PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

Objetivo:
Manejo integral de la administración de óxido nítrico en pacientes en insuficiencia

respiratoria e hipoxemia refractaria, asociada a evidencia clínica o eco cardiográfica de

hipertensión pulmonar

Alcance:
Destinado a todo el personal de atención de pacientes del servicio de Neonatología del HPMI

Responsables:
Plantel de médicos y personal de enfermería del Servicio de Neonatología de HPMI

Desarrollo:
Las recomendaciones incluidas en este documento señalan las indicaciones actuales del
tratamiento con óxido nítrico inhalado (O Ni) en el recién nacido, apoyadas en la evidencia
científica disponible hasta el momento

1
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

HIPERTENSIÓN PULMONAR
La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN). Se presenta cuando la
resistencia vascular pulmonar (RVP) se mantiene anormalmente elevada y resulta en hipo flujo
pulmonar con o sin shunt de derecha a izquierda a través del conducto arterioso o del
foramen oval. La HPPRN se caracteriza por hipoxemia refractaria, y frecuentemente se asocia
con disminución de la resistencia vascular sistémica (RVS) y bajo gasto cardíaco debido al
aumento de la post carga del ventrículo derecho, disminución del flujo sanguíneo pulmonar,
disminución del retorno venoso pulmonar a la aurícula izquierda y disfunción miocárdica grave
que compromete la oxigenación de los tejidos y atenta contra la vida del recién nacido. Puede
complicar el curso del 10% de todos los recién nacidos que ingresan a la Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales (UCIN), y se estima que 7-20% de los neonatos que sobreviven a la
HPPRN desarrollan alteraciones a mediano o largo plazo. La mortalidad informada en la
literatura varía entre un 10 a 20% y entre 10 y 50%, especialmente en países en vías de
desarrollo.

CLÍNICA
 Hipoxia
 Requerimiento de oxigeno aumentado
 Labilidad ante los estímulos que desencadenan eventos hipoxicos
 Diferencia entre saturación pre y postductal mayor a 10 (60% de los casos )

DIAGNOSTICO
Antecedentes perinatales sumado al cuadro clínico más la ecocardiografía que es el método
de referencia, para evaluar y definir los pacientes con HTPP

SIGNOS ECOGRAFICOS
 Aumento de la presión en el ventrículo derecho
 Aumento en la presión de la arteria pulmonar > 30 mm Hg
 Shunt de derecha a izquierda atreves del conducto arterioso permeable yo el foramen
oval
 Regurgitación tricuspidea
 Desviación del septum interventricular hacia la izquierda

2
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO

ANTENATALES POSTNATALES

Bajo nivel Nacimiento por

socioeconómico cesárea
Etnia afroamericana o Pretérmino tardío
asiática Postérmino
Mayor índice de masa
corporal que previo al
embarazo
Diabetes
Asma
Preeclampsia

3
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

ETIOLOGÍA

Vasculatura pulmonar

con constricción
Vasculatura pulmonar
anormal con o sin Remodelación vascular
hipoplásica
enfermedad del

parénquima pulmonar

• SALAM
• HPPRN
•Enfermedad de
• HDC idiopática
membrana hialina
• Hipoplasia pulmonar • HDC
• Neumonía/Sepsis
• Masas intra- • Cierre DAP prenatal
•Hipercarbia, acidemia,
torácicas
hipoxemia • Hipoxia intrauterina
• Oligohidramnios crónica
 hipotermia,asfixia
crónico
aguda y otras. • Encefalopatía
hipóxico- isquémica

4
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

MEDIDAS ANTICIPATORIAS:

Están destinadas a prevenir o evitar una gravedad mayor del cuadro de HPPRN.

• Optimizar la recepción del RN: evitar la hipotermia, recepción adecuada de malformaciones

congénitas como HDC.

• Sistema de transporte adecuado entre la sala de recepción y la UCIN

Medidas generales: incluyen los cuidados de todo RN en terapia intensiva.

• Estricto control de temperatura

• Monitorización: colocación de monitor multiparamétrico

• Colocación de catéteres umbilicales arterial y venoso

• Evaluar la presencia de acidosis, hipocalcemia (medición de calcio iónico) optimizar medio

interno

• Sedación

TRATAMIENTO RESPIRATORIO

 Monitorización de saturometria pre y post ductal

 Objetivo de PaO2 a alcanzar es entre 55 a 70 mmHg
 Asistencia respiratoria mecánica: Tiene el objetivo de lograr el reclutamiento
pulmonar. Se debe evitar la hiperinsuflación pulmonar o la hipoventilación.
 Administración de surfactante: en aquellas patologías en que la evidencia disponible
mostró efectividad, como enfermedad de membrana hialina (en general prematuros
tardíos o hijos de madre diabética) y SALAM.
 Ventilación de alta frecuencia: Se utiliza en casos graves de insuficiencia respiratoria
frente al fracaso de la ventilación convencional.

5
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

APOYO HEMODINÁMICO:

Valorar uso de inotrópicos para mantener estabilidad hemodinámica (TAM entre 45 55)
dopamina adrenalina noradrenalina corticoides vasopresina Uso de drogas vasodilatadoras
milrinona sildenafil bosantan

REQUISITOS PREVIOS AL INGRESO

 Ecocardiografia doppler cardiaca

 Ecografía cerebral
 RX De tórax (volumen pulmonar adecuado descartar hernia diafragmática)
 Hemograma (hemoglobina mayor 15 hematocrito mayor a 40 %)
 Coagulo grama
 Hepatograma
 Urea creatinina
 Metahemoglobinemia
 EAB Arterial
 Monitoreo de TA invasiva
 Información a los padres

CRITERIOS DE INGRESO
 RN Mayores a 34 semanas de edad gestacional
 Hipertensión pulmonar con insuficiencia respiratoria hipoxemia grave sin respuesta a
soporte respiratorio mecánico optimizado en su mayor expresión
 índice de oxigenación mayor a 20

6
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
 RN menor a 34 semanas
 Polimarformados
 Hernia diafragmática congénita
 Hemorragia intracraneal III- IV
 Alteraciones de la coagulación
 Hipotensión arterial sistémica refractaria al tratamiento
 Cardiopatía congénita (por falta de evidencia en uso sistemático, * el empleo debe
valorarse en forma individual junto a especialista)

MECANISMOS DE ACCIÓN DEL ÓXIDO NÍTRICO

El óxido nítrico (ON) desempeña un importante papel en la regulación del tono vascular tanto
sistémico como pulmonar. El ON actúa en el músculo liso vascular activando la enzima
guanilciclasa al unirse a su componente hemo transformando el trifosfato de guanosina (GTP)
en monofosfato de guanosina (GMP) cíclico. Esto causa relajación y modifica la activación de la
proliferación de los miocitos.

El ONi relaja la musculatura de las arteriolas pulmonares, mejora la relación

ventilación/perfusión y disminuye el shunt intrapulmonar. Reduce el flujo de albúmina hacia el
alvéolo Y la presión capilar pulmonar, efecto beneficioso en el tratamiento del distrés
respiratorio de tipo agudo. Tras administrar el ON mediante inhalación, desde el lado alveolar
difunde al músculo liso vascular. Cuando el ON llega al espacio intravascular, rápidamente se
une a la hemoglobina y forma nitrosilhemoglobina (ONHb), que es oxidada a
metahemoglobina con producción de nitratos. Este mecanismo evita la hipotensión sistémica y
limita el efecto vasodilatador del ON a la circulación pulmonar.

7
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

ADMINISTRACIÓN

DOSIS DE INICIO: 20 ppm.

Evaluar la respuesta con EAB a
los 30 minutos

Aumento de PaO2 entre 10- Aumento Pa02 < 10mmhg y/o

Aumento Pa02 > o igual 20mmhg
20mm/hg y/o aumento de aumento de saturación < a 10%
saturación > o igual 10%. RESPONDEDOR PARCIAL ES NO RESPONDEDOR
ES RESPONDEDOR Continuar a Aumentar dosis a 40ppm Discontinuar descendiendo
dosis 20ppm. por 30 minutos si no hay paulatinamente hasta suspender
respuestas inicia descenso en no más de 4 horas

 A las 4 hs con IO = o < 10 se inicia el descenso de a 4 ppm cada 4 hora

 Desde dosis de 4 ppm el descenso es de a 1 ppm hasta mínima dosis eficaz
(PaO2 >50mmhg –Fio2 <60%)
 Suspensión con dosis de 1 ppm a 0.5 ppm con Fio2 < 50 % y Pao2
>60mmhg sin evidencia de rebote o aumento de FIO2 más 15%
 Agregar sildenafil 0.4 a 2 mg/kg/dosis 4 horas antes de suspender
 Si al ir disminuyendo empeora la oxigenación, reiniciar tratamiento con la
dosis previa e intentar retirarlo de nuevo pasadas 12-24 h.
 Duración promedio del tratamiento 44 hs raro 96 hs

8
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

Destete de óxido nítrico representado en una línea de tiempo

20 12 0.5
ppm ppm 4 ppm 2 ppm ppm

16 8 ppm 3 ppm 1 ppm

ppm

32 hs
4 hs 12hs 16hs 24hs

8hs 14hs 20hs 28hs

 De 0,5 a 5 ppm, el valor se modifica en intervalos de 0,5 ppm.

 De 5 a 10 ppm, el valor se modifica en intervalos de 1 ppm.
 De 10 a 80 ppm, el valor se modifica en intervalos de 2 ppm.

MONITOREO DE SEGURIDAD

METAHEMOGLOBINEMIA:

 Sera monitorizada previamente a la terapia con ON, 8horas luego de iniciado el ON y

luego cada 24 horas para NO> o igual 10ppm.
 La terapia con ON debe ser destetada o discontinuada con valores de
metahemoglobina >5%.
 Los ensayos clínicos no han informado niveles excesivos de Methgb con dosis de NO
<10 ppm.
 Con valores de mas de 5% se reduce la administración de oxido nítrico a un 50 %
 Con valores más de 10 % suspender tratamiento

9
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

DIOXIDO DE NITROGENO:

NO2 es toxico para el epitelio respiratorio, y es monitoreado continuamente durante la terapia

con Óxido Nítrico.

Debe ser destetado o descontinuado si los niveles de NO2> 3%

EFECTOS ADVERSOS

Formación de niveles tóxicos de metahemoglobinemias

Formación de dióxido de nitrógeno

Disminución de agregación plaquetaria con riesgo de HIC

GUIA DE ADMINISTRACION DE OXIDO NITRICO

Equipos y materiales necesarios:

● Respirador

● Fuente de suministro de óxido nítrico

● Administrador de NO

● Dispositivo de monitoreo de gases

● Tubuladuras para óxido nítrico

10
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

11
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

12
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

13
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

14
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

15
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

16
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

17
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

18
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

19
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

20
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

21
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

22
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

23
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

24
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

ANEXO ENFERMERIA

Cuidados de Enfermería

Los cuidados de enfermería en los neonatos afectados por HPPRN están orientados
específicamente a evitar o prevenir complicaciones que puedan llevar al paciente a presentar
alteraciones de la vasorreactividad pulmonar, teniendo en cuenta todos los aspectos
referentes a la observación e interpretación de cada uno de los valores de monitoreo, signos
vitales y de su comportamiento en general.

Intervenciones de enfermería
Relación enfermera paciente 1/1

• Colocar monitor multiparamétrico.

• Monitorizar frecuencia cardiaca (rango 120-160 latido por minuto) para identificar de forma
inmediata alteraciones en la frecuencia y el ritmo.

• Controlar oximetría de pulso, de ser posible pre y post ductal, los valores esperados en estos
pacientes serán de alrededor de 93-95%.

• Controlar presión arterial invasiva teniendo en cuenta que dependerá del peso, la edad
gestacional y la edad posnatal del recién nacido.

• Controlar la temperatura axilar y de la servocuna para mantener el ambiente térmico neutro

evitando hipoxia y acidosis.

• Controlar signos de hipoperfusión: relleno capilar (tiempo normal de 2 a 3 segundos), pulsos

femoral, pedio y radial y temperatura en extremidades.

• Mantener el monitoreo gráfico respiratorio para optimizar la ventilación mecánica.

25
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

Riesgo potencial por exceso o déficit de líquidos y/o electrolitos.

• Realizar balance estricto de ingresos y egresos parciales y totales.

• Calcular ritmo diurético (ml/kg/hora). Se considera oliguria al volumen urinario menor a 1

ml/kg/hora. Se considera anuria cuando el ritmo diurético es menor a 0,5ml/kg/hora.

• Pesar al paciente sólo cuando su condición lo permita.

Riesgo potencial estrés y/o dolor

• Impedir sobre estimulación, agitación y el aumento del es trés evitando el aumento del
consumo de oxígeno.

• Minimizar el ruido ambiental.

• Regular la intensidad de iluminación del área.(medidas de protección ocular)

• Evitar procedimientos innecesarios.

• Administrar sedación y analgesia según indicación médica

• Favorecer un adecuado posicionamiento dentro de los límites de gravedad del recién nacido.

Riesgo potencial de hipotensión sistémica

• Consensuar el valor adecuado de tensión arterial para cada paciente en particular. El

personal de enfermería asignado a la atención de estos pacientes debe conocer el valor.

La presión sistémica debe ser normal o mantenerse dentro del rango adecuados a las
necesidades del paciente.

26
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

• Calibrar el transductor de presión arterial invasiva una vez por turno o todas las veces que
sea necesario, obteniendo el cero a la altura del cuarto espacio intercostal y la línea media
axilar (altura de la aurícula derecha).

• Mantener el transductor para el monitoreo continuo en esa posición en forma permanente;

en caso contrario obtendremos valores erróneos.

• Según la situación, a veces es necesaria la administración de volumen, para mejorar la

tensión arterial; debe tenerse en cuenta que éste debe ser administrado por una vía segura y
de forma lenta.

• En caso de requerir la administración de drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina) serán

administradas a través de bombas de infusión continua y por una vía de preferencia central.

• El ritmo de infusión debe ser verificado permanentemente y observarse el monitoreo

hemodinámico continuamente.

• Estas drogas NO deben prepararse juntas en una misma solución, para permitir aumentar o
disminuir el goteo de cada una de ellas según necesidad o respuesta del paciente al
tratamiento.

Riesgo potencial: Obstrucción del tubo endotraqueal, extubación

accidental.

• Verificar que la unidad del paciente cuente con bolsa de reanimación, y máscara adecuada al
tamaño del paciente.

• Cuando el paciente está recibiendo óxido nítrico se debe colocar la bolsa de reanimación al
equipo y realizar la apertura de los gases teniendo en cuenta que se estará administrando
oxígeno con óxido nítrico durante el bolseo. (ver página 22,23)

• Verificar la posición y fijación del tubo endotraqueal, distancia desde la comisura labial al
extremo distal del mismo y tener en cuenta que no debería poseer más de 4 cm de espacio
muerto entre la comisura labial y la boquilla del tubo endotraqueal.

• Recordar que la posición adecuada del tubo endotraqueal en la radiografía de tórax es a nivel
de la línea media inter clavicular.

27
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

• Auscultar entrada de aire en ambos campos pulmonares.

• Colocar circuito cerrado de aspiración. El diámetro de la sonda de aspiración debe ser menor
que el del tubo endotraqueal (2/3).

• Aspirar al paciente solo cuando existan secreciones visibles, o audibles a la auscultación, o

exista la sospecha de obstrucción del mismo. (No aspirar de rutina)

• La instilación de solución fisiológica no es necesaria, si la humidificación y calefacción de los

gases inspirados son adecuados, de ser necesaria se instilaría de 0,1 a 0,3 ml/kg por vez.

• No introducir la sonda más allá del extremo distal del tubo endotraqueal.

• En el caso de emplear circuito cerrado de aspiración, abrir la válvula de aspiración, presionar

durante tres segundos y recién entonces retirar la sonda aspirando.

• Repetir el procedimiento las veces que sea necesario permitiendo la recuperación del
paciente entre una aspiración y la siguiente.

• No aplicar presiones negativas de aspiración superiores a 90 mmHg.

• Observar al paciente hasta que esté totalmente recuperado y registrar en la hoja de

asistencia respiratoria parámetros del respirador, saturación del paciente y características de
las secreciones.

Riesgo potencial de síndrome de escape de aire.

• Utilizar la bolsa de reanimación con manómetro de presión inspiratoria máxima y válvula de

presión residual al final de la expiración.

• Contar con transiluminador cercano a la unidad del paciente.

• Conocer ubicación y disponibilidad de equipo para toracocentesis de urgencia.

• Conocer ubicación y disponibilidad de equipo para la colocación de un drenaje torácico.

Algunas consideraciones especiales en relación a la administración de

óxido nítrico.
28
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

• Administrar óxido nítrico a través de circuitos de asistencia respiratoria destinados a este fin,
ya que este debe quedar colocado entre los 15 y 30 centímetros de la boquilla de conexión al
tubo endotraqueal, en la rama inspiratoria.

• Recordar que sensor de flujo (módulo inyector) debe conectarse en la entrada de flujo del
humidificador calentador, respetando la dirección de la flecha.

• Nunca debe suspenderse de forma brusca, ya que puede llegar a producirse una crisis de
hipertensión pulmonar.

Alteración del vínculo familiar relacionado con la internación

del recién nacido.

• Brindar cuidados centrados en la familia.

• Estimular la integridad familiar. Apoyar al cuidador principal.

Fomentar el acercamiento al recién nacido.

• Brindar apoyo emocional y espiritual si es necesario.

• Permitir el ingreso de los padres a la unidad todas las veces que lo deseen.

• Favorecer la comunicación de los padres con el equipo de salud.

29
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OXIDO NITRICO

Fecha H. CLINICA Paciente Unidad

Horario ARM MAP IO ON Estado acido base Methgb No2

30