de TANF se proporcionarán a información salarial y participación en actividades laborales. Si
partir de la fecha en la que se aprueba la solicitud. un miembro de la unidad familiar no desea brindarnos
información acerca de su número de Seguro Social,
Si está solicitando los Cupones de Alimentos (SNAP), TANF o ciudadanía o estado de inmigración, otros miembros de la
Medicaid, puede presentar una solicitud de beneficios unidad familiar aún podrían recibir beneficios. Si está
solamente con su nombre, dirección y firma. Sin embargo, nos solicitando solamente servicios médicos de emergencia, no es
puede ayudar a procesar su solicitud de forma más rápida si necesario que proporcione su SSN o información acerca de su
estado de inmigración.
completa todo el formulario. Puede utilizar este formulario para
presentar una solicitud conjunta para más de un programa o ¿Es posible que otra persona presente la solicitud
solo para el programa de Cupones de Alimentos (SNAP). Su por mí?
solicitud (SNAP) no será rechazada únicamente por el hecho
Para los beneficios de Cupones de Alimentos (SNAP) y
de que se le haya denegado la solicitud a otro programa.
Medicaid, puede pedirle a alguien que presente la
Haremos una determinación de elegibilidad por separado para
solicitud en su nombre.
su solicitud de Cupones de Alimentos (SNAP). Si usted vive en
En el caso de TANF, cualquiera puede solicitarlo , pero
una institución y está solicitando el programa de Cupones de
el padre, la madre, el cuidador o la mujer embarazada
Alimentos (SNAP) y Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI,
deben ser entrevistados.
por sus siglas en inglés) al mismo tiempo, la fecha de
presentación de su solicitud es la fecha en la que se retira de
la institución.

Paso 3. Comuníquese con nosotros.

Es posible que tenga que realizar una entrevista con un
trabajador. Si es así, le daremos una cita. Esta entrevista se
puede realizar por teléfono.

Formulario 297 (Rev. 7/2023)

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División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios
(Complete esta solicitud y devuélvala en la oficina LOCAL DEL CONDADO de la DFCS).
¿Qué estoy solicitando? (Marque todo lo que corresponda)
❑ Cupones de Alimentos (Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria, SNAP)
El Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP), previamente conocido como Cupones de
Alimentos, es un programa financiado por el gobierno federal que brinda beneficios mensuales a hogares de
bajos ingresos con el fin de ayudar a pagar el costo de los alimentos. El programa también brinda educación
nutricional a las familias para que satisfagan sus necesidades alimentarias y nutricionales y les brinda
oportunidades de empleo y capacitación con el fin de ayudar a las familias a obtener empleo que genere menos
dependencia del SNAP.

❑ Asistencia Temporal para Familias en Necesidad (TANF)

La Asistencia Temporal para Familias en Necesidad (TANF) brinda temporalmente pagos mensuales en efectivo,
pagos únicos en efectivo u otro tipo de servicios de apoyo para fortalecer a familias con niños o personas
embarazadas elegibles. Si usted es el padre o la madre del niño, o la persona que lo cuida o una persona
embarazada y le gustaría que lo incluyan en el subsidio, le solicitaremos que participe en un programa de
trabajo.
❒ Abuelos que Crían a sus Nietos (GRG)
El programa Abuelos que Crían a sus Nietos(GRG) proporcionará pagos en efectivo adicionales para que los
niños puedan estar bajo el cuidado y en el hogar de sus abuelos. Los solicitantes deben solicitar TANF
para ser elegibles para GRG.

❑ Asistencia en efectivo para refugiados

El programa de Asistencia en Efectivo brinda ayuda económica a las unidades familiares de refugiados que no
son elegibles para el programa TANF. El término refugiado incluye a refugiados, inmigrantes de Cuba/Haití,
víctimas de la trata de personas, norteamericanos de origen asiático, asilados, afganos o iraquíes con Visa de
Inmigrante Especial (SIV) o afganos con libertad bajo palabra elegible.

❑ Medicaid
Medicaid ofrece cobertura médica a adultos mayores, personas ciegas o con discapacidades, mujeres
embarazadas, niños y familias. Cuando realice la solicitud, observaremos todos los programas de Medicaid y
decidiremos para cuáles cumple los requisitos.

Complete el cuadro a continuación con información acerca del solicitante.

Primer nombre Inicial del segundo nombre Apellido Sufijo

Dirección donde vive Apto.

Ciudad Estado Código postal

¿Es usted una persona sin hogar? Sí___ o No ____

Dirección postal (si es distinta)

Teléfono principal Otro teléfono de contacto

Comunicación electrónica: Dirección de correo electrónico (opcional):

Correo electrónico: Sí___ o No___ (opcional)
Mensajes de texto: Sí___ o No___ (opcional)
¿Cuál es su idioma de preferencia? Si se requiere una entrevista,
intérprete?
¿necesitaráSíun o No____
Ley de Estadounidenses con Discapacidades: Solicitud de modificaciones razonables y asistencia para la
comunicación (si corresponde):
¿Tiene una discapacidad que requerirá una modificación razonable o asistencia para la comunicación? Sí__ No ___
Formulario 297 (Rev. 7/2023)
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División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios
( Si la respuesta es sí, describa la modificación razonable o la asistencia para la comunicación que solicita):
Intérprete de la lengua de señas___; TTY ____; Letra grande ____; Comunicación electrónica (correo electrónico) ____;
Braille ____; Retransmisión en video ___; Intérprete de palabra complementada___ ; Intérprete oral ___; Intérprete táctil
___; Recordatorio por llamada telefónica de las fechas límite del programa ___; Firma telefónica (si corresponde) ___;
Entrevista presencial (visita al hogar) ___; Otra:_______
¿Necesita esta modificación razonable o asistencia para la comunicación una sola vez o permanentemente ___?
Si es posible, explique brevemente cuándo y por cuánto tiempo necesita esta modificación o asistencia.
___________________________________________________________________________________________________________

Para todos los solicitantes de Cupones de Alimentos (SNAP), TANF y Medicaid:

Declaro bajo pena de perjurio, según mi leal saber y entender, que las personas por las que solicito beneficios son ciudadanos
estadounidenses o son no ciudadanos que se encuentran legalmente en los Estados Unidos. Además, certifico que toda la información
proporcionada en esta solicitud es verdadera y correcta según mi leal saber y entender. Entiendo y acepto que DHS-DFCS, DCH y las
agencias federales autorizadas pueden verificar la información que proporciono en esta solicitud. Se puede obtener información de
empleadores pasados o presentes. Entiendo que mi información se utilizará para rastrear información sobre salarios y mi participación
en actividades laborales.

Informaré cualquier cambio en mi situación de acuerdo con los requisitos del programa de Cupones de Alimentos o TANF. También
informaré si alguien en mi unidad familiar recibe ganancias de lotería o juegos de azar, por un monto bruto de $ 4250 o más (antes de
que se retengan impuestos u otros montos). Informaré estas ganancias dentro de los 10 días posteriores al final del mes en el que mi
unidad familiar recibe las ganancias. Entiendo que, si alguna información es incorrecta, mis beneficios pueden ser reducidos o
denegados, y puedo estar sujeto a enjuiciamiento penal o ser descalificado de los programas del DHS-DFCS por proporcionar
información incorrecta de manera consciente. Entiendo que puedo ser procesado si proporciono información falsa u oculto información.
Entiendo que si no le informo al DHS-DFCS sobre algunos de mis gastos en mi solicitud o entrevista de renovación o no los verifico, el
DHS-DFCS no presupuestará ese gasto al calcular el monto de mis beneficios de Cupones de Alimentos (SNAP).

El Departamento de Servicios Humanos de Georgia ("DHS") recopila información de identificación personal (PII, en inglés), como
nombres, direcciones, números de teléfono, direcciones de correo electrónico y fechas de nacimiento, etc., durante su solicitud de
beneficios. Al enviarnos cualquier información personal, usted acepta que podemos recopilar, usar y divulgar dicha información
personal de acuerdo con las políticas y procedimientos del DHS, y según lo permitan o exijan las leyes o los reglamentos.

Firma Fecha

Firma del testigo (si se firmó con X) Fecha

Representante autorizado:

Complete esta sección solo si desea que una persona u organización complete su solicitud, realice la entrevista o utilice su tarjeta
EBT para comprar alimentos cuando no pueda ir a la tienda. Marque cada tipo de programa para el que quiera designar a un representante
autorizado. Marque las tareas que desea que la persona u organización realice. Si está solicitando los beneficios de Medicaid, puede elegir
a más de una persona u organización para que actúe en su nombre.

Tipos de programas del representante autorizado 1: Cupones de Alimentos (SNAP) ❑ TANF ❑ Asistencia Médica ❑
Tareas del representante autorizado 1: Firmar la solicitud en nombre del solicitante ❑ Completar y enviar el formulario de renovación ❑
Recibir copias de los avisos y otras comunicaciones❑ Actuar en nombre del solicitante en todos los otros asuntos ❑
Recibir una tarjeta de beneficios TANF (EPPIC) ❑

Nombre de la persona 1: __________________________________________

Nombre de la organización 1 (si corresponde): __________________________ Teléfono: _______________________________
Dirección: ________________________________________________ Apto: ______________________________
Ciudad: ____________________________________________________ Estado: ________ Código postal: __________________
Comunicación electrónica: Correo electrónico: Sí ___ No ___ (opcional) Mensajes de texto: Sí ___ No ___ (opcional)
Dirección de correo electrónico (opcional) _____________________________
Idioma preferido: _______________________________________ ¿Se necesita un intérprete? Sí___ o No ____
Formulario 297 (Rev. 7/2023)
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División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios
Tipos de programas del representante autorizado 2: Cupones de Alimentos (SNAP) ❑ TANF ❑ Asistencia Médica ❑
Tareas del representante autorizado 2: Firmar la solicitud en nombre del solicitante ❑ Completar y enviar el formulario de renovación ❑
Recibir copias de los avisos y otras comunicaciones❑ Actuar en nombre del solicitante en todos los otros asuntos ❑
Recibir una tarjeta de beneficios TANF (EPPIC) ❑

Nombre de la persona 2: __________________________________________

Nombre de la organización 2 (si corresponde): __________________________ Teléfono: _______________________________
Dirección: ________________________________________________ Apto: ______________________________
Ciudad: ____________________________________________________ Estado: ________ Código postal: __________________
Comunicación electrónica: Correo electrónico: Sí ___ No ___ (opcional) Mensajes de texto: Sí ___ No ___ (opcional)
Dirección de correo electrónico (opcional) _____________________________
Idioma preferido: _______________________________________ ¿Se necesita un intérprete? Sí___ o No ____

Ley de Estadounidenses con Discapacidades: Solicitud de modificaciones razonables y asistencia

para la comunicación para los representantes autorizados (si corresponde):
¿El representante autorizado tiene una discapacidad que requerirá una modificación razonable o
asistencia para la comunicación? Sí__ No ___ (Si la respuesta es sí, describa la modificación razonable
o la asistencia para la comunicación que solicita):
Intérprete de la lengua de señas___; TTY ____; Letra grande ____; Comunicación electrónica (correo electrónico)
____; Braille ____; Retransmisión en video ___; Intérprete de palabra complementada___ ; Intérprete oral ___;
Intérprete táctil ___; Recordatorio por llamada telefónica de las fechas límite del programa ___; Firma telefónica
(si corresponde) ___; Entrevista presencial (visita al hogar) ___; Otra:_______
¿El representante autorizado necesitará esta modificación razonable o asistencia para la comunicación
una sola vez ___ o permanentemente___? Si es posible, explique brevemente cuándo y por cuánto tiempo
necesita esta modificación o
asistencia. _ _

Solo para uso de la oficina: Fecha de recepción:

Elegibilidad Rápida:

"La Elegibilidad Rápida (ELE, por sus siglas en inglés) es un proceso automático para inscribir o renovar la inscripción al
programa de Asistencia Médica para niños y niñas menores de 19 años que reciben el Programa de Asistencia de
Nutrición Suplementaria (SNAP, por sus siglas en inglés) o el Programa de Asistencia Temporal para Familias
Necesitadas (TANF, por sus siglas en inglés) en el programa de Asistencia Médica. Si su hijo es elegible para recibir el
SNAP o la TANF, la División de Servicios para Familias y Niños (DFCS) utilizará la información de estos programas, como
el tamaño de la unidad familiar, la residencia, los ingresos del SNAP o la TANF, pero la DFCS verificará la ciudadanía o el
estado de inmigración con las reglas de Asistencia Médica para realizar una determinación de ELE. De esta forma se
inscribirá al niño o se renovará su inscripción a Medicaid o PeachCare for Kids®. Si su hijo es elegible para recibir
PeachCare for Kids®, puede estar sujeto a una prima. La DFCS le enviará un aviso con la determinación, le dejará
realizar cambios y le permitirá dejar de participar en cualquier momento.

¿Acepta que la DFCS utilice su información de SNAP o TANF para realizar una determinación de ELE para inscribir a su
hijo o renovar su inscripción en Medicaid o PeachCare for Kids®?
☐Sí ☐No

Formulario 297 (Rev. 7/2023)

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División de Servicios
para Familias y Niños Solicitud de beneficios
¿Califico para recibir los Cupones de Alimentos (SNAP) de forma más rápida? (Se requiere esta información solo a
los solicitantes de Cupones de Alimentos (SNAP))

Responda estas preguntas sobre el solicitante y todos los miembros de la unidad familiar para ver si puede obtener
los beneficios de Cupones de Alimentos (SNAP) dentro de los 7 días.

1. ¿Usted o algún miembro de su unidad familiar es inmigrante o trabajador agrícola estacional? ❑ Sí ❑ No

En caso afirmativo, ¿quién?

2. Ingreso del trabajo bruto total que recibirá este mes: $______________
Nombre del empleador________________________________________
Fecha de inicio del empleo___________________ Fecha de fin de empleo__________________
Tasa de compensación ______________________ Horas trabajadas semanalmente___________
¿Con qué frecuencia recibe el pago? semanal/cada dos semanas/bimensual/mensual (haga un círculo en
una opción)

3. Ingreso bruto total no derivado del trabajo que recibirá este mes: $_______________
Tipo de ingresos no derivados del trabajo Monto_______________
¿Con qué frecuencia recibe el pago? semanal/cada dos semanas/bimensual/mensual (haga un círculo en una
opción)
Tipo de ingresos no derivados del trabajo Monto_______________
¿Con qué frecuencia recibe el pago? semanal/cada dos semanas/bimensual/mensual (haga un círculo en una
opción)

4. Total de ingresos del trabajo y no derivados del trabajo para este mes: $______________

5. ¿Cuánto dinero tiene usted y todos los miembros de la unidad familiar en efectivo o en el banco? $________

6. ¿Cuál es el monto mensual de su renta, hipoteca, impuestos a la propiedad o seguro del propietario?
$__________

7. ¿Cuál es el monto total de los servicios públicos de electricidad, agua, gas u otros de este mes? $_________
(No incluya los montos por vencimiento o demora en el total)

a. ¿Cuál es la fuente principal de calefacción o enfriamiento de su unidad familiar? Marque todo lo que
corresponda.
Electricidad_____ Gas_____ Aire acondicionado central o de ventana_____ Aceite de queroseno_____
Madera_____

b. ¿Ha recibido asistencia energética en los últimos 12 meses?

❑ Sí ❑ No Si la respuesta es sí, monto recibido $_______________

Formulario 297 (Rev. 7/2023)

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 División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios
Cuéntenos sobre el solicitante y todos los miembros de la unidad familiar
Para solicitantes de Asistencia Médica: Inclúyase a usted mismo, a su cónyuge, a sus hijos (incluidos los hijastros) menores de 21
años que vivan con usted, a su pareja de hecho que necesite cobertura de salud, a cualquier persona que incluya en su declaración de
impuestos, aunque no viva con usted, y a cualquier otra persona menor de 21 años a la que cuide y viva con usted. No tiene que
incluir a su pareja de hecho que no necesita cobertura de salud, a los hijos de su pareja de hecho, a sus padres que viven con usted,
pero presentan su propia declaración de impuestos (si tiene más de 21 años), ni a otros familiares adultos que presentan su propia
declaración de impuestos. Si está solicitando solamente servicios médicos de emergencia (EMA), no es necesario que proporcione su
número de Seguro Social (SSN) o información acerca de su estado de inmigración.

Complete el cuadro a continuación con información acerca del solicitante y todos los miembros de la unidad familiar. Las
siguientes leyes y reglamentos federales:
La Ley de Alimentos y Nutrición de 2008, el Título 7 del Código de los Estados Unidos (U.S.C., por sus siglas en inglés), sección
2011-2036, el Título 7 del Código de Regulaciones Federales (C.F.R., por sus siglas en inglés), sección 273.2, el Título 45 del
C.F.R., sección 205.52, el Título 42 del C.F.R, sección 435.910, y el Título 42
del C.F.R., sección 435.920, autorizan a la DFCS a solicitarle a usted y a los miembros de su unidad familiar los números de seguridad
social. Es posible que a toda persona que viva en su unidad familiar y no esté solicitando beneficios se la trate como un no solicitante.
Los no solicitantes no tienen que proporcionarnos información acerca de su número de seguridad social, ciudadanía o estado de
inmigración, y no son elegibles para recibir los beneficios. Otros miembros de la unidad familiar aún pueden recibir beneficios, si son
elegibles. Si desea que decidamos si algún miembro de la unidad familiar es elegible para recibir los beneficios, aún deberá
informarnos sobre la ciudadanía o el estado de inmigración y proporcionarnos el SSN de la persona. Aún deberá informarnos sobre
sus ingresos para determinar la elegibilidad y el nivel de beneficios de la unidad familiar. No se reportará a las personas al sistema de
Verificación Sistemática de Derechos de Extranjeros (SAVE, en inglés) del Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los Estados
Unidos (USCIS, en inglés) si no nos proporcionan la información sobre la ciudadanía o el estado de inmigración. Sin embargo, si se ha
presentado información sobre el estado de inmigración en su solicitud, esta información puede estar sujeta a verificación a través del
sistema SAVE y puede afectar la elegibilidad y el nivel de beneficios de la unidad familiar. También compararemos su información con
otras agencias federales, estatales y locales para verificar sus ingresos y elegibilidad. Esta información también se puede dar a los
oficiales de cuerpos policiales para que la utilicen para atrapar a las personas que huyen de la ley. Si su unidad familiar tiene un
reclamo de Cupones de Alimentos (SNAP), es posible que la información en esta solicitud, incluidos los SSN, se proporcione a
agencias federales y estatales y agencias privadas de cobro de reclamos para que la utilicen al cobrar el reclamo. No denegaremos
beneficios a otros miembros del hogar solicitantes porque otros miembros de la unidad familiar no proporcionen su SSN, ciudadanía, o
estado de inmigración.

NOMBRE Vínculo ¿Esta persona está ¿Esta Fecha de Número de Sexo Hispano Código de ¿Es ciudadano
solicitando persona nacimiento Seguro o latino raza estadounidense,
Nombre beneficios? necesita una Social nacional
cobertura de estadounidense,
Inicial del salud? inmigrante
segundo nombre calificado o
cuenta con un
Apellido (Opcional) (Opcional) estado de
inmigración
(Opcional adecuado?
para las (Solo
personas solicitantes)
no
solicitante
(Sí/No) (Sí/No) s) (Sí/No) (Consulte
los
Formato (M/F) códigos
(mm/dd/aa) abajo)
(Sí/No)
USTED

Formulario 297 (Rev. 7/2023)

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División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios
Códigos de raza (Marque todos los que correspondan):
AI – Indio americano o nativo de Alaska AS – Asiático BL – Negro o afroamericano
HP - Nativo de Hawái u otra Isla del Pacífico WH – Blanco
Al proporcionar la información sobre la raza/origen étnico, nos ayudará a administrar nuestros programas de manera no
discriminatoria. Su unidad familiar no está obligada a proporcionarnos esta información y no afectará su nivel de
elegibilidad o de beneficios.

Si usted u otro solicitante de la unidad familiar no es ciudadano estadounidense o nacional estadounidense, complete el
siguiente cuadro:
(Adjunte tantas hojas como sea necesario)
NOMBRE Tipo de documento Número de identificación de ¿Ha vivido en Fecha de ¿Usted, su
de inmigración extranjero/certificado/documento EE.UU. desde naturalización/de cónyuge o su
Nombre 1996? ingreso o padre es un
admisión a EE. veterano o un
UU. miembro en
Inicial del segundo nombre servicio activo
(Si corresponde)
de las fuerzas
armadas de EE.
Apellido Formato UU.?
(Sí/No) (mm/dd/aa)

(Sí/No)

Cuéntenos más sobre el solicitante y todos los miembros de la unidad familiar

Necesitamos más información acerca del solicitante y todos los miembros de la unidad familiar para decidir quién es
elegible para recibir los beneficios. Solo responda preguntas acerca de los beneficios que desea recibir en la página a
continuación.

1. ¿Alguien ha recibido algún beneficio en otro condado o estado? (Solo para Cupones de Alimentos (SNAP) y TANF)
❑ Sí ❑ No

Si la respuesta es sí:
Quién:
Dónde:
Cuándo:

2. ¿Alguien ha sido condenado por dar información falsa sobre dónde viven y quiénes son para obtener múltiples
beneficios de Cupones de Alimentos (SNAP) en más de un área después del 8/22/1996? (Solo para Cupones de
Alimentos (SNAP)) ❑ Sí❑ No

Si la respuesta es sí:
Quién:
Dónde:
Cuándo:

3. ¿Alguien en su unidad familiar renunció voluntariamente a su trabajo o redujo voluntariamente sus horas de trabajo a
menos de 30 por semana en un plazo de 30 días de la fecha de solicitud? (Solo para Cupones de Alimentos (SNAP) y
TANF) ❑ Sí ❑ No

Si la respuesta es sí, especifique quién

¿Por qué renunció?
Formulario 297 (Rev. 7/2023)
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División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios
4. ¿Hay alguna persona embarazada? (Esta pregunta no corresponde a los solicitantes de Cupones de Alimentos
(SNAP)) ❑ Sí ❑ No

Si la respuesta es sí:
Nombre de la embarazada: ______________________
Si la respuesta es sí, ¿cuál es la fecha de parto estimada? ____________; ¿y cuántos bebés se esperan? ___

Si la respuesta es no, ¿alguien en la unidad familiar dio a luz o un embarazo se interrumpió en los últimos 12
meses? ❑ Sí ❑ No

Si la respuesta es sí:
Nombre de la embarazada: ______________________
¿Cuál fue la fecha de parto o terminación del embarazo? _____; ¿y cuántos bebés nacieron/se esperaban?
______

*Solo para solicitantes de TANF, proporcione lo siguiente:

Nombre del padre del bebé por nacer: ____________________ Dirección del
padre:_____________________________________

5. Para los solicitantes de Medicaid, ¿alguien tiene facturas médicas sin pagar en los últimos 3 meses? ❑ Sí ❑ No
Si la respuesta es sí, envíe las facturas sin pagar si tiene un caso de Medicaid.

6. ¿Se inhabilitó a alguien del Programa de Cupones de Alimentos (SNAP) o del Programa TANF? (Solo para Cupones
de Alimentos (SNAP) y TANF)
❑ Sí❑ No

Si la respuesta es sí:
Quién:
Dónde:

7. ¿Alguien está tratando de evitar el enjuiciamiento o la cárcel por un delito grave? (Solo para Cupones de Alimentos
(SNAP) y TANF) ❑ Sí ❑ No
Si la respuesta es sí, ¿quién?________________________________________

8. ¿Alguien está incumpliendo las condiciones de la libertad condicional o libertad bajo palabra? (Solo para Cupones de
Alimentos (SNAP) y TANF) ❑ Sí ❑ No
Si la respuesta es sí, ¿quién?________________________________________

9. ¿Alguien tiene una condena por comportamiento relacionado con la posesión, el consumo o la distribución de una
sustancia controlada (es decir, un crimen de droga) después del 8/22/1996 (Solo para Cupones de Alimentos (SNAP)
y TANF) o un delito violento (Solo para TANF)? ❑ Sí ❑ No

Si la respuesta es sí:
Quién: Cuándo: ________________________________

a. ¿Cumple con los términos de la libertad condicional relacionados con alguna sentencia recibida como resultado de
una condena por un delito grave relacionado con las drogas? (Solo para Cupones de Alimentos (SNAP)) ❑ Sí ❑
No

b. ¿Cumple con los términos de la libertad bajo palabra relacionados con alguna sentencia recibida como resultado
de una condena por un delito grave relacionado con las drogas? (Solo para Cupones de Alimentos (SNAP)) ❑
Sí ❑ No❑ Sí ❑ No

c. ¿Ha completado con éxito todos los términos de libertad condicional o libertad bajo palabra relacionados con
algún delito grave relacionado con las drogas? (Solo para Cupones de Alimentos (SNAP)) ❑ Sí ❑ No

Formulario 297 (Rev. 7/2023)

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División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios
10. ¿Usted o algún miembro de la unidad familiar ha sido condenado por intercambiar beneficios de Cupones de
Alimentos (SNAP) por drogas después del 8/22/1996? (Solo para Cupones de Alimentos (SNAP)) ❑ Sí ❑ No

Si la respuesta es sí:
Quién: Cuándo: ________________________________

11. ¿Usted o algún o algún miembro de su hogar ha sido condenado por comprar o vender beneficios de Cupones de
Alimentos (SNAP)
por más de $500 después del 8/22/1996? (Solo para Cupones de Alimentos (SNAP)) ❑ Sí❑ No

Si la respuesta es sí:
Quién:
Cuándo:

12. ¿Usted o algún miembro de la unidad familiar ha sido condenado por intercambiar beneficios de
Cupones de Alimentos (SNAP) por pistolas,
municiones o explosivos después del 8/22/1996? (Solo para Cupones de Alimentos (SNAP)) ❑ Sí❑ No

Si la respuesta es sí:
Quién:
Cuándo:

13. Usted o algún miembro de su familia ha sido condenado como adulto por abuso sexual calificado,
asesinato, explotación sexual y otros abusos de menores, un delito federal o estatal que implique
agresión sexual, o un delito tipificado en la legislación estatal que el Fiscal General considere
sustancialmente similar
a dicho delito, después del 2/7/2014? (Solo para Cupones de Alimentos (SNAP)) ❑ Sí ❑ No

Si la respuesta es sí:
Quién: __________________________________________________ Cuándo: _______________________________________

a. ¿Cumple con los términos de la libertad condicional relacionados con alguna sentencia
recibida como resultado
de una condena por delito grave? (Solo para Cupones de Alimentos (SNAP)) ❑ Sí ❑ No

b. ¿Cumple con los términos de la libertad bajo palabra relacionados con alguna sentencia recibida
como resultado de una condena por un delito grave? (Solo para Cupones de Alimentos (SNAP)) ❑
Sí ❑ No

c . ¿Ha completado con éxito todos los términos de libertad condicional o libertad bajo palabra
relacionados con alguna condena relacionada con un delito grave? (Solo para Cupones de Alimentos
(SNAP)) ❑ Sí❑ No

14. ¿Usted o algún miembro de su hogar ha recibido ganancias de lotería o juegos de azar? ❑ Sí❑ No

Si la respuesta es sí:
Quién: Cuándo: ___________________ Monto recibido: _______________

15. ¿Alguien ha utilizado los fondos de la TANF o la tarjeta EPPIC en los siguientes establecimientos: licorerías,
casinos, salas de póquer, negocios de entretenimiento para adultos, fianzas, clubs nocturnos, salones/tabernas,
salas de bingo, circuitos de carreras, tiendas de armas/municiones, cruceros, consejeros psíquicos, tiendas de
cigarros, tiendas de tatuajes/perforaciones o salones de spa/masajes? (Solo para TANF) ❑ Sí ❑ No

Si la respuesta es sí:
Quién: ________________________________________ Cuándo:____________________________________________

Formulario 297 (Rev. 7/2023)

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División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios
16. ¿Alguien que está solicitando beneficios recibe actualmente pensión alimenticia? ❑ Sí ❑ No

Si la respuesta es sí:
Quién:
Monto mensual recibido: ___________________
Fecha de finalización o última modificación del acuerdo de pensión alimenticia:

Cuéntenos sobre los ingresos del solicitante y todos los miembros de la unidad familiar
¿Usted o alguna de las personas en su unidad familiar recibe algún tipo de ingreso, como salario, propina, bonificaciones, empleo
por cuenta propia, seguro social/jubilación ferroviaria, otra discapacidad, pensiones, desempleo o algún otro ingreso? Para los Cupones
de Alimentos (SNAP) y TANF, también enuncie los ingresos tales como el ingreso de Asuntos de Veteranos, manutención infantil, dinero de
otras personas o compensación laboral. Si la respuesta es sí, complete el cuadro a continuación.
¿Con qué
frecuencia lo FECHA(S)
Nombre del Monto mensual recibe? EN LA(S)
Nombre del miembro de la Pago por Horas por
Tipo de ingreso empleador/fuente (Antes de las (mensual, QUE
unidad familiar con ingresos hora semana RECIBIÓ
de ingresos deducciones) cada dos
semanas, PAGO(S)
semanal)

¿Hay alguien actualmente en huelga? ❑ Sí ❑ No

Si trabaja por cuenta propia, ingrese el monto de gastos mensuales de su negocio: $_________________________________

Cuéntenos acerca de los recursos del solicitante y todos los miembros de la unidad familiar - Para los
solicitantes de TANF, enuncie todos los recursos de todos los miembros de la unidad familiar y los
solicitantes de Medicaid que sean de edad (65 años o más), ciegos o discapacitados (trastorno permanente
que no le permite trabajar)

¿Usted o alguien de la unidad familiar está solicitando recursos propios? ❑ Sí ❑ No

Si la respuesta es sí, complete la información a continuación (indique todos los recursos (activos) que poseen usted, su cónyuge y sus
dependientes, así como todos los recursos que posee en conjunto con otra persona. Si es necesario, adjunte páginas adicionales).

Cuentas corrientes ❑ Sí ❑ No Planes exequiales/Funeral prepago ❑ Sí ❑ No

Cuentas de ahorro ❑ Sí ❑ No Panteones o contratos exequiales ❑ Sí ❑ No
Bonos del gobierno ❑ Sí ❑ No Acciones y bonos ❑ Sí ❑ No
Fondos fiduciarios ❑ Sí ❑ No Otro (IRA, CD, etc.) ❑ Sí ❑ No
¿Propiedad real/Propiedad del hogar? ❑ Sí ❑ No

¿Usted o su cónyuge ha entregado o vendido algún activo por una cantidad menor que su valor? ❑ Sí ❑ No
En caso de que su respuesta a alguna de estas preguntas haya sido afirmativa, brinde los detalles a continuación.
Nombre del miembro de la Número de Nombre del banco, de la
Tipo de recurso cuenta/póliza Valor
unidad familiar con recursos aseguradora, etc.

Formulario 297 (Rev. 7/2023)

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División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios
¿Usted o su cónyuge son propietarios de un vehículo? ❑ Sí ❑ No
Si la respuesta es sí, brinde los detalles a continuación.
Miembro de la unidad
Marca del vehículo Modelo Año Monto adeudado
familiar que posee un
vehículo

¿Usted o su cónyuge tienen una póliza de seguro de vida? ❑ Sí ❑ No

Si la respuesta es sí, complete la siguiente información.
Propietario de la póliza Compañía de seguro Número de póliza Valor nominal Valor monetario

Cuéntenos acerca de los gastos del solicitante y de todos los miembros de la unidad familiar (opcional para los
solicitantes de Medicaid)
¿Usted paga por la atención de un niño dependiente o un adulto con discapacidades que es miembro de la unidad
familiar? ❑ Sí ❑ No
Si la respuesta es sí, complete el cuadro a continuación.

Persona que requiere la Persona que paga la Motivo para la Nombre/Número del Monto pagado al Frecuencia con la
atención atención atención proveedor proveedor que se paga

¿Usted paga los gastos de traslado de un niño dependiente o un adulto con discapacidades que es miembro de la unidad familiar?
❑ Sí ❑ No
¿Están incluidos estos gastos en los gastos de cuidado de dependientes? ❑ Sí ❑ No
Si la respuesta es no, responda esta pregunta: Total de millas recorridas por semana:

¿Usted o alguien de su unidad familiar paga manutención infantil a alguien que vive fuera del hogar? ❑ Sí ❑ No
Si la respuesta es sí, complete el cuadro a continuación.
Miembro de la unidad familiar Nombre del niño por el que Monto obligatorio ¿A quién se le paga
Monto real pagado
obligado a pagar paga la manutención infantil a pagar manutención infantil?

Cuéntenos más acerca de los gastos del solicitante y de todos los miembros de la unidad familiar (opcional para los
solicitantes de Medicaid)
¿Alguien de 60 años o más o con discapacidades tiene gastos médicos? ❑ Sí ❑ No
Si la respuesta es sí, complete el cuadro a continuación.
Tipo de gastos (visitas
médicas, visitas
¿Lo pagará el
Miembro de la unidad familiar hospitalarias, recetas, Monto ¿Aún debe?
Fecha que pagó seguro?
que tiene gastos Medicare o primas de adeudado Sí/No
Sí/No
seguro médico,
anteojos)

Formulario 297 (Rev. 7/2023)

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División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios

¿Alguien de 60 años o más o con discapacidades tiene gastos médicos de traslado? ❑ Sí ❑ No

Si la respuesta es sí, complete el cuadro a continuación.
Propósito del traslado Total de millas recorridas: Costo de taxi, colectivo,
(visita médica u hospitalaria, recogida por la farmacia) estacionamiento
alojamiento: o

¿Usted o algún miembro de la unidad familiar tiene gastos de refugio o servicios públicos? ❑ Sí ❑ No
Si la respuesta es sí, complete el cuadro a continuación.
Gasto Monto ¿Con qué ¿Quién lo paga?
frecuencia?
Renta/Hipoteca

Impuestos sobre la
propiedad
Seguro de propiedad

Electricidad

Gas

Residuos

Teléfono

Otro

¿Comparte los gastos mensuales de la unidad familiar con alguien en el hogar? ❑ Sí ❑ No

Si la respuesta es sí, ¿con quién?
Comentarios/Documentación
A quién se le paga Monto pagado $ por
Nombre del propietario
Dirección del propietario:

¿Alguien más paga alguna de las facturas de la unidad familiar por usted? ❑ Sí ❑ No Si la respuesta es sí, complete el
cuadro a continuación:
¿Quién paga las facturas? ¿Qué facturas se pagan?

¿Qué monto se paga? ¿A quién le paga estas facturas?

Complete la siguiente información si solicita Medicaid.

Información del contribuyente

1. ¿Alguna persona en la unidad familiar planea presentar una declaración de impuestos federales el PRÓXIMO AÑO? ❑ Sí ❑ No
Si la respuesta es sí, ¿quién? (Enumere a cada persona que planea declarar).

2. ¿Algunas de las personas que declaran impuestos indicadas presentará de manera conjunta con un cónyuge? ❑ Sí ❑ No Si la
respuesta es sí, indique el nombre del
cónyuge:________________________________________________________________________________
Formulario 297 (Rev. 7/2023)
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División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios
3. ¿Alguna de las personas que declaran impuestos reclamará a alguien como dependiente en su declaración de impuestos? ❑ Sí
❑ No Si la respuesta es sí, indique los nombres de los dependientes:
_________________________________________________________________________________

4. ¿Se reclamará a alguna persona como dependiente tributaria en la declaración de otra persona? ❑ Sí❑ No Si la respuesta es sí,
indique el nombre de la persona que declara impuestos y de los dependientes tributarios:
(Contribuyente) ______________________________________________________
(Dependiente) ______________________________________________________________________
¿Cuál es el vínculo entre el dependiente tributario y el contribuyente? _____________________________________________

Deducciones: Marque todo lo que corresponda, e indique el monto y la frecuencia de pago.

❑ Pensión alimenticia pagada $ ________ ¿Con qué frecuencia? __________ ❑Interés del préstamo estudiantil $_______¿Con qué
frecuencia? __________
❑ Primas de seguro médico, 401K y otras deducciones antes de impuestos $_________________ ¿Con qué frecuencia? _______
❑ Otras deducciones $_______ ¿Con qué frecuencia? _______ Tipo: _____________________________

Otra cobertura de salud

1. ¿Alguien tiene otro seguro de salud que cubre a algún miembro de su unidad familiar? ❑ Sí ❑ No
Si respondió afirmativamente a la pregunta 4, complete la siguiente información y el Anexo A:
Tipo de cobertura
(hospitalaria, Fecha de
Nombre, dirección y número de
Nombre del titular complemento de Nombre de las personas Número de
teléfono de la compañía de entrada en
de la póliza Medicare, que reciben cobertura póliza
seguro médico vigor
medicamentos,
médica importante)

2. ¿A alguna de las personas que se mencionan en esta solicitud se le ofrece una cobertura de salud de un empleo? Marque sí incluso
si la cobertura es del trabajo de otra persona, como de un padre/una madre o cónyuge.
❑ Sí ❑ No Si la respuesta es sí, deberá completar el Anexo A.
¿Es un plan de beneficio de empleado estatal? ❑ Sí ❑ No

3. ¿Usted o alguna de las personas mencionadas en esta solicitud perdió alguna cobertura de salud en los últimos 2 meses?

a. ❑ Sí Si la respuesta es sí, explique el motivo por el cual la perdió

________________________________________________________________________
b. ❑ No

4. ¿Alguien estuvo en cuidado de acogida a los 18 años solicitando los beneficios de Medicaid? ❑ Sí ❑ No
5. ¿Alguien en su unidad familiar es estadounidense o nativo de Alaska? ❑ Sí ❑ No
Si la respuesta es sí, complete el Anexo B.

Si existe alguien de 65 años o más, ciego o con discapacidades (trastorno permanente que no le permite
trabajar), responda las preguntas. (Opcional)
1. ¿Alguna de las personas de esta solicitud de cobertura de salud es ciega o tiene discapacidades?
❑ Sí ❑ No Si la respuesta es sí, indique el nombre: __________________________________________________
2. ¿Usted o su cónyuge cuentan con cobertura de Medicaid actualmente?
❑ Sí❑ No Si la respuesta es sí, indique el nombre: __________________________________________________
3. ¿Está solicitando Medicaid para cubrir el gasto de facturas médicas sin pagar de los tres meses previos a la solicitud
Formulario 297 (Rev. 7/2023)
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División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios
de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)?
❑ Sí❑ No Si la respuesta es sí, indique la fecha de la solicitud de SSI:
4. ¿Está realizando la solicitud para alguien que ya falleció y tiene facturas médicas sin pagar en los últimos tres (3) meses?
❑ Sí ❑ No
5. ¿Está solicitando los beneficios de Medicaid como ayuda para pagar la atención de una persona que se encuentra en una residencia
de ancianos?
❑ Sí ❑ No
6. ¿Está solicitando los beneficios de Medicaid para una persona mayor de 18 años cuyos cheques de SSI se han interrumpido?
❑ Sí ❑ No
7. ¿Está solicitando los beneficios de Medicaid como ayuda para pagar servicios de exención basados en la comunidad, tales como
Servicios de Atención Comunitaria, NOW/COMP, Cuidado de Hospicio, exención de cuidado independiente o la exención Deeming
(Katie Beckett)?
❑ Sí ❑ No

Formulario 297 (Rev. 7/2023)

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División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios
Penalidades del Programa de Cupones de Alimentos (SNAP)
Puede perder sus beneficios o estar sujeto a un procesamiento penal por proporcionar información falsa.

• No brinde información falsa ni oculte información para obtener beneficios que su unidad familiar no debería recibir.
• No utilice Cupones de Alimentos (SNAP) o tarjetas EBT que no sean suyas y no permita que otra persona utilice su tarjeta.
• No utilice los beneficios de Cupones de Alimentos (SNAP) para comprar artículos que no sean alimentos, como alcohol o
cigarrillos o para pagar con tarjetas de crédito.
• No intercambie ni venda Cupones de Alimentos (SNAP) o tarjetas EBT para comprar artículos ilegales, como armas de
fuego, municiones o sustancias controladas (drogas ilegales).

Cualquier miembro de la unidad familiar que infrinja cualquiera de las reglas de Cupones de Alimentos (SNAP) a
propósito puede ser excluido del Programa de Cupones de Alimentos (SNAP) por un año o de forma permanente, con
una multa de hasta $250,000, puede ser encarcelado por hasta 20 años o ambas. También puede estar sujeto a
enjuiciamiento en virtud de otras leyes federales y estatales correspondientes. También se le puede excluir del Programa
de Cupones de Alimentos por 18 meses adicionales si la corte lo ordena.

Cualquier miembro de la unidad familiar que infrinja intencionalmente las reglas no podrá recibir Cupones de Alimentos
durante un año por la primera infracción, dos años por la segunda infracción y permanentemente por la tercera
infracción.

Si un tribunal de justicia lo encuentra a usted o a cualquier miembro de su unidad familiar culpable de usar o recibir
beneficios de Cupones de Alimentos (SNAP) en una transacción que involucra la venta de una sustancia controlada,
usted o ese miembro de su unidad familiar no será elegible para recibir beneficios durante dos años por la primera
infracción, y permanentemente por la segunda infracción.

Si un tribunal de justicia lo encuentra a usted o a cualquier miembro de su unidad familiar culpable de haber usado o
recibido beneficios en una transacción que involucra la venta de armas de fuego, municiones o explosivos, usted o ese
miembro de su hogar serán inelegibles de manera permanente para participar en el Programa de Cupones de Alimentos
(SNAP) desde el primer delito de esta infracción.

Si un tribunal de justicia lo encuentra a usted o a cualquier miembro de la unidad familiar culpable de haber traficado
beneficios por un monto total de $500 o más, usted o ese miembro de la unidad familiar serán permanentemente
inelegibles para participar en el Programa de Cupones de Alimentos desde el primer delito de esta infracción.

Si se descubre que usted o cualquier miembro de la unidad familiar ha dado una declaración o representación
fraudulenta con respecto a su identidad (quiénes son) o lugar de residencia (donde vive) para recibir múltiples
beneficios de Cupones de Alimentos, usted o ese miembro de la unidad familiar serán inelegibles para participar en el
Programa de Cupones de Alimentos por un período de 10 años.

Penalidades del Programa TANF

En el programa TANF, una infracción intencional del programa (IPV) es una acción intencional por parte de una persona para
establecer o mantener una elegibilidad de unidad de asistencia (UA), o para incrementar o prevenir una reducción en los
beneficios de la UA por proveer información falsa o engañosa u ocultar información.

• Todo miembro de la unidad familiar que oculte información y no informe cambios a tiempo o no diga la verdad perderá los
beneficios de TANF durante seis meses por la primera infracción, doce meses por la segunda infracción y de manera
permanente por la tercera infracción. El uso indebido de los fondos de la asistencia en efectivo o la tarjeta de débito de TANF
para retirar dinero o realizar transacciones en casinos, licorerías, centro de entretenimiento para adultos, clubs nudistas, salas
de póquer, fianzas, clubs nocturnos/salones/tabernas, salas de bingo, circuitos de carreras, establecimientos de juego,
tiendas de armas/municiones, cruceros, consejeros psíquicos, tiendas de cigarros, tiendas de tatuajes/perforaciones o
salones de spa/masajes está terminantemente prohibido y resultará en una pérdida de los beneficios TANF durante seis
meses por la primera infracción, doce meses por la segunda infracción y de manera permanente por la tercera infracción.

• Si un tribunal de justicia determina que usted o algún miembro de la unidad familiar está ocultando información, o no informa
cambios a tiempo o no dice la verdad y está condenado, es posible que no reciba los beneficios de TANF durante 6 meses
por la primera infracción, 12 meses por la segunda infracción y de manera permanente por la tercera infracción.

• Si un tribunal de justicia determina que usted o algún miembro de la unidad familiar es culpable de brindar información falsa
acerca de donde vive para que pueda recibir los beneficios en más de un estado, se lo excluirá por 10 años.

Formulario 297 (Rev. 7/2023)

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División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios
• Si un tribunal lo condenó con un cargo relacionado a drogas, sustancias controladas o un delito violento serio el 1/1/1997 o
después, usted o el miembro de la unidad familiar no será elegible o se lo descalificará de manera permanente.

Para todos los solicitantes de Medicaid:

Para informar sospechas de fraude de Medicaid a beneficiarios o proveedores, llame a la Oficina del Inspector General del
Departamento de Salud Comunitaria de Georgia al (local) (404) 463-7590 o (llamada gratuita) (800) 533-0686; por correo
electrónico a oiganonymous@dch.ga.gov, por correo al Department of Community Health, OIG PI Section, 2 Martin Luther King
Jr. Drive SE, 19th Floor, East Tower, Atlanta GA 30334; o visite https://dch.georgia.gov/report-medicaidpeachcare-kids-fraud.

Formulario 297 (Rev. 7/2023)

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División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios
Para todos los solicitantes de Cupones de Alimentos (SNAP), TANF y Medicaid:

Declaro bajo pena de perjurio, según mi leal saber y entender, que las personas por las que solicito beneficios son ciudadanos
estadounidenses o son no ciudadanos que se encuentran legalmente en los Estados Unidos. Además, certifico que toda la información
proporcionada en esta solicitud es verdadera y correcta según mi leal saber y entender. Entiendo y acepto que DHS-DFCS, DCH y las
agencias federales autorizadas pueden verificar la información que proporciono en esta solicitud. Se puede obtener información de
empleadores pasados o presentes. Entiendo que mi información se utilizará para rastrear información sobre salarios y mi participación
en actividades laborales.

Informaré cualquier cambio en mi situación de acuerdo con los requisitos del programa de Cupones de Alimentos o TANF. También
informaré si alguien en mi hogar recibe ganancias de lotería o juegos de azar, por un monto bruto de $4250 o más (antes de que se
retengan impuestos u otros montos). Informaré estas ganancias dentro de los 10 días posteriores al final del mes en el que mi unidad
familiar recibe las ganancias. Entiendo que, si alguna información es incorrecta, mis beneficios pueden ser reducidos o denegados, y
puedo estar sujeto a enjuiciamiento penal o ser descalificado de los programas del DHS-DFCS por proporcionar información incorrecta
de forma intencional. Entiendo que puedo ser procesado si proporciono información falsa u oculto información. Entiendo que si no le
informo al DHS-DFCS sobre algunos de mis gastos en mi solicitud o entrevista de renovación o no los verifico, el DHS-DFCS no
presupuestará ese gasto al calcular el monto de mis beneficios de Cupones de Alimentos (SNAP).

El Departamento de Servicios Humanos de Georgia ("DHS") recopila información de identificación personal (PII, en inglés), como
nombres, direcciones, números de teléfono, direcciones de correo electrónico y fechas de nacimiento, etc., durante su solicitud de
beneficios. Al enviarnos cualquier información personal, usted acepta que podemos recopilar, usar y divulgar dicha información
personal de acuerdo con las políticas y procedimientos del DHS, y según lo permitan o exijan las leyes o los reglamentos.

_______________________________________________________ ______________________________
Firma del solicitante Fecha

_______________________________________________________ ______________________________
Firma del representante autorizado Fecha

INFORMACIÓN DE REGISTRO DE VOTANTE

Si no está registrado para votar donde vive ahora, ¿le gustaría solicitar registrarse para votar aquí hoy?

______ Sí

______ No

No deseo responder la pregunta sobre el registro de votantes.

Realizar una solicitud para registrarse o decidir no registrarse para votar no afectará el monto de asistencia que le brindará esta
agencia.

Si desea ayuda para completar el formulario de solicitud de registro de votante, lo ayudaremos. La decisión de buscar o aceptar ayuda
es suya. Puede completar el formulario de solicitud en privado.

Si cree que alguien ha interferido con su derecho a registrarse o no registrarse para votar, su derecho a la privacidad al decidir si
registrarse o solicitar registrarse para votar, o su derecho a elegir su propio partido político u otra preferencia política, puede presentar
un reclamo ante el Secretario de Estado en 2 Martin Luther King Jr. Drive, Ste. 802, West Tower, Atlanta, GA 30334 o al llamar al (404)
656-2871.

SI NO MARCA NINGUNA CASILLA, SE CONSIDERARÁ QUE HA DECIDIDO NO REGISTRARSE PARA VOTAR EN ESTE
MOMENTO.

Se incluye una copia de la solicitud de registro de votantes de Georgia con las solicitudes de DFCS, las renovaciones y los
formularios de cambio de dirección. También puede solicitar una solicitud de registro de votantes a su administrador del
caso. Si completa una solicitud de registro de votantes, preséntela en la Oficina del Secretario de Estado de Georgia
siguiendo las instrucciones proporcionadas en la solicitud de registro de votantes.
Formulario 297 (Rev. 7/2023)
18
División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios
(Conserve estos documentos para su información)
¿Qué significan las palabras utilizadas en esta solicitud?
Este cuadro explica las palabras que hemos utilizado en esta solicitud.

Solicitante Una persona que realiza una solicitud para recibir asistencia o beneficios públicos.

Unidad de Asistencia (UA) Una unidad de asistencia incluye a las personas elegibles y que viven juntas, incluida una persona
embarazada y un nonato, y reciben beneficios/asistencia públicos.

Cuidador Un progenitor, persona embarazada, familiar o tutor legal que solicita y recibe TANF con niños a su cargo,
incluido un nonato.
La medida que se toma para eliminar a una persona de un caso de Cupones de Alimentos (SNAP) o
Descalificado TANF porque no dijo la verdad y recibió beneficios que no debería haber recibido.

Transferencia Electrónica de El sistema utilizado en Georgia para pagar los beneficios a las personas que son elegibles para los Cupones
Beneficios (EBT) de Alimentos (SNAP). Las personas que reciben asistencia reciben una tarjeta de débito EBT, que se utiliza
para acceder a sus cuentas de Cupones de Alimentos (SNAP).

Comunicaciones electrónicas Tiene la opción de elegir cómo le gustaría recibir notificaciones sobre su información. Si elige recibir
notificaciones por correo electrónico o mensaje de texto, recibirá un mensaje que le notificará que tiene un
aviso en Mis Avisos ubicado en el Portal del Cliente de GA Gateway.

Para la comunicación por correo electrónico, debe proporcionarnos su dirección de correo electrónico y
aceptar los términos y condiciones de los avisos electrónicos que se encuentran en el Portal del Cliente de
GA Gateway después de crear una cuenta. Visite el sitio web del Portal del Cliente de GA Gateway
enwww.gateway.ga.gov para actualizar la configuración de las notificaciones.

Para la comunicación por mensaje de texto, debe proporcionarnos su número de teléfono. Se pueden aplicar
tarifas estándar de mensajes
yEldatos.
estadoEsto puede variar
de Georgia según la compañía,
ha implementado consulte
una opción con“electrónico”
de pago su proveedor.conveniente para los beneficiarios de
Tarjeta de débito EPPICard
MasterCard TANF que se llama tarjeta de débito EPPICard MasterCard. Con esta opción de pago, se deposita el dinero en
la cuenta del beneficiario el primer día calendario del mes. Si el primer día cae en un fin de semana o feriado,
los beneficios se ponen a disponibilidad el último día hábil del mes anterior. El beneficiario tiene acceso
inmediato a sus fondos porque se cargan electrónicamente a la tarjeta de débito MasterCard.

Un progenitor, una persona embarazada, un familiar o un tutor legal que solicita y recibe TANF en su
Familiar beneficiario
nombre en nombre de los hijos, incluido un nonato.

Ingresos brutos Los ingresos totales de una persona antes de tener en cuenta los impuestos u otras deducciones.

Personas sin hogar Individuo que carece de residencia nocturna fija y regular o individuo cuya residencia nocturna principal
es:
• un albergue supervisado diseñado para proporcionar alojamiento temporal (como un hotel de
asistencia social o un albergue colectivo);
• un centro de reinserción social o institución similar que proporciona residencia temporal a personas
destinadas a ser internadas;
• un alojamiento temporal no superior a 90 días en la residencia de otra persona; o
• un lugar no concebido ni utilizado habitualmente como lugar habitual de pernocta para seres
humanos (un pasillo, una estación de autobuses, un vestíbulo o lugares similares).

Miembros de la unidad familiar Personas que viven en su hogar. Para los Cupones de Alimentos (SNAP), son las personas que viven
juntas y compran y preparan sus comidas juntas.

Pagos tales como sueldos, salarios, comisiones, bonificaciones, compensación laboral, por discapacidad,
Ingresos
pensión, beneficios de jubilación, intereses, manutención infantil o cualquier otra forma de dinero recibido.

Formulario 297 (Rev. 7/2023)

19
División de Servicios para
Familias y Niños Solicitud de beneficios
Esta ley prohíbe el uso de los fondos de la asistencia en efectivo o la tarjeta de débito de TANF para retirar
Ley de Alivio Tributario para la
dinero o realizar transacciones en casinos, licorerías, centro de entretenimiento para adultos, salas de
Clase Media del 2012 póquer, fianzas, clubs nocturnos/salones/tabernas, salas de bingo, circuitos de carreras, establecimientos de
juego, tiendas de armas/municiones, cruceros, consejeros psíquicos, tiendas de cigarros, tiendas de
tatuajes/perforaciones o salones de spa/masajes. El uso de los fondos de la asistencia en efectivo o la tarjeta
de débito de TANF en estos negocios constituirá una infracción intencional del programa (fraude) por parte
del beneficiario.
Personas que son trabajadores agrícolas estacionales y que se mudan de un lugar de residencia a otro
Trabajadores agrícolas
para trabajar o buscar trabajo agrícola.
migrantes

Una persona que NO solicita ni recibe asistencia/beneficios públicos. Las personas no solicitantes no están
No solicitante
obligadas a proporcionar un número de seguro social, ciudadanía o estado de inmigración.

Inmigrante/extranjero Un extranjero/inmigrante calificado es una persona que reside legalmente en Estados Unidos y se
calificado encuentra dentro de una de las siguientes categorías:
• Una persona admitida de manera legal para la residencia permanente (LPR) conforme a la Ley de
Inmigración y Nacionalidad (INA, por sus siglas en inglés);
• Una persona inmigrante amerasiática conforme a la sección 584 de la Ley de Asignaciones de
Programas Relacionados, Financiamiento de Exportaciones y Operaciones Extranjeras de 1988.
• Una persona a la que se le concede asilo conforme a la sección 208 de la INA;
• Una persona refugiada, admitida conforme a la sección 207 de la INA;
• Una persona con libertad bajo palabra como refugiada o asilada conforme a la sección 212 (d)(5)
de la INA;
• Una persona cuya deportación está siendo suspendida conforme a la sección 243(h) de la INA
vigente antes del 1 de abril de 1997, o la sección 241(b)(3) de la INA, según enmendada;
• Una persona a la que se le otorga entrada condicional conforme a la sección 203(a)(7) de la INA
vigente antes del 1 de abril de 1980;
• Una persona inmigrante cubana o haitiana como se define en la sección 501(e) de la Ley de
Asistencia Educativa para Personas Refugiadas de 1980;
• Una persona víctima de la trata de personas conforme la sección 107(b)(1) de la Ley de Protección
de Víctimas de la Trata del 2000;
• Una persona inmigrante maltratada que cumpla con las condiciones establecidas en la sección
431 (c) de la Ley de Reconciliación de Responsabilidad Personal y Oportunidades Laborales de
1996, según enmendada;
• Una persona inmigrante afgana o iraquí a la que se le otorgó estado de inmigrante especial
conforme a la sección 101(a)(27) de la INA (sujeto a condiciones específicas);
• Una persona nativa de América del Norte nacida en Canadá que vive en EE. UU. conforme a la
sección 289 de la INA, o no ciudadana de una tribu indígena reconocida federalmente conforme a
la Sección 4(e) de la Ley de Asistencia Educativa y Autodeterminación Indígena y;
• Una persona miembro de la tribu hmong o laosiana de las tierras altas que brindó asistencia al
personal de EE.UU. al participar en operaciones militares o de rescate durante la era de Vietnam
(8/05/1964 - 5/07/1975).

Recursos Solo parabienes,

Efectivo, los solicitantes
o activosdecomo
Asistencia Médica,
cuentas al pacto
de banco, de libre acciones,
vehículos, asociaciónbonificaciones
(COFA, en inglés) lo conforman
y seguro de vida.
personas ciudadanas de los Estados Federados de Micronesia, la República de las Islas Marshall y la
Trabajadores República de Palau.
Personas que Lasen
trabajan personas inmigrantes
ciertos horarios del COFA
del año no tienencosecha
en plantación, que cumplir con la prohibiciónde
o empaquetamiento de 5 años.
agrícolas productos agrícolas. Se las contrata de forma temporal cuando un trabajo requiere más trabajadores de los
estacionales que cuenta la granja de forma regular.
El tráfico de los beneficios del SNAP significa: (1) La compra, venta, el robo o intercambio de beneficios del
Tráfico del Programa SNAP emitidos y accesibles a través de tarjetas EBT, números de tarjetas y números de PIN o a través de
de Cupones de cupones manuales y firma, para cobrarlos en efectivo o comprar productos que no sean alimentos
Alimentos (SNAP) elegibles, ya sea de forma directa, indirecta, cómplice o conspiración con otras personas, o actuando por
su cuenta; (2) el intercambio de armas de fuego, municiones, explosivos o sustancias controladas; (3) la
compra de un producto con los beneficios del SNAP que tiene un contenedor que requiere un depósito de
devolución con la intención de obtener efectivo al deshacerse del producto y devolver el contenedor por el
monto del depósito, deshacerse del producto intencionalmente, y devolver el contenedor intencionalmente
por el monto del depósito; (4) la compra de un producto con los beneficios del SNAP con la intención de
obtener dinero en efectivo o productos que no sean alimentos elegibles por la reventa del producto, y luego
volver a vender intencionalmente el producto comprado con los beneficios del SNAP a cambio de dinero en
efectivo o productos que no sean alimentos elegibles; (5) la compra intencional de productos originalmente
comprados con los beneficios del SNAP a cambio de dinero en efectivo o productos que no sean alimentos
elegibles; (6) el intento de comprar, vender, robar o realizar un intercambio de beneficios de SNAP emitidos
y accesibles a través de las tarjetas de Transferencia Electrónica de Beneficios (EBT), números de tarjetas,
y números de identificación personal (PIN), o con cupones manuales y firmas, por efectivo o productos que
Formulario 297 (Rev. 7/2023) no sean alimentos elegibles, ya sea de forma directa, indirecta, cómplice o conspiración con otras
personas, o actuando por su cuenta. 20
 Aviso de derechos de la ADA / Sección 504

Ayuda para personas con discapacidades

La ley federal * exige que el Departamento de Servicios Humanos de Georgia y el Departamento de Salud Comunitaria de
Georgia (“los Departamentos”) brinden a las personas con discapacidades la misma oportunidad de participar y calificar
para los programas, servicios o actividades de los Departamentos. Esto incluye programas como SNAP, TANF y
Asistencia Médica.

Los Departamentos proporcionan modificaciones razonables cuando las modificaciones son necesarias para evitar la
discriminación basada en la discapacidad. Por ejemplo, podemos cambiar políticas, prácticas o procedimientos para ofrecer
igualdad de acceso. Para garantizar una comunicación igualmente eficaz , proporcionamos a las personas con
discapacidad o a sus acompañantes con discapacidad ayudas a la comunicación , como intérpretes de lengua de signos.
Nuestra ayuda es gratuita. Los Departamentos no están obligados a realizar ninguna modificación que suponga una
alteración fundamental de la naturaleza de un servicio, programa o actividad o una carga financiera y administrativa indebida
.

Cómo solicitar una modificación razonable o asistencia de comunicación

Comuníquese con su administrador del caso si tiene una discapacidad y necesita una modificación razonable, asistencia
en la comunicación o ayuda adicional. Por ejemplo, llame si necesita una ayuda o un servicio para una comunicación
eficaz, como un intérprete de lengua de señas. Puede comunicarse con el administrador del caso o llamar a la DFCS al
(877) 423-4746, o al equipo de Katie Beckett (KB) del DCH al 678-248-7449 para realizar su solicitud. También puede
hacer su solicitud utilizando el Formulario de Solicitud de Modificación Razonable de DFCS ADA, que está disponible en su
oficina local de la DFCS o en línea en https://dfcs.georgia.gov/adasection-504-and-civil-rights, o puede obtener el
Formulario de Solicitud de Modificación Razonable de DCH ADA en la oficina de KB, en línea en
https://medicaid.georgia.gov/programs/all-programs/tefrakatie-beckett, o puede enviar su solicitud de modificación por
correo electrónico a DCH.ADAassistance@dch.ga.gov.

Cómo presentar un reclamo

Tiene derecho a presentar un reclamo si los Departamentos lo han discriminado debido a su discapacidad. Por ejemplo,
puede presentar un reclamo por discriminación si ha solicitado una modificación razonable o un intérprete de lengua de
señas que ha sido denegado o no se ha actuado dentro de un tiempo razonable. Puede presentar una queja verbalmente o
por escrito poniéndose en contacto con el trabajador de su caso , con la oficina local del DFCS o con el Coordinador de
Derechos Civiles , ADA/Sección 504 de la DFCS en 47 Trinity Avenue SW, Atlanta, GA 30334, (877) 423-4746. Para
contactarse con el DCH, comuníquese con el coordinador del equipo de KB, ADA/Sección 504 en 2211 Beaver Ruin Road,
Suite 150, Norcross, GA, 30071, o P.O. Box 172, Norcross, GA 30091, (678) 248-7449. El correo electrónico del DCH es el
siguiente: dch.adarequests@dch.ga.gov.

Puede pedirle a su administrador del caso una copia del formulario de reclamo de derechos civiles de la DFCS,
ADA/Sección 504. El formulario de reclamo también está disponible en https://dfcs.georgia.gov/adasection-504-and-civil-
rights. Si necesita ayuda para presentar un reclamo por discriminación, puede comunicarse con el personal de la DFCS
mencionado anteriormente. Las personas sordas, con problemas de audición o con discapacidades del habla pueden llamar
al 711 para que un operador las conecte con nosotros. El correo electrónico para los reclamos de derechos civiles del DCH
es el siguiente: dch.civilrights@dch.ga.gov. El enlace para acceder al proceso de derechos civiles y al formulario de
reclamos del DCH se encuentra en https://dch.georgia.gov/adasection-504-and-civil-rights.

También puede presentar un reclamo por discriminación ante la agencia federal correspondiente. La información de
contacto del Departamento de Agricultura de EE. UU. (USDA, en inglés) y del Departamento de Salud y Servicios
Humanos (HHS, en inglés) de EE. UU. se encuentra dentro de la “Declaración de no discriminación” incluida en este
documento.

* La Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973; la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990; y la Ley
de Enmiendas a la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 2008 garantizan que las personas con
discapacidades no sufran discriminación ilegal.

Formulario 297 (Rev. 7/2023)

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 Conforme ala política del Departamento de Salud Comunitaria (DCH), los programas de Asistencia Médica no pueden
negarle la elegibilidad o los beneficios por motivos de raza, edad, sexo, discapacidad, origen nacional o creencias
políticas o religiosas.

Formulario 297 (Rev. 7/2023)

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No envíe solicitudes al USDA o al HHS

Declaración de no discriminación
De acuerdo con las leyes federales de derechos civiles y las regulaciones y políticas de derechos civiles del
Departamento de Agricultura de EE. UU. (USDA), se prohíbe que el USDA, sus agencias, oficinas, empleados e
instituciones que participan o administran programas del USDA discriminen por motivos de raza, color, nacionalidad,
sexo (incluida la identidad de género y la orientación sexual), credo religioso, discapacidad, edad, creencias políticas, o
en represalia o venganza por actividades previas de derechos civiles en algún programa o actividad realizados o
financiados por el USDA. Los programas que reciben ayuda económica por parte del Departamento de Salud y Servicios
Humanos (HHS) de EE. UU., como la Asistencia Temporal para Familias en Necesidad (TANF), y los programas que el
HHS opera directamente, también tienen prohibido discriminar según las leyes federales de derechos civiles y las
regulaciones del HHS.
Las personas con discapacidades que requieren medios alternativos de comunicación para obtener información acerca
del programa (por ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua de señas estadounidense) deben contactar a la
agencia (estatal o local) donde solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con problemas de audición o con
discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA a través del servicio de retransmisión federal al (800) 877-
8339. Además, es posible que la información acerca del programa se encuentre disponible en otro idioma que no sea el
inglés.
RECLAMOS DE DERECHOS CIVILES QUE INVOLUCRAN A PROGRAMAS DEL USDA
El USDA brinda ayuda económica federal para muchos programas de seguridad alimentaria y de reducción del hambre,
como el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP), el Programa de Distribución de Alimentos en
Reservas Indígenas (FDPIR) y otros. Para presentar un reclamo de discriminación del programa, complete el formulario
de reclamo de discriminación del programa del USDA, (AD-3027), que puede encontrar en línea en el siguiente enlace:
https://www.usda.gov/sites/default/files/documents/ad-3027.pdf, y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta
dirigida al USDA donde incluya toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de
reclamo, llame al (866) 632-9992. Envíe su formulario completo o carta al USDA a través de los siguientes medios:
1. Por correo: Food and Nutrition Service, USDA
1320 Braddock Place, Room 334, Alexandria, VA 22314; o
2. Por fax: (833) 256-1665 o (202) 690-7442; o
3. Por teléfono: (833) 620-1071; o
4. Por correo electrónico: FNSCIVILRIGHTSCOMPLAINTS@usda.gov.

Para obtener cualquier otra información relacionada con problemas de SNAP, las personas deben comunicarse con la
línea directa de SNAP del USDA al (800) 221-5689, que también está en español, o llamar a los números de
información/línea directa del estado (haga clic en el enlace para obtener una lista de los números de línea directa por
estado); que se encuentran en línea en: línea directa de SNAP.

RECLAMOS DE DERECHOS CIVILES QUE INVOLUCRAN A PROGRAMAS DEL HHS

El HHS brinda ayuda económica federal para muchos programas con el fin de mejorar la salud y el bienestar, lo que
incluye los programas como la TANF, Head Start, el Programa de Asistencia Energética para Hogares de Bajos Ingresos
(LIHEAP, por sus siglas en inglés) y otros. Si cree que ha sido discriminado por su raza, color, nacionalidad,
discapacidad, edad, sexo (lo que incluye el embarazo, la orientación sexual y la identidad de género) o religión en
programas o actividades que el HHS opera directamente o a las que el HHS proporciona ayuda económica federal,
puede presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles (OCR, por sus siglas en inglés) en su nombre o por otra
persona.
Para presentar un reclamo de discriminación en su nombre o para otra persona con respecto a un programa que recibe
ayuda económica federal a través del HHS, complete el formulario en línea a través del portal de reclamos de la OCR en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/. También puede comunicarse con la OCR por correo a la siguiente dirección: Centralized
Case Management Operations, U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, S.W., Room
509F HHH Bldg., Washington, D.C. 20201; por fax: (202) 619-3818; o por correo electrónico: OCRmail@hhs.gov. Para un
procesamiento más rápido, lo alentamos a que use el portal en línea de la OCR para presentar reclamos en lugar de
enviarlos por correo. Las personas que necesiten ayuda para presentar un reclamo de derechos civiles pueden enviar un
correo electrónico a la OCR a OCRMail@hhs.gov o llamar sin cargo a la OCR al 1-800-368-1019, TDD 1-800-537-7697.
Para las personas sordas, con dificultades auditivas o del habla, marque el 7-1-1 para acceder a los servicios de
retransmisión de telecomunicaciones. También proporcionamos formatos alternativos (como braille y letra grande),
ayudas auxiliares y servicios de asistencia con el idioma sin cargo para presentar un reclamo.
Esta institución proporciona igualdad de oportunidades.
Formulario 297 (Rev. 7/2023)
23
También puede presentar otros reclamos por discriminación ante el Departamento de Servicios Humanos (DHS)
comunicándose con su oficina local de la DFCS, o con el coordinador de derechos civiles de la DFCS, ADA/Sección 504
en el Departa de Servicios Humanos de Georgia, Oficina del Asesor General, 47 Trinity Avenue SW, Atlanta, GA 30334,
(877) 423-4746. Para los reclamos en los que se alega discriminación basada en el dominio limitado del inglés,
comuníquese con el Programa para Personas con Dominio Limitado del Inglés y con discapacidad sensorial del DHS a la
Oficina del Asesor General del Departamento de Servicios Humanos, 47 Trinity Avenue SW, Atlanta, GA 30334, (877)
423-4746.
No envíe solicitudes al USDA o al HHS

Formulario 297 (Rev. 7/2023)

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