Dermatitis Alérgica de Contacto Bolognia

Dermatitis de contacto alérgica

Christen M. Mowad y James G. Marks Jr.
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de joyería. Un sujeto que está realizando labores de jardinería durante el
Sinónimos j Dermatitis de contacto j Eccema de contacto
fin de semana puede que nunca acuda a un médico, dado lo conocida que
es la «erupción de la hiedra venenosa». El níquel (mundial) y la hiedra
venenosa (EE. UU.) se sitúan entre las causas más frecuentes de DCA y a
Puntos clave menudo no se estudian porque el motivo es obvio. Pero el cuadro clínico y
j La dermatitis de contacto alérgica (DCA) es una reacción la anamnesis no son a menudo suficientemente específicos como para iden-
eccematosa pruriginosa. tificar el alérgeno causal, y entones son necesarias las pruebas epicutáneas.
Por ejemplo, el paciente con una dermatitis crónica de las manos o una
j La DCA aguda y muchos casos de DCA crónica están bien dermatitis de los párpados que acude a la consulta en busca de tratamiento
demarcados y localizados en el lugar de contacto con el alérgeno. no es a menudo consciente de que un producto de cuidado personal podría
j La DCA también puede tener una distribución parcheada ser la causa del problema. Estos son los pacientes a los que más se puede
y difusa, dependiendo del alérgeno y del desarrollo de un eccema ayudar mediante una anamnesis exhaustiva y una exploración cutánea, así
diseminado (dermatitis por autosensibilización). como con la intervención diagnóstica de las pruebas epicutáneas.
j Las reacciones prototípicas son las DCA debidas a la hiedra La DCA es un campo de interés emocionante dentro de la dermatolo-
venenosa y al níquel. gía. Requiere conocer el proceso morboso, la capacidad de reconocer las
diversas formas en que puede presentarse la DCA, un grado de interés
j Las pruebas epicutáneas siguen siendo la prueba de referencia
acentuado y un nivel adecuado de sospecha sobre la posibilidad de un
para un diagnóstico preciso y sólido.
INTRODUCCIÓN
Cuando la piel entra en contacto con sustancias externas pueden produ-
cirse muchos acontecimientos adversos. Estas reacciones son variadas
y comprenden la hiperpigmentación, la hipopigmentación, el acné, la
urticaria, las reacciones fototóxicas y el eccema. El eccema que se observa
puede ser de naturaleza alérgica o irritativa. La dermatitis de contacto
irritativa (DCI) supone en torno al 80% de todas las dermatitis de con-
tacto y la dermatitis de contacto alérgica (DCA), el 20% restante1. La DCI
es el resultado de un efecto tóxico local cuando la piel entra en contacto
con sustancias químicas irritantes como detergentes, disolventes, ácidos
o álcalis. La DCA es una reacción de hipersensibilidad retardada que se
desencadena cuando la piel entra en contacto con una sustancia química
frente a la cual el sujeto se ha sensibilizado antes.
Las respuestas cutáneas a la DCA y la DCI dependen de la sustan-
cia química particular, la duración y la naturaleza del contacto y de la
predisposición individual del huésped. Las sustancias químicas que
causan dermatitis de contacto se encuentran en los objetos de joyería,
los productos de cuidado personal, las plantas, los medicamentos tópicos
(con receta, sin receta o hierbas) y los remedios caseros, así como en sus-
tancias químicas con las que el sujeto entra en contacto en el trabajo,
durante las actividades de ocio o a través del contacto con otros sujetos
(p. ej., dermatitis de contacto de consorte). El tipo de reacción cutánea
expuesto en este capítulo es la DCA.
La DCI y la DCA, especialmente las formas crónicas, pueden mostrar
aspectos clínicos similares. El cuadro clásico de la dermatitis de contacto
es una placa bien delimitada vesiculosa, eritematosa o descamativa, o
ambas combinadas, con unos bordes bien definidos correspondientes a la
zona de contacto (fig. 5.1A). La distribución puede ser lineal, cuando la piel
roza con un objeto como una hoja o una rama (fig. 5.1B), o localizada en
la zona donde se ha producido el contacto con la sustancia química o el
producto causal, por ejemplo, la dermatitis de las manos causada por la
DCA a los guantes o la dermatitis de los pies debida a una DCA al calzado
(figs. 5.2-5.4). Como la DCI y la DCA no son siempre distinguibles en la
clínica, son necesarias las pruebas epicutáneas para ayudar a identificar un
alérgeno o a excluir cualquier alergia a un alérgeno sospechoso. Las pruebas
epicutáneas siguen siendo la prueba de referencia para diagnosticar la DCA.
Los pacientes con las presentaciones clínicas más frecuentes de la DCA Fig. 5.1 Dermatitis de contacto alérgica (DCA). A. Esta placa eritematosa con
no suelen buscar atención médica. Los que tienen una dermatitis por vesiculación se produjo en un niño de 14 meses tras la aplicación de una pomada
los pendientes o un eritema y prurito debajo del anillo pueden simplemente de neomicina. B. Bandas eritematosas con vesículas lineales debidas a una DCA 101
diagnosticarse a sí mismos como poseedores de una alergia a estos objetos por hiedra venenosa. A, por cortesía de Anthony J Mancini, MD; B, por cortesía de Joyce Rico, MD.
© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Descargado para Ingrid Zegarra (pcphizeg@upc.edu.pe) en Peruvian University of Applied Sciences de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 05, 2022.
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Fig. 5.2 Dermatitis de contacto alérgica (DCA) crónica. Dermatitis crónica

en los pies debida a una DCA a la goma (mercaptobenzotiazol). Por cortesía de Louis
A Fragola, Jr, MD.
Fig. 5.4 Dermatitis de contacto alérgica al calzado: aguda frente a crónica.

A. Aparecieron pápulas eritematosas y papulovesículas sumamente pruriginosas
días después de ponerse unos zapatos de lona nuevos; obsérvese el patrón
de distribución. B. Placas en empedrado y liquenizadas con hipopigmentación
e hiperpigmentación. El paciente tenía una prueba epicutánea positiva frente
al dicromato potásico. Por cortesía de Louis A Fragola, Jr, MD.
HISTORIA DE LAS PRUEBAS EPICUTÁNEAS

Se ha atribuido a Jadassohn la descripción de la técnica de las pruebas
epicutáneas hace unos 100 años. En 1931, Sulzberger y Wise2 llevaron
formalmente la técnica a EE. UU. y describieron su uso como herra-
mienta diagnóstica para identificar un alérgeno causal responsable de la
dermatitis. Esta técnica se ha desarrollado más con los años en todo el
mundo, con alérgenos estandarizados, dispositivos para hacer la prueba y
protocolos. Las pruebas epicutáneas siguen siendo la prueba de referencia
para el diagnóstico de la DCA. Sin embargo, a pesar del valor de esta
herramienta diagnóstica, los estudios han demostrado que se utiliza de
forma insuficiente y que no se enseña en muchos programas de residencia
Fig. 5.3 Dermatitis de contacto alérgica crónica que lleva a una dermatitis de dermatología, incluidos los que se realizan en EE. UU.3.
de las manos. Este jugador de golf llevaba un guante de piel y tenía pruebas
epicutáneas positivas al dicromato potásico y a un fragmento del guante.
Por cortesía de Kalman Watsky, MD. EPIDEMIOLOGÍA
La DCA puede afectar a sujetos de cualquier edad. Puede afectar a sujetos
alérgeno, así como la capacidad de colocar los parches, interpretarlos ancianos y jóvenes de todas las razas y de ambos sexos. Pueden verse
y educar a los pacientes sobre esta enfermedad. Esperamos que este diferencias entre sexos, pero se basan generalmente en los patrones de
102 capítulo aumente el interés y la conciencia en este tema y ayude al lector exposición, como el caso del níquel, que aparece con mayor frecuencia
a entenderlo mejor. en las mujeres, probablemente por su mayor exposición a los objetos
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Fig. 5.5 Dermatitis de Fig. 5.6 Dermatitis
contacto alérgica (DCA)
vesiculoampollosa
de contacto aguda
con componente
5

aguda. A. DCA a la de edema prominente.
hiedra venenosa; este A. Edema periorbitario,
patrón de distribución además de costras
se observa en pacientes y placas exudativas,
que llevan guantes. debido a la hiedra
B. DCA frente al venenosa. B. Edema
compuesto tintura obvio del cuerpo del
de benzoína; obsérvese pene y costras sutiles
la forma geométrica. en el glande a causa de
B, por cortesía de Louis A Fragola, aplicación de un bálsamo
Jr, MD. de tigre (contiene
extractos de varias
plantas, incluidas menta,
clavo y canela china).
A, por cortesía de Jean L Bolognia,
MD; B, por cortesía de Louis A
Fragola, Jr, MD.
de joyería4. Por supuesto, los trabajos y aficiones desempeñan un papel

importante en la epidemiología de la DCA. Los alérgenos, y por tanto los
resultados de las pruebas epicutáneas, también difieren de una región a
otra, por ejemplo, los conservantes usados en los productos de cuidado
personal pueden variar en función de la legislación vigente. Mientras
que el cuaternio 15 es el conservante cosmético más frecuente en
EE. UU. causante de DCA, algunos han argumentado que no es necesario
en las series estándar europeas5 (v. tabla 5.3). Además, incluso en una
localidad particular, la importancia clínica de algunos alérgenos puede
aumentar con el tiempo mientras que la de otros puede menguar debido menudo una erupción eccematosa pruriginosa bien delimitada que puede
a los patrones de uso, y continuamente se introducen nuevos alérgenos. ser aguda (ampolla, exudación y/o edema, p. ej., figs. 5.1, 5.5 y 5.6) o
crónica (placas liquenizadas o descamativas, p. ej., figs. 5.3, 5.4B, 5.7
PATOGENIA y 5.8). Esta reacción suele localizarse en la zona de la piel que entra en
contacto con el alérgeno. Sin embargo, el médico debe ser consciente de
La DCA es una respuesta de hipersensibilidad de tipo tardío. Es una reac- que pueden verse también distribuciones parcheadas o difusas, depen-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción específica frente al alérgeno que requiere una sensibilización anterior diendo de la naturaleza del alérgeno causal (p. ej., fig. 5.9). Por ejemplo,
del sujeto a la sustancia química en cuestión. En la patogenia de la DCA los geles de baño o los champús que empapan todo el cuerpo pueden
interviene una fase inicial de sensibilización cuando el paciente entra en causar una dermatitis clínica más parcheada o difusa. En la tabla 5.1
contacto por primera vez con la sustancia química, que atraviesa la piel se enumeran otras presentaciones menos frecuentes de la dermatitis de
y desencadena después una cascada de acontecimientos que dan lugar a contacto alérgica.
la sensibilización. La ulterior exposición de la piel lleva a la presentación
del alérgeno responsable a un ambiente de linfocitos T ya sensibilizados,
lo que causa la liberación de múltiples citocinas y factores quimiotácticos ANATOMÍA PATOLÓGICA
y da lugar al cuadro clínico del eccema. Una vez sensibilizado, todo lo
necesario para desencadenar una reacción es el contacto con una baja Aunque el diagnóstico de la DCA es en gran medida clínico, ayudado
concentración de la sustancia química causal. por la intervención diagnóstica de las pruebas epicutáneas, el estudio
histológico puede ser en ocasiones útil. Esto es especialmente cierto
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS cuando se quieren excluir otros diagnósticos, como la micosis fungoide. La
anatomía patológica de la DCA es más útil en las lesiones agudas, ya que
Con el fin de diagnosticar la DCA y de tratarla adecuadamente, el médico las lesiones subagudas o crónicas producen a menudo patrones confusos 103
debe familiarizarse con sus presentaciones clínicas. El aspecto típico es a que no son diagnósticos. Desde una perspectiva histológica, la DCA es
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Fig. 5.7 Dermatitis de contacto alérgica debida a una crema con aloe. Fig. 5.8 Dermatitis de contacto alérgica crónica debida al glutaraldehído.
El grado de afectación de los labios superiores e inferiores es similar, El paciente era un optometrista. Por cortesía de Kalman Watsky, MD.
a diferencia de lo observado en la queilitis actínica.
Fig. 5.9 Dermatitis de

PRESENTACIONES MENOS FRECUENTES DE LA DERMATITIS contacto alérgica debida
DE CONTACTO ALÉRGICA a aceite de cáscara
de nuez de anacardo.
Basada sobre todo en el tipo de lesión Basada sobre todo en la distribución Se trataba de una
primaria y/o la patogenia exposición ocupacional.
• Pigmentada (p. ej., perfumes, • Fotoinducida (dermatitis de contacto
bactericidas; a menudo facial) fotoalérgica)
• Liquenoide (p. ej., reveladores • Dermatitis de contacto
de fotografía en color) aerotransportada
• Eritema multiforme (p. ej., maderas • Dermatitis de contacto sistémica
tropicales, hiedra venenosa*) (v. tabla 5.12)
• Purpúrica (p. ej., trajes de buzo • Síndrome del mandril: eritema
de neopreno) simétrico en zonas glútea e inguinal
• Granulomatosa (p. ej., circonio) además de otras zonas flexurales†
• Seudolinfomatosa (p. ej., Compositae)
*Las lesiones del eritema multiforme pueden tener preferencia por los lugares
no afectados previamente por la hiedra venenosa.
†
Solapamiento con la dermatitis de contacto sistémica y solapamiento clínico
con el exantema intertriginoso y flexural simétrico relacionado con fármacos (SDRIFE).
Tabla 5.1 Presentaciones menos frecuentes de la dermatitis de contacto

alérgica (DCA). La urticaria de contacto, inmunitaria y no inmunitaria, también
puede complicar el cuadro clínico.
el prototipo de dermatitis espongiótica. En el estado agudo, hay un grado

variable de espongiosis, con un infiltrado inflamatorio dérmico mixto que
contiene linfocitos, histiocitos y un número variable de eosinófilos. En las
reacciones de moderadas a intensas, la espongiosis acentuada da lugar a Descifrar y diferenciar estas enfermedades puede ser en ocasiones
una vesiculación intraepidérmica. En los estadios de subagudo a crónico difícil. Pueden ser útiles la distribución y la anamnesis (v. figs. 5.3-5.6),
aparece una hiperplasia epidérmica, a menudo psoriasiforme (fig. 5.10). así como pruebas sencillas como la preparación con KOH. Además, las
Sin embargo, incluso cuando hay una dermatitis espongiótica, siempre dermatosis son en ocasiones multifactoriales, y una DCA puede superpo-
es necesaria la correlación clínico-patológica, ya que la DCA no es la nerse a una dermatitis atópica o una dermatitis de estasis. Sin embargo,
única causa de este patrón reactivo. Además, como en cualquier derma- con el fin de diagnosticar la DCA, el médico debe primero considerar la
titis, la aplicación de corticoesteroides tópicos puede alterar los hallazgos posibilidad, después plantear las preguntas adecuadas y, finalmente, usar
histológicos. En ocasiones se observan otros patrones histopatológicos los alérgenos apropiados para diagnosticar este trastorno. Lo que sigue
en la DCA, como se señala en la tabla 5.1. proporcionará al médico un esquema de las preguntas y procedimientos
adecuados que debe usar al estudiar una DCA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Pruebas epicutáneas
El diagnóstico diferencial de la DCA comprende muchas otras formas de Las pruebas epicutáneas son una intervención falsamente sencilla en la
dermatitis, como la DCI, la dermatitis atópica, la dermatitis de estasis y que se apoya a menudo el diagnóstico de la DCA. Aunque la intervención
la dermatitis seborreica, así como la forma eritematosa de la rosácea. La es sencilla, decidir cuándo y qué parchear exige formación y experiencia.
DCA de las manos y los pies también debe distinguirse de la psoriasis y de Lamentablemente, las pruebas epicutáneas aún se utilizan de modo
la tiña (v. tabla 13.1 y fig. 15.6). Cuando se evalúan dermatosis regionales insuficiente. Los estudios anteriores han mostrado que solo el 50% de
(p. ej., párpado, mano y pie), hay que considerar generalmente otros tras- todos los programas de residencia de EE. UU. tienen un centro de prue-
tornos frecuentes de la zona así como alérgenos específicos que pueden bas epicutáneas, y el 27% de los respondedores no hicieron ninguna
operar en esa zona (tabla 5.2). Si hay una enfermedad generalizada, bien prueba epicutánea en absoluto3.
por un contacto generalizado con un alérgeno o por autosensibilización, TRUE Test®, que está aprobado por la Food and Drug Administration
104 en el diagnóstico diferencial entran otras causas de eritrodermia, por (FDA) estadounidense, consiste en un grupo de alérgenos impregnados
ejemplo, el síndrome de Sézary. previamente, lo que permite un uso fácil y quizás de lugar a un aumento
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Fig. 5.11 Alérgenos
contenidos
dentro de jeringas
5

que un profesional
de enfermería coloca
en las cámaras de Finn.
del uso de las pruebas epicutáneas. Sin embargo, solo criba actualmente
28 alérgenos (también hay un control, que ocupa el vigésimo noveno lugar),
y, aunque es útil, se ha visto que es beneficioso ampliar la prueba a otros
alérgenos6-8. Por ejemplo, las pruebas ampliadas detectaron un 37-76%
más de reacciones positivas, y el 47% de los pacientes tenían reacciones
positivas solo a alérgenos no incluidos6-8; estos alérgenos adicionales vie-
nen en jeringas o tubos de múltiples usos (fig. 5.11). Hay que señalar que
el fabricante de TRUE Test® trabaja continuamente en la ampliación del
número de alérgenos de su serie con el fin de incrementar su sensibilidad
diagnóstica. Si los médicos aumentaran el uso de las pruebas epicutáneas
y el número de alérgenos probados, mejorarían la asistencia del paciente
al potenciar la identificación y evitación del alérgeno.
Antes de la aplicación de las pruebas epicutáneas, el médico debe
preguntar sobre la exposición en casa y en el trabajo, e intentar entender
la mecánica del ambiente laboral. También debería preguntarse sobre el
efecto de las vacaciones y del tiempo fuera del trabajo o el hogar. Además,
Fig. 5.10 Dermatitis de contacto alérgica (DCA): características histológicas. hay que inventariar todos los productos de cuidado personal e investigar
A. DCA aguda con espongiosis acentuada que lleva a una vesiculación las aficiones. La información obtenida puede ayudar a dirigir de forma
intraepidérmica. Hay un infiltrado perivascular de linfocitos y eosinófilos, así más apropiada la selección del alérgeno.
como exocitosis de estas células en la epidermis. B. DCA crónica con hiperplasia
epidérmica psoriasiforme irregular y una espongiosis significativamente menor. Técnica
Hay, además, un infiltrado principalmente perivascular de linfocitos mezclados
con eosinófilos. Por cortesía de Lorenzo Cerroni, MD.
Aunque TRUE Test® solo tiene 28 alérgenos (tabla 5.3), los centros de
referencia con clínicas de pruebas epicutáneas realizan de forma habitual
una serie «ampliada» de 60 alérgenos más. Tales grupos comprenden la
serie de cribado del North American Contact Dermatitis Group y la serie
estándar europea, además de grupos de alérgenos más específicos, por
ejemplo, la serie de peluquería, la serie dental o la serie de floristería,
que contienen alérgenos únicos de un trabajo particular. En el apéndice
DERMATITIS DE LOS PÁRPADOS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y ALÉRGENOS se enumeran las compañías en las cuales se pueden conseguir estos
ASOCIADOS CON MAYOR FRECUENCIA alérgenos y otros materiales. Aunque estas series ampliadas de alérgenos
no están aprobadas por la FDA, son a menudo necesarias para establecer
Diagnóstico diferencial Alérgenos asociados con mayor frecuencia la causa precisa.

a la DCA de los párpados*
Las sustancias químicas que traen los pacientes al dermatólogo no
• Dermatitis atópica • Perfumes, incluido Myroxylon pereirae deben probarse tapadas. El médico debe conocer los ingredientes del pro-
• Dermatitis seborreica (bálsamo del Perú) ducto o podrá producirse una irritación intensa en forma de quemadura
• Rosácea (borde del párpado) • Conservantes: cuaternio 15, DMDM o úlcera. Por lo tanto, no debe aplicarse ningún producto ni sustancia
• Dermatitis de contacto alérgica hidantoína, metilcloroisotiazolinona, química en forma de prueba epicutánea. Las hojas con los datos de segu-
• Dermatitis de contacto irritativa metildibromoglutaronitrilo ridad del material (MSDS) pueden ayudar a veces a evaluar la sustancia
• Dermatomiositis • Antibióticos tópicos: neomicina (v. fig. 5.17) química. Sin embargo, en estos formularios no se enumeran todos los
• Metales: níquel, cloruro de cobalto, ingredientes: aquellas sustancias químicas que representen un porcentaje
tiosulfato sódico de oro
• Surfactantes: cocamidopropil betaína,
pequeño no tienen por qué declararse, incluso aunque puedan ser los
amidoamina alérgenos causales. La identificación de estos últimos exige comunicarse
con el fabricante, de modo que pueda obtenerse un listado completo de
*Adaptado del North American Contact Dermatitis Group (2003-2004); Dermatitis
2007;18:78-81. los ingredientes de la sustancia química.
Cuando los pacientes llevan todos sus productos de cuidado personal
Tabla 5.2 Dermatitis de los párpados: diagnóstico diferencial y alérgenos a la consulta para hacer pruebas epicutáneas, es necesario prestar una 105
asociados con mayor frecuencia. DCA, dermatitis de contacto alérgica. atención especial. La regla general respecto a las pruebas que se realizan
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5 COMPONENTES DE LA SERIE DE CRIBADO DEL NORTH AMERICAN CONTACT

DERMATITIS GROUP (NDCAG), LA SERIE ESTÁNDAR EUROPEA (BASAL)
COMPONENTES DE LA SERIE DE CRIBADO DEL NORTH AMERICAN CONTACT
DERMATITIS GROUP (NDCAG), LA SERIE ESTÁNDAR EUROPEA (BASAL)
Y LA SERIE DE TRUE TEST® Y LA SERIE DE TRUE TEST®
Serie/compuesto Concentración (en serie Serie/compuesto Concentración (en serie

del NDCAG* excepto donde del NDCAG* excepto donde
el compuesto no forma parte el compuesto no forma parte
de la serie del NDCAG) de la serie del NDCAG)
NDCAG, SERIE ESTÁNDAR EUROPEA Y TRUE TEST® Resina de tosilamida/formaldehído 10% en vaselina
2-mercaptobenzotiazol 1% en vaselina Metil metacrilato 2% en vaselina
Colofonia 20% en vaselina Mezcla de dispersos 106/124 1% en vaselina
4-fenilenodiamina base 1% en vaselina Yodopropinil butil carbamato 0,2% en vaselina
Sulfato de neomicina 20% en vaselina Mezcla de Compositae II 5% en vaselina
Mezcla de tiuram 1% en vaselina 17-butirato de hidrocortisona 1% en vaselina
Formaldehído 1% en agua Dimetilol dihidroxietilenurea 4,5% en agua
Resina epoxi 1% en vaselina Cocamidopropil betaína 1% en agua
Cuaternio 15 2% en vaselina Acetónido de triamcinolona 1% en vaselina
Resina de 4-tert-butilfenol formaldehído 1% en vaselina SOLO SERIE ESTÁNDAR EUROPEA
Mezcla de mercapto 1% en vaselina Clioquinol 5% en vaselina
Dicromato potásico 0,25% en vaselina Lyral® (perfume) 5% en vaselina
Bálsamo del Perú 25% en vaselina Primina 0,01% en vaselina
Sulfato de níquel hexahidratado 2,5% en vaselina SOLO TRUE TEST®
Metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona 0,01% en agua Mezcla de caínas (benzocaína, tetracaína, 0,63 mg/cm2 en polividona
Mezcla de parabenos 12% en vaselina dibucaína)
Mezcla de perfumes I 8% en vaselina Mezcla de goma negra (N-isopropil-N9-fenil 0,075 mg/cm2 en polividona
PPD, N-ciclohexil-N9-fenil PPD
Cloruro de cobalto 1% en vaselina y N,N9-difenil PPD)
21-pivalato de tixocortol 0,1% en vaselina Tiomersal 0,008 mg/cm2 en hidroxipropil
Budesonida 0,01% en vaselina celulosa
NDCAG Y SERIE ESTÁNDAR EUROPEA Mezcla de quinolinas 0,19 mg/cm2 en polividona

*Las concentraciones en la serie europea pueden diferir, por ejemplo, mayor en la mezcla
Benzocaína 5% en vaselina de mercapto, el níquel y la mezcla de parabenos, y menor en el cuaternio 15.
N-isopropilo-N-fenil-4-fenilenodiamina 0,1% en vaselina
Mezcla de lactonas sesquiterpénicas 0,1% en vaselina Tabla 5.3 (cont.)
Metildibromoglutaronitrilo 0,5% en vaselina
Mezcla de perfumes II 14% en vaselina con estos productos destinados para depositarse en la piel (llamados
NDCAG Y TRUE TEST®
productos «para deposito cutáneo»), como hidratantes y maquillajes,
es que pueden probarse «tal cual son». Los productos destinados a ser
Mezcla de carba 3% en vaselina diluidos con agua o enjuagados (llamados productos «para enjuagado»),
Dihidroclorhidrato de etilenodiamina 1% en vaselina como los detergentes y champús, deben diluirse antes de realizar con ellos
Imidazolidinil urea 2% en vaselina pruebas epicutáneas. Existen guías útiles para determinar las concen-
traciones apropiadas en la prueba epicutánea de numerosas sustancias
Diazolidinil urea 1% en vaselina
químicas9. Cuando se prueban estos alérgenos sin estandarizar, deben
TRUE TEST® Y SERIE ESTÁNDAR EUROPEA probarse controles (incluidos los vehículos) para evaluar la posibilidad
Alcoholes de la lana 30% en vaselina de una DCI.
SOLO NDCAG Después de haber acabado de seleccionar el alérgeno, es necesaria una
técnica adecuada para asegurar que se lleva a cabo una prueba correcta.
Aldehído cinámico 1% en vaselina
El lugar más frecuente es la zona superior de la espalda. El paciente no
Amercol L 101 50% en vaselina debe tener ninguna quemadura solar en esta zona y no debe haberse
DMDM hidantoína 1% en vaselina aplicado corticoesteroides tópicos en la zona de las pruebas epicutáneas
Bacitracina 20% en vaselina durante 1 semana10,11. También deben evitarse los corticoesteroides
inyectables sistémicos y de acción larga durante al menos 1-2 semanas12.
Mezcla de dialquil tioureas 1% en vaselina (Si es necesario para controlar la enfermedad, la dosis diaria matutina
Glutaraldehído 0,5% en vaselina oral de los corticoesteroides no debe superar el equivalente de 20 mg de
2-bromo-2-nitropropano-1,3-diol 0,5% en vaselina prednisona durante la prueba.) Cualquiera de estos factores puede reducir
la capacidad del sujeto de desencadenar una reacción cuando se le provoca
Propilenglicol 30% en agua
con un alérgeno, lo que da lugar a una falsa prueba negativa10-12.
2-hidroxi-4-metoxibenzofenona 10% en vaselina Puede entrenarse a un profesional de enfermería o a un técnico de la
4-cloro-3,5-xilenol 1% en vaselina consulta para que coloque los parches, y esto mejora la eficiencia. Los
Mezcla de etilenurea/melamina-formaldehído 5% en vaselina alérgenos ya preparados se colocan sobre la espalda, como en el caso de
TRUE Test®, o se vierten en cámaras de Finn (v. fig. 5.11), que se pegan
Etil acrilato 0,1% en vaselina
con esparadrapo hipoalergénico, o en cámaras IQ ChambersTM y después
Gliceril monotioglicolato 1% en vaselina se colocan en la espalda (fig. 5.12). Estos parches se refuerzan con más
Tabla 5.3 Componentes de la serie de cribado del North American esparadrapo hipoalergénico y se envía al paciente a su casa con la ins-
Contact Dermatitis Group (NDCAG), la serie estándar europea (basal) trucción de que mantenga la espalda seca y los parches pegados hasta la
y la serie de TRUE Test®. Los alérgenos del NDCAG representan los que están segunda visita, que se hace a las 48 h. Hay que decir a los pacientes que
106 comercializados como «North American Screening (Baseline) Series (50)». eviten sudar en exceso y levantar peso, ya que los parches pueden des-
PPD, parafenilendiamina. prenderse. Pueden recetarse antihistamínicos, dado que no influyen en
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INTERNATIONAL GRADING SYSTEM PARA LAS PRUEBAS EPICUTÁNEAS 5

+/– Reacción dudosa, eritema macular ligero
+ Reacción débil no vesiculosa, con eritema, infiltración y pápulas
++ Reacción vesiculosa fuerte, con eritema, infiltración y pápulas
+++ Reacción ampollosa creciente
– Reacción negativa
RI Reacción irritante
Tabla 5.4 International Grading System para las pruebas epicutáneas. Véase la
figura 5.14.
y se comparan los ingredientes con las reacciones positivas. Al hacerlo

así, los productos pueden dividirse en grupos: aquellos que no tienen el
alérgeno(s) sospechoso(s) y cuyo uso es seguro y aquellos que contienen
esa(s) sustancia(s) química(s) y deben evitarse. Habrá habitualmente
algunos productos sin los ingredientes enumerados, y el médico o el
paciente los investigarán poniéndose en contacto con las compañías y
Fig. 5.12 Fijación de los alérgenos a la espalda del paciente usando solicitando los ingredientes.
esparadrapo hipoalergénico.
Interpretación de la prueba
Mediante el proceso de revisión de la exposición y los productos podrá
determinarse la relevancia clínica de los resultados positivos. Los alérge-
nos pueden tener una relevancia antigua. Por ejemplo, se encuentra que
el paciente que acude con una alergia conocida al níquel y reacciones a la
bisutería tiene una reacción positiva en la prueba epicutánea con níquel.
El níquel puede tener importancia respecto al problema del paciente
con la bisutería, pero ninguna relevancia actual respecto a la dermatitis
crónica de las manos. También puede determinarse que la relevancia
está vigente. Por ejemplo, una reacción positiva a la tuliposidasa A en
un florista que tiene una dermatitis en las manos y contacto con Als-
troemeria cuando arregla las flores tendría una relevancia presente. En
algunos sujetos, la relevancia puede ser desconocida, como en un paciente
con una dermatitis en los párpados y una reacción positiva al tiomersal
pero sin antecedentes de alergia al contacto con las soluciones de las
lentillas ni contacto identificable con el tiomersal.
TRATAMIENTO Y EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Una vez se identifican los alérgenos, al paciente se le debe dar informa-
ción escrita sobre todas estas sustancias químicas. Las hojas informativas
Fig. 5.13 Alérgenos marcados tras la retirada del esparadrapo hipoalergénico.
deben tener datos sobre el nombre de la sustancia química, posibles sinó-
nimos, usos típicos de la sustancia química, cómo evitar la exposición y,
el resultado de las pruebas. Debe dibujarse un mapa de dónde se colocan cuando sea adecuado, sustitutos. Las hojas pueden componerse de forma
los alérgenos para futura referencia. individual u obtenerse de libros y copiarlas para el uso del paciente 13
Cuando el paciente vuelve a las 48 h, hay que examinar los parches (tabla 5.5). Además, la página web de la American Contact Dermatitis
para estar seguros de que la técnica de colocación fue adecuada. La ins- Society (www.contactderm.org) es un excelente recurso para obtener
pección inicial puede determinar que los parches están aún en su sitio. información sobre el alérgeno y el producto, incluidas hojas informativas
La confirmación se produce con la observación de si las cámaras se han para el paciente. El Contact Allergen Management Program (CAMP)
adherido adecuadamente de modo que dejen una impresión en la piel (v. es otra característica de la página web (disponible para miembros de la
fig. 5.14F). A medida que se retiran los parches, su lugar de aplicación sociedad): permite al usuario introducir los alérgenos conocidos y la base
debe marcarse con el fin de identificar la localización de alérgenos par- de datos ensambla una lista de productos que no contiene los alérgenos
ticulares (fig. 5.13). Se recomiendan dos tipos de rotuladores para esta introducidos. Con esta lista generada por el CAMP, los pacientes pueden
intervención: un rotulador quirúrgico permanente o un marcador fluores- entones encargar productos que carezcan de los ingredientes a los que
cente. Los marcadores son menos sucios y no se borran tan fácilmente son alérgicos. Además, esta página web contiene la Contact Dermatitis
como los rotuladores permanentes. Gracias a esta última propiedad, los Alternatives Database que ayuda a pacientes y médicos respecto a los
rotuladores permanentes pueden ensuciar la ropa y dificultar las interpre- sustitutos apropiados de alérgenos conocidos.
taciones en una segunda lectura. Cualquier reacción positiva se puntúa Debe instruirse también al paciente sobre cómo leer las etiquetas de
en función del International Grading System (tabla 5.4; fig. 5.14). Se cualquier producto nuevo o viejo no revisado con el fin de evitar futuras
pide de nuevo al paciente que mantenga la espalda seca hasta la segunda exposiciones. Cada vez que el paciente considere comprar un producto,
lectura, que puede llevarse a cabo desde 72 h a 1 semana después de la debe utilizar hojas informativas actualizadas, porque los ingredientes
colocación de los parches. en un producto dado pueden cambiar con el tiempo. Además, los ingre-
Cuando el paciente vuelve a la segunda lectura, se utiliza el mapa dientes en un producto particular pueden cambiar de una localización
para identificar cualquier reacción positiva. Si se ha usado un rotulador a otra (p. ej., entre países o entre las costas este y oeste de EE. UU.) sin
fluorescente, puede ser necesaria una lámpara de Wood para identificar cambios en el envase.
las marcas. Las reacciones positivas se gradúan de nuevo siguiendo el Tras identificar las sustancias a las que el paciente es alérgico, el paso
sistema estándar (v. tabla 5.4). Es necesaria una lectura tardía debido a más importante que un médico debe realizar es educar al paciente sobre
que las respuestas de las pruebas epicutáneas a algunos alérgenos como los nombres de los alérgenos y cómo evitarlos. Esto faculta al sujeto
el oro y los pigmentos azules dispersos pueden ser tardías. Se examinan y permite al médico transferir al paciente la responsabilidad de evitar 107
los productos que el paciente usa actualmente en su trabajo o en el hogar las sustancias químicas mencionadas. Cuando se intentan identificar
C A P Í T U LO
5
Fig. 5.14 Reacciones de la prueba epicutánea. A. Reacción de +/− a +. B. Reacción +. C. Reacción ++.
D. Reacción +++. E. Pápulas eritematosas en el borde de la zona de aplicación de la cámara de Finn
(efecto anular o del borde). F. Reacción irritante pustulosa en la zona de aplicación de un líquido de corte.
La impresión cutánea adyacente de una cámara refleja una buena adherencia. G. Tres reacciones diferentes
en la prueba epicutánea: +/− a cuaternio 15, + a formaldehído y ++ a níquel. E, G, por cortesía de Kalman Watsky, MD.
alérgenos en el ambiente del paciente, uno debe considerar además

HOJA DE INFORMACIÓN SOBRE LA EXPOSICIÓN: BÁLSAMO DEL PERÚ los alérgenos transferidos desde otras fuentes, denominada dermatitis
(MYROXYLON PEREIRAE) de consorte (p. ej., de un cónyuge a otro, como una colonia del marido
que produce una reacción en la cara de su esposa).
SINÓNIMOS Y OTROS NOMBRES
El tratamiento de la DCA implica sobre todo la identificación de los
Balsamum peruvianim Bálsamo indio alérgenos casuales. Una vez identificados los alérgenos, el médico debe
Bálsamo negro Bálsamo peruviano intentar eliminar la dermatitis con los tratamientos adecuados, como
Aceite chino Bálsamo de Surinam los corticoesteroides tópicos o, si es necesario, los sistémicos. El paciente
Bálsamo de Honduras educado necesita entonces ser diligente respecto a la evitación de los
USOS alérgenos identificados. Puede llevar 6 semanas o más observar una eli-
El bálsamo del Perú es una mezcla natural de resinas y aceites esenciales. Una minación completa y prolongada de las lesiones, incluso cuando se evitan
prueba epicutánea positiva es una indicación de una alergia a los perfumes y los los alérgenos (fig. 5.15). Si la DCA se ha superpuesto a otra dermatosis
aromas usados en las industrias cosmética, farmacéutica, del tabaco y alimentaria (p. ej., dermatitis de estasis, dermatitis atópica), entonces esta última
y puede indicar una sensibilidad de los siguientes productos: deberá abordarse también y esto facilitará probablemente el tratamiento.
1. Perfumes en cosméticos y productos de limpieza del hogar Si un paciente es incapaz de someterse a las pruebas epicutáneas por
2. Productos infantiles (polvos y pomadas)
3. Aromas (repostería, bizcochos, refrescos, tés, vinos, licores y tabaco) alguna razón, o si es deseable confirmar los resultados de las pruebas
4. Especias (canela, clavo, vainilla y curri) epicutáneas, puede realizarse otra aplicación abierta. Esta prueba de
5. Cremas con medicamentos, pomadas, supositorios, jarabes y pastillas para la uso abierto, denominada a veces la «prueba epicutánea del pobre», pue-
tos y medicamentos tradicionales chinos de resultar útil. En una prueba de uso abierta, el paciente se aplica el
6. Puede haber además sensibilidad (reacciones cruzadas) a la colofonia, el producto en cuestión en la misma localización predeterminada (donde
bálsamo de Tolu, breas, trementina, propóleos, estoraque y benzoína no haya dermatitis) dos veces al día durante 1-2 semanas; un lugar
PREVENCIÓN frecuente es la fosa antecubital o la cara de flexión del antebrazo. Si surge
Una prueba epicutánea positiva al bálsamo del Perú indica con fuerza una alergia la dermatitis, puede concluirse que el paciente está reaccionando a ese
a perfumes. De este modo, el paciente debe usar cosméticos y productos de producto. Lamentablemente, este tipo de prueba no permite identificar
limpieza sin perfumes y evitar los medicamentos con perfumes. La erupción del los ingredientes individuales. La evitación del producto en cuestión puede
pañal, la dermatitis de estasis y las hemorroides deben tratarse con medicamentos eliminar la dermatitis. Sin embargo, muchos productos de la misma clase
tópicos que no contengan perfumes ni bálsamo del Perú. utilizan ingredientes similares y, por lo tanto, la información puede no
El exantema generalizado o la dermatitis de las manos se han producido en ser tan útil como se preveía, es decir, que el cambio a otro producto puede
algunos casos infrecuentes después de la ingestión de especias por pacientes no dar lugar a la eliminación continua de la dermatitis.
alérgicos al bálsamo del Perú. La evitación general de este saborizante o especia
en alimentos como la piel de los cítricos, el chocolate, los productos de panadería,
los helados, los refrescos, los caramelos, los chicles, el té y las bebidas de aperitivo
debe ser el último recurso en los pacientes con eccema generalizado o de manos.
ALÉRGENOS
Tabla 5.5 Hoja de información sobre la exposición: bálsamo del Perú Sabiendo cómo realizar la prueba epicutánea, el siguiente paso es revisar
(Myroxylon pereirae). Con autorización de Marks et al.13 algunos alérgenos frecuentes. Los 10 alérgenos principales, identificados
por el North American Contact Dermatitis Group (NDCAG) en 2006,
108 son el sulfato de níquel, Myroxylon pereirae (bálsamo del Perú), la mezcla
de perfumes I, el cuaternio 15, el sulfato de neomicina, la bacitracina,
C A P Í T U LO
Fig. 5.15 Dermatitis de contacto alérgica
al perfume encontrado en una colonia. A. Paciente
en el momento del diagnóstico. B. Paciente después
5

de la evitación de perfumes y de su colonia.
Tabla 5.6 Los 10 principales alérgenos

LOS 10 PRINCIPALES ALÉRGENOS IDENTIFICADOS POR EL NORTH AMERICAN identificados por el North American Contact
CONTACT DERMATITIS GROUP Dermatitis Group. Los dos nuevos miembros
son el metildibromoglutaronitrilo/fenoxietanol
Sustancia de prueba Reacciones alérgicas (%) Reacciones relevantes (%) (definitiva, y la parafenilendiamina, que han reemplazado
probable, posible [combinada]) al tiomersal y al tiosulfato sódico de oro.
Adaptado de Patch-test results of the North American Contact
Sulfato de níquel 19 57 Dermatitis Group 2005–2006 Dermatitis. 2009;20:149–60.
Myroxylon pereirae (bálsamo 12 87
del Perú)
Mezcla de perfumes I 11,5 86
Cuaternio 15 10 89
Sulfato de neomicina 10 28
Bacitracina 9 39
Formaldehído 9 91
Cloruro de cobalto 8,5 48
Metildibromoglutaronitrilo/ 6 75
fenoxietanol
Parafenilendiamina 5 56
el formaldehído, el cloruro de cobalto, el metildibromoglutaronitrilo y del abdomen). El níquel es un metal fuerte de color plateado que se usa
la parafenilendiamina14 (tabla 5.6). Debe señalarse que la lista contiene con frecuencia en la bisutería, las pulseras y broches, así como en otros
tres conservantes, dos metales, dos antibióticos tópicos, dos componen- objetos metálicos.
tes de perfumes y un pigmento. La tabla 5.7 proporciona una lista de Se ha propuesto que la elevada frecuencia de sensibilidad al níquel,
alérgenos importantes adicionales (y las vías de exposición identificadas que en algunas clínicas de parches se acerca al 30-40%, puede atribuirse
con frecuencia). Hay que señalar que cada vez se diagnostica más la en gran parte a la perforación de la oreja. Los estudios han demostrado
DCA en los niños, y los alérgenos más frecuentes, identificados por el que los pernos de metal usados para perforar la oreja liberan cantidades
NDCAG, en este grupo de edad se describen en la tabla 5.8. Finalmente, variables de níquel, lo que permite su exposición directa a una super-
la era moderna nos ha traído productos nuevos (p. ej., teléfonos móvi- ficie cutánea dañada16. La prevalencia de sensibilidad al níquel ha sido
les), cambios en los lugares de fabricación y un ansia por los productos tradicionalmente mayor en las mujeres; sin embargo, con las nuevas
«naturales» (tabla 5.9). tendencias a perforarse múltiples zonas del cuerpo en hombres y en
En el siguiente apartado se expondrá brevemente la información mujeres, la diferencia por sexos puede ser menos aparente4.
pertinente sobre varios alérgenos clave. La dermatitis por el níquel tiene muchas presentaciones. Una de las
más frecuentes es la dermatitis del pendiente, o la dermatitis de debajo
Níquel de un collar o de la parte posterior de un reloj fabricada de un metal
El níquel se sitúa como el alérgeno más frecuente probado por el NDCAG; que contenga níquel. Es frecuente la dermatitis de la zona media del
hay un 19% de pacientes que reaccionan a él. En las clínicas de pruebas abdomen causada por la hebilla de un cinturón o un broche (fig. 5.16A),
epicutáneas de todo el mundo, el níquel es el alérgeno más frecuente. La y también puede verse la dermatitis del párpado debida a los rizadores
relevancia de estas reacciones se ha estimado en un 50%, lo que indica metálicos de pestañas. En los niños, la primera puede acompañarse de
que aunque es un alérgeno frecuente no siempre es relevante para la una erupción papulosa liquenoide generalizada. Recientemente se ha
dermatitis en cuestión15. Sin embargo, tras la entrevista, puede des- descrito la dermatitis facial debida a una DCA al níquel de los teléfonos 109
cubrirse la relevancia pasada (p. ej., dermatitis previa en la zona media móviles (fig. 5.16B).
C A P Í T U LO
5 OTROS ALÉRGENOS IMPORTANTES LOS 20 PRINCIPALES ALÉRGENOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

(< 18 AÑOS DE EDAD) IDENTIFICADOS POR EL NORTH AMERICAN
CONTACT DERMATITIS GROUP
Alérgenos Usos/encontrado en
CONSERVANTES
Metales: sulfato de níquel, cloruro de cobalto*, tiosulfato sódico de oro, dicromato
Metilcloroisotiazolinona/ Conservante/cosméticos, productos potásico†
metilisotiazolinona de cuidado personal Conservantes: tiomersal, cuaternio 15, formaldehído, diazolidinil urea
Yodopropinil butilcarbamato Conservante/cosméticos, productos Antibióticos tópicos: sulfato de neomicina, bacitracina
de cuidado personal Perfumes, incluido Myroxylon pereirae (bálsamo del Perú)
Componentes de productos de las gomas: mercaptobenzotiazol, mezcla de carba
Tiomersal Conservante/gotas óticas y colirios Otros: alcohol de lanolina, colofonia, propilenglicol, cloruro de benzalconio,
(de otro modo carece a menudo parafenilendiamina, tinte azul disperso
de relevancia clínica)
*También contenido en cerámicas (v. texto).
†
CONSERVANTES: LIBERADORES DE FORMALDEHÍDO También contenido en el cuero.
2-bromo-2-nitropropano-1,3-diol Conservante/cosméticos, productos
de cuidado personal Tabla 5.8 Los 20 principales alérgenos en niños y adolescentes (< 18 años
de edad) identificados por el North American Contact Dermatitis Group.
Diazolidinil urea Conservante/como anteriormente Adaptado de Contact allergy in children referred for patch testing, North American Contact Dermatitis
Group Data, 2001–2004 Arch Dermatol. 2008;144:1329–36.
Imidazolidinil urea Conservante/como anteriormente
DMDM hidantoína Conservante/como anteriormente
COMPONENTES DE PRODUCTOS DE LA GOMA
Mezcla de carba Acelerador de la goma/goma,
productos de látex
Mercaptobenzotiazol (MBT), Acelerador de la goma/goma,
mezcla de mercapto productos de látex
Mezcla de tiuram Acelerador de la goma/goma,
productos de látex
Mezcla de diaciltioureas Acelerador de la goma/goma,
productos de látex, fotocopiado,
fotografía
ALÉRGENOS DEL CABELLO Y LAS UÑAS
Gliceril tioglicolato Altera los enlaces disulfuro/rizadores
permanentes («ácidos», «calor»); puede
persistir durante meses
Resina de tosilamida formaldehído Formador de película/esmalte de uñas
Acrilatos Uñas artificiales/adhesivo de uñas
ALÉRGENOS TEXTILES
Fig. 5.16 Dermatitis
Resina de etilenurea/melamina Resina termofijadora/apresto de contacto alérgica
formaldehído permanente para la ropa al níquel. A. Placas
Azul disperso 106 y 124 Tintes textiles/coloración oscura rosadas excoriadas
> ropa de colores claros debido al níquel que hay
en la hebilla del cinturón.
ALÉRGENOS EN ADHESIVOS
B. Dermatitis facial
Colofonia Resina/adhesivos, cosméticos, debida al níquel que hay
medicamentos tópicos en un teléfono móvil.
Resinas epoxi Resina/adhesivos Esta última se demostró
con una prueba de
Resina de p-tert-butilfenol Resina/adhesivos dimetilglioxima positiva
formaldehído
(indicador rosa). A, por
OTROS cortesía de Julie V Schaffer, MD.
Dicromato potásico Metales, cuero, cemento
Tiosulfato sódico de oro Metal/joyería, implantes dentales
(la relevancia clínica puede ser difícil
de determinar)
Propilenglicol Emulsificador/cosméticos,
medicamentos tópicos
Aldehído cinámico Perfume/aromatizante
Budesonida Corticoesteroide/cremas y pomadas
tópicas
21-pivalato de tixocortol Corticoesteroide/cremas y pomadas
tópicas
Diclorhidrato de etilenodiamina Antihistamínico/cremas tópicas Se han descrito reacciones concomitantes al níquel y al cobalto que
Lanolina (alcohol de la lana) Emoliente/cremas y lociones tópicas pueden deberse a la frecuencia con la que ambos metales se usan combina-
Benzocaína Anestésico/preparados tópicos dos17. El sudor puede aumentar la cantidad de metal que se desprende de un
producto. Una prueba útil para determinar si un objeto en particular con-
Cocamidopropil betaína Surfactante/champús, cosméticos
tiene níquel es la prueba de la dimetilglioxima (v. apéndice), que identifica
Amidoamina Contaminante de cocamidopropil objetos que liberan níquel usando un indicador de color rosa (v. fig. 5.16B).
betaína Ahora disponemos de un indicador de color para detectar la presencia de
Tabla 5.7 Otros alérgenos importantes. Véanse, en la tabla 5.6, cobalto basada en el 1-nitroso-2-naftol-3,6-disulfonato disódico.
110 los «10 principales» alérgenos identificados por el North American Contact Los sujetos con alergia al níquel deben evitar la bisutería. Suelen
Dermatitis Group. poder llevar joyas de acero inoxidable, platino u oro, pero no de oro
C A P Í T U LO
DERMATITIS DE CONTACTO ALÉRGICA EN LA ERA MODERNA 5

Producto Alérgeno Presentación clínica
Teléfonos móviles Níquel Dermatitis facial (v. fig. 5.16B)

Toallitas (húmedas o para lactantes) Metilcloroisotiazolinona* Contacto directo: dermatitis anogenital (todas las edades)
Contacto indirecto: región posterior de los muslos (asiento del inodoro)
Saquitos antimoho dentro de productos de cuero para evitar la Dimetilfumarato Cuando se calienta se producen humos que atraviesan el cuero y la
formación de moho durante el envío (p. ej., sofás, sillas, calzado) ropa y provocan una dermatitis de la espalda, las nalgas y en la región
posterolateral de los muslos si está en el mobiliario
Resurgimiento de los productos botánicos «naturales» más Propóleos Queilitis de los labios superiores e inferiores
prácticas de aseo, por ejemplo, bálsamo labial con cera de abejas
Aumento de tatuajes temporales Para-fenilendiamina Reacción alérgica en la zona del tatuaje temporal
*También produce dermatitis de contacto alérgica a papel higiénico húmedo.
Tabla 5.9 Dermatitis de contacto alérgica en la era moderna.
blanco. Algunos médicos aconsejan cubrir las superficies que contienen

níquel como los botones metálicos de los vaqueros con esmalte de uñas COMPONENTES EN LAS MEZCLAS DE PERFUMES I Y II
transparente para evitar la filtración hacia la piel debida al sudor. Sin
Mezcla de perfumes I Mezcla de perfumes II
embargo, el esmalte de uñas puede desgastarse y debe volver a aplicarse
para que sea eficaz. En animales se ha demostrado que una nueva crema • Aldehído cinámico • Lyral®
con nanopartículas de carbonato de calcio protege frente a las reacciones • Alcohol cinamílico • Citral
inducidas por el níquel en el marco de la alergia a este metal17a. • Hidroxicitronellal • Farnesol
• Isoeugenol • Citronelol
Myroxylon pereirae • Eugenol • Aldehído hexil cinámico
Myroxylon pereirae (bálsamo del Perú) es un perfume natural que es el • Musgo de encina absoluto • Cumarina
segundo alérgeno más frecuente identificado por el NDCAG. La Inter- • Aldehído a-amil cinámico
national Fragrance Association ha recomendado no utilizar el bálsamo • Geraniol
del Perú como perfume13,18. La alergia al bálsamo del Perú se encuentra Tabla 5.10 Componentes en las mezclas de perfumes I y II.
sobre todo en pacientes con alergia a los perfumes (v. más adelante), pero
también en aquellos con alergia a las especias, en particular al clavo, la
pimienta jamaicana y la canela18. producto y el producto puede estar aún etiquetado como sin perfumes a
Una reacción positiva al bálsamo del Perú requiere asesorar al paciente pesar de que el ingrediente potencialmente alergénico se haya identificado
para que evite los perfumes. En ocasiones, las especias y otras fuentes como utilizado para un propósito distinto al de dar olor. Es obvio que esto
como las colas, el tabaco, los vinos y el vermut pueden ser la causa de la causa problemas significativos al sujeto con alergia a los perfumes que
alergia al bálsamo del Perú13,18. intenta evitarlos. Leer las etiquetas puede no ser siempre suficiente a no
ser que se eduque al paciente sobre algunas de estas prácticas. Sería útil
Mezcla de perfumes la revelación completa en las etiquetas de todos los ingredientes indepen-
Los perfumes son ubicuos en nuestro ambiente. Se usan para proporcio- dientemente de su función, pero esto no forma parte aún de la práctica
nar un olor agradable y se han usado ampliamente durante siglos. Los industrial. En el sujeto alérgico a los perfumes es muy útil repetir la prueba
perfumes se han identificado como el tercer alérgeno más frecuente según de aplicación abierta para cribar una alergia a productos nuevos o antiguos.
el NDCAG, con una frecuencia del 11,5%, y son el alérgeno cosmético
más frecuente causante de DCA19.
La detección de una alergia a un perfume se facilitó con la introducción Formaldehído
de la mezcla de perfumes en los años setenta. Antes de eso, la alergia El formaldehído es ubicuo. Es un gas incoloro que puede encontrarse
a los perfumes se identificaba sobre todo por medio de la prueba con el en el lugar de trabajo así como en los cosméticos, medicamentos, telas,
bálsamo del Perú, que detecta solo en torno al 50% de los afectados20. pinturas, humo del tabaco, papel y resinas de formaldehído (p. ej., botellas
La mezcla de perfumes I actual contiene ocho perfumes distintos (cada de plástico)25. El formaldehído puede provocar varias formas diferentes de
uno al 1%; tabla 5.10). reacciones, entre las que la DCI es la más frecuente26. También pueden
Hay que señalar que la mezcla de perfumes I tenía cada componente verse la DCA, la urticaria de contacto y la irritación mucosa, especialmen-
de la tabla 5.10 a una concentración del 2%, pero esta se cambió para te de la conjuntiva y la vía respiratoria. El formaldehído está en el aire,
tratar de reducir el número de falsas reacciones positivas21,22. La mezcla ya que se libera en el humo del tabaco y los escapes de los automóviles.
de perfumes I es la herramienta más útil para detectar la alergia a los per- Hoy en día pocas veces se usa el formaldehído en los productos de
fumes20,23. Sin embargo, la composición de los productos que contienen cuidado personal ni en los cosméticos. Sin embargo, la alergia al formal-
perfumes cambia continuamente. Por lo tanto, al incluir más alérgenos dehído se ve con frecuencia asociada a otros conservantes liberadores de
como los de la mezcla de perfumes II (v. tabla 5.10), puede incrementarse formaldehído, como el cuaternio 15, la imidazolidinil urea, la diazolidinil
la frecuencia de detección de la alergia a los perfumes. Se calcula que el urea, la DMDM hidantoína, el 2-bromo-2-nitropropano-1,3-diol y el
26% de los pacientes alérgicos a los perfumes serían pasados por alto si tris(hidroximetil) nitrometano, y por lo tanto los sujetos sensibles al
no se usara la mezcla de perfumes II23a. formaldehído deben evitar en general estas sustancias25.
En las formulaciones de los productos, los perfumes pueden usarse para La dermatitis textil puede deberse a las resinas de formaldehído, porque
proporcionar un olor agradable. Sin embargo, también pueden usarse estas se usan como acabado en la ropa de «lavar y poner» o en la que no se
para enmascarar un olor desagradable, lo que se conoce como perfume arruga. De los varios tejidos, se cree que el poliéster 100% tiene la menor
enmascarador. Esto ocurre a menudo en productos etiquetados como cantidad de formaldehído13,26. Un estudio de muchas telas demostró que
«desaromatizados». A los pacientes identificados como alérgicos a los había algo de formaldehído libre en todas las estudiadas13. Lavar la ropa,
perfumes se les debe enseñar a leer todas las etiquetas y a evitar cualquier especialmente la que tiene un «apresto permanente» o es de «secado al
producto que presente un perfume, se haya etiquetado como «desaromati- aire», varias veces antes de ponérsela reducirá la cantidad de formaldehído
zado» o tenga un olor obvio (v. fig. 5.15). Se les debe enseñar en cambio a presente, pero no lo eliminará.
buscar productos «sin perfumes». Lamentablemente, hay varios perfumes Otra fuente oculta de formaldehído son los productos «sin formaldehí-
con otras funciones, es decir, que actúan como conservantes o emolientes. do» que se guardan en contenedores cubiertos de una resina externa de
Estos perfumes encubiertos, por ejemplo, el bálsamo del Perú, el aldehído formaldehído. Los estudios han demostrado que el formaldehído puede 111
benzoico, el alcohol bencílico, el bisbalol y otros24, pueden usarse en un liberarse desde estos contenedores al producto27.
C A P Í T U LO
Dado que el formaldehído es tan generalizado, su evitación es a menu- se usan con frecuencia combinados33,34. Además de la DCA, la bacitracina
5 do difícil. Por ello, la prueba epicutánea positiva puede ser difícil de produce en casos infrecuentes anafilaxia o urticaria de contacto35,36.
abordar y debe determinarse su relevancia clínica.
Cobalto
Cuaternio 15 El cobalto es un metal que se usa a menudo asociado a otros metales para
El cuaternio 15 es un compuesto cuaternio que se usa como conservante. añadir dureza y resistencia. Se combina con frecuencia con el níquel, el
Es un biocida eficaz frente a Pseudomonas aeruginosa y P. cepacia, así cromo, el molibdeno y el tungsteno. Esta puede ser la causa de la frecuen-
como otras bacterias y hongos. Aunque el cuaternio 15 se usa en varias te sensibilización al cobalto combinada con la sensibilización al níquel
industrias, la incidencia de dermatitis de contacto ocupacional asocia- o al cromo. Aproximadamente el 80% de los sujetos con sensibilidad al
da es muy baja25,28. El cuaternio 15 suele intervenir como alérgeno en cobalto tienen cosensibilidad al cromo (más frecuente en hombres) o
los productos de cuidado personal como los champús, los hidratantes, los al níquel (más frecuente en mujeres)13.
acondicionadores y los jabones. El cuaternio 15 es el conservante de La exposición al cobalto suele producirse a través de un metal, por
cosméticos que con mayor frecuencia produce DCA13. Su alergenicidad ejemplo, en objetos de joyería, broches, botones y herramientas. Sin
podría deberse a su liberación de formaldehído28,29. Los estudios han embargo, también se encuentra en cosméticos, tintes capilares, prótesis
mostrado que hasta el 80% de los que reaccionan al cuaternio 15 son articulares, cerámicas y esmalte, así como en cemento, pinturas y resi-
también sensibles al formaldehído30-32. La alergia al cuaternio 15 es a nas13. La exposición puede producirse por aficiones como el modelado
menudo relevante para la dermatitis del paciente30,31. de barro y trabajos como la albañilería.
Además de la coexistencia de la sensibilidad al formaldehído, la alergia Cuando se realizan pruebas epicutáneas con cobalto podemos observar
al cuaternio 15 puede verse asociada a otros conservantes liberadores una reacción particular, descrita como «poral», que se muestra como
de formaldehído, como la imidazolidinil urea, la diazolidinil urea, el puntos de eritematosos a violáceos. No es una reacción alérgica, sino que
2-bromo-2-nitropropano-1,3-diol, la DMDM hidantoína y el tris(hidroxi- se cree que es el resultado de la residencia del alérgeno en el acrosiringio37.
metil) nitrometano13,25,28. La evitación del cuaternio 15 es posible leyendo
con atención las etiquetas. Si el sujeto alérgico al cuaternio 15 no es Metildibromoglutaronitrilo/fenoxietanol
alérgico a los otros conservantes liberadores de formaldehído mencionados El metildibromoglutaronitrilo es un conservante que puede encontrarse
antes, solo deben evitar el cuaternio 15. Es obvio que la evitación de otros solo o combinado con el fenoxietanol. Se usa en productos para apli-
conservantes liberadores de formaldehído puede ser necesaria en función car en la piel y de enjuague. En Europa, esta sustancia química se ha
de los resultados de la prueba epicutánea. El cuaternio 15, el formaldehído, prohibido debido a informes de un riesgo significativo de DCA. No se
la diazolidinil urea y la imidazolidinil urea están en la serie TRUE Test®. ha identificado en EE. UU. el mismo nivel de reacciones alérgicas, y el
Sin embargo, pueden pasarse por alto otros conservantes liberadores de número de reacciones positivas ha permanecido relativamente estable
formaldehído si no se amplían las pruebas epicutáneas más allá de TRUE en los últimos años, a pesar de estar aún presente en los productos de
Test® (v. tabla 5.3). Como grupo, los compuestos amino cuaternio son cuidado personal en EE. UU.
sensibilizadores infrecuentes y los demás compuestos cuaternio pueden
usarse con seguridad en los que son alérgicos al cuaternio 1525.
Parafenilendiamina
Sulfato de neomicina La parafenilendiamina (PPD) es el tinte capilar permanente más usado
y se considera una causa frecuente de DCA. Una vez oxidado completa-
La neomicina es un antibiótico que se usa de forma tópica en lugar de oral mente, el pigmento disperso ya no es alergénico, pero en realidad la sus-
porque tiene una mala absorción digestiva. Es el antibiótico tópico más tancia química no está siempre completamente oxidada. Recientemente
usado y el sensibilizador más frecuente entre los antibióticos tópicos13. se ha visto PPD en tatuajes temporales en concentraciones mayores que
La neomicina se encuentra en muchos preparados que no precisan las presentes en los productos para colorear el pelo. Debido a ello, el PPD
receta, como pomadas antibacterianas, cremas para las hemorroides y ha resurgido como un alérgeno en una nueva población.
preparados óticos y oftálmicos (fig. 5.17). Se usa con frecuencia junto
a otras sustancias antibióticas, como la bacitracina y la polimixina, así
como corticoesteroides tópicos. Es frecuente la reactividad conjunta a la
Tiomersal
neomicina y la bacitracina. Estos antibióticos no tienen ninguna relación El ácido tiosalicílico y el cloruro etilmercúrico son los dos componentes
química y por lo tanto se cree que esta reacción es una cosensibilización, que se combinan para formar el tiomersal –metilmercurio tiosalicilato
ya que ambas sustancias químicas se usan con frecuencia juntas13. de sodio–, un conservante que se usa en algunos productos. Se cree que la
causa más probable de la sensibilización al tiomersal está en su uso como
Bacitracina conservante en vacunas38,39. Se han publicado informes de sensibilidad
al cloruro etilmercúrico y al ácido tiosalicílico y se ha encontrado que los
La bacitracina es un antibiótico tópico con actividad frente a bacterias dos compuestos son capaces de inducir una reacción de hipersensibilidad
grampositivas y espiroquetas. Se usa en cremas antibióticas tópicas retardada38,40,41.
así como en preparados óticos y oftálmicos. La bacitracina se usa con Se encuentran muchas reacciones positivas al tiomersal en las pruebas
frecuencia combinada con otros antibióticos y corticoesteroides tópicos. epicutáneas. Pueden tener relevancia clínica en los pacientes que usan
Se utiliza con frecuencia combinada con la neomicina, y aunque los dos gotas óticas o colirios. Sin embargo, las reacciones positivas carecen a
antibióticos carecen de relación química, a menudo muestran reactividad menudo de una relevancia clínica identificable, y algunos argumentan
cruzada. Se cree que esto se debe a la sensibilización a ambos, dado que que, aunque las reacciones positivas son frecuentes, la relevancia clínica
es baja y por lo tanto hay que volver a considerar la prueba habitual de
este alérgeno42. En la actualidad el tiomersal no está en la serie de cribado
del NDCAG ni en la serie estándar europea (v. tabla 5.3), pero aún es un
alérgeno de TRUE Test®.
Oro
Las frecuencias mundiales de reacciones positivas al oro varían, y en las
pruebas habituales se sitúan entre el 0,78 y el 10%43-45. En una serie del
NDCAG, el 90% de los pacientes alérgicos al oro eran mujeres, y parecía
haber una mayor frecuencia de alergia al níquel (33,5%) y al cobalto (18%)
en los pacientes con alergia al oro que en la población general (14 y 9%, res-
pectivamente)15. Se han publicado hallazgos análogos en otros estudios45.
Cuando es relevante, la presentación clínica más frecuente es la de una
dermatitis en las manos, facial o palpebral15,43. Una de las dificultades de
112 Fig. 5.17 Dermatitis de contacto alérgica a la neomicina. Obsérvense las pruebas epicutáneas con el oro es que la relevancia de las reacciones
el eritema y el edema de los párpados superiores. positivas suele ser difícil de determinar15,43-45. El tiosulfato sódico de
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CLASES DE CORTICOESTEROIDES Y CONCENTRACIONES EN LAS PRUEBAS

EPICUTÁNEAS
5

Fármaco Concentración (%)**
CLASE A: TIPO HIDROCORTISONA Y TIXOCORTOL
Cortisona
Acetato de cortisona 25
Hidrocortisona*,† 2,5 en etanol (1, 2, 5, 10, 25, etanol o vaselina)
Acetato de hidrocortisona* 25
Metilprednisolona
Acetato de metilprednisolona 10
Prednisolona 5 (10)
Acetato de prednisolona 5
Pivalato de tixocortol† 0,1
CLASE B: TIPO ACETÓNIDO DE TRIAMCINOLONA
Acetónido de triamcinolona† 1
Triamcinolona alcohol
Halcinónido 1
Fluocinonida 1
Acetónido de fluocinolona† 0,5 (0,05, 1, 5, 10)
Desonida 0,05
Budesonida† 0,01
Amcinonida 0,5
CLASE C: TIPO BETAMETASONA
Betametasona
Fig. 5.18 Abordaje del paciente con sospecha de dermatitis de contacto Betametasona-fosfato disódico 1
alérgica a un corticoesteroide tópico. Desoximetasona 1
Dexametasona
oro no se incluye en la serie de cribado del NDCAG, la serie estándar Dexametasona-fosfato disódico 1
europea ni TRUE Test®, y la prueba epicutánea con oro solo se hace en Fluocortolona
situaciones seleccionadas14. CLASE D: TIPO 17-BUTIRATO DE HIDROCORTISONA Y 17-BUTIRATO
DE CLOBETASONA
Corticoesteroides D1
Los corticoesteroides se administran de muchas formas diferentes: tópicos, Dipropionato de alclometasona 1
orales, intravenosos, intralesionales, inhalados e intraarticulares. Son sus-
tancias antiinflamatorias y se ha visto que producen DCA en el 0,2-6% Dipropionato de betametasona 5
de los pacientes46,47. Se han identificado cuatro clases de corticoesteroides 17-valerato de betametasona 1
basadas sobre todo en la estructura química (tabla 5.11). Se sospecha que la Butirato de clobetasona 0,5
DCA a estos fármacos puede estar infradiagnosticada, bien porque se hagan
Propionato de clobetasol 1
insuficientes pruebas con los alérgenos o quizás debido a unas pruebas
incompletas, ya que es necesaria una segunda lectura dada la naturaleza Hexanoato de fluocortolona 1
antiinflamatoria de estos compuestos46,48,49. Los escenarios clínicos que Pivalato de fluocortolona 1
deben plantear la cuestión de una posible alergia a los corticoesteroides tópi- Furoato de mometasona 1 en alcohol
cos son la dermatitis crónica, el fracaso terapéutico de los corticoesteroides
D2
tópicos y la exacerbación de la dermatitis después del uso de los corticoes-
teroides tópicos. Esto debe llevar a considerar las pruebas epicutáneas. Butirato de hidrocortisona† 1 en alcohol
El 21-pivalato de tixocortol y la budesonida se consideran sustancias ade- Valerato de hidrocortisona 1
cuadas para el cribado de este problema (v. tabla 5.11), y un estudio detectó Prednicarbato
un 91,3% de reacciones alérgicas a los corticoesteroides47. Añadir otros
*Disponible sin receta en EE. UU.

corticoesteroides, como 17-butirato de hidrocortisona, aumentará el rendi- †
Sustancias aconsejadas para el cribado (en cursiva); todos menos la hidrocortisona están
miento. Podría ser prudente usar para el cribado 21-pivalato de tixocortol en la serie de cribado del NDCAG.
y budesonida y después probar una serie más amplia de corticoesteroides **En vaselina, a no ser que se especifique lo contrario. Los paréntesis contienen
si alguno de estos dos alérgenos es positivo. Las reacciones epicutáneas concentraciones o vehículos adicionales aconsejados.
positivas a los corticoesteroides son a menudo resultados inesperados en
las pruebas habituales, pero suelen ser relevantes. A menudo se ven con Tabla 5.11 Clases de corticoesteroides y concentraciones en las pruebas
epicutáneas.
otras reacciones positivas. La figura 5.18 puede ayudar a dirigir al médico
a abordar al paciente con sospecha de DCA a los corticoesteroides tópicos.
Además de la naturaleza antiinflamatoria de los corticoesteroides, que DERMATITIS TEXTIL
complica la interpretación de la prueba epicutánea, se ha observado un
efecto borde. Durante la primera lectura puede haber eritema solo en el La dermatitis por tintes textiles no se detecta por la baja sospecha y
borde de la cámara de prueba, con un centro claro que puede afectarse porque no se hacen pruebas habituales con los alérgenos de cribado. Los
más tarde. Se cree que esto se debe al efecto antiinflamatorio de los alérgenos que con mayor frecuencia producen dermatitis textil no son las
corticoesteroides. En el centro, el corticoesteroide puede estar concen- fibras sintéticas o naturales con las que se hacen las telas, sino los pig-
trado, lo que inhibe la reacción, pero puede estarlo menos en el borde, mentos usados para colorearlas y las resinas (p. ej., resina de etilenurea/ 113
donde la reacción puede aparecer más fácilmente50. melamina formaldehído, dimetilol dihidroxietilenurea) usadas para hacer
C A P Í T U LO
5 EJEMPLOS DE ALÉRGENOS TÓPICOS QUE PUEDEN DAR LUGAR A UNA DERMATITIS

DE CONTACTO SISTÉMICA DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN SISTÉMICA
Alérgeno cutáneo Exposición sistémica
Clorhidrato de etilenodiamina Aminofilina, hidroxicina/cetiricina

Hiedra venenosa Anacardos, mangos
Perfume (bálsamo del Perú) Alimentos (tomates, cítricos), sodas, colutorios,
especias
Ácido sórbico Conservante en alimentos
Níquel y otras sales metálicas Níquel (y otras sales metálicas) en alimentos,
níquel del conector de catéter
Quinolonas Antibióticos orales
Ampicilina Solución quirúrgica
Neomicina Estreptomicina, kanamicina
Tiuram Disulfiram
Fig. 5.19 Dermatitis de contacto sistémica. Este paciente, que estaba Tabla 5.12 Ejemplos de alérgenos tópicos que pueden dar lugar
sensibilizado anteriormente a la etilenodiamina, recibió aminofilina intravenosa. a una dermatitis de contacto sistémica después de la exposición sistémica.
que las telas se arruguen o encojan menos51,52. La dermatitis textil suele

producirse en las zonas donde más se ajusta la ropa y es más frecuente
en mujeres51. Se ha visto que los pigmentos, en particular los pigmentos
azules dispersos 106 y 124, son una causa frecuente de dermatitis textil
y pueden usarse como sustancias de cribado51. Con frecuencia muestran
reactividad cruzada y las reacciones positivas de los parches pueden
retrasarse hasta 7-10 días51. Aunque la parafenilendiamina es un tinte
disperso, no es un buen alérgeno para cribar la dermatitis por tintes
textiles51. El estudio de cribado con la ropa de un sujeto también puede
dar lugar a una reacción positiva relevante en la prueba epicutánea.
DERMATITIS DE CONTACTO SISTÉMICA

La exposición sistémica a una sustancia química puede dar lugar a una
dermatitis difusa. Esta reacción implica generalmente a una sustancia
química a la cual el paciente tenía antes una alergia de contacto previa;
el paciente se expone después a la misma sustancia química (o una con
reactividad cruzada) a través de la vía sistémica, como una inyección o la
administración oral, intravenosa o intranasal. Se cree que esta reacción
se debe a una respuesta inmunitaria tardía mediada por linfocitos T. Fig. 5.20 Dermatitis de contacto aerotransportada. Obsérvese la afectación
Uno de los ejemplos históricos más frecuentes de dermatitis de contacto significativa de los párpados. Por cortesía de Joyce Rico, MD.
sistémica es el paciente con antecedente de DCA a la etilenodiamina
que presenta después una dermatitis difusa secundaria a aminofilina amplio sobre este tema en el libro Fischer’s Contact Dermatitis55 y se
intravenosa, que contiene etilenodiamina (fig. 5.19). remite al lector allí para obtener más información.
Otras causas de dermatitis de contacto sistémica debida a la ingestión de
alérgenos que han causado antes una DCA son los antibióticos, las plantas DERMATITIS DE CONTACTO AEROTRANSPORTADA
o derivados vegetales, el propilenglicol, el ácido sórbico y los metales53-59.
Marks et al.53 publicaron la dermatitis de contacto sistémica en pacientes Los alérgenos que están en el aire pueden entrar en contacto con la piel y dar
con dermatitis por hiedra venenosa previa tras la ingestión de anacardos lugar a varias reacciones diferentes, como la DCA y la DCI. La dermatitis de
teñidos con aceite de nuez de anacardo. Además, la ingestión de una salsa contacto fotoalérgica, la dermatitis de contacto fototóxica y la fototoxicidad
de pesto hecha con nueces de anacardo provocó una dermatitis de con- o fotoalergia secundarias a medicamentos sistémicos son reacciones que
tacto sistémica en forma de «síndrome del mandril» (eritema delimitado pueden parecerse desde el punto de vista clínico a la dermatitis de contacto
simétrico en la zona glútea o inguinal más otras zonas intertriginosas o aerotransportada. La dermatitis por ambrosía, un buen ejemplo de una
flexurales)54. Se ha visto que la ingestión de anacardos y mangos produce dermatitis de contacto aerotransportada, es más notable en la cara62. La
reacciones en pacientes sensibles a la hiedra venenosa y al roble venenoso, exposición prolongada y repetitiva a los alérgenos aerotransportados produce
ya que todos son miembros de la familia Anacardiaceae. generalmente una DCA que es liquenizada y seca y se localiza predominan-
En el marco clínico adecuado, las pruebas epicutáneas que muestran temente en las porciones expuestas de la piel: la cara, los párpados, la V del
una sensibilidad al bálsamo del Perú o a la mezcla de perfumes pueden cuello, los brazos y las piernas (fig. 5.20)63. Las causas más frecuentes son las
apoyar el diagnóstico de una dermatitis de contacto sistémica debida plantas, especialmente el alérgeno de Compositae, las resinas naturales,
a alimentos o especias relacionadas con el bálsamo. Una dieta que evite las maderas, los plásticos, las gomas, los pegamentos, los metales, las sus-
tales alimentos o especias puede mejorar la dermatitis60. La ingestión de tancias químicas farmacéuticas, los insecticidas y los pesticidas64.
metales también puede causar una dermatitis de contacto sistémica, y La DCA aerotransportada se ha asociado a una amplia variedad de alér-
el níquel es el implicado con mayor frecuencia61. Sin embargo, se discute el genos, desde alérgenos frecuentes como las plantas (v. anteriormente)
uso de las dietas pobres en níquel para tratar la dermatitis en los pacientes a causas más oscuras como los aceites esenciales volatilizados durante
con pruebas epicutáneas positivas frente al níquel. Hay que señalar que la aromaterapia, los conservantes presentes en las pinturas y el polvo del
Fowler61 publicó el caso de un paciente con dermatitis de contacto sistémi- tomillo en los agricultores, por nombrar algunos64-67. Las reacciones ocupa-
ca tras la ingestión de picolinato de cromo, un complemento nutricional. cionales parecen la causa más frecuente de dermatitis de contacto aerotrans-
Las pruebas epicutáneas fueron positivas frente al dicromato potásico, y, portada. Las dermatosis en las zonas expuestas deben plantear la posibilidad
tras suspender el picolinato de cromo, la dermatitis desapareció. de una posible alergia de contacto aerotransportada, lo que lleva a plantear
114 En la tabla 5.12 se enumeran ejemplos de otros alérgenos cutáneos y una serie de preguntas respecto a las posibles fuentes de exposición y a la
sus fuentes frecuentes de exposición sistémica. Se encuentra un capítulo realización de las pruebas epicutáneas adecuadas cuando estén indicadas.
C A P Í T U LO
APÉNDICE 5
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116

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Dermatitis de contacto alérgica

Fig. 5.2 Dermatitis de contacto alérgica (DCA) crónica. Dermatitis crónica

Fig. 5.4 Dermatitis de contacto alérgica al calzado: aguda frente a crónica.

HISTORIA DE LAS PRUEBAS EPICUTÁNEAS

Dermatitis de contacto alérgica

de joyería4. Por supuesto, los trabajos y aficiones desempeñan un papel

Fig. 5.9 Dermatitis de

Tabla 5.1 Presentaciones menos frecuentes de la dermatitis de contacto

el prototipo de dermatitis espongiótica. En el estado agudo, hay un grado

Dermatitis de contacto alérgica

Diagnóstico diferencial Alérgenos asociados con mayor frecuencia la causa precisa.

5 COMPONENTES DE LA SERIE DE CRIBADO DEL NORTH AMERICAN CONTACT

Serie/compuesto Concentración (en serie Serie/compuesto Concentración (en serie

NDCAG Y SERIE ESTÁNDAR EUROPEA Mezcla de quinolinas 0,19 mg/cm2 en polividona

INTERNATIONAL GRADING SYSTEM PARA LAS PRUEBAS EPICUTÁNEAS 5

Dermatitis de contacto alérgica

y se comparan los ingredientes con las reacciones positivas. Al hacerlo

TRATAMIENTO Y EDUCACIÓN DEL PACIENTE

alérgenos en el ambiente del paciente, uno debe considerar además

Dermatitis de contacto alérgica

Tabla 5.6 Los 10 principales alérgenos

5 OTROS ALÉRGENOS IMPORTANTES LOS 20 PRINCIPALES ALÉRGENOS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

DERMATITIS DE CONTACTO ALÉRGICA EN LA ERA MODERNA 5

Dermatitis de contacto alérgica

Teléfonos móviles Níquel Dermatitis facial (v. fig. 5.16B)

Tabla 5.9 Dermatitis de contacto alérgica en la era moderna.

blanco. Algunos médicos aconsejan cubrir las superficies que contienen

CLASES DE CORTICOESTEROIDES Y CONCENTRACIONES EN LAS PRUEBAS

Dermatitis de contacto alérgica

*Disponible sin receta en EE. UU.

5 EJEMPLOS DE ALÉRGENOS TÓPICOS QUE PUEDEN DAR LUGAR A UNA DERMATITIS

Alérgeno cutáneo Exposición sistémica

Clorhidrato de etilenodiamina Aminofilina, hidroxicina/cetiricina

que las telas se arruguen o encojan menos51,52. La dermatitis textil suele

DERMATITIS DE CONTACTO SISTÉMICA

Dermatitis de contacto alérgica

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