ALGORITMOS DE DECISIN EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA

ALGORITMO 31

AGITACIN PSICOMOTRIZ
AGITACIN PSICOMOTRIZ 1 Inquietud psicomotriz Esfera emocional alterada (miedo/clera) Activacin vegetativa

Mireia Vzquez

Control de conducta Actitud tranquila y tranquilizadora No confrontacin Alejar de objetos y otros pacientes

Descontrol de conducta Riesgo auto/heteroagresin TRASLADO A CENTRO HOSPITALARIO 9

Anamnesis 2 AP y A. psiquitricos Hbitos txicos Frmacos EXPLORACIN FSICA Exploraciones complementarias 3 Bioqumica Hemograma y hemostasia Screening txicos ECG y Rx trax

Causa orgnica

Situacional/ reactiva 8 Tratamiento benzodiacepinas

Psiquitrica 5

Causa desconocida

Delirium 4

Intoxicacin

Psictica 6

No psictica 7

Tratamiento Neurolpticos

Alcohol benzodiacepinas

Cocana Drogas de sntesis Tratamiento Benzodiacepinas

Tratamiento Neurolpticos

Tratamiento Benzodiacepinas

Tratamiento Neurolpticos

TRASLADO A CENTRO HOSPITALARIO 9

URGENCIAS PSIQUITRICAS

1 Sndrome clnico caracterizado por:

Aumento de la actividad motriz: inquietud extrema, gesticulacin exagerada, conducta errtica. Alteracin de la esfera emocional: clera, miedo, nimo cambiante. Activacin vegetativa: HTA, diaforesis, taquicardia en la mayora de los casos. El paciente puede llegar a la auto y/o heteroagresividad, comprometiendo su integridad misma y la del personal sanitario que lo atienda. As, el presente algoritmo debe aplicarse siempre y cuando la conducta del paciente est controlada y sea manejable. En caso contrario, recomendamos interrumpir el proceso y traslado a centro hospitalario para seguir estudio y manejo. Secuencia de actuacin: control de la conducta para poder evaluar al paciente y establecer una primera intencin de tratamiento. Dado que la agitacin puede indicar la existencia de un riesgo vital para el paciente, habr que descartar por este orden la posible causa: Orgnica Psiquitrica Reactiva.
2 Anamnesis: considerar AP mdicos y psiquitricos que dispongamos. Informacin de fa-

miliares y otros informes mdicos previos. Consumo de txicos (descartar intoxicacin/ abstinencia). Historia farmacolgica (activa, iniciada, retirada, modificada). Reconstruccin del episodio (descripcin, cronologa, factores precipitantes). Exploracin fsica: lo ms completa posible, con especial inters en la neurolgica.
3 Exploraciones complementarias: bioqumica con glicemia, PCR, funcin renal y heptica,

ionograma con calcemia, equilibrio cido-base, CKs. Sedimento de orina. Screening de txicos. Hemograma y hemostasia. ECG y RX de trax/abdomen.
4 Etiologa orgnica:

Delirium: o sndrome confusional. Respuesta cerebral inespecfica secundaria a un trastorno mdico especfico. Caracterizado por inicio agudo, desorientacin temporo-espacial, afectacin de funciones superiores, dficit atencional, inversin del ciclo sueo-vigilia y frecuentemente ideacin delirante y alteraciones sensoperceptivas (especialmente visuales). Supone la existencia de un riesgo vital para el paciente. Intoxicacin/abstinencia de frmacos o substancias de abuso. Tratamiento: neurolpticos (NRL) en sndrome confusional e intoxicaciones enlicas y por benzodiacepinas. Benzodiacepinas (BZD) en intoxicaciones por drogas de sntesis y cocana.
5 Etiologa psiquitrica (ausencia de trastornos de la conciencia ni de la orientacin) Con sntomas psicticos 6 : frecuencia esquizofrenia paranoide> trastorno bipolar ma-

naco con sntomas psicticos. Sin sntomas psicticos 7 : trastornos de personalidad (lmite, antisocial), trastornos de ansiedad, retraso mental. Tratamiento: neurolpticos en trastornos psicticos y retraso mental. Benzodiacepinas en trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad.

Contina

89

ALGORITMOS DE DECISIN EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA

Continuacin
8 Etiologa reactiva: situaciones de catstrofe, accidentes, muertes repentinas (especial-

mente de menores de edad). No es preciso que exista patologa mental previa. Tratamiento: benzodiacepinas.
9 Por regla general recomendamos el traslado hacia hospital en la mayora de los casos

para optimizar aspectos diagnsticos y evolutivos. Recordamos que el algoritmo est diseado en caso de que se pueda controlar la conducta del paciente en todo momento, situacin poco frecuente. No correr riesgos innecesarios, si no est segura la conducta, interrumpir el estudio y derivar.

Neurolpticos vo: Risperidona (3 mg); Olanzapina (5-10 mg); Ziprasidona (20-40 mg); Aripiprazol (15-30 mg); Quetiapina (25-100 mg); Haloperidol (5-10 mg). Neurolpticos im: Haloperidol (5 mg); Olanzapina (5-10 mg); Ziprasidona (10 mg), Aripiprazol (9,75 mg). Benzodiacepinas vo: Diazepam (10-20 mg); Clonazepam (1-2 mg); Lorazepam (1-2 mg). Benzodiacepinas im: Flunitrazepam (2 mg); Midazolam (5 mg).

90

URGENCIAS PSIQUITRICAS

91

ALGORITMOS DE DECISIN EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA

ALGORITMO 32

INTENTO DE AUTOLISIS

Mireia Vzquez

INTENTO AUTOLTICO

Exploracin fsica

Ingestas medicamentosas de bajo riesgo Heridas superficiales Contusiones No consumados

Sobreingestas medicamentosas Mtodos violentos

Riesgo: Alto riesgo autoltico 1 Baja rescatabilidad 2 Nula crtica del intento 3

Riesgo vital: Inestabilidad hemodinmica Oligoanria Txicos potencialmente letales Heridas graves Traumatismos graves Quemadas graves

Riesgo: Niega intencionalidad

DERIVACIN A CENTRO HOSPITALARIO

DERIVACIN A CENTRO SALUD MENTAL

92

URGENCIAS PSIQUITRICAS

1 >45 aos; varn; dependencia de sustancias; paro laboral o jubilacin; viudo o divorcia-

do; trastorno depresivo; trastorno psictico; enfermedad somtica grave o dolor crnico; marginacin social; medio urbano; tentativas de autolisis previas.
2 Planificado sin fcil acceso al rescate. 3 Persistencia de la ideacin autoltica sin arrepentimiento tras el intento.

93

ALGORITMOS DE DECISIN EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA

ALGORITMO 33

TRASTORNO PSICTICO

Mireia Vzquez

SNDROME PSICTICO 1 Alteracin percepcin Conducta Emocin

Anamnesis 2 AP y psiquitricos Hbitos txicos Enfermedades orgnicas Frmacos Estresores vitales recientes

Exp. fsica Exp. psicopatolgica 3 Funciones superiores Contenido del pensamiento Forma del pensamiento Sensopercepcin

Exp. complementarias 4 Analtica general Hormonas Screening txicos Hemograma/ Hemostasia

Afectacin orientacin Sntomas somticos no congruentes Hallazgos patolgicos en EF y EC

NO

DELIRIUM 5 Desorientacin T-E Afectacin nivel de conciencia

INTOXICACIN 6 Neurotoxicidad Sntomas propios del txico

PSICOSIS ORGNICA 7

CAUSA PSIQUITRICA

Antecedentes PSI previos Episodio similar S NO

NO

Primer episodio psictico 9

Descompensacin patologa psiquitrica conocida 8

TRASLADO A CENTRO HOSPITALARIO 10

URGENCIAS PSIQUITRICAS

1 Bajo el trmino trastorno psictico nos referimos a un sndrome clnico caracterizado

por una percepcin alterada del entorno y la realidad, afectando percepcin, conducta y emocin. Grosso modo podemos clasificar los sntomas en: Alucinaciones: sensaciones anormales percibidas en ausencia de estmulos externos. Las ms frecuentes son auditivas seguidas de cenestsicas y en menor grado visuales y olfatorias (sospechar organicidad delante de estas dos ltimas) Delirios: idea o conjuntos de ideas errneas o falsas, persistentes en el tiempo, no factibles, con conviccin total de realidad e irrefutables a crtica exterior. Trastornos de la forma del pensamiento: discurso inconexo, variable, bloqueos, pausas. En casos severos, el fenmeno de ensalada de palabras. Trastornos del afecto: clera, irritabilidad, miedo, euforia, oscilante Trastornos de la conducta: desorganizada, agitacin, inhibicin, catatona, etc. Una primera evaluacin nos podr ayudar a orientar el diagnstico ante las mltiples causas relacionadas con este sndrome
2 Anamnesis: antecedentes mdicos y psiquitricos, enfermedad actual y cronologa del

episodio, historia y consumo activo de txicos, enfermedades fsicas crnicas, antecedentes psiquitricos familiares, historia farmacolgica (activa, iniciada, retirada, modificada), estresores vitales recientes.
3 Exploracin fsica por aparatos y del estado mental con valoracin funciones superiores,

concentracin, contenidos y forma del pensamiento, riesgo de agitacin.

na, perfil tiroideo y suprarrenal, neuroimagen si sospecha de problema en SNC. Screening de txicos. El objetivo del diagnstico diferencial en urgencias ser poder clasificar el problema as como esclarecer si es un debut de novo o una descompensacin de un trastorno crnico conocido.
5 Causa orgnica aguda o delirium: presencia de trastornos del nivel de conciencia y de la

orientacin. Instauracin relativamente brusca.

sin de clnica en resolverse intoxicacin.

con un proceso psiquitrico primario. Enfermedades degenerativas y patologa vascular del SNC, procesos tumorales, TCE, infecciones SNC (neuroles, VIH, encefalitis, meningitis), epilepsia, trastornos hidroelectrolticos, metabolopatas, enfermedades de depsito, dficits nutricionales, porfirias, etc. Causa psiquitrica primaria: 8 Descompensacin de un trastorno ya conocido: esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo, reaccin psictica breve (relacionado con estresor). Antecedente previo conocido, similitud de episodios.
9 Debut de novo: paciente sin antecedentes previos, descartado proceso orgnico.

Contina

95

ALGORITMOS DE DECISIN EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA

Continuacin
10 En general recomendamos el traslado a centro hospitalario en la prctica totalidad de

los casos, para seguir estudio, supervisar tratamiento y asegurar la integridad de un paciente cuyo juicio de realidad est alterado. Para asegurar traslado podemos realizar primera intencin de tratamiento Delirium y psicosis orgnicas: neurolpticos Intoxicacin: intentar no dar nada; si no es posible: neurolpticos en intoxicaciones enlicas y por benzodiacepinas. Benzodiacepinas en intoxicaciones por drogas de sntesis y cocana. Causa psiquitrica primaria: neurolpticos.

Neurolpticos vo: Risperidona (3 mg); Olanzapina (5-10 mg); Ziprasidona (20-40 mg); Aripiprazol (15-30 mg); Quetiapina (25-100 mg); Haloperidol (5-10 mg). Neurolpticos im: Haloperidol (5 mg); Olanzapina (5-10 mg); Ziprasidona (10 mg); Aripiprazol (9,75 mg). Benzodiacepinas vo: Diazepam (10-20 mg); Clonazepam (1-2 mg); Lorazepam (1-2 mg). Benzodiacepinas im: Flunitrazepam (2 mg); Midazolam (5 mg).

96

URGENCIAS PSIQUITRICAS

97

ALGORITMOS DE DECISIN EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA

ALGORITMO 34

CRISIS DE ANGUSTIA

Mireia Vzquez

CRISIS DE ANGUSTIA 1 Palpitaciones Sudoracin Temblores Disnea subjetiva 2 Sensacin de atragantarse Opresin torcica Nuseas o molestias abdominales Inestabilidad, mareo, desmayo Desrealizacin o despersonalizacin 3 Miedo a perder el control o volverse loco Sensacin de muerte inminente Parestesias Escalofros o sofocaciones

Examen BM test FR, FC, T, TA Pulsioximetra Txicos orina ECG

Diagnstico diferencial Angor, IAM, Arritmias, TEP, Asma, etc Crisis comicial, infecciones SNC, AVC, etc Hipoglucemia, hipertiroidismo, Addison, feocromocitoma, etc Intoxicaciones: cocana, anfetaminas, cannabis, etc Abstinencia: alcohol, opiceos, hipnosedantes Otros: anafilaxia

Crisis angustia

Diazepam 5-10 mg sl Flunitracepam amp im Olanzapina 5 mg velotab

No respuesta

DERIVACIN A CENTRO HOSPITALARIO

98

URGENCIAS PSIQUITRICAS

1 Aparicin brusca, con mxima expresin a los 10 minutos, de 4 o ms sntomas. 2 Sensacin de falta de aire sin hipoxia. Causa hiperventilacin. 3 Sensacin de irrealidad o de estar separado de uno mismo.

99

ALGORITMOS DE DECISIN EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA

ALGORITMO 35

SNDROME DEPRESIVO
SNDROME DEPRESIVO 1

Mireia Vzquez

Anamnesis 2 AP y psiquitricos Hbitos txicos Enfermedades orgnicas Frmacos Estresores vitales recientes PSIQUITRICA PRIMARIA Grave con clnica endgena. Depresin mayor 5 Inicio ISRSN. Derivacin urgente PSI Fase depresiva. Trastorno bipolar 6 Depresin atpica. Distimia 7

Exp. fsica Exp. psicopatolgica 3 Funciones superiores Contenido del pensamiento Ideacin suicida EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 4 REACCIN A ESTRS VITAL 11 Tratamiento de soporte si precisa (BZD, hipnticos). Control evolutivo en ABS

ISRS si eutimizante. Derivacin urgente PSI

ISRS y control en ABS

PSIQUITRICA SECUNDARIA Txicos Abstinencia 3-4 semanas y revalorar clnica depresiva 8 Frmacos
9

Enfermedad mdica 10 Tratamiento y control especfico

Valorar cambio (si posible)

Si ideacin suicida Sntomas psicticos Baja contencin ambiental Incapacidad de manejo/seguimiento ambulatorio

TRASLADO A CENTRO HOSPITALARIO 12

URGENCIAS PSIQUITRICAS

1 Con el nombre de sndrome depresivo englobamos un grupo heterogneo de sntomas

cuyo origen puede ser diverso, no nicamente psiquitrico. Afecta hasta el 5% de la poblacin y la presentacin es leve/moderada en el 70% de los casos, lo que explica que la puerta de entrada de esta enfermedad se encuentre hasta en un 90% en la atencin primaria. Para facilitar su deteccin podemos clasificar los sntomas en Psicolgicos: afectivos (tristeza, ansiedad, irritabilidad, anhedonia), cognitivos (enlentecimiento psquico, baja concentracin, ideas de culpa, desesperanza, minusvala) y conductuales (abandono de autocuidado y actividades de ocio, aislamiento social). Agravamiento aparicin de clnica psictica (sobretodo ideas delirantes p. ej. de culpa); ideas de suicidio Vegetativos: insomnio/hipersomnia, anorexia/hiperorexia, prdida de libido, hipotensin, sequedad de boca, restreimiento, etc. que pueden ser el principal motivo de consulta. Signos: facies triste o ansiosa; prdida de peso; no contacto visual; enlentecimento motor y del discurso, etc.
2 Anamnesis: antecedentes mdicos y psiquitricos, enfermedad actual y sntomas que

presenta (alteraciones del apetito, del sueo), historia y consumo activo de txicos, enfermedades fsicas crnicas, antecedentes familiares de depresin, historia farmacolgica (activa, iniciada, retirada, modificada), estresores vitales (duelo, paro laboral).
3 Exploracin fsica por aparatos y del Estado mental con valoracin funciones superiores,

concentracin, contenidos del pensamiento e ideacin suicida.

perfil tiroideo y suprarrenal, neuroimagen si sospecha de problema en SNC. En este punto deberamos poder hacer una primera aproximacin del diagnstico y tratamiento. Psiquitrica primaria: 5 Grave con clnica endgena (anorexia, insomnio 3 fase, mejora vespertina) o mayor (>2 semanas de tristeza, anhedonia, fatiga, desesperanza, desinters por el medio, baja libido, baja concentracin) inicio ISRSN y derivacin a especialista; aadir benzodiacepinas (BZD) si ansiedad. 6 Fase depresiva de trastorno bipolar (antecedente mana/hipomana) inicio de ISRS a baja dosis si existe tratamiento eutimizante de base. Si deteccin de novo tratamiento con BZD. En ambos casos derivacin a especialista. 7 Depresin sin criterios de endogenicidad o atpica: conservacin reactividad del nimo, hiperorexia, insomnio 1-2 fase, ansiedad flotante inicio ISRS. Control en ABS y si no respuesta derivacin a especialista. Distimia: clnica depresiva leve que dura ms de 1 ao inicio ISRS. Control en ABS y si no respuesta derivacin a especialista.

Contina

101

ALGORITMOS DE DECISIN EN URGENCIAS DE ATENCIN PRIMARIA

Continuacin
Psiquitrica secundaria 8 Txicos: alcohol, hipnosedantes, abstinencia de cocana, anfetaminas y otros estimulantes abstinencia de 3-4 semanas y revalorar. Si persistencia de clnica: valorar inicio ISRS. Derivar a unidad especfica de txicos si paciente acepta (vinculacin voluntaria). 9 Frmacos: corticoides, anticonceptivos orales, metoprolol, antihipertensivos, indometacina, interfern, isoniacida, vincristina, vinblastina, etc. valorar cambio de frmaco si posible. 10 Enfermedad mdica: hipotiroidismo, enfermedad de Addison, carcinoma broncognico, carcinoma de pncreas, neoplasia cerebral, posterior a AVC, posterior a IAM, enfermedad de Parkinson, EM, LES, SAOS, anemia, dficit B12, mononucleosis infecciosa, etc. derivacin a especialidad y tratamiento especfico. 11 Reaccin a estrs vital reciente: p.ej. duelo. Dar tratamiento de soporte (BZD para ansiedad/insomnio) y evolucin en ABS.
12 indicacin de traslado hospitalario:

Ideacin suicida Clnica psictica No contencin ambiental Incapacidad de manejo/seguimiento/tratamiento ambulatorio

Antidepresivos: ISRS: Fluoxetina (20-80 mg); Paroxetina (20-60 mg); Sertralina (100-200 mg); Citalopram (20-60 mg); Escitalopram (10-30 mg). ISRSN: Venlafaxina (75-300 mg); dersper (30-120 mg).

102