Capítulo 1 Anatomía clínica del corazón

"La medicina cura unas veces,

alivia otras y consuela siempre"

Dr. Jorge Gaspar Hernández

1corazón se localiza en el mediastino medio, ASPECTO EXTERNO

apoyado sobre el diafragma. De forma cóni
La forma del corazón es la de un cono irregular
ca, tiene inclinación de su vértice hacia la
con una base, un vértice romo y 3 caras. De aquí
izquierda y abajo, de modo que dos tercios del
el origen de los términos usados para referirse a
corazón están a la izquierda de la línea media
estas superficies del corazón y que conviene des-
y el vérti ce se sitúa a nivel del quinto espacio
cribir (figura 2).
intercostal izquierdo en intersección con la línea
medio-clavicular en donde normalmente puede a) El término base del corazón, considerando su
ser palpable. Esta estructura es hueca y forma 4 forma cónica, tiene localización posterosu-
cavidades con función de bomba: 2 aurícu las y perior y derecha, corresponde a superficies
2 ventrículos. auricu lares; sin embargo, es más frecuente
En la clínica, el término corazón derecho hace su uso al referirse exclusivamente a masa
referencia a la aurícula y ventrículo derechos; el ventricular, en cuyo caso, corresponde a las
término corazón izquierdo a la aurícula y ventrí- porciones ventriculares más cercanas al piso
culo izquierdos. El corazón derecho impulsa la auricular.
sangre venosa a la circulación arterial pulmonar
b) El ápex o punta del corazón, corresponde
de presión baja; el corazón izquierdo impulsa
al vértice del cono, tiene localización ante-
sangre arterial a la circulación arterial sistém ica
roinferior e izquierda y está formado por el
de presión elevada.
ventrículo izquierdo.
En el corazón normal no hay comun icación
sanguínea entre corazón derecho e izquierdo, los e) La superficie que se apoya sobre el dia-
que son separados por 2 tabiques musculares ali- fragma se denomina cara diafragmática y
neados que se denominan septum interauricular al corresponde, en su mayor parte, a superficie
que separa a las aurículas, y septum interventricular ventricular izquierda; es sinónimo de cara
al que separa a los ventrículos. inferior o cara posteroinferior.
En la figura 1 se esquematiza la orientación de
d) En la figura 3 se ilustra la posición que
los septa, lo que determina a su vez la disposición
guarda el corazón in situ y muestra que la
espacial de las cámaras: las izquierdas son más
cara anterior corresponde a la superficie
posteriores y de éstas la aurícula; las cámaras dere-
ventricular derecha y septum, y la cara lateral
chas son más anteriores y de éstas el ventrículo; las
a la superficie ventricular izquierda.
aurículas se localizan cefálicamente respecto a sus
ventrículos y, por último, las cavidades izquierdas Por fuera se visualiza la limitación entre aurí-
se sitúan abajo respecto a las derechas. cula y ventrículos por una depresión denominada
 ,
CARDIOLOGIA

FIGURA 1 Orienta-
ción espacial de los
I~.,...,~ A.I. tabiques. A: Vista an-
terior. B: Vista lateral
izquierda. Obsérvese
su dirección de arri-
ba hacia abajo y de
JI I ,
atrás hacia adelante,
,,,,,1
Jt I I I
así como la inclinación
1\\\1,
que en la vista lateral
A.O. explica la situación de
las cavidades izquier-
.D.
111 das que están abajo
y atrás, respecto a las
derechas

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CARA 01.\fM \i{fl

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\tO.

FIGURA 2 Esquema representativo del CAi.A LAIEW.

corazón como un cono irregular, para
demostrar sus superficies. M.O. = mar-
gen obtuso, M.A. = margen agudo, S.I.V.
= surco interventricular (léase texto)

lSÓfAGO Slí

FIGURA 3 Esquema de un
corte transverso de tórax,
a nivel del octavo cuerpo
vertebral. Obsérvese la re-
lación del corazón con la
pared torácica anterior,
~•n
1,TEb~""111Ct.lL-\a ~...,_---...,...,._-----,___
con el esófago, con los pul-
mones y la situación de la
aorta descendente. (A.I.
aurícula izquierda, A.D. =
Ártl aurícula derecha, V.I. =
ventrículo izquierdo, V.D.
= ventrículo derecho)
 ANATOMÍA CLÍNICA DEL CORAZÓN

surco auriculoventricular o coronario. La división del tórax, y que el resto se encuentra cubierta por
entre ambos ventrículos se visualiza por un surco tejido pu lmonar. Si tom amos en cuenta la localiza-
interventricular anterior y otro surco interventricular ción del esternón sobre esa superficie libre del pa-
posterior que corren a lo largo del eje mayor de los rénquima pulmonar, se observará que el corazón es
ventrículos por sus caras anterior y diafragmática, accesible a través de los espacios intercostales (por
respectivamente, a partir del surco auricu loven- ejemplo, para punción pericárd ica, introducción
tricular y se unen hacia el vértice a la derecha de marcapasos transtorácico, proyección de haces
del ápex. Los surcos descritos están ocupados de ultrason ido, etc.). Sólo en una pequeña área
por vasos que adelante se describen. El punto de cercana al borde esternal izquierdo. No se señala
confluencia del surco auricu loventricu lar con el gráficamente la relación del bronquio izquierdo
surco interventricular posterior recibe el nombre y del nervio recurrente, situados por encima de
de cruz del corazón. la aurícula izquierda, relación que es importante
en cuanto a que con la dilatación de la aurícula
,, izquierda el bronquio puede sufrir desplazamiento
RELACION CON ESTRUCTURAS VECINAS
hacia arriba, y el nervio sufre compresión que pue-
La figura 3 muestra las relaciones más im portantes de manifestarse con disfonía. Por último, las rela-
del corazón con las estructuras vecinas. Conviene ciones descritas explican los síntomas compresivos
recordar que por la proyección de la columna hacia que sobre el esófago, tráquea o bronquios puede
la cavidad torácica, el diámetro anteroposterior del producir los aneurismas aórticos, sobre todo si se
tórax es relativamente pequeño y prácticamente localizan en el cayado.
todo este espacio lo ocupan el corazón y los grandes
vasos, lo que explica por qué las grandes variables
ESQUELETO FIBROSO DEL CORAZÓN
de depresión esternal, deformidad de la columna
dorsal o las asimetrías unilaterales del tórax son Cuando se considera la fuerza que el corazón con
causas frecuentes de alteraciones en el tamaño sus 4 cámaras y un sistema complejo de válvulas re-
aparente y forma del corazón e incluso de hallazgos quiere para contraerse más de 100,000 veces cada
auscúltatenos anormales. Otra relación importante día, se comprende que se necesita de un armazón
es la gran cercanía del esófago con la aurícula central con resistencia suficiente para soportar tal
izquierda, lo que explica la utilidad y sensibilidad trabajo diario durante la vida de un sujeto. Este
que tiene el encontrar rechazo esofágico como armazón se llama esqueleto fibroso del corazón y
date indirecto de crecimiento auricular izquierdo. está formado por 4 anillos fibrosos y las extensiones
Merece aten ción el hecho de que sólo una pequeña que de éstos nacen (figura 4). Dos anillos rodean a
superficie ventricular está en contacto con la pared los orificios auriculoventriculares y los dos restantes

~ - - + - VALVA POSTEROLATERAL
MARGENAGUDO - -
_ ._ _ _P VALVAANTEROMEDIAL
ANILLO VALVULAR
TRICUSPÍDEO --+---....
VALVA POSTERIOR - ~ - - - + - 1 1 - - - + - - IZQUIERDA
VALVA SEPTAL -----++---+--
VALVA ANTERIOR - - ~ - H -
~ ~ - - - + - - VALVA CORONARIA IZQUIERDA
........:::--++t-----1.....__ VALVA POSTERIOR O NO CORONARIA
DERECHA ~{JJ...,,¡;;::=~-J.-- VALVA CORONARIA DERECHA
~ ~ - - VALVA IZQUIERDA

AN ILLO VALVULAR AÓRTICO - - - - - VALVA DERECHA

-H-.1--- VALVA ANTERIOR
AN ILLO VALVULAR PULMONAR - - - ~

FIGURA 4 Esquema de la base de los ventrículos. Se han resecado las aurículas

y los troncos arteriales y se expone visto desde arriba, con la posición que ocupa
el corazón in situ. Obsérvese como las vías de salida son anteriores, respecto
a las vías de entrada a los ventrículos, y la posición anterior y a la izquierda de
la válvula pulmonar, respecto a la válvula aórtica. Se señala el sitio del cual el
septum membranoso se despega del esqueleto fibroso hacia abajo
 ,
CARDIOLOGIA

sirven de soporte a los troncos arteriales aórtico y His. Estas relaciones son de importancia clínica
pulmonar y sus anillos valvulares; las extensiones f undamental.
separan a las aurículas de los ventrículos y fijan a
estas cámaras y a sus septa. , ,
VALVULAS DEL CORAZON
Otras dos extensiones importan tes del esq ue-
leto fibroso son: la que extiende hacia abajo y El corazón tiene 4 válvulas bien definidas. Dos de
forma el septum membranoso, que unido a la éstas, (válvulas auriculoventriculares) com unican a
cima del tabique interventri cular muscular, da las aurículas con sus ventrículos, y las dos restantes
apoyo a las valvas aórticas posterior y coronaria (válvulas sigmoideas o semilunares) a los ventrículos
derecha; esto último explia por qué las comunica- derecho e izquierdo con las arterias pulmonar y
ciones interventriculares altas se pueden encontrar aórtica respectivamente. Su función es mantener
acompañadas de insuficiencia sigmoidea aórtica . el flujo sanguíneo impuesto por la contracción mio-
La otra extensión es la que une a la válvula ante- cárdica, en un solo sentido (de aurícula a ventrículo
romedial de la mitral con la pared posterolateral y de ventrículo hacia la arteria). No se hará aq uí
de la raíz aórtica (figura 8 ). En la figura 5 se mención de las válvulas rudimentarias que existen
muestra la relación del septum membranoso con a la entrada de los vasos venosos a las aurículas.
la válvula tricúspide, por debajo de la cual separa En la figura 4 se observa la relación que guardan
a ambos ventrículos y por encima de la cual limita los 4 planos valvulares entre si y la nomenclatura
al ven trículo izquierdo de la aurícula derecha utilizada para designar a las válvulas y a las valvas
(septu m atrioventricular). Montado sobre el septum que las componen. Se llama comisura valvular a
interventricular muscular y por la superficie inferior los puntos de unión de una valva con otra a nivel
derecha del septum membranoso corre el haz de del an illo valvular: es éste el sitio de predilección
a partir de donde las secuelas cicatrizales de la
fiebre reumática, causan fusión de las valvas y por
lo tanto estenosis valvular. Respecto a las válvulas
auriculoventriculares, es importante tener en mente
el concepto funcional de que el aparato valvular
comprende al an illo de la válvula, sus valvas,
las cuerdas tend inosas y los músculos papilares.
Además, debe recordarse que por su origen em-
briológico, la válvula mitral siempre dará entrada
al ventrículo izquierdo, independientemente de la
posición que tengan las aurículas.

VÁLVULA TRICÚSPIDE
Es de superficie mayor que la mitral, la componen
3 valvas (septal, anterior y posterior) en cuyo borde
libre principalmente se fijan la cuerdas tendinosas
que provienen del músculo papilar usualmente
único del ventrículo derecho. La tricúspide está se-
parada de la pulmonar por la crista supraventncular,
SIVM razón por la que normalmente no hay continuidad
tricúspide pulmonar.

VÁLVULA MITRAL
Su área de apertura normal es de 4 a 6 cm 2, la
FIGURA 5 Corte a nivel del septum membranoso componen 2 valvas en cuyo borde libre se fijan la
(SM), para señalar la posibilidad de comunicación cuerdas tendinosas unidas a los músculos papilares
interventricular o ventricular atrial (flechas) según
anterolateral y posteromedial del ventrículo izquier-
el defecto se encuentra por arriba o debajo de la
válvula tricúspide (VT). AO = aorta, SIVM = septum do. La valva anteromedial es la mayor en superficie
interventricular muscular y movilidad, es la que tiene contin uidad fibrosa
 ANATOMÍA CLÍNICA DEL CORAZÓN

con la pared posteroalateral de la raíz aórtica. AURÍCULAS

Este último, dato anatómico de gran importancia
Las aurículas son cámaras de pared delgada, ya que
en ecocard iografía, ya que cuando se demuestra
además de bomba, funcionan como reservorio y
discontinuidad mitroaórtica, se establece el diag-
su vaciamiento a los ventrícu los encuentra mínima
nóstico de doble cámara de salida del ventrículo
o nula resistencia. De su posición en el espacio
derecho. Junto con el septum interventricu lar, la
depende el situs del corazón, cuyo conoci mien-
valva anteromed ial contribuye a formar la cámara
to es importante en el estud io del enfermo con
de salida del ventrículo izqu ierdo (figura 8).
cardiopatía congénita. La posición normal, con
aurícula derecha a la derecha se denomina situs
VÁLVULAS SEMILUNARES
sol itus; si la aurícula morfológicamente derecha
Tanto la aórtica como la pulmonar tienen configu- está a la izq uierda, se habla de situs inversus; y si
ración semejante. Están formadas por 3 valvas que no es posible diferenciar una aurícula de otra se
semejan nidos de golondrinas (figuras 6 y 9); los define como heterotaxia o isomerismo. Cuando
ext remos fij os de estas valvas tienen forma de u y se ambas aurículas tienen caracteísticas de la derecha
anclan a la raíz de su vaso, mientras que los bordes se denomina dextroisomerismo o bien, cuando por
libres tienen configuración en V, lo que permite su el contrario, ambas tienen caracteres de aurícula
coaptación total durante el cierre valvular provo- izquierda levoisomerismo.
cado por el retroceso de la columna sanguínea, sin
permitir su escape a los ven trículos. El área normal AURÍCULA DERECHA (AD)
de apertura aórti ca es aproximadamente de 3 cm 2
Son datos anatómicos que permiten su identifica-
y el de la pulmonar suele ser de cifras simi lares a .
c1on:
las de la aorta. Como se observa en la figura 4, la
válvu la pulmonar se encuentra colocada adelante 1. Presencia de vena cava inferior en el 98.So/o
y a la izquierda de la válvula aórti ca como con- de los casos.
secuencia de la dirección que ti ene la cámara de 2. Crista terminalis.
salida del ventrículo derecho hacia adelante, arriba 3. Músculos pectíneos.
y a la izquierda. 4. Porción sinusal.

LÍMITE DEL SEPTUM

INTERAURICULAR

TORUS AORTICUS
VALVAS SIGMOIDEAS
CRESTA TERMINALIS

FOSA OVAL CRESTA SUPRAVENTRICULAR

A.O. 1
\
PORCIÓN SIN USAL \
ORIFICIO V.C. I.
.,, ,,'

AN ILLO
TRCUSPÍDEO TRICÚSPIDE

FIGURA 6 Vista lateral derecha del corazón. Se ha cortado y expuesto la aurícula derecha
(A.O.) para mostrar sus características internas. El ventrículo derecho (V.O.) ha sido seccio-
nado a lo largo y la pared libre eliminada. Obsérvese la relación entre la VCI, entrada del
seno coronario y la tricúspide, así como la posición de crista supraventricular que separa a
la pulmonar de la tricúspide y por lo tanto a la cámara de salida de entrada del V.O.
 ;

CARDIOLOGIA

La aurícula derecha normal recibe a las venas recen la caíd a de las resistencias pulmonares que
cavas y al seno coronario cuyo conten ido sanguí- llegan a valores cercanos a los del adulto en 2 ó 3
neo confluye a la región posterior y lisa (porción semanas y por otro lado el ventrículo izquierdo se
sinusal) de la aurícula; esta región es limitada en ve sometido a mayor carga. Como resultado de sus
su pared libre por una sal iente muscular llamada nuevas fundones, los ventrículos sufren cambios en
crista termina/is que va del borde anterior al borde sus masas relativas y a los tres años de vida el grosor
derecho de las venas cava superior e inferior res- relativo es comparable al del corazón adu lto. Es el
pectivamente y a partir de la cual, la pared auricular corazón adu lto normal al que se hace referencia
libre, está cu bierta por numerosos haces musculares a este capítulo.
llamados músculos pectíneos (figura 6). El piso
de las aurículas lo forma el esq ueleto fibroso, y la
VENTRÍCULO DERECHO (VD)
comunicación con el ventrículo derecho es a través
de la válvula tricúspide. Ti ene una masa menor que el izquierdo, el gro-
sor de sus paredes es de 4 a 5 mm. En un corte
; transversal (figura 7) se observa al VD como una
AURICULA IZQUIERDA (Al)
medialuna que tiende a abrazar al ventrículo iz-
Se caracteriza por ser lisa y carecer de crista te- quierdo cuya forma es casi circular; en este corte
minalis. Recibe 4 venas pulmonares, aunque esta se ve cómo el septum interventricu lar parece
característica, por sus múltiples variaciones, no es abombarse hacia la cavidad ventricular derecha
útil para distinguir a una aurícula de otra (lo mismo (funcionalmente el septu m es considerado como
se puede decir de la vena cava superior, en relación masa ventricular izq uierda).
con la AD). Su comun icación con el ventrículo Como se señaló, para las aurículas el VD tiene
izq uierdo es a través de la válvula mitral. ciertas característi cas que permiten diferenciarlo
;

La pared media de ambas aurículas está dada del ventrículo izquierdo. Estas son:
en su porción posteroinferior por el sept um inte-
1. Crista supraventricular. Es una formación
rauricular, ya que en la porción anterosuperior se
muscular que separa la cámara de entrada
encuentra el tronco aórtico sobre el que se refleja
de la de salida.
la pared auricular (torus aórticos): esta relación
explica la potencial complicación de perforación 2. Músculo papilar único o predominante.
aórtica del cateterismo transeptal y la posibilidad El ventrículo derecho tiene un solo músculo
de que un aneurisma del seno de valsalva pueda papilar en contraposición con el ventrícu lo
perforarse hacia dicha cavidad atrial. El septum izquierdo.
interau ricular tiene una depresión central o fosa 3. Banda moderadora. Es una estructura m us-
oval, remanente del ostium secundum cubierto cular que conecta el septum interventricular
por el septum secundum, esta estruct ura puede
ser permeable al paso de un catéter o un estilete
hasta en un 25% de corazones normales, aunque
A \ P<hTíRIOR
funcionalmente no permita paso de sangre entre
las aurículas por fu ncio nar a manera de válvula
(figuras 6 y 9), cerrándose por la mayor presión en
la aurícula izquierda que en la derecha.

,,.
VENTRICU LOS
En virtud de los cortocircuitos normales del corazón
derecho al izqu ierdo durante la vida fetal, ambos
ventrículos bombean sangre contra una resistencia
vascular sistém ica. Como consecuencia, al naci-
miento, los ventrículos derecho e izquierdo son
de grosor similar aunque de estructura diferente.
A l momento de nacer, la expansión pulmonar y el llA !'l. l l lllOk
cierre de los cortocircuitos (conducto arterioso y
comunicación interauricular por la fosa oval), favo- FIGURA 7
 ANATOMÍA CLÍNICA DEL CORAZÓN

con la pared libre que del ventrículo derecho (secundaria a comunicación interventricular
al que atraviesa en forma transversal cerca de con gran cortocircuito arteriovenoso) y cons-
la región apical; lleva los estímulos eléctricos tituir así una variedad de estenosis pulmonar
de la rama derecha del haz de his hacia la red llamada "infundibular".
de Purkinje. Esta estructura se puede visuali-
e) La localización a la derecha o la izquierda
zar mediante ecocardiografía bidimensional
del infundíbulo en corazón univentricular,
y ayuda a reconocer el ventrículo derecho.
sirve para clasificar la variedad de éste, de
4. La porción trabeculada del septum que es acuerdo con el nacimiento de los grandes
la que mira a esta cavidad. vasos.

El VD recibe sangre de la AD a través de la tricús-

VENTRÍCULO IZQUIERDO (VI)
pide hacia lo que se llama cámara de entrada cuyas
paredes media, posteroinferior y lateral son formadas El grosor de sus paredes es de 9 a 11 mm y dan
por las paredes trabeculadas septal, diafragmática y lugar a una cavidad con forma de esfera elipsoidal.
anterior. El contenido es expulsado por vía de una Por su superficie izquierda el septum es liso en sus
cámara de salida a través la válvula pulmonar. dos tercios superiores; las paredes restantes tienen
Las cámaras de entrada y salida son limitadas trabécula carnosa no entrelazada y su aspecto por
entre sí en su porción superior por un músculo ello parece que la superficie interna del VI hubiera
grueso, la cresta supraventricular, que se cruza sido arañada, en tanto que la trabécula del VD,
como un arco que va de la pared anterolateral a la que es entrelazada, le da un aspecto por completo
septal pasando por delante de la tricúspide a la cual irregular. Por la forma misma de la cavidad ventri-
separa así de la pulmonar. La banda moderadora cular izquierda, sus cámaras de entrada y salida
es un músculo que del tercio medio e inferior del no son definidas morfológicamente y esta división
septum se cruza hacia adelante donde se une con es más bien dinámica y la establece, como ya se
el músculo papilar (figura 6). mencionó, la valva anteromedial (septal) de la
Consideramos conveniente hacer mención de mitral (figura 8).
la clasificación que los anatomistas han dado a los Es importante tener en mente la cámara de
músculos de la pared ventricular o trabécula carnae. salida del VI, ya que tiene aplicación clínica en las
Un primer grupo, llamado de primer orden, son siguientes condiciones:
columnas verticales o cordones musculares que se
a) En la estenosis subaórtica la presencia de
manifiestan a manera de bajorrelieve; los de segundo
un rodete fibroso subvalvular puede ser de-
orden son los que cruzan de una pared a otra (por
mostrado por ecocardiografía o por registro
ejemplo: la cresta supraventricular); los de tercer
de presiones intracavitarias (ver capítulo de
orden son los que protruyen como pilares hacia la
VALVULOPATÍAS).
cavidad ventricular y sirven como puntos de fijación
a las cuerdas tendinosas y se denominan papilares. b) En las miocardiopatías, la dilatación de la
La trabeculación del ventrículo derecho es cámara de salida del VI es característica de
importante porque la irregularidad que le da a la la miocardiopatía congestiva (ver capitulo de
superficie interna del ventrículo es la forma median- MIOCARDIOPATÍAS).
te la cual puede ser reconocida esta cavidad en el
e) La miocardiopatía hipertrófica, su va-
estudio angiográfico; además, dicha trabeculación
riedad de hipertrofia septal asimétrica
explica cómo el catéter endocárdico utilizado en
suele reducir el diámetro de la cámara de
los marcapasos definitivos puede quedar fijado en
salida y de la variedad obstructiva existe
la cavidad ventricular derecha.
un movimiento sistólico anterior de la
Finalmente, vale decir unas palabras de aplica-
válvula mitral que obstruye precisamente
ción clínica respecto al conocimiento del infundíbu-
la cámara de salida del VI (ver capítulo de
lo pulmonar, como también se nombra a la cámara
MIOCARDIOPATÍAS).
de salida del VD:
d) En relación con valvulopatías, se verá que
a) Sólo lo posee el ventrículo anatómicamente
la insuficiencia aórtica tiende a dilatar la
derecho.
cámara de salida, la dilatación de esta últi-
b) Puede estrechase por hipertrofia muscular ma en presencia ahora de estenosis aórtica
congénita (tetralogía de Fallot) o adquirida es un signo de mal pronóstico y, en el caso
 ,
CARDIOLOGIA

FIGURA 8 Esquema del cora-

zón, vista lateral izquierda. Se
ilustra la cámara de salida del
V.I., limitada por el septum in-
terventricular y la valva antero-
medial de la mitral; la cámara
A.I. de entrada es limitada por las
VALVA POSTEROLATERAL dos valvas de la mitral, que se
representan abiertas por las
líneas punteadas. Obsérvese
la continuidad mitroaórtica,
así como el mayor tamaño y
amplitud de movimiento de la
valva anteromedial

VALVAS SIGMOIDEAS
MARGEN VALVULAR
PORCIÓN DE LA VALVA
ANTEROMEDIAL (MITRAL)

- - ~ t - - FOSA OVAL
SEPTUM
(PORCIÓN LISA) ~ ~ ~ " l r . . f - -

FIGURA 9 Vista lateral izquier-

da del corazón. Se ha acortado TRABÉCULA -1-==:-+"1.,._.---r.-.,.,
y expuesto la aurícula izquier- CARNAE -
da (A.I.) y se ha eliminado la --=
VÁLVULA MITRAL
pared del ventrículo izquierdo V. I. \\\\\\ \
(V.I.). La valva anteromedial ha MÚSCULO PAPILAR POSTERIOR
MÚSCULO PAPILAR ANTERIOR
sido cortada a la mitad

de estenosis mitral severa y calcificada, el sicionales y células de Purkinje. Su función es la de

hallazgo de una cámara de salida estrecha formar impulsos y regular la conducción de éstos
obliga a que el reemplazo valvular mitral sea a todo el corazón.
con una prótesis de bajo perfil. Para su estudio, se dividirá este sistema en nodo
e) Su aplicación a cardiópatas congénitas es sinusal, nodo auriculoventricular (nodo AV), haz
relevante en casos de comunicación interau- de His y sus ramificaciones, tractos internodales y
ricular asociadas a estrechez de esta cámara se hará mención también de los haces anómalos.
de salida del VI lo que obliga a investigar la
posibilidad de ostium primum (ver capítulo
NODO S/NUSAL
de Cardiopatías co ngén itas).
Es sinónimo de nodo de Keith y Flack. Su función
Las características que distinguen al VI son:
es la de iniciar el impulso que activará a todo el
1. Carecer de crista supraventricular. corazón. Tiene fo rma de elipse aplanada con lon-
2. El septum es liso en sus dos tercios superiores. gitud promedio de 15 mm. Se encuentra cercano
3. Posee 2 músculos papilares (anterolateral y a la unión de la vena cava superior (VCS) y la por-
posteromed ial). ción sinusal de la AD. Se localiza tan sólo a 1 mm
4. Paredes gruesas o menos debajo del epicardio por lo cual es muy
susceptible de daño por procesos pericárdicos in-
flamatorios. Es atravesado por su arteria que parece
SISTEMA DE CONDUCCIÓN
serle desproporcionalmente grande y se piensa que
Se llama así a las estructuras formadas por cél u las por ser esta arteria una ramificación temprana de
diferentes a la célula miocárdica contráctil o célula la aorta vía su coronaria, el nodo sinusal puede así
banal, y que corresponden a células F: células tran- sensar la presión sistémica.
 ANATOMÍA CLÍNICA DEL CORAZÓN

NODO AUR/CULOVENTR/CULAR esta estructura cuando se corrige quirúrgicamente

un defecto del septum membranoso. Recuérdese
También se conoce como nodo de Aschoff-Tawara.
asimismo la relación estrecha del septum membra-
Es la única vía por la cual el estímulo sinusal pasa
noso con la pared posteromedial de la raíz aórtica,
normalmente a los ventrículos y en la que nor-
lo cual explica los bloqueos de la conducció n AV
malmente sufre un retardo en su velocidad de
cuando hay esclerosis y calcificació n valvular aórtica
conducción para dar t iempo a la contracción au-
(enfermedad de Lev) que puede extenderse hacia el
ricular. Mide aproxim adamente 8 mm de longitud
borde izquierdo del septu m y aun a la emergencia
y su grosor aproximado es de 3 mm. Se encuentra
de la rama izquierda del haz de His (figura 1O). A
debajo del endocardio septal de la AD por enci-
los 3 cm de su origen el haz de H is se divide en una
ma de la tricúspide y delante del seno coronario
rama derecha (RDHH) y otra izquierda (RIHH) que
(figuras 1O y 11 ).
corren por debajo del endocardio septal derecho
e izquierdo, respectivamente (figura 1O). La rama
HAZDEHIS
derecha de forma tubular, es larga y delgada, se
Es continuación directa del nodo AV en el que las monta sobre la banda moderadora para dividirse
fi bras se han alineado a manera de cordón. No hay cerca del múscu lo papilar anterior en numerosos
lím ite preciso en tre una estructura y otra. Mide 2 a haces que se d istribuyen por todo el endocardio
3 cm de longitud y su grosor no es mayor de 3 mm . ventricular derecho en donde term inan en fibras
La porció n próxima! atraviesa el esqueleto fibroso de Purkinje.
y después el haz corre por el margen i nferior del La RIHH es más bien plana, tiene dos subdi-
septum membranoso montado sobre el septum visiones bien definidas; una subdivisión anterior
interventricular muscular del que lo separa una que se dirige al músculo papilar anterolateral y
banda densa de tej ido fibroso al que se encuen tra otra posterior que se d ispersa como abanico en
adherido cuando hay defecto interventricular mem- dirección del músculo papilar posteromedial.
branoso (comunicación interventri cular basa/ me- Las primeras ramificaciones en red de Purkinje
dia) . Se comprende enton ces la vulnerabilidad de de las subdivisiones de la RIHH ocurren cerca de

CRESTA SUPRAVENTRICUIAR
v.c.s.
SEPTUM MEMBRANOSO (RAYADO)

HAZ DE MENCKEBACH +-j,__--+t_.i=iP-/~'f;'

RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS
HAZ DE THOREL - + - 1 A.O.

NODO A.V. ~ - + - - ~ ~
TRICÚSPIDE ~""""""'--t...,
HAZ DE HIS
PERFORA TRÍGONO

SOBRE SEPTUM MEMBRANOSO

RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS

RDHH MONTADA SOBRE BANDA MODERADA

FIGURA 1O El sistema de conducción. Del nodo sinusal cercano a la VCS emer-

gen 3 haces o tractos internodales que hacen conexión con el nodo AV, el cual
se continúa con el haz de His que se divide en ramas derechas e izquierdas que
viajan por el suibendocardio septal y terminarán en ramificaciones de Pukinje
por todo el subendocardio ventricular. Obsérvese la dirección de los tractos
internodales, la localización del nodo por encima del orificio tricuspídeo, el haz
de His que atraviesa el anillo fibroso y su relación con el septum membranoso,
las divisiones de la RIHH y la RDHH que montada sobre la banda moderadora
llega al músculo papilar. Además, en este esquema se observa la relación del
septum membranoso con la pared posteriomedial de la raíz aórtica
 ,
CARDIOLOGIA

estos músculos papilares y se extienden a todo el ventrículos (fenómenos de preexcitación). En la

endocardio ventricular izquierdo; sin embargo, figura 12 se esquematizan los haces anómalos
es importante señalar que hay una serie de fibras conocidos y su nomenclatura. Los haces de
pequeñas entre el origen de ambas subdivisiones Kent comun ican: músculo banal auricular con
que forman una red de Purkinje más temprana a ventricular, pasando por el surco auriculoventri-
nivel del tercio medio del septum interventricular. cular. El haz de James es extensión de los tractos
internodales, primordialmente del posterior, que
hace conexión directa con las regiones caudales
HACES INTERNODALES
del nodo AV o el haz de His de modo que el
Conectan al nodo sinusal con el nodo AV Son 3 estímulo evitaría la porción cefálica del nodo
haces denominados anterior, medio y posterior AV. El haz de Mahaim, está constituido por fibras
(sinónimos de haz de Bachman, Wenckebach y cortas que provienen del haz de His para hacer
Thore/). En la figura 11 se ilustran las direcciones conexión con la cima del septum interventricular.
que siguen estos haces. El haz de Bachman rodea Estos haces son de gran importancia en la clín ica,
por delante la VCS y se divide en una ramificación pues explican la fisiopatología de los síndromes
que cruza hacia la Al (aurícula izquierda) y otra de preexcitación o conducción acelerada como el
que desciende por el sept um interauricular al Wolff-Parkinson-White y el Lown-Ganon-Levine
nodo AV; el haz de Wenckebach rodea por atrás (ver capítulo de ARRITMIAS).
a la ves
y se divide en 2 ramificaciones que se
dirigen una hacia la A l y la otra desciende al nodo
ARTERIAS Y VENAS CORONARIAS
AV en forma similar al ya descrito; el haz de Thorel
desciende por la crista termina/is y de ahí al nodo En los papiros smithsonianos que datan de 200
AV La participación de los tractos i nternodales en a.c. Se tiene la primera referencia que se hace
la activación auricular en el corazón normal no ha a los vasos del corazón. Fue Galeno (130 a.C.)
sido bien definida. Se piensa, con base a su rápida quien les puso el nombre de "coronarias" a estos
velocidad de conducción, que más bien sirve para vasos. Hombres célebres como Leonardo, Vesalio y
asegurar la llegada del impulso sinusal al nodo AV. Harvey describieron y representaron gráficamente
En fecha reciente Pastelin, Méndez y Moe han los vasos coronarios con asombrosa exactitud. Sin
demostrado su participación en la propagación de embargo, este conocimiento solamente fue de inte-
im pu lsos en Flutter auricular, así como su posible rés académico inclusive en 1768 cuando Heberden
participación en el llamado ritmo sinoventricular identificó como síndrome a la angina pectoris, y
(ver capítulo de ARRITMIAS). logró demostrar la relación entre angina pectoris
y obstrucción coronaria en la autopsia del célebre
cirujano inglés John Hunter en quien se demostró
HACES ANÓMALOS
"osificación" de las coronarias después de haber
Son puentes de tejido muscular especializado padecido en vida angina pectoris; en 1790, los
que permiten la estimulación prematura de los también patólogos Hillier, Parry y Jenner fueron
los que propusieron por primera vez en 1799 la
NODO SINUSAL
creencia de que la trombosis coronaria es la causa
TRACTO INTERNODAL ANTERIOR (BACHMAN) de la angina de pecho. Los clín icos Osler, Herrick
TRACTO INTERNODAL MEDIO (WENCKEBACH)
TRACTO INTERNODAL POSTERIOR (THOREL) y McKenzie a principios de ese siglo desarrollaron
los conocimientos sobre la relación entre la angina y
patología coronaria para llegar al concepto genérico
de que el problema central es el deficiente aporte
sanguíneo al miocardio. Vineberg con sus trabajos
pioneros intentó en la década de los 40 mejorar
este aporte sanguíneo con el desarrollo de la técnica
HAZ DE HIS
V.O. de im plantación de arterias mamarias internas a
V.I.
las coronarias. Fue sones quien en 1953 describió
la cinecoronariografía selectiva en el humano y
con ello vino el gran auge en el conocimiento de
FIGURA 11 Esquema de los tractos internodales. la historia natural de la cardiopatía isquém ica y el
(léase texto) avance de la cirugía de las coronarias, esta última
 ANATOMÍA CLÍNICA DEL CORAZÓN

SEPTUM INTERAURICUlAR

PARED
1-----VENTRICULAR

FIGURA 12 Los haces anómalos. Los

haces de Kent pueden localizarse en
las superficies diafragmáticas, ante-
rior y lateral del corazón

sobre todo a partir de la década de los 70. En el baja por el margen agudo (arteria marginal
presente se conoce a la cardiopatía isquémica derecha), y es la mayor de ellas).
como la causa principal de la muerte en países
d) A nivel de la cruz del corazón, la CD se acoda
desarrollados. Sobra decir que el conocim iento de
en forma de «U» en cuyo vértice nace una
la anatomía de las coronarias ha mostrado ser de
rama perforante que va al nodo AV (arteria
suma importancia como se verá en el capítu lo
del nodo A V) en el 90% de los casos.
de CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
Detrás de las valvas de la aorta, la pared de e) La rama terminal que se dirige hacia el
ese vaso tiene tres dilataciones llamadas senos de margen obtuso emite ramificaciones ventri-
Valsa/va. En la pared de los senos de Valsalva co- culares izquierdas que irrigan la mitad de la
rrespondiente a las valvas derecha e izquierda, se cara diafragmática del VI, y la descendente
encuentra el orificio de origen (ostium coronario) posterior da ramas perforantes que irrigan el
de las arterias coronarias derecha e izquierda. tercio posterior del septum cercano a la cara
diafragmática (figura 13). Asim ismo, de su
trayecto por el surco auriculoventricular se
CORONARIA DERECHA (CD)
desprenden pequeñas ramas auricu lares.
De su ostium se dirige hacia adelante y a la derecha,
pasa debajo de la orejuela derecha en dirección
CORONARIA IZQUIERDA (CI)
del surco auricu loventricular por el que corre, re -
basa el margen agudo y llega cerca de la cruz del Desde su origen en la aorta hasta su división se
corazón. En el 90% de los casos se divide aquí en le conoce como tronco de la coronaria izquierda,
dos ramas terminales: una de ellas (/a descendente el que tiene una longitud que varia entre 2 y 20
posterior) baja por el surco interventricular posterior mm. Se divide después en dos ramas terminales. La
en dirección del ápex, la otra sigue por el surco arteria descendente anterior que viaja en dirección
auriculoventricular para terminar cerca del margen del ápex por el surco interventricu lar anterior, y la
obtuso (figura 13). circunfleja que se dirige a la izquierda y corre por
el surco auriculoventncular.
Las ramas principales de la coronaria derecha
La descendente anterior puede terminar cerca
son:
de la punta aunque en el 60% de los casos contor-
a) La primera de ellas es la arteria del cono que nea el ápex y asciende más de 3 cm por el surco
se anastomosa con su similar que previene interventricular posterior.
de la circu lación coronaria izquierda (an i- La circunfleja rebasa el margen obtuso en el
llo de Vieussans). 90% de los casos, sin llegar a la cruz del corazón;
en el 1 O% restante, rebasa la cruz y constituye la
b) En un 55% de los casos da la arteria del nodo
descendente posterior.
sin usa/.
Las ramas de la A. descendente anterior son:
c) Ya sobre el surco auriculoventricular, emer-
gen de 3 a 4 ramas ventriculares derechas a) La arteria del cono, que se anastomosa,
que son largas y delgadas y corren por la (como se dijo) con la arteria del cono de la
superficie anterior del VD. La última de éstas, CD para formar así, el arco de Vieussens.
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CARDIOLOGIA

A. DEL CONO

FIGURA 13 Circulación coro-

A. MARGINAL DERECHA _ __
naria derecha. A = arteria, 0.1.
A.DESCENDENTE POSTERIOR - - - = orejuela izquierda, O.D. =
orejuela derecha (ésta se muestra
levantada), A.D. = aurícula dere-
cha, A.P. = arteria pulmonar

b) Las arterias diagonales, que se desprenden b) Ramas ventriculares izquierdas que t ienen
en ángulo agudo, son paralelas entre sí. Se gran variabilidad entre un corazón y ot ro a
distribuyen por la pared libre del VI y se d i- excepción de una rama constante que corre
rigen d iagonalmente hacia el margen obtuso. por el margen obtuso al cual irriga en toda
Son por lo general 3 y se denominan: 1 a., su extensión que recibe nombre de arteria
2a. y 3a. diagonales (figura 14). marginal obtusa o marginal izquierda.
e) Cerca del origen de la marginal obtusa nace
e) Las arterias septales, que se desprenden en
una rama auricular izquierda llamada arteria
ángulo promedio de 60º y penetran por el
circunfleja auricular que corre paralela a la
sept um.
circunfleja sobre la superficie de la A l. Como
d) Emergen otras ramas menores que irrigan la ya fue mencionado, en el 1 O % de los casos,
pared anterior del VD. la descendente posterior es rama de la circun-
fleja, en cuyo caso todo el septum es irrigado
Las ramas de la c ircunfleja son: por la circulación coronaria izqu ierda.
a) La arteria del nodo sinusal en el 45% de los Debe aclararse que al hablar de ramas term i-
casos . nales ha sido con fines didáct icos ya que existen

A. DESCENDENTE _ ___,__ __
ANTERIOR
RAMAS SEPTALES - - , . . . - ~
-----+--- RAMA VENTRICULAR

- - - - A. CIRCUNFLEJA
AURICULAR

3 a., 2a. y 1 a.
A. DIAGONALES
- - - A. MARGINAL
OBTUSA

FIGURA 14 Circulación corona-

ria izquierda.
 ANATOMÍA CLÍNICA DEL CORAZÓN

en todos los corazones normales comun icaciones a partir del cual

,,
este vaso recibe el nombre de seno
anastomóticas entre ramas de una misma arteria coronario. Este sigue por el surco auricu loventricu-
coronaria (homoanastomosis) y entre ramas de,, di- lar izquierdo, hasta llegar a la pared posteroinferior
fe rentes arterias (anastomosis i ntercoronarias). Estas y paraseptal de la AD, a donde desemboca, poco
se encuentran en los septa y en las paredes libres, antes de su entrada la AD, el seno coronario recibe
en el ápex y en la cruz. La longitud y el diámetro de a la pequeña vena card iaca y a la interventricular
estas anastomosis au mentan con la edad y alcanzan posterior (figura 15).
sus dimensiones normales a los 20 años de edad. Es im portante recordar las relaciones entre las
Bajo la influencia de isquemia, sus dimensiones desembocaduras de la VCI, el seno coronario y el
anatómicas e im portancia funcional aumentan. orificio tricuspídeo, cuyo conocimiento es de gran
utilidad práctica durante el cateterismo cardiaco o
cuando se instala un marcapasos transvenoso ya
DRENAJE VENOSO
que por su vecindad, frecuentemente se puede
Una parte de éste y proveniente de la AD pri- avanzar el catéter a través de la VCI o del seno
mordialmente, se hace directamente a cavidades coronario en lugar de pasar al VD.
derechas por las pequeñas venas de Tebesio, que
drenan cerca de los tabiques. Otra vía, de mayor
GRANDES VASOS
calibre, es el de las venas cardiacas anteriores que
corren paralelas a las ramas de la CD y que conflu- El tron co de la arteria pulmonar (AP) nace por
yen en una sola vena colectora que desemboca por delante y a la izquierda de la aorta, mide de 4 a 5
el borde inferior de la orej uela derecha, a la AD. El cm de longitud y su diámetro es de 3 cm. Se dirige
drenaje venoso del VI se lleva a cabo primordial- hacia arriba, atrás y un poco a la izquierda para
mente por las venas tributarias del seno coronario. dividirse en rama derecha e izquierda de la arteria
De la superficie del V I confluyen venas tributa- pulmonar. La dirección de la rama derecha es casi
rias a la vena interventricular anterior que del ápex 90º del ej e del tronco y el de la rama izqu ierda
se dirige al surco auriculoventricu lar izquierdo en parece continuación hacia atrás y abajo de dicho
donde recibe el nombre de gran vena cardiaca a la tronco.
c ual también desembocan venas que drenan al VI. El tronco de la aorta o aorta ascendente, nace
Poco después de rebasar al margen obtuso una val- por detrás de la pulmonar, se dirige hacia adelante
va que emerge del borde inferior delimita el punto por la cara lateral derecha del mismo vaso y cruza

VENAS CARDIACAS
ANTERIORESGRA v.c.s.
GRAN VENA CARDIACA

VENA O BLICUA A .D.

DE MARSHALL
A.D.

~ + - V.INTERVENTRI·
CULAR ANTERIOR

SENO
CORONARIO

11 PEQUEÑA VENA CARDIACA

m
FIGURA 15 Drenaje venoso del corazón. A: vista anterior. B: vista
posteroinferior. Obsérvese el sistema de las venas cardiacas ante-
riores que desembocan por debajo de la orejuela derecha (O.O.) a
la aurícula derecha (A.O.). La gran vena interventricular anterior que
al llegar al surco auriculoventricular izquierdo toma el nombre de
gran vena cardiaca; por dentro de este vaso una valva marca el inicio
del seno coronario, que por fuera se puede señalar con el punto de
confluencia de la vena oblicua de Marshall
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CARDIOLOGIA

por enfrente a su rama derecha; en este punto

describe un arco (cayado o arco aórtico) que pasa
por encima del sit io de bifurcación de la AP y se
dirige hacia atrás y a la izquierda.
La altura máxima promedio del arco es aproxi-
madamente a 2.5 cm debajo de la horquilla su-
praesternal. Terminando el arco, la aorta desciende
por detrás de la rama izquierda de la pulmonar y
por el borde anterolateral de la columna torácica CAVIDAD

(aorta descendente a aorta torácica).

HOJA PARIETAL

PERICARDIO FIGURA 16 Pericardio. Esquema que ilustra la

relación entre esí de las hojas pericárdicas, parietal
Es una membrana serofibrosa que rodea al cora- y visceral, así como con la superficie del corazón
zón. Se ha comparado a un globo laxo en el que (léase texto)
se sumerge el corazón de modo que la superficie
de este globo que está en íntimo contacto con el entonces la línea media y ascienden por el tracto
corazón sería el eq uivalente del pericardio visceral espinotalámico ventral para terminar en el núcleo
y la superficie que se refleja a la altura de los tron- posteroventral del tálamo.
cos arteriales para rodear nuevamente al corazón La inervación simpática eferente se origina en
sería el pericardio parietal (figura 16). Entre ambas la médula espinal a nivel torácico superior en los
membranas quedan las superficies internas y sero- ganglios cervicales superior medio e inferior que
sas que miran al interior de la cavidad pericárdica, dan lugar a los nervios card iacos superior medio e
la cual es un espacio virtual que contien e líquido inferior para constituir, al unirse, el plexo cardiaco.
lubricante en cantidad de 1 O a 20 mi. Cuando este La vía parasimpática eferente se origina en el bulbo,
líquido pericárd ico se encuentra en exceso de 50 viaj a por el vago, y se une al plexo cardiaco.
mi se habla de derrame pericárdico. El pericardio El sistema simpático inerva a todo el corazón,
parietal se encuentra fijado por ligamentos fibrosos el parasimpático inerva al nodo sinusal, aurícu las,
al esternón, diafragma y columna vertebral. nodo AV y troncos principales de las coronarias,
siendo su d istribución a los ventrículos muy po-
INERVACIÓN bre. Vale la pena mencionar que a la presencia
El pericardio, t ej ido conj unti vo y paredes del de t erm inaciones parasimpáticas, local izadas
corazón tienen receptores que llevan los impulsos preferentemente en la cara posterior del corazón,
aferentes por axones periféricos sensoriales a los alrededor del nodo AV, se ha atribuido la aparición
plexos simpáticos por sus ganglios C2 a T4 en donde de reacciones vagales con mucha mayor frecuencia
se localizan los cuerpos de las neuronas. De aquí los en infartos de localización diafragmática (equiva-
im pulsos pasan a una neurona de segundo orden a lente a) reflejo de Bezold-Jarisch en animales de
las astas posteriores de la médula. Estas fibras cruzan experimentación).