ASOCIACIÓN DE GUÍAS Y SCOUTS DE CHILE - COMISION DE SALUD ANEXO N° 08

FICHA MÉDICA
DATOS PERSONALES
Nombre Completo Martín Elías Lama Habibeh Nacionalidad Chilena
Nombre Social Género Masculino
Fecha de Nacimiento 26 / 04 /2007 RUT 22.395.706-4
Edad Años 15 Meses 8
Estatura (mt) 1.72 Mts Peso (kg) 57
DATOS DE GRUPO
Nombre de Grupo Wanalen Kerus Waiwen Unidad Tropa
Zona Cordillera Distrito Vitacura
DATOS PREVISIONALES
Previsión (Marque la opción Fonasa Otro Especifique
con una X) Isapre X Nombre Cruz Blanca
¿Tiene algún seguro complementario de salud o escolar? Si X No
(ADJUNTAR DOCUMENTACIÓN) Institución con convenio Clínica Las Condes
ANTECEDENTES MEDICOS
Grupo sanguíneo B Factor Rh Positivo
Alergias (Marque la opción con una X): Si X No
Especifique si marco SI (medicamentos, plantas, animales, picaduras, alimentarias, látex, yodo, anestésicos, etc.)

ANTIINFLAMATORIOS TODOS: Diclofenaco, Clonixinato de Lisina, AINE, DAINE

(Naproxceno, Ketoprofeno, Ketorolaco, Ibuprofeno, Nefersil, Metamisol (Dipirona), Aspirina)

Intolerancia alimentaria (Marque con una X) Si X No

Especifique:
Lactosa
Gluten Leve
ANTECEDENTES DE SALUD MENTAL
¿Ha tenido alguna diagnóstico de Especifique
Si No X
salud mental? (Marque con una X)
¿Fue dado de alta? Si No Año
Actualmente ¿Esta en control por Especifique
Si No
salud mental?

Tratamientos (Medicamentos, Dosis y

Horarios)

N° contacto profesional de salud

mental
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Causa / Fecha (Ej: Displasia de cadera, fracturas,

Rinoplastia Octubre 2022 (tabique, Cornetes y adenoides)
apendicetomía, entre otras.)

HISTORIAL DE HOSPITALIZACIONES
¿Ha estado hospitalizado? (Marque con una X) Si X No
¿Alguna vez has estado en ventilación mecánica? Si No

*Febrero 2013 Pielonefritis

Fecha aproximada de Causa o
*Diciembre 2022 Nefritis
hospitalizaciones motivo
Intersticial

TRASTORNOS ADAPTATIVOS O DE LA CONDUCTA (Ej trastorno del espectro autista, entre otros)
Especifique
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FICHA MÉDICA

Tratamientos (Medicamentos, Dosis y Horarios)

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES (Marque con una X las opciones)

Diabetes mellitus* Asma Convulsiones*
Hipertensión arterial EPOC Alteraciones sanguínea*
Patología cardiaca* Tuberculosis Alt. oftalmológica* X
Dolor de cabeza* Epilepsia Alteraciones auditivas*
Vértigo / Mareo Enf. renal* Resistencia a la insulina
Paro cardiorespiratorio Autoinmune* Hipo/Hipertiroidismo
Especifique*:
Otra (mencionar): Reflujo Gastroesofágico, Rinitis Alérgica

 Nexium 40mg 1 AM
Tratamientos (Medicamentos,
 Zival 5mg 1 PM
Dosis y Horarios)
 Avamys Puff (1 Puff cada fosa nasal) AM y PM

¿HA CURSADO ALGUNA ENFERMEDAD O CONDICIÓN DE ALTERACIÓN DE LA SALUD EN LAS ÚLTIMAS DOS
SEMANAS? (cefaleas, dolor abdominal, diarrea, etc.) Marque la opción con una X

Especifique

Si No

¿Cuándo inicio con los Fecha de inicio del

síntomas? tratamiento

Tratamientos (Medicamentos, Dosis y Horarios)

TUVO ALGÚN CONTACTO (pariente, amistades o personas del colegio) CON ALGUNA ENFERMEDAD
INFECTOCONTAGIOSA (Covid-19, tuberculosis, varicela, dengue, sika, chagas, etc.)

Si No X
¿Cuál? ¿Dónde?
¿Ha viajado al extranjero el último año? Si No
País que visito y fecha:
Vacuna que se administró para el viaje:
¿Ha estado en contacto con alguien que haya viajado al Si No
extranjero el último año? País del que llego:
¿Vas a viajar antes del campamento? Si No

Especifica: (donde, fecha y con quienes)

INFORMACION GINECO-OBSTETRICA
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FICHA MÉDICA
¿Tienes menstruaciones? (Marca con una X) Si No
¿Tus ciclos menstruales son…? Regulares Irregulares
¿Sufres de dismenorrea (cólicos/dolores)? Si No
Medicamento para cólicos (nombre)
Método anticonceptivo (nombre)
¿Estás cursando un Si
embarazo? (Marque con Semanas de embarazo
No
una X)
ANTECEDENTES DENTALES
Fecha del último control dental 27 diciembre 2022
¿Cursa actualmente algún tratamiento? Si No X

Especifique

ANTECEDENTES DE VACUNAS

¿Tiene al día las vacunas del Plan Nacional de

Si X No
Inmunización? (Marque la opción con una X)

¿Ha recibido otra vacuna? Ej: Fiebre amarilla, refuerzo antitetánica, antirábica, etc.

Especifique

NECESIDADES Y TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: Indique todas las necesidades o restricciones especiales, sean
estas por razones médicas, religiosas o alimentarias. Incluyendo ayudas técnicas. Ej aerocámara para inhaladores.

CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre/Parentesco Laila Habibeh Beitro (Madre) Teléfono +56984093673
Nombre/Parentesco Juan Manue Olmos (Tio) Teléfono +56992386267

IMPORTANTE: Debe adjuntar receta médica por tratamientos indicados en ficha. Llevar medicamentos, inhaladores,
aerocámara, entre otros. Si está cursando un embarazo debe llevar carnet de control.

Entregue esta ficha a la persona Responsable de la Unidad y hágale saber cualquier precaución o necesidad
específica. Recuerde que la ficha es importante desde el momento de iniciar el viaje hasta su regreso. En caso de
enfermedad o accidente grave nos pondremos en contacto de inmediato con Usted. Si la situación lo requiere la
persona afectada será trasladada al servicio de urgencia más cercano.
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FICHA MÉDICA

Doy fe que la información contenida corresponde a la realidad de la persona que se

X
individualiza.

Laila Habibeh Beitro

Madre
9.212.934-9

NOMBRE NOMBRE
DIRIGENTE/GUIADORA RESPONSABLE TITULAR / TUTOR/A LEGAL O APODERADO/A

02 / 01 /2023
FECHA