m3 Cap1 Traum Craneoenc Tum Cerebrales.

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CURSO ON-LINE
Módulo 3. Capítulo 1
SOPORTE NUTRICIONAL EN OTRAS
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS:
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Y TUMORES CEREBRALES
Dra. María Carolina Dassen
Dra. Isabel Viña Bas
www.cursonutricionycerebro.es
Con la colaboración de: Con el aval de:

CURSO ON-LINE
MÓDULO 3. CAPÍTULO 1
SOPORTE NUTRICIONAL EN OTRAS
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS:
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Y TUMORES CEREBRALES
Dra. María Carolina Dassen

Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Dra. Isabel Viña Bas

Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
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[MÓDULO 3] Capítulo 1. Soporte nutricional en otras enfermedades
neurológicas: traumatismo craneoencefálico y tumores cerebrales
RESUMEN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una situación clínica de alta letalidad y discapacidad a
nivel mundial. Esta enfermedad está muy influenciada por las características demográficas de la
población. Actualmente, en España, la edad media de la población que la sufre ha aumentado
respecto a años previos, y la causa más frecuente son las caídas.
La clasificación más utilizada para definir la severidad del TCE es la escala de Glasgow (GCS).
Según la misma, se estima que un TCE severo, definido por un GCS <8, supone un 10% de todos
los TCE.
Esta patología genera una situación clínica con predisposición a la isquemia, la hipotensión y la
hipoxia.
Respecto a los tumores cerebrales, estos pertenecen a un grupo heterogéneo de distintas líneas
celulares. Los síntomas iniciales dependerán principalmente de la localización que presente, sien-
do la más frecuente el déficit neurológico progresivo. La desnutrición relacionada con la presen-
cia de tumores cerebrales puede afectar entre el 30 y el 93,7% de los pacientes, presentándose
desde el diagnóstico o a lo largo del desarrollo de la enfermedad, complicando la evolución
clínica del paciente, aumentando su morbimortalidad. Este tipo de pacientes debe ser sometido
a una terapia específica, y a un tratamiento para el alivio de los síntomas: dolores de cabeza,
crisis convulsivas, pérdida de funciones motoras, sensitivas, etc.
El tratamiento nutricional de los TCE y de los tumores cerebrales debe ser individualizado, ajus-
tándose a las necesidades de cada paciente. En los TCE, las guías actuales recomiendan que el
soporte nutricional forme parte del abordaje multidisciplinar y se instaure precozmente una vez
que el paciente se encuentre estabilizado. La nutrición ha demostrado ser una pieza clave, ya
que puede modificar el curso de esta entidad.
En el caso de los tumores cerebrales, una evaluación nutricional precoz que permita establecer un
diagnóstico nutricional e iniciar un plan de tratamiento, favorecerá obtener un adecuado estado
nutricional para hacer frente a los tratamientos oncológicos indicados.
La actividad física en ambos tipos de patologías deberá ajustarse a la situación clínica del
paciente, y se indicará tras una valoración funcional completa que permita identificar las prin-
cipales limitaciones para optimizar los ejercicios recomendados. Se debe estimular en forma
progresiva al paciente para realizar actividades que le permitan recuperar su situación basal
de manera parcial o completa.
Por lo tanto, el abordaje multidisciplinar e individualizado del TCE y de los tumores cerebrales
es imprescindible para lograr una óptima recuperación de aquellos pacientes con posibilidades
de hacerlo.
Palabras clave: traumatismo cráneoencefálico, paciente crítico, guías clínicas, ASPEN, ESPEN, nutri-
ción, tumor cerebral, localización, disfagia, mucositis, xerostomía, inmunonutrientes.
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ÍNDICE
Objetivos.............................................................................................................................................................. 5
1. Introducción.................................................................................................................................................... 6
2. Traumatismo craneoencefálico.................................................................................................................. 7
2.1. Generalidades.............................................................................................................................. 7
2.2. Fisiopatología del traumatismo craneoencefálico.................................................................. 8
2.3. Soporte nutricional en el traumatismo craneoencefálico...................................................... 9
2.4. Valoración nutricional del paciente con traumatismo craneoencefálico severo ............11
2.5. Actividad física postraumatismo craneoencefálico..............................................................15
3. Tumores cerebrales ....................................................................................................................................17

3.1. Introducción. Peculiaridades del abordaje nutricional de los pacientes
con tumores cerebrales...............................................................................................................18
3.2. Valoración nutricional en los pacientes con tumores cerebrales........................................19
Screening nutricional.............................................................................................................19
Cálculo y distribución de los requerimientos energéticos.............................................20
3.3. Optimización de la dieta y suplementación nutricional......................................................21
Objetivos de la optimización de la dieta en pacientes con tumores cerebrales.....21
Dietas especiales en pacientes con tumores cerebrales: dieta de disfagia,
dieta para personas con xerostomía y/o mucositis.......................................................22
Suplementación nutricional oral específica en tumores cerebrales.............................24
3.4. Soporte nutricional avanzado en tumores cerebrales.........................................................25
Nutricion enteral, vías de administración más recomendadas, tipos de fórmulas...25
Nutrición parenteral en tumores cerebrales: cuándo considerarla.............................26
4. Mensajes para llevar a casa.....................................................................................................................28
5. Bibliografía .................................................................................................................................................29
5.1. Artículos imprescindibles............................................................................................................30
5.2. Sitios web recomendados.........................................................................................................30
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OBJETIVOS
1. Conocer las herramientas actualmente utilizadas en la valoración del estado nutricional de

los pacientes con TCE y tumores cerebrales.
2. Aprender a calcular los requerimientos energéticos y proteicos, que deben recibir estas
poblaciones especiales de pacientes.
3. Profundizar en las distintas modalidades de tratamiento médico nutricional e indicaciones

de inicio de estas.
4. Reconocer la obesidad sarcopénica como una entidad independiente que requiere

soporte nutricional específico.
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1. INTRODUCCIÓN
El TCE es una situación clínica que se produce como consecuencia de la acción de una fuerza externa
que impacta directamente en la cabeza o en el cuerpo, alterando como consecuencia la función
cerebral1. Es una afección de alta letalidad, con una incidencia de 30-50 millones de casos nuevos
por año2. En España, esta incidencia es de 200 casos nuevos cada 100.000 habitantes. El 70% tienen
buena recuperación, el 15% mueren y el 15% restante quedan funcionalmente incapacitados2.
Los tumores cerebrales son un grupo heterogéneo de tumores de distintas líneas celulares. En España los
tumores primarios del sistema nervioso central (SNC) corresponden a un 2% de todas las neoplasias,
los más frecuentes son los meningiomas (tumor benigno más frecuente del SNC [>30%] seguidos por
los gliomas (tumor maligno más frecuente del SNC) [15-17%]. Los tumores más frecuentes del SNC,
sin embargo, son las metástasis, su origen primario son el cáncer de pulmón, la mama y la piel. La
incidencia es mayor en hombres de raza blanca. La edad de presentación en adultos es a partir de
los 45 años.
Los síntomas iniciales de un tumor cerebral dependerán principalmente de su localización, siendo el

más frecuente el déficit neurológico progresivo. Estos síntomas pueden ser consecuencia del efecto
masa, la hipertensión endocraneal, la alteración en la producción de hormonas o la destrucción de
estructuras cerebrales.
El objetivo de una evaluación nutricional completa en ambas patologías es recopilar la información

necesaria para establecer un diagnóstico nutricional precoz y poder establecer un plan terapéutico,
con el fin de conseguir un adecuado estado nutricional que permita al paciente hacer frente a los
tratamientos indicados.
6
2.TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
2.1. Generalidades
La causa principal del TCE son las caídas desde la propia altura, las cuales han cuadriplicado
su frecuencia, pasando de tener una incidencia del 8% al 36%2. La media de edad en países
desarrollados ha aumentado respecto a años previos en 12 años, con un mayor aumento en proporción
del sexo femenino, pasando de un 22 a un 33%2.
Existen diferentes clasificaciones para abordarlo, pero la más utilizada es la que le evalúa según
su gravedad, la GCS (Tabla 1), considerándose un TCE leve cuando la puntuación oscila entre 13
y15 puntos, moderado entre 9 y 12 puntos, y severos por debajo de 8; otras clasificaciones valoran
hallazgos fisiopatológicos o pronósticos. Los TCE severos definidos por la GCS <8 suponen entre el
5 y el 10% de todos los TCE.
Esta patología es muy heterogénea y requiere individualizar el soporte terapéutico en cada caso
en particular.
Tabla
1 Escala de Glasgow
MANIFESTACIÓN REACCIÓN PUNTUACIÓN

Apertura de ojos Espontáneamente (no implica consciencia de los hechos) 4
Cuando se le habla 3
Al dolor 2
Nunca 1
Respuesta verbal Orientado en tiempo, persona y lugar 5
Lenguaje confuso, desorientado 4
Inapropiado (grita, reniega) 3
Ruidos, quejidos, gemidos 2
Respuesta motora Obedece instrucciones 6
Localiza el dolor 5
Se retira (se aleja del estímulo) 4
Flexión anormal 3
Según la escala de Glasgow (GCS), los pacientes presentarán un traumatismo craneoencefálico leve (GCS de
13-15), moderado (GCS de 9-12) o severo (GCS de 3-8).
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En cuanto al soporte nutricional, en el TCE moderado-severo, se pueden utilizar, de forma general,

las recomendaciones indicadas por las guías de soporte para el paciente crítico. En esta situación,
existe un estado hipermetabólico con un incremento del gasto energético y de pérdidas proteicas3
-que deben ser cubiertos en forma precoz. Además, con frecuencia, se presentan otras lesiones y
daños de órganos asociados que nos obligan a realizar ajustes específicos en el soporte nutricional.
Estamos, por lo tanto, frente a una patología de elevada prevalencia con importante morbimortalidad,
que precisa de un equipo multidisciplinar para su abordaje integral. La nutrición es una pieza
clave dentro de este abordaje, ya que puede modificar el curso de esta entidad y brindar una
oportunidad única para favorecer la recuperación neuronal tras el traumatismo4. La nutrición precoz
en los pacientes con TCE moderado-severo se asocia a una menor tasa de infecciones y a una mejoría
en los resultados de sobrevida y reducción de discapacidad3, por tanto, es imprescindible realizar
una adecuada valoración nutricional y seguimiento de estos pacientes.
2.2. Fisiopatología del traumatismo craneoencefálico

La rapidez del proceso de aceleración/desaceleración del encéfalo por una fuerza mecánica genera
disrupción de las membranas celulares y altera la integridad axonal, produciendo una cascada
molecular. La normalización del metabolismo cerebral, optimizando la función cerebrovascular y la
red de conectividad axonal, permite una adecuada recuperación tras el incidente1.
Hay dos momentos en la evolución fisiopatológica de un TCE que deben ser tenidos en cuenta, el
momento en el que se genera el daño primario que ocurre en el parénquima cerebral inmediatamente
tras el impacto, sobre las que el médico no tiene ningún tipo de control, y el momento en que se
genera el daño secundario que se pone en marcha tras el impacto (edema, lesiones isquémicas
e infecciosas, hematomas y hemorragias), que se manifiesta patológica o clínicamente desde
minutos hasta horas posteriores. Este último es considerado potencialmente evitable mediante una
adecuada monitorización neurológica y tratamiento precoz. La lesión secundaria se debe a una serie
de procesos metabólicos, moleculares e inflamatorios iniciados en el momento del traumatismo. La
isquemia cerebral es la lesión secundaria de mayor prevalencia de los TCE graves que fallecen a
causa del traumatismo.
La isquemia, la hipotensión y la hipoxia, se presentan en más de un tercio de estos pacientes, siendo

los predictores más potentes de mortalidad. Las lesiones isquémicas generan una serie de cascadas
bioquímicas que son responsables del daño final del parénquima encefálico. Actualmente se utiliza el
concepto neuroprotección para hacer referencia a los tratamientos que se aplican con el fin de frenar
las cascadas metabólicas en estos pacientes.
Situaciones clínicas frecuentes como las convulsiones aumentan el metabolismo cerebral, incrementando
la ratio metabólica de la glucosa hasta un 50%, debiendo ser controladas oportunamente de forma
precoz.
8
En lo que respecta al soporte nutricional, las guías actuales recomiendan que sea temprano, porque
se ha visto que influye favorablemente en la reducción de la tasa de mortalidad y de discapacidad
tras un TCE moderado-severo5,6.
2.3. Soporte nutricional en el traumatismo craneoencefálico

En los pacientes que presentan un TCE grave, existe una situación de hipercatabolismo asociado a
una respuesta inflamatoria sistémica que favorece el desarrollo de complicaciones infecciosas y el
fallo multiorgánico, prolongando la estancia hospitalaria e incrementando la mortalidad si no se
instauran las medidas adecuadas5.
Los objetivos que se persiguen al instaurar el tratamiento nutricional incluyen: prevenir o reducir la
desnutrición relacionada con el proceso agudo instaurado, atenuar la respuesta metabólica al estrés
físico, prevenir el daño oxidativo tras la injuria celular, modular la respuesta inmune y mantener la
integridad del tracto gastrointestinal5.
El momento idóneo para iniciar el soporte nutricional que permita lograr reducir la mortalidad es aún
motivo de controversia. Con un nivel de evidencia II A, la guía de manejo del TCE severo recomienda
cubrir los requerimientos energéticos basales a partir del quinto día postinjuria, intentando alcanzar
una cobertura total de los requerimientos a partir del séptimo día6. Con nivel de evidencia IIB, esta
misma guía recomienda la utilización de nutrición enteral (NE) de manera postpilórica para reducir
la incidencia de neumonía asociada a respirador5. Sin embargo, este beneficio no se ha asociado a
una reducción en el tiempo de uso del respirador ni en la estancia hospitalaria o en la mortalidad6.
Según las guías de la Asociación Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN), se debe iniciar
el soporte nutricional en el paciente crítico tras un TCE en forma temprana dentro de las primeras
24-48 h postinjuria, y deberá incrementarse el aporte de nutrientes en forma progresiva para lograr
cubrir los requerimientos completamente dentro de la primera semana de estancia hospitalaria.
Es necesario suministrar un adecuado aporte de macro nutrientes y micronutrientes, según los
requerimientos energéticos establecidos para cada paciente, y realizar un adecuado control del perfil
glucémicos. Las guías de la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN) recomiendan
iniciar el soporte nutricional en este grupo de pacientes a partir de las 48 hs de la injuria, una vez
pasado el periodo temprano de la fase aguda de la enfermedad4.
Se priorizará la dieta oral sobre la NE y nutrición parenteral (NP) en los pacientes que puedan
realizarlo4-6.
Por otra parte, se priorizará la administración de NE siempre que sea posible en los pacientes que
no logren cubrir sus necesidades energéticas por vía oral, y en aquellos casos en que la misma esté
contraindicada o no se cubran los requerimientos energéticos establecidos, se iniciará la NP total o
complementaria, siendo su inicio igual de precoz que en la NE4-6.
Como norma general, la NE se iniciará en el estómago mediante la colocación de una sonda

nasogástrica (SNG), y se progresará lentamente en caso de alto riesgo de aspiración4-6.
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Entre los beneficios del soporte nutricional por vía enteral, destacan: el de mantener la integridad
estructural del aparato gastrointestinal, conservando la altura de las vellosidades y favoreciendo
la producción de inmunoglobulina A por el tejido linfoide asociado con el intestino, y modular la
respuesta al estrés y la respuesta inflamatoria sistémica, permitiendo atenuar la severidad de la
enfermedad. En una revisión de la Cochrane de 2006, se destaca que el soporte de NE no solo
reduciría la atrofia intestinal, sino que preservaría la flora intestinal, reduciendo las complicaciones
sépticas que se originan de su disfunción3.
Para la ASPEN, la NE precoz es una estrategia terapéutica necesaria, ya que ha demostrado reducir
la severidad de la enfermedad, disminuir las complicaciones y reducir la estancia hospitalaria (LOS)
en las unidades de cuidados intensivos (UCI), teniendo un impacto favorable en la estancia de los
pacientes de unidades de vigilancia intensiva5.
Entre los criterios para suspender la NE en pacientes con TCE grave, se encuentra la inestabilidad
hemodinámica, teniendo especial cuidado en aquellos casos que requieren drogas vasopresoras4 en el
momento del inicio de las mismas, o en caso de necesidad de incrementar las dosis, por imposibilidad
en el control hemodinámico de estos pacientes. Es muy importante estar atento a la aparición de
distensión abdominal, al incremento de residuo gástrico, a la reducción de ruidos hidroaéreos o a la
aparición de acidosis metabólica que indiquen posibilidad de isquemia intestinal como complicación6.
En cuanto a la tolerancia a la NE, las guías ASPEN recomiendan evaluarla mediante la exploración
física, la ausencia de síntomas digestivos, como el dolor o la distensión, la adecuada expulsión de
gases y el ritmo intestinal presente. No recomienda realizar de forma rutinaria la medición del
residuo gástrico.
El inicio de la NP total deberá valorarse según las guías ESPEN en pacientes. con desnutrición grave y
contraindicación de NE a partir del tercer día postinjuria6. En los pacientes que requieren NP durante
la primera semana de la injuria, la NP no demostró ser superior a la NE, y no se ha asociado a mayor
número de complicaciones7 (Tabla 2).
Tabla
2 Criterios de suspensión de nutrición enteral según ESPEN*
̧ Shock hemodinámico.
̧ Hipoxemia severa, hipercapnia o acidosis metabólica.
̧ Sangrado activo de tubo digestivo.
̧ Isquemia intestinal.
̧ Fístula de alto débito.
̧ Débito por sonda nasogástrica mayor a 500 cc.
*ESPEN: Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral.
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2.4. Valoración nutricional del paciente con traumatismo craneoencefálico

severo
La valoración nutricional debe realizarse en el momento del diagnóstico del TCE y repetirse durante
todo el proceso de la enfermedad, para hacer los ajustes adecuados según las diferentes etapas
por las que transita el paciente. En el caso de estar en la UCI, el screening (cribado) debe realizarse
si el paciente supera las 48 hs de ingreso en dicha unidad.
En el caso de los TCE graves, se utilizarán herramientas de screening para pacientes críticos. Si bien
actualmente no hay ninguna que se encuentre validada, suelen utilizarse con frecuencia el cribado de
riesgo nutricional de 2022 (NRS-2002, Nutritional Risk Screening-2002) y la herramienta universal de
detección de desnutrición (MUST, Malnutrition Universal Screening Tool)5 (Tabla 3 y Tabla 4).
Tabla
3 Nutritional Risk Screening (NRS - 2002)
SCREENING INICIAL SÍ NO
1 Índice de masa corporal (IMC) <20,5.
2 El paciente ha perdido peso en los últimos 3 meses.
3 El paciente ha disminuido su ingesta en la última semana.
4 Está el paciente gravemente enfermo.
Si la respuesta es afirmativa en alguno de los 4 apartados, realice el screening final.
Si la respuesta es negativa en los 4 apartados, reevalúe al paciente semanalmente. En caso de que el
paciente vaya a ser sometido a una intervención de cirugía mayor, valorar la posibilidad de soporte
nutricional perioperatorio para evitar el riesgo de malnutrición.
ESTADO NUTRICIONAL SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
(incrementa de los requerimientos)
NORMAL, Normal. Ausente. Requerimientos nutricionales
PUNTUACIÓN: 0 Puntuación: 0. normales.
DESNUTRICIÓN Pérdida de peso >5% en los últimos Leve. Fractura de cadera, pacientes
LEVE, 3 meses o ingesta inferior al Puntuación: 1. crónicos, complicaciones agudas
PUNTUACIÓN: 1 50-75% en la última semana. de cirrosis. Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, hemodiálisis,
diabetes, enfermos oncológicos.
DESNUTRICIÓN Pérdida de peso >5% en los Moderada. Cirugía mayor abdominal, accidente
MODERADO, últimos 2 meses o IMC de 18,5- Puntuación: 2. vascular cerebral, neumonía severa y
PUNTUACIÓN: 2 20,5 + estado general deteriorado tumores hematológicos.
o ingesta entre el 25-60% de los
requerimientos en la última semana.
DESNUTRICIÓN Pérdida de peso mayor del 5% Grave. Traumatismo craneoencefálico,
GRAVE, en un mes (>15% en 3 meses) Puntuación: 3. trasplante medular.
PUNTUACIÓN: 3 o IMC <18-5 + estado general Pacientes en cuidados intensivos
deteriorado o ingesta de 0-25% (APACHE >10).
de los requerimientos normales la
semana previa.
(continúa)
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Puntuación + Puntuación: = Puntuación total:

Edad si el paciente es > 70 años sumar 1 a la puntuación obtenida = puntuación ajustada por la edad.
Si la puntación es ≥3, el paciente está en riesgo de malnutrición y es necesario iniciar el soporte nutricional.
Si la puntuación es <3, es necesario reevaluar semanalmente. Si el paciente va a ser sometido a cirugía ma-
yor, iniciar soporte nutricional perioperatorio.
NOTA: Prototipos para clasificar la severidad de la enfermedad:
Puntuación 1: Paciente con enfermedad crónica ingresado en el hospital debido a complicaciones. El paciente
está débil pero no encamado. Los requerimientos proteicos están incrementados, pero pueden
ser cubiertos mediante la dieta oral o los suplementos.
Puntuación 2: Paciente encamado debido a la enfermedad, por ejemplo, por cirugía mayor abdominal.
Los requerimientos proteicos están incrementados notablemente, pero pueden ser cubiertos,
aunque la nutrición artificial se requiere en muchos casos.
Puntuación 3: Pacientes en cuidados intensivos, con ventilación mecánica, etc. Los requerimientos proteicos están
incrementados y no pueden ser cubiertos a pesar del uso de nutrición artificial. El catabolismo
proteico y las pérdidas de nitrógeno pueden ser atenuadas de forma significativa.
Kondrup J, et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): Clin Nutr, 2003.
Tabla
Escala MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
4
PASO 1 + PASO 2 + PASO 3
Puntuación del índice de Puntuación de la pérdida Puntuación del efecto de las
masa corporal (IMC) de peso enfermedades agudas
IMC (Kg/m2) Puntuación Pérdida de peso Involuntaria El paciente está muy enfermo
en los últimos 3-6 meses y no ha habido, o es probable
>20 (>30 obesidad) = 0 % Puntuación que no vaya a haber, aporte
18,5-20 =1 >5 =0 nutricional durante >5 días.
<18,5 =2 5-10 =1 2 puntos
>10 =2
Si no puede obtener la estatura Es improbable que el efecto de

ni el peso, consulte al dorso las las enfermedades agudas tenga
medidas alternativas y el uso de aplicación fuera del hospital.
criterios subjetivos Véase más información en el
PASO 4 manual explicativo “MUST”
Riesgo global de malnutrición
Sume las puntuaciones para calcular el riesgo global de malnutrición
0 puntos: riesgo bajo; 1 punto: riesgo intermedio; 2 o más puntos: riesgo alto
12
La ASPEN recomienda el NRS-2002 o el NUTRIC score5. (Tabla 5). Sin embargo, otras sociedades
como la ESPEN destacan la importancia de tener presentes las limitaciones de ambas a la hora de
sacar conclusiones, en el caso del NRS-2002 si bien destaca su facilidad para ser realizada asociada
a un valor predictivo positivo para mortalidad, por el momento, su utilidad carece de la evidencia
necesaria. En el caso del NUTRIC Score la ESPEN no la recomienda abiertamente, ya que esta
herramienta no incluye ningún parámetro nutricional y, cuando es comparada con las herramientas
de screening habituales, presenta resultados variables4.
Tabla
5 NUTRIC Score
VARIABLE RANGO PUNTUACIÓN

Edad <50 0
50-74 1
>75 2
APACHE 2 <15 0
15-19 1
20-27 2
<28 3
Evaluación secuencial de insuficiencia orgánica <6 0
(SEFA, Sequencial Organ Failure Assessment) 6-9 1
<10 2
Comorbilidades 0-1 0
>2 1
Días de estancia hospitalaria hasta el ingreso en la unidad <1 0
de cuidados intensivos >1 1
Interleucina-6 (IL-6) 0-400 0
>400 1
Puntuación
6-10: asociado a peores resultados clínicos (mortalidad, ventilación). Pacientes que más se van a benefi-
ciar de un soporte nutricional agresivo.
0-5: bajo riesgo nutricional.
Puntuación sin incluir IL-6

5-9: Asociado a peores resultados clínicos (mortalidad, ventilación). Pacientes que más se van a beneficiar
de un soporte nutricional agresivo.
0-4: Bajo riesgo nutricional.
Es aceptable no incluir IL-6 si no está disponible, ha demostrado poca contribución a la capacidad predic-
tiva del NUTRIC Score.
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La valoración nutricional completa incluye una adecuada historia clínica, exploración física, estudio
de composición corporal y de masa muscular y funcionalidad. Los parámetros de laboratorio, como
la proteína C-reactiva, albúmina y prealbúmina, son útiles para conocer el nivel de inflamación
presente. La albúmina no se considera un parámetro nutricional, sino un marcador de severidad.
La bioimpedanciometría (BIA), bioelectrical impedance analysis es una técnica sencilla, económica y

rápida que puede brindarnos información respecto a la composición corporal y ayudarnos a conocer
la masa magra de nuestros pacientes. El ángulo de fase tiene valor pronóstico en pacientes críticos4.
Su práctica habitual aún no se realiza en la UCI.
La ecografía nutricional complementa a la BIA, nos aporta información respecto a la masa muscular
y la calidad del músculo. Cambios en la misma durante la estancia se relacionan con el desarrollo
de sarcopenia. La ASPEN la propone como estrategia posible a utilizar, debido a la practicidad y el
bajo coste de esta, sin embargo, debemos tener presenta que actualmente se necesitan tener puntos
de corte para la población y la patología específica. Esta técnica es muy útil para ser utilizada como
método comparativo de evolución en un mismo paciente.
La valoración de la función muscular se realizará con el dinamómetro, y se categorizará según el

sexo y la edad.
En lo que respecta al cálculo de requerimientos energéticos del paciente con TCE en la UCI, la mejor
técnica para calcularlo es la calorimetría indirecta. En los casos en los que no se disponga de la misma,
se utilizarán ecuaciones (actualmente no hay ninguna recomendada como ideal). La ASPEN, en su guía
de 2016, propone ajustar las kcal al peso del paciente (12-25 kcal/kg/día al inicio de tratamiento y
25-30 kcal/kg/día para cubrir las necesidades) excepto en obesos5,7,8.
El ajuste se realizará de forma individualizada, dependiendo de la severidad del traumatismo, de

la presencia de convulsiones, de la presencia de alteraciones en otros órganos y de la administración
de medicación, como es el caso de los sedantes, anticonvulsivos y miorrelajantes.
Inicialmente se iniciará el soporte nutricional que permita cubrir menos del 70% del gasto energético
en reposo durante la primera semana4.
El aporte proteico de los pacientes con TCE grave es aún motivo de controversia en diferentes guías.
Las guías ASPEN 2021 se mantienen en las mismas recomendaciones realizadas en 2016, sugiriendo
un aporte entre 1,2-2 g/kg día, aunque valoran la posibilidad de precisar requerimientos proteicos
hasta 2,5 g/kg/día8, las guías ESPEN recomiendan alcanzar en forma progresiva un aporte de
1,3-1,5 g/kg/día4.
En los pacientes obesos, se recomienda un alto aporte proteico, aunque no se ha definido aún una
recomendación específica. Como en el resto de los pacientes, el objetivo principal será el de minimizar
la pérdida de masa magra y realizar una adecuada evaluación de los requerimientos energéticos,
14
utilizando el peso ajustado, y de los requerimientos proteicos, utilizando el peso ideal4,7,8. Las guías
ESPEN recomiendan, en los casos de no contar con calorimetría indirecta ni con una herramienta que
calcule la masa magra, como la tomografía computarizada, realizar un aporte proteico de 1,3 g/kg/día.
La nutrición hipocalórica hiperproteica podría mejorar los resultados, debido a una menor tasa
de complicaciones infecciosas y un mejor control de la hiperglucemia8. No se debe exceder el 60-70%
de los requerimientos energéticos o administrar 11-14 kcal/peso real o 22-25 kcal/peso ideal/día,
con un aporte proteico de 1,8-2,1 g/peso ideal/día si el índice de masa corporal (IMC) está entre
30-40 kg/m2, y 2-2,5 g/peso ideal/día si el IMC es >40 kg/m8.
En cuanto al tipo de fórmulas recomendadas en el paciente con TCE, se sugiere valorar las específicas
para diabetes en caso de hiperglucemia. Dosis adicionales de glutamina (0,2-0,3 gr) durante los
primeros días han resultado ser beneficiosas en pacientes con trauma severo, por lo que deberá
tenerse en cuenta en los casos en los que el TCE se asocie a politrauma4. La ASPEN recomienda
utilizar fórmulas poliméricas inmunomoduladoras y suplementos con ácido docosahexaenoico (DHEA)
y ácido eicosapentaenoico (EPA), ya que favorecerían una recuperación más rápida en este grupo
específico de pacientes5.
Debemos tener presente en el momento de ajustar el aporte de macronutrientes, que algunos fármacos
como el propofol pueden aportar lípidos en forma extra, y que la sueroterapia con dextrosa es una
fuente de hidratos de carbono.
Finalmente, debemos recordar que los requerimientos energéticos deben revisarse y ajustarse a lo
largo del tratamiento, para asegurar un adecuado aporte energético proteico en todo momento.
2.5. Actividad física postraumatismo craneoencefálico

La actividad física favorecería el efecto beneficioso de la terapia nutricional, ya que ambas son
necesarias para superar el estado de resistencia anabólica y reducir la morbilidad que produce la
enfermedad4.
Dicha actividad deberá ajustarse a la situación clínica del paciente. En el caso de TCE moderados,
la realización de ejercicio aeróbico de intensidad adecuada que no provoque sintomatología es
adecuada y terapéutica. El tipo de actividad física que realizaba el paciente previo al TCE deberá
ser tenido en cuenta a la hora de realizar las recomendaciones oportunas. De manera general, se
podrían recomendar 20 minutos de ejercicio aeróbico, cinco veces por semana, de intensidad leve
(220-edad) x 0,7 latidos x minuto. Se recomienda la supervisión del ajuste del tratamiento por el
servicio de rehabilitación.
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Tabla
Recomendaciones de inicio de actividad física en atletas tras
6 traumatismo craneoencefálico moderado
SITUACIÓN CLÍNICA ACTIVIDAD OBJETIVO
Actividad limitada por síntomas Actividades de la vida diaria que Introducción gradual de todas las
no provoquen síntomas. actividades de la vida diaria.
Ejercicio aeróbico leve Caminar o bicicleta estática a ritmo Incrementar la frecuencia cardíaca.
bajo medio sin peso.
Deporte: ejercicio específico Ejercicios aeróbicos sin impacto en Aumento de la tolerancia.
la cabeza.
Actividades de entrenamiento sin Se inicia el entrenamiento con Mejoría del estado físico.
contacto físico ejercicios de resistencia y con peso.
Actividades con contacto Participar de las actividades de Confianza y entrenar habilidades
entrenamiento que realizaba personales.
normalmente en forma rutinaria.
Retomar la actividad deportiva Retomar competencia.
Management of Consussion and Mild Traumatic Brain Injury: A Synthesis of Practice. Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation 2020.
La recuperación clínica de los TCE moderados estará determinada por la resolución de los síntomas,
un examen físico normal y la recuperación de las actividades de la vida diaria, incluyendo el ejercicio
físico1.
16
3. TUMORES CEREBRALES
La desnutrición relacionada con la presencia de tumores cerebrales puede afectar entre el 30 y el

93,7% de los pacientes, dependiendo de las herramientas de diagnóstico utilizadas (IMC frente a
criterios de liderazgo global sobre desnutrición [GLIM, global leadership initiative on malnutrition]).
Desde el punto de vista fisiopatológico, el sistema nervioso central es imprescindible en la regulación

de la ingesta, la homeostasis de glucosa y electrolitos. Además, es responsable de iniciar las
sensaciones de apetito y saciedad, por lo tanto, los pacientes afectados por esta patología tienen un
riesgo incrementado de desarrollar desnutrición9,10.
Entre las causas principales de desnutrición en estos pacientes, destaca:
̧ La hiporexia.
̧ La disfagia.
̧ Las alteraciones en el nivel de consciencia.
̧ Los cambios en el comportamiento alimentario: inducidos fundamentalmente por las al-
teraciones del gusto asociadas a los tratamientos quimioterápicos, la astenia inherente a
la situación oncológica y/o alteraciones anímicas secundarias o primarias a la neoplasia
cerebral (ciertos tumores del SNC, especialmente aquellos presentes en el lóbulo temporal
o frontal se asocian frecuentemente a alteraciones anímicas que pueden condicionar una
disminución o alteración del patrón de ingesta).
̧ Las alteraciones metabólicas que afectan a la utilización de la energía: el uso de trata-

mientos esteroideos en ciertos tumores cerebrales como el glioblastoma, con la finalidad
de reducir el edema cerebral asociado al mismo, puede condicionar una resistencia peri-
férica a la insulina que dificulte el uso adecuado de glucosa por parte del tejido muscular,
graso y hepático. Hacen que se pongan en marcha procesos metabólicos como la neo-
glucogénesis y la producción de cuerpos cetónicos, que llevan a una destrucción de tejido
muscular y depósitos grasos, con el fin de obtener sustratos metabólicos para dichas vías,
pero que, finalmente, pueden aumentar el riesgo de desnutrición, sarcopenia y pérdida
de peso.
̧ Las alteraciones gastrointestinales.

̧ El efecto secundario de los tratamientos utilizados, como la cirugía, la quimioterapia y la
radioterapia.
La desnutrición puede presentarse ya desde el diagnóstico o a lo largo del desarrollo de la enfermedad

y complicar la evolución clínica del paciente aumentando su morbimortalidad. El estado nutricional
tiene una importante repercusión en el estado muscular, la respuesta inmune, la supervivencia y la
17
CURSO ON-LINE
capacidad de respuesta a los tratamientos. Los pacientes desnutridos presentan peor calidad de
vida y mayores gastos para el sistema sanitario.
Debemos destacar que la mayor parte de casos pasan desapercibidos hasta etapas avanzadas de
la enfermedad. Los pacientes que padecen sobrepeso u obesidad tienen más probabilidad de no
ser diagnosticados adecuadamente, con las consecuencias que ello conlleva.
La sarcopenia secundaria es un componente clave que debe ser valorado y abordado durante el
tratamiento. Ocurre entre el 30-50%10 de la población con tumores cerebrales, y su prevalencia
aumenta tras el tratamiento de la enfermedad. La obesidad sarcopénica se asocia de forma
independiente con una reducción de la supervivencia y un aumento de las complicaciones10.
Las guías nacionales e internacionales respaldan la importancia de la identificación y el tratamiento

de la desnutrición y la sarcopenia en pacientes con tumores cerebrales durante la evolución de
la enfermedad. En España, existe una considerable variación en la detección, el diagnóstico y la
intervención nutricional como consecuencia de la falta de tiempo, la falta de recursos y una falta de
concienciación, que precisa una adecuada intervención multidisciplinar para conseguir un abordaje
integral de estos pacientes con tumores cerebrales11.
3.1. Introducción. Peculiaridades del abordaje nutricional de los pacientes

con tumores cerebrales
En el abordaje de los pacientes con una neoplasia cerebral, los clínicos nos enfrentamos a diversos
retos asociados a los tratamientos oncológicos requeridos por estos pacientes, entre los que destacan11:
̧ Xerostomía y mucositis: la xerostomía y la mucositis son los efectos secundarios más fre-
cuentes durante y tras la quimioterapia y/o radioterapia en tumores cerebrales, teniendo
una prevalencia de entre el 40-90%. La aparición de dichas complicaciones disminuye la
calidad de vida de los pacientes, al dificultar la fonación, la deglución y su estado nutri-
cional. La alta frecuencia de dichas complicaciones es debido a la alta tasa de división
de las células que recubren el interior de la boca y la garganta, lo que las vuelve espe-
cialmente sensibles a los efectos de los tratamientos oncológicos. Cuando las células se
dañan, el revestimiento de la boca y la garganta se inflama y, puesto que la capacidad
de reparación de estas células está marcadamente reducida, aparecen lesiones, úlceras
que no solo aumentan el riesgo de infecciones del paciente, sino que, suponen un reto a la
hora de mantener un adecuado estado nutricional12.
̧ Disfagia y esofagitis: estas condiciones clínicas se pueden diagnosticar precozmente gra-

cias a la monitorización de la tolerancia oral del paciente y a la búsqueda activa me-
diante una historia clínica completa de síntomas, como: náuseas, tos, vómitos de alimentos
al tratar de tragar, producción de excesiva saliva, mucositis oral, odinofagia o sensación
de impactación de alimentos, entre otros.
18
̧ Náuseas y vómitos: la radiación cerebral es un factor de riesgo independiente para el

desarrollo de náuseas, dada la cercana localización de los centros cerebrales implicados
en la aparición del reflejo nauseoso y el vómito. Asimismo, la quimioterapia utilizada tie-
ne un alto riesgo de producir náuseas y vómitos, con las consecuencias que ello conlleva,
entre las que destacan el riesgo de deshidratación y las alteraciones hidroelectrolíticas.
Si estos síntomas se alargan en el tiempo, darán lugar a una pérdida de peso, de fuerza
y de masa muscular, con las repercusiones negativas que estas situaciones generan en la
supervivencia del paciente.
Es necesario tener presente estas complicaciones para anticiparnos y tratarlas precozmente con el fin
de evitar las consecuencias deletéreas asociadas a su aparición.
3.2. Valoración nutricional en los pacientes con tumores cerebrales

Screening nutricional
En la actualidad, no existen parámetros concretos para medir la desnutrición. Históricamente, la
pérdida de peso o el IMC y las proteínas séricas bajas (por ejemplo, albúmina) se han utilizado
para identificar a los pacientes con desnutrición. Sin más contexto, estas medidas no son válidas para
determinar el grado de desnutrición.
En concreto, el uso aislado del IMC en pacientes oncológicos puede inducir a pasar por alto la
verdadera desnutrición que está padeciendo el paciente. De hecho, en un reciente estudio realizado
en 1.469 pacientes en situación metastásica, se identificó que el 41,9% tenían sobrepeso u obesidad,
pero que, a la vez, el 50% estaba en riesgo de desnutrición y el 12% ya estaba desnutrido en el
momento del diagnóstico. En cuanto a datos específicos de tumores cerebrales, si bien la evidencia
del estado nutricional en estos pacientes es limitada, estudios que se han realizado al respecto
aportan cifras similares en cuanto a la tasa de obesidad en pacientes con diagnóstico de neoplasia
cerebral (47,6%), mientras que las tasas de desnutrición se reducen en este caso a aproximadamente
la mitad (6,2%) en el momento del diagnóstico, tendiendo a aumentar en frecuencia a medida que
evoluciona la enfermedad o comienza el tratamiento oncológico. Además, la sarcopenia que suelen
presentar los pacientes con obesidad se asocia de manera independiente a un peor pronóstico.
Por lo tanto, la evaluación del estado nutricional en los pacientes oncológicos debe realizarse con una
herramienta validada para este grupo específico de población.
Las siguientes herramientas de detección son ampliamente utilizadas en los servicios de oncología:
̧ La herramienta de detección de desnutrición (MST).

̧ La evaluación global subjetiva generada por el paciente (PG-SGA).
̧ El NRS-2002.
19
CURSO ON-LINE
̧ La herramienta universal de detección de desnutrición (MUST).

̧ La herramienta Nutri-Score.
De todas ellas, solo la MST y la PG-SGA han sido validadas para su uso en entornos de oncología
para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Sin embargo, otras herramientas como el NRS-2002
se utilizan en el día a día en este grupo poblacional, por su rapidez y su fácil aplicación.
El objetivo de una evaluación nutricional oncológica es recopilar la información necesaria para

establecer un diagnóstico nutricional precoz y poder trazar un plan, con el fin de conseguir un adecuado
estado nutricional que permita al paciente hacer frente a los tratamientos oncológicos indicados.
Una vez que se ha realizado el cribado nutricional, y en el caso de que este haya resultado positivo
para riesgo nutricional, es necesario diagnosticar y clasificar el grado de desnutrición mediante el
empleo de los criterios GLIM.
En función de la puntuación obtenida en los criterios fenotípicos y etiológicos valorados por esta
herramienta, podemos clasificar la desnutrición como moderada o severa, así como la etiología de la
misma asociada a enfermedad oncológica inflamatoria, (con/sin baja ingesta asociada). En cuanto
a la prevalencia de desnutrición, según los criterios GLIM, en pacientes con tumores del SNC que van
a ser sometidos a cirugía, la desnutrición estuvo presente en el 17,6% de los pacientes, de los cuales
el 94,7% presentaba desnutrición moderada y el 5,3% desnutrición severa5,6.
Cálculo y distribución de los requerimientos energéticos

De manera general, se estima que los requerimientos calóricos de los pacientes oncológicos son entre
25-30 kcal por kg de peso12.
Para el cálculo de dichos requerimientos calóricos totales, se pueden usar diversas fórmulas validadas,
como son las fórmulas de Harris-Benedict, Schofield, Ireton-Jones, Mifflin-St. Jeor o Barcellos I y II.
En cuanto a la distribución de macronutrientes, el único consenso al que han llegado las sociedades
de nutrición internacionales es sobre los requerimientos mínimos de proteína. Así, se recomienda como
mínimo asegurar que los pacientes oncológicos consuman 1g/kg/día de proteína, siendo el objetivo
ideal 1,5g/kg/día. Este consumo de proteínas, por encima de las cantidades diarias recomendadas
para la población general, se debe en gran medida al estado hipermetabólico asociado a los
procesos oncológicos, que lleva a un mayor aumento de las tasas de gluconeogénesis hepática a
partir de aminoácidos (especialmente la alanina y la glutamina) y al estado de inflamación crónico
de bajo grado asociada al proceso tumoral per se.
Así, una vez asegurada la cantidad diaria de proteína, el resto de las calorías no proteicas se
distribuyen entre carbohidratos y grasas, siendo las recomendaciones generales de en torno a un
60% de hidratos de carbono y un 40% grasas. Se recomienda que el porcentaje de grasas sea
20
más alto en pacientes oncológicos con resistencia a la insulina, con el fin de evitar las consecuencias
deletéreas de la hiperglucemia.
Respecto al porcentaje de grasas, la ESPEN12 recomienda que el 20-25% sean monoinsaturadas,

el 5-10% poliinsaturadas omega-6, un 0,5-10% poliinsaturadas omega-3, y que el porcentaje de
grasas saturadas sea el menor posible.
Hay que valorar aportar alguna información sobre los requerimientos de micronutrientes o sobre la
hidratación.
3.3. Optimización de la dieta y suplementación nutricional

Objetivos de la optimización de la dieta en pacientes con tumores cerebrales
Las guías para el manejo nutricional del paciente con cáncer coinciden en la utilidad del tratamiento
médico nutricional, siempre que sea necesario, para mejorar los resultados clínicos, prevenir o tratar
la desnutrición, así como mejorar la eficacia y tolerabilidad de los tratamientos13-15.
Estudios recientes han demostrado que el asesoramiento nutricional en pacientes con tumores
cerebrales mejora la ingesta proteico-calórica, previene el deterioro del estado nutricional, mejora
la calidad de vida e incluso mejora la supervivencia.
Por lo tanto, los objetivos del tratamiento médico nutricional en los pacientes con tumores cerebrales
deben abordar, por un lado, los generales e intrínsecos a cualquier proceso oncológico, entre los que
destacamos:
̧ Minimizar los efectos secundarios relacionados con el tratamiento oncológico precisado

(náuseas, mucositis, disfagia, etc.).
̧ Anticipar y controlar los efectos secundarios agudos, subagudos y tardíos del tumor cere-
bral en cuestión.
Asimismo, es fundamental que cualquier optimización de la dieta tenga como eje central la persona
que padece la enfermedad y sus singularidades. Por ello, es clave que, a la hora de establecer
el tratamiento médico nutricional, todo paciente haya sido evaluado mediante una historia clínica
completa, donde se tenga en cuenta tanto el tipo, el estadio del tumor cerebral, el tratamiento
médico/quirúrgico que va a llevarse a cabo, así como las comorbilidades y el estado nutricional del
paciente (con alguna de las herramientas de screening nutricional enumeradas con anterioridad y,
en el caso de que dicho cribado sea positivo, aplicar los criterios GLIM para caracterizar el tipo y
grado de desnutrición).
En función de esta detallada evaluación, se pueden establecer los objetivos individuales del tratamiento
médico nutricional tal y como se establece en las últimas guías disponibles de la ESPEN, Instituto
Americano del Estudio del Cáncer (AICR) y de la Sociedad Americana del Cáncer (ACS). (Tabla 7)
21
CURSO ON-LINE
Tabla
Recomendaciones de inicio de actividad física en atletas tras
7 traumatismo craneoencefálico moderado
ESTADO NUTRICIONAL OBJETIVO DE LA TERAPIA NUTRICIONAL
Adecuado estado nutricional Mantener la masa libre de grasa y el peso corporal.
Riesgo de desnutrición/desnutrición Asegurar los requerimientos energéticos y proteicos diarios,

relacionada con el proceso oncológico con el fin de facilitar la adecuada capacidad del paciente de
enfrentarse al proceso oncológico actual.
Obesidad (sin desnutrición) Mantener la masa libre de grasa asegurando un adecuado

aporte proteico y considerar la pérdida de peso (masa grasa)
moderada (en torno a 0,5 kg/semana).
No debemos olvidar, en la integración de un adecuado tratamiento médico nutricional, el papel de

los dietistas-nutricionistas con experiencia específica en oncología. De hecho, una revisión sistemática
de ensayos clínicos controlados y aleatorizados realizada en pacientes con cáncer concluyó que, la
derivación de los pacientes en un proceso oncológico activo a un dietista nutricionista especializado
previene la desnutrición y se asocia a una mayor supervivencia.
Dietas especiales en pacientes con tumores cerebrales: dieta de disfagia, dieta para
personas con xerostomía y/o mucositis.
Dieta de disfagia
Los pacientes con tumores cerebrales pueden presentar disfagia como efecto secundario de la
radioterapia y quimioterapia, por la propia enfermedad o incluso por infecciones secundarias
(víricas o micóticas) asociadas al estado de inmunosupresión característico de estos pacientes. Es
fundamental, por tanto, ejercer en estos pacientes una búsqueda activa de síntomas sugestivos de
disfagia, para instaurar lo antes posible una dieta específica que, garantizando la seguridad del
paciente (previniendo complicaciones potencialmente mortales y asociadas a la disfagia, como
neumonía por broncoaspiración), permita mantener un adecuado estado nutricional que posibilite
al paciente mantener su calidad de vida y hacer frente al proceso oncológico de la mejor manera
posible.
Entre los síntomas sugestivos de disfagia, hay que destacar:
̧ Náuseas, tos o vómitos de alimentos al tratar de tragar.
̧ Babeo o la sensación de que tiene demasiada saliva (escupir).
22
̧ Hiposialia.
̧ Glositis.
̧ Mucositis oral.
̧ Odinofagia o dolor centrotorácico con la deglución.
̧ Sensación de que el bolo alimenticio tiene dificultades para avanzar craneocaudalmente
o que incluso se atasca.
Ante la presencia de síntomas sugestivos, se hace necesario la realización de pruebas que permitan
confirmar la presencia de disfagia, con el fin de iniciar estrategias nutricionales destinadas a adaptar
la dieta.
Entre las principales estrategias adaptativas de la dieta en un paciente con cáncer y disfagia, se
encuentran:
̧ Uso de aguas gelificadas y espesantes comerciales específicos para la disfagia, si existen

problemas en la toma de líquidos, con el objetivo de asegurar una ingesta hídrica correc-
ta y evitar problemas de deshidratación.
̧ Si la disfagia se presenta con alimentos sólidos, adaptarlos a textura de puré o a texturas

semiblandas.
̧ Evitar mezclar texturas diferentes en una misma toma (por ejemplo, mezclar solido-líquido).
̧ Evitar consistencias muy líquidas, secas o poco homogéneas (por ejemplo, flan).
̧ Estimular el reflejo deglutorio con alimentos amargos, ácidos, fríos o calientes.
̧ Comer alimentos pequeños en cada bocado, evitando que se queden alimentos en la
boca entre bocados.
̧ Evitar hablar mientras se mastica.

̧ Si el paciente come sentado, asegurarse de que mantenga una postura erguida y con una
ligera flexión de cabeza hacia delante, evitando la hiperextensión del cuello.
̧ Si el paciente debe permanecer encamado mientras come, levantar el cabecero de la

cama y/o colocar almohadas en la espalda, evitando al máximo la inclinación posterior
de la cabeza.
Dieta para optimizar la nutrición en pacientes que experimentan xerostomía y/ o mucositis

La xerostomía y la mucositis son las complicaciones más frecuentes asociadas a los tratamientos de
quimioterapia y radioterapia en pacientes con tumores cerebrales, llegando incluso a una prevalencia
del 90% cuando ambas estrategias terapéuticas son combinadas. Así, es necesario no solo identificar
23
CURSO ON-LINE
dichas complicaciones mediante una adecuada inspección de la cavidad oral, sino establecer unas
recomendaciones y adaptaciones de la dieta, entre las que se incluyen:
̧ Xerostomía:
- Potenciar la salivación mediante el uso de limón y vinagre.
- Realizar enjuagues bucales antes de las comidas con zumo de limón diluido en agua o con
infusiones de tomillo (estimula la secreción salivar sin irritar la mucosa).
- Evitar alimentos secos, como galletas, biscotes o frutos secos.
- Tomar alimentos blandos y con gran componente acuoso, como flan, sopas, cremas, pudding.
- Humedecer los labios antes de comer.
- Tomar pequeños sorbos de agua durante la comida.
- Deshacer trocitos de hielo en la boca o caramelos de menta y limón durante el día.
- Si los labios están secos o irritados, usar lubricantes a base de lanolina, evitando al máxi-
mo lubricantes a base de petróleo, como la vaselina.
̧ Mucositis:
- Mantener una adecuada higiene bucal, realizando un adecuado cepillado y usando en-
juagues bucales sin alcohol.
- Evitar la ingesta de alcohol o bebidas carbonatadas, por el empeoramiento de la irrita-
ción de la mucosa oral, debido a su componente ácido.
- Asegurar la adecuada ingesta de vitamina C en la alimentación y, de no ser posible,
incluir un suplemento con dicha vitamina, con el fin de evitar un agravamiento de la irrita-
ción e inflamación de la mucosa.
- Tomar alimentos blandos y con gran componente acuoso, como flan, sopas, cremas, pudding.
- Evitar el uso de especias irritantes de la mucosa oral, como pimienta, pimentón, chile, etc.
- Acelerar la curación de la mucositis o evitar su empeoramiento mediante la suplementa-
ción con 50-100 mg de cinc (sulfato, aspartato, glicinado).
- La suplementación con 25-30 g de glutamina vía oral (0,4 g/kg de peso) en pacientes con
tumores de cabeza y cuello sometidos a radioterapia oral puede reducir la incidencia y
gravedad de la mucositis, aunque a día de hoy no haya consenso global que confirme su
beneficio de manera sistemática13,14,16.
Suplementación nutricional oral específica en tumores cerebrales.

Las recomendaciones para los suplementos nutricionales orales se basan en la evaluación del estado
nutricional del paciente, las necesidades de nutrientes, la función gastrointestinal, el estado clínico, la
dieta, las preferencias alimentarias, las condiciones comórbidas y los recursos disponibles.
24
Es clave asegurar en los pacientes con cáncer una adecuada ingesta de proteínas, de al menos, 1g/kg
de peso, siendo el objetivo a alcanzar de 1,5 g/kg de peso/día. Cantidad que, a menudo, resulta
complicada de conseguir, aun con el enriquecimiento de la dieta en el domicilio o el hospital. Es
por ello que es necesario valorar la ingesta de suplementos nutricionales altos en proteínas para
evitar el deterioro del estado nutricional, así como evitar interrupciones en los tratamientos radio-
quimioterápicos16.
Aunque gran parte de los efectos beneficiosos de la suplementación nutricional oral se deben a
la optimización de la ingesta calórico-proteica, el papel antiinflamatorio e inmunomodulador de
los inmunonutrientes es algo que no solo no se puede excluir, sino que cada vez parece que está
adquiriendo más protagonismo en la consecución de los resultados favorables de la suplementación
oral en pacientes con cáncer. De hecho, metaanálisis recientes, en los que se evaluaba el beneficio
de la suplementación nutricional oral enriquecida con inmunonutrientes (arginina, nucleótidos y ácidos
grasos omega-3) en pacientes oncológicos sometidos a cirugía, han demostrado la eficacia de dichas
fórmulas en la reducción del riesgo de complicaciones postoperatorias (infecciones y fístulas), así como
la estancia hospitalaria. Incluir este grupo de inmunonutrientes puede ser una estrategia nutricional
a considerar, dado el potencial beneficio aditivo para este grupo de pacientes, a falta de estudios
más específicos en población con tumores cerebrales.
Por todo ello, concluimos que la suplementación nutricional oral, cuando está indicada, es una
herramienta clave, segura y efectiva en el manejo nutricional de los pacientes con tumores cerebrales,
y que puede ayudar a evitar abordajes nutricionales menos fisiológicos, como la NE y/o NP.
3.4. Soporte nutricional avanzado en tumores cerebrales

La indicación de NE y NP en el paciente con cáncer se valora cuando las estrategias destinadas
a potenciar la ingesta oral no son posibles, son insuficientes o fallan, debido a la localización del
tumor o a los efectos secundarios graves de las terapias oncológicas empleadas. Si bien estas rutas
nutricionales no se recomiendan como tratamiento estándar de base, pueden ser beneficiosas y estar
indicadas para pacientes que están desnutridos y en los que se espera que no puedan cumplir los
requerimientos energéticos por vía oral durante un periodo prolongado.
Nutrición enteral, vías de administración más recomendadas, tipos de fórmulas

El inicio de la NE en pacientes con tumores cerebrales cumple los mismos criterios que en cualquier
otra situación donde existe una imposibilidad de una adecuada ingesta por vía oral, y son:
̧ Paciente con cáncer con desnutrición y en el que se prevé una inadecuada ingesta o ab-
sorción de nutrientes por vía oral durante más de 7-10 días.
̧ Paciente con cáncer normonutrido que va a ser sometido a una cirugía electiva y en el que
se prevé que no va a alcanzar el 50-60% de los requerimientos por vía oral durante los
10 días previos a la intervención17.
25
CURSO ON-LINE
̧ Pacientes operados de cáncer cerebral, si no es posible, o se prevé que no se pueda ini-

ciar, la nutrición oral durante más de 7-10 días. En estos casos, se debe iniciar preferen-
temente en las primeras 24 h.
̧ Pacientes operados de cáncer de cerebral y con desnutrición grave. En estos casos, se

debe iniciar preferentemente en las primeras 24 h.
En multitud de ocasiones, supone un reto médico predecir qué pacientes tendrán un periodo prolongado
de ingesta oral inadecuada o malabsorción, que, por tanto, se beneficiarían del inicio de terapias
de nutrición artificial. Para cubrir este reto, se ha validado un protocolo basado en la evidencia que
permite a los médicos encargados del abordaje nutricional determinar qué pacientes con tumores
cerebrales se beneficiarían de la colocación proactiva de una sonda de gastrostomía.
Respecto a la forma de administración de la NE, en general, se debe usar una NSG si la duración
esperada de uso es inferior a 4-6 semanas. Si, por el contrario, se prevé un tiempo mayor, sería
recomendable realizar una gastrostomía, que se puede realizar percutáneamente (endoscópica o
radiológica) o quirúrgicamente. Las más empleadas (por su mayor sencillez y menores costes) son las
endoscópicas y las radiológicas.
La decisión de emplear una técnica endoscópica o radiológica en la colocación de la gastrostomía

dependerá fundamentalmente de la experiencia de cada centro y su disponibilidad. Esto se debe
a que no hay una superioridad de una técnica con respecto a la otra, de hecho, algunos estudios
han descrito más complicaciones y mortalidad con las gastrostomías realizadas radiológicamente
respecto a las endoscópicas, aunque en otros se han obtenido resultados contrarios.
En cuanto al tipo de fórmulas, las únicas recomendaciones específicas se hacen para pacientes sometidos
a cirugía de tumores cerebrales. Así la ESPEN recomienda el uso de fórmulas con inmunonutrientes
durante 5-7 días después de la cirugía, mientras que recogen que la nutrición enriquecida con
arginina son recomendables al menos 7 días postcirugía, ya que parecen reducir la aparición de
fistulas y el tiempo de hospitalización. Estas recomendaciones se basan fundamentalmente en los
resultados de una revisión sistemática y metaanálisis del grupo español de trabajo liderado por
el doctor Vidal-Casariego, en el que las fórmulas enterales enriquecidas en arginina demostraron
reducir la incidencia de complicaciones quirúrgicas en cáncer de cabeza y cuello.
Nutrición parenteral en tumores cerebrales: cuándo considerarla

De manera general, siempre que sea necesario iniciar nutrición artificial, la vía enteral será la ruta
de elección por asociarse a una menor tasa de complicaciones infecciosas que suponen un gran
riesgo en esos pacientes inmunodeprimidos de base. Así, solo está indicado iniciar la NP cuando la
ruta enteral no sea posible.
Si se determina que la NP es beneficiosa y apropiada, puede administrarse a través de un acceso

venoso central o periférico. Muchos pacientes con cáncer ya tienen catéteres intravenosos centrales
26
debido a sus tratamientos quimioterápicos, por lo que se puede aprovechar este acceso para
administrar la nutrición y reducir así el número de vías de entrada de patógenos potenciales. Para los
pacientes que aún no tienen acceso a una vía central, se puede colocar un catéter periférico (siempre
que el paciente esté hospitalizado); sin embargo, se debe tener cuidado y limitar el tiempo y uso
de las vías periféricas, ya que esta ruta se asocia a un gran riesgo de flebitis y esclerosis vascular.
La NP generalmente se inicia como una infusión de 24 horas. Una vez que se establece la tolerancia
y, en general, después de que se alcanzan los objetivos de macronutrientes diarios, la NP se puede
ciclar (típicamente a un tiempo de infusión de 10 a 14 h, dependiendo de la tasa de oxidación de
glucosa alcanzada y de la tolerancia al menor volumen infundido).
27
CURSO ON-LINE
4. MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
1. En el TCE, existe un estado hipermetabólico con un incremento del gasto energético y de

pérdidas proteicas5,6 que deben ser cubiertos en forma precoz.
2. Los pacientes con tumores cerebrales suponen un grupo de alto riesgo nutricional, por la
localización, los tratamientos empleados y los efectos secundarios asociados a los mismos.
La prevalencia de desnutrición en este grupo poblacional es de entre 30-93,7%.
3. La atención integral a los pacientes con TCE y tumores cerebrales debe incluir el cribado y
la valoración del estado nutricional antes de iniciar el tratamiento, así como la reevaluación
periódica durante el tiempo que duren las terapias empleadas.
4. El soporte nutricional es una pieza clave dentro del abordaje del TCE, ya que puede
modificar el curso de esta entidad y brindar una oportunidad única para favorecer la
recuperación neuronal.
5. En el TCE, se valora el inicio de NE si la ingesta oral no es posible a las 48 h, y se valora NP

a bajas dosis a partir del tercer día en los casos en que la vía enteral esté contraindicada.
En los tumores cerebrales, el soporte nutricional postoperatorio por vía enteral debe
comenzar en las primeras 24 h postcirugía si la vía oral está contraindicada.
6. Las necesidades energéticas del paciente obeso con TCE grave difieren entre diferentes
guías. La nutrición hipocalórica hiperproteica podría mejorar los resultados, debido a una
menor tasa de complicaciones infecciosas y un mejor control de la hiperglucemia.
7. En el TCE, se recomienda utilizar fórmulas poliméricas inmunomoduladoras y suplementos

con DHEA y EPA, ya que favorecerían una recuperación más rápida; en los tumores
cerebrales, las fórmulas con inmunonutrientes pueden mejorar y/o reducir la aparición de
complicaciones asociadas a los tratamientos oncológicos.
8. Es necesario realizar una búsqueda activa de complicaciones asociadas al tratamiento

de los tumores cerebrales, con el fin de adaptar la dieta del paciente para prevenir un
deterioro del estado nutricional.
28
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29
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16. Lee JL, Leong LP, Lim SL. Nutrition intervention approaches to reduce malnutrition in oncology patients: a
systematic review. Support Care Cancer. 2016;24(1):469-80.
17. Huhmann MB, August DA. Perioperative nutrition support in cancer patients. Nutr Clin Pract. 2012;27(5):586-
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5.1. Artículos imprescindibles

• McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the
Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical
Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Pa-
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• Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical
nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48-79.
5.2. Sitios web recomendados

• Aspen. [Internet]. Asociación Americana de Nutrición Enteral y Parenteral. Disponible en:
https://www.nutritioncare.org/clinicalguidelines/
• ESPEN Guidelines & Consensus Papers. [Internet]. En: Espen.org. Sociedad Europea de Nutrición Enteral y
Parenteral. 1 Sep 2022. Disponible en: https://www.espen.org/guidelines-home/espen-guidelines
30
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Con la colaboración de: Con el aval de:

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Entre los síntomas sugestivos de disfagia, hay que destacar:

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̧ Si la disfagia se presenta con alimentos sólidos, adaptarlos a textura de puré o a texturas

̧ Evitar hablar mientras se mastica.

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