MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DEL TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

DIRECCION GENERAL DE SALUD PARTE I
Caracas-Venezuela

CENTRO ASISTENCIAL: HISTORIA N°

SERVICIO: PISO ALA SALA O CUARTO CAMA

DATOS DEL PACIENTE:

APELLIDOS Y NOMBRES SEXO EDAD
FEMENINO
MASCULINO
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
NAN

NACIONALIDAD ETNIA
VENEZOLANO
EXTRANJERO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE CEDULA PARENTESCO

DIRECCION ACTUAL COMPLETA TELÉFONO

AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA A: PARENTESCO

FECHA INGRESO HORA DE INGRESO

NOTA: AL SER ADMITIDO EL PACIENTE EL PADRE O REPRESENTANTE DEBE FIRMAR LA AUTORIZACION QUE APARECE ANEXO A ESTE FORMULARIO.

MOTIVO DE ADMISIÓN:

ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________________________________________________

___

DIAGNÓSTICO DE ADMISIÓN:

Firma del Médico de Admisión Firma del jefe de Servicio

SALIDA POR CURACIÓN MEJORÍA MUERTE (AUTOPSIA PEDIDA) OTRAS CAUSAS _
DIAGNÓSTICO CLÍNICO FINAL:

INTERVENCIÓN O TRATAMIENTO:

FECHA DE SALIDA: HORA

FIRMA DEL JEFE DEL DEPARTAMENTO

DIAGNÓSTICO ANATOMO-PATOLÓGICO: BIOPSIA: AUTOPSIA: _ _
_
_
 AUTORIZACION

El suscrito autoriza al médico o a los médicos encargados del cuidado del

paciente cuyo nombre a de aparecer en el anverso de esta hoja a efectuar
todo examen terapéutico, anestesia, intervención quirúrgica, etc., que se
consideren necesarios o aconsejables para el diagnóstico y tratamiento del
caso

FECHA: / / REPRESENTANTE

FIRMA

TESTIGO O PARENTESCO

FIRMA FIRMA

EXCENSIÓN DE RESPONSABILIDAD POR EGRESO DEL PACIENTE

El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja, paciente del IVSS
Hospital Dr. José Francisco Molina Sierra, sale de dicha institución contra la opinión de los médicos y hace
constar que, habiendo sido advertido de los riesgos que esto implica, libera de toda responsabilidad a los
médicos tratantes y al del IVSS Hospital Dr. José Francisco Molina Sierra por las consecuencias que de ello
puedan resultar.

FECHA: / / REPRESENTANTE

FIRMA

TESTIGO O PARENTESCO

FIRMA FIRMA
 MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DEL TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
DIRECCION GENERAL DE SALUD PARTE II
Caracas-Venezuela

CENTRO ASISTENCIAL: HISTORIA N°

SERVICIO: PISO ALA SALA O CUARTO CAMA

1.-HISTORIA FAMILIAR
1.1 Edad y estado de salud de la madre, del padre y de
los hermanos si viven juntos.
1.2 Estado de salud de otros cohabitantes he indicar
parentesco.
1.3 Cáncer
1.4 Diabetes
1.5 Enfermedades renales
1.6 Enfermedades Cardiacas
1.7 Enfermedades digestivas
1.8 Artritis
1.9 Sífilis
1.10 Tuberculosis
1.11 Alergias
1.12 Otras

2.- ANTECEDENTES PERINATALES

Y OBSTETRICO
2.1 Controles 2.6 Cesárea
2.2 Complicaciones 2.7 2.7 Horas del trabajo del
2.3 Parto a termino Parto
2.4 Parto prematuro 2.8 Inmunizaciones
2.5 Parto espontaneo 2.9 Serología

ANTECEDENTES PERSONALES
3.- PERIODO NEONATAL
3.1 Peso al nacer 3.8 Otros
3.2 Talla al nacer
3.3 Respiración espontanea o artificial
3.4 Cianosis
3.5 Fiebre
3.6 Ictericia
3.7 Malformaciones

4.- ALIMENTACION
4.1 Natural 4.7 Frutas
4.2 Artificial 4.8 Huevo
4.3 Mixta 4.9 Carne
4.4 Ablactación 4.10 Vitaminas
4.5 Cereales 4.11 Dieta Actual
4.6 Sopas

5.- DESARROLLO
5.1 Sostuvo la cabeza a los ___________ meses
5.2 Se sentó a los ___________________ meses
5.3 Se paro a los ____________________ meses
5.4 Camino a los ____________________ meses
5.5 Controlo esfínter a los _____________ meses
5.6 Primer diente a los ________________meses
5.7 Primera palabra a los _____________ meses
5.8 Grado de escuela
5.9 Progreso en la escuela

6.- HABITOS
6.1 Sueño 6.6 Rasgos personales
6.2 Siestas 6.7 Recreación
6.3 Juegos 6.8 Ocupación
6.4 digito succión 6.9 Otros
6.5 Onicofagia

7.- INMUNIZACIONES
7.1 BCG 7.7 Anti Varicela
7.2 Poliomielitis 7.8 Anti Sarampión, rubeola
7.3 Difteria y parotiditis
7.4 Tétanos 7.9 Anti Haemophilus influenzae
7.5 Anti hepatitis 7.10 Otras
7.6 Anti Rotavirus

8.- ENFERMEDADES Y
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
8.1 Adenitis
8.2 Amigdalitis 8.11Gastritis
8.3 Asma 8.12 Neumonía
8.4 Bilharzia 8.13 Otitis
8.5 Bronquitis 8.14 Paludismo
8.6 Buba 8.15 Rubeola
8.7 Cáncer 8.16 Sarampión
8.8 Chagas 8.17 Alergias
8.9 Dengue 8.18 Quirúrgicos
8.10 Difteria 8.19 Otros
9.- EXAMEN FUNCIONAL:

10.-GENERAL
10.1.-Aumento de Peso 10.5.-Sudores Nocturnos
10.2.-Fiebre 10.6.-Temblores
10.3.-Nutrición 10.7.-Otros
10.4.-Pérdida de Peso

11.-PIEL:
11.1.- Cianosis 11.4.- Pigmentaciones
11.2.- Edemas 11.5.- Prurito
11.3.- Erupciones 11.6.- Otros

12.-CABEZA:
12.1.- Caída del Cabello 12.4.- Síncope
12.2.- Cefalea 12.5.- Traumas
12.3.- Mareos 12.6.- Otros

13.-OJOS:
13.1.-Amaurosis 13.5.- Dolor
13.2.- Anteojos 13.6.- Fotofobia
13.3.- Cansancio Ocular 13.7.- Lagrimeo
13.4.- Diplopía 13.8.- Otros
14.-OIDOS:
14.1.- Dolor 14.4.- Tinnitus
14.2.- Secreciones 14.5.- Vértigo
14.3.- Sordera 14.6.- Otro

15.-NARIZ:
15.1.- Catarro 15.4.- Secreción Nasal
15.2.- Epitaxis 15.5.- Sinusitis
15.3.- Obstrucciones 15.6.- Otros

16.-BOCA:
16.1.- Dientes 16.3.-Mucosas
16.2.- Halitosis 16.4.- Otros

17.-GARGANTA:
17.1.- Disfagia 17.3.- Ronquera
17.2.- Dolor 17.4.- Otros

18.-RESPIRATORIO:
18.1.- Disnea 18.4.- Hemoptisis
18.2.- Dolor en el Pecho 18.5.- Tos
18.3.- Esputos 18.6.- Otros

19.-CARDIOVASCULAR
19.1.- Angustias 19.6.- Vértigos
19.2.- Disnea 19.7.- Claudicación
19.3.- Dolor 19.8.- Varicosidades
19.4.- Palpitaciones 19.9.- Trastornos parestesicos
19.5.-Taquicardia 19.10.- Otros

1
20.-GASTROINTESTINAL
20.1.- Apetito 20.7.- Flatulencias
20.2.- Constipación 20.8.- Hemorroides
20.3.- Diarrea 20.9.- Hernias
20.4.- Dolor 20.10.- Malestar
20.5.- Heces: -Tipo 20.11.- Náuseas
-Color 20.12.- Parásitos
-Mucosidad 20.13.- Pirosis
-Sangre 20.14.- Vómitos
17.6.- Eructos 17.15.- Otros
21.-GENITOURINARIO:
21.1.- Dolor 21.6.- Nicturia
21.2.- Enuresis 21.7.- Piuria
21.3.- Hematuria 21.8.- Secreciones
21.4.- Incontinencia 21.9.- Úlceras
21.5.- Micciones 21.10.- Otros

22.-GINECOLOGICOS Y
OBSTETRICOS:
22.1.- Menarquia 22.7.- Reglas: -Tipo
22.2.- Abortos -Cantidad
22.3.- Partos -Dolor
22.4.- Dispareunia -Última Regla
22.5.- Frigidez 22.8.- Flujo
22.6.- Menopausia 22.9.- Otros

23.-OSTEOMUSCULAR:
23.1.- Artralgias 23.4.- Deformidades
23.2.- Debilidad 23.5.- Otros
23.3.- Dolores Óseos

24.-NEUROLOGICO:
24.1.- Convulsiones 24.6.- Temblor
24.2.- Estática 24.7.- Tics
24.3.- Estado Emocional 24.8.- Tipo de Personalidad
24.4.- Marcha 24.9.- Otros
24.5.- Parálisis
 HISTORIA CLINCA PEDIATRICA
PARTE III

Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara”

Puerto Cabello Estado-Carabobo
HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO: Temperatura: ___°C. Pulso: P.P.M. Respiración: R.P.M. Tensión Arterial: Mx.: Mn.: Peso: Kg. Talla_____cm
ESTADO GENERAL
1-CONDICIONES GENERALES 4- OTROS
2-PORCENTAJE DE NUTRICION
3- DESARROLLO

PIEL: 8-PETEQUIAS
1- COLOR 9-ERUPCIONES
2- HUMEDAD 10-UÑAS
3- TEXTURA 11- PELO
4- ELASTICIDAD 12-ULCERA
5- PIGMENTACION 13-NODULOS
6- EQUIMOSIS 14-CICATRICES
7- CIANOSIS 15- OTROS

CABEZA:
1- CONFIGURACION
2- FONTANELAS
3- REBLANDECIMIENTO
4- CIRCUNFERENCIA
5- DOLOR
6- CABELLO
7- OTROS

OJOS:
1- CONJUNTIVA 7-NICTAGMUS
2- ESCLEROTICA 8-PTOSIS
3- CORNEA 9-EXOFTALMO
4- PUPILAS 10-AGUDEZA VISUAL
5- MOVIMIENTOS 11-OFTALMOCOPIA
6- EXTRABISMO 12- OTROS

OIDOS:
1- PABELLON
2- CONDUCTO EXTERNO
3- TIMPANO
4- AUDICION
5- SECRECIONES
6- OTALGIA
7- OTROS

NARIZ:
1. FOSAS NASALES
2. MUCOSAS
3. TABIQUE
4. MEATOS
5. DIAFANOSCOPIA
6. SECRECIONES
7. RINOSCOPIA
8. OTROS

BOCA:
1- ALIENTO 6-LENGUA
2- LABIOS 7-CONDUCTOS SALIVALES
3- DIENTES 8-PARALISIS
4- ENCIAS 9-TRIMUS
5- MUCOSA 10-OTROS

FARINGE:
1- AMIGDALAS
2- ADENOIDES
3- RINO-FARINGE
4- DISFAGIA
5- ODINOFAGIA
6- OTROS

CUELLO:
1- MOVIMIENTO
2- TIROIDES
3- TRAQUEA
4- VASOS
5- OTROS
GANGLIOS LINFATICOS:
1- CERVICALES
2- OCCIPITALES
3- SUPRACLAVICULARES
4- AXILARES
5- EPITROCLEARES
6- INGUINALES
7- OTROS
SENOS:
1- NODULOS
2- SECRECIONES
3- PEZONES
4- OTROS

CARDIOPULMONAR
1- FORMA
7-LATIDO DE PUNTA
2- SIMETRIA
8-THRILL
3- EXPANSION
9-PULSACIONES
4- PALPITACION
10-RITMO
5- RESPIRACION
11-RUIDOS
1- FREMITO
12-GALOPE
2- PERCUSION
13-FROTE
3- AUSCULTACION
14-OTROS
4- RUIDOS ADVENTICIOS
5- PECTORILOQUIA
6- BRONCOFONIA

ABDOMEN:
1- ASPECTO
2- CIRCUNFERENCIA
3- PERISTALSIS
4- CICATRICES
5- DEFENSA
6- SEBSIBILIDAD CONTRACTURA
7- TUMORES
8- ASCITIS
9- HIGADO
10- RIÑONES
11- BAZO
12- HERNIAS
13- OTROS

GENITALES MASCULINOS:
1- CICATRICES
2- LESIONES
3- SECRECIONES
4- ESCROTO
5- EPIDIDIMO
6- CONDUCTOS DEFERENTES
7- TESTICULOS
8- PROSTATA
9- SEMINALES
10- OTROS

GENITALES FEMENINOS
1- LABIOS
2- BARTHOLLINO
3- PERINE
4- VAGINA
5- CUELLO
6- UTERO
7- ANEXOS
8- PARAMETRIO
9- SACO DOUGLAS
10- OTROS

RECTO:
1- FISURA
2- FISTULA
3- HEMORROIDES
4- ESFINTER
5- PROLAPSO
6- OTROS

EXTREMIDADES:
1- COLOR 5- ÚLCERAS
2- TEMBLOR 6- VÁRICES
3- EDEMA 7- OTROS
4- DEFORMIDAD

NEUROLOGICO 1- ESCRITURA
1- SENSIBILIDAD 2- MARCHA
2- MOTILIDAD 3- ORIENTACION
3- REFLEJOS 4- COORDINACION
5- OTROS

EXAMEN REALIZADO POR:

 Paciente:
Edad:

EVOLUCION MEDICA
FECHA
 Paciente:
Edad:

ÓRDENES MÉDICAS
FECHA ORDENES
ORDENADA SUSPENDIDA 1.- Sólo se dará cumplimiento a aquellas órdenes escritas y firmadas en esta hoja por el médico tratante.
2.- A las 48 horas de haber sido indicadas, serán suspendidas aquellas órdenes a las cuales se les ha sido
señalado tiempo de duración.